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TRABAJO CIENTIFICO
Importancia de la Dacriocistorrinostomía Endonasal en el
manejo de la Dacriocistitis en el Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo
Importance of the Endonasal Dacriocistorrinostomy in the
Approach of Dacryocystitis in the Eugenio Espejo Reference
Hospital
Dra. Sandra Gavilanes R.,
Dra. Consuelo Pérez C.,
Dr. Esteban Serrano A.
Servicio de Otorrinolaringología Hospital Eugenio Espejo (ORL-HEE)
RESUMEN
La dacriocistitis (DC) es la infección del conducto lacrimonasal provocada mayormente por bacterias Gram positivas. Generalmente
se resuelve mediante tratamiento clínico sintomatológico y antibioticoterapia, sin embargo en casos que presentan complicaciones la
resolución quirúrgica es requerida. Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son las técnicas de dacriocistorrinostomía endonasal (DCR) o
externa (DCRE). Este estudio reporta la importancia de la DCR en la resolución definitiva en el tratamiento de DC. Se realizó un estudio
descriptivo retrospectivo de revisión de los casos de DC atendidos en el HEE durante los últimos cinco años; se analizaron datos generales,
técnica quirúrgica utilizada y resultados post-operatorios. Se identificaron 23 pacientes con DC (60.8% mujeres). El 82.61% de los pacientes
tuvieron DC primaria, el 13.04% post traumática y 4.35% DC congénita. Como técnica inicial el 43.47% de pacientes se intervinieron con
DCRE y el 56.52% con DCR. Sin embargo el 30.4% de casos intervenidos con DCR debieron ser reintervenidos. La DCR es la técnica que
mayores niveles de resolución definitiva produjo en estos pacientes, demostrando buena evolución en los controles médicos, siendo menos
cruenta que la DCRE, y permitiendo desarrollarse continuamente por la implementación de nuevas técnicas otorrinolaringológicas.
Palabras Clave: Dacriocistorinostomía Externa, Dacriocistorinostomía Endonasal, Dacriocistitis.
ABSTRACT
Dacryocystitis (DC) is a nasolacrimal duct infection mostly caused by Gram positive bacteria. This disease improves generally with
symptomatic clinic treatment and antibiotics; however in complicated cases the surgical resolution is required. The most useful surgical
techniques are the Endonasal Dacryocystorhinostomy (DCR) and the External Dacryocystorhinostomy (EDCR). This study reports the
significance of the DCR as a final resolution treatment of DC. It was realized a retrospective descriptive review of the DC cases at the
Eugenio Espejo Hospital during the last five years; it was analysed the general patients data, the surgical technique used, and the postoperative results. Twenty three patients with DC (60.8 % women) were identified. The 82.61% of the patients had primary onset DC, the
13.04% had a post-traumatic secondary DC, and the rest 4.35% were congenital. As initial approach technique the 43.47% of patients had a
EDCR whilst the 56.52% had a DCR. However the 30.4% of cases that underwent a DCR had to be re-operated. DCR is the technique that
has the higher levels of definitive resolutions and lower prevalence of relapses. This technique is lesser invasive than EDCR, and keeps
improving with the new Otorhinolaryngology surgical techniques.
Key words: External Dacryocystorhinostomy , Endonasal Dacryocystorhinostomy, Dacryocystitis.
INTRODUCCION
La dacriocistitis (DC) es la inflamación aguda o crónica del saco lagrimal y se asocia a obstrucción del conducto
nasolagrimal. Existen tres formas clínicas: congénita, aguda
y crónica; todas se manifiestan por dolor de aparición brusca,
eritema, epifora y edema localizado en la zona del saco lagrimal. Muchas veces pueden complicarse con fistulización
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al exterior, formación de un granuloma piógeno, desarrollo
de material purulento, secreción conjuntival y si se extiende
a tejido celular subcutáneo, neumatocele o incluso, aunque
muy extrañamente, con osteomielitis1, 2, 8.
Un 50% de los pacientes sometidos a cirugía debida a
DC tienen cultivos positivos. Los microorganismos predominantes son los aislados de la flora del saco conjuntival normal
Gavilanes y cols. Dacriocistorrinostomía endoscópica en el Hosp. E. Espejo
particularmente gram positivos. En la mayoría de publicaciones
en estudios de DC en adultos, el microorganismo aislado
más frecuente es el S. epidermidis, seguido de S. aureus y S.
pneumoniae1, 2.
Habitualmente la DC es unilateral, pero no es excepcional
encontrarse con casos bilaterales (aproximadamente un 2%
de los casos). Epidemiológicamente, la DC es mucho más
prevalente en individuos de edad avanzada pero puede
afectar a pacientes en cualquier momento de la vida, además
los reportes indican que entre un 70 y 83% de los pacientes
con DC son mujeres1,2 3, 6, 7.
El diagnóstico se efectúa generalmente por la clínica
presente en los pacientes e investigando la presencia de
alteraciones en globo ocular, párpados y puntos lagrimales; se
pueden además realizar estudios de la vía lagrimal mediante
test de aclaramiento de fluoresceína, test de Jones, sondaje e
irrigación de las vías lagrimales e incluso dacriocistografía
en algunos casos10. En otros casos se puede usar tomografía
axial computarizada o resonancia magnética nuclear cuando
se sospeche patología nasal, rinosinusal, tumores de saco
lagrimal o traumatismos en la zona maxilar o nasosinusal.
MATERIALES Y METODOS
Se realiza un estudio de revisión de casos analizados en
reportes de historias clínicas de pacientes en los últimos cinco
años en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo, en los cuales se analizan
los datos generales del paciente, el tratamiento clínico y/o la
técnica quirúrgica utilizada y los resultados post-operatorios.
En los pacientes intervenidos con DCR se emplea
colgajo con incisión supraturbinal en “U” con bisagra
posterior y trasposición del mismo (colgajo de Serrano) para
formar nuevo conducto lagrimal (Fotos 1 y 2).
El tratamiento clínico dependerá de las manifestaciones
clínicas de su presentación por lo tanto, si en su evolución se
presenta una celulitis orbitaria, se deberá ingresar al paciente
y proporcionar tratamiento antibiótico intravenoso. Se deberá
instaurar tratamiento empírico con una penicilina asociada a
vancomicina, además se podría usar cefalosporinas de 2da
generación como la cefuroxina o de 3era generación como
cefotaxima mucho más efectiva. Otra alternativa en adultos
es la levofloxacina que por su amplio espectro se mantiene
como una excelente opción en el tratamiento1, 2.
El manejo con compresas calientes, masajes y la
incisión en la piel antes de su perforación se mantienen como
medidas generales que pueden acortar el proceso patológico.
Si existen síntomas de agravamiento como disminución de
la visión, incremento del dolor y oftalmoplejía es urgente
realizar un drenaje incisional de la colección purulenta 1, 3.
El tratamiento quirúrgico tradicional de la obstrucción
del conducto nasolagrimal ha sido la dacriocistorrinostomía
realizada por vía externa (DCRE). En 1983, Cadwell realiza la
primera dacriocistorrinostomía endonasal (DCR), modificada
por West y Mosher pero posteriormente abandonan estos
procedimientos por la difícil visualización dentro de la
cavidad nasal1. La aparición de técnicas modernas de abordaje
nasosinusal como el uso de la microscopía y endoscopía,
favorecen la intervención de estructuras intranasales y
permiten retomar a la DCR como técnica quirúrgica para
restituir la comunicación lacrimonasal, evitar las lesiones
incisionales y mejorar los índices de falla de la DCR8, 9. La
preparación previa de la mucosa para minimizar la congestión
y el uso de sistemas de corte y coagulación permite que la
cirugía sea prácticamente exangüe6, 7.
Se revisaron los resultados post operatorios
de la
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Gavilanes y cols. Dacriocistorrinostomía endoscópica en el Hosp. E. Espejo
Se revisaron los resultados post-operatorios de la
patología con controles endoscópicos a los 15 días, al mes y
a los tres meses del procedimiento.
RESULTADOS
DCRE
DCR
# de Pacientes
Porcentaje
10
13
43.47%
56.52%
Fig 4. Técnica Inicial de Intervención Quirúrgica.
En estudios realizados de un total de 23 pacientes, 15
de ellos corresponden al sexo femenino representado por el
65.26 % (Figura 1).
De acuerdo a la estratificación por grupos etarios, las
edades comprendidas entre los 25 y 35 y de 36 a 45 años
son las más afectadas por la patología, verificando que la
población que predominantemente presenta la patología está
dentro de los grupos de mayor edad (Figura 2).
La mayoría de pacientes (85%) presenta DC de origen
primario con características típicas como epífora, edema,
eritema, prurito y pústula además de secreción conjuntival,
además 4 pacientes (17%) presentan DC post traumática y
se reportó 1 caso (4.35%) de DC congénita (Figura 3). Se
encontró también que el 83% los pacientes presentaron DC
solamente en uno de sus ojos y de forma bilateral 17%.
Sexo
Técnica Inicial
# de Pacientes
Porcentaje
15
8
65.26%
34.78%
Femenino
Masculino
Fig 1. Distribución de los pacientes con DC por Sexo
El 43.47% de pacientes fueron tratados con DCRE como
técnica inicial, mientras que el 56.52% fueron tratados con
DCR (Figura 4); cabe recalcar que todos los casos tratados
con DCRE inicialmente debieron ser re-operados con la
técnica DCR. Aunque las evoluciones y controles postquirúrgicos reportaron mejoría sintomática en todos los
pacientes, 7 casos (30.4%) previamente intervenidos con
DCR debieron ser reintervenidos nuevamente con la misma
técnica para obtener una resolución definitiva.
DISCUSION Y CONCLUSIONES
Epidemiológicamente el análisis de casos atendidos en el
HEE es similar a los descritos mundialmente; la DC fue más
prevalente en el sexo femenino, y el grupo etario en el que
se presentó con mayor frecuencia es el de 36 a 45 años, pero
interesantemente el número de casos bilaterales fue mucho
mayor a lo antes reportado.
En cuanto al tratamiento y manejo clínico, el acertado
uso de antibióticos y la realización cuidadosa de masajes
y compresas calientes así como el drenaje del contenido
purulento acortó el cuadro sintomatológico.
El uso de la DCR ha llegado a ser de gran importancia
para la obtención de una resolución sintomatológica definitiva
ya sea empleando la técnica como primera instancia en
casos agudos o crónicos, así como luego de la intervención
mediante la DCRE sin resolución completa. Sin embargo, a
pesar de los beneficios de la DCR debemos resaltar que en
algunos casos fue necesaria la re-intervención quirúrgica para
obtener la mejora completa.
La DCR microscópica o endoscopia es el mejor
procedimiento en el manejo de dacriocistitis recidivantes o
como técnica quirúrgica. Su abordaje directo a la zona donde
realizamos la nueva comunicación lacrimonasal es superior a
la que proporciona la vía externa.
Fig 2. Distribución de los Pacientes con DC
por grupos Etarios (en años)
Tipo de DC
# de Pacientes
Porcentaje
Primaria
Postrauma
Congenita
19
3
1
82.61%
13.04%
4.35%
Fig 3. Porcentaje de Pacientes por tipo de DC.
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El conocimiento del área, la disponibilidad de habilidades
quirúrgicas y los equipos han hecho a los otorrinolaringólogos
intervenir en la mayoría de estos procedimientos, así como
desarrollar nuevas técnicas y mejorar los resultados.
Gavilanes y cols. Dacriocistorrinostomía endoscópica en el Hosp. E. Espejo
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