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POLITRAUMA Y TELEMEDICINA
INTRODUCCIÓN
Los avances tecnológicos y en especial los producidos en las llamadas Tecnologías de la Información y la
Comunicación (TICs), permiten cada vez más el apoyo en la realización de actos médicos, a otros
profesionales sanitarios tanto actuando en tiempo real, como aportando segundas opiniones a teleconsultas
diferidas solicitadas por distintos sistemas de comunicación.
Partiendo del uso del teléfono a principios del siglo XX como red de comunicación que permite realizar
teleconsultas, no podemos olvidar otras sistemas que supusieron avances notables en la capacidad de
comunicación entre profesionales sanitarios y entre otros usuarios (pacientes) y los profesionales sanitarios.
Entre estos sistemas destacan la Telegrafía Sin Hilos, el Teletipo, el FAX y no se puede olvidar que todos
ellos provienen de la comunicación entre personas que originaban teleconsultas (fuesen sanitarios o
directamente pacientes) y aquellas que las atendían utilizando soportes físicos (fundamentalmente el papel o
anteriormente el papiro) y medios de mensajería, como por ejemplo las palomas mensajeras. Se conservan
documentos de la época del antiguo Egipto describiendo en papiro y a modo de mensaje, el procedimiento de
trepanaciones craneales por petición de otro cirujano.
La aparición de internet es indudable otro salto gigantesco en la aplicación de la tecnología a la práctica de la
medicina. El campo es más amplio, ya que internet nos permite no solo utilizarla para realización de
Teleconsultas, sino también para búsquedas de información y gestión de datos que es lo que se conoce como
Telesalud o eHealth. Pero la digitalización de las comunicaciones, su continuo aumento de capacidades
(ancho de banda), su abaratamiento, y su integración con redes como las satelitales, ha supuesto el
nacimiento de una nueva era en la práctica de la medicina, y en la mayor parte de los aspectos de la vida.
Así mismo la era digital es en sí la gran revolución que nos permite proyectar el conocimiento médico a
distancia incluso en tiempo real.
La “interoperabilidad”, o mejor dicho, la interoperatividad es la capacidad de intercomunicación entre
diferentes sistemas. En telemedicina, la capacidad de realizar teleconsultas intercomunicando sistemas de
telemedicina.
Dificultan la interoperabilidad entre los sistemas de telemedicina:
a.
b.
c.
d.
El empleo de una demasiado amplia, o diferente definición de Telemedicina.
Una carencia de estándares de teleconsulta.
Diferentes enfoques en la aplicación de las TICs para teleconsultas.
La carencia de modelos asistenciales aplicables al empleo de Teleconsultas.
Existe una necesidad de intercomunicación entre los profesionales sanitarios, de modo que los casos clínicos
puedan ser discutidos y las segundas opiniones facilitadas.
Aunque las teleconsultas se han practicado desde hace años, su uso como una herramienta para mejorar la
asistencia ha venido dada por la difusión de los ordenadores personales (tablets, smartphones,…), internet y
las comunicaciones satelitales.
La atención al paciente politraumatizado en sus distintas fases, se beneficia hoy en día de la aplicación de las
TICs, que en algunos sistemas asistenciales pueden utilizarse tanto en fase prehospitalaria, como en la
recepción de los pacientes en urgencias o boxes de trauma, los servicios de Medicina Intensiva, el quirófano
y hasta en los servicios de rehabilitación. Para entender más correctamente todas estas posibilidades,
debemos centrarnos primero en cuáles son nuestros términos de referencia:
•
Definición de paciente Politraumatizado:
“Se define como aquel que sufre lesiones externas e internas que involucran uno o más órganos y sistemas,
causados generalmente por un mecanismo externo que pone en riesgo la vida”.
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•
Definición de Telemedicina:
1. De una parte, según la Organización Mundial de la Salud, se define la Telemedicina como “la utilización
de consulta de conocimientos médicos cuando la distancia es un factor determinante utilizando
tecnologías de la información y la comunicación para el intercambio de información válida para la
diagnosis, tratamiento y prevención de enfermedades y lesiones, investigación y evaluación y formación
continuada de los profesionales sanitarios, con el fin de dar salud a los individuos y sus comunidades”.
Otra definición válida es: “El uso de las tecnologías avanzadas de telecomunicaciones para intercambiar
formación sanitaria y proporcionar asistencia sanitaria a través de barreras geográficas, temporales,
sociales y culturales”.
2. Por otra parte, la TeleSalud (eHealth) incluye la educación para la salud, salud pública y comunitaria, el
desarrollo de programas de salud y de prevención, estudios epidemiológicos, formación sanitaria básica,
formación continuada, docencia de Soporte Vital y estudios epidemiológicos entre otros muchos. La
Telemedicina es una parte fundamental de la TeleSalud.
También se define como: “El uso de las técnicas de las telecomunicaciones con el propósito de
proporcionar telemedicina, educación y formación sanitaria a distancia”.
En el desarrollo del tema se recogen los términos más utilizados en la utilización de las TICs para la
realización de teleconsultas, y de una manera más extensa todos aquellos utilizados en las teleconsultas
en tiempo real.
OBJETIVOS DOCENTES
Los objetivos docentes de este capítulo son los siguientes:
-
Conocer los distintos tipos posibles de teleconsultas.
Familiarizar al alumno con los términos de referencia del tema.
Mostrar las posibilidades que los sistemas de telemedicina ofrecen en la asistencia al paciente
politraumatizado.
Informar sobre los protocolos a seguir en el uso de los sistemas de Telemedicina.
Advertir sobre la legislación vigente relacionada.
Referenciar sistemas actuales en servicio.
DESARROLLO DEL TEMA
•
Definición de Teleconsulta:
“Es la realización de una consulta utilizando un medio o medios de comunicación, cuando quien la origina y
quien la atiende se encuentran separados en el espacio (y/o en el tiempo)”. En inglés: Teleconsultation.
Otra definición de Teleconsulta es: “La provisión de servicios por especialistas sanitarios a pacientes u otros
profesionales sanitarios. Las teleconsultas pueden emplear un amplia gama de tecnologías, desde
simplemente la comunicación por voz hasta la utilización de sistemas de videoconferencia con la capacidad
de manejar datos sanitarios específicos (sonidos cardiacos y pulmonares, registros electrocardiográficos,
vídeos e imágenes fijas) utilizando equipos especializados”.
Las teleconsultas pueden ser de los siguientes tipos:
-
Teleconsultas síncronas: Son aquellas que se producen en tiempo real (o con un mínimo retardo en
las comunicaciones), entre quien origina la teleconsulta y quien la atiende. Ejemplo claro son
aquellas realizadas por videoconferencia.
-
Teleconsultas asíncronas: Son aquellas que no se realizan en tiempo real, pasa un tiempo desde que
se envía la teleconsulta hasta que se recibe la respuesta. Ejemplo típico son las teleconsultas que se
realizan por correo electrónico.
-
Según el medio de comunicación que utilicemos las clasificamos en:
1) Líneas de audio bidireccionales: telefonía o radio.
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2) “Store and forward data” (Almacenamiento y envío de datos): La capacidad de intercambiar
conocimiento sanitario de forma asincrónica utilizando:
a) Facsimile, Fax.
b) Correo electrónico con poca capacidad de adjuntar datos.
c)
“
“
con capacidad de adjuntar ficheros de gran tamaño comprimidos en formatos
como MPEG, JPEG o DICOM.
3) Videoconferencia: Las limitaciones técnicas de los sistemas más simples y la carencia de disponibilidad
de los adecuados anchos de banda, han limitado hasta hace poco la difusión de estos sistemas con la
suficiente calidad de imagen, sonido y de mínimo retardo. Pero el increíble avance que se ha producido en
los terminales con capacidad de videoconferencia en alta definición (incluso “tablets”) y la alta capacidad de
transmisión de datos adjuntos, permiten en la actualidad disponer de videoconferencia de alta calidad con
posibles aplicaciones médicas en diferentes tipos de terminales, desde equipos profesionales de
videoconferencia hasta “smartphones” o teléfonos inteligentes. .
4)
Tecnologías avanzadas como “videostreaming”, multimedia,…
Otros términos imprescindibles son:
•
Definición de Teletutoría:
“Es la acción de supervisar y dirigir la realización de procedimientos por personal que se encuentra separado
espacialmente y con el que se tiene comunicación (videoconferencia, radio, telefonía) en tiempo real”. El
término en inglés es “Telementoring”.
•
Definición de Telepresencia:
“La interacción en tiempo real con alguien que no se encuentra físicamente en el mismo espacio, pero que
por medios de comunicaciones puede comunicarse audio-visualmente, con intercambio de datos e incluso
físicamente (telecirugía robótica) con otros individuos en un escenario remoto”. El término en inglés es
Telepresence.
•
Definición de Telecirugía:
“Se define como la utilización de TICs y en ocasiones robots para la realización o teletutorización de
procedimientos quirúrgicos a distancia. La telecirugía robótica incluye en el sistema la existencia de robots
en el escenario remoto, que pueden ser manipulados a por medio del sistema de Telemedicina. La
teleasistencia quirúrgica (que se admite también como Telecirugía) consiste en la teletutoría en tiempo real
de un equipo quirúrgico por medio de la videoconferencia y herramientas multimedia integradas”.
En todo sistema de Telemedicina o Sistema con capacidad de realizar Teleconsultas en tiempo real, han de
existir y deben estar identificados y absolutamente coordinados, los siguientes componentes:
-
Centro de referencia: Son los puntos donde se reciben las teleconsultas originadas en otros puntos
(Centro remotos), que forman parte de un sistema de Telemedicina. Ejemplo típico son hospitales
periféricos que teleconsultan a un centro de mayor entidad (hospital de referencia) especializado en
un determinado tipo de asistencia (Centro de Trauma, por ejemplo). Debe estar dotado con:
1. Los monitores de la Estación de Trabajo de Telemedicina deben ser al menos de 42 pulgadas y de
alta definición en un número mínimo de 3.
2. La Estación de Trabajo de Telemedicina debe disponer de ratón y teclado inalámbricos además de
los propios del equipo.
3. La estación de trabajo debe permitir enviar la señal de imagen a su monitor y al equipo de
videoconferencia.
4. TeleAsistente: Tarjeta gráfica y software incorporado, que permita operar sobre la imagen de
videoconferencia que se reciba de los Centros Remotos y poder reenviarla a con un retraso inferior a
500 milisegundos.
5. Distribuidor de vídeo.
6. Sistema de almacenamiento y gestión de imágenes clínicas y de las grabaciones de las teleconsultas
realizadas.
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Sala insonorizada con regulador de luz ambiente y amplia puerta de acceso.
Acceso restringido a la sala y con cierre de seguridad.
Mesa y sillas (4 al menos).
Una camilla de exploración.
Teléfono con capacidad de manos libres y sin restricción alguna de llamadas.
Sistema de Videoconferencia con capacidad de envío de 2 imágenes dinámicas en tiempo real (dual
vídeo).
Estación de trabajo de Telemedicina y Software correspondiente.
Enlace con el sistema radiológico de los Centros Remotos, si es digital.
Digitalizador de documentos.
Router de comunicaciones.
Monitor radiológico de alta resolución.
Cámara de exploración externa (al menos 50 aumentos, zoom y capacidad de congelar imágenes),
con soporte de sujeción de zafado rápido.
Micrófono omnidireccional.
Ordenador con acceso a Internet.
Impresora de documentos.
Sistema de grabación digital de las teleconsultas.
Capacidad de grabar todas las teleconsultas y almacenar todas las pruebas diagnósticas y los
documentos recibidos. Repositorio de registros legalizado.
-
Centro remoto: Son instituciones sanitarias donde se originan las teleconsultas. Deben estar dotados
con:
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Sala insonorizada con regulador de luz ambiente y amplia puerta de acceso.
Acceso restringido a la sala y con cierre de seguridad.
Mesa y sillas (4 al menos).
Teléfono con capacidad de manos libres.
Sistema de Videoconferencia con capacidad de envío de 2 imágenes dinámicas en tiempo real (dual
vídeo).
Estación de trabajo de Telemedicina y Software correspondiente.
Enlace con el sistema radiológico del/los Centro de Referencia.
Digitalizador de documentos.
Router de comunicaciones.
Monitor de signos vitales con capacidad de transmisión de monitorización de signos vitales en
tiempo real. Integrado con la estación de trabajo de telemedicina.
Electrocardiógrafo de 12 derivaciones con capacidad de envío de la información en tiempo real,
integrado con la estación de trabajo de telemedicina.
Monitor radiológico de alta resolución.
Cámara de exploración externa (al menos 50 aumentos, zoom y capacidad de congelar imágenes),
con soporte de sujeción de zafado rápido.
Ecógrafo con conexión al equipo de videoconferencia con sondas para realizar exámenes
abdominales, cardiacos, obstétricos y de partes blandas y vasculares.
Micrófono omnidireccional.
Ordenador con acceso a Internet.
Impresora de documentos.
Sistema de grabación de las teleconsultas.
OPCIONAL:
1. Fuente de luz fría integrada con el sistema de videoconferencia con teleoftalmoscopio,
teleotorrinoscopio y teledermatoscopio.
2. Teleretinógrafo.
3. Telemicroscopio: digital o analógico integrado con el sistema de videoconferencia.
4. Telefonendoscopio.
5. TeleEndoscopia integrada con el sistema de videoconferencia: Broncoscopio y Endoscopio
digestivo.
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Se debe tener en cuenta que en muchas ubicaciones la capacidad de realizar Teleconsultas será simplemente
una más de las existentes, en zonas donde lo que predomina es la actividad asistencial. Como puede ser el
box de trauma/paradas de un Servicio de Urgencias. Para poder disponer de Teleconsultas en este tipo de
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Servicio, se adoptan dos diferentes soluciones: equipos portátiles de telemedicina (“carros” con
videoconferencia y capacidades adicionales como ecógrafos o monitores con capacidad de envío en tiempo
real de su señal a distancia), o incluso robots con autonomía de movimiento en las zonas de asistencia
(trauma, quirófano, SMI….) como es el caso del famoso RP-7.
Pero como cualquier herramienta que se integre en una actividad profesional, la realización de teleconsultas
(y especialmente si son el tiempo real) requiere una curva de aprendizaje y por ello es esencial la:
Formación de usuarios
Para que un sistema de telemedicina sea operativo es imprescindible el proporcionar al personal que lo va a
utilizar un formación básica en el manejo de los equipos, así como una formación continuada en relación con
los avances técnicos que se incorporen o de refresco para aquellos usuarios del Sistema que lo utilicen con
menor frecuencia. Para ello existen tres opciones:
1.
Enviar al personal operario del sistema en sus distintos centros, a Centross Docentes de
Telemedicina tanto en su vertiente teórica, como en la formación práctica.
2.
Realizar esta formación por medio de videoconferencia y utilizando los propios equipos de los Centros
Remotos, asumiendo que esta docencia se ha de coordinar con las teleconsultas reales que se produzcan
y añadir además el coste de las comunicaciones.
3.
Dotar al Sistema de Telemedicina con un equipo dedicado a docencia. Este equipo debe estar ubicado
en una sala próxima al Centro de Referencia y las comunicaciones utilizadas pueden ser las internas del
Centro Hospitalario donde se encuentren localizados, pero con la posibilidad de emular las condiciones
reales de las comunicaciones del sistema de telemedicina como por ejemplo la satelital.
Este equipo docente debe disponer de las mismas especificaciones que posea un Centro Remoto.
Los tiempos de formación estimados para cada uno de los distintos puestos son los siguientes:
PERSONAL:
El personal necesario para cada uno de estos Centros, ha de ser como mínimo el que a continuación se
relaciona:
Centro Remoto:
Un médico, un enfermero y un responsable del mantenimiento técnico. Si se valora que funcione 24/7, se ha
de organizar un sistema de respuesta inmediata.
Centro de Referencia:
Un médico, un enfermero, un administrativo y un equipo de mantenimiento técnico. Si se valora que
funcione 24/7, se ha de organizar un sistema de respuesta inmediata y debe estar ubicado en un centro
hospitalario que disponga en presencia física del mayor número de especialidades médico-quirúrgicas
posible.
PROCEDIMIENTO DE UNA TELECONSULTA DE
POLITRAUMATIZADOS POR VIDEOCONFERENCIA:
ASISTENCIA
A
PACIENTES
La videoconferencia es sin duda una de las mejoras herramientas (por no decir la primordial), para la
realización de Teleconsultas sobre asistencia al politrauma en tiempo real. Los equipos de videoconferencia
pueden variar desde una cámara de baja resolución conectada a un PC (Personal Computer), hasta robots con
capacidad de movimiento e interactuación teledirigida con el escenario como el RP-7, o incluso con
capacidad de actuación quirúrgica como la que se realiza con los equipos Da Vinci de Telecirugía.
Desde el año 2000 existe en Canadá (Vancouver) una red de Telemedicina focalizada en la asistencia a
pacientes politraumatizados pediátricos.
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Esquema de despliegue de un equipo mustidisciplinar de Trauma apoyado por un RP-7:
El líder del Trauma Team y los distintos componentes (enfermeros y auxiliares) son asesorados en tiempo
real por un experto en asistencia al Trauma por medio del robot (videoconferencia en tiempo real).
Siempre ha de ser el Centro Remoto (Hospital Remoto conectando con un Centro de Referencia en asistencia
al Trauma), el que debe originar la teleconsulta. Previamente debe solicitarse la por la propia
videoconferencia, telefonía, mensajería o correo electrónico. Con la petición se debe adjuntar información
del paciente (si se conoce), o realizar una prealerta del paciente que se va a recibir, una vez que el Centro
Coordinador de asistencia prehospitalaria haya informado de la inminente llegada del paciente al Centro
Remoto receptor.
También se debe indicar en la solicitud las especialidades con las que se desea consultar (Medicina Intensiva,
Radiología, Neurocirugía…) y se debe informar sobre la cualificación y experiencia de los componentes del
equipo asistencial del Centro Remoto.
Si es posible, se debe probar previamente que la calidad de la videoconferencia es aceptable tanto en la
imagen transmitida (desde todas las cámaras que se puedan utilizar) como en la recibida, así como el sonido
y el mínimo retardo que pueda existir en la comunicación. La presencia de personal técnico asegura la
mayoría de las veces unas comunicaciones de calidad.
Es conveniente en la medida de lo posible que los médicos de los Centros de Referencia visiten los Centros
Remotos físicamente, o al menos tengan una idea muy aproximada de cómo son y de que medios disponen,
así como de las posibilidades de evacuación de los pacientes a otros centros de mayor nivel o al hospital
donde se encuentre ubicado el Centro de Referencia de Telemedicina.
La confianza entre ambos equipos ha de ser completa, y el apoyo a la asistencia al paciente politraumatizado
por teleconsulta jamás debe entorpecer la actuación del equipo en presencia física. Es el jefe del equipo que
asiste físicamente al paciente politraumatizado es quien decide cuando ya no es necesario seguir recibiendo
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el apoyo por teleconsulta. El personal del Centro de Referencia de Telemedicina puede rechazar atender la
teleconsulta si considera que las condiciones técnicas no son aceptables, o no se cumple en algún aspecto la
legislación vigente.
Estas teleconsultas deben grabarse siempre, quedando registradas las grabaciones como un documento
clínico que debe archivarse en un repositorio dado de alta según la Ley de Protección de Datos y que sea
acorde también con la Ley de Autonomía del Paciente. La responsabilidad sobre la asistencia al paciente
nunca recaerá en las médicos que atienden la teleconsulta en los Centros de Referencia, ya que en cualquier
caso (en la asistencia al politrauma y en todas las teleconsultas realizadas entre personal asistencial) aunque
la tutoría se realice en tiempo real, la decisión de aplicar o no la orientación recibida es una responsabilidad
de quien atiende al paciente politraumatizado en el Centro Remoto. No existe en España una Ley de
Telemedicina, pero sí existe jurisprudencia.
Se pueden realizar procedimientos como el TeleECOFAST, siendo aplicada la sonda del ecógrafo sobre el
paciente por un componente del “Trauma team” y (gracias a la doble visualización desde el Centro de
Referencia tanto de la imagen ecográfica, como de la localización y posición de la sonda sobre la superficie
corporal del politraumatizado) un radiólogo puede dirigir el examen en tiempo real y aportar su valoración
de forma inmediata. Este procedimiento requiere su aprendizaje y que ambos intervinientes (radiólogo y
teleoperador) conozcan un lenguaje o comandos convenidos (rotar, angular, bascular, trasladar, comprimir,
relajar, congelar…) así como el manejo del ecógrafo utilizado para asegurar la correcta realización del
procedimiento. Las improvisaciones en pocas ocasiones aportan información fiable.
Los sistemas de Teleasistencia quirúrgica o Teletutoría (Telementoring) quirúrgica, consisten en la
integración en un sistema de videoconferencia de varias cámaras auxiliares a la principal, componiéndose
fundamentalmente de otra cámara (de la máxima definición posible) instalada en la lámpara o lámparas de
quirófano y de una tercera a modo de cámara de endoscopia, que nos permita aproximarla al máximo al
campo quirúrgico, así como la integración de un “Telestration”. Este es un dispositivo que permite a los
especialistas del Centro de Referencia dibujar en tiempo real sobre las imágenes fijas o dinámicas (la de la
videoconferencia) enviadas desde el centro remoto y que los trazos se visualicen en ese punto casi en tiempo
real, lo que junto a la comunicación auditiva permite emular la telepresencia del experto en el escenario
remoto.
Existe otra modalidad de asistencia al paciente politraumatizado con capacidad de teleconsultas en tiempo
real, que son las realizadas por equipos de UVIs móviles durante el traslado de los pacientes a los centros
hospitalarios de asistencia al trauma. Estos sistemas existen ya en varios países siendo seguramente el
pionero el de Phoenix (Arizona, EEUU) dirigido por el doctor Rifat Lafiti, sobre los que se trata también en
este capítulo.
Las teleconsultas de cirugía en asistencia al politraumatizado se suelen realizar desde quirófanos donde no se
cuenta con la presencia de cirujanos especialistas en cirugía vascular, neurocirugía o cirugía torácica
fundamentalmente. Las intervenciones de cirugía de control de daños las realizan cirujanos generales con el
posible apoyo de cirujanos ortopedas en los centros remotos y solicitan el “Telementoring” de las
especialidades antes mencionadas cuando lo estiman necesario, al no disponer de ellas en sus hospitales.
También debemos ser conscientes de las infinitas posibilidades que nos brindan los “smartphones”1 y
terminales similares (tablets) que ya son empleados por los radiólogos para emitir sus diagnósticos desde
ubicaciones diferentes al hospital, debido a los anchos de banda alcanzados, a la calidad de las imágenes, así
como a las pantallas de alta resolución de estos terminales.
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Por último las teleconsultas de rehabilitación y de apoyo psicológico, o de telepsiquiatría son empleadas en
ocasiones en la fase final de la asistencia a estos pacientes.
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Desgraciadamente no siempre se va a disponer de sistemas videoconferencia y la asistencia a
politraumatizados puede tener que darse en escenarios remotos, aislados o incluso hostiles y con unos
medios muy limitados, incluidos los de comunicaciones. Es por ello importante el conocer correctamente el
manejo de otros sistemas de comunicación que también pueden ser útiles en la realización de teleconsultas,
como la telefonía y la radiocomunicación.
NORMAS A SEGUIR EN UNA TELECONSULTA POR RADIO:
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Escuchar antes de hablar.
Micrófono a unos 5 centímetros de la boca.
Presionar tecla del micrófono y comenzar a hablar 1 a 2 segundos después de hacerlo.
Hablar claro y lento.
Las comunicaciones por radio tienen siempre dos cualidades a valorar: INTENSIDAD (fuerte,
buena, débil, muy débil o fluctuante) e INTELIGIBILIDAD (claro, inteligible, ininteligible,
distorsionada y con interferencias).
Hablar en tercera persona con lenguaje cortés: "le recibo alto y claro".
Todo individuo que esté registrado en una malla de radio tendrá su indicativo y siempre lo utilizará.
Ejemplo: “azul, aquí rojo. Adelante, Cambio”.
Al término de cada frase y para indicar a nuestro interlocutor que ésta ha terminado y que esperamos
su respuesta, diremos claramente la palabra CAMBIO. Para indicar que terminamos la
comunicación, tras nuestra última frase diremos claramente FIN o CIERRO. En inglés cambio es
OVER y fin o cierro OUT.
SIEMPRE se utilizará un lenguaje convenido si se conoce.
Escribir los datos de los mensajes previamente para no dudar (si se puede).
Dar a cada palabra su pronunciación natural.
Hacer pausas entre frases.
Es imprescindible conocer el alfabeto radio internacional:
A Alpha. B Bravo. C Charlie (Charli). D Delta. E Echo (Eco). F Foxtrot. G Golf. H Hotel. I India. J Juliet. K
Kilo. L Lima. M Mike (Maik). N November. O Oscar. P Papa. Q Quebec. R Romeo. S Sierra. T Tango. U
Uniform. V Victor. W Whiskey (Güiski). X X-Ray (Ecs-ray). Y Yankee (Yanki). Z Zulú. Los números se
nombrarán dígito a dígito, ejemplo 14 se transmitirá como: UNO CUATRO.
Además del conocimiento de la anatomía humana por parte de los intervinientes en una teleconsulta que se
realice por un medio de comunicación exclusivamente de audio, el disponer de una figura humana
cuadriculada común a los dos puntos (desde donde se origina la teleconsulta y desde donde se atiende),
resulta muy práctico y acelera y facilita enormemente la descripción de las lesiones que presenta el paciente,
especialmente cuando quien origina la teleconsulta no es personal sanitario.
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Ejemplo de figura anatómica cuadriculada utilizada en teleconsultas.
TELECONSULTAS TELEFÓNICAS
Antes de abrir la comunicación se deben recoger todos los datos y síntomas sobre el caso, siguiendo el orden
establecido. Piense que una buena recogida de datos facilita la labor del médico y determina una mejor
calidad de la Teleconsulta.
Tener siempre a mano papel y algo para escribir las anotaciones que sean necesarias durante la consulta.
El paciente debe estar presente en el momento de efectuar la consulta. Si esto no fuera posible, un
compañero deberá ayudar en la recogida y transmisión de otros datos que el médico solicite.
Hablar despacio, claro y ser lo más breve posible. Las figuras sirven para señalar las zonas del cuerpo
afectadas, diciendo los cuadrantes correspondientes.
Si la calidad de la comunicación no es aceptable, aplique el procedimiento descrito para las teleconsultas
realizadas por medio radio.
TELÉFONOS SATELITALES:
El uso de estos aparatos implica que existe la posibilidad de comunicarse con centros de referencia utilizando
los números correspondientes. Para qué se encuentren operativos es fundamental que dispongan del nivel de
batería suficiente, así como encontrarnos en una zona lo suficientemente despejada (sin obstáculos a la señal
como edificios altos) para disponer de enlace satelital. Durante la comunicación se deben acordar futuras
conexiones con horarios alternativos.
Su funcionamiento es similar al de los teléfonos móviles, con características propias como que siempre se ha
de marcar el número completo con código internacional (ej: 00870111111111), a no ser que se tengan
números específicos codificados.
Se ha de desplegar la antena receptora para adquirir señal de satélite, lo equivalente a tener cobertura en
telefonía móvil. Las empresas más utilizadas en este tipo de telefonía son: Inmarsat, Iridium, Globalstar y
Thuraya en la actualidad.
Algunos de estos equipos permiten la transmisión de mensajes e incluso conexión a Internet, (voz y datos).
Una vez conocidos los conceptos y términos de referencia respecto a la Telemedicina y su integración en la
asistencia al trauma, es conveniente conocer el estado del arte correspondiente.
En la literatura relacionada, destaca:
Nos debe servir como primera referencia el artículo publicado en Medicina Intensiva titulado “Telemedicina:
mejora de la calidad en la atención de los pacientes críticos desde la fase prehospitalaria hasta el servicio de
medicina intensiva” de Murias, Sales. García-Esquirol y Blanch2. En este documento se enuncia que resulta
cada vez más difícil que un especialista en cuidados intensivos se encuentre atendiendo a un paciente crítico
desde los primeros momentos en que este lo necesite. Esto se podría mejorar parcialmente con la aplicación
de la Telemedicina en los modelos asistenciales y muy especialmente en la atención a los pacientes críticos.
Se describe un sistema de Telemedicina que permita realizar teleconsultas en movimiento desde las UVIs
móviles a los hospitales de referencia, donde el intensivista acepta al paciente una vez que se le ha
presentado el caso, consultado las pruebas diagnósticas e incluso habiendo visto y dialogado con el paciente.
En este artículo el ejemplo es referido a la atención a los pacientes con cardiopatías isquémicas agudas.
Estos sistemas permiten alertar a otros especialistas que serán necesarios en la atención al paciente y que
pueden no estar presentes en el hospital (radiólogos intervencionistas, neurocirujanos, hemodinamistas)
previamente a la llegada del paciente al servicio de urgencias. En suma estos sistemas permiten una
reducción del tiempo de inicio de un tratamiento adecuado y una mejor preparación de los recursos para
recibir al paciente. También es posible grabar no sólo las videoconferencias, si no también todos los registros
de la monitorización, electrocardiografía y demás pruebas diagnósticas realizadas, e incluso todas las
medidas terapéuticas aplicadas. Lo que sin duda es una herramienta formidable para el control de la calidad
de asistencia a los pacientes críticos, así como para identificar lecciones que se deban convertir en aprendidas
de cara a la mejora asistencial.
Este sistema también permite la integración de “sistemas expertos” como ayudas diagnósticas y
recomendaciones terapéuticas por la integración de algoritmos con análisis de los registros de las señales
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enviadas (monitorización), que prealertasen de la aparición de alteraciones del ritmo cardiaco o de aumento
de la presión intracraneal, como dos posibles ejemplos. También servirán como mecanismo de seguridad y
seguimiento de la adecuada aplicación de los protocolos y guías establecidas sobre medicina basada en la
evidencia. Estos sistemas expertos realizarían un aprendizaje dinámico con la casuística recibida, que serviría
para modificar el peso de las reglas de inferencia del sistema, según su continua validación.
El coste de una cama de cuidados intensivos es ocho veces superior al de una de cuidados generales, dándose
esta proporción principalmente por el coste del personal especializado. Bajo esta premisa y en una época en
la que se busca una gran reducción de costes, confiar en el despliegue de intensivistas y enfermería
especializada para cubrir todas las necesidades, resulta utópico. Una ayuda clara es el “Telementoring” en
tiempo real por parte de intensivistas a otros profesionales sanitarios que atiendan a los pacientes críticos
(politrauma) en zonas donde se carezca de estos.
El ancho de banda asegurado y fiable en las comunicaciones, es siempre un punto crítico para la aplicación
de sistemas de Telemedicina en tiempo real, así como el poder disponer de una cobertura permanente en el
sistema de comunicaciones utilizado. El ideal sería un sistema de Telemedicina (comunicaciones) capaz de
adaptarse al ancho de banda disponible, o incluso con la capacidad de integrar diferentes comunicaciones
(4G, radio, satélite…) y sumar los anchos de banda que aportasen en una sola comunicación
(multiplexación), o saltar entre las distintos posibles canales (distintos proveedores de telefonía móvil por
ejemplo), manteniendo el enlace (videoconferencia por ejemplo) en todo momento.
En su artículo sobre la evaluación de un sistema robótico de TeleEcografía portátil, Ito et al3 describieron el
uso de un sistema robótico llamado “FASTele”, que al ser portátil4 les permitía realizar ecografías a distancia
para valorar la posible existencia de hemorragias internas en pacientes que se encontraban a distancias
considerables del hospital más cercano con esta capacidad. Era un primer paso para la valoración de la
gravedad a distancia usando un sistema de Telemedicina aplicado: TeleEcografía robótica portátil.
Posteriormente han descrito la utilidad de que un paramédico5 aplicase un robot portátil de TeleEcografía a
los pacientes que lo necesitaban y que cada examen a distancia no duraba más de 10 minutos, con resultado
satisfactorio.
La TeleEcografía es sin duda una de las herramientas más útiles en los sistemas de Telemedicina. Wening y
su grupo6 demostraron la utilidad de la TeleEcografía en la valoración del diagnóstico urgente de los traumas
torácicos y abdominales.
El grupo de Dyer7 evaluó la utilidad de un sistema de TeleEcografía en la resucitación y transferencia de
pacientes graves en escenarios remotos (este estudio se desarrolló para la NASA), realizando el
Telementoring sobre personal inexperto examinando pacientes graves. Sus conclusiones fueron que el
EFAST (integrado en un sistema de Telemedicina) era una herramienta válida para la valoración de pacientes
politraumatizados.
Póster que describe el lenguaje convenido y el sistema de teleconsultas desarrollado por la Sanidad
Militar española.
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Darking y su grupo8 estudiaron la funcionalidad de una red de telesalud de asistencia al politrauma, en los
servicios de rehabilitación de los hospitales del Departamento de Veteranos (de guerra) de los Estados
Unidos.
El artículo que describe un modelo de telerehabilitación para pacientes politraumatizados9, se basa en el
estudio del programa denominado LAMP (“The Low Activities of Daily Living Monitoring Program
(LAMP) y especialmente en el caso de un paciente tetrapléjico y con amputación transfemoral por “blast
injury”, que mantenía una calidad de vida aceptable en su domicilio gracias al apoyo que le prestaba este
programa (sistema) de Telemedicina. Se valora la posibilidad de aplicarlo a gran escala sobre pacientes
politraumatizados veteranos de guerra.
Los antecedentes sobre sistemas de Telemedicina para el apoyo a pacientes politraumatizados en el entorno
rural, se recogieron incluso en el artículo de Boulanger del 200110, en el que se describe la satisfacción de los
que habían sufrido politraumatismo y sus médicos locales, en el seguimiento de su evolución (tras recibir el
alta hospitalaria de un centro de asistencia al trauma de nivel I), por medio de un sistema de telemedicina que
les evitaba desplazarse hasta allí.
El que una imagen vale más que mil palabras es un paradigma conocido, pero ¿cuál es el valor del vídeo (o
imagen dinámica)? La aplicación de la videoconferencia en tiempo real desde un centro de asistencia al
trauma de nivel 1 y sus centros asociados, es un sistema establecido en Arizona11.
Cipolle y su grupo creen firmemente en que la ecografía, la oxigenación tisular NIRS y la telemedicina, se
emplearán frecuentemente en la asistencia prehospitalaria al politrauma12. La evolución en poco más de 50
años de las Unidades de Trauma ha sido increíble desde la primera creada por Shoemaker en el Cook County
Hospital en 196213, pero es más revolucionario el cambio de modelo asistencial que posibilita la integración
de las TICs.
Consultas de otras especialidades como las de estomatología, también han demostrado ser fiables (en
relación a la asistencia al trauma) utilizando sistemas de Telemedicina 14 , sin olvidar otras como la
oftalmología15 que también se han aplicado de forma exitosa, al menos para la emisión de diagnósticos o
segundas opiniones.
Pero de mayor repercusión son las redes o anillos radiológicos como la existente en Croacia16, que han
permitido la valoración neuroquirúrgica de politraumatizados aplicando un modelo de Telemedicina. Ya
desde 2008 existen antecedentes del uso de Servicios de Mensajería Multimedia (MMS)17 para realizar
teleconsultas de neurocirugía en pacientes con cuadros patológicos agudos (traumatismos creneoencefálicos
incluidos). Esto lo ratificaban otros grupos que utilizaban sistemas de teleradiología y teleconsultas
telefónicas18 u otro sistema de teleconsultas19 con buenos resultados.
El triaje de los pacientes en incidentes con múltiples víctimas o de bajas masivas, debe ser preferentemente
realizado siempre por un médico20 y los sistemas de Telemedicina son sin duda una ayuda esencial en esta
función. Es indiscutible la magnífica herramienta que es la Telemedicina en el apoyo a grandes catástrofes,
como por ejemplo se demostró en el terremoto de Haití21
Es de especial relevancia el artículo de Schulman22 del “William Lehman Injury Research Center” de la
Universidad de Miami, en el que se realiza un análisis de 114 asistencias a pacientes politraumatizados
utilizando un sistema de Telemedicina con un diseño de Telepresencia por medio del uso del robot RP-7.
Este robot dispone de dos cámaras que permiten a los médicos teleconsultados enfocar a determinadas áreas
de su interés o ampliar su campo de visualización hasta tener una visión completa de la "trauma bay".
Los resultados de este trabajo mostraron que la evaluación visual de la calidad de imagen apreciada por los
teleconsultados fue la siguiente: 91 % de ellos afirmaron que las imágenes recibidas eran claras y definidas.
Un porcentaje similar fue el de una aceptable calidad percibida en las imágenes mostradas por el robot, tanto
en general (97 %), como en lo referente a la imagen del médico remoto.
La calidad de la comunicación fue considerada muy alta en 98 % de los médicos teleconsultados, y en un 90
% por los médicos que originaron la teleconsulta.
El 79 % de los médicos que originaron las teleconsultas consideraron cómoda la manera de realizar las
teleconsultas con este sistema, mientras que el 98 % de los teleconsultados lo estuvieron con el sistema.
Los autores resaltan que una de las complicaciones del uso del RP-7 en una sala de trauma es la limitación
del espacio compartido por una gran cantidad de personal y de equipo, pudiendo por ejemplo interferir la
ubicación del robot con el equipo portátil de radiología o con la capacidad del resto de los miembros del
equipo de moverse libremente. También es importante tener en cuenta la limitada capacidad del robot para
moverse sobre superficies irregulares o con obstáculos como guantes quirúrgicos sobre el suelo.
Otra mejora importante sería el dotar al robot con un micrófono selectivo para evitar las comunicaciones
periféricas y el ruido ambiente. También se descubrió que el ángulo de visualización era limitado cuando se
trataba de visualizar el área toraco-abdominal del paciente. Se propuso la adición de una cámara sobre un
brazo extensible, o aumentar la altura del robot para minimizar el problema. La limpieza y esterilización del
robot tras una asistencia fue otro punto a mejorar.
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El estudio tuvo como principal limitación las variaciones en la respuesta a su desarrollo cuando la carga de
trabajo en las unidades de trauma era mayor, coincidiendo con los finales de los turnos de guardia de los
equipos de trauma.
Los resultados obtenidos en el estudio confirmaron que la Telepresencia es una solución tecnológica que
permite a los médicos teleconsultados participar en los cuidados de los pacientes politraumatizados y que
potencialmente puede aliviar las actuales y futuras limitaciones de personal especializado.
En 2005 Lafiti et al 23 anunciaron que las comunidades rurales carecían habitualmente de equipos
especializados en la asistencia al trauma y con experiencia, lo que elevaba considerablemente los niveles de
morbilidad y mortalidad con respecto a las zonas urbanas. Comprobaron que los sistemas de Telemedicina
en estas zonas se consideraban como sistemas que contribuían a salvar vidas. Esto también podría ser
extensible a escenarios de catástrofes con múltiples víctimas o con bajas masivas, donde el apoyo debe
realizarse en tiempo real y a un elevado número de pacientes en relación a los medios disponibles.
Este estudio también concluyó que los sistemas de telemedicina pueden aplicarse con éxito en otras
situaciones tiempo-dependientes como el transporte prehospitalario, los servicios de urgencia, la atención
sanitaria a catástrofes o la sanidad de campaña (militar). Otros autores coincidieron en estas mismas
conclusiones con el desarrollo de estudios similares 24 y que posteriormente Lafiti referenció como la
Telepresencia en la asistencia al politrauma25, debido a la gran experiencia adquirida con el Southern
Arizona Telemedicine and Telepresence program (SATT)26.
La aplicación de la Telemedicina en el medio militar es donde seguramente se ha alcanzado un mayor
desarrollo. El sistema de Teleconsultas síncronas y asíncronas desarrollado por el US ARMY bajo el
liderazgo del Coronel (R) Ronald Poropatich, el del Bundeswehr alemán o el del Ministerio de Defensa de
España, son modelos que se han aplicado en el medio civil, alcanzando sistemas integrales de asistencia al
paciente traumatizado de ámbito nacional, como el existente en Rumanía. La extensión de este último punto
debe ser tratada en un capítulo exclusivo.
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CONCLUSIONES
1. La Telemedicina es una herramienta extraordinariamente útil en la asistencia a los
pacientes politraumatizados.
2. Los sistemas de telemedicina rompen definitivamente la barrera entre la asistencia
prehospitalaria y los centros de trauma.
3. Las nuevas tecnologías han permiten cada vez más el desarrollo de modelos
asistenciales con Telepresencia de múltiples especialistas en un mismo escenario.
4. Se debe incluir la formación en la aplicación de TICs a los modelos asistenciales, tanto
en la formación pregrado como en la postgrado y especializada.
5. Es necesario disponer de legislación adecuada al empleo de las TICs en la asistencia
sanitaria.
6. El uso de la Telemedicina también requiere formación básica y continuada.
7. La integración de las TICs suponen un cambio en el modelo asistencial.
8. Se ha de buscar la interoperatividad entre sistemas de telemedicina (y de información
clínica), por medio de los estándares internacionales.
9. Se han de respetar siempre los aspectos de privacidad, confidencialidad e integridad de
la información clínica de los pacientes.
10. La Telemedicina es una herramienta de control de calidad y de aprendizaje en la
asistencia al paciente politraumatizado.
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