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Programa de Asistencia Financiera Hospitalaria
Vigente para los servicios que se brinden a partir del 25 de enero de 2016 inclusive
Si cree que necesita asistencia financiera para pagar su factura de The Bellevue Hospital,
lea la siguiente información.
PROGRAMA DE ASEGURAMIENTO DE
ATENCIÓN HOSPITALARIA DE 2016
El Hospital Care Assurance Program (Programa de
Aseguramiento de Atención Hospitalaria o HCAP,
por sus siglas en inglés) es un programa obligatorio
del estado de Ohio. Este programa brinda servicios
de nivel hospitalario médicamente necesarios de
forma gratuita a individuos que:
1) sean residentes de Ohio,
2) no sean elegibles para recibir Medicaid, y
3) cuyos ingresos familiares sean iguales o
menores que el del nivel federal de pobreza.
Los beneficiarios activos de la Asistencia por
discapacidad de Ohio también pueden reunir los
requisitos para participar en el programa.
Tamaño de
la familia
1
2
3
4
5
6
7
8
Nivel de ingresos
$11,880
$16,020
$20,160
$24,300
$28,440
$32,580
$36,730
$40,890
(Más de 8: agregue $4160 por cada familiar
adicional). Esta tabla tiene vigencia para fechas de
servicio a partir del 25 de enero de 2016 inclusive.
ASISTENCIA MÉDICA DE BELLEVUE DE 2016
En el caso de pacientes con ingresos brutos familiares
que superen este nivel, utilice la misma solicitud para
solicitar más asistencia por medio del programa
“Bellevue Care Assistance” (Asistencia Médica de
Bellevue) de The Bellevue Hospital. El beneficio
solidario para los pacientes asegurados se amplía al
200 % del nivel, mientras que el beneficio para los
pacientes sin seguro se amplía al 400 % del nivel.
GUÍA DE SOLICITUD
Solo se permite un paciente por solicitud. Complete
las preguntas sobre el seguro y la residencia, la
información familiar y el cálculo de ingresos brutos
según la fecha del servicio en cuestión.
Recomendamos que calcule ingresos brutos
familiares de 3 meses y 12 meses para obtener el
beneficio máximo. (Multiplique los ingresos brutos
de 3 meses por 4 para compararlos con los ingresos
brutos de 12 meses y con el nivel; el cálculo de los
ingresos menores determina la elegibilidad). Para
fines del HCAP, “familia” simplificada es una
persona soltera o una pareja casada, y sus hijos
biológicos o adoptivos menores de 18 años que
vivan en el mismo hogar.
Una solicitud aprobada incluye servicios
ambulatorios por tres meses. Complete una
solicitud por separado para los servicios de
hospitalización. Los solicitantes recibirán avisos
por escrito de los resultados.
OPORTUNIDAD Y AYUDA
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con un
asesor financiero de TBH, extensión 4223 o 4888.
La información del HCAP también está disponible
en Internet.
EXCLUSIONES DEL PROGRAMA
Quedan excluidos de este programa los aranceles de
medicamentos autoadministrados, asistentes
sanitarios a domicilio, centros de cuidados
paliativos, cargos por médicos de emergencia,
radiólogos, anestesistas y otros profesionales.
Para que se tengan en cuenta, las solicitudes se
deben recibir dentro de los tres años a partir de la
fecha de la segunda factura.
1400 West Main St, P.O. Box 8004, Bellevue, OH 44811 * Teléfono: 419-483-4040 Fax: 419-483-1306 (Rev. 01/16)