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Henry County Hospital, Inc. Rev 02-17 1600 East Riverview Avenue Napoleón, Ohio 43545 Solicitud de HCAP 1. Nombre del paciente: __________________________________________Fecha de solicitud: ____________________________ Nombre del solicitante, si no pacientes: ____________________________________________________________________________ (Si el solicitante no es el paciente, por favor responda las siguientes preguntas cuando se aplican a la paciente.) 2. Dirección de la calle: _____________________________Ciudad_______________Estado:_____________Zip código: _________ 3. Telefono : ___________________ Fecha (s) de servicio del Hospital: De:____________________ Asta:__________________________ Episode # ___________________________________________________________________________ 4. Rellene la información siguiente si se aplica: Estaba un residente en el momento de su servicio del hospital de Ohio? SI___ No___ Fueron un destinatario activo de Medicaid en el momento de su servicio del hospital? SI___ No___ En caso afirmativo, número de identificación beneficiario de Medicaid: ___ Tienes seguro de salud (aparte de Medicaid) en el momento de su servicio del hospital? SI___ No___ 5-6. por favor proporcione la siguiente información para todas las personas en su familia inmediata que viven en su hogar. Para efectos de HCAP, "familia" se define como el paciente, cónyuge del paciente y todos los hijos del paciente menor de 18 años (natural o adoptivo) que viven en el domicilio del paciente. Nombre Edad Relación con el paciente Ingresos por 3 meses antes del servicio de hospital * Tipo de verificación de ingresos * Verificación de ingresos puede solicitarse por asesor financiero. Application godo foro a 3 monte periodo. ** Verificación de ingresos puede incluir talonarios de pago u otros documentos que contengan información de ingresos para el apropiado tiempo de (3) meses antes del servicio del hospital). Por mi firma abajo, certifico que todo lo que he dicho sobre esta aplicación y los datos adjuntos es cierto. Firma del solicitante_______________________________________ Fecha________________________ 1. Departamento de salud servicios humanos pautas de la pobreza Family 2017 2016 2015 2014 Size Income Income Income Income 12060.00 11880.00 11770.00 11670.00 1 16240.00 16020.00 15930.00 15730.00 2 20420.00 20160.00 20090.00 19790.00 3 24600.00 24300.00 24250.00 23850.00 4 28780.00 28440.00 28410.00 27910.00 5 32960.00 32580.00 32570.00 31970.00 6 37140.00 36370.00 36730.00 36030.00 7 41320.00 40890.00 40890.00 70090.00 8 2. Family Size 1 2 3 4 5 6 7 8 Henry County Hospital Asistencia Financiera 2017 Income 35640.00 48060.00 60480.00 72900.00 85320.00 97740.00 109110.00 122670.00 2016 Income 29700.00 40050.00 50400.00 60750.00 71100.00 81450.00 90925.00 102225.00 2015 Income 23340.00 31460.00 39580.00 47700.00 55820.00 63940.00 72060.00 80180.00 2014 Income 23340.00 31460.00 39580.00 47700.00 55820.00 63940.00 72060.00 80180.00
