Download ESTENOSIS BENIGNAS Y FISTULAS BILIARES Fístulas

Fístulas Biliares
ESTENOSIS BENIGNAS Y
FISTULAS BILIARES
Dr. Rafael Angel G.
Manizales
Fístulas Biliares
• 2.1% de las Colecistectomías.
• Origen más frecuente del cístico seguido de los
conductos de Lushka.
• Externa si se dejó drenaje.
• Interna puede diagnosticarse hasta 5 días luego
del procedimiento.
• Ecografía permite evaluar presencia de
colecciones.
• CPRE permite ver el sitio de la fuga y problemas
adicionales como obstrucción distal y hacer el
tratamiento.
Tratamiento de las fístulas
• Depende del estado del paciente así como de la
localización y causa de la fístula.
• En fístulas externas, sin patología asociada estas pueden
cerrar en forma espontánea.
• En pacientes estables y colección subhepática puede ser
de ayuda un drenaje percutáneo.
• Necrosis o falla de la
sutura del cístico.
• Conductos aberrantes
en el lecho vesicular.
• Drenaje del sitio de
entrada del Tubo en T.
• Lesión directa de la vía
biliar.
Clasificación de las Fístulas
• Fístula de bajo grado: Se identifica luego de
contrastar la vía biliar intrahepática.
• Fístula de alto grado: Se identifica antes de
contrastar la vía biliar intrahepática.
Gastrointest Endosc 2004; 60(4): 567-574.
Tratamiento Endoscópico
Efectivo en un 90%.
• Objetivo: Disminuir la presión a través del
Esfinter de Oddi:
– Esfinterotomía sola.
• Fístulas de bajo grado.
– Endoprótesis con o sin esfinterotomía.
• Fístulas de alto grado.
• En general es necesario tratamiento endoscópico y o
quirúrgico.
• Una obstrucción del colédoco favorece la aparición de
fístulas luego de la colecistectomía.
– Se presenta en un 31% de los casos de fístulas.
– La causa más frecuente es la coledocolitiasis residual.
Gastrointest Endosc 1997;45:277–82.
• Tratamiento concomitante de
obstrucciones:
– Extracción de cálculos
– Dilatación de estenosis
• Endoprótesis:
Estenosis Benignas de la Vía Biliar
– Tamaño de acuerdo al diámetro
del colédoco.
– Duración de 2 a 4 semanas
– Longitud:
• Distales si fístula del cístico o
conducto hepático secundario
• Por encima de la fístula si es
desgarro del colédoco o hepático
común o hay estenosis asociadas.
• Posquirúrgicas ( La colecistectomía y la EVB
suman un 89% de los pacientes)
– Colecistectomía: Las lesiones ocurren en un
0.5% -0.9%
– Exploración de vías biliares: Tubos de Kerr.
– Transplante Hepático
– Gastrectomías
– Anastomóticas
Presentación
Otras Causas
• Colangitis Esclerosante Primaria
• Colangitis Esclerosante Secundaria: SIDA
• Pancreatitis Crónica
• Trauma Abdominal
• Parásitos: Ascaris Lumbricoides
• Otros: Varices, enfermedad de Crohn, enfermedad acido
péptica, tuberculosis, sarcoidosis y colangiopatía
esofinofílica.
Diagnóstico
• MRCP
• CPRE: Permite el diagnostico y el
tratamiento.
• Colangiografía transparieto-hepática en
aquellos pacientes con ligadura completa
para delinear la anatomía proximal con
miras a la cirugía.
• Dolor abdominal, colangitis, anorexia,
nausea y vómito, ileus.
• Elevación de fosfatasa alcalina y de
bilirrubinas.
• Una fístula, proximal a una obstrucción
completa del colédoco, puede distorcionar
el cuadro clínico.
• Biliperitonéo y colecciones internas en
fístulas no controladas.
• Fístula controlada con drenajes externos.
Localización de las Estenosis de la Vía
Biliar – Clasificación de Bismuth
• Bismuth I
> 2 cmts Hepatico Común
40%
• Bismuth II
< 2 cmts Hepático Común
36%
• Bismuth III
Hiliar (Confluencia libre)
• Bismuth IV
Hiliar (Confluencia comprometida)
• Bismuth V
Rama de Hepático Derecho anómalo
• Anastomosis
6%
11%
0%
7%
Gastrointestl Endosc 1992; 38: 12-18
Blumbgart LH, Postoperative strictures of the bile duct.
Características
• Las estenosis benignas son
cortas y regulares a
diferencia de las neoplasias.
• Es importante de todas
formas la toma de citología
para descartar malignidad.
TRATAMIENTO DE LAS
ESTENOIS BENIGNAS:
Tratamiento de las Estenosis Benignas
Percutáneo:
• PERCUTANEO
• QUIRURGICO
• ENDOSCOPICO
• Dilatación con balón a repetición.
• Tubos externos a largo plazo.
• Recurrencia en un 25% y complicaciones
hasta del 20% por la punción hepática.
• Cual?
– Depende del tipo de lesión, las condiciones
del paciente, procedimientos anteriores y la
expeciencia y disponibilidad a nivel local.
Tratamiento de las Estenosis Benignas
Tratamiento de las Estenosis Benignas
Cirugía:
Endoscópico:
– Hepático-yeyunostomía en Y de Roux.
– Dificulta el tratamiento endoscópico si hay
recurrencia.
– Si se descubre pronto la presencia de clips
sobre la vía biliar estos pueden ser retirados.
– Cirugía con recurrencias del 10 al 30%,
morbilidad del 18% y mortalidad del 4 al 13%.
– Indicado:
• Sección completa de la vía biliar.
• Fallo el tratamiento endoscópico.
• Recurrencia de la estenosis.
– Múltiples procedimientos
– Posible en todos los pacientes excepto
aquellos con transección completa o ligadura
de la vía biliar.
– Si fracasa, la cirugía todavía es una opción.
– Dilatación con balón: 6 a 10 mm.
– Soporte o dilatación progresiva con
endoprótesis plásticas:
• Dos de 10 French o 4 de 7 u 8 French.
• Duración de un año con cambios a necesidad o
cada 3 a 4 meses.
• Prótesis metálicas autoexpandibles dan un mayor
diámetro pero se obstruyen por hiperplasia del tejido.
– No pueden extraerse lo que es un problema si el paciente va a
cirugía.
• Se espera una prótesis autoexpandible cubierta, que
pueda extraerse o una de material absorbible.
• Recurrencia del 20% y resultados buenos a largo plazo
similares a los de la cirugía – 80%.
Estenosis anastomótica: El tratamiento
endoscópico es posible cuando existe un asa
de Cheng.
• Complicaciones del 9 – 15%.
– Cirugía con complicaciones tempranas mayores, tratamiento
endoscópico con complicaciones tardías más frecuentes.
• Tratamiento agresivo hasta la desaparición morfológica
de la estenosis mejora los resultados a largo plazo.
Transplante Hepático
• Complicaciones biliares hasta del 34%: Fístulas,
estenosis, coledocolitiasis, disfunción del esfinter
de Oddi, moldes (biliary casts).
• Estenosis anastomosis colédoco -coledociana.
Incidencia hasta del 13%.
• También se presentan estenosis no anastomóticas.
• Dilatación con balón o Prótesis.
• Buenos resultados en el 63%.
– Mejores resultados para estenosis no
anastomóticas.
• Repetición de los procedimientos es más frecuente
que para otro tipo de estenosis.
COLANGITIS ESCLEROSANTE
• Enfermedad colestática crónica y progresiva de causa
desconocida.
• Acompañada de colitis ulcerativa en un 60 - 70%.
• Sospecharla en pacientes con colitis ulcerativa y elevación
de la fosfatasa alcalina.
• Diagnóstico con colangiografía y biopsia hepática.
• Sobrevida promedio de 12 años.
• Las estenosis intrahepáticas dan un peor pronóstico.
• Colangiocarcinoma coexistente en 7 – 36%, de ahí la
importancia de tomar citología.
• Características en la colangiografía:
– Múltiples estenosis fibróticas intra y extrahepáticas que dan una
apariencia de saculaciones.
– Cístico y vesícula biliar normales.
Pancreatitis Crónica
• Puede estar asociada a estenosis
persistentes distales hasta en un 29%.
• Estenosis largas con elevación persistente
de fosfatasa alcalina.
• Resultados pobres con endoprótesis
plasticas.
• Cirugía en especial si se asocian a
estenosis duodenales.
Tratamiento de la Colangitis
Esclerosante
• Razonamiento para el tratamiento
endoscópico:
– La función hepática puede deteriorase debido
a una presión aumentada y a la presencia de
barro biliar secundario a las estenosis.
• Con la dilatación con balón y la
colocación de endoprótesis a través de
estenosis dominantes se espera mejorar
el flujo biliar.
Bibliografía:
• Esfinterotomía sola
– Puede favorecer la colonización bacteriana
de la vía biliar y la aparición de Colangitis.
• Dilatación con balón.
• Endoprótesis de corta duración – 1
semana.
• Sonda Naso-biliar para la irrigación de
solución salina o esteroides.
• Responden 69 – 94 % con resultados a
largo plazo luego de extraer la prótesis de
50 -69%.
• Administración de Acido Ursodesoxicólico.
• Costamagna G. Current management of postoperative
complications and benign biliry strictures. Gastrointestina
Endoscopy Clin N Am 2003; 13: 635-648.
• Sherlock Sheila. Estenosis benignas de la vía biliar. En
enfermedades del hígado y vías biliares. 9 Edición. 1996.
• Huibregste K. Bening biliary Strictures and Sclerosing
Cholangitis. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996; 6(1): 127138.
• Huibregste K. Endoscopic management of postoperative bile
duct injury, benign strictures, and sclerosing cholangitis. En
ERCP and its applications. Lippincott-Raven. 1998.
• Pfau PR. Endoscopyc management of postoperative biliary
complications in orthoptic liver transplantation. Gastrointest
Endosc 2000; 52(1): 55 – 63.
• Costmagna G. Long-term results of endoscopic management of
postoperative bilie duct strictures with increasing number of
stents. Gastrointestinal Endoscopy 2001: 54: 162-168.
• Huibregste K. Long-term follow-up after biliary stent placement
for postoperative bile duct stenosis. Gastrintest Endosc 2001;
54: 154-161.