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Tratamiento endoscópico de las
estenosis biliares benignas
Jesús García-Cano Lizcano
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Virgen de la Luz. Cuenca
INTRODUCCIÓN
Las causas más frecuentes de estenosis biliares benignas (EBB) son
las postquirúrgicas (generalmente tras la colecistectomía y en las anastomosis biliares, como la colédoco-coledocial del trasplante hepático ortotópico) y las secundarias a la pancreatitis crónica. En la Tabla I se indican
otras causas. La disfunción del esfínter de Oddi, especialmente el tipo I o
estenosis papilar, puede considerarse también como una cierta EBB (1).
La presentación clínica es variada, desde una elevación leve de las
enzimas hepáticas hasta el síndrome colestásico completo (ictericia,
prurito, coluria y acolia). La obstrucción biliar puede ocasionar colangitis, coledocolitiasis y cirrosis biliar secundaria en casos crónicos.
El antecedente quirúrgico facilita el diagnóstico etiológico de la estenosis, aunque siempre hay que tener presente otras causas de EBB y
descartar malignidad.
Desde hace muchos años la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) suele ser, en la mayoría de las ocasiones, la primera
opción para desobstruir la vía biliar (2). La utilización de prótesis biliares plásticas es un tratamiento habitual y generalizado tanto para el
drenaje biliar inicial como para intentar dilatar las EBB (3).
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TABLA I
Etiología de las estenosis biliares benignas
Postquirúrgicas: colecistectomía abierta o laparoscópica y tras anastomosis biliares
como la del trasplante hepático ortotópico
Pancreatitis crónica
Síndrome de Mirizzi
Colangitis recurrente
Colangitis esclerosante primaria
Traumatismo abdominal
Radioterapia
Quimioterapia
Vasculitis
Colangiopatía del sida
Infecciones como la tuberculosis, histoplasmosis o Clonorchis sienensis
Unión biliopancreática anómala y quiste coledociano
Disfunción del esfínter de Oddi
La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) proporciona un mapa preciso del lugar de la obstrucción y es generalmente
necesaria antes de la CPRE para planificar la terapéutica endoscópica
(4). Bismuth propuso en 1978 (5) una clasificación según el lugar en el
que asienta la estenosis (Tabla II). Al conocer previamente a la CPRE
qué tipo de lesión debemos tratar permite prever, por ejemplo, la longitud de las prótesis que necesitaremos.
ESTENOSIS BILIARES TRAS COLECISTECTOMÍA
Bergman y cols. publicaron en 2001 un estudio realizado en el Amsterdam Medical Center (AMC) sobre la evolución a largo plazo de las
estenosis biliares postcolecistectomía tratadas endoscópicamente (6). El
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TABLA II
Clasificación de Bismuth para las estenosis
biliares benignas
I Existen más de 2 cm entre la bifurcación de los hepáticos y la estenosis en la vía
biliar distal
II Hay menos de 2 cm entre la bifurcación de los hepáticos y la estenosis en la vía
biliar
III La estenosis está en la bifurcación de los hepáticos (aunque pueden no estar
separadas las vías biliares derecha e izquierda, no es equivalente a un Klatskin
tipo II)
IV La estenosis está en los conductos hepáticos principales derecho o izquierdo
V La estenosis está en las primeras ramas de bifurcación de los hepáticos principales derecho o izquierdo
estudio, realizado en un centro de alto nivel endoscópico, ofrece, por
un lado, el patrón que puede seguirse en el tratamiento por CPRE de
este tipo lesiones. Además, la metodología puede aplicarse en unidades
más pequeñas. En la Figura 1 se muestra la evolución de los pacientes
hasta su seguimiento final.
En el estudio se contemplan el fallo en la canulación biliar, la imposibilidad de atravesar con la guía la estenosis al ser completa o muy
severa y las complicaciones. Por tanto, es un trabajo con el que pueden
identificarse muchos endoscopistas que trabajan en centros más pequeños. Además, el máximo de prótesis insertadas fueron dos de 10 french
que se recambiaron cada tres meses para evitar la obstrucción, hasta
completar 12 meses. Aunque solo 44/74 (59,5%) pacientes completaron
el tratamiento completo, se obtuvo un éxito en la ditación de la EBB a
largo plazo (seguimiento de 9 años) del 80%.
En 1993 se publicó un estudio retrospectivo que comparaba los resultados de la CPRE y la cirugía en el tratamiento de las EBB, especialmente postcolecistectomía (7). La tasa de recidiva fue del 17% en ambos
tipos de terapia. Sin embargo, las re-estenosis quirúrgicas de la hepático-yeyunostomía con reconstrucción en Y de Roux eran mucho más
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FASE DE INSERCIÓN
Fallo en 15 (20%) por estenosis
completa (11), imposibilidad
de pasar la guía (3), falta de
sedación (1)
Complicaciones (14 = 19%);
fallo de la CPRE, colangitis y
fallecimiento (1), pancreatitis y
fallecimiento (1), colangitis (6),
sangrado (4), pancreatitis (2)
FASE DE PRÓTESIS
“IN SITU”
Sin adherencia al protocolo
por tratamientos en otros
centros (10), fallecimiento no
relacionado con el tratamiento
(1), migración de las prótesis y
remitido a Cirugía (1)
Complicaciones: colangitis y
fallecimiento (2), otras colangitis
(10). Migración de las prótesis y
remitidos a Cirugía (2)
Intento de tratamiento por CPRE en 74 pacientes
mediante la inserción de prótesis biliares plásticas
Éxito en la inserción de prótesis
biliares en 59 (80%)
Tratamiento a largo plazo (recambio de las
prótesis cada 3 meses) en 57 pacientes (77%)
Pacientes adheridos al protocolo de
tratamiento 47 (63,5%)
Extracción de las prótesis tras un año con dos
prótesis de 10 french 44 (59,5%) y seguidos
durante 9 años
FASE DE SEGUIMIENTO
Recidiva en 9 pacientes (20%).
En seis se realizó Cirugía y
3 nuevos tratamientos con
prótesis por CPRE
Éxito a largo plazo en el 80% de los pacientes
que completaron el tratamiento
Figura 1. Resultados a largo plazo del tratamiento por CPRE de 74 pacientes con
estenosis tras colecistectomía (6).
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difíciles de tratar (acceso transparietohepático o nuevas intervenciones
quirúrgicas) que las recidivas de la CPRE. Además, el tratamiento endoscópico no dificulta en absoluto que el paciente pueda ser operado
para tratar una EBB recidivante.
Para superar la tasa de recidiva en el 20%, Costamagna (8) publicó
en 2001 un trabajo realizado en Roma en el que se habían insertado el
mayor número posible de prótesis biliares de 10 french en las estenosis.
En algunos pacientes se pudieron colocar hasta cuatro prótesis en la
primera CPRE. Las prótesis se recambiaron cada tres meses hasta comprobar que la estenosis se había dilatado. Cuarenta pacientes completaron el protocolo de tratamiento y 39 (97,5%) no tuvieron, a corto plazo,
ningún síntoma. Este tipo de tratamiento agresivo parece más eficaz
que el de insertar solamente dos prótesis. Sin embargo, es técnicamente
más complejo. Las CPRE duran más tiempo y el hecho de tener que insertar tres o cuatro prótesis en paralelo puede ser más difícil y, sin gran
experiencia, tener más complicaciones.
El recambio de las prótesis cada 3 meses solía ser hasta ahora la pauta habitual en el tratamiento de las EBB por CPRE. Sin embargo, en un
estudio realizado por Lawrence y cols. en Charleston (Carolina del Sur)
y publicado en 2010 (9), se concluye que las prótesis plásticas insertadas
en forma múltiple en EBB del colédoco distal (no hiliares) presentan
una tasa baja de obstrucción a los 6 meses. Este hecho se debe a varios
factores, entre ellos, el que la bilis puede fluir también por las ranuras
que quedan entre las prótesis. El estudio es útil para disminuir el número de CPRE de recambio de prótesis que suele conllevar una mayor
carga de trabajo al equipo endoscópico y molestias a los pacientes.
Desde hace unos años se están comercializando prótesis metálicas
autoexpandibles biliares (PMAB) parcialmente recubiertas (PMABpr) o totalmente recubiertas (PMABTR). La matriz básica de la prótesis suele ser nitinol (platinol en la Wallflex) y el recubrimiento de algún material plástico.
En teoría, esta sustancia que cubre las celdillas del metal debe impedir que
quede atrapada en el tejido coledociano y no pueda extraerse. Es fácil comprender que la dificultad técnica es mucho menor al insertar una PMABTR
que al abrirse alcanza un diámetro de 10 mm, que el introducir en paralelo
4 prótesis de 10 french que consiguen un diámetro de de 12,8 mm.
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La mayoría de los estudios publicados se han realizado por Michel
Kahaleh en la Universidad de Virgina. La prótesis empleada ha sido
la Wallstent parcialmente recubierta (la porción proximal y distal no
tienen recubrimiento y de esta forma se intenta prevenir la migración).
Esta prótesis está fabricada en acero inoxidable. Sin embargo, en su serie inicial en 2008 (10) sólo tres pacientes tenían EBB tras colecistectomía. Todos respondieron favorablemente tras cuatro meses con la
prótesis “in situ”. Esta PMABpr puede ser difícil de extraer porque la
porción no cubierta puede quedar atrapada en el colédoco y producir
una reacción inflamatoria que imposibilite una extracción sencilla. Este
inconveniente ha quedado solventado, entre otras prótesis, con la PBMATR Wallflex, que se ha extraído sin dificultad hasta 8 meses tras su
inserción (11,12).
ESTENOSIS BILIARES TRAS TRASPLANTE
ORTOTÓPICO HEPÁTICO
Las estenosis biliares tras el trasplante ortotópico de hígado suelen
asentar en la anastomosis colédoco-coledociana. Inicialmente, se utilizó
solamente la dilatación con balón hidrostático en la CPRE (13). Aunque
se comprobó poco eficaz a largo plazo. El tratamiento con dilatación e
inserción del máximo de prótesis biliares posible (como en las EBB tras
colecistectomía) ofrece resultados más duraderos (14,15).
La posibilidad de reducir el número de sesiones de CPRE a los pacientes trasplantados hepáticos ha hecho que se utilicen con las PMBA.
Kahaleh (10) obtuvo un éxito en el 94% (15/16) de los pacientes tratados con la PMBApr Wallstent mantenida durante unos 6 meses.
En un estudio multicéntrico francés recientemente publicado (16), la
Wallstent parcialmente recubierta se mantuvo solamente dos meses
para asegurar su extracción. Se alcanzó una tasa de dilatación duradera
del 10/19 (52,6%) pacientes y, en ocasiones, la extracción fue muy difícil
o imposible por la reacción inflamatoria de la parte no recubierta. García-Pajares y cols. (17) en el Hospital Río Hortega de Valladolid utilizaron diversos tipos de PMBATR para tratar a 22 pacientes con estenosis
refractarias a las prótesis biliares plásticas, consiguiendo una eficacia
del 95% y evitando todas las hepático-yeyunostomías. Las PMBATR
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presentaron algunas dificultades en su extracción (migración interna
en la vía biliar, atrapamiento en la mucosa coledociana) que pudieron
solucionarse.
ESTENOSIS BILIARES POR PANCREATITIS CRÓNICA
El 30% de las EBB de deben a la compresión distal del colédoco
por pancreatitis crónica. Distinguirla de una neoplasia pancreática
es, a veces, muy difícil. Estas estenosis yuxtapapilares son, por un
lado muy accesibles al tratamiento endoscópico, y, al mismo tiempo
muy refractarias. Inicialmente, el drenaje biliar con prótesis plásticas
es satisfactorio (18), pero al retirarla (por protocolo, por obstrucción
etc.), la recidiva suele ser la norma. Se han utilizado, como en las
EBB postcolecistectomía y las anastomóticas tras trasplante hepático
la inserción del máximo número de prótesis. Los resultados han sido
mejores, obteniéndose hasta un 80% de éxito a largo plazo (19). La
clave para el éxito es que existan pocas calcificaciones en la glándula
pancreática. Cuando la estenosis es inicial, se debe en parte a un
efecto inflamatorio, no fibrótico y hay más expectativas de curación
(20).
Los pacientes con pancreatitis crónica alcohólica tienen muchas
complicaciones con las prótesis plásticas (por ejemplo, colangitis por
obstrucción…) debido al incumplimiento de las visitas médicas necesarias (21). Esta cierta “desesperación” médica con los pacientes con
pancreatitis crónica llevó a Devière en Bruselas al comienzo de los años
90 a utilizar PMAB sin recubrir (no existían otras entonces), de poca
longitud (unos 4 cm). Cuando la prótesis se obstruía se podía realizar al
paciente una coledocoyeyunostomía fácilmente, pues quedaba un margen amplio de colédoco para la anastomosis quirúrgica por encima de
la prótesis (22).
Las EBB secundarias a pancreatitis crónica quizás puedan tratarse
inicialmente con PMBApr o mejor PMBATR. Kahaleh (10) obtuvo un
77% (17/22) de éxito con la Wallstent parcialmente recubierta. Posteriormente, el mismo autor, en otro estudio (23), con la misma PMBATR,
obtuvo un 90% de éxito a los 6 meses.
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CONCLUSIONES
El antecedente quirúrgico ayuda en gran medida al diagnóstico
de la etiología de la estenosis, aunque, por ejemplo, hay ocasiones en
que un adenocarcinoma inicial de la vesícula y cístico se manifiesta
meses después de la colecistecomía simulando una EBB. El principio
endoscópico básico en la CPRE es que no debe dejarse contraste por
encima de una estenosis sin drenar. Antes de insertar la prótesis debe
avanzarse una guía más allá de la zona estenótica. Las guías con punta
hidrofílica suelen atravesarlas con relativa facilidad. Posteriormente,
antes de insertar la prótesis, en ocasiones hay que dilatar con balón de
6-8 mm de diámetro, con dilatadores biliares tipo Savary o utilizando instrumentos especiales como el extractor de Soehendra (24). Hoy
en día, hasta que haya estudios comparando las nuevas PBMATR con
las plásticas, estas últimas siguen siendo de elección (25). Del mismo
modo, se disponen en la actualidad de PBMATR, como la Wallflex biliar, que pueden permanecer durante muchos meses en el colédoco y
extraerse con suma facilidad y que quizás sean el tratamiento futuro
en ciertas EBB (26).
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