Download COLECTA DE CPH EN PEDIATRÍA

CENTRO REGIONAL DE HEMOTERAPIA HOSPITAL
NACIONAL DE PEDIATRÍA PROF.Dr J.P. GARRAHAN
SECTOR AFÉRESIS
DRA. GABRIELA NOCETTI
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POBLACIONES CELULARES QUE
RECOLECTADAS Y PROCESADAS BRINDAN UN
EFECTO TERAPÉUTICO ESPECÍFICO:
CELULAS MADRES HEMATOPOYÉTICAS (CMH)
CELULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS
(CPH)
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CMH
SON PLURIPOTENCIALES
CAPACIDAD DE DIVIDIRSE
CAPACIDAD DE
AUTORRENOVARSE
SE DIFERENCIAN A
DISTINTAS LÍNEAS
CELULARES
EN N° SUFICIENTE
POSIBILITAN INJERTOS
HEMATOPOYÉTICOS
CPH
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SE COMPROMETEN A UNA
LÍNEA CELULAR ESPECÍFICA
NO TIENEN CAPACIDAD DE
AUTORRENOVARSE EN
FORMA SOSTENIDA
IMPORTANTES EN LA
VELOCIDAD DEL INJERTO
( ENGRAFTMENT)
LOS PRODUCTOS DE CPH
PARA EL TRASPLANTE
CONTIENEN CMH
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COLECTADAS DE SANGRE PERIFÉRICA POR
AFÉRESIS ( CPH-SP)
COLECTADAS DE MÉDULA OSEA (MO)
COLECTADAS DE SANGRE DE CORDÓN
UMBILICAL
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Los productos de CPH constituyen una herramienta
terapéutica probada como útil para la reconstitución
de la médula ósea de pacientes tratados con
quimioterapia para diversas patologías:
Enfermedades oncológicas: leucemias, linfomas,
mieloma múltiple, mielodisplasias.
Tumores sólidos: neuroblastoma, retinoblastoma,
tumores de células germinales.
Enfermedades hematológicas: anemias aplásticas y
hemoglobinopatías como los síndromes talasémicos y
la drepanocitosis.
Enfermedades inmunológicas severas (IDCS).
Enfermedades metabólicas .
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Objetivo
Analizar la experiencia del Servicio de
Hemoterapia de nuestro hospital
en la
realización de colectas de CPH –SP en los
pacientes pediátricos candidatos a trasplante
de CPH autólogo y/o alogénico, como parte
del tratamiento de su enfermedad de base.
Tipo de Estudio: descriptivo, observacional,
retrospectivo: Enero de 2008 - Mayo de 2011
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Se evaluaron 53 pacientes y/o donantes derivados
de los servicios de Oncología, Hematología y la
Unidad de Trasplante de médula ósea (UTMO) para
ingresar al protocolo de colecta de CPH-SP
En la primera consulta se informó a los padres todo
lo concerniente al procedimiento y se obtuvo la
firma del consentimiento
Los pacientes y/o donantes fueron evaluados
clínicamente (con evaluación cardiológica) y se
realizaron estudios de laboratorio
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En los pacientes candidatos a colecta de CPH
autóloga, con compromiso medular, se requirió la
punción biopsia de MO (PBMO) negativa inmediata
anterior a la movilización de CPH con G-CSF.
En aquellos sin compromiso medular, se requirió la
realización de marcadores específicos que
indicaran remisión completa de enfermedad, o que
descartaran enfermedad residual mínima, con
posterioridad al último ciclo de quimioterapia.
Los criterios de exclusión fueron PBMO positiva y
marcadores de persistencia de enfermedad.
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En todos los pacientes seleccionados para colecta
autóloga, se realizó el procedimiento mediante
catéteres de corta permanencia y doble lumen, cuyo
calibre fue seleccionado en base al peso del paciente.
En los donantes alogeneicos familiares se utilizó la
vía venosa del pliegue del codo cuando resultó
posible, o bien se colocó un catéter yugular o femoral
dependiendo de la edad .
En todos los casos se solicitó la realización de una
radiografía de control posterior a la colocación del
catéter.
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El esquema de movilización, consistió en la
aplicación de G-CSF (Neupogen® o Filgastrim®)
por la vía sub cutánea durante 5 días a una dosis
total inicial de 12 µg/Kg de peso, la que fue
ajustada de acuerdo a la respuesta.
La respuesta fue medida por el recuento de las
células CD34+ en sangre periférica al cuarto día,
(el aumento en la concentración de las células
CD34+ en sangre periférica comienza a partir del
tercer día de la administración del G-CSF y alcanza
su pico entre el 5 y 6 día de movilización)
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El protocolo adoptado sigue las recomendaciones
de los estándares de la AABB, que define el
momento de la colecta de CPH mediante el
resultado de los recuentos de leucocitos, la
cantidad de células mononucleares (CMN) y la
cantidad de células CD34+ en sangre periférica,
sugiriendo como valores óptimos de 10 a 20
células CD34+/µL.
En los pacientes autólogos que han recibido más
de 5 ciclos de quimioterapia podría iniciarse la
colecta con valores levemente inferiores a 10
células CD34+/µL .
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Los procedimientos fueron realizados por medio de
un separador celular de flujo continuo (Cobe
Spectra V 7.0®).
Se procesaron entre 3,5 y 4 volemias.
En los casos en que el volumen extracorpóreo del
separador fue superior al 10% de la volemia del
paciente y el descenso estimado del hematocrito
(Hto) intra procedimiento fue inferior a 24%, o
ambos, se realizó desvío de la solución salina de
cebado, y se reemplazó por sangre entera
reconstituida con solución salina a un Hto >en
10% al valor pre colecta del Hto del paciente.
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Monitor con registro ECG
TA. FC . FR
Saturación de O2 por oximetría de pulso
Control de temperatura
Vía periférica: para expansión en caso de
hipotensión y/o administración de
medicación o correcciones en caso necesario
Hemograma y dosaje de Cai intra
procedimiento
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Para evaluar el procedimiento se extrajo una
muestra de sangre para realizar hemograma,
recuento de CMN y CD34 + en sangre periférica
posterior a la colecta.
Se consignaron los valores del hemograma, las
células nucleadas totales (CN), CMN, CD34+ y
recuento de plaquetas del paciente y/o donante
pre y post colecta y los mismos parámetros en el
producto obtenido.
El producto de colecta fue enviado al laboratorio
de CPH para su procesamiento, infusión o crio
preservación hasta el momento del trasplante.
TOTAL EVALUADOS
GRUPO I
AUTÓLOGOS
GRUPO II
ALOGÉNICOS
53
37
16
COLECTADOS
NO COLECTADOS
GRUPO I
AUTÓLOGOS
29 ( 72,5% )
8 ( 15% )
GRUPO II
ALOGÉNICOS
11 ( 27,5% )
5 ( 10% )
TOTALES
40 ( 75% )
13 ( 25% )
COLECTAS
GRUPO I - AUTÓLOGOS
50
GRUPO II - ALOGÉNICOS
11
TOTAL COLECTAS
61
MEDIANA PARA LA EDAD
AÑOS
GRUPO I - AUTÓLOGOS
5
(RANGO: 1-17)
GRUPO II - ALOGÉNICOS
17,5
(RANGO: 3-48)
DOSIS DE
MOVILIZACIÓN CON
G-CSF ( µg/Kg/día)
MEDIANA
RANGO
12,80 µg/Kg /día
10-25 µg/Kg/día
DIAS DE
MOVILIZACIÓN
RECUENTO DE
CÉLULAS CD34+ x
106/Kg de receptor
EN EL PRODUCTO
4-6
SOLO 3 CASOS POR 10
DÍAS
6,50
1,31-38,34
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Los estándares de la AABB indican que
colecciones de 1,0 x 106/Kg de receptor
representan el límite mínimo de células
CD34+ para el engrafment de neutrófilos y
plaquetas autólogos, y que un recuento ≥ 5
células CD34+ x 106/Kg de receptor son el
óptimo para el éxito del trasplante autólogo
y/o alogeneico .
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Hipotensión : Corregida Con Expansión Con
Solución Salina Isotónica
Hipocalcemia : Corrección Con Ca E.V.
Disminución en el Recuento De Plaquetas
Posterior a La Colecta
Se Registró Un Óbito Por Paro Cardiorespiratorio Previo a Comenzar La Colecta
PRE CPH
TURNO EN
SECRETARIA PARA
AFÉRESIS O SMT
BONO AMARILLO
DONANTES
ALOGÉNICO
RELACIONADO
PRE CPH
SERVICIO MEDICINA
TRANSFUSIONAL
BANCO DE SANGRE
PACIENTES CPH
AUTOLOGOS
PRE MO
PACIENTES
RECEPTOR DE TRASPLATE
CPH/MO/SCU RELACIONADO
RECEPTOR DE
TRASPLANTE
CPH/MO/SCU NO
RELACIONADO
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Elección Del Donante : Médicos De UTMO
Entrevista : Explicación Del Procedimiento Y
Esquema De Movilización y sus Posibles Efectos
Adversos
Firma Del Consentimiento Informado (CI)
Evaluación Clínica Del Donante : Peso – Talla –
Volemia – TA - FC
Laboratorio Pre Colecta De CPH
Ingreso Al Sistema Como Donante Pre-CPH: ITT
– NAT – Estudio Inmunohematológico
Acceso Vascular: Periférico - Catéter
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HEMOGRAMA : FROTIS
ESTUDIO DE
GOAGULACIÓN
IONOGRAMA: Ca – P –
Mg
UREA-CREATININA
HEPATOGRAMA
LDH
PROTEINOGRAMA
QUIMERISMO
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ESTUDIO IH : GRUPO
“ABO” Y FACTOR RH –
Ag ERITROCITARIOS
ITT – NAT
SEROLOGÍA : CMV- EBV
– HEV – TOXO- HAV
HLA: TIPING
CONFIRMATORIO
HBCG
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Criterios Generales Del Donante De Sangre Y
Aféresis
Firma Del Ci Si Es > 18 Años
Firma Del Ci Por Los Padres En Los Menores De
Edad
Aceptación Del Esquema De Movilización Con
Factores De Crecimiento (G-CSF)
Conocimiento De Las Reacciones Adversas Del
G-CSF
Ci Para Transfusión
la edad mínima está limitada por los valores
mínimos que acepta el separador : 5 kg de peso –
talla 30 cm , CI de los padres y evaluación del
equipo interviniente
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GENERALES PARA DONANTES DE SANGRE Y
AFÉRESIS
EMBARAZO
REPETIR DOSAJE DE HBCG EL DÍA PREVIO A LA 1°
ESTIMULACIÓN EN DONANTES FEMENINOS EN EDAD
FERTIL
EDAD DEL DONANTE PREFERIBLEMENTE MENOR DE
55 AÑOS
RECUENTO
PRIMER
PROCEDIMIENTO
SUCESIVOS
PLAQUETAS E3 / µL
≥ 150
≥ 100
LEUCOCITOS E3 / µ L
≥ 4 DONANTES
ALOGÉNICOS
≥ 1 PACIENTES
AUTÓLOGOS
Hb gr/ dl
≥ 11
///////////////////
≥ 10
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Droga: G-CSF Neupogen® - Filgastrim®
Dosis: 12 µg/Kg/Día Dividida En Dos Aplicaciones
Puede Aumentarse La Dosis En Pobres Respondedores
Según Criterio Médico
Frecuencia: 5 Días Consecutivos
Vía: Sub Cutánea
Efectos Adversos: Mialgias – Dolor -Óseo –
Febrícula
Tratamiento De Los E.A.: Acetominofeno A Dosis DE
500 A 1500 Mg/Día
Disminución De Las Plaquetas
Disminución De Hb
Leucocitosis - Linfocitosis - Linfopenia
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Donantes Respondedores: Movilización Con G-CSF:
Pico CD34+ El 4°-5° Día Colecta
Donantes Lentos Respondedores: 6° Día -Pueden
Necesitar Un Día Más De Movilización Y Posterior
Colecta
Donantes Pobres Respondedores :

Iniciar Nuevo Esquema De Movilización 10 Días
Después De La Primera Con G-CSF
 O
Movilización Con AMD3100 Plerixafor
(Mozobil® ) + G-CSF
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Enfermedad De Base
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Edad Del Paciente
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Magnitud De La Quimio/Radioterapia
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Presencia De Metástasis Medular (Realizar BMO Previa En
Donantes Autólogos)
Técnicas De Movilización: G-CSF – Combinación De
Quimioterapia Y G-CSF –Quimioterapia Y Grado De
Mielosupresión Transitoria
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RECUENTO DE LEUCOCITOS : CÉLULAS NUCLEADAS (CN)
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CANTIDAD DE CÉLULAS MONONUCLEARES (CMN)
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CANTIDAD DE CÉLULAS CD34+ CIRCULANTES COMO
MARCADOR
RECUENTO MINIMO: 10-20 CD34+/µl EN DONANTES
ALOGÉNICOS- MENOR A 10 CD34+/µl EN DONANTES
AUTÓLOGOS
NO INICIAR COLECTA CON RECUENTOS DE CD34+< 5
/µL
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LA SUFICIENCIA DE LAS CPH EN EL PRODUCTO DE COLECTA SE
EVALÚA POR LA DOSIS DE CÉLULAS CD34+ x 10 6/Kg DE
RECEPTOR
EL LÍMITE INFERIOR DE CÉLULAS CD34+ NECESARIO PARA UN
INJERTO DE NEUTRÓFILOS Y PLAQUETAS AUTÓLOGOS OSCILA
ENTRE 0,75 Y 1,0 x 10 6/Kg
UNA DOSIS MÍNIMA DE 2,0 x 10 6/Kg DE CÉLULAS CD34+ ES
ADECUADA PARA UN TRASPLANTE ALOGÉNICO
TARGET MINIMO DE CD34+ ES DE 2-5 x 10 6/Kg SEGÚN LA
PATOLOGÍA DEL PACIENTES
Estándares de AABB
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Donantes Alogénicos Adolescentes Y Adultos
Evaluar Vía Periférica
Donantes Alogénicos Pediátricos Catéter Yugular Subclavio o Femoral (Dependiendo De La Edad)
Donantes Autólogos Adultos Evaluar Los Dos Tipos
De Acceso Vascular
Donantes Autólogos Pediátricos: Catéter
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
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Tipo De Catéter: De Corta Permanencia-doble
Lumen ( Tipo Hickman – Mahurkar Quinton)
Radiopaco
Ubicación: Vena Yugular Interna – Subclavia
Derecha – Femoral
Control Radiológico De La Correcta Ubicación Del
Catéter Antes De Comenzar El Procedimiento
Tamaño: De Acuerdo Al Peso Del Donante
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< DE 10 Kg
DE 10-20 Kg
DE 20-40 Kg
> DE 40 Kg
7 Fr
8 Fr
9-10 Fr
11,5-12 Fr
7” x 18 cm
8” x 20 cm
11” x 28 cm
COLOCACIÓN DEL CATÉTER MÍNIMO 12 Hs ANTES
DE INICIAR EL PROCEDIMIENTO POR EVENTUALES
COMPLICACIONES ASOCIADAS A SU COLOCACIÓN
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DETERMINAR LA VOLEMIA DEL DONANTE
ESTIMAR EL % DE LA VOLEMIA QUE
REPRESENTA EL VOLUMEN EXTRACORPÓREO
DEL DESCARTABLE (VEC) =
VEC (284+36 Ml) x 100/VOLEMIA
ESTE VALOR NO DEBE SUPERAR EL 10-12% DE
LA VOLEMIA DEL DONANTE/PACIENTE
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DETERMINAR EL DESCENSO ESTIMADO DEL Hto
DURANTE EN PROCEDIMIENTO:
= VOLEMIA x Hto/(VOLEMIA+VEC(284 ml ) + VOL
DEL TERMOSTATIZADOR (36 ml)
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NO DEBE SER < A 24%
SI ES < SE DEBERÁ DERIVAR LA SOL. SALINA DEL
CEBADO Y REEMPLAZARLA CON SANGRE ENTERA
RECONSTITUIDA A UN Hto DESEADO E IRRADIADA
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REALIZAR HEMOGRAMA (HGR) PREVIO AL
PROCEDIMIENTO
CALCULAR N° TOTAL Y % DE CMN
DETERMINAR % DE CÉLULAS CD34+ Y N° DE CD34 + /µl
EL 4° - 5° PREVIO A LA COLECTA=
TOTAL DE CD34+= %CD34+ x REC.LEUCOCITOS E³ /
100%
DOSAJE DE Cai PREVIO Y EN LA MITAD DEL
PROCEDIMIENTO PARA SU CORRECCIÓN SI FUERA
NECESARIO

MONITOR CON REGISTRO ECG

TA – FC – FR

SATUROMETRIA

CONTROL DE TEMPERATURA


VIA PERIFÉRICA: PARA EXPANSIÓN EN CASO DE HIPOTENSIÓN
Y/O ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN O CORRECCIONES EN
CASO NECESARIO
HGR Y DOSAJE DE Cai INTRA PROCEDIMIENTO
DATOS A CONFIGURAR
CMN
VOLEMIA
3.5
PROPORCIÓN DE ACD
1:13 SI USA SOLO ACD
1:20 – 1:30 SI USA ACD CON
HEPARINA (NO < 1:20 POR
COAGULACIÓN EN CATETER)
AC
ADC –A
HEPARINA+ACD-A ( 6000 U EN
600 Ml de ACD)
TASA DE INFUSIÓN
0,8 – 1.0 Ml/min/L VOLEMIA
FLUJO DE RECOLECCIÓN
1,0 Ml/min HASTA 3.0
Hto ESTIMADO DE RECOLECCIÓN
1%

AGREGAR A LA BOLSA DE RECOLECCIÓN UN
VOLUMEN DE ACD IGUAL AL 10% DEL VOLUMEN
DEL PRODUCTO CALCULADO POR EL SEPARADOR:
Ej: Volumen calculado por el separador 200 ml
Cantidad total de ACD 10% de 200 ml = 20 ml

INTRODUCIR EL ACD EN LA BOLSA DE
RECOLECCIÓN A TRAVÉS DE UN Sampling Site
Coupler EN FLUJO LAMINAR


AL FINAL DEL PROCEDIMIENTO EXTRAER MUESTRA DE SANGRE
PARA DETERMINAR:
RECUENTO DE CÉLULAS CD34+ POST COLECTA

HEMOGRAMA – Ca Y Mg
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REGISTRAR LOS VALORES FINALES QUE MUESTRA EL SEPARADOR

REALIZAR BALANCE DE INGRESOS-EGRESOS

VOLEMIA REAL PROCESADA Y SU %

CANTIDAD DE AC UTILIZADO Y ml DE AC QUE RECIBIÓ EN
DONANTE


ROTULAR EL PRODUCTO CON N° DE DONANTE – TIPO DE
PRODUCTO CPH-SP – TIPO Y CANTIDAD DE AC – HORA
DE FINALIZACIÓN
ENVIAR EL PRODUCTO DE COLECTA AL LABORATORIO
DE PROCESAMIENTO DE CPH

NO IRRADIAR NI LEUCORREDUCIR

MANTENER A TEMPERATURA AMBIENTE
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EL PRODUCTO SERÁ CRIOPRESERVADO O INFUNDIDO EN
EL DÍA DE ACUERDO A LO DETERMINADO POR LOS
MÉDICOS DE UTMO

PESO –VOLUMEN

HEMOGRAMA
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RECUENTO DE LEUCOCITOS ( CN )

DETERMINACIÓN DE CÉLULAS CD34+

CULTIVO PARA GERMENES AEROBIOS Y ANAEROBIOS
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VIABILIDAD CELULAR

UNIDADES FORMADORAS DE COLONIAS

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TOTAL DE CÉLULAS CD34+ x 10 6/Kg RECEPTOR:
TARGET 2-5 x 10 6/Kg DE RECEPTOR
TOTAL DE CÉLULAS NUCLEADAS x 10 8/Kg DE PESO
DEL RECEPTOR DEPENDE DE CADA PATOLOGÍA
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CFU-GM > 1.10⁴/Kg OPCIONAL

Hto. : 1-2% ACEPTADO HASTA 5%

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RECUENTO DE PLAQUETAS: MODERADO A BAJO 1-6 x
10 11
RECUENTO DE PMN NEUTRÓFILOS: < 20%