Download ligadura de varices esofagicas

CONSENTIMIENTO INFORMADO
LIGADURA VARICES ESOFÁGICAS VIA ENDOSCÓPICA
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL
Don(ña)
Nombre: …………………………………….…..Apellidos……………………………...……………….
de ………………..años, Rut N° …….……………………………………………………………………
Don/Doña
Nombre: …………………………………………………...Apellidos…………………………..............
de ……………….…….. años, en calidad de …………………………….…………………………….
2.- INFORMACIÓN GENERAL
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El médico me ha informado que mi diagnóstico es ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Se me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, al examen y/o
procedimiento de ligadura de varices esofágicas por vía endoscópica que pretende la
erradicación de las varices del esófago y estómago, mediante la colocación de bandas o
lazos, con la finalidad de disminuir su riesgo de sangrado e idealmente erradicarlas.
Para realizarla se coloca al paciente acostado sobre su lado izquierdo y se introduce un
tubo flexible dotado de un sistema de iluminación y de visión (endoscopio) y de un sistema
de colocación de bandas. Una vez localizadas las varices esofágicas a tratar se colocan
una o más bandas, que producen su colapso por estrangulación, con posterior
desprendimiento de estas en los días posteriores.
Para conseguir la total erradicación de las varices son necesarias, en la mayoría de los
pacientes, varias sesiones.
Para realizar este procedimiento es necesaria la sedación. Para ello se requiere canalizar
una vena para administrar los medicamentos por vía intravenosa. Los problemas asociados
a la sedación suelen ser poco frecuentes, salvo en aquellos pacientes con problemas
cardiopulmonares y/o graves de salud, en los que pueden ocurrir complicaciones serias con
mayor frecuencia.
Los riesgos pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización podría
no conseguirse el tratamiento perseguido y pueden presentarse efectos indeseables como
Secundarios a Procedimiento: distensión abdominal, dolor abdominal, dolor torácico,
náuseas, vómitos, hemorragia por el desprendimiento de la escara, perforación, estenosis
esofágica infección, sepsis, aspiración bronquial, reaparición de las várices tratadas, daños
dentales y subluxación maxilar.
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Reacciones a sedación y pre-medicación EV: Reacción alérgica, flebitis y,
excepcionalmente, arritmias y paro respiratorio.
El riesgo de mortalidad es bajo. Algunos de estos cuadros pueden ser graves y requerir
tratamiento médico o quirúrgico hospitalizado, transfusiones de sangre u otros derivados.
De cualquier forma, si ocurriera una complicación, usted debe saber que todos los medios
técnicos de este centro están disponibles para intentar solucionarla.
3.- DECLARO
Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de salud y
formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la intervención
indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento
informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales y humanos
disponibles para que mi operación sea exitosa y sin complicaciones, pero que no se me
puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico o anestésico.
Y en tales condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley
N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las
acciones vinculadas a su atención de salud.
4.-
CONSIENTO que
ENDOSCÓPICA.
se
me
realice
una
LIGADURA
VARICES
ESOFÁGICAS
VÍA
En Viña del Mar,……………… de ………………………… del 201…………………………….…
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………………………
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Firma Médico…..............................................................................................................................
Firma Paciente ……………………………………………RUN………………………………………..
Firma Representante Legal….........................................................................................................
5.- RECHAZO que se me realice una LIGADURA VARICES ESOFÁGICAS VÍA ENDOSCÓPICA.
He sido informado por el Dr. …………………………………………………. de la LIGADURA
VARICES ESOFÁFICAS VÍA ENDOSCÓPICA, así como de los beneficios y riesgos que se
esperan de su aplicación e igualmente de las consecuencias que se derivarán de su no
realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido
resueltas, declarando mi negativa para que se practique una LIGADURA VARICES
ESOFÁGICAS VÍA ENDOSCÓPICA, asumiendo todas las complicaciones que de esta
decisión puedan derivarse.
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En Viña del Mar,……………… de ………………………… del 201…………………………….…
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………………………
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Firma Médico…..............................................................................................................................
Firma Paciente ……………………………………………RUN………………………………………..
Firma Representante Legal….........................................................................................................
6.- REVOCACION
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, para que se
efectúe una LIGADURA VARICES ESOFÁGICAS VÍA ENDOSCÓPICA. Me han sido
explicados en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que dicha decisión
implica para mi salud actual y futura.
En Viña del Mar,……………… de ………………………… del 201…………………………….…
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………………………
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Firma Médico…..............................................................................................................................
Firma Paciente ……………………………………………RUN………………………………………..
Firma Representante Legal….........................................................................................................
Nota: Documento de tres páginas
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