Download inyeccion de cianocrilato via endoscopica

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INYECCIÓN DE CIANOACRILATO
VIA ENDOSCÓPICA PARA VÁRICES GÁSTRICAS
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL
Don(ña)
Nombre: ………………………………………….Apellidos……………………………………………
de …………………...años, Rut N° …………………………………………………..……………….
Don/Doña
Nombre: …………………………………….…...Apellidos…………………….……...………………
de ….. …………….. años, en calidad de ……………………………………..………………………
2.- INFORMACIÓN GENERAL
El médico me ha informado que mi diagnóstico es ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
Se me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, al examen y/o
procedimiento de inyección de cianoacrilato por vía endoscópica para várices gástricas
consistente en la inyección por intermedio de una aguja de esta sustancia dentro de la
variz, con la finalidad de detener el sangrado, disminuir su riesgo de sangrado e idealmente
erradicarlas.
Para realizarlo, se coloca al paciente acostado sobre su lado izquierdo y se introduce un
tubo flexible dotado de un sistema de iluminación y de visión (endoscopio). Una vez
localizadas las varices gástricas a tratar, a través de una aguja de escleroterapia que se
introduce por el endoscopio, se inyecta el cianoacrilato mezclado con lipiodol dentro de la
variz. El cianoacrilato, se solidifica al contacto con la sangre ocluyendo físicamente el
lumen de la variz. El lipiodol es una sustancia de contraste, que se usa para mezclarlo con
el cianoacrilato, evitando la solidificación dentro de la jeringa y del catéter de inyección,
además, es útil porque el tratamiento puede ser controlado radiológicamente.
Para conseguir la total erradicación de las varices son necesarias, en la mayoría de los
pacientes, una a dos sesiones. En una minoría de casos se requieren más.
Para realizar este procedimiento, es necesaria la sedación. Para ello se requiere canalizar
una vena para administrar los medicamentos por vía intravenosa. Los problemas asociados
a la sedación suelen ser poco frecuentes, salvo en aquellos pacientes con problemas
cardiopulmonares y/o graves de salud, en los que pueden ocurrir complicaciones serias con
mayor frecuencia.
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Los riesgos a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización
podría no conseguirse el tratamiento perseguido y pueden presentarse efectos indeseables
como: Secundarios a Procedimiento: Las complicaciones asociadas a la inyección de
cianoacrilato son infrecuentes pero potencialmente graves e incluyen fiebre, trombosis e
infarto esplénico, absceso retroperitoneal y embolia portal o sistémica en 3 – 4.3%. Puede
existir también sangrado post procedimiento o post úlcera tardía.
Reacciones a sedación y pre-medicación EV: reacción alérgica, flebitis y,
excepcionalmente, arritmias y paro respiratorio. El riesgo de mortalidad es bajo.
Algunos de estos cuadros pueden ser graves y requerir tratamiento médico o quirúrgico
hospitalizado, transfusiones de sangre u otros derivados.
De cualquier forma, si ocurriera una complicación, usted debe saber que todos los medios
técnicos de este centro están disponibles para intentar solucionarla.
3.- DECLARO
Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de salud y
formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la intervención
indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento
informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales y humanos
disponibles para que mi operación sea exitosa y sin complicaciones, pero que no se me
puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico o anestésico.
Y en tales condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley
N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las
acciones vinculadas a su atención de salud.
4.- CONSIENTO que se me realice una INYECCIÓN DE CIANOACRILATO VÍA ENDOSCÓPICA
PARA VÁRICES GÁSTRICAS.
En Viña del Mar,……………….. de ………………………… del 201……………………………
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Firma Médico.................................................................................................................................
Firma Paciente.................................................................. RUN …………………………………..
Firma Representante Legal...........................................................................................................
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5.- RECHAZO que se me realice una INYECCIÓN DE CIANOACRILATO VÍA ENDOSCÓPICA
PARA VÁRICES GÁSTRICAS.
He sido informado por el Dr. ……………………………………………. de la INYECCIÓN DE
CIANOACRILATO VÍA ENDOSCÓPICA PARA VÁRICES GÁSTRICAS, así como de los
beneficios y riesgos que se esperan de su aplicación e igualmente de las consecuencias que se
derivarán de su no realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido
resueltas, declarando mi negativa para que se me realice una INYECCIÓN DE
CIANOACRILATO VÍA ENDOSCÓPICA PARA VÁRICES GÁSTRICAS, asumiendo todas las
complicaciones que de esta decisión puedan derivarse.
En Viña del Mar,……………….. de ………………………… del 201……………………………
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Firma Médico.................................................................................................................................
Firma Paciente.................................................................. RUN …………………………………..
Firma Representante Legal...........................................................................................................
6.- REVOCACION
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, para que se realice
una INYECCIÓN DE CIANOACRILATO VÍA ENDOSCÓPICA PARA VÁRICES GÁSTRICAS.
Me han sido explicados en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que dicha
decisión implica para mi salud actual y futura.
En Viña del Mar,……………….. de ………………………… del 201……………………………
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Firma Médico.................................................................................................................................
Firma Paciente.................................................................. RUN …………………………………..
Firma Representante Legal...........................................................................................................
Nota: Documento de tres páginas.
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