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PROTOCOLO DE NUTRICION ENTERAL
Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy
Comisión de Nutrición
Diciembre de 2010
Protocolo de Nutrición Enteral
1. Indicaciones
2. Valoración del estado nutricional
3. Cálculo de los requerimientos nutricionales
3.1. Cálculo de las necesidades calóricas
3.2. Cálculo de las necesidades proteicas
4. Tipos de dietas en nutrición enteral. Fórmulas disponibles en el Hospital
4.1. Dietas poliméricas
4.2. Dietas oligo-monoméricas
4.3. Dietas especiales
4.4. Suplementos nutricionales
5. Administración de la nutrición enteral
5.1. Vías de administración
5.2. Tipos de sondas
5.3. Métodos y pautas de administración
5.4. Sistemas, contenedores y nutribombas disponibles en el Hospital
5.5. Pautas de inicio
6. Normas de prescripción, almacenamiento y solicitud de las fórmulas y material
fungible necesario en nutrición enteral.
7. Controles y seguimiento.
8. Controles y cuidados de enfermería.
9. Complicaciones de la NE. Prevención
8.1. Complicaciones gastrointestinales
8.2. Complicaciones metabólicas
8.3. Complicaciones infecciosas
8.4. Complicaciones mecánicas
10. Transición a nutrición enteral domiciliaria
ANEXO I.
Hoja de historia nutricional
ANEXO II.
Hoja de seguimiento de pacientes con nutrición enteral
ANEXO III.
Vademecum de productos para NE en el H. Virgen de los Lirios
2
Protocolo de Nutrición Enteral
De forma general podemos definir la nutrición artificial
(NA) como el aporte directo de
nutrientes con finalidad terapéutica por vía digestiva o intravenosa a pacientes con dificultad
para alimentarse voluntariamente por boca de forma adecuada.
La nutrición enteral (NE) se define, según la Food and Drug Administration, como el aporte
de una fórmula química definida al estómago, duodeno o yeyuno a través de una sonda o
mediante ingesta oral a intervalos regulares.
El término "enteral" (por intestinal) se aplica de forma quizás algo abusiva, para distinguirlo
del otro tipo de nutrición artificial por vía venosa o "parenteral", pero no excluye la utilización de
tramos más altos del aparato digestivo (oral, faringe...). Así, dentro del concepto de NE también
se incluye la administración oral de fórmulas comerciales como dieta total (dietas completas) o
como complemento de la dieta habitual (suplementos).
La nutrición parenteral (NP) – fuera del intestino- es la administración de soluciones de
macro y micronutrientes directamente en el torrente circulatorio.
1. INDICACIONES
La NA estará indicada en pacientes con estado nutricional comprometido, o bien si se prevé
que lo estará a corto plazo, y existe la imposibilidad de utilizar la vía oral, o ésta es insuficiente
o ineficaz, o no es aconsejable su uso por razones terapéuticas. Dicho de otro modo, son
candidatos a recibir NA aquellos pacientes con limitación para la ingesta, deglución, tránsito,
digestión, absorción y/o metabolismo de los alimentos en su forma natural, o cuando se
prevean requerimientos especiales de energía y/o nutrientes que no puedan cubrirse con la
alimentación natural, o sus modificaciones, con adición o no de productos dietéticos. Por último,
de un modo sencillo podríamos decir que la NA está indicada en pacientes que no quieren, no
pueden o no deben alimentarse por vía oral.
En definitiva se requerirá NA cuando esté comprometido el estado nutricional del paciente
por imposibilidad para comer voluntariamente, necesidad de reposo digestivo por razones
terapéuticas o aumento de requerimientos nutricionales por estrés que no puedan ser cubiertos
por vía oral.
La cuestión más difícil es establecer concretamente el período necesario para que el aporte
oral insuficiente de nutrientes tenga efectos desfavorables potencialmente evitables mediante la
NA, es decir, cuánto tiempo un sujeto puede permanecer en ayuno o semiayuno sin sufrir
consecuencias desfavorables y, en consecuencia, cuál es el número de días que debe
esperarse para iniciar la NA. En base a los estudios clínicos disponibles la ASPEN, en sus
recomendaciones (Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition 2002) propone un
periodo de 7-14 días como el límite máximo razonable de tiempo de duración de la ingesta
severamente reducida de nutrientes a partir del cual la se considera indicada la NA, pudiendo
iniciarse antes si de antemano se espera que el paciente no recibirá una ingesta adecuada
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Protocolo de Nutrición Enteral
durante un periodo previsto superior a esos 7-14 días. Probablemente este periodo debería
acortarse en pacientes previamente desnutridos (5-7 días) y en pacientes con agresión severa
(3 días).
Siempre que exista una fundamentada indicación de NA , la ruta de elección será la vía
enteral, por ser esta más fisiológica, mantener la integridad de la mucosa intestinal, tener menor
gravedad sus complicaciones y un coste muy inferior. Son condiciones necesarias para la
nutrición enteral las siguientes:
-Presencia de peristaltismo
-Ausencia de obstáculo mecánico por debajo de yeyuno
-Suficiente capacidad de absorción (100 cm de yeyuno o 150 cm de ileon)
-Estabilidad hemodinámica e hidroelectrolítica
La NP debe quedar reservada para los casos en los que estando indicado el uso de nutrición
artificial no puede utilizarse la NE por estar ésta contraindicada, es decir, ante limitaciones
graves anatómicas, funcionales o motoras del tubo digestivo ( obstrucción intestinal completa,
peritonitis difusa, diarrea
intratable, íleo paralítico, hemorragia digestiva aguda, vómitos
intratables, isquemia gastrointestinal) imposibilidad de sondaje o intolerancia a la NE. Los
recientes avances en la administración de la NE han posibilitado su uso en situaciones en las
que antes estaba contraindicada como pancreatitis aguda o fístulas enterocutáneas de alto
débito.
A continuación se enumeran las indicaciones más habituales de NE agrupadas por
patologías. De hecho, en la práctica las indicaciones se han ampliado de forma importante en
lustros recientes, en patologías que anteriormente se suponía tributarias de nutrición parenteral,
por las razones expuestas anteriormente. De todas formas, en esta relación probablemente no
se reflejan todas las posibles situaciones en las que podría estar indicada la NE, a la vez que
se incluyen enfermedades en las que la NE ni mucho menos en todos los pacientes y sólo
cuando se cumplen los requisitos mencionados debe utilizarse.
Enfermedades neurológicas o psiquiátricas
Coma de distintas etiologías
Demencia
Enfermedades desmielinizantes (esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica)
Accidentes cerebrovasculares
Secuelas de traumatismos o intervenciones craneo-encefálicas
Tumores cerebrales
Parálisis cerebral
Enfermedades inflamatorias, degenerativas o infecciosas del SNC
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Anorexia nerviosa
Depresión severa
Orofaríngeas y esofágicas
Tumores
Secuelas de intervenciones o radioterapia
Traumatismos
Estenosis esofágica no tumoral
Alteraciones anatómicas del tubo digestivo
Estenosis incompletas
Fístulas enterocutáneas
Síndrome de intestino corto
Alteraciones funcionales del tubo digestivo
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pancreatitis
Síndromes de malabsorción
Enteritis rádica
Necesidades incrementadas
Sepsis
Quemaduras
Politraumatismos
Otras
Radioterapia
Quimioterapia
Trasplante de órganos
SIDA
2. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
En todo paciente candidato a NA debe realizarse una evaluación básica del estado
nutricional, que se repetirá periódicamente. Los datos pueden recogerse en una hoja
establecida al efecto (ANEXO 1), donde se reflejan los datos de la historia clínica, parámetros
antropométricos y marcadores bioquímicos nutricionales:
5
Protocolo de Nutrición Enteral
•
Peso corporal: es un parámetro antropométrico sencillo de medir y que ofrece importante
información sobre el estado nutricional, en relación con la talla. Puede interpretarse como
valor aislado (porcentaje de peso ideal, índice de masa corporal) o, lo que es más
importante, como parámetro evolutivo (porcentaje de pérdida de peso).
- Porcentaje de peso ideal = (peso actual/peso ideal) x 100
- Indice de masa corporal (IMC): Proporciona información sobre el estado del
compartimento graso corporal
IMC = Peso (kg) / [talla (m)]2
≤ 18,5
Peso insuficiente
18,5-24.9
Normopeso
25-29.9
Sobrepeso
≥ 30
Obesidad
- Porcentaje de pérdida de peso = 100 x (peso habitual – peso actual) / peso habitual
En función de este porcentaje y el tiempo transcurrido se puede valorar el grado de
depleción siguiendo la siguiente tabla:
TIEMPO
DEPLECION SEGUN % PERDIDA DE PESO
Leve
Moderada
Severa
1 semana
1-2 %
2%
>2%
1 mes
<5%
5%
>5%
2 meses
5%
5-10 %
> 10 %
3 meses
< 10 %
10-15 %
> 15 %
•
Pliegue tricipital, perímetro braquial y circunferencia muscular del brazo: se mide el
pliegue tricipital (PT, mm) con un calidómetro, así como el perímetro braquial (PB, cm) con
una cinta métrica, y se calcula la circunferencia muscular del brazo (CMB=PB-(0.314 x PT)),
comparando con tablas de referencia para población normal según edad y sexo.
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Protocolo de Nutrición Enteral
HOMBRES
PT
MUJERES
PT
PERCENTIL
16-19
20-24
25-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70
5
5.49
4.88
4.27
5.69
4.77
5.6
2.28
4
10
7.09
6.8
6.12
7.35
6.42
7.19
3.6
5.45
50
12.63
13.43
12.52
13.06
12.14
12.7
11.63
10.46
90
18.17
20.08
18.91
18.78
17.85
18.2
19.65
15.48
95
19.77
21.99
20.76
20.43
19.5
19.79
21.97
16.93
5
11.53
11.69
11.94
13.25
14.69
16.99
11.52
4.34
10
13.78
14.08
14.49
15.61
17.3
19.21
14.12
7.06
50
21.57
22.36
23.32
23.78
26.33
26.91
23.12
16.44
90
29.36
30.36
32.14
31.95
35.36
34.6
32.11
25.82
95
31.61
33.02
34.69
34.31
37.97
36.83
34.71
28.54
16-19
20-24
25-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70
5
20.9
20.07
21.56
21.58
21.35
21.45
18.15
18.04
10
21.52
20.84
22.17
22.29
22.13
22.14
19.15
18.86
50
23.65
23.51
24.28
24.75
24.81
24.52
22.6
21.67
90
25.78
26.18
26.39
27.21
27.49
26.9
26.06
24.49
95
26.4
26.95
27
27.92
28.27
27.58
27.06
25.3
5
15.72
15.05
15.22
15.21
16.41
16.65
15.22
15.84
10
16.2
15.65
15.82
15.92
17.03
17.29
16.23
16.79
50
17.85
17.69
17.91
18.36
19.18
19.53
19.73
20.07
90
19.5
19.73
20.01
20.81
21.34
21.76
23.23
23.35
95
19.99
20.33
20.61
21.52
21.96
22.41
24.24
24.3
PERCENTIL
HOMBRES
CMB
MUJERES
CMB
El PT se correlaciona con la cantidad total de grasa corporal, mientras que la CMB se
correlaciona con la cantidad de proteína muscular del organismo. En ambos casos, se toma el
valor del percentil 50 como media de referencia y se estima el grado de depleción:
Severa: < 60 % del percentil 50
Moderada: 60-90 % del percentil 50
Leve: > 90 % del percentil 50
•
Marcadores bioquímicos nutricionales: albúmina plasmática, proteínas de vida media
corta (transferrina y prealbúmina)y linfocitos totales:
7
Protocolo de Nutrición Enteral
GRADO DE DEPLECIÓN
Normal
Leve
Moderada
Severa
Albúmina (gr/dl)
> 3.5
2.8-3.5
2.1-2.7
< 2.1
Transferrina (mg/dl)
> 250
150-250
100-150
< 100
Prealbúmina (mg/dl)
18-28
15-18
10-15
< 10
> 1500
1200-1500
800-1200
< 800
3)
Linfocitos (L/mm
Según los datos obtenidos, podremos definir el estado de nutrición y clasificar la
malnutrición, si existe, en malnutrición calórica (marasmo o crónica, pérdida de peso), proteica
(Kwashiorkor o aguda) o mixta.
Puede calcularse asimismo el índice de riesgo nutricional de Buzby (I.R.N.) a partir de la
albúmina plasmática y la variación en el peso corporal:
I.R.N. = 1.519 x albúmina (g/dl) + 0.417 (PA-PH) x 100
Según el I.R.N. se puede clasificar el riesgo nutricional:
-Bajo riesgo (malnutrición leve): 100-97.5
-Riesgo intermedio (malnutrición moderada): 97.5-83.5
-Alto riesgo (malnutrición severa): < 83.5
3. CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
3.1.
Cálculo de las necesidades calóricas
Se estima a partir del gasto energético basal, que puede medirse mediante calorimetría,
habitualmente no disponible, calorimetría o mediante diversas fórmulas, de las cuales
recomendamos la ecuación de Harris-Benedict, que tiene en cuenta el sexo, el peso (P, kg),
talla (T, cm) y edad (E, años) y ha demostrado una buena correlación con la calorimetría
indirecta:
Hombres: GEB= 66.47 + (13.75 x P) + (5 x T) - (6.74 x E)
Mujeres: GEB= 655 + (9.56 x P) + (1.85 x T) - (4.68 x E)
Para calcular las necesidades calóricas debe multiplicarse el GEB por un factor de
corrección en función de la actividad del paciente y grado de estrés:
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Protocolo de Nutrición Enteral
GEB x factor de actividad x factor de estrés
Factor de actividad:
En reposo
1.2
Se levanta y pasea
1.3
Factor de estrés:
Postoperatorio o cáncer
1.1
Infección leve o moderada, fractura
1.2
Sepsis
1.3
Peritonitis, quimio/radioterapia, SIDA ambulatorio
1.4
Pancreatitis aguda, politraumatismo, quemaduras < 30 %
1.5
Politraumatismo + sepsis
1.6
Quemaduras 30-50 %
1.7
Quemaduras > 50 %
2
Si el paciente presenta fiebre se añade otro factor de corrección multiplicando el valor
resultante por 1.13 por cada grado de temperatura que exceda los 37 ºC.
3.2.
Cálculo de las necesidades proteicas
En estados hipercatabólicos se precisa mayor aporte proteico, pero en ausencia de un
adecuado aporte calórico las proteínas serían utilizadas como fuente energética y no como
factores plásticos, motivo por el que debe adecuarse la proporción entre calorías no proteicas y
los gramos de nitrógeno. Las necesidades proteicas en individuos no estresados son de 0.8-1
g/kg/día, pudiendo aumentar hasta 2 g/kg/día en casos de estrés severo. En el caso de la
nutrición enteral, una vez conocidas las necesidades de energía de un paciente dado,
únicamente deberemos decidir entre utilizar una fórmula normo o hiperproteica:
-Estados no catabólicos (dietas normoproteicas):
Kcal no proteicas / gr de N = > 120 (120-165)
-Estados hipercatabólicos (dietas hiperproteicas):
Kcal no proteicas / gr de N = < 120 (75-120)
Posteriormente deberá debe ajustarse el aporte proteico con el objetivo de evitar un balance
nitrogenado negativo.
Balance nitrogenado= nitrógeno aportado - nitrógeno eliminado
N aportado= proteínas aportadas (gr) / 6.25
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Protocolo de Nutrición Enteral
N eliminado= urea en orina(gr/L) x 0.56 x volumen orina 24 h (L) + 2
4. TIPOS DE DIETAS EN NUTRICION ENTERAL. FÓRMULAS DISPONIBLES EN EL
HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS
En las últimos tiempos hemos asistido a un aumento espectacular en el número de fórmulas
disponibles, así como a un cambio en las características de las mismas, de forma que
disponemos de una gran variedad de preparados que pueden adaptarse a las necesidades de
pacientes en casi todas las situaciones clínicas imaginables
Actualmente se desaconsejan las dietas culinarias, pues requieren tiempo, personal e
infraestructura específica para su preparación, su valor nutricional es generalmente deficiente y
variable, comportan mayor riesgo de contaminación y su fluidez no es adecuada para su
administración por las sondas de pequeño calibre utilizadas actualmente en NE, todo ello con
escaso ahorro económico.
Una fórmula es nutricionalmente completa cuando, administrada como única fuente
alimentaria, es suficiente para cumplir los requerimientos nutricionales con un volumen no
superior a 3500 ml/día. Las fórmulas completas utilizadas en nutrición enteral son mezclas de
los tres nutrientes básicos: carbohidratos, proteínas y grasas, junto con vitaminas, minerales y
oligoelementos para que puedan ser utilizadas como única fuente nutricional, incluso a largo
plazo. En cambio, los suplementos o complementos nutricionales son aquellos productos que
se utilizan en el tratamiento de situaciones metabólicas especiales, diseñados para
complementar los alimentos de consumo ordinario, que son insuficientes para cubrir las
necesidades de un paciente. Son fórmulas no necesariamente completas ni necesariamente
equilibradas, por lo que no deben constituir una fuente exclusiva de alimentación.
Actualmente la clasificación más aceptada es la que divide las dietas enterales
nutricionalmente completas según la forma molecular en que se aportan las proteínas. Así, se
pueden distinguir fórmulas poliméricas, monoméricas (pudiendo subclasificarse en oligoméricas
y aportando aminoácidos o elementales) y especiales; estas últimas agruparían las dietas
diseñadas específicamente para algunas patologías
4.1.
Dietas poliméricas
Son mezclas de nutrientes en su forma macromolecular intacta, lo que significa que
requieren para su absorción una función gastrointestinal conservada, con una mínima
capacidad motora, digestiva y absortiva (se absorben en los 100 cm de yeyuno).
Suelen presentarse en forma de líquido, y en general están saborizadas para su uso por vía
oral. La mayoría son isotónicas (<350 mOsm/kg) o sólo moderadamente hipertónicas (350-550
mOsm/kg). Los hidratos de carbono se encuentran en forma de polisacáridos, dextrinomaltosa y
10
Protocolo de Nutrición Enteral
almidón de maíz, y representan entre 40-55 % del valor calórico total (VCT). La grasa
representa el 30-35 % del VCT y suele ser triglicéridos de cadena larga (LCT), aunque cada
vez mayor número de preparados añaden cantidades variables de triglicéridos de cadena
media (MCT). Las proteínas se aportan como proteínas intactas o como hidrolizados de
péptidos grandes. Contienen vitaminas y minerales suficientes para cubrir las necesidades
diarias (en 1500-2000 kcal); el contenido en sodio es normalmente bajo; con escasos residuos
(salvo los preparados con fibra), sin colesterol, gluten ni lactosa. Existen diversos tipos en
función de su aporte proteico, concentración y aporte o no de fibra dietética:
4.1.1. Poliméricas normoproteicas normocalóricas (estándar)
Indicadas en la mayoría de situaciones que requieren nutrición enteral. Son aquellas en las
que la relación kcal. no proteicas/g de nitrógeno es superior a 120, con lo que las proteínas
representan menos del 18 % de la energía que aporta el preparado. La densidad calórica es de
aproximadamente 1 kcal/ml.
Disponibles en el hospital:
Nutrisón Standard (NUTRICIA)
Isosource Standard (NOVARTIS)
4.1.2. Poliméricas normoproteicas normocalóricas con fibra
Contienen en su composición fibra dietética. Están indicadas en el tratamiento y prevención
del estreñimiento e impactación fecal (pacientes que van a necesitar NE durante períodos muy
largos de tiempo, trastornos neurológicos, pacientes inmovilizados) y, asimismo, en la
prevención y tratamiento de la diarrea asociada a la NE y para estimular el trofismo intestinal en
situaciones como EEI, síndrome de intestino corto, enteritis por quimio/radioterapia o SIDA, en
estas situaciones preferiblemente la fibra soluble. En el Hospital disponemos de dos fórmulas
de este tipo, ambas aportando una mezcla de fibras insolubles y solubles, útiles en ambos
grupos de situaciones.
Disponibles en el hospital:
Nutrison Multifibre (NUTRICIA)
Jevity (ABBOTT)
4.1.3. Poliméricas normoproteicas hipercalóricas (concentradas)
Tienen las mismas características que las fórmulas estándar, pero una densidad mayor
(1.25-1.6 kcal/ml). Indicadas en pacientes que requieren el aporte calórico necesario en poco
volumen (grandes quemados...) o, en el caso de nutrición por vía oral, cuando se busca que el
11
Protocolo de Nutrición Enteral
paciente ingiera una gran cantidad de energía tomando escaso volumen de fórmula.
Disponibles en el hospital:
Fortisip (NUTRICIA)
Isosource Energy (NOVARTIS)
4.1.4. Poliméricas normoproteicas hipocalóricas (diluídas)
Similares a las estándar, pero con un baja densidad calórica (0.5-0.75 kcal/ml),
pensadas para pacientes que requieren mayor aporte de volumen que de energía, como en
casos de problemas de tolerancia o como fórmula de inicio.
Disponible en el hospital
Nutrison Pre (NUTRICIA)
4.1.5. Poliméricas hiperproteicas
Son aquellas en las que la relación kcal. no proteicas/gramo de nitrógeno se sitúa entre 75 y
120. Las proteínas aportan más del 18 % de las kcal de la dieta. Indicadas en pacientes
hipercatabólicos (infecciones severas, quemados, politraumatismos...) y/o con malnutrición
proteica previa.
Disponible en el hospital:
Isosource Protein (NOVARTIS)
4.1.6. Poliméricas hiperproteicas con fibra
Con las mismas características que las hiperproteicas, pero aportando además fibra
dietética.
Disponible en el hospital:
4.2.
Jevity Plus (ABBOTT)
Dietas oligo-monoméricas (hidrolizadas)
Son aquellas en las que los nutrientes energéticos se encuentran en forma hidrolizada
mediante técnicas enzimáticas industriales y se aportan en su forma más simple para que
puedan ser absorbidos sin necesidad de que el tracto gastrointestinal sea normofuncionante.
Las proteínas suelen estar en forma de oligopéptidos de 2 a 6 aminoácidos, y en el caso de las
monoméricas de aminoácidos libres. La presencia de MCT es una constante, aunque son
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Protocolo de Nutrición Enteral
dietas pobres en grasa, ya que sus indicaciones inclinan a la moderación en el aporte de
lípidos. Están indicadas en pacientes en los que la capacidad funcional y/o motora del intestino
delgado se encuentre severamente disminuida o se requiera un reposo del mismo, como
enfermedad inflamatoria intestinal, atresias intestinales, fístulas pancreáticas o biliares,
síndrome del intestino corto, pancreatitis aguda, etc. Se subdividen en:
4.2.1. Peptídicas normoproteicas
Disponible en el hospital:
Peptisorb (NUTRICIA)
4.2.2. Peptídicas hiperproteicas
Disponible en el hospital:
Alitraq (ABBOTT)
4.2.3. Monoméricas (dietas elementales) No hay ninguna disponible en el hospital
4.3.
Dietas especiales
Son aquellas cuya composición se adapta a las necesidades específicas de algunas
patologías.
4.3.1. Hepatopatía crónica
Las proteínas se aportan en forma de mezcla de aminoácidos, con predominio de los de
cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina) y menor aporte de los aromáticos (fenilalanina,
tirosina y triptófano). Son además hipoproteicas, ricas en hidratos de carbono, aportan un 50 %
de los lípidos en forma de MCT y se restringe el aporte de electrolitos. Unicamente se ha
demostrado su utilidad en casos de encefalopatía hepática o cirrosis avanzada.
Disponibles en el hospital:
Nutricomp Hepa (PALEX)
Hepatonutril (CLINICAL NUTRITION)
4.3.2. Nefropatía crónica
Aportan una cantidad de nitrógeno limitada (relación kcal no proteicas/g de N > 200, lo que
supone una proporción sobre el VCT entre el 11 y el 5%), y fundamentalmente en forma de
aminoácidos esenciales más histidina. El fósforo, el sodio y el potasio también se restringen. La
proporción de carbohidratos (50-70% del VCT) y grasa (más del 40% del VCT) está muy
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Protocolo de Nutrición Enteral
aumentada para compensar la restricción proteica. La densidad calórica suele ser superior a 1
kcal/ml para controlar el volumen aportado. Están indicadas en pacientes con insuficiencia renal
que no están sometidos a diálisis.
Disponible en el hospital:
Suplena (ABBOTT)
4.3.3. Diabetes mellitus
Preparados adaptados a las necesidades del paciente diabético o con hiperglucemia
asociada al estrés médico o quirúrgico.
Disponibles en el hospital:
Nutrison Diabetes (NUTRICIA)
Glucerna (ABBOTT)
4.3.4. Insuficiencia respiratoria grave
Preparados que restringen al máximo el aporte de hidratos de carbono, que pueden resultar
de utilidad en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y severa retención de
carbónico o en el paciente intubado.
Disponible en el hospital:
Oxepa (ABBOTT)
4.3.5. Situaciones de estrés grave y compromiso inmunológico
Son dietas hiperproteicas, enriquecidas en arginina, con propiedades inmunoestimuladoras
demostradas
en
experimentación
clínica.
Contienen
asimismo
nucleótidos,
también
relacionados con la respuesta inmune, y están enriquecidas en ácidos grasos omega-3, para
conseguir un aporte limitado de ácido linoleico y disminuir la inmunosupresión relacionada con
los eicosanoides derivados de éste. Aportan también MCT y glutamina. Indicadas en pacientes
críticos.
Disponible en el hospital:
Nutrison Intensive multi fibre (NUTRICIA)
4.3.6. Pediátricas
Son fórmulas diseñadas especialmente para la edad infantil con sus especiales
requerimientos.
14
Protocolo de Nutrición Enteral
Disponible en el hospital:
Pediasure (ABBOTT)
Resource CF (NOVARTIS)
4.4.
Suplementos nutricionales
Son preparados que aportan uno o varios nutrientes y que suelen contener vitaminas y
minerales, pero no en las cantidades suficientes para cubrir las RDA, por lo que no pueden ser
utilizados como única fuente nutricional a largo plazo, pero son muy útiles como complemento a
cualquier modalidad de alimentación natural o artificial.
Disponibles en el hospital:
Calóricos:
Scandishake (SHS)
Calórico-proteicos:
Ensini (NUTRICIA)
Hiperproteicos:
Fortimel (NUTRICIA)
Resource 2.0 (NOVARTIS)
Especiales:
Cubitán
Para la correcta selección de la fórmula puede ser de utilidad el esquema propuesto en la
figura 1
15
Protocolo de Nutrición Enteral
Figura 1: Algoritmo de selección de la fórmula de nutrición enteral
función gastrointestinal
conservada
alterada
POLIMERICA
OLIGOMERICA
ESTANDAR
(concentrada o hiperproteica según
requerimientos)
Con fibra
NO
larga
duración
Situación especial
estrés,
inmunodepresión
IR
IH
I.Respiratoria
DM, hiperglucemia
Fórmulas especiales
IR: insuficiencia renal; IH: insuficiencia hepática; DM: diabetes mellitus
16
Protocolo de Nutrición Enteral
5. ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICION ENTERAL
5.1.
Vías de administración
5.1.1. Vías no invasivas
a) Vía oral
La consideramos como NE cuando utilizamos dietas farmacéuticas como substrato
nutricional y debería ser de primera elección, pudiendo ser la única vía de aporte, o también
combinarse con otras (alimentos ordinarios orales, sonda nasogástrica, nutrición parenteral
etc.) cuando la ingesta oral está limitada de alguna manera.
Es la ideal, y por ello debería se la de primera elección, por ser la más fisiológica y eficaz
para mantener una correcta alimentación, pero también es en la práctica la menos empleada,
pues se requiere reflejo deglutorio perfectamente conservado y cooperación del paciente con el
personal encargado de sus cuidados, circunstancias que generalmente no se cumplen en la
mayoría de pacientes que precisan NE, al menos en el ámbito hospitalario. Es difícil de seguir
por la monotonía que supone para el paciente el ingerir el producto de NE por vía oral; además,
muchos pacientes presentan anorexia severa que les impide la ingesta por vía oral de la
fórmula enteral. Sí se emplea con frecuencia para la administración de suplementos dietéticos.
b) Sondas nasoentéricas
Cuando el paciente no colabora suficientemente y/o no es posible la vía oral elegimos un
acceso a diferentes tramos intestinales con diversas sondas o catéteres.
Es la vía de acceso más utilizada para NE al ser el método idóneo para el soporte nutricional
a corto y medio plazo. No necesita la colaboración del paciente. La introducción de nutrientes
no depende de la voluntad del paciente para comer, dificultad para la ingesta o porque se niega
a ella.
En general está indicada en enfermedades agudas y no obstructivas, cuando se va a
precisar la NE menos de 6 semanas, y también en períodos más largos en pacientes crónicos
cuyo estado general y autonomía difícilmente permiten su integración en su grupo social
(demencias avanzadas, ACV...).
Sus ventajas son además de lo mencionado que la técnica de sondaje digestivo es fácil, con
bajo indice de complicaciones y escasamente agresivo y requiere unos cuidados mínimos
posteriores.
Según el emplazamiento del extremo distal de la sonda podemos distinguir:
17
Protocolo de Nutrición Enteral
-Nasogástrica (S.N.G.): Es la más utilizada y la de elección, siempre que exista un estómago
anatómica y funcionalmente conservado, con vaciamiento adecuado, reflejo del vómito
conservado, nivel de conciencia mínimo y tracto digestivo sano y no haya contraindicaciones.
-Nasoduodenal (S.N.D.): Como la nasoyeyunal, esta vía de acceso no permite la infusión de
volúmenes elevados ni a gran velocidad, por lo que obliga a la administración continua de la
dieta. Esto supone la pérdida del ritmo circadiano normal y el aporte calórico y nitrogenado que
se logra suele ser inferior que con la intragástrica. Por ello esta vía debe reservarse para casos
como riesgo de aspiración pulmonar (coma, pacientes que no toleren elevación de la cama a
45º, reflujo gastroesofágico comprobado, hernia de hiato, vómitos rebeldes), íleo gástrico o
vaciamiento retardado (gastroparesia diabética, malnutrición severa, motilidad gástrica anormal
por infiltración maligna de la pared gástrica..), fístulas gástricas o esofágicas o inicio temprano
de alimentación enteral en el periodo postoperatorio inmediato (el íleo postoperatorio afecta
principalmente a colon y estómago, y sólo en escasas ocasiones a intestino delgado).
-Nasoyeyunal (S.N.Y.): Deben hacerse las mismas consideraciones que para las sondas
nasoduodenales, aunque esta vía es preferible por menor el riesgo de aspiración, produce
menor estimulación pancreática y es más difícil el reflujo de la sonda al estómago. Sus
indicaciones son las mismas que las de las sondas duodenales, a las que habrá que añadir la
pancreatitis aguda, pues se ha demostrado que la administración en yeyuno mantiene el reposo
pancreático.
-Nasogástrico-yeyunal: mediante sondas con doble luz; el extremo de uno de ellas finaliza en
estómago, y permite aspirar su contenido, mientras que el otro finaliza en duodeno o yeyuno, lo
que permite alimentar a este nivel al paciente. Especialmente indicadas en situaciones en que
existe disminución del vaciado gástrico (inmediato postoperatorio abdominal, anestesia,
pancreatitis aguda con íleo gástrico), que suele asociarse a disminución simultánea de la
motilidad colónica.
Aunque puede intentarse su paso espontáneo ayudado por procinéticos, las sondas
postpilóricas con frecuencia es preciso emplazarlas bajo control radioscópico o endoscópico.
5.1.2. Vías invasivas
Consiste en la colocación de una sonda o catéter para nutrición directamente en cualquier
segmento del tracto gastrointestinal. Están indicadas cuando:
-Se prevé que el paciente va a precisar NE más de 4-6 semanas.
-No se hallen disponibles las vías nasoentéricas (p.e. obstrucción esofágica).
-Existen dificultades para mantener la sonda nasoentérica.
Según la técnica de colocación distinguimos:
18
Protocolo de Nutrición Enteral
a) Enterostomías quirúrgicas
Se trata de la colocación quirúrgica de una sonda o catéter en cualquier tramo del aparato
digestivo. Sólo se realizan como técnica electiva si por motivos técnicos no es posible realizar
una PEG (ej. resección o estenosis esofágica) o no se dispone de personal para realizarla. Los
cuatro lugares sobre los que se realizan estas técnicas son:):
- Faringostomía.
- Esofagostomía.
- Gastrostomía.
- Yeyunostomía.
b) Enterostomías no quirúrgicas
Técnicas endoscópicas (PEG y su variante yeyunostomía endoscópica percutánea PEJ): es
•
una técnica que ofrece varias ventajas: mucho más sencilla, requiere únicamente anestesia
local y sedación ligera, no dura más de 30 minutos y puede realizarse en la propia sala de
endoscopias, la ausencia de incisión quirúrgica previene la dehiscencia de sutura y
disminuye la aparición de íleo, es más barata y posee una menor morbimortalidad. La
indicación general de la PEG sería pacientes que requieran una NE prolongada (> 4-6
semanas) o indefinida y que conservan un tracto gastrointestinal funcional. La PEJ quedaría
reservada para aquellos en los que existen problemas que favorecen la regurgitación
gástrica y consecuentemente la aspiración.
Técnicas radiológicas: Gastrostomía percutánea radiológica o fluoroscópica. Es una
•
variante de la anterior, que no requiere endoscopia. La punción es dirigida mediante
fluoroscopia previa insuflación del estómago con aire a través de una sonda nasogástrica,
por lo cual presenta la misma limitación que la PEG en el sentido de que no puede usarse
en los casos en los que existe obstrucción completa de faringe o esófago, pero sí en
cambio en aquellos en los que no puede realizarse una PEG por la imposibilidad de
observar la luz del endoscopio a través de la pared abdominal (laparotomía media previa,
obesidad). Sus indicaciones por lo demás son similares y también puede ser transformada
en yeyunostomía.
5.2.
Tipos de sondas
Los criterios de selección son:
-Material de construcción: Preferencia por las de silicona o poliuretano , específicas
para NE, sobre las clásicas para aspiración gástrica de cloruro de polivinilo (PVC), por
ser más flexibles, biocompatibles y mejor toleradas. Su intervalo de recambio de hasta 6
meses frente a los 7-14 días de las de PVC es otra de sus ventajas.
19
Protocolo de Nutrición Enteral
-Diámetro externo: determina la tolerancia por parte del paciente y la posibilidad de
colocación en caso de estenosis. Son preferibles las sondas finas (calibre <10 French; 1
French = 0.33 mm), mejor toleradas, con menor riesgo de irritación o ulceración por
decúbito,
de
incompetencia
del
cardias
y
complicaciones
respiratorias
(broncoaspiración). Además, no impiden la deglución de alimentos en pautas mixtas.
Las sondas específicas para NE más utilizadas en pacientes adultos oscilan entre los 812 F (2.64-3.96 mm).
-Longitud: Preferible disponer de sondas largas (110-120 cm) cuyo extremo distal puede
emplazarse a cualquier nivel desde estómago a yeyuno.
-Presencia o no de fiador: facilita la colocación de la sonda. Una vez retirado este fiador
nunca debe reintroducirse por el peligro de posibles perforaciones.
-Presencia o no de lastre: tiene la ventaja teórica de facilitar su paso postpilórico y evitar
desplazamientos posteriores por accesos de tos o vómitos.
-Radiopacidad: las radiopacas permiten la comprobación radiológica de su colocación
-Posición y número de los orificios distales: recomendable un mínimo de dos.
-Presencia de conector en Y: facilita la administración de fármacos y agua para
irrigación, disminuyendo la manipulación de la solución nutritiva.
Sondas disponibles en el H.Virgen de los Lirios:
-Sondas de PVC de varios calibres, desde 6 (pediátricas) hasta 18 frenchs.
Radiolúcidas, sin fiador, lastre ni conector en Y. Son útiles para aspiración, pero no
recomendables para nutrición enteral, por las razones mencionadas.
-Sondas específicas para nutrición enteral:
•
Sonda Flocare PUR Ch-6 F, 110 cm
•
Sonda Flocare PUR Ch-8 F, 110 cm
•
Sonda Flocare PUR Ch-10 F, 110 cm
•
Sonda Flocare PUR Ch-12 F, 110 cm
•
Sonda Flocare PUR Ch-14 F, 110 cm
Todas son de poliuretano, radiopacas, con fiador, con tapón de cierre con doble sistema
de conexión, extremo distal con 3 orificios de salida, sin lastre y sin conector en Y.
-Sonda nasogástrico-yeyunal (doble luz) Compat (Sandoz): sonda de alimentación
nasoyeyunal de 9 frenchs con sonda de drenaje gástrico de 18 frenchs (con fiador
premontado, de 152.4 cm, de extremo abierto y flujo constante), con cable-guía de
extremo flexible y paquete lubricante. Precisa para su colocación control endoscópico o
fluoroscópico.
-PEG Nuport 22 F (Novartis)
20
Protocolo de Nutrición Enteral
-kit de sustitución de PEG Gastrotube 22 F (Novartis)
-Sonda PEG Flocare 18 F (Nutricia)
-Kit de sustitución de PEG Flocare 18 F (Nutricia)
5.3.
Pautas y métodos de administración
Una vez establecidas las necesidades nutricionales del paciente y, según la densidad
calórica del preparado enteral que se vaya a administrar, conocido el volumen diario que es
necesario infundir, se debe valorar la PAUTA de infusión más adecuada en cada caso (fig. 2):
•
Continua: Cuando la fórmula se administra sin interrupción a lo largo de un número
determinado de horas
•
Intermitente: Cuando se realiza alternando períodos de infusión con otros de
reposo
digestivo. En este caso habitualmente el volumen total se reparte en 4-6 tomas al día,
respetando el descanso nocturno.
•
Semicontinua o cíclica: Cuando la administración se hace de modo continuo, pero no a lo
largo de las 24 horas, sino dejando unas horas de reposo digestivo. Es de elección en los
enfermos con NE domiciliaria que mantienen una vida sociofamiliar y laboral activa,
administrando los preparados preferentemente en horas nocturnas.
Son factores a considerar al elegir el tipo de pauta:
•
El lugar de perfusión: Así como el estómago, por su condición de reservorio, admite
cualquiera de las dos modalidades, el intestino delgado, debido a su capacidad de
distensión muy limitada, no tolera el aporte de volúmenes elevados en cortos períodos de
tiempo que caracteriza a la administración intermitente, siendo por tanto la pauta continua la
única que se puede utilizar.
•
Tolerancia digestiva y riesgo broncoaspiración: En la pauta continua no suele producirse
distensión gástrica, por lo que la posibilidad de reflujo gastroesofágico y por tanto de
aspiración es menor, extremo que no se ha podido confirmar. Sí parece demostrado que la
tolerancia digestiva es mejor que con la pauta intermitente, con menor número de episodios
de diarrea, vómitos o distensión abdominal.
Las ventajas e inconvenientes de un tipo u otro de pauta siguen siendo objeto de estudio, no
existiendo pruebas concluyentes a favor de ninguna de ellas, aunque hay circunstancias en las
que la indicación está claramente establecida. Parece claro que la pauta intermitente está más
indicada en pacientes con cierta autonomía y buen nivel de conciencia, siempre que presenten
tracto digestivo sano y tiempo de vaciado gástrico normal (p. ej. postoperatorio de cirugía ORL),
mientras que la pauta continua está claramente indicada en casos de infusión en duodeno o
21
Protocolo de Nutrición Enteral
yeyuno, pacientes comatosos y alteración de los procesos de digestión o absorción
(postoperatorio, pancreatitis, fístulas enterocutáneas...).
El MÉTODO DE ADMINISTRACIÓN de la fórmula se ajustará a las necesidades de cada
paciente , lugar dónde se realice (hospital o domicilio) y, por supuesto, al tipo de pauta
empleado (fig. 2). Los tres métodos principales para infundir la fórmula son la bomba de
infusión, el goteo gravitatorio y la jeringa:
La administración con jeringa es el método más sencillo y barato, pero requiere tiempo, por
lo que su uso es relativamente restringido y no es recomendable en los pacientes
hospitalizados por la imposibilidad de disponer de suficiente personal auxiliar para
realizarlo. En cambio, si está bien indicado el número, volumen y frecuencia de emboladas
y se tolera, es el método ideal en el domicilio, especialmente si el paciente se la puede
autoadministrar. Es importante no sobrepasar un volumen máximo por toma, que se estima
en 300-400 ml y la velocidad de infusión no debe ser superior a 20 ml/min. Volúmenes y
velocidades más elevados pueden provocar distensión gástrica y favorecer la aspiración,
uno de los problemas más serios que se atribuyen a este método de administración.
Presenta mayor riesgo de vómitos, aspiración, diarrea y distensión abdominal. Sólo válida
para infusión intragástrica, no válida para infusión en duodeno o yeyuno.
La utilización del goteo gravitatorio es útil en pacientes que no toleran la administración
por jeringa. Su principal desventaja es la dificultad de regular la velocidad de flujo de goteo,
originando obstrucciones o flujo demasiado rápido de la dieta, lo que obliga a controlarla
casi constantemente. Está especialmente indicada para la administración intermitente en
pacientes hospitalizados; en este caso, al ser el tiempo de infusión más prolongado, entre 1
y 2 horas, los volúmenes finales de cada toma pueden ser superiores, hasta de 500 ml.
Las bombas de infusión sólo deben indicarse en pacientes que requieran una pauta de
infusión muy precisa, especialmente en pacientes críticos, comatosos, con malnutrición
severa o con tubo digestivo alterado, como es el caso del intestino corto o la enfermedad
inflamatoria intestinal; es de uso obligatorio siempre que se infunde en intestino delgado.
Como la infusión está mecánicamente controlada requieren menor supervisión, por lo que
pueden ser también utilizadas para la infusión nocturna (asegurando una elevación del
cabecero de la cama de al menos 30 grados).
22
Protocolo de Nutrición Enteral
Figura 2: algoritmo de selección de la vía, pauta y método de administración de la NE
Indicación de nutrición enteral
¿La vía oral permite cubrir las necesidades
nutricionales del paciente?
Sí
No
Administración vía oral
Administración mediante sonda
¿La duración del tratamiento es
inferior a 4-6 semanas?
SI
NO
SONDA NASOENTERICA
¿Surgen
complicaciones?
SI
OSTOMÍAS
¿Hay riesgo de broncoaspiración?
SI
NO
INFUSIÓN POSTPILORICA
INFUSIÓN INTRAGÁSTRICA
Pauta de administración
CONTINUA
INTERMITENTE
Método de administración
Bomba de infusión
Goteo por gravedad
23
Jeringa
Protocolo de Nutrición Enteral
Sistemas, contenedores y nutribombas disponibles en el Hospital
5.4.
•
Sistema de administración pack Flocare para gravedad (NUTRICIA)
•
Sistema de administración Flocare universal para gravedad (NUTRICIA)
•
Sistema de administración pack Flocare para la bomba Micromax (NUTRICIA)
•
Sistema de administración Flocare universal para bomba Micromax (NUTRICIA)
•
Bolsa/contenedor: Flexitainer 1000 ml (ABBOTT)
•
Bomba Micromax 200 (NUTRICIA): bomba volumétrica específica para nutrición enteral
Todos los sistemas son desechables y deben sustituirse cada 24 horas.
5.5.
Pautas de inicio
En general, si el tracto gastrointestinal está sano, no existe malnutrición y el paciente ha
ingerido alimento hasta 24-48 horas se recomienda:
-Primeras 24 horas: 1000 ml
-Segundo día: 1500 ml
-Tercer día: volumen total
Si existe patología del tracto gastrointestinal, tras período de ayuno prolongado, malnutrición
moderada o grave, son recomendables pautas de inicio más lentas, que incluyen la dilución de
la fórmula en agua o utilización de fórmulas hipocalóricas las primeras 48-72 horas.
En caso de nutrición a través de PEG, debe posponerse su inicio hasta 24 horas después de
su colocación.
6. NORMAS DE PRESCRIPCIÓN, ALMACENAMIENTO Y SOLICITUD DE LAS FÓRMULAS
Y MATERIAL FUNGIBLE NECESARIO EN NUTRICIÓN ENTERAL
El Servicio de Suministros es el responsable de las distintas dietas enterales que se van a
utilizar en el hospital.
Las fórmulas enterales disponibles serán las que apruebe la Comisión de Nutrición Clínica y
Dietética del hospital, que elaborará un listado de los distintos productos que puedan utilizarse,
que se actualizará de forma periódica según decida dicha Comisión.
La prescripción se realizará en la hoja de orden médica especificando en ella el nombre de
la fórmula, vía, dosis, método y pauta de administración, así como los cuidados y controles a
24
Protocolo de Nutrición Enteral
realizar.
La dispensación de las fórmulas y material fungible necesario para su administración se
llevará a cabo por el Servicio de Almacén General. Para su solicitud será necesario
cumplimentar el correspondiente vale de planta debidamente firmado.
En el caso de pacientes en los que se considere necesario utilizar una fórmula enteral no
incluída entre las aprobadas por la Comisión de Nutrición Clínica y Dietética, podrá solicitarlo
directamente al Servicio de Suministros, justificándolo clínicamente. Posteriormente si lo estima
oportuno solicitará a la Comisión que se incluya entre las fórmulas disponibles en el hospital.
No obstante, se recomienda que salvo casos excepcionales se opta por una de éstas, que
actualmente son las recogidas en el Anexo III de este protocolo.
7. CONTROLES Y SEGUIMIENTO
Los pacientes que reciben NE requieren controles clínicos y analíticos periódicos que
pueden anotarse en la hoja diseñada al efecto (anexo II). Como pauta orientativa pueden ser
válidos los siguientes controles, aunque una vez estabilizado el paciente y comprobada la
buena tolerancia a la NE, si ésta se prolonga pueden espaciarse más los controles, sobre todo
en lo que se refiere a las determinaciones analíticas:
-Diarios:
diuresis
aportes
deposiciones (número y consistencia)
balance hídrico
glucemia capilar
-2 veces/semana:
peso
bioquímica en sangre (glucosa, sodio, potasio y creatinina)
-Semanalmente:
parámetros antropométricos
bioquímica en sangre (glucosa, urea, creatinina, ácido úrico,
colesterol , triglicéridos, calcio, fósforo, sodio, potasio, magnesio,
bilirrubina
total,
osmolaridad,
GOT,
proteínas
GPT,
totales,
GGT,
fosfatasa
albúmina,
alcalina,
transferrina,
prealbúmina)
hemograma
bioquímica orina de 24 horas (sodio, potasio, creatinina, urea)
25
Protocolo de Nutrición Enteral
A partir de estos parámetros se deben reevaluar periódicamente:
Estado nutricional
Indice de riesgo nutricional
Requerimientos
Balance nitrogenado
8. CONTROLES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE LAS VÍAS NO QUIRÚRGICAS
El personal de enfermería responsable de pacientes con nutrición enteral por sonda deberá
realizar al menos los siguientes controles y cuidados:
•
Comprobación de la correcta posición de la sonda
Realizarla frecuentemente, especialmente en pacientes inconscientes y agitados, ante el
riesgo de aspiración. Como mínimo debe realizarse antes y después de cada administración de
nutrición en pacientes con pauta intermitente y por turno en pacientes con pauta de infusión
continua.
•
Comprobación de la permeabilidad de la sonda
Debe realizarse antes y después de cada administración en pacientes con pauta
intermitente, o periódicamente (por ejemplo en cada turno) si se utiliza administración continua.
Debe realizarse lavando la sonda con una pequeña cantidad de agua (≈50 ml)
•
Comprobación del residuo gástrico
Se realiza aspirando el contenido gástrico a través de la sonda con una jeringa de 50 ml,
reintroduciéndolo posteriomente una vez medido. Debe realizarse al menos antes de cada
administración en pacientes con pauta intermitente y por turno en pacientes con pauta
continua. Más frecuentemente al inicio de la nutrición enteral y en pacientes con riesgo de
aspiración. En función de la cuantía del residuo puede procederse del siguiente modo:
−
Administración intermitente:
Residuo < 50 cc: administrar normalmente la cantidad pautada
Residuo 50-150 cc: administrar la mitad de la cantidad pautada
Residuo > 150 cc: no administrar y esperar 2 horas antes de reintentarlo
26
Protocolo de Nutrición Enteral
−
Administración continua:
Residuo < 50 % del ritmo de infusión (en ml/hora): continuar con el mismo ritmo
pautado
Residuo 50-150 % del ritmo de infusión: reducir ritmo a la mitad
Residuo > 150 % del ritmo de infusión: interrumpir la administración y esperar 2 horas
antes de intentar reanudarla.
•
Cuidados y cambios de sistemas, sondas y bolsas
−
Los sistemas de infusión no son reutilizables y deben sustituirse cada 24 horas.
−
Las bolsas o contenederores son también de un sólo uso. Las diluciones con agua deben
realizarse en condiciones de máxima higiene y utilizando guantes para toda manipulación
requerida; debe prepararse la dilución requerida para un máximo de 12 horas, tiempo
máximo de permanencia de la fórmula a temperatura ambiente.
−
Las sondas de poliuretano pueden mantenerse durante períodos prolongados de hasta 6
meses. Las de PVC deben cambiarse cada 14 días
•
Cuidados de las ventanas nasales
Diariamente deben limpiarse ambos orificios nasales, para evitar la formación de costras y
ulceraciones por la irritación de la sonda. El orificio por donde se ha introducido la sonda debe
ser inspeccionado durante la limpieza en busca de cualquier signo de necrosis o hemorragia.
La sonda debe movilizarse diariamente para evitar úlceras por decúbito.
•
Fijación de la sonda
Una vez introducida, debe fijarse con esparadrapo hipoalérgico. Una fijación incorrecta
puede producir necrosis por presión, por lo que debe cambiarse diariamente el punto de apoyo.
•
Cuidados de la cavidad oral
Los pacientes sondados suelen respirar por la boca, de manera que los labios se resecan y
fisuran. Se animará al paciente a que respire por la nariz siempre que pueda, y para impedir
que los labios se fisuren, puede aplicarse vaselina. Se les ayudará a cepillarse los dientes una
vez al día.
27
Protocolo de Nutrición Enteral
Control de aportes
•
Diariamente se debe registrar la cantidad de fórmula de nutrición y agua efectivamente
administradas en las últimas 24 horas.
Control de diuresis
•
Registrar diariamente la diuresis de 24 horas, al menos inicialmente hasta conseguir la
estabilización
Control de deposiciones
•
Se debe controlar a diario el número, aspecto y consistencia de las deposiciones.
Control de glucemia capilar
•
Durante las primeras 24 horas es necesario controlar las glucemias capilares cada 6-8
horas. Posteriormente si son normales puede controlarse cada 24 horas o incluso suprimirse
una vez alcanzadas las necesidades nutricionales sin que se presente hiperglucemia.
Control de peso
•
Cuando la situación clínica del paciente lo permita deberá pesarse 2 veces por semana
Atención psicológica
•
Debe informarse al paciente sobre el sistema de nutrición que se va a instaurar, motivo y
objetivo, para aumentar la predisposición a la tolerancia de este tipo de alimentación.
9. COMPLICACIONES DE LA NE. PREVENCION
9.1.
•
Complicaciones gastrointestinales
Náuseas y vómitos
Es una complicación frecuente, de etiología multifactorial:
28
Protocolo de Nutrición Enteral
-Posición incorrecta del paciente.
Prevención: mantener la cabecera de la cama de 30 a 45 º durante la administración del
preparado.
-Posición incorrecta de la sonda.
Prevención: comprobar periódicamente su correcta colocación.
-Flujo demasiado rápido.
Prevención: comprobar periódicamente la velocidad de infusión y ajustarla si fuese preciso.
-Excesivo contenido gástrico.
Prevención: comprobar el residuo gástrico según se ha explicado anteriormente.
-Sonda inadecuada.
Prevención: utilizar sondas flexibles y de pequeño calibre.
- Olor ofensivo de la formula o medicamento (fórmulas hidrolizadas)
La conducta general a seguir es:
-Suspensión transitoria de la administración
-Identificar la causa si es posible
-Si el síntoma no se repite, reiniciar a las dos horas a la dosis anteriormente tolerada.
•
Diarrea
La complicación más frecuente de la NE (10-20% de los pacientes). Causas potenciales son:
-Flujo demasiado rápido
Prevención: comprobar periódicamente la velocidad de infusión y ajustarla si fuese preciso.
Utilizar la técnica de infusión continua.
-Contaminación bacteriana de la fórmula.
Prevención: extremar la higiene en la manipulación, comprobar fecha de caducidad,
desechar envases abiertos más de 24 horas antes, no superar 12 horas de permanencia a
temperatura ambiente.
-Alta osmolaridad de la fórmula. Si se identifica ésta causa, diluir en la medida de lo posible
o cambiar de dieta si es preciso.
Prevención: limitar la indicación de fórmulas hiperosmolares.
-Temperatura excesivamente baja.
Prevención: adecuar la temperatura de la fórmula.
-Impactación fecal. Si se sospecha esta causa, debe realizarse tacto rectal para descartarla.
Prevención: utilizar dietas con fibra en pacientes predispuestos.
•
Estreñimiento
29
Protocolo de Nutrición Enteral
La ausencia de fibra o residuo en muchas de las dietas para NE, unido a la gran frecuencia
de pacientes ancianos o encamados contribuyen a la aparición del mismo.
Prevención: como en el caso anterior, utilizar dietas con fibra en estos pacientes.
9.2.
•
Complicaciones metabólicas
Deshidratación
Los pacientes con mayor riesgo de deshidratación son aquellos con bajo nivel de conciencia,
dificultades para comunicarse y los geriátricos, debido a una ingesta insuficiente de agua o al
incremento de pérdidas por fiebre, fístulas, vómitos y diarreas.
Prevención: realizar balance y dar suplementos hídricos por vía enteral o parenteral.
•
Hiperglucemia
Prevención: identificar pacientes de riesgo, control periódico de glucemia, hidratación
adecuada y tratamiento específico si fuese preciso.
•
Desequilibrios electrolíticos
Los más frecuentes son:
- Hipopotasemia.
- Hiperpotasemia.
- Hiponatremia.
- Hipofosfatemia.
Prevención: tratamiento de base, utilización de fórmulas adecuadas y controles bioquímicos
seriados.
•
Síndrome de vaciado rápido ("dumping" precoz y tardío)
Generalmente con sondas nasoduodenales y nasoyeyunales, en las duodenostomías y
yeyunostomías y en los pacientes gastrectomizados.
Prevención: la restricción de hidratos de carbono de absorción rápida unido a una lenta
administración pueden prevenirlo en la mayoría de los casos.
30
Protocolo de Nutrición Enteral
9.3.
Complicaciones infecciosas.
Neumonía por aspiración
•
Es una de las complicaciones mas graves de la N.E.
Prevención:
-Elevación de la cabecera de la cama a 45 grados, durante y 30 minutos después de la
administración de la dieta si fuera intermitente.
-Utilización de sondas de reducido diámetro.
-Vigilancia periódica del residuo gástrico.
-Administración a débito continuo siempre que sea posible.
-En los pacientes con mayor riesgo (comatosos, sedados, traqueostomizados...) se aconseja
el emplazamiento duodeno-yeyunal de la sonda.
La nutrición se reanudará cuando se hayan instaurado las medidas preventivas que eviten la
repetición del cuadro, puesto que la neumonía por si misma no contraindica la NE.
Contaminación de la fórmula y equipo
•
Las soluciones de nutrición enteral presentan un alto potencial facilitador del crecimiento
bacteriano, tanto si la fuente de contaminación es exógena como endógena. Tres variables
modulan las consecuencias de esta complicación: inoculación bacteriana inicial, tiempo de
utilización de esta solución a temperatura ambiente y estado inmunológico del paciente.
Prevención: extremar la higiene en la manipulación, comprobar fecha de caducidad,
desechar envases abiertos más de 24 horas antes, no superar 12 horas de permanencia a
temperatura ambiente.
9.4.
•
Complicaciones mecánicas
Lesiones de las mucosas nasal, faríngea o esofágica
Prevención:
-Utilizar sondas de silicona o poliuretano, más finas y flexibles.
-Limpieza periódica de los orificios nasales para eliminar secreciones y costras.
-Movilización diaria de la sonda, cambiando el punto de fijación sobre la aleta de la nariz y
evitando la angulación o tensión de aquella.
31
Protocolo de Nutrición Enteral
•
Obstrucción de la sonda
El cuidado inadecuado de la sonda es la causa más frecuente.
Prevención: administrar una pequeña cantidad de agua (20-30 ml) antes y después de cada
toma y de administrar medicamentos por la sonda, o a intervalos regulares en caso de
administración continua. Evitar siempre que sea posible la trituración de medicamentos,
utilizando preparaciones líquidas (si es preciso consultar al Servicio de Farmacia).
•
Rotura de la sonda
Prevención: fijar la sonda evitando su angulación o tensión.
•
Movimiento inadvertido de la sonda
Prevención:
-Asegurar la fijación o sutura de la sonda.
-Señalar con tinta indeleble el punto de salida de la sonda al exterior y comprobar
periódicamente que no se ha movido.
•
Malposición de la sonda
Prevención: comprobación de su correcta colocación tras su inserción (por ejemplo en
estómago en caso de SNG). Se optará por la comprobación radiológica en pacientes no
colaboradores o si se presenta algún problema durante la colocación.
10. TRANSICIÓN A NUTRICIÓN ENTERAL DOMICILIARIA
Cuando un paciente va a requerir de nutrición enteral durante un largo periodo de tiempo o
de forma permanente, se puede acortar su estancia hospitalaria, prestando una asistencia
sanitaria igualmente eficaz, recurriendo a la nutrición enteral domiciliaria. (NED).
La NED puede servir para por un lado, conseguir evitar ingresos innecesariamente largos y
costosos y por otro, contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente, haciendo posible que
se integre más pronto a su hogar.
Antes de instaurar una NED es preciso establecer unos objetivos terapéuticos:
32
Protocolo de Nutrición Enteral
•
A corto plazo, considerando la posibilidad de curación de la enfermedad de base, la
cicatrización de las heridas y mejoría del estado nutricional, indicando en que circunstancias
se podría modificar la terapia nutricional, pasando a enteral u oral.
•
A largo plazo, el objetivo básico será mantener un estado nutricional óptimo y mejorar la
rehabilitación del paciente tanto física como social, intentando que adquiera el máximo
grado de independencia posible.
Se consideran candidatos para recibir la NED :
•
Pacientes con incapacidad para cubrir todas sus necesidades con una alimentación oral.
•
Estado general aceptable para permitir el traslado a su domicilio.
•
Previamente debe haberse comprobado que existe tolerancia al tratamiento nutricional con
que el paciente va a ser trasladado.
•
La indicación de la NED debe suponer una expectativa de mejoria en la calidad de vida del
paciente.
10.1.
•
Condiciones para recibir NED
Estado clinico apropiado para permitir el traslado (exc: pacientes susceptibles de
domiciliación en situación crítica sin expectativas de vida a corto plazo. Obj:
Aportar
mínimo de nutrientes y agua)
•
Entorno familiar y social favorable:
−
Paciente y familia (conocen, aceptan y colaboran). Es fundamental que el paciente y la
familia estén dispuestos a asumir la atención que requiere la instauración del soporte
nutricional enteral a domicilio.
−
Perfil socio-económico (condiciones de habitabilidad, medios económicos suficientes: casos
no cubiertos por la sanidad pública)
•
Expectativas de mejora calidad de vida:
−
Objetivos nutricionales.
−
Objetivos sociales: rehabilitación e independencia.
Distinguir entre paciente terminal y paciente que puede reinsertarse en su entorno.
Necesidad de psicólogo o psiquiatra para aceptar los cambios.
•
Tolerancia demostrada al tratamiento. (en iguales condiciones que su domicilio: velocidad,
formula...). Se administrará adaptada a la pauta de administración en cada paciente:
33
Protocolo de Nutrición Enteral
−
Si la pauta de administración de la nutrición es continua, se puede aprovechar las horas de
la tarde y noche, para pasar la nutrición, permitiendo una vida normal durante el día.
−
Si la pauta administración de la nutrición es intermitente se adaptará a las horas habituales
de las comidas, o las más cómodas para el paciente.
•
Comprensión del programa educativo. (desde conocimiento de la enfermedad, cuidados
básicos, complicaciones...). El éxito de la NED va a depender del aprendizaje previo para la
correcta administración, informando al paciente y familia sobre todos aquellos aspectos que
pueda presentar dudas y constituir un problema para ellos, incidiendo en varios aspectos:
−
Comprensión por parte del paciente y familia de su enfermedad y la necesidad de
instauración de la NED.
−
Conocimientos acerca de los requerimientos nutricionales.
−
Manejo y cuidados de la vía de acceso y sistemas de administración.
−
Conocimiento de la pauta de administración (intermitente / continua)
−
Almacenamiento y cuidados de la nutrición.
−
Reconocer, prevenir y corregir complicaciones.
•
Demostrar capacidad de manejo:
−
Al final del programa.
−
Periódicamente.
•
Disponer de medios humanos y técnicos.
−
Material necesario (de reserva, como conseguirlo...). Equipo sanitario disponible (UHD, AP,
farmacia...)
−
Conocimiento de la estructura sanitaria de seguimiento, de forma que le sea fácil acceder al
equipo sanitario, en caso de algún incidente.
−
Teléfono de contacto 24 h (efecto psicológico).
10.2.
Cuidados de enfermería de las sondas nasogástricas:
•
Diariamente:
−
Comprobar que la sonda está situada correctamente.
−
Movilización, rotación.
−
Comprobar si es permeable.
−
Limpieza de fosas nasales y cavidad bucal.
•
Periódicamente:
−
Cambiar la cinta adhesiva de fijación.
34
Protocolo de Nutrición Enteral
−
Vigilar la integridad de la sonda. Si se endurece o degrada, cambiarla.
−
Si el tratamiento se alarga, valorar colocación de PEG.
35
ANEXO I
Hoja de historia nutricional
VALORACIÓN
NUTRICIONAL
INICIAL
Etiqueta
HISTORIA CLÍNICA
Diagnóstico principal:
Otros diagnósticos / Alergias:
COMPARTIMENTO GRASO
COMPARTIMENTO PROTEICO
Peso actual:.............. Peso habitual:..............
Perímetro braquial: ..................
CMB (PB-(PTx0.314)):..............% p50:.........
Talla: .................. BMI: ...............................
Albúmina:...............Prealbúmina:................
% pérdida de peso:.................(Tiempo: ................)
Pliegue tricipital: ................ % p50: .......................
Transferrina:................Linfocitos: ...............
N2 orina (urea x 0.56):...........................
NECESIDADES CALORICO-PROTEICAS
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
GEB: ....................................Kcal/día
Hombre: 66.47 + (13.75 x P) + (5 x T) - (6.74 x E)
Mujer: 655 + (9.56 x P) + (1.85 x T) - (4.68 x E)
Factor de actividad:.............................
 Normonutrido
Obesidad:  (1) SP1  (2) SP2  (3) OB1  (4) OB2  (5) OB3
Factor de estrés:..................................
Desnutrición calórica:
 (1) leve  (2) moderada  (3) grave
GET: ....................................Kcal/día
Desnutrición proteica:
 (1) leve  (2) moderada  (3) grave
Grado de estrés:  (1) no  (2) leve  (3) moderado  (4) grave
Necesidades Proteicas: ............g/kg/día
% GET tolerado vía oral:  (1) > 50%
 (2) < 50%
ANEXO II
Hoja de seguimiento de pacientes con nutrición artificial
CONTROL DE NUTRICION ENTERAL
Paciente:
Cama:
F. Nacimiento:
Etiqueta identificativa
Edad:
F. Ingreso:
N.H.C.:
FECHA
Fórmula
Volumen
administrado
Fluidos/H2O
Diuresis
Deposicione
s
Residuo
gástrico
Pérdidas
insensibles
Balance
hídrico
Glucemias
capilares
Peso
Cura inser/
cambio sist
Analítica
Observacion
/complicacio
n
ANEXO III
Vademecum de productos para NE en el H.Virgen de los Lirios
VADEMECUM DE PRODUCTOS PARA NUTRICION ENTERAL
PREPARADO
TIPO DE FORMULA
KCAL/
ML
OSM.
Nutrison
Estándar
1
265
Isosource standard
Estándar
1
292
Fortisip
Concentrada
1.5
390
Isosource Energy
Concentrada
1.6
298
Diluída
0.5
140
Polim. normopr. con
fibra
Polim. normopr. con
fibra
Polimérica
hiperproteica
Polim.hiperproteica
con fibra
Peptídica
normoproteica
Peptídica
hiperproteica
Especial
hepatopatía
Especial
hepatopatía
Especial nefropatía
1
210
1.05
249
1.2
350
1.2
365
1
440
1
480
Nutrison pre
Nutrison multi fibre
Jevity
Isosource protein
Jevity plus
Nutrison Advance
peptisorb
Alitraq
Hepatonutril
Nutricomp Hepa
Suplena
Nutrison Advanced
Diason
Glucerna
PREPARADO
Oxepa
Nutrison protein plus
multi fibre
Resource CF
799
1.3
371
2
427
1
295
0.98
300
TIPO DE FORMULA
KCAL/
ML
OSM.
Especial insuf.
respiratoria
Especial estrés e
inmunodepresión
Hipercalórica
1.5
385
1.25
420
1.51
429-
Especial diabetes
mellitus
Especial diabetes
mellitus
PROTEINAS % KCAL NO PROT
H. de C. %
(g/100 ml) FUENTE
/G N
(g/100ml) FUENTE
16 (4)
ca
16 (3.9)
ca
16 (6)
14 (5.7)
ca
16 (2)
ca
16 (4)
ca
15.5 (4)
cc,cs
22 (6.6)
ca
18.5 (5.6)
16 (4)
hds
21 (5.25)
hdso,hdl,cps,aal
14
hdl
12 (4)
pl, aacr
6 (3)
cs,cc
17 (4.3)
ps
17 (4.18)
cs,cc
134:1
138:1
134:1
151:1
134:1
134:1
125:1
92:1
135:1
144:1
94:1
202:1
178:1
427:1
122:1
125:1
49 (12.3)
dm
54 (13.5)
dm, sa
49 (18.4)
la,dm,sa
51 (20)
dm
49 (6.2)
dm
49 (12.3)
dm
54.3 (14.05)
dm
49 (14.8)
dm, sa
52.5 (15)
dm,amh
69 (17.6)
dm
66 (16.5)
dm,sa,fr
76
ps,sa,gl
48 (15.5)
oyp,m,gl,al
51 (25.67)
dm,sa
45 (11.3)
al,fr
33.2 (9.58)
amh,ps
PROTEINAS % KCAL NO PROT
H. de C. %
(g/100 ml) FUENTE
/G N
(g/100ml) FUENTE
16.7 (6.3)
cs,cc
24 (7.5)
ca,hpt,ar
12 (4.9)
125
79:1
177:1
28.2 (10.65)
dm,sa
46 (14.5)
dm
43 (16.3)
LIPIDOS % (g/100 NA/K EN 2000
ml) FUENTE
KCAL
35 (3.9)
av
30 (3.3)
am, lct, mct
35 (5,8)
av
35 (6.4)
ac,ag,mct
35 (1.95)
av
35 (3.9)
av
30.2 (3.47)
adero,ac,mct
29 (2)
ag,ac,mct
29 (3.9)
adcro,ac,mct
15 (1.7)
mct
13 (1.55)
lct,mct
8
mct,age
40 (5.8)
as,mct
43 (9.68)
adcro,as
38 (4.2)
av
50
agro,as
2000/3000
Pack de 1000 ml
1200/1820
Botellas de 500 ml
1400/2680
Brik 200 ml
1069/1698
Botellas de 500 ml
2000/3000
Pack de 1000 ml
2000/3000
Pack de 1000 ml
1860/3140
Botellas RHT de 500 ml
1147/2213
Botellas de 500 ml
2250/3080
Botellas RHT de 500 ml
2000/3000
Botellas de 500 ml. y
Pack de 1.000 ml.
Caja de 6 sobres de 76 g
(=300 Kcal.)
Sobres de 97 g (411 kcal)
2400/2400
427/1402
1350/2550
Botellas de 500 ml.
788/1123
Latas 236 ml. (=475 Kcal.)
2000/3000
Botellas 500 ml
1898/3204
Botella RTH 500 ml
LIPIDOS % (g/100 NA/K EN 2000
ml) FUENTE
KCAL
55.1(9.3)
ac,ab,ap,mct,ls
30 (4.2)
mct,dha,epa,age
45 (7.4)
PRESENTACION
PRESENTACION
2620/3920
Botella RTH 500 ml
2144/4208
Pack 500 ml
1380/4740
Sobres de 32,5 g (151
Resource Crema
Resource Crema Diabet
Fortimel jucy
Fortimel
Resource 2.0
Cubitan
Resource pure de
frutas ciruela
Resource espesante
pediátrica
Suplemento
hiperproteico
Suplemento
proteico en DM
Suplemento
calórico/proteico
Suplemento
hiperproteico
Suplemento
hiperproteico
Suplemento
especial
Suplemento
Espesante
486
166enva
se
183
envase
1.5
1
2
1.25
138
envase
543
pl
30
dm,la, sa
45
av,ap,mct
25
24
92% ca 8% pl
46
80%aml 20%fr
30
av
89.3 (33.5)
dm,sa
47 (10.3)
dm,la,sa
43 (21.4)
dm,sa,m
45 (14.2)
dm,la,sa
94
Fr, sorbitol
0
3000/4000
Brik 200 ml
19 (2.1)
1000/4000
Brik 200 ml
39 (8.7)
ac
25 (3.5)
av
2
600/1600
Combibloc 200 ml
800/2400
Brik 200 ml
10.7 (4)
ca
40 (10)
ca,cps
18 (9)
ca,la
30 (10)
4
0
214:1
38:1
114:1
56:1
100
dm,al
Kcal en 100 ml de agua)
Tarrinas de 150g
Tarrinas de 125
Tarrina 130 g
-
Botes 227 g (808 kcal)
Proteínas: ca=caseína; cc=caseinato cálcico; cs=caseinato sódico; la=lactoalbúmina; pl=proteínas lácteas; ps=proteína de soja; hdl=hidrolizado de lactoalbúmina; hds=hidrolizado de
seroproteínas; hdso= hidrolizado de soja; cps=concentrado de proteínas del suero;aal:aminoácidos libres;aacr:aminoácidos de cadena ramificada; pth: hpt:=hidrolizado de proteínas
de trigo;ar=arginina. H. de C.: amh=almidón de maiz hidrolizado;al=almidón;dm=dextrinomaltosa; gl=glucosa; la=lactosa; m=maltosa; ps=polisacáridos; sa=sacarosa; oyp=oligo y
polisacáridos; hgg=hidrolizado de goma guar;fr=fructosa. Lípidos:ac=aceite de cánola; ag=aceite de girasol; agro=aceite de girasol rico en oleico; am=aceite de maiz; as=aceite de
soja; av=aceite vegetal; lct=triglicáridos de cadena larga; mct=triglicéridos de cadena media; aco=aceite de coco; adc=aceite cártamo; adcro=aceite de cártamo rico en oleico;
ap=aceite de pescado;age:ácidos grasos esenciales;ab=aceite de borraja; ls=lecitina de soja