Download Protocolo Nutricion Enteral 2013

Actualizado 2013
NUTRICION ENTERAL
Catalina González Hervás, Ana Abril Molina. UCIP Hospital Materno-Infantil Virgen
de las Nieves.
Actualización: marzo 2013.
Introducción:
Proporcionar una óptima terapia nutricional es un componente fundamental
en las Unidades de Cuidados Críticos Pediátricos, ya que la malnutrición es
especialmente prevalerte entre los niños ingresados en ellas.
Los objetivos de la terapia nutricional en los pacientes críticos incluyen:
• Cálculo lo más preciso posible de los requerimientos nutricionales.
• Prevención de la sobrealimentación y de la malnutrición.
• Inicio temprano de la nutrición enteral.
• Monitorización del balance energético y proteico.
Dada la prevalencia y las potenciales consecuencias, tanto de la malnutrición como
de la sobrealimentación, es importante identificar al ingreso en UCIP, a aquellos
pacientes con mayor riesgo de deterioro nutricional secundario a su enfermedad,
incluso a aquellos en los que ya exista malnutrición. Los pacientes críticos con
menos del 80% del peso esperado para la talla, tienen un riesgo aumentado de
fracaso multiorgánico y muerte.
Por tanto, al ingreso, podemos valorar el estado nutricional de los pacientes
mediante valores antropométricos como: peso para la edad, talla o longitud para la
edad, peso para longitud (en < 2 años) o Indice masa corporal (IMC) para la edad
(≥ 2 años)
La nutrición enteral (NE) es una técnica de nutrición artificial que consiste
en administrar directamente en el tubo digestivo (estómago, duodeno o yeyuno) un
suministro total o parcial de nutrientes a enfermos en los que no es posible una
alimentación oral adecuada.
Posee grandes ventajas con respecto a la nutrición parenteral (NP) no sólo
técnicos (evitando los riesgos de la cateterización vascular), también menos
complicaciones metabólicas, menor coste y más ventajas fisiológicas como:
- Acción trófica de los nutrientes a nivel intestinal, ya que el reposo
intestinal completo se acompaña de cambios degenerativos de la mucosa
intestinal, atrofia vellositaria progresiva y rotura mucosa.
- Evita el proceso de translocación bacteriana, por el cual patógenos
intestinales se desplazan a través de la mucosa intestinal al interior de la
circulación general aumentando el riesgo de sepsis por gérmenes
entéricos.
Indicaciones:
- Pacientes con dificultades para la alimentación oral:
Actualizado 2013
o Trastornos neuropsiquiátricos.
o Alteraciones anatómicas y/o funcionales orofaríngeas
esofágicas.
o Intubación endotraqueal.
o Alteración de los mecanismos de retención gástrica.
-
-
Pacientes con alteración de la digestión/absorción de nutrientes:
o Diarrea crónica, enfermedad inflamatoria intestinal,
quística, pancreatitis, enfermedades metabólicas…
o Síndrome de Intestino corto.
o Cirugía abdominal o esofágica.
Pacientes con requerimientos energéticos aumentados:
o Estados hipercatabólicos.
o Malnutrición severa.
o Grandes quemados.
o Enfermedades cardiorrespiratorias, renales, oncológicas.
y
fibrosis
Contraindicaciones:
- Obstrucción intestinal.
- Perforación intestinal.
- Hemorragia digestiva alta masiva.
- Anastomosis entérica reciente.
- Fístula de alto débito.
- Vómitos o restos gástricos biliosos muy abundantes.
Objetivos:
La NE tiene como principal objetivo permitir la recuperación de un estado de
nutrición deficiente y la prevención de los casos de desnutrición, especialmente
preocupante en los niños que tienen este riesgo, como son los pacientes críticos.
La falta de nutrientes potencia el catabolismo endógeno de proteínas, lípidos
e hidratos de carbono, lo que conduce de forma progresiva a un equilibrio
nitrogenado negativo, a la disminución de masa corporal y a la instauración de un
cuadro de malnutrición, lo que en el hospital aumenta el tiempo de ingreso, retarda
la curación, conlleva un mayor riesgo de infección y tiene un coste elevado para el
paciente.
La decisión de utilizar la NE o NP viene condicionada por el estado
nutricional, el grado de funcionalidad del tracto gastrointestinal, el tipo de patología
y la severidad del cuadro, por lo que siempre que sea posible se debería utilizar la
NE.
Actualizado 2013
TRACTO GASTROINTESTINAL FUNCIONANTE
SI
NO
NUTRICION ENTERAL
NUTRICION PARENTERAL
RIESGO DE ASPIRACION
SI
NO
E. TRANSPILORICA
E. GASTRICA
Fig. 1: Diagrama de la conducta nutricional
Inicio alimentación enteral:
El aporte precoz (primeras 48 horas) de apoyo nutricional enteral en el
paciente crítico se considera un indicador de calidad asistencial en el paciente
crítico.
Está claro que el apoyo nutricional adecuado al paciente en estado crítico es
fundamental para su buena evolución. La precocidad en el aporte se ha
relacionado en algunos grupos de pacientes críticos, sobretodo adultos, con
mejoría de la tolerancia a la dieta, menor disfunción de la barrera intestinal,
disminución de infecciones y días de estancia (A) y muestra una tendencia a la
reducción de la mortalidad (A).
No obstante, hay que tener en cuenta que el metabolismo y la función mitocondrial
se alteran durante la enfermedad crítica, viéndose en modelos animales y
posiblemente en adultos que la restricción calórica ha sido beneficiosa. Se ha
encontrado también que en la enfermedad crítica temprana (1ª semana de
enfermedad), los niños no presentan hipercatabolismo, y que su gasto energético
está cerca o por debajo de la tasa metabólica basal.
Por lo tanto, el entusiasmo por la nutrición precoz y agresiva, debe sopesarse con
los riesgos que puede tener esta estrategia, sobretodo en pacientes con altas
posibilidades de isquemia intestinal o de aspiración.
Actualizado 2013
1º.- ALIMENTACION ENTERAL GASTRICA
1º.-Aspectos técnicos:
Sondaje Gástrico:
Puede realizarse vía oral o nasal. La vía nasogástrica es la más utilizada,
por ser mejor tolerada y más fácil de fijar, pero existen circunstancias en las que se
recomienda el acceso orogástrico:
- Traumatismo craneofacial con posibilidad de rotura de la lámina cribosa.
- Epistaxis y obstrucción nasal.
- Necesidad de utilizar sondas muy gruesas.
Sonda gástrica.
a. Características ideales:
- Blanda para evitar lesiones por decúbito.
- Delgada para evitar RGE.
- Radioopaca para control de localización.
- Conector en Y para administrar medicación o lavar la sonda.
- Conexión diferente a las vías intravenosas para evitar accidentes.
b. Tipos de sonda:
- Polivinilo ( Fig 2 ): las más rápidas y cómodas de colocar, pero hay que
sustituirlas cada 2 ó 3 días ya que se endurecen.
- Silicona o poliuretano ( Fig 3 ): las más recomendadas, ya que son
blandas y flexibles y pueden permanecer colocadas durante mucho
tiempo y además preservan la función del cardias.
c. Grosor de la sonda:
- 5F para recién nacidos y lactantes <5Kg
- 6F para menores de 20 Kg
- 8F para los de mayor peso.
Actualizado 2013
Fig. 2: Sondas Cloruro Polivinilo (PVC)
Fig. 3: Sondas Silicona
Colocación sonda gástrica:
- Se coloca al paciente en decúbito supino con la cabeza ligeramente
flexionada y lateralizada, preferiblemente semi-incorporado.
- Para colocarla en estómago, la longitud a introducir se calcula en base a
la distancia entre nariz y el lóbulo de la oreja y desde aquí al apéndice
Xifoides, marcando esta distancia en la sonda.
- Lubrificación adecuada de la sonda, y comprobación de que ésta esté
permeable.
- Una vez en nasofaringe se aprovecha el reflejo deglutorio (si el niño es
colaborador se le pide que degluta, si es pequeño o está en coma se
progresa la sonda con mucho cuidado hasta la señal que habremos
marcado previamente).
Verificación de la ubicación:
Antes de fijarla, hay que verificar su ubicación, mediante diferentes técnicas:
- Inyección de aire, cuya entrada en estómago es confirmada por la
auscultación simultánea a nivel epigástrico.
- Aspiración de líquido gástrico mediante jeringa (si además se determina
el pH y es <3 también se confirma la correcta colocación).
- Realización de radiografía simple de abdomen, ya que las sondas son
radiopacas (forma más fiable de confirmación). No es imprescindible su
realización.
Complicaciones:
- Introducción intratraqueal (sobretodo con sondas finas y blandas)
- Introducción intracraneal (en traumas craneales eligir via orogástrica)
- Irritación o lesión nasal por decúbito.
- Faringitis, otitis, sinusitis (en sondajes prolongados).
- Alteración funcional del cardias.
Actualizado 2013
-
Perforación esofágica o gástrica (sondas rígidas).
2º: Administración de la alimentación:
Métodos de infusión:
- Continua: se administra a un ritmo constante. Se inicia a un ritmo de 0.52 cc/Kg/h y si la tolerancia es buena aumentar cada 3-4 horas hasta
alcanzar el total a administrar. Mejora la tolerancia digestiva y condiciona
un balance energético más eficiente.
- Intermitente: se administra en bolos intermitentes de duración variable,
entre 15 minutos y 2 horas. Esta técnica es más fisiológica, aunque
puede ser peor tolerada. Cuando se interrumpa la infusión, debe lavarse
la sonda con agua para que quede libre de restos de alimento, que son
un buen caldo de cultivo para los gérmenes.
- Trófica: Es la mínima infusión continua de pequeñas cantidades de
producto enteral (0.5 a 25 ml/Kg/día) con el fin de mantener la barrera
intestinal y la integridad de la mucosa.
No es aconsejable de forma rutinaria la aspiración del contenido gástrico
para controlar la tolerancia digestiva, ya que esta práctica puede ocasionar
obstrucción de la sonda. Por lo tanto, debe realizarse sólo si se sospecha
intolerancia, en este caso se medirán cada 2 horas al inicio de la nutrición enteral y
posteriormente cada 4 horas. Si el volumen es superior al infudido en las 2 horas
anteriores se interrumpirá la perfusión durante 1 ó 2 horas.
2.- ALIMENTACION TRANSPILORICA
A pesar de todas las ventajas de la alimentación oral y nasogástrica, con frecuencia
no es bien tolerada ya que el paciente crítico suele presentar una disminución o
abolición de la motilidad gástrica, tanto por el uso de fármacos (sedantes y
relajantes principalmente) como por su propia enfermedad.
En la Tabla 3 se exponen las principales diferencias entre la NE gástrica y la
yeyunal.
Indicaciones:
- Pacientes que no toleran la alimentación gástrica (gastroparesia).
- Pacientes con mala tolerancia a la alimentación gástrica (distensión
abdominal, restos gástricos…)
- Pacientes con riesgo de aspiración pulmonar (coma, ventilación
mecánica, RGE grave o en los que no es posible elevar el cabecero de la
cama). Se recomienda la nutrición transpilórica en pacientes con TCE,
dado que comparada con la vía gástrica, mejora la eficacia en el aporte
enteral y reduce la incidencia de neumonía tardía (B)
- Pacientes sometidos a un grave estrés postraumático o postquirúrgico,
en los que se produce un íleo paralítico que afecte estómago y colon. El
Actualizado 2013
-
intestino delgado se recupera más rápido y sus funciones absortivas
permanecen intactas.
Pacientes con pancreatitis aguda, ya que la alimentación gástrica o
duodenal producen un potente estímulo de secreción pancreática.
Cuando se trata de alimentaciones muy prolongadas.
Contraindicaciones:
- Intervención quirúrgica abdominal reciente
- Obstrucción intestinal mecánica
- Hemorragia intestinal
- Pancreatitis y peritonitis graves.
Ventajas sobre nutrición gástrica:
- Permite alcanzar el aporte calórico deseado más rápidamente y
administrarlo sin interrupciones.
- Menor riesgo de aspiración.
- Puede administrarse en pacientes en los que es imposible elevar el
cabecero de la cama.
- En pacientes con alteración de la motilidad gástrica por estar recibiendo
dosis elevadas de inotropos ó sedorrelajación (especialmente en
pacientes sometidos a ventilación mecánica), puede administrarse sin
riesgo de aspiración.
Tabla 3.- Principales diferencias entra nutrición nasogástrica y nasoyeyunal:
Indicaciones
Técnica de
inserción
Costes
Fisiología
Modo de
alimentación
Riesgo de
aspiración
Riesgo de
obstrucción de la
sonda
Nasogástrica
Nasoyeyunal
Anorexia, disfagia,odinofagia Gastroparesis, obstrucción
gástrica, aspiraciones
recurrentes, pancreatitis severa,
fístula proximal entérica.
Fácil ( a ciegas)
Puede requerir procinéticos ó
colocación endoscópica
Bajo coste
Mayores costes ( equipamiento y
personal cualificado)
Más fisiológica, depende de Menos dependiente de la
una buena motilidad y
motilidad y control hormonal
función hormonal
Secreción pancreática
disminuida si se inserta después
del ángulo de Treitz
Fraccionada ó continua
Sólo continua. Normalmente por
bomba
Alto en pacientes con RGE ó Poco frecuente
alteraciones en la deglución
Poco frecuente
Frecuente
Actualizado 2013
Inconvenientes.
- El principal inconveniente de la alimentación postpilórica es que es
menos fisiológica que la alimentación oral ó nasogástrica. El pH gástrico
tiene una mayor acción bactericida respecto al pH intestinal, no se
produce la activación de enzimas gástricas y pancreáticas necesarias
para la hidrólisis de ácidos grasos de cadena larga y se impide la
absorción gástrica de ácidos grasos de cadena corta y media.
- Requiere mayor entrenamiento para la correcta colocación de la sonda.
- Mayores costes:equipamiento y personal cualificado
1º.- Aspectos técnicos:
Sondaje transpilórico
Los posibles accesos postpilóricos son el nasoduodenal, nasoyeyunal ó por
yeyunostomía, esta última requiere generalmente colocación quirúrgica y está
indicada en caso de que se necesite de forma prolongada. La nasoyeyunal es de
elección en el paciente agudo, por su menor riesgo de complicaciones (la
colocación de la sonda nasoduodenal puede ser dificultosa, tendiendo a volver
hacia el estómago, produce una potente estimulación de la secreción pancreática y
el alimento puede regresar a estómago debido al reflujo duodenogástrico).
Sonda transpilórica:
a) Tipos de sonda:
- Cloruro de polivinilo (PVC): deben reemplazarse al menos cada 4-7 días ya que
se endurecen por la acción de las secreciones gastrointestinales.
- Poliuretano ó silicona: actualmente las mas utilizadas, son de larga duración ya
que son blandas y no se endurecen una vez colocadas. Tienen un diámetro interno
mayor.
b) Tamaños disponibles:
- 6 Fr (preferible en niños pequeños). 8 y 10 Fr (para niños mayores). Elegir
calibres finos para que el niño esté lo más cómodo posible.
c) Características:
-Sondas lastradas: diseñadas para facilitar el paso transpilórico y disminuir el riesgo
de broncoaspiración. En el extremo superior tiene una conexión en Y para facilitar
el lavado y la administración de fármados
-Sondas con guía.
Actualizado 2013
Sonda con guía
Sonda con guía lastrada
Colocación de la sonda transpilórica:
-
Para calcular la longitud hasta el píloro primero calculamos la distancia
hasta el estómago (midiendo la distancia entre la punta de la nariz y la
oreja entre ésta y el apéndice xifoides) (primera marca) añadiremos
después los entímetros necesarios hasta el ángulo costal inferior derecho
(segunda marca).
Actualizado 2013
-
-
-
-
-
-
Con la cabeza girada hacia la derecha se introduce la sonda por la fosa
nasal haciéndola avanzar de forma progresiva hasta alcanzar la primera
marca realizada que nos indica la llegada al estomago. Se comprueba
inyectado aire y auscultando sobre el epigástrico. Se aspira y deben salir
los centímetros de aire introducidos.
A continuación colocaremos al paciente en decúbito lateral derecho y se
avanza la sonda hasta la segunda marca inyectando 2cc de aire cada
2cm de sonda. Una vez que la segunda marca esta a la altura de la fosa
nasal se inyectan 10cc de aire. Si aspiramos con dificultad menos de 2cc
la sonda debe estar bien posicionada. Se puede comprobar también por
auscultación.
Retirar el fiador y comprobar la situación de la sonda aspirando líquido.
Si el pH es igual ó mayor que 6 consideramos que está transpilórica. Si
existen dudas se debe realizar control radiológico.
Cuando la colocación resulta difícil se puede administrar metoclopramida
0.15 mg/kg/iv o eritromicina 10 mg/kg/oral para facilitar el tránsito del
estomago al duodeno (poco efectivo en pacientes que reciben dosis
elevadas de sedantes).
Se debe introducir una sonda nasogástrica, generalmente por el mismo
orificio nasal que la transpilórica para permitir el vaciamiento gástrico y la
medición de restos.
En caso excepcionales
puede ser necesaria su colocación vía
endoscópica.
Se ha intentado la colocación de la sonda transpilórica mediante
dispositivos electromagnéticos no invasivos, aunque varios estudios han
demostrado que aumenta significativamente el tiempo necesario para su
correcta localización, comparándolo con el método de colocación
habitual.
Complicaciones:
- Mecánicas: error en la colocación, movilización y obstrucción de la
sonda. Erosiones nasales y lesiones por decúbito son minimizadas si se
utilizan sondas flexibles y de pequeño calibre. Otras complicaciones
derivadas de la colocación de la sonda como neumotórax o perforaciónes
intestinales son excepcionales. Se han documentado casos de estenosis
pilórica en menores de 6 meses con nutrición transpilórica prolongada y
algunos casos de fístulas enterocutáneas.
- Gastrointestinales:
o Diarrea: la más frecuente (por exceso de osmolaridad o sobrecarga
de líquido, o por infusiones demasiado rápidas)
o Náuseas, vómitos, distensión abdominal y reflujo gastroesofágico. En
estos casos es obligado comprobar la situación de la sonda.
Actualizado 2013
-
Metabólicas:
o Hiper-hipoglucemia,
hipo-hipernatremia,
hipofostatemia. Síndrome de realimentación.
hipo-hiperpotasemia,
2º.- Administración de la alimentación:
Para iniciar la alimentación transpilórica no es necesario que exista peristaltismo,
la ausencia de éste no implica que el intestino delgado no acepte nutrientes.
Modo de administración:
- Iniciar a ritmo de 0,5cc-1cc/kg/h con incrementos de 0,5-1cc/kg cada 3-4
horas si la tolerancia es adecuada, hasta alcanzar entre las primeras 24 y
48 horas un aporte calórico completo.
- Debe administrarse de forma continua para garantizar su tolerancia.
- No se debe variar volumen y concentración al mismo tiempo.
- No es aconsejable de forma rutinaria la medición de restos para
comprobar tolerancia, ya que aumenta el riesgo de obstrucción de la
sonda. Se realizará si se sospecha intolerancia.
- Si hay signos de intolerancia, pasar al punto donde haya tolerado y hacer
los cambios más lentamente.
- Es conveniente colocar también una sonda nasogástrica, ya que en el
caso de que aparezcan restos de alimentación en la sonda gástrica,
habrá que comprobar si la sonda transpilórica se ha desplazado al
estómago o la sonda gástrica ha progresado también a duodeno.
3º.- SISTEMAS DE INFUSION
- Goteo por gravedad: la velocidad se controla mediante un mecanismo que
disminuye el calibre de la vía al aumentar la resistencia al flujo. No se recomienda
en pacientes críticos ya que no permite infusiones continuas ni estables.
- Bombas: Las indicadas para la NE son las de tipo peristáltico. Aseguran la
exactitud del volumen suministrado. Están provistas de alarmas de obstrucción. Las
bombas de jeringa, cuyo émbolo es accionado por un motor de velocidad regulable
son de gran precisión, sobretodo en flujos bajos. Son de utilidad en recién nacidos
y en lactantes críticos, su inconveniente es que la posición horizontal de la jeringa
facilita la sedimentación de los productos en disolución.
4º.- ELECCION DEL NUTRIENTE
La nutrición enteral completa debe suministar agua, hidratos de carbono, grasas,
proteínas, minerales y vitaminas. El tipo de nutriente se elegirá en función de la
edad, estado de la función digestiva (Fig 4), la enfermedad de base y los
requerimientos nutricionales.
Es fundamental tener en cuenta la Osmolaridad de la fórmula que vamos a
administrar, ya que va a determinar la tolerancia. La osmolaridad de las fórmulas
estándar para lactantes varía de 150 a 380. Se recomienda siempre una
osmolaridad inferior a 460 mOsm/Kg.
Actualizado 2013
Existen distintos tipos de fórmulas:
- Completas: Aportan los tres principios inmediatos (H de C, proteínas y
grasas) con una distribución calórica adecuada, y las cantidades de
minerales, vitaminas y oligoelementos recomendados por los organismos
internacionales.
o Según el estado de las proteínas pueden ser:
- Poliméricas (proteínas intactas), Tabla 4,
- Oligoméricas o semielementales (proteínas hidrolizadas)
- Monoméricas (L-aminoácidos).Tabla 2
- Modulares: contienen uno o varios nutrientes.
< 2 años
2- 10 a
Función GI normal
Función GI normal
SI
Leche materna o
formula adaptada
NO
SI
Hidrolizado proteinas o
fórmula sin lactosa
Dieta polimérica
isotónica
NO
Dieta monomérica
>10 a
Función GI normal
SI
Polimérica de
adultos
NO
Monomérica de
adultos
Fig. 4: Diagrama para selección fórmulas enterales.
Dietas “especiales”:
- Enfermedad de base: existen dietas especiales para diversos errores
congénitos del metabolismo. También para insuficiencia hepática y renal.
- Productos con alto contenido en MCT: indicados en Quilotórax,
malabsorción de las grasas y resección ileal.
Inmunonutrición: Existen nutrientes específicos como la glutamina, L-arginina y
los ácidos grasos Omega-3 y 6 que podrían mejorar la respuesta inmune del
paciente crítico.
Actualizado 2013
La glutamina es un aminoácido esencial en situaciones de estrés. Su
administración en forma de dipéptido por vía parenteral en pacientes con TCE
críticos adultos ha demostrado una reducción de las complicaciones infecciosas y
la mortalidad (Ia), pudiéndose administrar en los pacientes neurocríticos vía
intravenosa con seguridad (B).
Tabla 4. Dietas Poliméricas Pediátricas
NORMOCALORICAS
PROTEINAS
GRASAS
H de C
OSMOLARIDAD
KCAL
Isosource Junior
Caseína
Vegetales.
19% MCT
Dextrinomaltosa
y sacarosa
282
1ml= 1.22 Kcal
Pentaset Pediatrico
Caseína
Vegetales
Dextrinomaltosa
240
1ml= 1 Kcal
Pediasure
Caseína
y
Lactoalbúmina
Vegetales.
MCT 20%
Almidón
de
maiz, sacarosa
273
1ml= 1Kcal
Infatrini
Caseína
y
lactoalbúmina
Vegetales
Pescado
Dextrinomaltosa
y lactosa
295
1ml= 1 Kcal
HIPERCALORICAS
Resource Junior
Nutrini Energy
Aportan mayor cantidad de calorías (1.5 Kcal/ml) con aporte proteico normal.
Osmolaridad 350.
Pediasure Plus
Tanto Nutrini Energy como Isosource Junior y Pediasure, tienen una variedad con fibra.
Tabla 5. Dietas Monoméricas
SEMIELEMENTALES: 1Kcal/ml
Peptinaur Junior
Péptidos de cadena corta y aminoácidos. Aceites vegetales, MCT 50%. Hidratos de
carbono como Dextrinomaltosa. Osmolaridad 350
Peptinaut Variant
Bajo en grasas y aporte mayor de hidratos de carbono. Osmolaridad 410
Novasource Junior
Seroproteína láctea hidrolizada. Sin lactosa. MCT 47%
Pregestimil
MCT 55%. DHA y ARA. Lactantes.
Infatrini Peptisorb
Lactantes < 18 meses o < 9Kg. 1 Kcal/1 ml.
ELEMENTALES
Dietas completas. Proteínas: solución de aminoácidos sintéticos. Hiperosmolares.
Nutri-2000
Lactantes. 65 Kcal/100 ml. Osm: 270
Neocate
Lactantes. 71 Kcal/100 ml. Osm: 353
Neocate advance
Niños 1-10 años. 100 Kcal/100 ml. Osm: 610
Damira elemental
Niños. 0.8 Kcal/ml. Osm: 360
5º.- ESTIMACION DE LAS NECESIDADES ENERGETICAS
En primer lugar, hay que tener en cuenta que la desnutrición que se asocia a las
enfermedades graves se debe a un procesamiento anormal de los nutrientes, por lo
que el aporte de nutrientes no corregirá por sí solo esta desnutrición si no está
controlada la enfermedad primaria.
Actualizado 2013
La ingesta excesiva de carbohidratos puede aumentar la producción de CO2 y
dificultar la retirada del ventilador. El exceso de proteínas no evita el catabolismo.
La alta ingesta calórica puede aumentar el depósito de grasas (incluido en el
hígado). Todo ello genera un estrés oxidativo.
No se conoce exactamente cuál es el aporte calórico ideal del paciente crítico.
Podríamos regular el aporte calórico de acuerdo a la calorimetría indirecta. Este
método es considerado en la clínica como el patrón oro. Presenta varios problemas
para su aplicación, como son el equipamiento costoso, necesidad de tiempo para
realizar las mediciones, personal con experiencia y falta de disponibilidad en la
mayoría de las UCIPs. Además, intenta predecir el gasto energético total (GET) a
partir de mediciones realizadas en un intervalo corto de tiempo (5-30 min),
habiéndose demostrado variaciones a lo largo del día de hasta el 20%.
Por lo tanto, hay que conocer y realizar el cálculo del GET a través de fórmulas
elavoradas con este fin.
Debemos garantizar el gasto energético total (GET) que es la suma del
Metabolismo Basal (MB), la termogénesis, la acción dinámico-específica de los
alimentos (ADE) y el crecimiento. Se calcula que el GET es aproximadamente 3540% superior al MB.
Cálculo Necesidades Energéticas Basales (MB) según fórmula OMS/FAO:
- Menores 3 años:
o Niños: (60.9 x Peso[Kg]) – 54
o Niñas: (61 x Peso[Kg]) – 51
- 3-10 años:
o Niños: (95 x Peso [Kg] + 2071) / 4.186
o Niñas: (94 x Peso [Kg] + 2088) / 4.186
- 10-18 años:
o Niños: (16.6 x Peso [Kg]) + (77 x Talla [cm]) + 572
o Niñas: (7.4 x Peso [Kg]) + (482 x Talla [cm]) + 217
Se debería intentar cubrir el objetivo energético planteado a las 48-72 horas del
inicio del soporte enteral.
No olvidar garantizar las necesidades hídricas, que son de 1 a 1.5 ml por Kcal
metabolizada. Mientras el aporte de líquidos y electrolitos no sea suficiente vía
enteral hay que administrarlo vía intravenosa.
Actualizado 2013
6º.- NECESIDADES PROTEICAS
Los requerimientos proteicos de los niños críticamente enfermos son mayores que
los de los niños sanos, ya que los efectos catabólicos de la enfermedad
condicionan un balance nitrogenado negativo, con pérdida de masa muscular.
El incremento en el aporte proteico no va a revertir la destrucción proteica, pero
puede mejorar el balance nitrogenado al aumentar la síntesis proteica.
Requerimientos proteicos en niños críticos
EDAD
0-2 años
2-13 años
13-18 años
PROTEINAS
2-3 g/Kg/día
1.5-2 g/Kg/día
1.5 g/Kg/día
La terapia nutricional ideal es la que asegura un adecuado aporte calórico y
proteico para mantener un balance nitrogenado positivo, y así disminuir la pérdida
de masa corporal.
7º.- CONTROLES DURANTE LA NE
- A diario.
o Balance hídrico
o Evaluación deposiciones (frecuencia, consistencia, pH)
o Electrolitos, glucemia, glucosuria, Urea, Creatinina, clacio y fósforo y
magnesio. (inicialmente, una vez el paciente esté estable se
realizarán semanalmente)
- Semanalmente:
o Balance nitrogenado.
o Prealbúmina. Proteína ligada al Retinol
o Electrolitos, glucemia, glucosuria, Ureal, Creatinina, Calcio, Fósforo y
Magnesio, una vez que el paciente esté estable.
- Cada 2 semanas aproximadamente:
o Hemograma, función hepática, colesterol y triglicéridos (dependiendo
de la clínica)
- Estado de la sonda y de la nariz. Cada 8 horas.
7º.- CUIDADOS DURANTE LA NE
1. Durante la administración de la NE
- Higiene de manos. Lavado con jabón y uso de guantes
- Colocación de la cabecera de la cama a 40º para disminuir el riesgo de
aspiración.
- Utilizar un equipo de infusión por toma. Las bombas deberán limpiarse
diariamente con agua y jabón.
- Es preferible el uso de fórmulas líquidas estériles antes que las fórmulas
en polvo. Las fórmulas en polvo, la leche materna o los módulos
Actualizado 2013
nutricionales no deben estar colgados a temperatura ambiente más de 4
horas.
2. Del paciente portador de Sonda.
- Comprobar la posición de la sonda de forma rutinaria: tras la colocación
inicial, si hay sospecha de desplazamiento, después de un periodo de no
utilización, si aparece distrés, disconfort o reflujo de alimento en la
garaganta y tras desplazamiento del paciente.
- La medición del pH gástrico se considera el método de mayor eficacia
después de la radiografía.
- La sonda debe limpiarse una vez al día, por la parte externa, con agua y
jabón neutro, desde el ala de la nariz hacia el tapón.
- Anotar en la historia clínica el tipo de sonda, la fecha de colocación, la
longitud del segmento externo.
- Si se administran medicamentos con la nutrición enteral, lavar antes y
después la sonda con agua estéril. Evitar comprimidos triturados o
jarabes espesos, ya que pueden obstruir la sonda
Actualizado 2013
BIBLIOGRAFIA:
1. Ari Joffe, Natalie Anton, Laurance Lequier, Ben Vandermeer, Lisa Tjosvold,
Bodil Larsen, Lisa Hartling. Apoyo nutricional para niños en estado crítico
(Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número
3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 2 Art no.
CD005144. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
2. Heather E. Skillman and Nilesh M. Metha: Nutrition therapy in the critically ill
child. Current opinion critical care 2012 18: 192-198.
3. S. Ruiz-Santana, J.A. Arboleda Sánchez y J. Abilés: Recomendaciones para
el soporte nuricional y metabólico especializado del paciente crítico.
Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Valoración del estado
nutricional. Med Intensiva. 2011; 35 (Supl1) 12-16.
4. J. Acosta Escribano, I Herrero Meseguen y R. Conejero García-Quijada:
Recomendaciones para el soporte nuricional y metabólico especializado del
paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente
Neurocrítico. Med Intensiva. 2011; 35 (Supl1): 77-78
5. J.F. Fernández-Ortega, J.I. Herrero Meseguer y P. Martínez García:
Recomendaciones para el soporte nuricional y metabólico especializado del
paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Indicaciones,
momento de inicio y vías de aporte. Med Intensiva. 2011; 35(Supl1): 7-11.
6. A. Bonet Saris, J.A. Márquez Vácaro y C. Serón Arbeloa: Recomendaciones
para el soporte nuricional y metabólico especializado del paciente crítico.
Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Requerimientos de
macronutrientes y micronutrientes. Med Inensiva. 2011; 35 (Supl1): 17-21.
7. Andrea M. Kline, Lauren Sorce, Christine Sullivan, Joyce Weishaar and
David M. Seinthorn: Use of a noninvasive Electromagnetic Device to place
transpyloric feeding tubes in critically children. Am J Crit Care 2011; 20:453460.
8. C. Sánchez, J. López-Herce, A. Carrillo et al: Nutricón enteral transpilórica
en el niño críticamente enfermo (I): técnica e indicaciones. An Pediatr ( Barc)
2003; 59(1): 19-24.
9. C. Sánchez, J. López-Herce, A. Carrillo et al: Nutrición enteral transpilórica
en el niño críticamente enfermo (II): complicaciones. An Pediatr (Barc) 2003:
59 (1): 25-30.
10. C. Sánchez, J. López-Herce, A. Carrillo et al: Early transpyloric enteral
nutrition in critically ill children. Nutrition 23 (2007) 16-22
11. de Lucas, C; Moreno, M; López-Herce, J; Ruiz, F; Pérez-Palencia, M;
Carrillo, A. Transpyloric Enteral Nutrition Reduces the Complication Rate and
Cost in the Critically Ill Child. Journal of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition: February 2000 – V.30 - Issue 2 - p 175-180.
12. Hernández Rastrollo R, Martínez Tallo E. Nutrición enteral. En Manual de
Cuidados Intensivos Pediátricos. Publimed, Madrid. 2009: 1005-12.
Actualizado 2013
13. López Herce J, Mencia S, Sánchez C. Postpyloric enteral nutrition in the
critically ill child with shock: a prospective observational study. Nutrition
Journal 2007, 7:6.
14. Niv E, Fireman Z, Vaisman N: post-pyloric feeding. World J Gastoenterol
2009 March 21; 15 811): 1281-1288
15. Ruza F, de Ceano-Vivas M. Terapeútica nutricional. En Ruza F, ed. Tratado
de Cuidados Intensivos Pediátricos. Norma, Madrid, 2002:1332-57.
16. D. Infante Piña et al: Nutrición Enteral. En Guía de Nutrición Pediátrica
Hospitalaria. 1ª Edición. Hospital Universitari Materno-Infantil Vall d´Hebron¨.
45-57.