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Lima, Octubre 2016
SERIE EVALUACIONES BENEFICIO-RIESGO EN SALUD N° 01-2016
Análisis multi-criterio del uso de dos soluciones de
diálisis para hemodiálisis crónica:
Evaluación Beneficio-Riesgo
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
UNIDAD DE ANÁLISIS Y GENERACIÓN DE EVIDENCIAS EN SALUD PÚBLICA
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
EVALUACIÓN BENEFICIO-RIESGO
Análisis multi-criterio del uso de dos soluciones de
diálisis para hemodiálisis crónica:
Evaluación Beneficio-Riesgo
Ciudad de Lima / Perú / Octubre de 2016
Análisis multi-criterio del uso de dos soluciones de diálisis para hemodiálisis crónica
Serie Evaluaciones Beneficio-Riesgo en Salud N° 01-2016
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Dr. Luis Antonio Nicolás Suárez Ognio
Jefe
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
Dr. Luis Vergara Fernández
Director General
CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA
MSc. Blga. Gisely Hijar Guerra
Directora Ejecutiva
DIRECCION EJECUTIVA DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
UNIDAD DE ANÁLISIS Y GENERACIÓN DE EVIDENCIAS EN SALUD PÚBLICA
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Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública
Centro Nacional de Salud Pública
Instituto Nacional de Salud
Cápac Yupanqui 1400 Jesús María
Lima 11, Perú
Telf. (511) 7481111 Anexo 2207
Este informe de revisión sistemática fue generado en respuesta a un requerimiento del Fondo
Intangible Solidario de Salud (FISSAL).
El Instituto Nacional de Salud es un Organismo Público Ejecutor del Ministerio de Salud del Perú dedicado a la
investigación de los problemas prioritarios de salud y de desarrollo tecnológico. El Instituto Nacional de Salud
tiene como mandato el proponer políticas y normas, promover, desarrollar y difundir la investigación
científica-tecnológica y brindar servicios de salud en los campos de salud pública, control de enfermedades
transmisibles y no transmisibles, alimentación y nutrición, producción de biológicos, control de calidad de
alimentos, productos farmacéuticos y afines, salud ocupacional, protección del medio ambiente y salud
intercultural, para contribuir a mejorar la calidad de vida de la población. A través de su Unidad de Análisis y
Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) participa en el proceso de elaboración de documentos
técnicos, basados en la mejor evidencia disponible, que sirvan como sustento para la aplicación de
intervenciones en Salud Pública, la determinación de Políticas Públicas Sanitarias y la Evaluación de
Tecnologías Sanitarias.
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Serie Evaluaciones Beneficio-Riesgo en Salud N° 01-2016
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Autores
Rafael Bolaños Díaz1
Romina Tejada Caminiti1
1
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP), Dirección Ejecutiva de
Enfermedades No Transmisibles, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud
Repositorio general de documentos técnicos UNAGESP:
http://www.portal.ins.gob.pe/es/cnsp/cnsp-unagesp/unagesp/documentos-tecnicos-unagesp
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Perú
Cita recomendada:
Instituto Nacional de Salud (Perú). Análisis multi-criterio del uso de dos soluciones de diálisis
para hemodiálisis crónica: Evaluación Beneficio-Riesgo. Elaborado por Rafael Bolaños Díaz y
Romina Tejada Caminiti. Lima: Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública.
Instituto Nacional de Salud, Octubre de 2016. Serie Evaluaciones Beneficio-Riesgo en Salud Nº
01-2016.
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I.
MENSAJES CLAVES
La hemodiálisis (HD) es una intervención que permite eliminar los residuos de la sangre que
el riñón ya no puede filtrar, regularizando además el equilibrio ácido-base del paciente.
Durante la HD, la sangre del paciente pasa por un filtro dializador, por el que también pasa
un líquido de diálisis que extrae el líquido en exceso y toxinas, regresando la sangre filtrada
al paciente.
El líquido de diálisis tiene dos componentes: 1) el componente ácido, formado por los
solutos (sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio, etc.), además de una sustancia buffer que
puede ser acetato o citrato (ambos se metabolizan a bicarbonato en la sangre del paciente), y
2) el componente básico, formado por el bicarbonato. Ambos componentes entran en
disolución cuando ingresan al equipo de diálisis para formar lo que se denomina el “líquido
de diálisis” e iniciar así en el filtro dializador la diálisis a contracorriente con la fase
sanguínea.
La presencia del buffer (acetato o citrato) en el componente ácido resulta clave no sólo
porque adecúa el pH del líquido de diálisis sino también porque reduciría la precipitación del
bicarbonato (componente básico) con los iones divalentes (Ca+2, Mg+2) del componente
ácido.
La utilización del buffer (sea acetato o citrato) aporta beneficios y riesgos particulares que
son necesarios valorar al momento de elegir la mejor opción de tratamiento en pacientes
hemodializados. Se ha descrito que la solución con citrato tendría un efecto inhibitorio sobre
la coagulación y un efecto de consumo en la concentración sérica de calcio iónico (Ca+2) en
comparación a las soluciones con acetato debido a que el citrato fija al ión calcio (cofactor
en la cascada de la coagulación); no obstante, dicho efecto sería poco probable con las
concentraciones de citrato en el líquido de diálisis aunque podría tener relevancia a nivel del
filtro dializador evitando la formación de coágulos y mejorando así la eficiencia de la HD.
Considerando que el costo de ambos líquidos de diálisis es determinante para valorar la
eficiencia de la HD, es muy importante determinar el índice Beneficio-Riesgo de ambos
líquidos de diálisis (incluyendo la variable ‘costo’) para decidir el uso de uno u otro recurso.
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II. RESUMEN EJECUTIVO
ANTECEDENTES
La utilización del buffer (sea acetato o citrato) aporta beneficios y riesgos particulares que
son necesarios valorar al momento de elegir la mejor opción de tratamiento en pacientes
hemodializados.
OBJETIVO
Evaluar el índice Beneficio-Riesgo para ambos líquidos de diálisis, considerando la variable
‘Costo” dentro de los riesgos de intervención.
MÉTODO
Se desarrolló una revisión sistemática para analizar la efectividad de ambos líquidos de
diálisis. Los costos fueron determinados según dos niveles de atención (EsSalud) y sólo se
incluyeron los costos médicos directos. Los costos se reportan en Soles al año 2016. El
análisis de sensibilidad del modelo multi-criterio se desarrolló cambiando la ponderación de
los parámetros de base (beneficios y riesgos) con la finalidad de evaluar la robustez de los
resultados y de encontrar la(s) variable(s) más sensible(s) que pudiera(n) influir en el
resultado final. El balance de riesgos y beneficios de los estudios seleccionados se definió en
partes iguales dentro de una escala de ponderación de 0 a 100, es decir, 50/50. Dentro de los
BENEFICIOS del modelo se otorgó una mayor ponderación a los criterios “eficiencia”,
“trombogenicidad”, “calcio iónico”, “inflamación”, “estrés oxidativo” y “productos de
glicación avanzada” debido a que el potencial efecto quelante del citrato sobre el calcio
iónico (a nivel sanguíneo o a nivel del filtro dializador) podría inhibir significativamente la
coagulación y condicionar la aparición de eventos adversos o afectar positivamente la
eficiencia del dializador. De igual modo, en la dimensión RIESGOS se dio mayor
ponderación a los criterios “hipotensión clínica” y “costos”.
RESULTADOS
Los valores ponderados otorgados a ambas tecnologías de acuerdo a sus beneficios fueron 44
y 55 para HD-acetato y HD-citrato, respectivamente, y los valores para los riesgos fueron de
70 y 70, respectivamente. Estos valores derivan de la suma de los valores parciales
ponderados de los criterios del brazo BENEFICIOS y de la suma de los valores parciales
ponderados de los criterios del brazo RIESGOS. En el análisis de sensibilidad se observó que
habría que subestimar significativamente los beneficios para invertir el resultado obtenido.
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CONCLUSIONES
Considerando un peso similar para las ventajas y desventajas, el uso de LD con buffer citrato
muestra un mejor perfil Beneficio-Riesgo que el LD con buffer acetato, favoreciendo así la
decisión de tomar dicha tecnología sanitaria en un escenario comparativo. Los resultados son
robustos de acuerdo al análisis de sensibilidad.
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