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Productos para Hemodiálisis
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Listado de Productos
CÓDIGO
DESCRIPCIÓN DE PRODUCTOS
Factor de
Empaque
ACCESORIOS DPI
8M8651
CATETER RIGIDO PARA DPI ADULTO
12
5C4110
EQUIPO DE ADM. EN Y PARA DPI MANUAL
C/TUBO DRENAJE
12
8M8567
KIT PARA DPI (12 CAMBIOS)
1
5C4447
SET MANIFOLD 10 PROLONGACIONES
15
5C4160
EQUIPO DE TRANSFERENCIA CORTA DURAC.
P/DPI
12
8M8560
BANDEJA PARA CAMBIO DE LINEA CAPD
20
5C4129
CONECTOR DE TITANIO
5
5C4527
PINZAS PARA BOLSA DE DIANEAL
12
RPC4171
CLAMP PARA CATETER DE DIALISIS
PERITONEAL
12
MRM4366
EQUIPO PARA DESCONEXION ULTRA-SET
30
5C4449
EQUIPO CORTO MINICAP TRANSFERENCIA
L.DURAC
6
ARM4466
MINICAP OBTURADOR
60
8M8680B
KIT PARA CAMBIO DE LINEA
1
ACCESORIOS CAPD
ACCESORIOS CICLADORA
MRM4464
LINEA DE DRENAJE 12" P/ CICLADORA
15
MRM4469
CASSETTE HOME CHOICE
30
8888414201
CATETER TENCHKOFF PEDIATRICO
PERITONEAL
5
8888411439
CATETER TENCHKOFF PERITONEAL 1 CUFF
5
8817278007
KIT CATETER PERITONEAL CURVO
5
8888411405
CATETER TENCHKOFF PERITONEAL 2 CUFF
5
12321001
CATETER PERITONEAL NEONATAL 1 CUFF
5
CATETERES
: Las envolturas, las latas vacías y los restos de comida, sólo por nombrar algunos. Si usted no
pudiera sacar la basura, amontonaría más y más. En el futuro, su casa sería inhabitable.
Dentro de su cuerpo, sus órganos y células también crean
desechos durante los procesos normales del organismo.
Afortunadamente, el cuerpo tiene sus propios sistemas internos
para remover los desechos, entre ellos, los riñones. Cada día,
los riñones limpian los fluidos de su organismo y regulan el
equilibrio químico del mismo.
Su vida depende de ellos, ya que impiden que los desechos
crezcan hasta niveles tóxicos.
Cada año, un número creciente de personas puede vivir, trabajar y disfrutar su vida a pesar de tener
riñones que no funcionan apropiadamente. ¿La razón? La diálisis. La diálisis es una manera artificial
de sacar "la basura" del cuerpo, quitando los desechos y los líquidos en exceso. No es un reemplazo
perfecto ni una cura para los riñones, pero para millones de personas en el mundo, esta es una
chance para seguir viviendo y una razón para ser optimistas sobre su futuro.
fallar. Puede ocurrir de repente o puede tener lugar gradualmente durante meses o años. Las
condiciones comunes incluyen la diabetes, la presión sanguínea alta, y una inflamación de los
riñones llamada "glomerulonefritis".
Cuando los riñones no pueden funcionar a más del 10 por ciento de la capacidad normal, la persona
necesita diálisis renal o un trasplante de riñón para sobrevivir.
Historia de la diálisis
El primer riñón artificial de aplicación práctica fue hecho por un hombre llamado Kolff, quien estaba
trabajando en la parte ocupada de Holanda, durante la Segunda Guerra Mundial. Al verse enfrentado
con un caso de fallo renal, hizo un drenaje en una arteria obligando a pasar la sangre del paciente a
través de un largo tubo de celofán, en el cual se la sometió a un proceso de filtrado similar al que
proporciona el riñón sano. Luego se la hacía volver a una vena.
El tubo de celofán a través del cual se hacía circular la sangre se enrollaba en torno a un cilindro
sumergido en un baño que contenía principalmente agua, pero también una serie de electrolitos en la
misma concentración que se encuentran normalmente en la sangre. El celofán era permeable a las
sustancias de bajo peso molecular, tales como la urea, pero no a aquellas otras de peso molecular
elevado, como las proteínas. Por ello, al pasar la sangre a lo largo del tubo, la urea y otras sustancias
no deseables eran capaces de pasar a través de la pared de celofán hasta llegar a la solución
acuosa.
Manipulando las concentraciones de los electrolitos presentes en el líquido de diálisis, resulta
también posible retirar agua de la sangre del paciente. Esto es muy importante, en vista de que su
función de mantener en el cuerpo el agua necesaria se ve alterada por la incapacidad de pasarla a la
orina.
Métodos actuales de diálisis
Hay varias maneras de realizar la diálisis. Todas ellas entran en dos categorías principales:
La hemodiálisis quita los desechos y los fluidos filtrando la sangre a través de
un riñón artificial, llamado "dializador". Para que esto ocurra, la sangre tiene
que dejar el cuerpo, viajar hasta el dializador y luego retornar. Pero el proceso
no es para asustarse, ni tan doloroso como podría parecer.
Antes de que un paciente se someta a hemodiálisis, un cirujano debe crear un
acceso en sus vasos sanguíneos para que la sangre pueda salir y re-entrar en
su cuerpo durante la diálisis. Normalmente, el acceso está en el antebrazo.
El procedimiento se diseña para aumentar el flujo de sangre agrandando un vaso sanguíneo o
creando un vaso artificial. Cuando empieza la hemodiálisis, se insertan dos agujas en el acceso. Un
tubo delgado lleva sangre al dializador (unidad que contiene fibras huecas ligeramente más gruesas
que uno de sus cabellos). Cuando la sangre fluye a través de estas fibras, los desechos pasan a
través de las paredes de la fibra hacia una solución circundante, llamada "solución de diálisis" o
"dializado".
La máquina de diálisis, conectada al dializador, proporciona la solución que baña las fibras y quita los
desechos. También regula las características de la solución de diálisis para quitar el exceso de
fluidos de la sangre.
Después de pasar a través del dializador, la sangre retorna a través de otro tubo. Menos de una taza
de sangre está fuera del organismo en cualquier instante.
Usualmente, se necesita la hemodialisis tres veces por semana. Las sesiones duran
aproximadamente de tres a cuatro horas. Normalmente no se siente dolor ni incomodidad durante la
sesión, pero el movimiento está limitado porque el paciente se conecta a la máquina. La mayoría de
las personas leen, miran TV o duermen en un confortable sillón. La hemodiálisis puede realizarse en
la casa, pero la mayoría de las personas va a un hospital o centro de diálisis.
2. Diálisis peritoneal
Este tipo de diálisis normalmente se hace en el hogar, después de un período
de entrenamiento. Usa el recubrimiento de la cavidad abdominal, llamado
"membrana peritoneal", para eliminar de la sangre los desechos y el fluido en
exceso.
La membrana peritoneal contiene una inmensa red de vasos sanguíneos.
Durante la diálisis peritoneal, ellos actúan como las fibras huecas de un riñón
artificial. Pero para que esto ocurra, la cavidad abdominal debe llenarse
primero con la solución de diálisis. El fluido hace que los desechos de la
sangre atraviesen las paredes de los vasos sanguíneos de la membrana
peritoneal y alcancen la solución de diálisis.
Para ingresar el fluido en el abdomen (y removerlo una vez que está lleno de desechos) se precisa
tener un catéter quirúrgicamente implantado en el abdomen. El catéter se parece un tubo pequeño, la
mayor parte del cual queda dentro de la persona.
Para empezar, se conecta una bolsa de solución de diálisis al catéter a través de tubos delgados
similares a aquellos utilizados en hemodiálisis. Después que la solución de diálisis está dentro de la
persona, se desconecta el tubo de la bolsa y se sella el catéter. La solución permanece dentro
durante varias horas, luego se drena e inmediatamente se reemplaza.
El proceso de drenar y reemplazar el fluido es llamado "intercambio". Se necesitan varios
intercambios cada día. Los intercambios pueden hacerse mientras se realiza la rutina diaria, o por la
noche si la persona tiene una máquina de diálisis peritoneal en su casa. La máquina llena y vacía
fluido automáticamente cuando la persona duerme.
Como en la hemodiálisis, este tipo de diálisis no es doloroso, pero los pacientes pueden encontrar
que le lleva tiempo acostumbrarse a tener fluido en su abdomen.
Escogiendo un método
Aproximadamente el 85 por ciento de las personas que necesitan diálisis utilizan la hemodiálisis,
mientras que el resto utiliza la diálisis peritoneal.
El médico y su equipo son los más aptos para ayudar al paciente a decidir cual es la opción que
mejor se adaptará a su persona.
Bases Físicas de la Diálisis
La diálisis es un proceso mediante el cual la composición de solutos de una solución X es modificada
al ser expuesta a una segunda solución Y, a través de una membrana semipermeable.
Conceptualmente, se puede imaginar una membrana semipermeable como una lámina con agujeros
o poros. Las moléculas de agua y los solutos de bajo peso molecular (como los iones) de las dos
soluciones pueden pasar a través de los poros y entremezclarse, pero los solutos de mayor peso
molecular (como las proteínas) no pueden atravesar la membrana semipermeable, de manera que la
cantidad de solutos de alto peso molecular a cada lado de la membrana permanece sin
modificaciones.
Mecanismos para el transporte de solutos
En la diálisis, los solutos pueden pasar a través de los poros de la membrana por dos mecanismos
distintos:
DIFUSIÓN ULTRAFILTRACIÓN O CONVECCIÓN
El movimiento de los solutos por difusión es el resultado de un movimiento molecular aleatorio.
Cuando una molécula de soluto de la solución X se mueva, colisionará de vez en cuando con la
membrana. Si dicha molécula se encuentra con un poro de mayor tamaño que la misma, pasará a la
solución Y. Lo mismo puede ocurrir con una molécula originaria de la solución Y.
Recordemos que a cualquier temperatura por encima del cero absoluto, todas las moléculas se
encuentran vibrando; si su entorno lo permite (como en una solución acuosa) las moléculas
comienzan a moverse a altas velocidades.
La difusión depende de los siguientes factores:
Diferencia de concentraciones entre las soluciones X y Y.
Peso molecular de los solutos.
Características de la membrana.
Temperatura de las soluciones.
La ultrafiltración, también llamada transporte convectivo, se produce cuando el solvente (agua) es
empujado por una fuerza hidrostática u osmótica a través de la membrana.
Los solutos que pueden pasar fácilmente a través de los poros de la membrana son eliminados junto
con el agua. Este proceso se denomina "arrastre por el solvente". El agua empujada a través de la
membrana suele estar acompañada de los solutos a una concentración cercana a la concentración
inicial. Por otra parte, los solutos más grandes son retenidos porque no pasan por los poros.
La ultrafiltración depende principalmente de los siguientes factores:
Presión transmembrana: el movimiento del solvente y de los solutos pequeños se produce en favor
del gradiente hidrostático.
Coeficiente de ultra-filtración (KUF): La permeabilidad al agua de la membrana varía
considerablemente con el grosor de la misma. La permeabilidad de una membrana al agua se indica
mediante su coeficiente de ultra-filtración.
Tipos de diálisis
Desde el ámbito temporal, las diálisis pueden clasificarse en agudas y crónicas. Hay que notar
aquí que el término "agudo" indica un desarrollo temporal relativamente rápido (en
contraposición con el término "crónico") y no la gravedad de una enfermedad o proceso.
Diálisis aguda
Las diálisis aguda se indica comunmente ante la presencia de síndrome urémico,
hiperpotasemia, acidosis o sobecarga de líquidos. Además, la diálisis se inicia normalmente
de modo profiláctico, en pacientes con fracaso renal agudo, cuando el nivel de nitrógeno
ureico plasmático alcanza el valor de 100 mg/dl o cuando el aclaramiento de creatinina
desciende por debajo de los 7-10 ml/minuto/1.73m².
En ausencia de cualquiera de las manifestaciones típicas de la uremia y con niveles
aceptables de potasio y bicarbonato plasmáticos, la diálisis aguda no debe necesariamente ser
practicada cuando el nitrógeno ureico plasmático o el aclaramiento de creatinina sobrepasan
dichos límites. Del mismo modo, la diálisis puede ser necesaria debido a la sobrecarga de
líquidos o hiperpotasemia con un nivel ureico plasmático relativamente bajo o con
aclaramiento de creatinina relativamente conservados.
Para la diálisis aguda se puede elegir entre la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y las terapias
lentas continuas.
Diálisis crónica
En la enfermedad renal crónica, la diálisis debería iniciarse cuando el aclaramiento de
creatinina caiga por debajo de cierto límite (usualmente de 10 ml/minuto/1.73m²). Incluso
aunque el nivel ureico plasmático pueda mantenerse en niveles aceptables gracias a una
restricción proteica rigurosa, la institución temprana de la diálisis de mantenimiento es
preferida actualmente a un prolongado período de manipulación dietética rigurosa.
En el contexto crónico, la elección debe realizarse entre la hemodiálisis y la diálisis
peritoneal.
Según los aspectos procedimentales, las diálisis pueden clasificarse en tres grupos:
Hemodiálisis
Diálisis Peritoneal
Procedimientos Lentos Continuos
Hemodiálisis
La hemodiálisis permite un cambio rápido en la composición de
los solutos plasmáticos y una eliminación del exceso de agua
corporal con mayor rapidez que la diálisis peritoneal y las
terapias lentas continuas.
Dado que la hemodiálisis es intermitente, el requerimiento
diario de la eliminación de líquidos e intercambio de solutos
debe completarse en un corto período de tiempo. Una rápida
corrección de un desequilibrio electrolítico puede predisponer a una arritmia cardíaca,
mientras que la rápida eliminación de líquidos es a menudo mal tolerada por los pacientes.
Por otra parte, en los pacientes hipercatabólicos y en los que precisan la rápida corrección de
un desequilibrio electrolítico, la hemodiálisis sería la terapia de elección.
Diálisis Peritoneal
En la diálisis peritoneal se utiliza el revestimiento de la
cavidad peritoneal, llamado "membrana peritoneal",
para eliminar los desechos que se encuentran en la
sangre. La cavidad peritoneal se llena con la solución de
diálisis a través de un catéter. A través de varias horas,
la solución arrastra los desechos provenientes de los vasos sanguíneos de la membrana
peritoneal. Luego se drena el fluido y se lo reemplaza, empezando de nuevo el proceso.
La diálisis peritoneal, comparada con la hemodiálisis, tiene una eficiencia de
aproximadamente 1/8 en cuanto a la variación de concentración de solutos sanguíneos y de
1/4 en cuanto a la eliminación de líquidos.
Sin embargo, la diálisis peritoneal aguda puede ser suministrada de modo continuo 24 horas
al día, mientras que la hemodiálisis normalmente se prescribe durante un máximo de 4 horas
diarias. De este modo, diariamente, la eficacia total de la hemodiálisis para producir cambios
en los solutos y en el líquido corporal no es muy diferente de la conseguida con la diálisis
peritoneal.
La naturaleza continua de la diálisis peritoneal permite que los cambios en los solutos
sanguíneos y en el agua corporal se realicen de un modo gradual, lo que convierte a la diálisis
peritoneal en el tratamiento de elección de los pacientes que se encuentran
hemodinámicamente inestables.
La contraindicación principal de la diálisis peritoneal crónica es la existencia de un peritoneo
inadecuado debida a la presencia de adherencias, fibrosis o tumores malignos. La causa
principal de abandono de la diálisis peritoneal son los episodios de peritonitis, aunque
también hay que tener en cuenta el cansancio del paciente. Algunos pacientes simplemente
prefieren la hemodiálisis con tres períodos a la semana bien definidos, durante los cuales
reciben su diálisis, quedando después libres de tratamiento.
Procedimientos Lentos Continuos
Los procedimientos lentos continuos ofrecen un cambio gradual de la composición de solutos
plasmáticos y la eliminación de líquido de un modo similar al obtenido en la diálisis
peritoneal.
Su ventaja principal es la mayor estabilidad hemodinámica. Su inconveniente principal es la
necesidad de la implantación de un shunt arteriovenoso o la inserción y mantenimiento de
catéteres en grandes vasos sanguíneos. Estos procedimientos requieren personal de
enfermería dedicado e interesado para proporcionar una correcta monitorización del paciente.
Membranas para hemodiálisis
Como se aclaró en la sección Bases Físicas de la Diálisis, las
membranas para diálisis son elementos semipermeables que dejan
pasar algunas moléculas y otras no. En los equipos de hemodiálisis
las membranas se encuentran dentro del "dializador", un
componente que posee dos compartimientos: el sanguíneo y el de
dializado. La membrana se ubica como separador entre estos
compartimientos.
Actualmente se utilizan membranas de cuatro tipos de materiales: Celulosa, celulosa
sustituida, sintéticas, celulosintéticas.
Membranas de celulosa
Es el tipo más frecuente en los dializadores. Se conocen por diferentes nombres: Celulosa
regenerada, cupramonio-celulosa (cuprofán), cupramonio-rayón, éster de celulosa
saponificada.
Membranas de celulosa sustituida
El polímero celulosa tiene gran cantidad de radicales oxhidrilo libres en su superficie. En la
membrana de acetato de celulosa, un número importante de esos grupos está químicamente
unido a grupos acetato.
En la hemodiálisis realizada con membranas de celulosa no sustituida, se cree que los
radicales oxhidrilo libres de la superficie activan el sistema de complemento de la sangre. La
activación de éste es mucho menor cuando se utilizan membranas de celulosa sustituida o
membranas sintéticas.
Membranas celulosintéticas
Para fabricarlas se añade un material sintético (generalmente un compuesto amino terciario) a
la celulosa licuada durante la formación de la membrana. Como resultado, se modifica la
superficie de la membrana, aumentando su biocompatibilidad. Estas membranas se conocen
con los nombres comerciales de Celliosyn y Hemofán.
Membranas sintéticas
Estas membranas no contienen celulosa y los materiales utilizados incluyen poliacrilonitrilo
(PAN), polisulfona, policarbonato, poliamida y polimetilmetacrilato (PMMA).
Las Máquinas de Hemodiális
Los equipos comerciales destinados a llevar a cabo el proceso de
hemodiálisis comparten los siguientes bloques:
Dializador: El dializador es una caja con cuatro accesos, dos de los
cuales comunican con el compartimiento sanguíneo y los otros dos
con el compartimiento del líquido de diálisis. La membrana
semipermeable separa ambos compartimientos. El área de contacto
entre ambos compartimientos se maximiza al utilizar múltiples fibras
huecas o placas paralelas.
Bomba de sangre: Moviliza la sangre desde el acceso vascular hasta
el dializador y la retorna al paciente. El flujo habitual en los pacientes
adultos es de 200 a 350 ml/minuto.
Sistema de distribución de la solución de diálisis: Existen dos tipos de sistemas para distribuir la
solución de diálisis:
Distribución central
Distribución individual
Con el sistema de distribución central, toda la solución de diálisis requerida por la unidad de diálisis
es producida por una sola máquina y es bombeada a través de cañerías a cada hemodializador.
Con el sistema individual, cada máquina de diálisis produce su propio dializado (solución de diálisis).
En ambos sistemas, la solución de diálisis debe ser calentada por la máquina hasta una temperatura
entre 34 y 39 ºC, antes de ser enviada al dializador.
Los pacientes son expuestos a unos 120 litros de agua durante cada sesión de hemodiálisis. Todas
las sustancias de bajo peso molecular presentes en el agua tienen un acceso directo a su torrente
sanguíneo (como si fuesen administradas por vía intravenosa). Por esta razón es importante que la
pureza del agua utilizada sea conocida y controlada. Además, los cultivos de bacterias deben
mantenerse por debajo de 200 colonias/ml.
Para purificar el agua se utilizan los siguientes dispositivos:
Filtro de arena: Elimina las partículas gruesas en suspensión (mayores a 10 micrones).
Ablandador: Constituido por resinas de intercambio iónico.
Filtro de carbón activado: Posee poros con diámetros menores a 20 Å. Se utiliza para eliminar los
contaminantes no iónicos, como la cloramina.
Microfiltro: Retiene las partículas menores a 5 micrones.
Filtro de ósmosis inversa: El agua es empujada a través de una membrana semipermeable con
poros pequeños que restringen el paso de solutos de bajo peso molecular (moléculas superiores
a 150 Dalton). Elimina más del 90% de las impurezas.
Para preparar la solución de diálisis se mezcla el agua purificada con una solución concentrada que
contiene los solutos apropiados. En las máquinas de diálisis existe una bomba de solución de diálisis,
situada en la línea que conduce desde el dializador al desagüe.
Sistemas de monitoreo y seguridad:
Presión en el circuito sanguíneo: Se registran el nivel de succión de la bomba, la resistencia al
retorno de la sangre en la rama venosa del acceso vascular y la presión en el compartimiento
sanguíneo del dializador.
Presión a la salida de la solución de diálisis.
Detector y atrapador venoso de aire: Su finalidad es evitar que el aire que pudiese haber entrado
inadvertidamente al circuito sanguíneo sea devuelto al paciente.
Conductividad de la solución de diálisis: Si el sistema que mezcla en forma proporcional el
concentrado con el agua funciona incorrectamente, se producirá una solución de diálisis muy
concentrada o muy diluida. Dado que los solutos principales de la solución de diálisis son
electrolitos, el grado de concentración de la solución de diálisis se verá reflejado en su
conductividad eléctrica.
Temperatura de la solución de diálisis: La utilización de una solución de diálisis fría no es
peligrosa, excepto si el paciente está inconsciente, en cuyo caso puede producir hipotermia. Por
otra parte, el uso de una solución de diálisis a más de 42 ºC puede provocar hemólisis (ruptura de
las estructuras sanguíneas).
Válvula bypass: Si la conductividad o la temperatura de la solución de diálisis exceden los límites,
se activa una válvula de bypass para desviar la solución de diálisis directamente al desagüe.
Detector de fuga sanguínea: Se coloca en la línea de salida del dializado. Si se detecta la
presencia de sangre, se activa la alarma correspondiente. Generalmente se utiliza un sensor
infrarrojo para la detección de presencia de sangre.
Módulos opcionales:
Bomba de heparina: Permite la infusión continua de heparina al paciente. La heparina es un
anticoagulante.
Regulador de la concentración de bicarbonato: Las personas generan ácidos a partir del
metabolismo de los alimentos. En ausencia de función renal, estos ácidos no pueden ser
excretados y se neutralizan con los buffers corporales. Por eso se agrega bicarbonato de sodio a
las soluciones de diálisis, para aumentar el nivel plasmático de este buffer. También se utilizan
aniones acetato para generar (indirectamente) aniones bicarbonato y se está experimentando con
aniones L-lactato.
Regulador de la concentración de sodio: Esta opción permite variar rápidamente la concentración
de sodio en la solución de diálisis simplemente girando un selector. Un cambio en el nivel de
sodio de la solución de diálisis modificará la concentración de los restantes solutos presentes.
Sensor de urea del dializado: Este sensor se utiliza para calcular la cantidad de diálisis recibida
en términos de gramos de urea eliminados.
CONTRIBUCIÓN A LA NORMALIZACIÓN DE LA METODOLOGÍA ANALÍTICA EN EL CONTROL MICROBIOLÓGICO
DE AGUA Y LIQUIDO DE HEMODIÁLISIS
Recopilación y ordenamiento de documentos nacionales e internacionales
(*) Técnico Químico Nacional - Técnico en Electromedicina - Post-título en Bromatología.Material publicado en:
http://groups.msn.com/Tecnologiaelectromedica/general.msnw el 06/09/05 bajo
el título “Calidad del Agua para Hemodiálisis”
1- FUNDAMENTOS:
La necesidad de obtener agua purificada, utilizada en la preparación del líquido de diálisis deviene principalmente de la
utilización de dializadores de alto flujo con elevadas probabilidades de retrofiltración y la denominada técnica "on-line", infusión
del propio líquido de diálisis al paciente, establece la necesidad de nuevos elementos y/o configuraciones en los tratamientos
de agua. De tal manera, que no solo se consiga esta calidad del agua de forma inmediata a la instalación o modificación del
tratamiento sino que permanezca a lo largo del tiempo de forma fiable, tanto en calidad como en cantidad, pues el agua va a
suponer más del 96 % del líquido de diálisis.
La distribución del agua es tan importante como su tratamiento, puesto que el agua tratada almacenada es susceptible de
sufrir contaminaciones; no deben existir fondos de saco (residuos), piezas con hendiduras o formas que puedan servir de
reservorio microbiano o impedir el flujo laminar, incluyendo como parte de la red de distribución el propio tubo de toma de
agua de la máquina. Por todo ello el agua debe de ser distribuida de manera que esté en permanente circulación, incluido
hasta la máquina, a velocidad en torno a >1m/seg. regresando la no utilizada al tratamiento de agua y ser de nuevo tratada.
De nada sirve utilizar un dializador con una membrana muy biocompatible y de alta permeabilidad si se emplea un líquido de
diálisis contaminado con bacterias o con gran cantidad de pirógenos (1). Aún más, en estas circunstancias el uso de ese
dializador podría resultar contraproducente (1-3).
La biocompatibilid se convirtió en uno de los objetivos de la hemodiálisis actual. El líquido de hemodiálisis constituye una parte
fundamental de la biocompatibilidad y de ahí, la necesidad e importancia de tratar adecuadamente el agua utilizada en su
fabricación y de alcanzar un adecuado nivel de calidad (1-4).
El agua suministrada a las ciudades debe cumplir una serie de requisitos imprescindibles que la hacen apta para el consumo
humano, reglamentado por cada legislación local.
El agua potable de las principales ciudades argentinas es de inmejorable calidad, tanto por su baja contaminación como por su
abundancia. En algunas ciudades, principalmente en la zona oeste de la provincia de Santa Fe , existen contaminantes propios
de la composición subterránea como Nitratos, Nitritos y Arsénico, los que deben eliminarse para cumplir con los requerimientos
de potabilidad exigidos por el Código Alimentario Argentino.
Aunque el agua proveniente de la red es potable, no sirve para la fabricación del líquido de diálisis. Atrás quedaron las épocas
en que la solución de diálisis se preparaba con agua proveniente de la red pública sin tratar, en el mejor de los casos
proveniente de un calefón para atemperizarla.
Hoy se hace necesario purificarla y mantener grados de pureza muy superiores. Esto es así porque, cada semana, la sangre del
paciente sometido a hemodiálisis se pone en contacto con 270-600 litros de agua y lo hace a través de una membrana nada
selectiva y por otro lado, la insuficiencia renal le impide eliminar los contaminantes acumulados, pudiéndole ocasionar una
verdadera intoxicación.
La exigencia respecto a la calidad del agua y líquido de diálisis ha ido aumentando y el objetivo inicial de contar con un sistema
de tratamiento del agua en la unidad de hemodiálisis, debe dejar paso a "la norma de calidad del líquido de diálisis, a su
cumplimiento y control".
Al principio, se trataba de prevenir el síndrome de agua dura y las contaminaciones bacterianas (5). Posteriormente, hubo que
enfrentarse a contaminantes difíciles de eliminar; es el caso de metales como el aluminio, cuya intoxicación produce
encefalopatía y osteomalacia, agregado como floculante en la forma de sulfato de aluminio en nuestra región y que deja restos
en el agua de red, el que no produce inconvenientes al beberlo, pero sí cuando ingresa al torrente sanguíneo, (6,7) o de las
cloraminas, que pueden provocar auténticas epidemias de anemización por hemólisis (8). En esta década, la mayor
preocupación se ha centrado en las complicaciones con repercusión a medio y largo plazo, adquiriendo importancia el tema de
las endotoxinas, responsables no sólo de las llamadas reacciones a pirógenos, sino también del desarrollo de un estado
inflamatorio crónico que repercute, a la larga, en diversos aspectos clínicos de los pacientes (9-11). El próximo objetivo será
conseguir un líquido de hemodiálisis ultrapuro que contenga sólo agua y sus componentes necesarios, con un grado de pureza
similar al exigido para las soluciones empleadas en infusión intravenosa. Se deberá concebir al líquido de diálisis como un
medicamento más de los que se administra a los pacientes.
1-1 AGUA TRATADA Y LÍQUIDO DE DIÁLISIS
En la extensa bibliografía relevada, las metodologías de muestreo como de análisis no diferencian entre agua tratada y líquido
de diálisis, si bien el segundo es una mezcla de sales con parte de la primera, el que se vuelve a diluir durante la
hemodialización.
En adelante, los métodos de toma de muestra, transporte y metodología analítica se referirán a ambos (49), sin embargo los
estándares varían aunque se tiende a que sean lo mas bajos posibles.
1-2 CONTAMINANTES MICROBIOLÓGICOS COMUNES EN EL AGUA
El agua potable no es estéril, contiene contaminantes que se encuentran dentro de límites admisibles para el consumo
humano.
El concepto de contaminante es genérico pero se puede dividir en dos grandes grupos: Contaminantes microbiológicos y
contaminantes químicos. El agua tratada de las grandes ciudades de la República Argentina contiene una pequeña cantidad o
directamente no contiene contaminantes microbiológicos debido a la cloración obligatoria. Sin embargo, dependiendo de la
región o del la toma de donde provenga, puede contener elementos en concentración variable que interferirán en el
tratamiento de purificación. Si se habla de un agua obtenida en la red de distribución de la ciudad de Rosario, ésta contiene
una baja concentración de metales los que no saturan la resina de intercambio iónico con facilidad. Conforme el agua se tome
de napas profundas o de surcos de agua que atraviesen quebradas, rocas u otras formaciones geológicas, ésta agua será mas
dura, rica en metales divalentes como el calcio y magnesio y en otros mas peligrosos para el hemodializado. Estas aguas
saturarán con facilidad la resina de intercambio iónico, evidenciando un aumento considerable en su conductividad.
Como se consignó, los contaminantes pueden provenir de la propia fuente u origen del agua, de su sistema de distribución o
incluso ser añadidos por las autoridades sanitarias con el fin de mejorar sus cualidades de potabilidad (sulfato de Aluminio
como floculante, Flúor. También Cloro como biocida). Por otro lado, el propio tratamiento del agua y su sistema de distribución
pueden ser fuente de contaminación. Así, las resinas de los descalcificadores y desionizadores o el carbón activado pueden ser
fuente de contaminación bacteriana, del mismo modo que el uso inadecuado de sistemas de conducción de cobre o plomo o
bien la presencia de restos de desinfectantes o desincrustantes, empleados en la esterilización del sistema de tratamiento,
pueden ser causantes de graves intoxicaciones. El corte en el suministro de agua potable para la ejecución de obras, puede
conducir a una contaminación ferruginosa y/o microbiológica.
En éste caso se tratará la detección de la contaminación microbiológica y su metodología analítica más apropiada,
considerando que por el recuento en placa se pueden evidenciar solamente colonias bacterianas y fúngicas. En el caso de
obtener cultivos sospechosos, la recomendación es efectuar cultivos selectivos o tipificar el germen.
1-3 MICROORGANISMOS CONTAMINANTES:
Aunque la legislación sólo requiera el contaje de U. F. C., las que engloban principalmente a Bacterias y a Mohos
(Hongos y Levaduras), el agua puede estar contaminada por alguno de los siguientes microorganismos:
*Bacterias
* Levaduras
* Hongos
* Protozoos
* Virus.
1-4 CONTAMINACIÓN BACTERIANA Y ENDOTOXINAS EN EL AGUA Y LÍQUIDO PARA HEMODIÁLISIS
Las Unidades de Hemodiálisis están sujetas a unas normas de funcionamiento en cuanto la calidad del agua y líquido de diálisis
(13-17). Estas normas varían de unos países a otros (18) y están evolucionando en el sentido de exigir más calidad. Las
mejoras técnicas del tratamiento del agua y líquido de dializado han logrado que su calidad en cuanto a contaminación por
partículas y solutos sea buena. Sin embargo, no ha sucedido así con la contaminación bacteriana y las endotoxinas, que han
persistido como un problema importante.
La calidad bacteriológica del líquido de diálisis depende del diseño de la planta de tratamiento de agua, de su sistema de
distribución, del tipo y de la calidad de los concentrados para diálisis, del método de desinfección del circuito y máquinas y
como no, del método de control que se utilice. Es fundamental la metodología empleada para cultivar las muestras de agua y
líquido de dializado, cómo y cuando tomarlas y cómo procesarlas. En este punto, hay gran disparidad de opiniones, entre otras
cosas, porque no hay normas establecidas. Existen varios trabajos epidemiológicos multicéntricos que evalúan la calidad del
agua y líquido de diálisis (19-21). El primero se llevó a cabo en Norteamérica Central (18) en 51 centros de hemodiálisis, que
cumplían las normas AAMI. Se recogieron muestras aleatorias que demostraron contaminación en un 35,5 % de casos de agua
tratada y en un 19 % de los líquidos de diálisis. El 6 % tenían más de 5 UE/ml de endotoxinas LAL detectables. El 76% y el
30% de los centros tenían respectivamente, hongos y levaduras en sus tratamientos de agua.
Existen gérmenes perfectamente aclimatados a un medio tan hostil como es el de los circuitos de agua tratada y Líquido de
Diálisis, en los que por poner un ejemplo, apenas hay nutrientes. Estos gérmenes son especiales y como tales, deben ser
valorados. Cuando el sistema está estanco, los gérmenes no pueden pasar desde el Líquido de Diálisis a la sangre pero sí lo
van a poder hacer las endotoxinas , productos bacterianos biológicamente activos que forman parte de la membrana externa
de los gérmenes Gram negativos. Las endotoxinas son capaces de pasar, a través del dializador, desde el líquido de diálisis a la
sangre, activar a las células sanguíneas y condicionar una situación inflamatoria crónica en el paciente. Esta situación
determina la patología enumerada a continuación.
Efectos de la activación de las citoquinas proinflamatorias

Reacciones a pirógenos

Síndrome postdiálisis

Alteración de la respuesta inmunitaria

Amiloidosis asociada a diálisis

Disminución de la respuesta a la eritropoyetina

Arteriosclerosis

Debilidad muscular

Pérdida de masa ósea
2- RECOLECCIÓN Y ALMACENAMIENTO DE LAS MUESTRAS:
No existe un standard para la frecuencia de análisis ni la cantidad de agua a tomar para efectuar la valoración de la
contaminación bacteriana. La mayor parte de los autores aconsejan en la actualidad un relevo mensual a cada nivel de la
cadena de tratamiento del agua.
En todos los casos se consigna un relevamiento mensual a la salida de la máquina de diálisis. La toma de 10 a 20 ml se debe
efectuar tras 2 minutos de escorrimiento del líquido con la ayuda de material estéril y apirógeno (por ejemplo tubos de vidrio
calentados a 180 °C por 4 Hs.) La muestra puede ser conservada por un máximo tiempo de 24 Hs. A 2-8 °C antes de ser
sembrada en un medio adecuado. (48)
El Manual de procedimientos de los laboratorios médicos del Hospital Monte Sinaí (2 de Julio de 2003), recomienda la
extracción de muestra como se describe a continuación (47):
Para obtener una muestra adecuada, se debe recolectar un mínimo de 10 ml. De agua en forma aséptica en un recipiente
estéril amplio, de manera de tener una generosa cámara de aire que permita el mezclado. Se debe evitar cualquier tipo de
salpicaduras.
Enviar al laboratorio de Microbiología inmediatamente ó dentro de las 24 Hs. refrigerando las muestras a 4 - 6 °C.Las Guías de la EDTNA / ERCA sugieren la siguiente metodología para la extracción de las muestras:
Si las muestras debieran ser almacenadas, éstas deberán ser refrigeradas para evitar el desarrollo bacteriano. El refrigerado
repetido reduce la medición de niveles de endotoxinas . (Se incluye una opinión dudosa: Si se desea transportar la muestra en
hielo seco, éstas condiciones son válidas)
Si las muestras son extraidas de un grifo, éste debe ser desinfectado (por ejemplo con el hisopado con etanol al 70% ó
Isopropanol al 80 - 90%, esperando la evaporación del alcohol.
Luego de que el grifo se ha abierto y corrido aproximadamente 2 litros de agua a alto flujo, tomar la muestra sin tocar el grifo.
(COMENTARIO: sin respirar ni hablar frente al colector ni a la muestra que está saliendo).
3- MEDIOS DE CULTIVO RECOMENDADOS
La Farmacopea europea aconseja el medio de cultivo a base de hidrolizado de caseina de soja. La AAMI consigna el medio de
cultivo “TSA” (Triptic Soy Agar). Pueden utilizarse también otros medios cuya aptitud para permitir el crecimiento de un amplio
espectro de microorganismos haya sido testeada.
Debido a que los Microorganismos que habitan en el circuito de agua no poseen nutrientes, el medio empleado para el
crecimiento debe ser similar, bajo en nutrientes.
Luego de haber comparado la sensibilidad de diversos medios y de la temperatura de incubación a 37 ó de 20 °C, Ledebo y
Nystrand (Artif Organs 1999; 23: 37-43) han recomendado el medio “TGEA” (Tryptone Glucose Extract Agar) el que se incuba
por 2 días a 20 °C. (48).
Sin embargo el tiempo de cultivo se puede extender hasta 7 días.
Al respecto, en otra publicación (43) los autores expresan lo más significativo de la presente recopilación:
“Este estudio demuestra un incremento de 10 a 100 veces en el recuento bacteriano del fluido de diálisis incubado en
Tryptone Glucose Extract Agar (TGEA) a 20 °C durante 5 días comparados con la incubación en Tryptic Soy Agar a 37
°C durante 7 días.-“
(Posteriormente se aplican las recomendaciones de otras asociaciones que han desarrollado estudios similares ampliándose el
tiempo a 5 - 7 días).4- TÉCNICA ANALÍTICA Y RECOMENDACIÓN DEL USO DEL TGEA POR EDTNA /ERCA.
4-1 EDTNA es la European Dialysis & Transplant Nurses Association y ERCA es la European Renal Care Association, - 24 rue
Chaucat - F75009, Paris, France.
Sin haber hallado específicamente la recomendación del TGEA y considerando la importancia de éstas asociaciones, en varias
publicaciones, recomiendan una técnica apropiada para el cultivo y desarrollo de microorganismos que brinde un buen
recuento en muestras de agua purificada.
Los niveles de Hongos y Levaduras (mohos) podrán ser monitoreados periódicamente utilizando otra técnica más específica
(agar glucosado de Sabouraud)
4-2 La ERA / EDTA (European Renal Association / European Dialysis and Transplant Association) utiliza y recomienda la
técnica para el examen microbiológico de productos no estériles descripta en la Farmacopea Europea (sección 2.6.12), sin
embargo no es totalmente apropiada para líquido de diálisis. La evidencia sugiere que un agar bajo en nutrientes es lo más
recomendable, como el Agar Triptona Glucosa Extracto (TGEA) o el Reasoner 2A (44 - 45) incubando las muestras durante no
menos de 7 días a temperatura ambiente (22 °C) (47). Estas condiciones de cultivo brindarán óptimos recuentos para bacterias
ambientales (también llamadas Heterótrofas) halladas en agua purificada.
Algunas especies están adaptadas para crecer a mayor temperatura y en un medio más enriquecido, pero la larga incubación
permite el crecimiento de la mayoría.
Si las normativas locales exigen la detección de Pseudomonas aeruginosa, esto se efectuará en un agar específico.
El volumen inoculado deberá ajustarse a los límites y a la cantidad de gérmenes que se presume encontrar. Por lo general se
utilizan 1 a 5 ml.
En el caso que el agua estuviera contaminada, se deberá diluir la muestra con agua estéril para lograr un recuento válido.
Cuando se tratare de agua ultrapura, se filtrarán 100 ml. utilizando una membrana de 0,2 micrones. El filtro será incubado
utilizando la técnica convencional.
El número de U. F. C. se contará utilizando un medio consistente, cuidadosamente utilizando luz brillante.
La Farmacopea Europea no brinda un límite específico para hongos y levaduras y éstos se agruparán en los Gérmenes Totales
Viables.
4-3 PROCEDIMIENTO EN ESPAÑA Y RECOMENDACIÓN DEL T. G. E. A.
En España se sugiere realizar controles bacteriológicos semanales del agua. En los casos en que resulte difícil, se realizarán al
menos mensualmente. Un tema fundamental es cómo y cuándo tomar las muestras bacteriológicas y para endotoxinas y cómo
procesarlas. Se debe buscar la máxima sensibilidad y para ello, es preciso utilizar volúmenes grandes, con una recogida
escrupulosa y un buen transporte, sembrándolos precozmente, en medios de cultivo pobres, a temperatura ambiente y por
periodos largos (36).
Metodología óptima para el cultivo de bacterias en el agua y líquido para hemodiálisis (Publicación Rafael
Pérez-García, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. España)

Recogida escrupulosa de la muestra : escoger un punto de acceso directo al circuito ;
desinfectar el punto en donde se tomará la muestra y dejar correr el líquido, desechando los
primeros ml. El volumen de al menos 1 ml se recogerá en un recipiente estéril y libre de
endotoxinas.

La muestra se mantendrá a 4 º C y se sembrará antes de las 24 h.

Se utilizarán volúmenes grandes de la muestra y filtros para la siembra.

Siembra en medios de cultivo pobres en nutrientes, como el Reasoner´s 2- agar (R2A) o el
Tryptone glucose extract agar (TGEA).

Incubar a temperatura ambiente, entre 21 - 24ºC.

Lectura tardía, a las 48 - 72 h. y a los 5 - 7 días.

Cuantificar número de colonias por ml de muestra y determinar el germen.
La AAMI recomienda un sistema más corriente, menos sensible: TSA - agar (soja-triptosa), a 37 ºC y lectura a las 48 h.
Un problema de gran importancia es la formación en los circuitos de biofilm bacterianos. Estos se relacionan generalmente con
contajes de más de 1000 UFC/ml en el líquido de diálisis. En su destrucción es fundamental usar tanto desincrustantes (ácido
cítrico, peracético, acético), como detergentes (hipoclorito (lejía)) y desinfectantes con capacidad oxidante (lejia y peróxido de
hidrógeno), en concentración y tiempo suficientes (37).
4-4
5- CALIDAD MICROBIOLOGICA DEL AGUA DE HEMODIÁLISIS
La buena calidad del agua es fundamental puesto que la presencia de contaminantes en el líquido de diálisis expone al
paciente a un riesgo de acumular sustancias tóxicas, dando lugar a complicaciones tanto agudas como crónicas. Algunos
contaminantes pueden interaccionar con células o proteínas desencadenando fenómenos de bioincompatibilidad, que se
añaden a los producidos por otros componentes del circuito sanguíneo extracorpóreo de la hemodiálisis.
5-1 RECOMENDACIONES DE LA EDTNA/ERCA SOBRE LA CALIDAD DEL AGUA
Las Guías para las Buenas Prácticas para la pureza de los líquidos de diálisis de la EDTNA/ERCA consigna los requerimientos de
la Farmacopea Europea. En sus referencias mas notables se expresan los argumentos clínicos para el uso del agua de alta
calidad en fluidos para diálisis.
Según éste documento, el límite de gérmenes viables totales en el agua utilizada para diluir los concentrados de hemodiálisis
es de 100 U. F. C. y la concentración mayor de endotoxinas no será superior a 0,25 UI/ml. La farmacopea Europea (E P 0128)
no es clara respecto al límite de endotoxinas sobre soluciones para hemodiálisis.(38, 39, 40, 41)
5-2 STANDARES DE FARMACOPEA EUROPEA Y AAMI.
Dos asociaciones, de las cuales los standares están consignados en la tabla de abajo, han publicado normativas para la calidad
del agua de diálisis. Estas son la Farmacopea europea (http://www.pheur.org/) y la l'Association for the Advancement
of Medical Instrumentation (AAMI) (http://www.aami.org/).
La primera apareció el 22 de Julio de 1964 por deseo de 8 estados (Bélgica, Francia, Alemania, Italia, Luxemburgo, Países
Bajos, Suiza y Gran Betaña). En la actualidad ésta normativa reune a 26 países en los que la presente monografía (normativas)
tienen poder de decisión y que desplazan a las antiguas de cada estado. En Suiza, la aplicación de las recomendaciones de la
Farmacopea europea es obligatoria. El inserto del agua para hemodiálisis se consigna desde el año 2000.
farmacopea europea
Agua de diálisis,
(entrada a la máquina)
AAMI
UFC/ml
EU/ml
UFC/ml
EU/ml
<100
<0.25
<200
NS
NS
<0.25
<2000
NS
liquido de dialisis
(dializado según
nomenclatura USA)
STANDARES INTERNACIONALES COMPARADOS
Agua para
Líquido de
hemodiálisis
hemodiálisis
Bacterias
Endotoxinas
Bacterias
Endotoxinas
UFC/ml
UE/ml (UI)
UFC/ml
UE/ml (UI)
Farmacopea Europea 1997
< 100
< 0,25
-
-
AAMI (USA) 1996
< 200
-
< 2000
-
Farmacopea Sueca 1997
< 100
-
< 100
-
Farmacopea Alemana 1996
< 100
< 0,25
-
-
Soc. Japonesa Diálisis 1995
-
-
< 100
< 0,25
Norma
UNE 111 España 1990
< 200
-
< 2000
-
Canadian SA 1986
< 200
< 1 ng/ml
-
-
- no especifica ; UI unidades internacionales, UE unidades de endotoxinas (ET), no siempre se corresponden.
1 UE = reactividad de 0,1 ng/ml de ET del EC-5 E. Coli, con otras equivalencias según la prueba utilizada.
5-3 LA LEGISLACIÓN EN ARGENTINA
La Ley 22.853 que regula la habilitación de unidades de diálisis para el tratamiento de la insuficiencia renal y su Decreto 468
consignan respecto a la calidad microbiológica del agua lo siguiente:
“Los recuentos microbianos viables totales no deberán exceder las DOSCIENTAS (200) colonias por mililitros a la salida del
tratamiento de agua, y menor de DOS MIL (2.000) colonias por mililitro a la entrada del último puesto.”, sin considerar que en
la práctica no existe el llamado último puesto, debido a que el suministro de agua tratada a las máquinas tiene un retorno a la
planta de tratamiento. De todas formas, en Argentina las reglamentaciones aplicables y pertenecientes al MERCOSUR estipulan
un máximo de 200 U. F. C. /ml. (46).
5-4 CONCLUSIONES DE ESTANDARES A TENER EN CUENTA
Aunque los Estandares que fija la Ley Nacional de Hemodiálisis (46) estipulan un máximo de 200 UFC / ml de agua de diálisis,
las nuevas tecnologías que se incorporaron en los últimos tiempos y el aumento en en el tamaño de los poros de la membrana
exigen una mayor pureza debido a la alta permeabilidad a la solución y el íntimo contacto con el torrente sanguíneo.
Por tal motivo se tiene en cuenta la legislación nacional, el tratado de Ouro Preto, las normativas del MERCOSUR por llevarse a
cabo el procedimiento en Argentina, pero por provenir los insumos ó sus especificaciones y características de sistemas
europeos que obligan al uso de agua con una pureza tal que, al tomar contacto con el torrente no produzca inconvenientes
para el paciente, se toman como fundamentales los estándares que estipulan un máximo de 100 U. F. C. / ml, los que se
consignan en ítems anteriores, considerándose aplicables los siguientes:
NORMATIVA
Ley 22.853 y Decreto 468 Ley Nacional
de Hemodiálisis
AAMI (USA) 1996
European Pharmacopoeia Supplement
1997
UFC /ml
< 200
< 200
< 100
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE SOBRE ENDOTOXINAS
Aunque el tema no pudo dejar de tratarse en el ítem 1-4, por estar relacionado íntimamente con la calidad microbiológica, en
el prsente punto se brindan algunos conceptos complementarios.
Según la Farmacopea europea, la concentración de endotoxina en el agua de diálisis no debe superar 0,25 U.I. / ml. La
recolección debe efectuarse de la misma forma que para el recuento de (bacterias) Gérmenes totales, y el método de dosaje
se basa en la utilización de un reactivo preparado a partir de células sanguíneas de límulo (Limulus polyphemus o "horseshoe
crab"), un crustáceo norteamericano.
CONCLUSIONES
La contaminación microbiana del agua de diálisis preparada a partir de agua potable de una red comunal constituye un riesgo
de infección para el paciente dializado. En Europa, el agua de diálisis debe responder a la exigencia de la Farmacopea europea.
Si ésta agua se utiliza para la producción en serie de líquido de sustitución, suministrado al paciente por vía venosa, debe
responder a criterios muy severos para la preparación de soluciones de transfusión (soluciones parenterales) (48)
REFERENCIA BASE SOBRE LA METODOLOGÍA ANALÍTICA:
Trabajo Publicado por Ledebo I, Nystrand R. Defining the microbiological quality of dialysis fluid. Artif Organs
1999 Jan;23(1):37-43.
Este estudio demuestra un incremento de 10 a 100 veces en el recuento bacteriano del fluido de diálisis incubado en
Tryptone Glucose Extract Agar (TGEA) a 20 °C durante 5 días comparados con la incubación en Tryptic Soy Agar a 37
°C durante 2 días.Eau de dialyse. Pharmacopée Européenne. Conseil de l'Europe 3e édition. 1997 addendum 2001.
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This study compared TSA and R2A using 229 samples of water and dialysis fluid. 0.1 ml spread plates were incubated for10
days of incubation at 25 ºC. Reasoner's 2A gave significantly higher colony counts than Tryptic Soy Agar for both water and
dialysis fluid.
43/. Ledebo I, Nystrand R. Defining the microbiological quality of dialysis fluid. Artificial Organs 1999; Jan 23 (1):
37-43.
This study showed a 10-100 fold increase in recovery of bacteria from dialysis fluid incubated on Tryptone Glucose Extract Agar
(TGEA) at 20 ºC for 5 days compared with incubation on Tryptic Soy Agar at 37 ºC for 2 days.
EDTNA|ERCA JOURNAL 2002 XXVIII 3 113
44/. Harding GB, Pass T, Million C, Wright R, DeJarnette J, Klein E. Bacterial contamination of hemodialysis center
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Compared Tryptic Soy Agar, Plate Count Agar and Reasoner's 2A and found that R2A had a strong selectivity for water-borne
bacteria.
45/. Pass T, Wright R, Sharp B, Harding GB. Culture of dialysis fluids on nutrient-rich media for short periods at
elevated temperatures underestimate microbial contamination. Blood Purification 1996; 14 (2): 136-145.
Compared counts at 37 ºC for 48 hours and at 23 °C for 48, 72, 168 hours using Standard Methods Agar, Reasoner's 2A and
nutrient-rich Tryptic Soy Agar. Increased colony counts over time occurred for all three fluids. Counts were greater on the
lower nutrient agars. The 7 day, room temperature cultivation gave up to 104 times the count for standard 48-hour TSA
cultures.
46. Ley 22.853 y Decreto 468 Ley Nacional de Hemodiálisis. República Argentina.
47/ Procedure manual. Toronto medical laboratories / Mount Sinai Hospital microbiology department
Page 16 TML/MSH Microbiology Department Policy & Procedure Manual. Section: Sterility Testing Manual Subject Title:
Hemodialysis WaterSterility Testing.
48/ (Ref.: Swiss - Noso Volume 9, numero 2, 2002. Prevenzione delle infezioni in emodialisi. Prima parte: qualità dell'acqua K.
Boubaker, E. Blanc, N. Troillet, Sion )
49/ Publicaciones del Servicio de Nefrología y Unidad de Hemodiálisis del Complejo Hospitalario Juan Canalejo de La Coruña,
España.
12
CONCLUSIÓN PARA LA TOMA DE MUESTRAS
La muestra debe recogerse en un recipiente estéril (colector), habiendo desinfectado con etanol al 70% el grifo, dejando correr
a alta presión un mínimo de 2 litros, sin tocar el borde del grifo, sin respirar ni hablar delante del colector, dejando una cámara
de aire para la homogenización de la muestra.
Esta debe ser remitida de inmediato al laboratorio o enviada refrigerada (se recomienda gel refrigerante) dentro de las 24 Hs.CONCLUSIÓN PARA LA SIEMBRA E INCUBACIÓN DE LA MUESTRA
En un agua no sospechosa:

Sembrar 1 ml de muestra previamente agitada, en TGEA.

Incubar a 22 °C durante 7 días.

Las colonias se desarrollan a partir de las 48 Hs.

Se lee el recuento final como U. F. C. / ml.-