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Plan compatible con HSA, de deducible elevado
WESTERN 2800BMHP HSA
RESUMEN DE COPAGOS un beneficio uniforme de un plan de salud y matriz de cobertura
ESTA MATRIZ TIENE LA FINALIDAD DE SER UTILIZADA PARA AYUDARLE A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE COBERTURA
Y ES TAN SOLO UN RESUMEN. DEBE CONSULTAR LA CONSTANCIA DE COBERTURA/FORMULARIO DE DIVULGACIÓN Y
EL CONTRATO DEL PLAN DONDE ENCONTRARÁ LA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LIMITACIONES DE
LA COBERTURA.
responsabilidad
de los miembros DEDUCIBLE
$2,800* Cobertura propia
$2,800* Individuo con cobertura de Familia
$5,600* Cobertura de familia
El deducible anual es la cantidad de dinero que un miembro o una familia debe pagar por servicios cubiertos antes
de que WHA comience a cubrir esos servicios. Los copagos correspondientes se aplicarán después de satisfacer
el deducible. El deducible se aplica tanto a gastos médicos como farmacéuticos. Como se explica a continuación,
el deducible no se aplica a servicios de atención preventiva. El deducible se aplica cada año civil. Cada Individuo
con cobertura de Familia debe satisfacer el importe individual antes de que WHA sea responsable de proporcionar
servicios cubiertos para esa persona de la familia, a menos que la familia cumpla primero con el monto de la Familia. Las
cantidades pagadas por servicios no cubiertos no se aplican al deducible de un miembro.
MÁXIMO GASTO ANUAL DE BOLSILLO
$4,000 Cobertura propia
$4,000 Individuo con cobertura de Familia
$8,000 Cobertura de familia
El máximo gasto de bolsillo es la cantidad máxima de copagos y deducibles que un miembro de la familia debe
pagar por servicios cubiertos durante un año civil. Cada Individuo con cobertura de Familia debe satisfacer la
cantidad individual antes de que usted no tenga que pagar más copagos o deducibles para ese año civil, a menos
que la familia cumpla primero con la cantidad de la Familia. Las cantidades pagadas por servicios no cubiertos no se
aplican al máximo de gasto de bolsillo de un miembro.
ninguno Máximo por toda la vida
costo al miembro SERVICIOS QUE NO ESTÁN SUJETOS A DEDUCIBLE
Servicios de Atención Preventiva
ninguno Servicios de atención preventiva, incluyendo análisis clínicos, como se indica en la sección Servicios Preventivos
Cubiertos sin Costos Compartidos de la EOC/DF
• Exámenes físicos anuales y atención de niño sano
• Vacunas, adulto y pediátricas
• Servicios preventivos para mujeres
• La atención de rutina prenatal y los análisis clínicos, y la primera visita post-natal
• Pruebas de cáncer de seno, cervical, próstata, colorrectal y otras pruebas de cáncer generalmente aceptadas
Nota: Los procedimientos que resultan de las pruebas de detección no se consideran atención preventiva. Para que
un servicio se considere "preventivo", su PCP o gineco-obstetra debe haberlo brindado u ordenado, y el propósito
principal de la consulta debió haber sido el obtener el servicio preventivo. De lo contrario, usted será responsable
por el costo de la consulta médica, como se describe en este resumen de copago.
ninguno Examen de la vista
$40 por visita Examen del oído
IMPORTANTE: Las cuentas de ahorro médico (HSA) son productos financieros complejos. Este plan es un plan de salud con deducible
elevado. Aunque no hay obligación de contar con una HSA, WHA recomienda que consulte con su asesor fiscal o financiero para hablar
sobre los bene icios y determinar si este plan y las HSA son una buena opción para usted.
WHA 915MHP 1.15.1
WESTERN 2800BMHP HSA
costo al miembro SERVICIOS SUJETOS A DEDUCIBLE
después de cumplir
con el deducible
$40 por visita
$40 por visita
$40 por visita
Servicios profesionales
Consultas en consultorio, médico de atención primaria (PCP)
Consultas en consultorio, especialista
Servicios de planificación familiar
Servicios para Pacientes Ambulatorios
$40 por visita
$250 por visita
ninguno
ninguno
ninguno
ninguno
$5 por visita
Cirugía de paciente ambulatorio
• Realizada en consultorio
• Realizada en un centro — cuotas del centro
• Realizada en un centro — servicios profesionales
Diálisis, terapia de infusión y radioterapia
Análisis clínicos, radiografías e imagenología de diagnóstico
Imagenología (escaneos de tomografía computarizada [CT]/tomografía por emisión de positrones [PET] e imágenes
por resonancia magnética [MRI])
Inyecciones terapéuticas, incluyendo vacunas contra alergias
Servicios de hospitalización
$500 por visita
Cargos de estancia — cuarto semiprivado y comidas, y servicios hospitalarios para cuidados agudos o intensivos,
que incluyen:
• Parto (cuarto privado cuando un proveedor participante lo determine médicamente necesario)
• Uso de quirófano y sala de recuperación, anestesia, medicamentos durante la hospitalización, radiografías, análisis
clínicos, radioterapia, servicios de transfusión de sangre, servicios de rehabilitación y sala de cuna para recién nacidos
ninguno Servicios profesionales para pacientes internados, que incluyen:
• Servicios de médicos, incluyendo cirujanos, anestesiólogos y consultores
• Enfermera privada cuando lo recete un médico participante
Servicios de urgencia y de emergencia
Atención de paciente ambulatorio para tratar una lesión o el comienzo repentino de una enfermedad aguda dentro
o fuera del Área de Servicio de WHA
$40 por visita • Consultorio médico
$50 por visita • Centro de cuidados urgentes
$100 por visita • Sala de emergencias de hospital (se elimina si es internado)
ninguno • Servicio de ambulancia según sea médicamente necesario o en una emergencia potencialmente mortal
(incluyendo el servicio 911)
Cobertura de recetas
Farmacia de venta al público (suministro de 30 días)
$10 • Escala 1 – Medicamento genérico preferido
$30 • Escala 2 – Medicamento de marca preferido1
$50 • Escala 3 – Medicamento no preferido1
Pedido por correo (suministro de hasta 90 días)
$25 • Escala 1 – Medicamento genérico preferido
$75 • Escala 2 – Medicamento de marca preferido1
$125 • Escala 3 – Medicamento no preferido1
Los siguientes medicamentos con receta médica están cubiertos sin costo para el miembro (genérico requerido si
está disponible): aspirina, vitaminas prenatales, ácido fólico, fluoruro para niños en edad preescolar, medicamentos
para dejar de fumar y anticonceptivos para mujeres.
En las farmacias de atención al público, si el costo efectivo del medicamento con receta médica es menos que el
copago aplicable, el miembro solo será responsable de pagar el costo efectivo del medicamento.
1
Más allá de que sea médicamente necesario o que haya un equivalente genérico, el miembro será responsable
del copago aplicable cuando le surtan un medicamento de Escala 2 o Escala 3. Si hay un medicamento de Escala 1
y el miembro pide que le surtan un medicamento de Escala 2 o de Escala 3 sin indicación médica del médico que
expidió la receta, el miembro será responsable del pago de la diferencia en costo entre el medicamento de Escala 1
y el medicamento comprado, además del copago de Escala 1.
WESTERN 2800BMHP HSA
costo al miembro SERVICIOS SUJETOS A DEDUCIBLE
después de cumplir
con el deducible
Equipo médico duradero (DME)
20%* Equipo médico duradero (excluidos los dispositivos ortopédicos y protésicos) cuando un médico participante haya
determinado que es médicamente necesario y cuando haya sido autorizado por adelantado por WHA
$40 Dispositivos ortopédicos y protésicos cuando un médico participante haya determinado que son médicamente
necesarios y cuando hayan sido autorizados por adelantado por WHA
Servicios de salud conductual
$40 por visita
ninguno
$500 por visita
$125 por visita
Trastornos de salud mental y farmacodependencia
• Visita al consultorio
• Servicios ambulatorios
• Servicios de hospitalización, incluyendo detoxificación — proporcionados en un centro de cuidados agudos participante
• Servicios de hospitalización — proporcionados en un centro de tratamiento residencial
Trastornos psiquiátricos quiere decir trastornos o perturbaciones de las funciones mentales, emocionales o
conductuales, incluidas las enfermedades mentales graves y los trastornos emocionales graves en niños (SED, por
sus siglas en inglés).
Otros servicios de salud
ninguno Atención médica en el hogar cuando sea prescrita por un médico participante y se haya determinado que es
médicamente necesaria, hasta 100 consultas en un año civil
Centro de enfermería especializada, cuarto semiprivado y comida, cuando sea médicamente necesario y concertado
$500 por visita
por un Médico de Atención Primaria, incluyendo medicamentos y servicios auxiliares prescritos, hasta 100 días por
año civil
ninguno Servicios en residencia para enfermos desahuciados
$40 por visita Servicios de habilitación
$40 por visita Servicios de rehabilitación de paciente ambulatorio, que incluyen:
• Servicios de terapia física, del habla y ocupacional cuando WHA los haya autorizado por adelantado y
determinado que son médicamente necesarios
• La terapia respiratoria, terapia cardiaca y la terapia pulmonar, cuando previamente autorizado por WHA y
determina que es médicamente necesario y para dar lugar a una mejora continua
$500 por visita Rehabilitación de paciente internado
20%* Los medicamentos autoinyectables en el hogar, hasta un copago máximo de $100 por un suministro de 30 días,
pueden limitarse a un suministro de 30 días; la insulina se cubre por el beneficio de recetas médicas.
costo al miembro SERVICIOS QUE NO ESTÁN SUJETOS A DEDUCIBLE
$15 por visita
$15 por visita**
Los servicios de acupuntura y de quiropráctica, proporcionados a través de Landmark Healthplan of California,
Inc., cuando se determina que son médicamente necesarios, no requieren una derivación del médico de atención
primaria (PCP).
• Acupuntura, hasta 20 consultas por año
• Atención quiropráctica, hasta 20 consultas por año
* Deductibles or percentage copayments are based upon WHA’s contracted rates with the provider of service.
** Copayments do not contribute to the medical out-of-pocket maximum.
MANAGING YOUR HIGH-DEDUCTIBLE PLAN
The deductible and annual out-of-pocket maximum apply only to the covered services described in this Copayment Summary. Copayments and
deductibles for any benefits purchased separately as a rider, including but not limited to infertility benefits, do not apply to this deductible or
annual out-of-pocket maximum.
When your copayments and deductible payments for the services described in this Copayment Summary have reached the annual out-ofpocket maximum, WHA will automatically provide you a document to show that you do not have to pay any more copayments or deductibles
for covered services through the end of the calendar year.
To review amounts applied to your annual deductible and out-of-pocket maximum, simply access your accumulator through MyWHA at
westernhealth.com.
If you have any questions about how much has been applied to your deductible or annual out-of-pocket maximum, or whether certain payments
you have made apply to the annual out-of-pocket maximum, please call WHA Member Services.