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plan de deducible elevado
WESTERN 2025MHP
RESUMEN DE COPAGOS un beneficio uniforme de un plan de salud y matriz de cobertura
ESTA MATRIZ TIENE LA FINALIDAD DE SER UTILIZADA PARA AYUDARLE A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE COBERTURA
Y ES TAN SOLO UN RESUMEN. DEBE CONSULTAR LA CONSTANCIA DE COBERTURA/FORMULARIO DE DIVULGACIÓN Y
EL CONTRATO DEL PLAN DONDE ENCONTRARÁ LA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LIMITACIONES DE
LA COBERTURA.
costo al miembro DEDUCIBLE
$2,500*
$5,000*
$150*
No cubriremos ciertos servicios en ningún año civil hasta que el miembro cumpla con los siguientes
deducibles para el monto individual o el monto de la familia, lo que se satisfaga primero:
Médico (incluidos los servicios de paciente internado, cirugía de paciente ambulatorio y servicios de emergencia)
Individuo
Familia
Recetas médicas (para medicamentos de marca preferidos y no preferidos)
Individuo
MÁXIMO GASTO ANUAL DE BOLSILLO
$5,000
$10,000
ninguno
El máximo gasto de bolsillo para un Miembro por año civil se limita a la cantidad del Individuo o a la
cantidad de la Familia, lo que se satisfaga primero:
Individuo
Familia
Máximo por toda la vida
Servicios de Atención Preventiva
ninguno
Servicios de atención preventiva, incluyendo análisis clínicos, como se indica en la sección Servicios
Preventivos Cubiertos sin Costos Compartidos de la EOC/DF
• Exámenes físicos anuales y atención de niño sano
• Vacunas, adulto y pediátricas
• Servicios preventivos para mujeres
• La atención de rutina prenatal y los análisis clínicos, y la primera visita post-natal
• Pruebas de cáncer de seno, cervical, próstata, colorrectal y otras pruebas de cáncer generalmente
aceptadas
Nota: Los procedimientos que resultan de las pruebas de detección no se consideran atención preventiva.
Para que un servicio se considere "preventivo", su PCP o gineco-obstetra debe haberlo brindado u ordenado,
y el propósito principal de la consulta debió haber sido el obtener el servicio preventivo. De lo contrario, usted
será responsable por el costo de la consulta médica, como se describe en este resumen de copago.
Servicios profesionales
$20 por visita
$20 por visita
$40 por visita~
$20 por visita
Consultas en consultorio, médico de atención primaria (PCP)
Consultas en consultorio, especialista
Exámenes de la vista y del oído
Servicios de planificación familiar
Servicios para Pacientes Ambulatorios
$20 por visita
$250 por visita después del
deducible*
ninguno
ninguno
ninguno
ninguno
$5 por visita
WHA 905MHP 1.15.1
Cirugía de paciente ambulatorio
• Realizada en consultorio
• Realizada en un centro — cuotas del centro
• Realizada en un centro — servicios profesionales
Diálisis, terapia de infusión y radioterapia
Análisis clínicos, radiografías e imagenología de diagnóstico
Imagenología (escaneos de tomografía computarizada [CT]/tomografía por emisión de positrones [PET] e
imágenes por resonancia magnética [MRI])
Inyecciones terapéuticas, incluyendo vacunas contra alergias
WESTERN 2025MHP
costo al miembro Servicios de hospitalización
$500 por día después del
deducible*
ninguno
Cargos de estancia — cuarto semiprivado y comidas, y servicios hospitalarios para cuidados agudos o
intensivos, que incluyen:
• Parto (cuarto privado cuando un proveedor participante lo determine médicamente necesario)
• Uso de quirófano y sala de recuperación, anestesia, medicamentos durante la hospitalización, radiografías,
análisis clínicos, radioterapia, servicios de transfusión de sangre, servicios de rehabilitación y sala de cuna
para recién nacidos
Servicios profesionales para pacientes internados, que incluyen:
• Servicios de médicos, incluyendo cirujanos, anestesiólogos y consultores
• Enfermera privada cuando lo recete un médico participante
Servicios de urgencia y de emergencia
$20 por visita
$50 por visita
$100 por visita después del
deducible*
ninguno
Atención de paciente ambulatorio para tratar una lesión o el comienzo repentino de una enfermedad aguda
dentro o fuera del Área de Servicio de WHA:
• Consultorio médico
• Centro de cuidados urgentes
• Sala de emergencias de hospital (se elimina si es internado)
• Servicio de ambulancia según sea médicamente necesario o en una emergencia potencialmente mortal
(incluyendo el servicio 911)
Cobertura de recetas
Para ver la información completa, consulte el Resumen de Copagos de Recetas
Farmacia de venta al público (suministro de 30 días)
$10 • Escala 1 – Medicamento genérico preferido
$30 después del deducible* • Escala 2 – Medicamento de marca preferido1
$50 después del deducible* • Escala 3 – Medicamento no preferido1
Los siguientes medicamentos con receta médica están cubiertos sin costo para el miembro (genérico
requerido si está disponible): aspirina, vitaminas prenatales, ácido fólico, fluoruro para niños en edad
preescolar, medicamentos para dejar de fumar y anticonceptivos para mujeres.
En las farmacias de atención al público, si el costo efectivo del medicamento con receta médica es menos
que el copago aplicable, el miembro solo será responsable de pagar el costo efectivo del medicamento.
1
Independientemente de que sea médicamente necesario o que haya un equivalente genérico, el miembro
será responsable del copago aplicable cuando le surtan un medicamento de Escala 2 o Escala 3. Si hay un
medicamento de Escala 1 y el miembro pide que le surtan un medicamento de Escala 2 o de Escala 3 sin
indicación médica del médico que expidió la receta, el miembro será responsable del pago de la diferencia
en costo entre el medicamento de Escala 1 y el medicamento comprado, además del copago de Escala 1.
Equipo médico duradero (DME)
20%*
$20
Equipo médico duradero (excluidos los dispositivos ortopédicos y protésicos) cuando un médico participante
haya determinado que es médicamente necesario y cuando haya sido autorizado por adelantado por WHA
Dispositivos ortopédicos y protésicos cuando un médico participante haya determinado que son
médicamente necesarios y cuando hayan sido autorizados por adelantado por WHA
WESTERN 2025MHP
costo al miembro Servicios de salud conductual
Trastornos de salud mental y farmacodependencia
$20 por visita • Visita al consultorio
ninguno • Servicios ambulatorios
$500 por día después del • Servicios de hospitalización, incluyendo detoxificación — proporcionados en un centro de cuidados
deducible*
agudos participante
$125 por día después del • Servicios de hospitalización — proporcionados en un centro de tratamiento residencial
deducible*
Trastornos psiquiátricos quiere decir trastornos o perturbaciones de las funciones mentales, emocionales
o conductuales, incluidas las enfermedades mentales graves y los trastornos emocionales graves en niños
(SED, por sus siglas en inglés).
Otros servicios de salud
ninguno
$500 por día después del
deducible*
ninguno
$20 por visita
$20 por visita
$500 por día después del
deducible*
20%*
$15 por visita
$15 por visita**
Atención médica en el hogar cuando sea prescrita por un médico participante y se haya determinado que es
médicamente necesaria, hasta 100 consultas en un año civil
Centro de enfermería especializada, cuarto semiprivado y comida, cuando sea médicamente necesario y
concertado por un Médico de Atención Primaria, incluyendo medicamentos y servicios auxiliares prescritos,
hasta 100 días por año civil
Servicios en residencia para enfermos desahuciados
Servicios de habilitación
Servicios de rehabilitación de paciente ambulatorio, que incluyen:
• Servicios de terapia física, del habla y ocupacional cuando WHA los haya autorizado por adelantado y
determinado que son médicamente necesarios
• La terapia respiratoria, terapia cardiaca y la terapia pulmonar, cuando previamente autorizado por WHA y
determina que es médicamente necesario y para dar lugar a una mejora continua
Rehabilitación de paciente internado
Los medicamentos autoinyectables en el hogar, hasta un copago máximo de $100 por un suministro de 30
días, pueden limitarse a un suministro de 30 días; la insulina se cubre por el beneficio de recetas médicas.
Los servicios de acupuntura y de quiropráctica, proporcionados a través de Landmark Healthplan of
California, Inc., cuando se determina que son médicamente necesarios, no requieren una derivación del
médico de atención primaria (PCP).
• Acupuntura, hasta 20 consultas por año
• Atención quiropráctica, hasta 20 consultas por año
~ El copago de los exámenes de la vista para adultos no aportan al máximo de gasto de bolsillo.
* Los deducibles o copagos estructurados como un porcentaje del costo total se basan en las tarifas contractuales que tiene WHA con el
proveedor del servicio.
** Los copagos no aportan al máximo médico de gasto de bolsillo.
ADMINISTRACIÓN DE SU PLAN DE DEDUCIBLE ELEVADO
Cuando sus copagos y pagos de deducibles por los servicios descritos en este Resumen de Copagos hayan llegado al máximo de gasto anual
de bolsillo, WHA le proporcionará automáticamente un documento que demuestra que usted no tiene que pagar ningún otro copago ni
deducible por servicios cubiertos por el resto del año civil.
Para ver las cantidades aplicadas a su deducible anual y máximo de gasto de bolsillo, simplemente ingrese a su servicio Accumulator a través
de MyWHA en westernhealth.com.
Si tiene alguna pregunta acerca de la cantidad que se ha aplicado a su deducible o máximo de gasto anual de bolsillo, o si ciertos pagos que
ha hecho se aplican al máximo de gasto anual de bolsillo, llame a Servicios para Miembros de WHA.