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Uso de máscara laríngea en
fibrobroncoscopía
Rev. Arg. Anest (2000), 58, 4: 195-202
Artículo de investigación clínica
Uso de máscara laríngea en
fibrobroncoscopía(1 )
s
s s
RESUMEN: La eficacia del uso de la máscara laríngea en la realización de
fibrobroncoscopías fue evaluada en cien procedimientos endoscópicos diagnósticos efectuados en pacientes ambulatorios. El procedimiento fue realizado con anestesia general intravenosa con fentanilo y propofol, ventilándose a
los pacientes en forma asistida con oxígeno al 100%. La eficacia de la ventilación pulmonar fue evaluada a través del registro de la oxicapnometría medida
en forma continua durante todo el acto endoscópico. Durante éste, todos los
pacientes presentaron una SaO2 promedio del 98% y una capnometría media
de 37 mmHg (rango entre 33 y 45) registrada en los intervalos libres de aspiración endoscópica. La posición de la máscara laríngea fue evaluada a través
de la clasificación endoscópica de Brimacombe. El 94% de los pacientes presentó una óptima visualización endoscópica de la laringe y las cuerdas vocales
(grados 4 y 3 de la clasificación), que permitió una excelente evaluación funcional de las mismas. En el 6% restante se produjo una interposición parcial
de la epiglotis anterior (grado 2 de la clasificación), la cual no impidió, sin
embargo, la visualización de las cuerdas luego de eludir la epiglotis con el
endoscopio. El análisis del score Mallampati de los pacientes fue registrado y
correlacionado con la posición final de la máscara laríngea, evaluada
endoscópicamente con la clasificación de Brimacombe, con el fin de determinar la eficacia de la técnica en los pacientes con vía aérea dificultosa. Dicho
análisis permite sugerir una dificultad creciente en la colocación de la máscara
laríngea así como una disminución en la calidad de su posición y, consecuentemente, de la visualización endoscópica de la laringe, a medida que aumenta
el score Mallampati de los pacientes. Sin embargo, el escaso número de éstos
con score Mallampati elevado en nuestra muestra de pacientes no nos permite arribar a una conclusión definitiva al respecto. Creemos que el uso de la
máscara laríngea para la ejecución de fibrobroncoscopías es un método seguro y eficaz que permite una ventilación adecuada de los pacientes a la vez que
ofrece a los endoscopistas una excelente visualización y evaluación funcional
de las cuerdas vocales y demás estructuras de la vía aérea superior.
Dres. * Fernando Javier Chirio
** Silvia Franco Maradei
*** Alberto López Aráoz
**** Juan Carlos Rolleri
***** Aarón Luis Sokolovsky
****** José María Leston
Máscara laríngea
Fibrobroncoscopía
Anestesia
Palabras Clave
Use of laryngeal mask in fiberoptic bronchoscopy SUMMARY: The efficacy of laryngeal mask airway in fiberoptic bronchoscopy
was evaluated in one hundred endoscopic diagnostic procedures carried out
in ambulatory patients. The procedure was performed with general intravenous
anesthesia with fentanil and propofol, ventilating the patients with 100% oxygen
in assisted method. The efficiency of the pulmonary ventilation was evaluated
* Anestesiólogo del Sanatorio Otamendi, Buenos Aires.
** Anestesióloga del Sanatorio Otamendi, Buenos Aires.
*** Neumonólogo, Jefe del Servicio de Endoscopía Respiratoria del Hospital “A. Cetrángolo” y miembro
del Servicio de Endoscopía Respiratoria del Sanatorio Otamendi, Buenos Aires.
**** Neumonólogo, Jefe de los Servicios de Endoscopía Respiratoria del Hospital Gral. de Agudos “B. Rivadavia” y del Sanatorio Otamendi, Buenos Aires.
***** Neumonólogo, Jefe del Servicio de Endoscopía Respiratoria del Hospital Gral. de Agudos “C. Argerich” y miembro del Servic io de Endoscopía Respiratoria del Sanatorio Otamendi, Buenos Aires.
****** Neumonólogo, Jefe del Servicio de Neumonología del Sanatorio Otamendi, Buenos Aires.
(1)
Premio Stilmann Salgado, otorgado en el 29º Congreso Argentino de Anestesiología de Rosario (septiembre 2000).
Revista Argentina de Anestesiología 2000
| 195
Artículo de investigación clínica
Laryngeal mask airway
Fiberoptic bronchoscopy
Anesthesia
Key Words
s
s s
through uninterrupted record of oxycapnometry during the complete
endoscopic act. All the patients presented during the report a SaO2 average of
98% and a capnometric media of 37 mmHg (rank between 33 and 45) registered
between the free intervals of endoscopic aspiration. The position of laryngeal
mask airway was evaluated through the Brimacombe´s endoscopic
classification. Ninety four percent of the patients presented an eminently good
endoscopic viewing of the larynx and the vocal cords (grade 4 and 3 of the
classification), that allowed an excellent functional evaluation. In the remaining
6% the anterior epiglottis was included within the rim of the laryngeal mask
airway (grade 2 of the classification), that did not altere the observation of the
cords after avoiding the epiglottis with the endoscope. The patient´s Mallampati
score analysis was registered and correlated with the final placement of the
laryngeal mask airway, endoscopically evaluated with the Brimacombe´s
classification, in order to determine the efficiency in this technique in patients
with difficult airway. Such analysis allows us to suggest an increasing difficulty
in the laryngeal mask airway placement, together with a decreasing quality of
the laryngeal mask airway placement, and consecuently, of the endoscopic
visualization of the larynx as the Mallampati score increases in the patients.
Nevertheless, the low number of patients with high Mallampati´s score in our
patient´s sample does not allow us to arrive to a definitive conclusion regarding
this. We believe that the use of the laryngeal mask airway for the fiberoptic
bronchoscopy proceeding is a reliable and effective method that allows an
adequate ventilation of the patients, and at the same time offers to the
endoscopists an excellent viewing and functional evaluation of the vocal cords
and the rest of the structures of the upper airway.
Uso da máscara laríngea em fibrobroncoscopia
s s
196 | Volumen 58 / Número 4
Máscara laríngea
Fibrobroncoscopias
Anestesia
s
RESUMO: Avaliou-se a eficácia do uso da máscara laríngea em
fibrobroncoscopias em cem procedimentos endoscópicos diagnósticos
efetuados em pacientes ambulatoriais. Foi utilizada anestesia geral intravenosa
com fentanilo e propofol, e ventilação assistida com oxigênio a 100%. A eficácia
da ventilação pulmonar foi avaliada através do registro da oxicapnometria
medida continuamente durante todo o ato endoscópico. Neste procedimento,
todos os pacientes apresentaram uma SaO2 média de 98% e uma capnometria
média de 37 mmHg (variação entre 33 e 45) registrada nos intervalos livres de
aspiração endoscópica. A localização da máscara laríngea foi avaliada através
da classificação endoscópica de Brimacombe. Noventa e quatro por cento dos
pacientes apresentaram uma ótima visualização endoscópica da laringe e as
cordas vocais (graus 4 e 3 da classificação) que possibilitou uma excelente
avaliação funcional. Nos 6% restantes ocorreu uma interposição parcial da
epiglote anterior (grau 2 da classificação) que não impidiu, porém, a visualização
das cordas depois de eludir a epiglote com o endoscópio. A análise do escore
Mallampati dos pacientes foi registrada e correlacionada com a localização final
da máscara laríngea -avaliada endoscopicamente com a classificação de
Brimacombe- para determinar a eficácia da técnica nos pacientes com via aérea dificultosa. Esta análise permite sugerir uma dificuldade crescente na
colocação da máscara laríngea bem como uma diminuição na qualidade de
sua localização e, conseqüentemente, da visualização endoscópica da laringe,
à medida que aumenta o escore Mallampati dos pacientes. Porém, o escasso
número de pacientes com escore Mallampati elevado, da amostra total
pesquisada, não nos permite chegar a uma conclusão definitiva. Consideramos que o uso da máscara laríngea nas fibrobroncoscopias é um método seguro e eficaz que permite uma ventilação adequada dos pacientes, e que oferece
aos endoscopistas uma excelente visualização e avaliação funcional das cordas
vocais e demais estruturas da via aérea superior
Palavras Chaves
Uso de máscara laríngea en
fibrobroncoscopía
Introducción
Los procedimientos fibrobroncoscópicos son frecuentemente realizados con anestesia tópica por parte de los propios endoscopistas. Sin embargo, el evidente disconfort de
los pacientes obliga, frecuentemente, a efectuar una sedación complementaria, con el potencial riesgo de depresión
respiratoria agravado por la imposibilidad de asistir correctamente la vía aérea sin interrumpir el procedimiento
endoscópico1.
Por este motivo, la mayoría de los endoscopistas continúan realizando fibrobroncoscopías (FBC) con anestesia
local, salvo en los casos de procedimientos prolongados,
en los que comúnmente prefieren realizar la FBC bajo anestesia general con intubación endotraqueal (IOT), lo que les
permite trabajar con el paciente dormido pero correctamente ventilado.
La intubación orotraqueal impide la visualización de la
laringe y la tráquea superior, por lo cual la observación de
la estructura y el funcionamiento de éstas no puede ser
evaluada durante la endoscopía.
La ejecución de la FBC a través de una máscara laríngea
(ML) permite una excelente observación de las estructuras
laríngeas y del funcionamiento de las cuerdas vocales así
como una apropiada ventilación del paciente 2,3. Adicionalmente, el uso de ML permite evitar la administración
de relajantes musculares y disminuir los requerimientos de
agentes anestésicos, lo cual favorece una más rápida recuperación de los pacientes ambulatorios4.
Si bien esta técnica fue descripta en 1991 en forma de
presentación de casos clínicos2, existen pocas referencias
en la literatura acerca de la eficacia de la misma en un
número importante de pacientes3,5,6. En este caso, decidimos evaluar las condiciones operativas y la eficacia
ventilatoria que ofrece la máscara laríngea para la ejecución de FBC diagnósticas bajo anestesia general en 100
pacientes ambulatorios.
Material y métodos
En primer lugar, el Comité de Ética del Sanatorio aprobó la realización del estudio y fue obtenido el consentimiento informado de cada paciente. Para llevar adelante la investigación, fueron sometidos a procedimientos fibrobroncoscópicos diagnósticos cien pacientes ASA I y II: 76 hombres y 24 mujeres. En la tabla I se describen los procedimientos realizados por vía endoscópica.
Durante la evaluación preanestésica, el mismo operador
tomó registro del score Mallampati (modificado por
Samsoon y Young7 en 4 grados) de cada paciente, con el
fin de correlacionarlo con la posición de la ML durante el
procedimiento.
Luego de una premedicación con 2 mg/kg de fentanilo,
los pacientes fueron preoxigenados durante cinco minu-
Tabla I
Procedimientos efectuados
tos y se les efectuó una topicación de fauces con lidocaína
spray al 10%. A continuación, se realizó la inducción
anestésica con 2 mg/kg de propofol seguido de una infusión de mantenimiento de 150 mg/kg/minuto.
Utilizando la técnica de Brain8, una máscara laríngea #
4 fue colocada en cada paciente, y su correcta posición fue
evaluada auscultatoriamente y a través de visión endoscópica utilizando la clasificación descripta por Brimacombe
y otros9. Dicha clasificación categoriza la posición de la ML
en cinco grados, tomando en consideración la visualización total o parcial de la glotis del paciente y las demás
estructuras laríngeas así como la función ventilatoria del
paciente. La clasificación se describe en la tabla II.
En aquellos casos en que la visualización endoscópica
correspondiera a los grados 1 o 0 de la clasificación de
Brimacombe o existiera una dificultad evidente para ventilar al paciente, se decidió que se retiraría la ML y se procedería a su recolocación. Se estableció el abandono de la
técnica cuando, luego de tres intentos, la ML no pudiera
garantizar una vía aérea permeable a la ventilación,
procediéndose en estos casos a la intubación orotraqueal.
Tabla II
Clasificación de Brimacombe
Determinación endoscópica de la posición de la máscara
laríngea
4. Visualización exclusiva de las cuerdas vocales.
3. Visualización de las cuerdas vocales y la epiglotis
posterior.
2. Visualización de las cuerdas vocales y la epiglotis
anterior.
1. No se visualizan las cuerdas vocales pero la ventilación
es adecuada.
0. Falla en la ventilación con ausencia de visión
endoscópica de las cuerdas vocales.
Revista Argentina de Anestesiología 2000
| 197
Artículo de investigación clínica
La verificación endoscópica de la correcta posición de la
ML fue considerada no sólo por tratarse de un determinante
esencial para asegurar la eficacia de la ventilación del paciente, sino también por la importancia que la posición de
la ML tiene en la calidad de la visualización endoscópica de
las estructuras laríngeas y el acceso a la vía aérea para el
endoscopista.
La correlación de la posición de la ML con el score de
Mallampati de los pacientes fue analizada con el fin de determinar las limitaciones de la técnica en aquellos con vía
aérea difícil.
Las complicaciones asociadas a la colocación de la ML
tales como laringo o broncoespasmo, tos, hipo, arcadas o
dolor faríngeo10 fueron registradas.
Todos los enfermos fueron ventilados con modalidad
asistida con oxígeno al 100%, utilizándose un sistema circular conectado a la máscara laríngea con un codo
conector Mallinckrodt con diafragma de goma para el ingreso del fibrobroncoscopio.
Los pacientes fueron monitorizados con un monitor
multiparamétrico Criticare 1100, que registró en forma
continua SaO2, ETCO2, trazado de ECG y tensión arterial
cada cinco minutos.
La presión en la vía aérea (Paw) fue medida con el
manovacuómetro del sistema.
Al ingresar con el fibrobroncoscopio, se evaluó la facilidad de su desplazamiento a través del tubo de la ML.
Luego de atravesar las ranuras de la mascarilla, se verificó la correcta colocación de ésta y la observación de la
anatomía de la vía aérea superior. Una vez realizada la
evaluación funcional de las cuerdas vocales, se instilaron
5 ml de lidocaína al 2% sobre la laringe a través del canal
de trabajo del endoscopio, luego de lo cual, el endoscopista
procedió a ingresar en la tráquea y realizar el estudio.
La SaO2 y la ETCO 2 fueron tabuladas en el paciente
anestesiado con la ML en posición en dos oportunidades:
- antes de comenzar la endoscopía,
- a los cinco minutos de ingresado el endoscopio en la
tráquea del paciente.
Finalizado el procedimiento, el endoscopista aspiró la
sangre y las secreciones contenidas en la región glótica
dentro del anillo inflable de la ML.
La infusión de propofol fue interrumpida y la ML fue
retirada después de la recuperación completa de los reflejos orofaríngeos. El paciente permaneció luego en la sala
de recuperación, ventilando una mezcla de oxígeno al 30%
en aire a través de una máscara de Campbell, durante 30
minutos.
El análisis estadístico fue efectuado a través de una prueba t de Student para evaluar los cambios en la oxicapnometría en el curso de la endoscopía. La correlación de
Kendall y el intervalo de confianza 95 fueron utilizados para
analizar la correlación entre la posición de la ML y el score
Mallampati de los pacientes.
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Resultados
El examen de la vía aérea de los pacientes con el score
de Mallampati está tabulado en la tabla III. La ML permitió una correcta ventilación en todos los enfermos y pudo
ser correctamente colocada sin dificultad en el primer intento en 94 pacientes. En 4 pacientes, la ML no permitió
una correcta ventilación en el primer intento de colocación,
por lo que debió ser recolocada. Sólo 2 enfermos requirieron un tercer intento de colocación para obtener una vía
aérea permeable a la ventilación. Ningún paciente tuvo que
ser intubado.
En estos seis casos, la visualización endoscópica realizada
antes de recolocar la ML permitió comprobar una imposibilidad total de observar las cuerdas vocales. En cinco de estos
pacientes, la epiglotis estaba incluida totalmente dentro del
anillo de la ML, ocluyendo en forma completa la glotis. En el
enfermo restante, la ML estaba muy profundamente colocada; se observó, a través de las barras, una imagen de la
hipofaringe mientras que la glotis permanecía obstruida por
la parte superior del anillo inflable de la ML.
Cabe destacar que todos los pacientes en los cuales la ML
debió ser recolocada presentaron en la evaluación de
Mallampati un grado III o IV.
La tabla IV permite analizar la verificación endoscópica de
la posición de la ML a través de la clasificación de
Tabla III
Score Mallampati (modificado por Samsoon y Young)
de los pacientes en estudio
I.
II.
III.
IV.
48
44
6
2
pacientes
pacientes
pacientes
pacientes
Tabla IV
Visualización endoscópica de la posición de la
máscara laríngea con el uso de la clasificación de
BRIMACOMBE
Uso de máscara laríngea en
fibrobroncoscopía
Brimacombe en los pacientes del estudio. Al observar de
dicha tabla puede apreciarse que el 94% de los pacientes
presentó una visualización endoscópica que fue considerada óptima por los endoscopistas (grados 4 y 3 de
Brimacombe).
La relación entre la posición de la ML determinada
endoscópicamente y el score Mallampati de los pacientes
permite apreciar un nivel óptimo de posición y, consecuentemente, de visualización endoscópica en los pacientes
Mallampati I y II, junto a una disminución progresiva en la
calidad de la posición de la ML y de la imagen endoscópica
resultante a medida que asciende el nivel del score
Mallampati. A pesar de ello, el procedimiento endoscópico
pudo ser realizado en todos los pacientes con score
Mallampati III y IV. Estos resultados pueden observarse en
la tabla V.
En todos los casos, el fibrobroncoscopio se deslizó con
facilidad a través de la ML y permitió efectuar una evaluación dinámica de la actividad de las cuerdas vocales.
Una suave ventilación manual pudo sostenerse durante
todo el procedimiento. La SaO2 mantuvo un promedio del
98% en todos los pacientes, y una capnometría media de 37
mmHg (rango entre 33 y 45 mmHg), medida a los 5 minutos de iniciado el procedimiento en los períodos libres de
aspiración endoscópica, permite deducir una adecuada ventilación alveolar. La tabla VI sumariza los resultados descriptos.
Tabla V
Correlación entre la posición de la máscara
laríngea evaluada a través de la clasificación de
BRIMACOMBE y el score MALLAMPATI de los
pacientes
4
MALLAMPATI
I
II
III
IV
Clasificación de BRIMACOMBE
3
2
1
0
39
32
9
12
2
4
2
Tabla VI
ANALISIS OXICAPNOMETRICO
Paciente bajo anestesia general ventilado a través
de la ML
Antes de la
endoscopía
Durante la
endoscopía
Oximetría. Sa O2
98 ± 0,2
98 ± 1,1
Facción espirada de
CO2- ETCO2. mm Hg
37 ± 2,2
37 ± 2,4
En lo que respecta a complicaciones derivadas del uso de
la ML, luego de la colocación, en ningún paciente se detectó laringo o broncoespasmo, mientras que tres presentaron
hipo y cuatro tuvieron tos. Ambos hechos fueron atribuidos a insuficiente plano anestésico, ya que cedieron con una
dosis adicional de 50 mg de propofol IV. Ningún paciente
presentó dolor de garganta luego del procedimiento ni lesiones traumáticas en amígdalas, faringe o laringe derivadas de la colocación.
Finalizada la endoscopía, todos los enfermos se recuperaron satisfactoriamente.
Discusión
Las fibrobroncoscopías son frecuentemente realizadas
con anestesia tópica local por parte de los endoscopistas,
quienes prefieren generalmente el abordaje nasal, que les
ofrece un acceso más directo a la vía aérea del paciente11.
Un fibrobroncoscopio de 5.7 mm de diámetro externo
ocupa sólo el 10% del área transversal de la tráquea disponible para la ventilación, por lo que los endoscopistas
ejecutan el procedimiento permitiendo la ventilación espontánea del paciente de una mezcla enriquecida con oxígeno, a través de una cánula nasal12.
El evidente disconfort que estas maniobras generan en
los enfermos frecuentemente pone de manifiesto la necesidad de administrar fármacos depresores del sistema nervioso central, con el potencial riesgo de una depresión respiratoria de un paciente cuya vía aérea está fuera del control del anestesiólogo13. A este efecto debe agregarse la
hipoxemia asociada a la ejecución de las FBC, que estaría
vinculada a broncoespasmo y edema de la mucosa bronquial. Además, la aspiración a través del canal del
endoscopio, cuya magnitud está estimada en el orden de
14 litros por minuto, favorecería la aparición de
microatelectasias14,15. La hipoxemia y la hipoventilación
alveolar resultantes son dos graves complicaciones frente
a las cuales se han ideado diversas técnicas de dudosa eficacia, tales como la ventilación jet a través del canal de
aspiración del endoscopio, la ventilación a través de un
pequeño tubo endotraqueal apareado al endoscopio o la
ventilación jet a través de un catéter fino alojado en la tráquea por vía oral16,17.
Por este motivo, la ejecución de FBC con anestesia general se realiza generalmente con intubación orotraqueal,
lo que permite efectuar la endoscopía durante lapsos prolongados sin interrupciones, manteniendo una adecuada
ventilación del paciente11.
La ML garantiza, al igual que el tubo endotraqueal, el mantenimiento de una vía aérea permeable, permitiendo la ventilación eficaz del paciente durante todo el procedimiento sin
interrumpir en ningún momento la observación endoscópica.
Sin embargo, el uso de una ML para realizar el procedimiento endoscópico presenta una serie de ventajas signi-
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Artículo de investigación clínica
ficativas sobre la IOT. En efecto, esta última requiere el uso
de una cánula endotraqueal de al menos 8 mm de diámetro interno (DI), con el fin de evitar una reducción crítica del
área del tubo endotraqueal disponible para la ventilación
del paciente y de permitir un suave deslizamiento de los
broncoscopios de adultos cuyos diámetros externos están
más allá de los 5 mm18. El paso del endoscopio a través de
estas cánulas genera una considerable resistencia al flujo
ventilatorio. De acuerdo con la ley de Poiseuille, el flujo resulta proporcional a la cuarta potencia del radio, por lo cual
pequeñas modificaciones en el diámetro del tubo
endotraqueal tendrán un gran impacto en el volumen corriente y la resistencia al flujo ventilatorio. Así, Lindholm y
otros18 demostraron que el paso de un broncoscopio de 5.7
mm de diámetro externo a través de un tubo endotraqueal
de 7.0 mm de DI produce una ocupación del área transversal del tubo del 66% del total, lo que genera un incremento en la presión pico de la vía aérea de más de 60 cm H 2O y
una presión telespiratoria positiva (PEEP) de 35 cm H2O por
atrapamiento aéreo. Dicho porcentaje se reduce al 52% con
el uso de un tubo de 8 mm DI y al 41% con un tubo de 9
mm DI, lo que permite mejorar considerablemente la ventilación al aumentar la superficie del área disponible para
ventilar al paciente. La figura 1 grafica dichas relaciones.
Sin embargo, el calibre de la cánula endotraqueal está
limitado al diámetro de la vía aérea del paciente, por lo que
los tubos de mayor tamaño no siempre son admisibles,
Fig. 1.- Relación existente entre el DIAMETRO INTERNO (ID) del
tubo endotraqueal (eet) (eje de abscisas) y el DIAMETRO INTERNO
(ID) funcional resultante del ETT cuando el fibroscopio se encuentra en su interior (eje de ordenadas izquierdo). Dicha relación se
encuentra expresada en tres curvas correspondientes a 3
endoscopios con díám. externo (OD) de 5, 5, 7, y 6 mm (FBC). El
área de sección no ocupada del ETT en mm2 resultante luego del
ingreso del fibrobroncoscopio se encuenra expresada en el eje de
ordenadas derecho. Modificado de la figura 7 de Lindholm CE,
Syuder J et al, Cardiorespiratory effects of fiberoptic bronchoscopy
in critically ill patients. Chest 74: 362-8. 1979
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particularmente en enfermos con patología obstructiva
traqueal.
Por el contrario, las ML utilizadas comúnmente en pacientes adultos (# 3, 4 o 5) presentan un diámetro interior sustancialmente mayor que el de los tubos
endotraqueales (10 mm en las #3 y 4; 11 mm en la #5), ya
que aquéllas no ingresan dentro de la vía aérea del paciente. Esto permite un deslizamiento más suave del endoscopio
y genera una resistencia al flujo ventilatorio marcadamente
menor.
El uso de la ML permite, además, un excelente abordaje
endoscópico de la vía aérea con una completa visualización de las estructuras laríngeas (epiglotis, cuerdas vocales, cartílagos) y de la parte superior de la tráquea. Asimismo, la ausencia de requerimientos de relajantes musculares para su colocación favorece la evaluación funcional de
dichas estructuras, lo cual es sumamente valorado por los
endoscopistas1,6.
Durante el estudio, los parámetros ventilatorios, medidos a través del registro de la SaO2 y la ETCO2, evidenciaron una correcta ventilación de los pacientes y no mostraron cambios significativos durante el curso de la
fibrobroncoscopía. Los resultados obtenidos permiten inferir que la ventilación a través de la ML es un método
seguro y eficaz durante la ejecución de FBC.
La conocida diferencia que existe entre los valores de la
ETCO2 y la PaCO2 en los pacientes con patología pulmonar19, como los de la población que se somete a este estudio, podrían sugerir que el registro de la ETCO2 no sería un
eficaz parámetro de evaluación ventilatoria durante la
fibrobroncoscopía.
Sin embargo, el estudio pretende evaluar las diferencias
en los valores relativos de la ETCO2 del paciente anestesiado
y ventilado a través de la ML antes de comenzar el procedimiento endoscópico y durante la realización de éste. La
ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre estos valores permite deducir que no existen alteraciones ventilatorias derivadas de la ejecución de la endoscopía.
La necesidad de reintroducir la ML para obtener una
ventilación eficaz y una correcta visualización endoscópica
en sólo seis pacientes sin que se haya tenido que realizar
ninguna intubación orotraqueal permite avalar la eficacia
del método.
El análisis endoscópico de la posición de la ML a través
de la clasificación de Brimacombe (figura 2) nos deja concluir que, en el 94% de los pacientes, la ML hizo posible
una observación de las cuerdas vocales y las estructuras
laríngeas considerada óptima por los endoscopistas (grados 4 y 3 de la clasificación de Brimacombe), en tanto que
sólo el 6% les exigió eludir con el endoscopio la porción
anterior de la epiglotis para tener acceso a las cuerdas
vocales (grado 2 de la clasificación). Cabe destacar que
dicha maniobra no representó una dificultad para los
endoscopistas, que fácilmente lograron acceder a la vía
aérea del paciente.
Uso de máscara laríngea en
fibrobroncoscopía
Fig. 2.- Imagen endoscópica de la posición de la máscara laríngea de acuerdo a la clasificación de BRIMACOMBE
El 97.87% de los pacientes que exhibieron grados 4 y 3
de Brimacombe en la observación endoscópica presentaban un score Mallampati I y II en la evaluación preanestésica
con un intervalo de confianza del 94.95 al 99.99%, lo que
sugiere una elevada probabilidad de obtener una excelente
observación endoscópica luego de colocar la ML en los
pacientes con una vía aérea normal.
Por el contrario, nuestro estudio evidenció la existencia
de una dificultad creciente en la colocación de la ML en
los pacientes con score Mallampati III y IV. Adicionalmente,
a pesar de haber logrado una ventilación apropiada, la
confirmación endoscópica de la posición de la ML en este
grupo de enfermos reveló la obtención de un grado 3 de
Brimacombe en sólo dos casos, sin que se pudiera lograr
una observación superior al grado 2 de la clasificación en
los restantes pacientes. Esto permitiría postular que, aun
obteniendo una vía aérea permeable a la ventilación, la ML
no lograría alcanzar una posición óptima en los pacientes
con vía aérea difícil.
En efecto, la correlación entre la observación endoscópica
de los resultados obtenidos con la clasificación de
Brimacombe y el score Mallampati de cada paciente sugiere
una disminución progresiva de la calidad de la visualización endoscópica a medida que se acentúa la dificultad en
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Artículo de investigación clínica
la vía aérea del paciente. El análisis estadístico de esta relación reveló una correlación negativa estadísticamente significativa (P< 0,0001) pero de poca magnitud (r = –349),
lo que estaría determinado por la escasa cantidad de pacientes Mallampati III y IV en nuestra muestra.
Estos datos corroboran la experiencia de algunos autores acerca de la dificultad que existe en la obtención de una
vía aérea permeable con el uso de una ML en aquellos
pacientes que presentan una vía aérea difícil20. Sin embargo, cabe destacar que otros ensayos clínicos con una población más numerosa de pacientes con vía aérea dificultosa no pudieron confirmar esta aparente correlación.21,22
El escaso número de pacientes Mallampati III y IV en nuestra
muestra no nos permite obtener una conclusión definitiva
en este aspecto.
Ningún paciente presentó complicaciones derivadas de
la colocación de la ML. La aparición de tos e hipo durante
la colocación ha sido vinculada a insuficiente plano anestésico10, lo que confirmamos, en nuestra experiencia, con
la desaparición de los síntomas luego de una administración suplementaria de propofol.
El dolor faríngeo es un síntoma que se presenta en el 10%
de los pacientes, pero puede alcanzar una incidencia de
hasta el 70% según las series analizadas. Esto puede ser
atribuido a la habilidad técnica del operador, la presión de
sellado del anillo inflable, el lubricante utilizado y la duración del procedimiento4. La ausencia de dolor faríngeo
luego de la endoscopía en nuestra serie de pacientes fue
atribuida, primariamente, a la topicación faríngea con
lidocaína spray al 10%, la cual fue efectuada antes del
procedimiento en todos los casos.
Conclusiones
El uso de ML es un método seguro y eficaz para la ventilación de los pacientes sometidos a FBC realizadas con anestesia general. Asimismo, la ML ofrece a los endoscopistas
una vía de acceso óptima para el abordaje y la evaluación
funcional de la vía aérea superior del paciente.
Aunque el correcto posicionamiento de la ML y la visualización endoscópica de la laringe parecen ser más complejos en los pacientes con score de Mallampati elevado, el uso
de la ML ha demostrado ser igualmente eficaz para la ejecución de FBC bajo anestesia general en los pacientes con
vía aérea dificultosa.
Agradecimientos
A la Dra. Marina Khoury, por su colaboración en el análisis estadístico de este ensayo.
Aceptado: 29/09/00
202 | Volumen 58 / Número 4
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