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Cesar Eduardo Jiménez - Clara Pedraza - Fernando Alvarado
Seguridad y eficacia de la trombolisis en oclusiones
arteriales perifericas
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
ORIGINALES
Seguridad y eficacia de la trombolisis
en oclusiones arteriales perifericas
Safety and eficacy of thrombolysis in peripheral
arterial occlusions
Cesar Eduardo Jiménez MD
Cirujano Vascular & Endovascular Hospital Universitario de San Ignacio
Profesor ad Honorem Universidad Javeriana Facultad de Medicina
Clara Pedraza MD, Residente I año Cirugía Plástica y Reconstructiva,
Pontificia Universidad Javeriana
Fernando Alvarado MD, Residente II año Cirugía General, Pontificia Universidad Javeriana
Resumen
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La Isquemia arterial aguda representa un reto
para el cirujano vascular y un riesgo de perdida
de extremidad o muerte para el paciente, el
manejo convencional con trombo
embolectomía y exploración arterial esta
asociado a complicaciones por el
procedimiento o los riesgos anestésicos con
empeoramiento de la isquemia en muchos
casos; los procedimientos endovasculares
han entrando a jugar un papel importante en
el manejo de esta patología, dados sus
beneficios mínimamente invasivos y con buenos
resultados.
El objetivo del estudio fue evaluar la seguridad
y eficacia de la Trombolisis para las oclusiones
arteriales agudas (menos de 2 semanas de
evolución) usando rTPA (activador tisular del
Plasminógeno) en el Hospital Universitario de
San Ignacio. Se realizo un estudio retrospectivo
observacional evaluando las Trombolisis
arteriales periféricas realizadas en el Hospital
Universitario de San Ignacio entre agosto del
26
2010 a agosto del 2012, encontrando 46
pacientes sometidos a Trombolisis arterial
intratrombo por vía endovascular, se estudiaron
diferentes variables siendo las principales, el
salvamento de extremidad y complicaciones
asociadas al procedimiento.
La tasa de salvamento de la extremidad fue
del 100% a 30 días, no se presento ningún
caso de síndrome de reperfusion o necesidad
de cirugía abierta adicional, con una mortalidad
del 6,5%.
La Trombolisis es una opción adecuada para
el manejo de la isquemia arterial aguda, con
disminución de complicaciones y tasas muy
altas de salvamento de extremidad. Todos los
procedimientos se realizaron con anestesia
local en una sala de hemodinamia y trasladados
a unidades de cuidado intensivo para
monitoreo.
Palabras clave:
Trombolisis- Isquemia aguda-PlasminógenoOclusión arterial
Cesar Eduardo Jiménez - Clara Pedraza - Fernando Alvarado
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arteriales perifericas
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
Abstract
Introduccion
Acute arterial ischemia represents a challenge
for the vascular surgeon and a risk of limb loss
or death to the patient, conventional
management With open embolectomy is
associated with complications related to the
procedure or anesthesia with worsening
ischemia in many cases, endovascular
procedures are playing an important role in
the management of this condition, given its
minimally invasive benefits.
La principal causa de síndrome isquémico
agudo sigue siendo la enfermedad arterial, ya
sea de origen embolico o trombótico; esta
asociada a una alta mortalidad y riesgo de
perdida de extremidad (1,2). El objetivo del
tratamiento es la restauración del flujo arterial
ya sea por vía quirúrgica o endovascular. El
manejo quirúrgico ha sido el Gold estándar de
manejo, pero esta asociado a complicaciones
como síndrome de reperfusión, amputación,
complicaciones de la herida quirúrgica,
complicaciones asociadas a la anestesia,
empeoramiento de la extremidad al final de la
cirugía entre otras (3,4).
The aim of the study was to evaluate the safety
and efficacy of thrombolysis for acute arterial
occlusions (less than 2 weeks duration) using
rTPA (tissue plasminogen activator) in the
Hospital Universitario de San Ignacio. We
performed a retrospective observational study
evaluating peripheral arterial thrombolysis
performed in San Ignacio University Hospital
from August 2010 to August 2012 and found
46 patients undergoing arterial Thrombolysis,
different variables were studied ,specially limb
salvage and complications associated with
the procedure.
The rate of limb salvage was 100% at 30 days,
there were no cases of reperfusion syndrome
or need for additional open surgery, with a
mortality of 6.5%.
Thrombolysis is a suitable option for the
management of acute arterial ischemia, with
decreased complications and very high rates
of limb salvage. All procedures were performed
under local anesthesia in a cath lab and
transferred to the intensive care unit for
monitoring.
La Trombolisis ha ganado día a día una posición
preponderante en el manejo de los pacientes
con isquemias aguda, al ser un procedimiento
mínimamente invasivo que disuelve el trombo
de manera farmacológica, usa anestesia local
y los resultados son iguales o mejores que con
la cirugía convencional(5).
Diffin y Kandarpas demostraron que la
Trombolisis disminuye la necesidad de cirugía
en los casos de isquemias agudas sin
aumentar el riesgo de amputación o muerte;
mostrando que la rata de amputación en los
pacientes con isquemia aguda manejados con
Trombolisis es del 7% a 30 días, mientras
que con cirugía es del 14,5% (5). Sin embargo
el talón de Aquiles del procedimiento son las
complicaciones hemorrágicas y que no todos
los pacientes son candidatos para el
procedimiento por contraindicaciones al uso
de trombo líticos.
Se han usado diferentes medicamentos para
la lisis del coagulo, pero el mas seguro y de
mas disponibilidad en Colombia es el activador
tisular del Plasminógeno, Actilyse (BoehringerIngelheim). Existen diferentes protocolos de
infusión, con o sin heparina asociada; en
nuestra experiencia utilizamos un bolo de 20
a 30mgs y dejamos una infusión para 12 a 24
Keywords:
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Thrombolysis, acute ischemia-Plasminogen,
arterial occlusion
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horas de 20 a 30mg, para una dosis total de
50mgrs.
La tecnología utilizada para la liberación del
medicamento se basa en la colocación por
vía endovascular y guiado por fluoroscopia de
un catéter con múltiples orificios que permite
la liberación del medicamento directamente en
el trombo, comercialmente existe una catéter
con estas características (catéter de Fountain,
Merit Medical co. Fig. 1) con diferentes
longitudes y zonas fenestradas de trabajo de
acuerdo a cada caso.
Todos los pacientes se realizaron con anestesia
local en sala de hemodinamia, con
monitorización hemodinámica básica; des pues
del procedimiento todos los pacientes se
trasladaron a la unidad de cuidado intensivo o
intermedio para monitorización y vigilancia de
complicaciones hemorrágicas o asociadas a
síndrome de reperfusion.
Se indico el procedimiento en los pacientes
con isquemia arterial de las extremidades
superiores o inferiores con un periodo de
evolución de síntomas menor a dos semanas.
Los pacientes sometidos a Trombolisis no
tenían contraindicación absoluta o relativa para
Trombolisis, utilizando los siguientes criterios:
Contraindicaciones absolutas:
Materiales y metodos
Se realizo un estudio retrospectivo
observacional, durante un periodo de dos años
de agosto del 2010 a agosto del 2012, se
evaluaron 46 pacientes sometidos a Trombolisis
por isquemia arterial aguda (menor de dos
semanas de síntomas), se excluyeron los
pacientes sometidos a Trombolisis loco regional
intraoperatoria o Trombolisis para pacientes
con fistulas arteriovenosas para diálisis renal
trombosadas.
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del síndrome isquémico ( embolico o
trombotico), uso de derivados sanguíneos, uso
concomitante de heparina con el goteo de
trombolítico, uso de bolo de trombolítico,
tiempo de infusión del trombolítico (12 o 24
horas) ,mejoría clínica ( recuperación de pulsos
periféricos, mejoría en color y temperatura,
disminución del dolor de isquemia), tipo de
anestesia utilizada, realización de control
angiográfico luego de la Trombolisis, uso de
stents luego de la Trombolisis y presencia de
síndrome de reperfusion (dado por la
presentación de falla renal, arritmias cardiacas,
hipotensión con necesidad de inotrópicos).
Durante este periodo se analizaron las
siguientes variables: Edad, género,
comorbilidades asociadas (enfermedad
coronaria, diabetes, insuficiencia renal crónica
con remplazo dialítico, hipertensión arterial),
vaso ocluido (arteria nativa, injerto autólogo de
vena, o injerto sintético de PTFE o Dacrón) ,
abordaje percutáneo (femoral o Braquial),
Muerte y complicaciones durante los primeros
30 días después del procedimiento, etiología
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1. Evento cerebrovascular o accidente
isquémico transitorio en los últimos dos
meses
2. Sangrado activo en cualquier parte del
cuerpo
3. Enfermedad hemorrágica adquirida o
congénita significativa ( enfermedad de von
Willebrand, trombocitopenia severa, sobre
anticoagulación con heparinas o
warfarinicos)
4. Sangrado gastro intestinal reciente (
menor de dos semanas)
5. Neurocirugía ( intracraneal o espinal) 3
meses antes
6. Trauma craneoencefálico en los últimos
3 meses
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Contraindicaciones Relativas mayores:
piel con una sutura de prolene o seda dos
ceros y se trasladaba el paciente a la unidad
de cuidado intensivo, Fig. 1.
1. Reanimación cardiopulmonar en los
últimos 10 días
2. Cirugía no vascular mayor o trauma mayor
en los últimos 10 días
3. Hipertensión arterial no controlada (>
180mms Hg. De presión sistólica o >110
mms de Hg. De presión diastólica)
4. Sitio de punción previo no compresible
( accesos vasculares subclavios o cavos)
5. Tumor intracraneano
6. Cirugía ocular reciente
Contraindicaciones relativas menores:
1. Falla hepática
2. Endocarditis bacteriana
Fig. 1 Catéter de Trombolisis por vía femoral izquierda
3. Embarazo
4. Retinopatía diabética hemorrágica
Cateter de trombolisis:
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Técnica endovascular
El procedimiento fue realizado en una sala de
hemodinamia con un angiografo fijo Phillips,
los pacientes se monitorizaron por medio de
un tensiómetro de manguito de presión,
visoscopio y saturación y una vena periférica
de calibre grueso para infusión de cristaloides;
se utilizo el abordaje femoral o braquial
dependiendo de la facilidad para llegar al sitio
ocluido, se utilizaron introductores 4 o 5 french
para puncionar la arteria y luego de un estudio
diagnostico se canalizaba la obstrucción con
una guía o, o35 hidrofilíca de 260 cts.
Posteriormente se procedió a avanzar el catéter
de Trombolisis para dejarlo dentro del trombo
Y se dejaba su extremo distal en un sitio
permeable distal a la oclusión confirmándolo
por una angiografía de tal manera que el catéter
de Trombolisis y el medicamento a infundir
penetrara todo el trombo, se fijo el catéter a la
29
Los primeros procedimientos de Trombolisis,
fueron realizados con catéteres no diseñados
para este objetivo, y se usaban catéteres con
un solo orificio en su extremo distal y se retiraba
un cm por hora para que el medicamento se
distribuyera en el trombo, lo cual era muy
engorroso y poco practico; posteriormente se
fenestraban de manera artesanal catéteres
diagnósticos que funcionaban como catéteres
de múltiples orificios pero con el riesgo de
fractura y cuerpo extraño.
La tecnología endovascular ahora ofrece guías
y catéteres con orificios realizados por medio
de laser en materiales especiales y con marcas
radio opacas para su visualización angiográfica,
con diferentes longitudes de catéter y zonas
fenestradas para cada tipo de obstrucción y
extensión anatómica.
El catéter especifico o para Trombolisis que se
uso en nuestro trabajo fue el Fountain de Merit
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Medical, el cua es un catéter que tiene múltiples
orificios en su estructura, distribuidos a lo largo
del catéter en forma de espiral, permitiendo
que el medicamento llegue a toda la extensión
del vaso ocluido y entre en contacto con el
trombo; el catéter es compatible con una guía
o, o35 pulgadas y viene en dos perfiles, 4 y 5
french y dos longitudes de shaft del catéter,
90 y 135 cts. de largo y con áreas de trabajo
de 30 o 50 cts. (Zona con agujeros).Fig. 2
Medicamento
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En todos los pacientes se utilizo activador
tisular recombinante del Plasminógeno (rTPA,
Actilyse de Boheringer Ingelheim) presentación
de ampolla por 50mgrs. Polvo liofilizado para
reconstituir. Se utilizo este medicamento en
vista de ser un producto con menos
complicaciones que la Estreptoquinasa y de
fácil adquisición. La vida media de este
medicamento es de 3 a 6 minutos y tiene una
alta afinidad por el plasminógeno unido a la
fibrina y no al plasminógeno circulante y esto
da mayor seguridad en su uso (9,10).
EL ingrediente activo del ACTILYSE® es
alteplase, un activador recombinante del
Plasminógeno tipo tisular humano, una
glicoproteína que activa el plasminógeno
directamente a plasmina. Cuando se administra
vía intravenosa, el ACTILYSE permanece
relativamente inactivo en el sistema circulatorio.
Una vez fijado a la fibrina, se activa induciendo
la conversión de plasminógeno a plasmina,
conduciendo a la disolución del coágulo de
fibrina. Debido a su especificidad relativa por
la fibrina, el ACTILYSE a una dosis de 100 mg
lleva a una escasa reducción de los niveles de
fibrinógeno circulante hasta cerca del 60% en
4 horas, lo cual generalmente es revertido hasta
más del 80% después de 24 horas. El
plasminógeno y la alfa-2-antiplasmina,
disminuyen a cerca del 20% y 35%,
respectivamente, después de 4 horas, y
30
aumentan de nuevo a más del 80% a las 24
horas. Una reducción marcada y prolongada
del nivel de fibrinógeno circulante, sólo se
observa en unos pocos pacientes; La
eliminación se realiza por el hígado y el volumen
de distribución se aproxima al volumen
plasmático. (6,7)
Bajo condiciones asépticas, se disuelve el polvo
seco contenido en un vial de ACTILYSE, 50
mg con el agua estéril para inyección 50 ml
obteniendo una concentración de 1 mg de
alteplase por ml. El volumen de todo el solvente
proporcionado debe ser transferido dentro del
contenido de un vial de sustancia seca de
ACTILYSE para este propósito una cánula de
transferencia es incluida en el paquete de 50
mg. La preparación reconstituida es una
solución clara, amarilla pálida, antes de la
administración se debe inspeccionar el color
y las partículas de la misma (8,9).
Fig. 2 Catéter Fountain (Merit Medical)
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Protocolo de dosificacion
Definimos Trombolisis como la eliminación
farmacológica de trombos en el sistema arterial
o venoso periférico con el objetivo de restaurar
la circulación arterial o venosa. Los objetivos
para evaluar la efectividad de la Trombolisis
son que el paciente no pierda su extremidad
y que el vaso afectado se repermeabilize.
A diferencia de las Trombolisis para enfermedad
isquémica coronaria o embolica pulmonar, que
se hace por vía sistémica, en cirugía vascular
periférica preferimos las Trombolisis intratrombo
directamente.
El propósito de utilizar catéteres diseñados
para isquemia arterial periférica, es liberar el
medicamento de manera directa intratrombo,
disminuyendo la dosis y la circulación sistémica
del medicamento, con lo que aumentamos la
eficacia del medicamento y disminuimos sus
complicaciones. Además obtenemos una vía
de acceso para solucionar la causa de la
obstrucción por vía endovascular por medio
de angioplastias o stents periféricos, luego de
la Trombolisis.
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Existen múltiples esquemas de tratamiento en
la literatura que se han diseñado especialmente
para Trombolisis coronaria o pulmonar y no
existen trabajos con protocolos de medicación
para isquemias periféricas. En algunos
protocolos se asocia la infusión concomitante
horaria de heparina no fraccionada con el
objetivo de disminuir el riesgo de trombosis
alrededor de los introductores y catéteres,
disminuir recurrencia de la trombosis y prevenir
la propagación de los trombos , pero esta
combinación aumenta el riesgo de
sangrado.(9,10)
Para el activador tisular del Plasminógeno las
dosis recomendadas oscilan entre 0,02 mg
/Kg/hora a 0,1 mg/kg/hora y de 0,25mg/h a
10mg/hora. (9,10)
Utilizamos una dosis de bolo de trombolíticos
de 20 a 25 mg lentos diluidos en solución
salina heparinizada para pasar en 10 a 20
minutos, el objetivo del bolo es saturar el trombo
de medicamento acelerando su lisis y
disminuyendo el tiempo de infusión posterior
de medicamento.
Posteriormente utilizamos una infusión de
0,01mg/kg/h a 0,02mg/kg/h para una dosis
aproximada de 1mg por hora, para una dosis
total de 25mgrs. Distribuidas en 12 a 24 horas
de infusión.
La literatura dice que se pueden controlar las
Trombolisis por medio de niveles de fibrinógeno,
pero este valor no es fidedigno para determinar
la continuidad o efectividad del medicamento
por lo que en nuestro estudio ningún paciente
se siguió con niveles de fibrinógeno para
controlar la infusión de Trombolisis.
Resultados
Se analizaron 46 historias clínicas de pacientes
con síndrome isquémico agudo de miembros
superiores o inferiores, se excluyeron los
pacientes con un tiempo de evolución mayor
a dos semanas, mujeres embarazadas o
pacientes con contraindicación mayor para
Trombolisis.
La edad promedio de la cohorte fue de 62,8
años, el paciente mas joven fue un hombre de
13 años con diagnostico de síndrome de
opérculo torácico de origen arterial con
isquemia aguda del miembro superior derecho
y el de mayor edad tenia 89 años.
El 52% de los pacientes fue de sexo masculino
(N=24) y el 48% (N=22) mujeres.
Dentro de las comorbilidades asociadas el 71%
de los pacientes tenia enfermedad coronaria
(N=33); el 32% de los pacientes eran diabéticos
(N=15)
El 4,3% de los pacientes cursaba con
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insuficiencia renal crónica con suplencia dialítica
(N=2)
El 82% de los pacientes tenia hipertensión
arterial de base (N=38)
Desde el punto de vista anatómico la isquemia
arterial se presento en los miembros superiores
en el 9% (N=4) y la mayoría de casos fue en
los miembros inferiores en un 91% (N=42)
El vaso ocluido fue nativo en un 89% de los
casos (N=41) y el resto de pacientes se
presento la isquemia en un injerto o puente
previamente colocado fuera de origen autólogo
de vena safena o sintético; en el 8,6% de los
casos la oclusión se presento en un injerto
sintético (N=4) y en el 2,1% en un injerto
autólogo (N=1)
El abordaje con punción femoral, se utilizo en
el 84% de casos (N=39) y el abordaje braquial
izquierdo en el 16% de casos (N=7)
Se presentaron 3 muertes de manera temprana
(menor a 30 días), lo que representa una
mortalidad del 6,5%; las cuales se manifestaron
por deterioro neurológico; El promedio de edad
de los pacientes que fallecieron fue de 76 años,
66% hombres (N=2) y 33% femenino (N=1).
Ninguno de los pacientes fallecidos presentaron
complicaciones menores durante el periodo
de tiempo que estuvieron bajo el efecto del
trombolítico, todos con infusiones de heparina
concomitantes y goteos de trombolítico de 24
horas, la etiología de la oclusión arterial en los
3 casos fue de origen trombotico.
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El 19% de los pacientes presentaron
complicaciones menores, como epistaxis,
gingivorragia, sangrado por los sitios de
venopunción, hipertensión arterial leve,
hematuria, expectoración con pintas de sangre.
Desde el punto de vista etiológico, el 56% de
los casos el síndrome isquémico fue de causa
embolica (N=26) y el 44% de causa trombótica
(N=20)
32
Se requirió transfusión de productos hemáticos
en el 13% de casos (N=6), el 86% de pacientes
no requirieron transfusiones (N=40)
Se utilizo un goteo de 300 a 500 unidades
intravenosas de heparina por hora en conjunto
con el goteo de trombolítico en el 91% de
pacientes (N=42)
En todos los pacientes se utilizo anestesia local
para el procedimiento y se utilizo bolo de
trombolítico al inicio de la Trombolisis.
El esquema de infusión se realizo durante 12
horas en el 84% de pacientes (N=39) y en el
16% de pacientes el goteo fue por 24 horas
(N=7)
Se obtuvo mejoría clínica en el 100% de
pacientes, entre los 30 minutos a 24 horas
luego del inicio del trombolítico, representado
por disminución de dolor, aumento de
temperatura y movilidad de la extremidad,
mejoría del color y aparición de pulsos
periféricos.
El número de pacientes que requirieron
amputación mayor, entendiendo amputación
mayor cualquier amputación por encima de
los maléolos, fue de cero.
Se realizo control angiográfico después de la
infusión del trombolítico en el 39% de pacientes
(N=18) y el uso de stents post Trombolisis se
vio en el 10% de casos.
Ningún paciente presento síndrome de
reperfusion.
Discusion
La enfermedad arterial periférica sigue siendo
la principal causa de síndrome isquémico agudo
y esta asociada a una alta incidencia de muerte
y perdida de extremidad; el objetivo del
tratamiento es repefundir la extremidad al abrir
el vaso ocluido ya sea por vía quirúrgica con
una trombo embolectomía o por vía
endovascular con medicamentos como los
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trombolíticos o por medio de dispositivos
intravasculares de Trombectomia mecánica
como el aspirex o rotarex (9, 10,11).
Los procedimientos quirúrgicos están
asociados a mayores complicaciones y en
algunos estudios ha mostrado mayor tasa de
muerte y perdida de extremidad comparándolo
con Trombolisis; se presenta también mas
síndrome de reperfusion y empeoramiento de
la perfusión de la extremidad con la cirugía;
esto se explica porque el catéter de
Trombectomia impacta trombos distalmente
en la medida que se introduce en la arteria y
se produce un síndrome de reperfusion
inmediato al liberar de manera brusca los
metabolitos anaeróbicos del tejido isquémico
a la circulación sistémica; la literatura reporta
que para las obstrucciones agudas
femoropopliteas la trombo embolectomía
quirúrgica tiene éxito solamente en el 30% de
casos, con la angiografía inmediata en el 70%
de casos se evidencia trombo residual o distal
(9,19). La Trombolisis no deja de ser un
procedimiento peligroso y no para todos los
casos, su talón de Aquiles es el sangrado
mayor que conlleve a la muerte (10,11).En
nuestro trabajo la tasa de salvamento de
extremidad fue del 100% y ningún paciente
presento síndrome de reperfusion, es muy
importante que estos pacientes luego de la
Trombolisis vallan a unidades de cuidado
intensivo o intermedio para vigilar
complicaciones como sangrado o fenómenos
de reperfusion, nunca se pueden enviar a
habitaciones sin control medico permanente.
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En nuestro estudio el principal sitio de
afectación fueron los miembros inferiores, los
casos de pacientes jóvenes fueron en los
miembros superiores asociado a síndromes
isquémicos agudos asociados a síndrome de
opérculo torácico.
En la mayoría de los pacientes se uso una vía
de abordaje endovascular femoral, pero se
utilizo la vía braquial, en algunos pacientes
33
siendo una buena opción para casos de
oclusión completa de la arteria iliaca común
que por vía femoral fue infranqueable o casos
con antecedente de injertos femoro femorales
previos.
Se han utilizado diferentes agentes
trombolíticos, como la estreptoquinasa,
urokinasa y el activador tisular del Plasminógeno
de origen recombinante; una forma de bajo
peso molecular de la urokinasa (Abbokinasa),
derivada de cultivos tisulares de células
neonatales de riñón, fue el medicamento de
mas amplio uso, pero fue retirado del mercado
en 1999 por problemas en su mano factura,
en 2002 fue reintroducido para el manejo de
trombo embolismo pulmonar (10,11).
La eficacia dela Trombolisis en isquemia arterial
aguda esta establecida en tres estudios
randomizados de la década delos años 90,
que son (11,12):
1. TOPAS I y II, Thrombolysis on peripheral
arterial surgery
2. STILE, surgery versus thrombolysis for
ischemia of the lower extremity
3. ROCHESTER
Estos estudios han mostrado que si hay
diferencias entre la cirugía y la Trombolisis para
isquemias agudas en términos de mortalidad
y riesgo de amputación, donde se demostró
que los pacientes llevados a cirugía de trombo
embolectomía tienen un riesgo mayor de
perdida de extremidad y muerte comparados
con los llevados a Trombolisis, disminuyendo
el riesgo de amputación en un 58% con la
Trombolisis. (11)
El estudio ROCHESTER, randomizo 57
pacientes con isquemia aguda a cirugía abierta
o Trombolisis, a un año la tasa libre de
amputación fue del 75% para Trombolisis y de
52% para cirugía. En el estudio STILE, se
randomizo igualmente pero se mezclaron
pacientes medicados con urokinasa y activador
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Fig. 3, injerto de PTFE (politetrafluroetileno) reperfundido con Trombolisis
tisular del plasminógeno (12).
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Subsecuentes estudios no randomizados han
confirmado los resultados de estos tres estudios
clásicos y además el uso concomitante de
dispositivos endovasculares de Trombectomia
percutánea han mejorado los resultados (12,
13,17).
Es difícil proveer protocolos de manejo
específicos para isquemia arterial periférica
con base en la literatura actual, por razones
como: diferentes tipos de estudio y protocolos
34
de dosificación y medicamentos,
heterogeneidad en la escogencia de paciente
y vías de liberación del medicamento; no existe
correlación estadística entre la dosis de
trombolítico y el riesgo de sangrado (16,17,19).
En nuestro trabajo el esquema de bolo de 20
a 25mg y luego infusiones de 1mg hora
demostraron ser eficaces para Re permeabilizar
vasos ocluidos, ya sean autólogos o sintéticos,
el uso concomitante de heparina no se utilizo
en todos los pacientes pero se vio que los
pacientes con heparina asociada tenían mayor
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riesgo de sangrado y mortalidad que los que
no se utilizaba.
La incidencia de mortalidad en nuestro trabajo
fue del 6,5% dada por sangrado mayor, la
literatura revisada nos muestra que la incidencia
de sangrado mayor en casos de
revascularización por medio de Trombolisis
de arterias nativas es del 7,2% y para injertos
sintéticos del 12,1%. (14, 15, 18,21)
Las complicaciones menores, que se
presentaron fueron gingivorragia, asociada a
la presencia de caries y mal estado dental del
paciente y epistaxis, estos pacientes se
manejaron con observación y disminución o
suspensión del goteo de trombolítico por una
a dos horas control del sangrado y reiniciación
luego de este periodo de tiempo, sin presentar
mas sangrados.
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Los tres pacientes que fallecieron tenían en
común la presencia de hipertensión arterial y
enfermedad coronaria, todos se abordaron por
vía femoral y en todos se uso goteo de heparina
asociado; los tres pacientes presentaron
deterioro neurológico dentro de las primeras
4 horas luego de iniciada la Trombolisis, se
35
documento en los 3 casos por tomografía axial
hemorragia intra parenquimatosa cerebral no
susceptible a drenajes quirúrgicos que
conllevaron a la muerte por herniación cerebral.
La efectividad de la Trombolisis fue del 100%,
en vista que todos los pacientes salvaron su
extremidad con la re permeabilización del vaso
ocluido, demostrada clínicamente o con control
angiográfico post Trombolisis.
En nuestro trabajo se vio que los pacientes
con injertos sintéticos ocluidos se logro Re
permeabilizarlos de manera completa y
encontrar estenosis significativas fijas que
fueron el origen de la trombosis del injerto y
se pudieron solucionar con stents en las zonas
hemodinámicamente significativas, ofreciendo
en estos casos salvamento del injerto y
aumentando su permeabilidad a largo plazo.
Esta es una de las claras ventajas en el aumento
de patencias secundarias en los pacientes con
injerto sintéticos o autólogos u ocluidos con
altas tasas de salvamento de extremidad según
la literatura de mas del 80% (16, 17, 18,
20,21).Fig. 3
Cesar Eduardo Jiménez - Clara Pedraza - Fernando Alvarado
Seguridad y eficacia de la trombolisis en oclusiones
arteriales perifericas
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
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