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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo terapéutico de las
hipercolesterolemias
T. Aldámiz-Echevarría Lois y C. Recarte García-Andrade
Unidad de Riesgo Cardiovascular. Departamento de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Objetivos
Denominamos hipercolesterolemias a las elevaciones de
colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), que a veces se acompañan de descenso en las cifras
de colesterol ligado a lipoproteína de alta densidad (cHLD) o aumento de los niveles plasmáticos de triglicéridos (TG).
Normalmente se trata de alteraciones silentes implicadas en la formación de placas de ateroma en el territorio vascular y la posterior aparición de eventos clínicos isquémicos. El objetivo es el diagnóstico y tratamiento
precoz de estas alteraciones. Requiere el conocimiento de
los medios terapéuticos disponibles y establecer el riesgo
cardiovascular del paciente; la elaboración de un tratamiento individualizado, adaptado al mismo, y valorar su
respuesta una vez instaurado.
Medidas terapéuticas
Medidas higiénico-dietéticas
En la hipercolesterolemia existe una implicación directa
del estilo de vida del individuo, referido tanto a los hábitos alimenticios como a la actividad física. Cualquier plan
terapéutico conllevará la realización de ejercicio físico regular aeróbico, el abandono del hábito tabáquico, del
consumo de alcohol y el cumplimiento de correctas normas nutricionales. Las recomendaciones dietéticas son un
consumo energético total adecuado para alcanzar y mantener el peso ideal donde la proporción de nutrientes sea:
1. Hidratos de carbono: 45-50%.
2. Proteínas: 12-16%.
3. Grasa total: 30-35%(saturada < 10%; monoinsaturada 15-20%; poliinsaturada < 7%).
4. Colesterol < 300 mg/día.
5. Fibra: 35 g/día.
En la práctica la dieta se basará en el alto consumo de
alimentos vegetales y de pescado, un consumo moderado
de aves de corral, productos lácteos y huevos con pequeñas cantidades de carnes rojas y escaso consumo de vino.
Es saludable el uso de aceite de oliva en la preparación de
alimentos.
Tratamiento farmacológico
Estatinas (inhibidores de la hidroximetil glutaril
coenzima A reductasa)
Son fármacos hipolipidemiantes que impiden que la enzima HGCoA reductasa catalice la transformación de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A en mevalonato1.
Las distintas estatinas se diferencian en su grado de
afinidad por la HGCoA-reductasa, así como en la absorción intestinal, permanencia en el plasma e hidrofilia, metabolismo y vías de eliminación.
Las estatinas han demostrado un efecto cardioprotector proporcional, aunque no de forma lineal al grado de
reducción de LDL. La potencia en reducción de c-LDL
sería: rosuvastatina > atorvastatina > sinvastatina > pravastatina = lovastatina > fluvastatina1. Cuanto mayor es el
riesgo cardiovascular del paciente, mayor es el beneficio
clínico, aunque éste es independiente de los niveles iniciales de c-LDL.
Las estatinas tienen, a su vez, una serie de efectos colaterales beneficiosos debidos a su pleiotropismo, como
son los efectos antiinflamatorios, antiagregantes, vasodilatadores, etc. En cuanto a los efectos adversos suelen
provocar dispepsia, molestias gastrointestinales y flatulencia. Menos frecuente es la miopatía asociada a estos
fármacos con riesgo de aparición de rabdomiólisis. Ello
implica medir la creatinquinasa (CK) ante sintomatología
sugestiva. Pueden producir elevaciones de transaminasas
que obligan al abandono terapéutico si superan dos o tres
veces los niveles de normalidad en 2-3 determinaciones
seguidas.
Inhibidores de la absorción intestinal de colesterol
El único fármaco disponible actualmente de este grupo es
el ezetimibe. Inhibe el transporte de colesterol a nivel del
enterocito. Su vía de eliminación es la hepático-intestinal
y no interacciona con el citocromo P450. Su mayor eficacia radica en la reducción de los niveles de c-LDL en asociación con estatinas. Tiene cierto efecto hipotrigliceridémico y de aumento de c-HDL. Se conocen pocos efectos
secundarios asociados a su uso.
Resinas de intercambio aniónico
Fármacos que permanecen en la luz intestinal donde liberan iones cloruro que intercambian con ácidos biliares obliMedicine. 2008;10(19):1285-8
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Determinación de colesterol total, c-HDL, c-LDL y triglicéridos
(dos determinaciones en 2-4 semanas)
Riesgo alto o muy alto
Cambios en el estilo de vida
Fármacos (estatinas)
Control analítico a las 3-4 semanas
LDL < 100/130 mg/dl
LDL > 100/130 mg/dl
Riesgo muy alto
Control analítico en
6-12 meses
Control analítico en
3-4 semanas
Aumentar dosis y/o
asociar fármaco:
ezetimibe, resinas, niacina, etc.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Actitud terapéutica ante un paciente de alto riesgo.
c-HDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad.
gando al hígado a captar más LDL de la sangre para incrementar, en compensación, la síntesis de estos ácidos. Se
produce, pues, un descenso de los niveles de colesterol,
pero también un incremento de los TG. Pueden usarse en
monoterapia.
Ácido nicotínico (niacina)
La niacina a dosis altas desciende los niveles plasmáticos
de c-LDL, lipoproteína (a) y triglicéridos y aumenta los
niveles de HDL. El inconveniente es el amplio número
de efectos secundarios asociados, tales como rubefacción
facial, molestias gastrointestinales y hepatopatía.
Evaluación del riesgo
cardiovascular
La evaluación del riesgo cardiovascular (RCV) es esencial
para establecer los objetivos y establecer un plan terapéutico. Se basa en:
1. Niveles plasmáticos de colesterol: considerando
medición de colesterol total, LDL, HDL y TG. Se considera alto riesgo: HDL ⱕ 36 mg/dl, LDL ⭓ 160 mg/dl.
2. Sexo.
3. Edad. En hombre ⭓ 45 años y en mujer ⭓ 55 años.
4. Historia familiar de enfermedad coronaria precoz.
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5. Hipertensión arterial: definida como cifras ⭓ 140/
90 mmHg o pacientes en tratamiento antihipertensivo.
6. Diabetes mellitus tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria.
7. Antecedentes de enfermedad cardiovascular.
8. Tabaquismo.
Existen varias escalas para calcular el RCV, siendo las
más empleadas:
Escala de la ATP-III
Basada en el estudio Framingham donde se calcula el riesgo de sufrir enfermedad coronaria a los 10 años2.
Riesgo alto
Pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria o
equivalente coronario (diabetes mellitus, aneurisma de
aorta abdominal, enfermedad arterial periférica y enfermedad carotídea sintomática); el RCV en este grupo ⭓
20%. Aquí el objetivo es LDL plasmático < 100 o 70
mg/dl si son de máximo riesgo.
Riesgo moderado
Pacientes con hipercolesterolemia y dos o más factores de RCV; el RCV está entre 10 y 20% y su objetivo
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Determinación de colesterol total, LDL, HDL, TG
Riesgo medio
Riesgo bajo
Medidas higiénico-dietéticas
Control analítico a las 3-4 semanas
LDL > 130 mg/dl
LDL < 130 mg/dl
LDL < 160 mg/dl
LDL > 160 mg/dl
Control analítico en 6-12 meses
Tratamiento farmacológico
Control analítico a las 3-4 semanas
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Paciente de bajo/medio riesgo.
HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad; TG: triglicéridos.
es LDL<130 mg/dl o <100, según criterio del facultativo.
Riesgo bajo
Pacientes con hipercolesterolemia y uno o ningún factor
de riesgo; el RCV ⱕ 10%. El objetivo es un LDL < 160
mg/dl.
Escala Task-Force europea III o Score
Mide el riesgo de muerte cardiovascular considerando de
máximo riesgo a aquellos individuos con un 5% o más de
probabilidad de muerte a los 10 años. Para ello nos remite a
unas tablas con dos versiones, según se apliquen a países con
mayor o menor (España) índice de mortalidad cardiovascular. Los objetivos en esta escala son valores de colesterol total < 175 mg/dl y LDL < 100 mg/dl.
Estrategia terapéutica
El tratamiento consistirá en el cambio del estilo de vida y
hábitos alimenticios, siendo esta la medida inicial y única
en aquellos individuos con RCV bajo o medio. Una vez
aplicadas las medidas higiénico-dietéticas se realizará un
control analítico a las 6 a 8 semanas. Si hemos alcanzado
el objetivo continuaremos el mismo tratamiento con controles cada 6 a 12 meses. Si no se alcanzan las cifras de colesterol deseadas se iniciará tratamiento farmacológico.
En los pacientes de alto riesgo se instaurará desde el
principio tratamiento farmacológico junto con las medidas higiénico-dietéticas.
La elección del tratamiento farmacológico dependerá
del tipo de paciente y del trastorno lipídico asociado. En
el caso de las hipercolesterolemias el fármaco de elección
son las estatinas. El resto de fármacos se utilizarán en
combinación con éstas cuando no se alcanzan los objetivos terapéuticos, o en sustitución de las mismas en caso de
intolerancia3.
Una vez iniciado el tratamiento farmacológico se realizará un control analítico a las 6 a 8 semanas, donde además de c-HDL y c-LDL habrá que tener en cuenta posibles efectos secundarios del fármaco mediante la
determinación de CK y transaminasas. Si se alcanza el objetivo terapéutico, los controles posteriores serán cada 6 a
12 meses, pudiendo espaciarse con el tiempo de 12 a 18
meses. Si no se consiguen objetivos, se aumentará la dosis
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (VII)
del fármaco si existe margen para ello, o se añadirá otro
siendo la recomendación más extendida hoy en día el uso
combinado de estatina y ezetimibe. Los controles analíticos se realizarán cada 3 a 4 meses hasta alcanzar los objetivos terapéuticos deseados.
En las figuras 1 y 2 se resumen las estrategias terapéuticas y de seguimiento en pacientes de alto riesgo cardiovascular y de bajo-medio riesgo.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
Ensayo
clínico
controlado
✔
✔ Guía de práctica clínica
Epidemiología
✔
1. •• Álvarez-Sala Walther LA, Muiño Miguez A, Pinilla Llorente B,
✔
Millán Núñez-Cortés J. Tratamiento de la dislipemia. Cap VII.
Protocolo Riesgo Vasular Sociedad Española de Medicina Interna;
2006. p. 97-113.
2.
Third Report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of
high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Final
Report. Circulation. 2002;106:3143-421.
3. Lou Arnal S, Rodríguez Roca GC. Dislipemias. Documentos clínicos.
Semergen. 2005;23-35.
✔ ••
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