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DISLIPIDEMIAS
Dr. Alberto Maiz G.
Profesor Titular
Jefe Dpto. Nutrición, Diabetes y Metabolismo
Escuela de Medicina
P. Universidad Católica de Chile
1.- DEFINICION
Las dislipidemias son un conjunto de patologías caracterizadas por alteraciones en las
concentraciones de los lípidos sanguíneos, componentes de las lipoproteínas, a un nivel que
significa riesgo para la salud.
Constituyen un riesgo mayor y modificable de enfermedad ateroesclerótica, especialmente de
cardiopatía coronaria. Los estudios epidemiológicos observacionales y de intervención han
demostrado que ella se asocia a niveles altos de colesterol de las lipoproteínas de baja
densidad (C-LDL) y a bajas concentraciones en el colesterol de las lipoproteínas alta densidad
(C-HDL). La elevación de triglicéridos, frecuentemente se acompaña de una reducción del CHDL y de una modificación de la composición de las LDL (partículas más pequeñas y densas)
que las hace más susceptibles a la oxidación con mayor potencial aterogénico.
Hipertigliceridemias severas pueden ser causa de pancreatitis aguda.
Estas patologías metabólicas tienen una alta prevalencia. En nuestro país, según la Encuesta
Nacional de Salud (2003) el 63% de los adultos tiene un Colesterol total > 200 y/o un C-HDL <
40 mg/dl. La prevalencia de C-LDL elevado, de triglicéridos > 150 y de C-HDL < 40 mg/dl es de
24,9, de 27 y de 39,3%, respectivamente.
2.- ETIOPATOGENIA Y CLASIFICACION CLINICA
La gran mayoría de las dislipidemias son consecuencia de factores genéticos asociados a
patologías concomitantes y a factores ambientales. Los defectos genéticos son numerosos,
pero están presentes a nivel de las apoproteínas de las lipoproteínas, en sus receptores
celulares o en enzimas que intervienen en su metabolismo. Las patologías concomitantes y el
estilo de vida influyen en la expresión clínica del trastorno genético (Cuadro 1). Con fines de
diagnóstico y manejo práctico, en la actualidad las dislipidemias se clasifican clínicamente
en 4 tipos:
1) Hipercolesterolemia aislada
2) Hipertrigliceridemia aislada
3) Hiperlipidemia mixta
4) Deficiencia de C- HDL
Cuadro 1. Etiopatogenia de las Dislipidemias según su fenotipo clínico
Genéticas
Hiper
Colesterolemia
Hiper
Trigliceridemia
Deficiencia de
C-HDL
Hiperlipidemia
mixta
Patologías asociadas
•
Hipercolesterolemia
Familiar
•
Hipotiroidismo
Colestasis
Hiperlipidemia Familiar
Combinada
•
•
•
•
Poligénica
•
Hiperlipidemia Familiar
Combinada
•
Déficit Lipasa
Lipoproteica
•
Ambientales
•
Dieta ↑ grasas saturadas y
colesterol
Sdr. Nefrósico
•
Andrógenos, progestágenos
y anabólicos
•
Diabetes
•
Dieta ↑ glúcidos refinados
•
Obesidad
•
Dieta ↑ alcohol
•
Insuf. Renal
•
Hipertrigliceridemias
Primarias
•
Sdr. Nefrósico
Estrógenos, β bloqueadores,
diuréticos
•
Sdr. Metabólico
•
Déficit apoA
•
Diabetes
•
Dieta ↑ trans ácidos
•
Defecto ABCA1
•
Obesidad
•
Dieta ↑ glúcidos refinados
•
Sedentarismo, tabaquismo
•
β bloqueadores, diuréticos
Comparte factores genéticos, de patologías asociadas y ambientales con aquellos que
producen Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia
3.- DIAGNOSTICO
El diagnóstico se basa en la determinación de los lípidos plasmáticos, ya que las únicas
manifestaciones clínicas – los xantomas – se observan en las dislipidemias primarias
(genéticas) graves que son poco frecuentes:
•
Xantomas eruptivos: hipertrigliceridemias con quilomicrones. Puede haber hepato y
esplenomegalia y lipemia retinalis
•
Xantomas tendinosos (tendón de Aquiles y extensores de la mano) y tuberosos: en
hipercolesterolemia familiar donde también hay arco corneal
•
Xantomas palmares: en dislipidemias mixtas por disbetalipoproteinemia
•
Xantelasmas: son más frecuentes y se observan en diversas dislipidemias, generalmente
con hipercolesterolemia.
En el diagnóstico de una Dislipidemia existen varios elementos a considerar:
1. Determinar el riesgo cardiovascular del paciente, pues de él dependen los niveles de
lípidos (C-LDL) considerados patológicos
2. Niveles de lípidos plasmáticos determinados en un laboratorio confiable y que si están
alterados siempre deben ser repetidos para asegurar el diagnóstico
3. Investigar patologías asociadas y conductas de vida (dieta y ejercicio) que pueden ser
causales de dislipidemias secundarias
3.1.- Determinación del Riesgo Cardiovascular (RCV).
Para ello hay que considerar:
• Presencia de alguna manifestación clínica de ateroesclerosis (coronaria, cerebral o periférica)
• Presencia de otros factores de riesgo:
-
Hombre ≥ 45 años
-
Mujer ≥ 55 años
-
Antecedentes familiares (primer grado) de ateroesclerosis clínica en hombres < 55 y
mujeres < 65 años
-
Tabaquismo
-
Hipertensión arterial (PA ≥140/90 o con tratamiento antihipertensivo)
-
Diabetes Mellitus
-
C-HDL < 40 mg/dl
Un C-HDL ≥60 mg/dl es un factor protector que resta 1 factor al puntaje del RCVG
Según esto, se definen las Categorías de RCV:
Bajo: Menos de 2 factores de riesgo
Moderado: 2 o más factores de riesgo (Riesgo de enfermedad coronaria a 10 años <10%,
según las tablas de Framingham)
Moderadamente Alto: 2 o más factores de riesgo (Riesgo de enfermedad coronaria a 10 años
10-20%, según Framingham)
Alto: Presencia de enfermedad vascular ateroesclerótica y/o diabéticos y/o dislipidemias
aterogénicas genéticas graves (Riesgo de enfermedad coronaria a 10 años >20%, según
Framingham)
Riesgo Muy Alto: Pacientes que ya tienen manifestaciones clínicas de enfermedad
ateroesclerótica coronaria, cerebral o periférica y además tienen diabetes u otros factores de
riesgo no controlados (tabaco), o tienen síndrome metabólico o un síndrome coronario agudo.
3.2.- Niveles de Lípidos para el diagnóstico de Dislipidemia según el RCV
3.2.1.- Colesterol total (C-total)
Se recomienda la determinación de C-total en todos los individuos adultos y en los niños (> 2
años) y adolescentes que tengan antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz o
de dislipidemias genéticas. Si existen restricciones económicas, la investigación debe
orientarse a individuos susceptibles (con factores de riesgo cardiovascular)
Si el C-total es < 200 mg/dl, se considera normal y si no hay otros factores de riesgo, se debe
reevaluar cada 5 años. En el caso que el C-total sea > 200 mg/dl o que haya otros factores de
riesgo, presencia de xantomas o una enfermedad ateroesclerótica con manifestaciones
clínicas, se debe realizar un estudio de lípidos
3.2.2.- Estudio de lípidos
En lo ideal, el estudio de lípidos debe determinarse en todo individuo adulto, ya que puede
haber dislipidemia con niveles de colesterol total aparentemente normal. Las determinaciones
de lípidos, hechos con ayuno de 12 horas, comprenden Colesterol total (C-total), C-HDL y
triglicéridos (Tgls), derivando el C-LDL según la fórmula de Friedewald (siempre que los
triglicéridos sean <400 mg/dl):
C-LDL = C-total – (C-HDL + Tgls / 5)
Los niveles recomendados de lípidos son: (Cuadro 2)
Cuadro 2. Valores recomendados de lípidos
C-total
< 200 mg/dl
C-LDL
< 70 a < 160 mg/dl, según el RCV
C-HDL
> 40 mg/dl en hombres y > 50 en mujeres
Triglicéridos
< 150 mg/dl
Estos valores de lípidos sirven para hacer el diagnóstico de dislipidemia y también para fijar los
objetivos terapéuticos a alcanzar en los pacientes en tratamiento
3.3 Diagnóstico de causas secundarias de Dislipidemias
Como se señaló en el Cuadro 1, existen causas secundarias que se deben investigar y tratar.
En hipercolesterolemia aislada o mixta debe evaluarse función tiroídea y renal y analizar la
dieta y medicamentos que el paciente recibe. En hipertrigliceridemias, buscar diabetes o
intolerancia a la glucosa, evaluar obesidad especialmente de distribución tóraco-abdominal,
sedentarismo, dieta y medicamentos que se pueden asociar a un Síndrome Metabólico que se
puede expresar con aumento de triglicéridos y C-HDL bajo.
4. TRATAMIENTO
El tratamiento debe considerar el apropiado manejo y corrección de las causas secundarias
antes descritas. Cuando no se obtienen los objetivos de niveles de lípidos aceptables por
debajo de los señalados en el Cuadro 2, la dislipidemia propiamente tal debe ser tratada con
terapia no farmacológica (fundamentalmente dieta y estimulación de la actividad física y con
fármacos si la respuesta es insatisfactoria a las metas deseables.
4.1.- Hipercolesterolemia
El principal objetivo de tratamiento para prevención cardiovascular es llegar a una meta
recomendable para el C-LDL (Cuadro 3)
Cuadro 3. Metas de C-LDL para la prevención cardiovascular
Riesgo CVG
C-LDL (mg/dl)
BAJO
< 160
MODERADO
< 130
MODERADAMENTE ALTO
< 130, opcional < 100
ALTO
< 100, opcional < 70
MUY ALTO
< 70
La dieta comprende una restricción de calorías grasas a < 25-30 % de las calorías totales, de
las grasas saturadas a < 7 %, reemplazándolas con un 10 % de monoinsaturadas y 10 % de
polinsaturadas. El colesterol debe ser < 200 mg/día, recomendando mayor ingesta de fibra
dietética soluble. Con dieta, se puede reducir el C-LDL entre un 10 a un 20%.
Las drogas hipolipemiantes de elección son las estatinas y el ezetimibe.
Las estatinas (atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina y
simvastatina) son inhibidores de la HMGCoA reductasa, aumentando el catabolismo de las
LDL. Reducen C-total entre 20 – 30 % y C-LDL entre 20 – 60 %. En dosis altas pueden corregir
hipertrigliceridemias leves y mejorar el C-HDL.
Debe controlarse en 1 a 2 meses los niveles de transaminasas y CPK. Tienen riesgo bajo de
daño hepático (< 3%) y de miopatía con rabdomiolisis, con peligro de insuficiencia renal aguda
(< 1 millón de prescripciones)
Las resinas (colesteramina, colestipol) adsorben sales biliares en intestino aumentando el
catabolismo del colesterol hepático y de las LDL. No tienen efecto sistémico, pero son menos
potentes que las estatinas y la tolerancia y aceptabilidad de los pacientes es limitada.
En casos severos se pueden combinar las estatinas con las resinas para obtener un efecto
aditivo
El ezetimibe es un inhibidor selectivo de la absorción intestinal de colesterol. Su uso
combinado a estatinas es la terapia farmacológica más potente para reducir el C-LDL.
Un algoritmo para el tratamiento de la Hipercolesterolemia, según el RCV es el siguiente:
ALGORITMO PARA EVALUACION DEL RCV Y EL TRATAMIENTO DE
HIPERCOLESTEROLEMIA (Basado en Adult Treatment panel III , National Cholesterol Education
Program , 2004)
Paciente tiene enfermedad coronaria (EC) o equivalente de EC (di
abetes
o enfermedad cerebrovascular , aórtica ( aneurisma ) o vascular periférica)
No
Si
Cálculo del número total de factores mayores de RCV(*)
0-1
Diabetes sin
Enfermedad
Vascular
!2
Cálculo RCV por
<10%
Framingham
10 -20%
>20%
Con Enfermedad Vascular +
alguna de las siguientes
condiciones:
- Factores de riesgo mayores
como diabetes, HTA
- Factor de riesgo mal
controlado como tabaquismo
- Sindrome metabólico
- Sindrome coronario agudo
No
RIESGO CV BAJO
Meta C -LDL < 160 mg/dl
Terapia
RIESGO CV MODERADO
Meta C -LDL < 130 mg/dl
Terapia
1) Cambio estilo de vida con
C -LDL > 160 mg /dl
2) Adicionar drogas si C
-LDL
> 190 mg /dl
1) Cambio estilo de vida con
C -LDL > 130 mg /dl
2) Adicionar drogas si C -LDL
> 160 mg /dl
RIESGO CV
MODERADAMENTE ALTO
Meta C -LDL < 130 mg/dl
Terapia
1) Cambio estilo de vida con
C -LDL > 130 mg /dl
2) Adicionar drogas si C -LDL
> 130 mg /dl
Sí
RIESGO CV ALTO
Meta C -LDL < 100 mg/dl
Terapia
RIESGO CV MUY ALTO
Meta C -LDL < 70 mg/dl
Terapia
1) Cambio estilo de vida con
C -LDL > 100 mg /dl
2) Adicionar drogas si C -LDL
> 100 mg /dl
1) Cambio estilo de vida con
C-LDL > 70 mg /dl
2) Adicionar drogas si C -LDL
> 100 mg/dl
(*) FACTORES MAYORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
- Paciente hombre ! 45 años o mujer ! 55 años
- Antecedente de EC prematura en familiares directos hombres < 55
años y mujeres < 65 años
- Tabaquismo
- Colesterol HDL < 40 mg/dl (**)
- Hipertensión arterial ! 140/90 mm Hg o en tratamiento
(**) Colesterol HDL ! 60 mg/dl permite restar uno de los factoresde r
iesgo cardiovascular indicados más arriba
4.2.- Hipertrigliceridemia
La dieta puede corregir o mejorar la dislipidemia de muchos pacientes. Se orienta al control de la
obesidad y a reducir el consumo de glúcidos, especialmente los refinados incluyendo los que contengan
fructosa. También debe limitarse o suprimirse la ingesta de alcohol. El estímulo a la actividad física y la
suspensión del hábito tabáquico también ayudan a controlar estas dislipidemias.
Las drogas de elección para el tratamiento farmacológico son los fibratos y la niacina (ácido nicotínico).
Los fibratos (bezafibrato, ciprofibrato, fenofibrato, gemfibrozilo), son ligandos del PPARα, aumentan la
actividad de la lipasa lipoproteica, inhibiendo la expresión de la apoC3, y aumentan el catabolismo de las
partículas ricas en triglicéridos. Reducen los niveles de C-total en 10 – 15 %, del C-LDL en 10 – 20 % y
de triglicéridos en 20 – 50 %. Por este efecto, aumentan el C-HDL en 10 – 20 % y modifican la
composición de las LDL, disminuyendo su susceptibilidad a la oxidación. Tienen buena tolerancia y muy
ocasionalmente pueden causar una miopatía. Son potencialmente litogénicos a nivel biliar.
La niacina tiene efectos similares en reducir los triglicéridos y el C-LDL y es más efectiva para aumentar
el C-HDL (15 – 35 %). Inhiben la síntesis de VLDL. Su principal efecto no deseado es un flush vasomotor
que disminuye al asociarla a aspirina. Una nueva preparación farmacológica (Niaspan®) de liberación
modificada es mejor tolerada, con menos efectos vasomotores y de alteración de enzimas hepáticas.
Los ácidos grasos ω3 (Epasan®) provenientes de aceites de pescado, en altas dosis, pueden ser útiles
en el manejo de hipertrigliceridemias severas con quilomicronemia
También se pueden combinar los fibratos con niacina si la respuesta a uno de ellos es sólo parcial
4.3.- Hiperlipidemias mixtas
Su tratamiento no farmacológico contempla una combinación de indicaciones similares a las dos
hiperlipidemias antes descritas, según el caso individual
La elección de drogas hipolipemiantes va a depender del trastorno lipídico predominante. En pacientes
de alto riesgo, especialmente si son pacientes con manifestaciones clínicas de daño vascular, debe
iniciarse el tratamiento con estatinas, ya que el primer objetivo es lograr un C-LDL <100 (o menor de 70)
mg/dl. Hacen excepción los pacientes con triglicéridos mayores a 500 mg/dl, en quienes se debe indicar
como droga inicial un fibrato o niacina. La indicación de resinas como monoterapia no es conveniente,
pues tienden a elevar los triglicéridos. En el caso de respuestas parciales, se pueden combinar fibratos y
niacina con estatinas a dosis controladas y monitorizadas, con prudencia, pues se eleva el riesgo de
rabdomiolisis e insuficiencia renal aguda. Esto se ha visto especialmente en pacientes en que se usa una
estatina con gemfibrozilo, por lo que no es una asociación recomendada (no sucede lo mismo con otros
fibratos). El mayor riesgo lo presentan pacientes con una limitada función renal y aquellos que reciben
ciclosporina, macrólidos, antimicóticos y jugo de pomelo.
4.4.- Deficiencia de C-HDL (< 40 mg/dl)
La mayoría de los pacientes con C-HDL bajo presentan una asociación con hipertrigliceridemia y el
tratamiento de ésta con medidas generales o farmacológicas, corrige el déficit de HDL. Por otro lado,
existe controversia si todos los pacientes con C-HDL aislado tienen un mayor riesgo cardiovascular. Las
medidas no farmacológicas son aplicables a todos ellos, pero como el efecto de drogas que aumenten el
C-HDL es limitado (la más efectiva es la niacina), el tratamiento propuesto es reducir el C-LDL con
estatinas y eventualmente, asociar niacina para lograr una relación entre C-total / C-HDL < 5 en los
sujetos que tengan manifestaciones clínicas de enfermedad ateroesclerótica o que tengan antecedentes
familiares de ella en individuos jóvenes.
La efectividad de los hipolipemiantes se presenta en el Cuadro 4:
Cuadro 4. Efectividad de las drogas hipolipemiantes (en % de cambio de los lípidos)
C-LDL
C-HDL
Triglicéridos
Estatinas
↓20-60
↑5-10
↓10-30
Ezetimibe
↓15-20
↑0-5
↓0-5
Resinas
↓15-30
↑0-5
↑5-10
Fibratos
↓0-20
↑10-20
↓20-50
Niacina
↓15-25
↑15-35
↓20-50
↓0-5
↓0-5
↓20-60
Ac.grasosω3
La elección preferente de la terapia farmacológica, considerando además si se trata de un paciente sin
enfermedad cardiovascular (prevención primaria) o con enfermedad cardiovascular (prevención
secundaria) se muestra en el Cuadro 5:
Cuadro 5.
Elección preferente de drogas para el tratamiento de las dislipidemias
Prevención Secundaria
HIPER
COLESTEROLEMIA
Monoterapia:
•
Estatina
Asociación:
•
Estatina + Ezetimibe
Prevención Primaria
Monoterapia:
•
Estatina
•
Resina
Asociación:
Estatina + Ezetimibe o Resina
HIPER TRIGLICERIDEMIA
Asociación:
•
Fibrato o Niacina + Estatina *
Monoterapia:
•
Fibrato
•
Niacina
•
Ac. grasos ω3
Asociación:
•
HIPERLIPIDEMIAS
MIXTAS
Asociación:
•
Estatina + Fibrato o Niacina*
Fibrato + Niacina
Asociación:
•
Estatina + Fibrato o Niacina*
*asociaciones que deben ser indicadas con precaución (interacción de drogas)
5.-¿QUÉ DEBE HACER UN MEDICO GENERAL FRENTE A PACIENTES DISLIPIDEMICOS?
Podemos resumirlos en los siguientes puntos que son de la mayor importancia:
1) Evaluar el nivel de C-total a todos los individuos adultos y a los niños y adolescentes con
antecedentes de familiares jóvenes con cardiopatía coronaria o con dislipidemias genéticas.
2) Evaluar con un estudio de lípidos a los pacientes hipercolesterolémicos o que tengan enfermedad
ateroesclerótica (coronaria, cerebral o periférica) u otros factores de riesgo asociados, determinando
el Riesgo Cardiovascular Global.
3) Determinar los niveles de lípidos recomendables para ese paciente según el RCV, informándole de la
naturaleza del problema y de la utilidad de un control apropiado de esta patología crónica
4) Investigar patologías asociadas, hábitos de consumo alimentario y medicamentos que puedan ser
factores etiopatogénicos de dislipidemias secundarias y susceptibles de modificar
5) Iniciar un tratamiento no farmacológico con dieta y ejercicios según el tipo de dislipidemia, en
conjunto con el tratamiento de patologías asociadas y eventuales modificaciones de medicamentos
que está recibiendo por otros motivos. Para ello es recomendable el apoyo de un(a) nutricionista que
eduque al paciente
6) Si el tratamiento es insuficiente o si la dislipidemia es severa (C-LDL >190 o triglicéridos > 500 mg/dl)
iniciar monoterapia farmacológica, controlando su efecto a los 2 meses para ver efectividad
terapéutica sobre los lípidos y ausencia de efectos adversos clínicos y bioquímicos (estatinas:
transaminasas, CPK).
7) Tratamiento integral del paciente, considerando el control de los principales factores de riesgo
cardiovascular
¿Cuándo debe derivar a un paciente?
Hay pacientes que conviene derivar para tener una opinión de un especialista en patología de lípidos:
1) Dislipidemias genéticas graves (Col-LDL > 190 o triglicéridos > 500 mg/dl). Más aún si hay xantomas
o enfermedad ateroesclerótica en el paciente o en familiares jóvenes.
2)
Respuesta insatisfactoria con el tratamiento indicado para obtener los niveles de lípidos propuestos,
según el RCV del paciente
3) Intolerancia a fármacos indicados
4) Necesidad de combinar fármacos hipolipemiantes
Los pacientes con manifestaciones clínicas de patología vascular deben ser además, evaluados por
cardiólogos o especialistas en vascular periférico
6.- REFERENCIAS RECOMENDADAS
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