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Vol. 1, Nº 1, Noviembre 2009
Artículo
original
Novedades
seleccionadas
Hipertensión en el Embarazo: Clasificación y Fisiopatología
Ali Cetin, pág. 4
La Biopsia con Aguja Fina Guiada por Ecografía es Util para el Diagnóstico
de los Nódulos Tiroideos Pequeños
Thyroid, pág. 8
La Tasa de Días sin Tratamiento Radioterapéutico Influye en el Pronóstico del Cáncer
de Próstata de Bajo Riesgo
International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, pág. 9
Hallazgos Neurológicos por Falta de Vitamina B12 en Lactantes
Journal of Pediatric Neurology, pág. 10
Las Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoidea se Asocian
con una Mayor Mortalidad
Annals of Saudi Medicine, pág. 11
Estrategia para Perfeccionar la Capacidad de Redactar Artículos para su Publicación
Nurse Education Today, pág. 12
Reseñas
destacadas
Bacteriemia Persistente por Staphylococcus aureus: Incidencia y Tendencia en el Tiempo
Scandinavian Journal of Infectious Diseases, pág. 14
Evaluación Cardiovascular Perioperatoria de Pacientes Candidatos a la Cirugía
no Cardíaca
Mayo Clinic Proceedings, pág. 16
Nueva Clasificación Propuesta para la Retinopatía Diabética: El Concepto de Vitreopatía
Primaria y Secundaria
Indian Journal of Ophthalmology (IJO), pág. 19
Sling de Aponeurosis y con Cinta Sintética sin Tensión para el Tratamiento Quirúrgico
de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Femenina
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, pág. 22
Casos
clínicos
Cáncer de Pulmón en Pacientes con Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana Tipo 1 (HIV-1)
María F. Villafañe, pág. 26
Instrucciones para los autores, pág. 29
Eventos científicos para Residentes, pág. 30
Sociedad Iberoamericana
de Información Científica
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Programa
Actualización Científica sin Exclusiones
12/11/2009, 17:54
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27/08/2009, 11:00
Programa
Actualización Científica sin Exclusiones
Coordinador general
Andrés Bernal
Mesa coordinadora provisoria (2007)
Oscar Collia; Jefe de Docencia e Investigación, Hospital Piñeiro, Ciudad de Buenos Aires; Zulma Copes, Jefe de Docencia e Investigación, Hospital de Emergencias Psiquiátricas
“Torcuato de Alvear”, Ciudad de Buenos Aires; Miguel Falasco, Jefe de Docencia e Investigación, Hospital Fiorito, Avellaneda, Buenos Aires; Jorge Folino, Secretario de
Extensión Universitaria, Facultad de Ciencias Médicas, UNLP, La Plata, Buenos Aires; María Angélica Lamas, Ex Jefe de Docencia e Investigación, Hospital Durand, Ciudad de
Buenos Aires; Pablo Muntaabsky, Dirección General Adjunta de Redes de Servicios de Salud, Ministerio de Salud de la Ciudad, Ciudad de Buenos Aires; Eduardo Napoli, Jefe
de Docencia e Investigación, Hospital “Cosme Argerich”, Ciudad de Buenos Aires.
Unidades de Coordinación ACisE (2008- )
Buenos Aires: Bahía Blanca: Universidad Nacional del Sur, Pedro Silberman. La Plata: UNLP, Facultad de Ciencias Médicas, Jorge Folino; Dirección General Región Sanitaria
XI, Nery Fures; Chubut: Secretaría de Salud, Dirección de Capacitación, Horacio del Bosco; Ciudad de Buenos Aires: UBA, Facultad de Medicina, Marina Ridao; Ministerio de
Salud de la Ciudad de Buenos Aires, Dirección de Capacitación, Kumiko Eiguchi; Entre Ríos: UADER, Facultad de Ciencias de la Vida y la Salud, Patricia Riobó; Jujuy:
Ministerio de Salud, Dirección de Capacitación, María de la Paz Bossio; Mendoza: UNCUYO, Facultad de Ciencias Médicas, Roberto Miatello; Neuquén: Universidad Nacional
del Comahue, Edgardo Fernández; Río Negro: Ministerio de Salud, Dirección de Capacitación, Silvina Campos; Santa Fe: Universidad Nacional del Litoral, Amadeo Cellino;
Tucumán: Universidad Nacional de Tucumán, Secretaría de Ciencia y Técnica, María Peral de Bruno.
Hospitales argentinos en ACisE *
Buenos Aires: Avellaneda: Hospital Interzonal General de Agudos “Pedro Fiorito”; El Palomar: Hospital Nacional “Prof. Dr. Alejandro Posadas”; Florencio Varela: Hospital de Alta
Complejidad “El Cruce”; General Pueyrredón: Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil “Don Victorio Tetamanti”; La Matanza: Hospital del Niño de San Justo; Lanús: Hospital
Interzonal General de Agudos “Evita”; La Plata: Hospital Interzonal General de Agudos “General José de San Martín”; Hospital Interzonal General de Agudos “Profesor Dr. Rodolfo
Rossi”; Catamarca: Catamarca: Hospital Interzonal de Niños Eva Perón; Chaco: Resistencia: Hospital “Julio C. Perrando”, Hospital Pediátrico “Dr. Avelino L. Castellán”; Villa Angela:
Hospital Salvador Mazza; Chubut: Trelew: Hospital Zonal de Trelew; Rawson: Hospital Subzonal “Santa Teresita”; Ciudad de Buenos Aires: Hospital de Clínicas “José de San Martín”;
Hospital General de Agudos “Bernardino Rivadavia”; Hospital General de Agudos «Dr. Juan A. Fernández»; Hospital General de Agudos “Parmenio Piñero”; Córdoba: Córdoba:
Hospital Pediátrico del Niño Jesús, Hospital Universitario de Maternidad y Neonatología; Río Cuarto: Hospital San Antonio de Padua; Río Tercero: Centro Asistencial Municipal de Río
Tercero; Corrientes: Corrientes: Hospital Escuela “J. F. de San Martín”, Hospital Regional “Angela Iglesia de Llano”, Hospital Central “José Ramón Vidal”; Entre Ríos: Gualeguaychú:
Hospital Centenario; Paraná: Hospital San Roque; Concordia: Hospital “Delicia Masvernat”; Formosa: Formosa: Hospital Central de Formosa; Jujuy: San Salvador de Jujuy: Hospital
San Roque, Hospital de Niños “Dr. Héctor Quintana”, Hospital “General Manuel Belgrano”; La Pampa: Santa Rosa: Hospital “Dr. Lucio Molas”; La Rioja: La Rioja: Clínica ERI;
Mendoza: Godoy Cruz: Hospital Español; Mendoza: Hospital Central; Guaymallén: Hospital Pediátrico “Dr. Humberto Notti”; Misiones: Oberá: SAMIC Oberá; Posadas: Hospital
Central “Dr. Ramón Madariaga”; San Vicente: Hospital San Vicente; Neuquén: Neuquén: Hospital “Castro Rendón”, Hospital “Dr. Horacio Heller”; Junín de los Andes: Hospital Junín de
los Andes; Río Negro: General Roca: Hospital Zonal “Francisco López Lima”; Bariloche: Hospital “Ramón Carrillo”; Cinco Saltos: Hospital de Cinco Saltos; Salta: Orán: Hospital San
Vicente de Paul; Salta: Hospital San Bernardo; Metán: Hospital del Carmen; San Juan: San Juan: Hospital Público Descentralizado “Dr. Guillermo Rawson”; Rawson: Centro de
Adiestramiento Salud “Dr. René Favaloro”; San Luis: Villa Mercedes: Hospital Villa Mercedes; Santa Cruz: Rio Gallegos: Hospital Regional de Rio Gallegos; Santa Fe: Santa Fe:
Hospital “José Bernardo Iturraspe”; Hospital de Niños “Orlando Alassia”; Rosario: Hospital Provincial del Centenario, Hospital de Emergencias “Clemente Alvarez”; Granadero Baigorria:
Hospital Escuela “Eva Perón”; Santiago del Estero: Santiago del Estero: Clínica San Francisco; Tierra del Fuego: Ushuaia: Clínica San Jorge; Tucumán: Concepción: Hospital
Regional “Miguel Belascuain”; San Miguel de Tucumán: Hospital “Angel C. Padilla”; Hospital del Niño Jesús.
ACisE para Residentes de la Argentina (ACisERA) y médicos recién graduados
Comisión Académica Asesora de Médicos Residentes (2009- )
Ricardo Bernater, Comité de Docencia e Investigación, Hospital General de Agudos “José M. Penna”, Ciudad de Buenos Aires; Oscar Collia; Marcelo E. Corti, Infectología, Jefe de
División VIH/Sida, Hospital de Enfermedades Infecciosas “Francisco J. Muñiz”, Ciudad de Buenos Aires; Horacio del Bosco, Dirección de Capacitación, Secretaría de Salud de Chubut,
Rawson, Chubut; Dr. Rubén Omar de Marco, Coordinador de Docencia e Investigación, Hospital de Alta Complejidad “El Cruce”, Florencio Varela, Buenos Aires; Marcelo Loyato,
Secretario, Comité de Docencia e Investigación, Hospital General de Agudos “Juan A. Fernández”, Ciudad de Buenos Aires; Mercedes Mattiussi, Hospital Italiano, Ciudad de Buenos
Aires; Eduardo Napoli; María Peral de Bruno, Subsecretaría de Ciencia y Técnica, Universidad Nacional de Tucumán, San Miguel de Tucumán, Tucumán; Horacio Repetto, ex jefe del
Servicio de Pediatría y actual miembro titular del Comité de Bioética Hospitalaria (CBH) del Hospital Nacional “Prof. Dr. A. Posadas”, El Palomar, Buenos Aires; Patricia Riobó, Decana,
Facultad de Ciencias de la Vida y la Salud, Universidad Autónoma de Entre Ríos (UADER), Paraná, Entre Ríos.
Comisión Científica de Médicos Residentes (2009- )
María Laura Conti, Centro de Salud Dr. René Favaloro, San Juan, San Juan; Rocío González, Hospital Santojanni, Ciudad de Buenos Aires; Gabriel Hagman, Hospital General de
Agudos “J. M. Ramos Mejía”, Ciudad de Buenos Aires; José Izaguirre, Hospital Nacional “Prof. Dr. A. Posadas”, El Palomar, Buenos Aires; Mariana Cecilia Kucharczyk, Hospital Italiano
de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires; Jorge Marcos Malianni, Hospital Municipal “Dr. H. Cura”, Olavarría, Buenos Aires; Lisandro Paganini, Hospital Italiano de Buenos Aires,
Ciudad de Buenos Aires; Marion Erika Salva, Hospital “Isidoro Iriarte”, Quilmes, Buenos Aires; Julián Sánchez Viamonte, Hospital “San Juan de Dios”, La Plata, Buenos Aires; Ana Laura
Trisi, Hospital Nacional “Prof. Dr. A. Posadas”, El Palomar, Buenos Aires; Gonzalo Valencia, Hospital General de Agudos “J. M. Ramos Mejía”, Ciudad de Buenos Aires; Mario Oscar
Zurbriggen, Hospital “Francisco López Lima”, General Roca, Río Negro.
.............................................................................
Fundación SIIC
para la promoción de la ciencia y la cultura
Presidente
Rafael Bernal Castro
Vicepresidente
Rosa María Hermitte
Asesores científicos (ad honorem)
Alfredo Buzzi, Decano de la Facultad de Medicina, UBA, Ciudad de Buenos Aires; Marcelo E. Corti; Daniel Campi, Secretario de Ciencia y Técnica, Universidad Nacional de Tucumán,
San Miguel de Tucumán; Roberto Elizalde, Jefe de Ginecología Oncológica, Hospital Pirovano, Ciudad de Buenos Aires; Olindo Martino, Académico Titular, Academia Nacional de
Medicina, Ciudad de Buenos Aires; Alberto Monchablón Espinoza, Director del Hospital “Braulio A. Moyano”, Profesor Regular Adjunto del Departamento de Salud Mental, Facultad de
Medicina, UBA, Ciudad de Buenos Aires; Amelia Musacchio de Zan, Directora de la Comisión de Psiquiatría del Consejo de Certificación de Profesionales Médicos (CCPM), Ciudad de
Buenos Aires; Berta Roth, Directora del Instituto de Oncología Angel Roffo, Buenos Aires; Guillermo Roccatagliata, Director del Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, UBA,
Ciudad de Buenos Aires; José Vázquez, Adjunto Cátedra de Urología, Jefe de Sección Andrología, Hospital de Clínicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires.
Medicina para y por Residentes, es una publicación del programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE) de la Fundación SIIC para la promoción de la ciencia y la cultura. La revista es de distribución gratuita entre los médicos residentes, concurrentes, becados y recientemente egresados de las universidades públicas de la Argentina. Integra el programa Actualización Científica sin Exclusiones para Residentes de la Argentina (ACisERA). La colección Medicina para y por Residentes publicará 2 números durante 2009 para aumentar a 6 en el año
venidero y subsiguientes. Los textos de la publicación son seleccionados por la Comisión Cientìfica de Mèdicos Residentes con el asesoramiento de la Comisión Académica Asesora, la dirección científica y el Consejo Asesor de la Fundación SIIC. El programa ACisERA y su revista Medicina para y por Residentes son patrocinados en la Argentina por Quimica Montpellier S.A.
La concepción editorial y contenidos científicos de la revista son producidos por la Sociedad Iberoamericana de Información Científica. La responsabilidad intelectual de los contenidos científicos es responsabilidad de sus autores. Los médicos que escriben en español los artículos de fuentes colegas no emiten opiniones personales sino que los resumen objetivamente.Química
Montpellier no es responsable de los artículos seleccionados ni de los textos escritos que incluye esta publicación. Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio o soporte
editorial sin previa autorización expresa de SIIC. Registro Nacional de la Propiedad Intelectual en trámite. Hecho el depósito que establece la ley N° 11.723.
* para averiguar si su hospital participa en el programa, contáctenos a [email protected].
Medicina para y por residentes
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Artículo original
SIIC publica artículos originales e inéditos escritos por prestigiosos investigadores, expresamente invitados, que presentan sus trabajos de manera
rigurosa, desde el punto de vista científico, y amena, desde el aspecto pedagógico. Las estrictas supervisiones científicas y literarias a que son
sometidos los artículos originales aseguran documentos de calidad en temas estratégicos de la medicina y la salud.
Hipertensión en el Embarazo: Clasificación y Fisiopatología
Ali Cetin
Columnista
Experto de SIIC
Professor and
Head of
Department of
Obstetrics and
Gynecology, Cumhuriyet
University School of Medicine,
Sivas, Turquía
En: www.siicsalud.com/dato/
autorb.php/91883
Bibliografía completa, especiali-
dades médicas relacionadas, producción bibliográfica y referencias
profesionales del autor.
Artículo completo en inglés:
www.siicsalud.com/des/
expertoingles.php/91883
Abstract
There are four major hypertensive disorders complicating approximately 10% of all pregnancies. Preeclampsia classified as
mild or severe refers to the new onset of hypertension and proteinuria after 20 weeks of gestation in a previously normotensive woman. Eclampsia, a variant of severe preeclampsia, refers to the development of grand mal seizures that should not be
attributable to another cause. HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) is also a severe form of
preeclampsia. Chronic hypertension is defined as systolic pressure ≥ 140 mm Hg, diastolic pressure ≥ 90 mm Hg, or both, that
antedates pregnancy, is present before the 20 weeks of pregnancy, or persists longer than 12 weeks postpartum. Superimposed preeclampsia is diagnosed when a woman with preexisting hypertension develops new onset proteinuria after 20 weeks
of gestation. Gestational hypertension refers to hypertension
(usually mild) without proteinuria (or other signs of preeclampsia) developing in the latter part of pregnancy. It should resolve
by 12 weeks postpartum. Preeclampsia is a syndrome characterized by maternal endothelial cell dysfunction. Oxidative stress,
inflammation, circulatory maladaptation, as well as humoral,
mineral, or metabolic abnormalities all appear to play a role in
the pathogenesis of preeclampsia. Newer studies suggest that
placental release of circulating factors that interfere with the action of vascular endothelial growth factor and placental growth
factor plays a central role in its presentation. In this review, classification and pathophysiology of preeclampsia with its severe
forms, eclampsia and HELLP syndrome, are discussed.
L
a hipertensión arterial en el embarazo y en el período posparto se
define por la presencia de registros de presión arterial sistólica de,
al menos, 140 mm Hg o de presión arterial diastólica de, al menos,
90 mm Hg. Los trastornos hipertensivos del embarazo son un espectro
de entidades que complican alrededor del 10% de todas las
gestaciones.41 Aproximadamente el 30% de los trastornos hipertensivos
del embarazo están relacionados con la hipertensión crónica y el 70%
de éstos están vinculados con la gestación. La hipertensión de comienzo
reciente en el embarazo incluye la preeclampsia y la hipertensión
gestacional. Los trastornos hipertensivos del embarazo, y
particularmente la preeclampsia, persisten como las principales causas
de mortalidad materna y perinatal,6,54 ocasionan el 15% de las muertes
maternas y el 4% de los fallecimientos perinatales41 y son un factor de
riesgo muy importante para la morbilidad materna y fetal.11,17,22,26,41
Clasificación
El actual sistema de clasificación del National High Blood Pressure
Education Working Group (2000), define la existencia de cuatro
subtipos principales de trastornos hipertensivos del embarazo
(Tabla 1).41
Hipertensión gestacional
El diagnóstico de hipertensión gestacional se confirma en ausencia
de preeclampsia y cuando la presión arterial retorna a los valores
normales antes de las 12 semanas posparto. Por lo tanto, la
hipertensión gestacional es un diagnóstico provisional: en el 40% de
las mujeres puede aparecer preeclampsia; mientras que en otras, la
hipertensión crónica está enmascarada por el descenso fisiológico de
la presión arterial que tiene lugar en la primera mitad del embarazo
normal.48
Preeclampsia
La incidencia de la preeclampsia es aproximadamente del 5% al 8%
de todos los embarazos, dependiendo de la población estudiada.18
La preeclampsia se clasifica como leve (75%) o grave (25%) de acuerdo
con los hallazgos clínicos (Tabla 2).2 Es esencial observar que la
Resumen
Existen cuatro trastornos hipertensivos principales que complican
aproximadamente el 10% de todos los embarazos. La preeclampsia, que se clasifica en leve o grave, se manifiesta como
hipertensión y proteinuria de reciente comienzo, después de la
semana 20 de gestación, en una mujer previamente normotensa. La eclampsia, una variante de la preeclampsia grave,
se manifiesta por la presentación de convulsiones generalizadas que no se atribuyen a otra causa. El síndrome HELLP (hemólisis, incremento de las enzimas hepáticas y disminución del recuento de las plaquetas), también es una forma grave de preeclampsia. La hipertensión crónica se define por el registro de valores de presión sistólica ≥ 140 mm Hg, o de presión diastólica
≥ 90 mm Hg, o de ambas, que precede al embarazo, o está
presente antes de la semana 20 de la gestación o persiste más
allá de la semana 12 posparto. La preeclampsia superpuesta
se diagnostica cuando en una mujer con hipertensión preexistente surge proteinuria de reciente comienzo después de la semana 20 del embarazo. La hipertensión gestacional es la hipertensión (usualmente leve) sin proteinuria (u otros signos de
preeclampsia) que aparece en el último tramo del embarazo.
Debe normalizarse antes de la semana 12 posparto. La preeclampsia es un síndrome caracterizado por la disfunción endotelial materna. Tanto el estrés oxidativo, como la inflamación y la
falta de adaptación circulatoria, junto con diversas anomalías
humorales, minerales o metabólicas, tienen una función en la
patogénesis de la preeclampsia. Las últimas investigaciones sugieren que la placenta libera factores circulantes cuyo papel es
interferir la acción del factor de crecimiento endotelial vascular y
del factor de crecimiento placentario, que tendrían una misión
central en la presentación de la enfermedad. En esta revisión, se
analiza la clasificación y la fisiopatología de la preeclampsia
junto con sus formas graves, la eclampsia y el síndrome HELLP.
distinción entre preeclampsia leve o grave no sugiere la existencia
de dos enfermedades diferentes. Ambas pueden evolucionar a
insuficiencia multiorgánica e incluso a la muerte.13 La eclampsia y el
síndrome HELLP son complicaciones importantes de la preeclampsia;
cuando están presentes, la preeclampsia se considera grave. La
eclampsia y el síndrome HELLP se mencionan separadamente
en esta revisión.
Eclampsia
La eclampsia se define por la presencia de actividad convulsiva
no relacionada con epilepsia u otras alteraciones cerebrales, con
coma o sin él, en una paciente obstétrica.19,23 Aproximadamente, el
2% de las embarazadas con preeclampsia presentan eclampsia.48
Aunque es una forma grave de preeclampsia, en la práctica clínica
la eclampsia puede surgir en casi un tercio de las pacientes, sin
manifestaciones previas de preeclampsia. En los países desarrollados,
la eclampsia complica cerca de 1 de cada 2 000 embarazos; el
comienzo de la eclampsia puede ser anteparto o intraparto
(60%), o posparto (40%).24,28,39 Mientras que la mayoría de los casos
se presentan en el tercer trimestre de la gestación o dentro de las
primeras 48 horas posparto, en raras oportunidades se han
informado casos previos a las 20 semanas de embarazo o luego
de las 48 horas posparto (posparto tardío) y hasta el día 23 del
puerperio.7,10,16,25,38,47,49,50,51
Hipócrates fue el primero en describir la eclampsia cuando
escribió, en uno de sus Aforismos, que «las convulsiones ocurren por
repleción o por depleción».44 Hipócrates observó el comienzo súbito e
inesperado de convulsiones tonicoclónicas generalizadas, que tienen
lugar cuando la preeclampsia evoluciona hacia la eclampsia. Por
muchos siglos fue una creencia arraigada que la preeclampsia era
una entidad convulsiva propia del embarazo; pero durante los
últimos 200 años, esta visión de la enfermedad cambió
drásticamente y ahora conocemos que no es un trastorno que se
manifiesta únicamente por convulsiones. Varios hallazgos recientes
han modificado esta opinión. Al final del último siglo, la posibilidad
de realizar mediciones de la presión arterial demostró la asociación
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de la preeclampsia con la hipertensión, ya que se encontraron valores
elevados de la presión arterial que preceden a la manifestación de las
convulsiones eclámpticas. Estos hallazgos llevaron a algunos
investigadores a considerar este síndrome como un trastorno
hipertensivo, antes que una enfermedad convulsiva.2,7,35
Síndrome HELLP
Originalmente descrito por Weinstein57 en 1982, el síndrome HELLP
(acrónimo de hemolisis, elevated liver function and low platelet level)
se caracteriza por la presencia de hemólisis, incremento de las
enzimas hepáticas y disminución del recuento plaquetario; es una
variante de presentación de la preeclampsia grave.
Aproximadamente, dos tercios de los casos del síndrome HELLP se
diagnostican antes del parto y el tercio restante de las pacientes
se reconocen en el período posparto. La mayoría de las pacientes
identificadas con síndrome HELLP antes del parto son
diagnosticadas entre las semanas 27 y 37 de gestación. Entonces,
el síndrome HELLP identificado en el preparto es una complicación de
la gestación que usualmente presenta prematuridad fetal al comienzo
del proceso de la enfermedad.8,27
La incidencia del síndrome HELLP en las mujeres con preeclampsia
grave y eclampsia oscila entre el 2% y el 30%, dependiendo de la
población estudiada y de los criterios utilizados para establecer el
diagnóstico. El síndrome HELLP afecta comúnmente a las
embarazadas de más edad; ésta es otra diferencia respecto de la
asociación general entre la preeclampsia y las mujeres nulíparas
jóvenes. Esta enfermedad se presenta primariamente en multíparas
de origen caucásico mayores de 25 años y es la causa más común
de enfermedad hepática grave en la mujer embarazada.8,29
El síndrome HELLP es una forma atípica de preeclampsia grave o de
eclampsia, que plantea un dilema de diagnóstico y de tratamiento
para los clínicos. Grados variables de disfunción hepática, de anemia
hemolítica microangiopática y de trombocitopenia caracterizan esta
insidiosa enfermedad.27 Así como la preeclampsia grave, el síndrome
HELLP se asocia con un riesgo aumentado de resultados adversos,
que incluyen ruptura placentaria, insuficiencia renal, hematoma
subcapsular hepático, preeclampsia recurrente, parto prematuro
e incluso muerte fetal o materna.2,8
Hipertensión crónica
La hipertensión arterial crónica puede ser esencial (90%) o secundaria
a alteraciones identificables subyacentes, como la enfermedad
parenquimatosa o vascular renal, los trastornos endocrinos o la
coartación de la aorta. Alrededor del 30% de las mujeres con
hipertensión crónica pueden presentar preeclampsia durante el
embarazo. Las mujeres con hipertensión crónica tienen, también, riesgo
aumentado de parto prematuro, ruptura placentaria, insuficiencia
cardíaca congestiva e insuficiencia renal aguda.48
Preeclampsia superpuesta
La preeclampsia superpuesta se diagnostica cuando una mujer con
hipertensión arterial crónica comienza con proteinuria después de la
semana 20 de gestación. El resultado materno y perinatal empeora
con el surgimiento de novo de la preeclampsia.
Fisiopatología
La preeclampsia es un trastorno multisistémico, único del embarazo
humano. Los investigadores han propuesto factores genéticos,
inmunológicos, endocrinos, nutricionales e inflamatorios como causa
de la preeclampsia. Luego de profundos estudios sobre el tema no se
han identificado las causas definitivas del trastorno.12,31,32,46,48,56 La
preeclampsia origina la alteración funcional de varios sistemas
orgánicos, como el sistema nervioso central y los sistemas hemático,
hepático, renal y cardiovascular. La gravedad depende de factores
obstétricos y médicos.
Placentación anormal
Vellosidades placentarias. Los trofoblastos son células únicas
derivadas de la capa celular externa del blastocisto, que media la
implantación y la placentación. Dependiendo de su función posterior en
la formación placentaria, los citotrofoblastos indiferenciados pueden
transformarse en trofoblastos vellosos y extravellosos para formar las
vellosidades placentarias flotantes y de anclaje. Las vellosidades
flotantes, que representan la vasta mayoría del corion velloso, están
Tabla 1. Clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo.
Hipertensión gestacional (hipertensión inducida por el embarazo)
Hipertensión leve a moderada
Sistólica < 160 mm Hg o
Diástolica < 105–110 mm Hg
Hipertensión grave
Sistólica ≥ 160 mm Hg o
Diástolica ≥ 105–110 mm Hg
Hipertensión diagnosticada por primera vez después de las 20 semanas de gestación,
en ausencia de proteinuria
Hipertensión definida como presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg o presión arterial
diastólica ≥ 90 mm Hg
Normalización de la hipertensión dentro de los tres meses posteriores al nacimiento
Preeclampsia
Hipertensión y proteinuria diagnosticada por primera vez después de las 20 semanas
de gestación
Hipertensión definida como en el párrafo anterior
Proteinuria de 300 mg/día o ≥ 1+ en las tiras reactivas
Eclampsia es la aparición de convulsiones superpuestas al síndrome de preeclampsia
Si se efectúa el diagnóstico de eclampsia, la preeclampsia es grave
El síndrome HELLP es una forma atípica de preeclampsia grave o eclampsia
El síndrome HELLP se diagnostica por la presencia conjunta de hemólisis, enzimas
hepáticas elevadas y descenso de las plaquetas
Hipertensión crónica
La hipertensión existe antes del embarazo o se diagnostica antes de las 20 semanas
de gestación
La hipertensión es esencial si no tiene una causa subyacente
La hipertensión es secundaria si está asociada con una enfermedad de base
Preeclampsia superpuesta sobre hipertensión crónica
Se acepta que la preeclampsia es superpuesta sobre la hipertensión crónica en la
presencia de signos o síntomas nuevos de preeclampsia después de las 20 semanas
de gestación en una mujer con hipertensión crónica
Tabla 2. Criterios de preeclampsia grave.
Presión arterial sistólica igual o mayor de 160 mm Hg o presión arterial diastólica igual
o mayor de 110 mm Hg, en dos tomas separadas por 6 horas, mientras la paciente
permanece en reposo
Proteinuria de 24 horas igual o mayor de 5 g o igual o mayor de 3+ en dos muestras
de orina tomadas al azar y separadas por 4 horas
Oliguria menor de 500 ml en 24 horas
Importante edema facial, de las manos o de los pies de comienzo súbito
Cefalea intensa y persistente
Visión borrosa, diplopía, o manchas flotantes
Hiperreflexia, con reflejos tendinosos rápidos y enérgicos
Edema pulmonar o cianosis
Dolor epigástrico o del hipocondrio derecho de reciente comienzo y persistente
Enzimas hepáticas elevadas (alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa,
o ambas)
Vómitos
Trombocitopenia (< 100 000/mm3)
Evidencia de anemia hemolítica microangiopática
Retraso del crecimiento intrauterino
Sufrimiento fetal
bañadas por la sangre materna y realizan primariamente el
intercambio de gases y nutrientes para el embrión en desarrollo.
Durante la placentación temprana, las células del citotrofoblasto en
las vellosidades flotantes proliferan y se diferencian por fusión para
formar el sinciciotrofoblasto multinucleado. Las vellosidades de
anclaje consisten en varias capas de columnas de células del
trofoblasto extravelloso insertadas en la decidua, la cual físicamente
conecta la placenta con la pared uterina. Adicionalmente, estas
vellosidades nutren al trofoblasto extravelloso.20,48,59
Arterias espiraladas. Son las futuras arterias uteroplacentarias en
el embarazo y surgen de las arterias radiales del tercio interno del
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miometrio. Junto con estas arterias principales aparecen pequeñas
arterias basales desde las radiales, que nutren la capa basal del
endometrio. La capa media de las arterias espiraladas está más
desarrollada dentro del miometrio y se va adelgazando cuando
éstas cruzan la unión miometrio-decidual y surgen a la superficie
del endometrio.20,59
Arterias uteroplacentarias. Las células del trofoblasto extravelloso
que migran desde las vellosidades de anclaje invaden la pared
uterina hasta el primer tercio del miometrio y sus arterias
espiraladas asociadas. La invasión trofoblástica se lleva a cabo a
través de vías intersticiales e intravasculares. Las células del
trofoblasto finalmente se originan en los bordes que proliferan de las
vellosidades de anclaje, y se asume que los extremos distales de las
arterias espiraladas son fácilmente penetrados por el trofoblasto
«intersticial» que entonces se convierte en «intravascular» y comienza
la migración retrógrada a través de la luz vascular. Los cambios
vasculares están restringidos a las arterias espiraladas, mientras que
las venas deciduales no están involucradas en este proceso. Mientras
las células trofoblásticas intersticiales se fusionan en células gigantes
multinucleadas al final de su migración, el trofoblasto intravascular
permanece mononuclear y está incluido en un material «fibrinoide»
acidófilo y amorfo. Se describe que la invasión trofoblástica
intravascular se produce en dos fases; la primera, dentro de los
segmentos deciduales de las arterias espiraladas durante el primer
trimestre, y la segunda, dentro de los segmentos miometriales del
tercio interno del miometrio, hasta el final de la primera mitad
de la gestación. Los cambios específicos del embarazo incluyen:
1) el aparente reemplazo del endotelio y de las células del músculo
liso de la media por el trofoblasto invasivo, 2) la pérdida de la
elasticidad, 3) la dilatación de túbulos amplios y no contráctiles,
4) la pérdida del control vasomotor. Existe el consenso general de
que el remodelado de las arterias espiraladas reduce la resistencia
del flujo sanguíneo materno e incrementa la perfusión
uteroplacentaria a fin de satisfacer los requerimientos del feto.
Aunque la pérdida de la contractilidad y del control vasomotor
materno garantiza el aporte sanguíneo de la madre hacia la
placenta, esta adaptación se logra sin tener en cuenta la regulación
de la distribución sanguínea en el organismo materno.20,59
Invasión trofoblástica inadecuada. Se acepta que la preeclampsia
está asociada con una alteración generalizada de la invasión
trofoblástica, esto es que tanto la invasión trofoblástica intersticial
como la intravascular están reducidas.20,59
La preeclampsia en una enfermedad que evoluciona en dos
estadios. El primer estadio involucra la disfunción relativa de la
invasión trofoblástica, que implica el deficiente aporte sanguíneo a la
placenta y su consiguiente exposición al estrés oxidativo. La invasión
trofoblástica inadecuada puede ser el resultado de la disminución de
la expresión del antígeno leucocitario humano G (HLA G), que
produce una interacción anormal con las células natural killer de la
decidua, las cuales se cree que tienen una función principal en este
proceso a través de la producción de citoquinas inmunorreguladoras
y de factores angiogénicos. El segundo estadio es el síndrome
materno, que se caracteriza por una respuesta inflamatoria
sistémica generalizada que involucra tanto los leucocitos como el
endotelio. Se estima que el estímulo inflamatorio proviene de la
placenta. En la preeclampsia, el estrés oxidativo placentario produce
un aumento de la liberación de restos del sinciciotrofoblasto, tanto
necróticos como apoptóticos, en la circulación materna. Existe
evidencia de que estos restos del trofoblasto interactúan con los
leucocitos maternos y las células endoteliales estimulando la
liberación de citoquinas proinflamatorias, las cuales desencadenan
la enfermedad materna.45
Reacción inflamatoria anormal
Tradicionalmente, el sistema inmune ha sido dividido en un
componente innato y otro adaptativo. El sistema inmune innato
incluye un componente celular (monocitos, granulocitos y células
dendríticas) y un componente humoral (principalmente, los factores
del complemento). Su accionar provee un sistema de respuesta
rápida e inespecífica que tiene una función importante en la
determinación y el control del tipo de respuesta inmune adaptativa. El
sistema inmune adaptativo está compuesto por linfocitos T y B, que se
activan a través del reconocimiento antigénico y de la expansión
clonal, generando una respuesta inmune antigénica específica. Los
linfocitos T helper tipo 1 (Th1) CD4+ producen citoquinas del tipo
Th1, tales como IL-2, IFN-gamma, y FNT-alfa, que mantienen la
activación de las células natural killer y de los macrófagos y generan
linfocitos T citotóxicos; mientras que los linfocitos T helper tipo 2
(Th2) CD4+ sintetizan citoquinas del tipo Th2, como IL-4, IL-5,
e IL-13, que inducen la activación de los linfocitos B y la producción
de anticuerpos. El embarazo normal dirige al sistema inmune
hacia respuestas del tipo Th2 y suprime la inmunidad del tipo Th1.
La mujer con preeclampsia muestra una respuesta inflamatoria
exagerada, caracterizada por una producción aberrante de
citoquinas en la peligrosa dirección de la inmunidad del tipo Th1.
El origen de los niveles incrementados de citoquinas proinflamatorias
en la circulación de las mujeres que presentan preeclampsia no se
conoce en su totalidad. Se ignora si la fuente principal de las
citoquinas proinflamatorias es la placenta o los leucocitos
circulantes activados. 14,55
En síntesis, la preeclampsia se caracteriza por una disfunción
endotelial generalizada originada en una respuesta inmune materna
inapropiada contra el feto semialogénico. Se ha sugerido que el
sistema inmune adaptativo tiene una función clave en la etiología de
la preeclampsia al producir una reacción inflamatoria del tipo Th1.55
Disfunción endotelial
La preeclampsia se acompaña de una respuesta inflamatoria
exagerada y de una activación endotelial inapropiada.40 La
disfunción endotelial, como parte de la respuesta inflamatoria
materna sistémica, es el rasgo distintivo de la preeclampsia e
involucra la circulación central y placentaria. Se desconoce si la
disfunción endotelial es primaria o si es una manifestación
secundaria de la enfermedad.49
La placenta y las membranas fetales pueden tener una función
en el surgimiento de la preeclampsia debido a la rápida resolución
de la enfermedad luego del parto. La isquemia uteroplacentaria es un
mecanismo fisiopatológico final común que se ha asociado con la
aparición de la preeclampsia. La hipoxia placentaria, consecuencia
de una defectuosa placentación en un período gestacional temprano,
amplifica la liberación del estímulo inflamatorio en la circulación
materna.15 Los mediadores bioquímicos que ingresan en la
circulación materna causan disfunción endotelial extensa,
constricción arteriolar generalizada y vasoespasmo.12 En la
preeclampsia, el vasoespasmo produce la perfusión inadecuada y,
virtualmente, la isquemia de todos los sistemas orgánicos.42 La
perfusión tisular también se encuentra disminuida debido a la
hemoconcentración vascular y a la acumulación de líquido en el
tercer espacio. La activación de la cascada de la coagulación y la
formación de microtrombos resultante también causa una mayor
reducción del flujo sanguíneo en todos los órganos.
Varias anormalidades de los parámetros de laboratorio,
compatibles con la función endotelial anormal, se han observado
en las mujeres con preeclampsia, como el descenso de los niveles de
prostaciclina (con un aumento de la proporción de tromboxano
respecto de la prostaciclina) y el incremento de los niveles de
endotelina 1. El aumento de la respuesta presora a la angiotensina II
(en contraste con la refractariedad a esta sustancia observada en el
embarazo normal) también es una característica de la
preeclampsia.49
Factores inmunológicos y genéticos
Los hallazgos epidemiológicos y de los modelos experimentales con
animales sugieren que el sistema inmune cumple una función en la
fisiopatología de la preeclampsia. Por ejemplo, este trastorno es más
frecuente en primigestas. Se produce cierta protección adaptativa en
los embarazos subsiguientes a la misma paternidad, mientras que el
riesgo retorna a sus niveles basales con el primer embarazo de una
nueva pareja. Existe una mayor incidencia de preeclampsia en los
embarazos obtenidos por donación de ovocitos, donde el producto
de la concepción es totalmente extraño para la madre. La
preeclampsia también es más común en los embarazos con
hiperplacentación (p. ej.: embarazos múltiples o embarazo molar).
Estas observaciones implican que la placenta es un agente
antigénico. 14 Aunque el feto es un semi-injerto para el huésped
materno, las células inmunocompetentes de la madre no tienen
contacto directo con el feto. Estas células contactan con el
trofoblasto, que carece de los antígenos de clase I y de clase II del
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complejo principal de histocompatibilidad, y con el trofoblasto
extravelloso, que sólo expresa HLA-C, HLA-G y HLA-E.
La función precisa de los factores genéticos en el surgimiento
de la preeclampsia no es del todo conocida, y no se identificó un
gen específico que contribuya a su aparición. Sin embargo, la
predisposición familiar para la preeclampsia sugiere un componente
genético. El patrón hereditario de la enfermedad se describe como
mendeliano (autosómico recesivo y autosómico dominante con
penetrancia incompleta), poligénico/multifactorial y
mitocondrial.9,33,36,37
Identificación de factores circulantes
Hay una búsqueda activa de factores circulantes que causen o
contribuyan a la producción de la disfunción endotelial.32 Un
descubrimiento clave en este campo fue el hallazgo de que los signos
principales, como la hipertensión y la proteinuria, se deben al exceso
en la circulación de la tirosina quinasa-1 similar a fms soluble
(sFlt-1, también llamada sVEGFR-1). sFlt-1 es una proteína endógena
antiangiogénica producida por la placenta, que actúa neutralizando
las proteínas proangiogénicas: factor de crecimiento del endotelio
vascular (VEGF) y factor de crecimiento placentario (PlGF). En las
pacientes con preeclampsia, el incremento de sFlt-1 está asociado
con la disminución de VEGF libre y de PlGF en el suero. En los
últimos años, se encontró que la endoglina soluble, otra proteína
antiangiogénica circulante, actúa sinérgicamente con sFlt-1 y
contribuye a la patogénesis de la preeclampsia. Las alteraciones en
estas proteínas angiogénicas circulantes no sólo están presentes
cuando la preeclampsia se manifiesta clínicamente, sino que también
anteceden en varias semanas a los síntomas clínicos. Una revisión
sistemática de la literatura de los últimos años, llevada a cabo para
evaluar si el incremento de sFlt-1 o la disminución de PlGF en el
suero predice con certeza el comienzo de la preeclampsia, concluyó
que tanto el aumento de sFlt-1 como el descenso de PlGF en el tercer
trimestre están asociados con la preeclampsia pero que, en la
actualidad, los datos son insuficientes para recomendarlos como
pruebas de detección sistemática.59
Eclampsia
Los mecanismos involucrados en la producción de convulsiones o
coma en las pacientes con eclampsia incluyen microtrombos
plaquetarios, edema cerebral, focos de isquemia y hemorragia o
hipoxia debida al vasoespasmo localizado. Sin embargo, ninguno de
estos mecanismos ha sido probado con certeza.43 Los hallazgos
patológicos cerebrales incluyen necrosis fibrinoide y trombosis de las
arteriolas, microinfartos y hemorragias petequiales. Se ha propuesto
que la isquemia cerebral relacionada con la encefalopatía
hipertensiva causa el inicio de las convulsiones de la eclampsia4. Esta
última explicación no concuerda con las observaciones clínicas que
describen la presentación de accesos convulsivos solamente con
hipertensión leve o moderada. No obstante, la vasoconstricción en la
eclampsia puede ser selectiva; los resultados de estudios que
utilizaron técnicas de ecodoppler sugieren que el vasoespasmo
cerebral grave puede producirse aun cuando la vasoconstricción
periférica es menos evidente.5,7,34
Síndrome HELLP
Es una manifestación específica de disfunción endotelial que tiene
lugar durante el embarazo. Se desconoce por qué algunas mujeres
con preeclampsia presentan el síndrome HELLP y otras no.52 El
proceso fisiopatológico subyacente al síndrome HELLP parece ser el
daño microvascular con daño endotelial e hipoperfusión de los
órganos. La anemia hemolítica microangiopática se produce como
resultado del pasaje de los glóbulos rojos a través de los pequeños
vasos sanguíneos con daño de la íntima y depósito de fibrina, que
produce la aparición en el frotis de sangre periférica, de células
triangulares, células crenadas, equinocitos y esferocitos.3,8
La importante activación plaquetaria puede resultar en
trombocitopenia, definida como un recuento de plaquetas
< 100 000 cél/μl. La trombocitopenia grave (< 50 000 cél/μl)
produce trastornos de la coagulación. La perturbación de los
mecanismos de la coagulación inducida por la anemia trombótica
microangiopática puede, en algunos casos, producir coagulación
intravascular diseminada (CID). Sin embargo, la CID es un
trastorno diferente.8,52
Tanto las lesiones parenquimatosas periportales como las lesiones
hepáticas focales con depósitos de fibrina extensos son
anormalidades histopatológicas del síndrome HELLP.1 Como
resultado, las enzimas hepáticas aspartato aminotranferasa (AST) y
alanina aminotransferasa (ALT) están aumentadas, aunque los
cambios en sus concentraciones plasmáticas también pueden reflejar
el daño extrahepático (particularmente eritrocitario), más que la
lesión hepática.30
La enzima glutatión S-transferasa alfa (GSTA) se encuentra en
concentraciones elevadas en el hígado humano. El incremento de
la concentración de GSTA-1, la isoforma más abundante de GSTA,
es un marcador muy sensible de lesión de la célula hepática. Las
determinaciones plasmáticas de GSTA-1 proveen un indicador de
daño hepático agudo de mayor sensibilidad en la preeclampsia y el
síndrome HELLP, en comparación con la medición de la actividad
de las aminotransferasas y, además, permiten la detección temprana
de estos síndromes.21 La afección hepática grave
en el síndrome HELLP puede, en ocasiones,
El autor no manifiesta “conflictos
producir una hemorragia subcapsular hepática
de interés”.
espontánea o aun evolucionar hacia la ruptura
Recepción: 5/8/2007
hepática, que es una condición clínica
Aprobación: 7/1/2008
potencialmente mortal.8,58
Bibliografía
1. Aarnoudse JG, Houthoff HJ, Weits J, et al. A syndrome of liver damage and intravascular coagulation in the last trimester of
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8. Cetin A. Hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP). In Mohler III ER, Townsend RR. Advanced therapy in
hypertension and vascular disease. Ontario: B. C. Decker Inc. pp. 416-420, 2006.
9. Cetin M, Pinarbasi E, Percin FE, Akgun E, Percin S, Pinarbasi H, Gurlek F, Cetin A. No association of polymorphisms in the
glutathione S-transferase genes with pre-eclampsia, eclampsia and HELLP syndrome in a Turkish population. J Obstet Gynaecol Res
31:236-41, 2005.
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Novedades seleccionadas
Resúmenes breves de trabajos recientemente seleccionados de revistas generales y especializadas, de alcance internacional. La extensión promedio
de cada una de estas novedades es de una página.
La Biopsia con Aguja Fina Guiada por Ecografía es Util
para el Diagnóstico de los Nódulos Tiroideos Pequeños
Kim D, Lee E, Rho M y colaboradores
Thyroid 19(1):27-31, Ene 2009
L
a biopsia por aspiración con aguja fina
guiada por ecografía (BAAFGE) es
considerada una técnica de elección para el
diagnóstico de nódulos tiroideos (NT).
Sin embargo, existen escasos informes sobre la
eficacia de este método en el diagnóstico de
NT con diámetro máximo inferior a 10 mm.
En este trabajo, los autores comparan la
eficacia de la BAAFGE en el diagnóstico de
NT, incluyendo aquellos casos con un
diámetro máximo menor de 5 mm.
El estudio fue llevado a cabo en el Busan
Paik Hospital de Corea del Sur, desde junio de
2007 hasta diciembre del mismo año. Se
realizó BAAFGE en 438 nódulos, con un
diámetro máximo promedio de 12.3 mm
(intervalo: 1.2-82 mm). De los
pacientes evaluados (n = 253),
Comentarios
217 eran mujeres, con un
promedio de edad de 47.8 años
Sin dudas, la BAAFGE es una herramienta muy útil en la caracterización de
(intervalo 18-77 años).
nódulos tiroideos sospechosos de maSe dividió la totalidad de los NT
lignidad, más aún teniendo en cuenta la
estudiados en tres grupos. Grupo
elevada prevalencia de los nódulos
A, conformado por aquellos con un
tiroideos en la población general (la madiámetro máximo menor o igual a
yor parte benignos) y que no existe ninguna caracterísitica cien por ciento espe5 mm; grupo B, con un diámetro
cífica de malignidad en los estudios por
mayor de 5 mm, pero sin superar
imágenes. En manos experimentadas,
los 10 mm; y grupo C, que incluyó
como lo señala este artículo, pueden
todos los NT con un diámetro
lograrse inclusive muestras satisfactorias
mayor de 10 mm. Fueron incluidos
en nódulos menores de 10 mm que sean
los nódulos con probabilidades de
sospechosos. La presencia de un citopatólogo in situ resulta de gran utilidad
ser malignos de acuerdo con
para evitar muestras insuficientes.
criterios ecográficos; los NT no
Lisandro Paganini
palpables, en pacientes con
Médico Especialista en Diagnóstico por
antecedentes de nódulos malignos
Imágenes, Ex Jefe de Residentes, Hospital
en el lóbulo tiroideo contralateral al
Italiano de Buenos Aires
NT considerado, o nódulos
palpables en los que no se hubiese
Este estudio se corresponde con la tendencia actual de realizar las punciones
obtenido citología suficiente en una
bajo guía ecográfica a fin de obtener
punción con aguja fina previa.
mejores resultados. Si bien el trabajo no
En el caso de los nódulos menores
es concluyente con respecto a los nódulos
a 5 mm, se tuvieron en cuenta los
menores de 5 mm, es importante consisiguientes criterios de inclusión:
derar que los hallazgos serían más alennódulo con probabilidades de ser
tadores si se hubiera incluido en el análisis de los resultados sólo a los pacientes
malignos de acuerdo con criterios
sometidos a confirmacion histológica.
ecográficos, nódulo pequeño sólido
Miguel Walter Vasquez Cayoja
en un paciente con antecedente de
División Endocrinología, Hospital General de
patología tiroidea maligna en el
Agudos “José María Ramos Mejía”, Buenos Aires
lóbulo contralateral al NT
considerado, o un nódulo pequeño, sólido, con
alto riesgo de malignidad. Se consideraron
criterios ecográficos de malignidad la presencia
de: microcalcificaciones, hipoecogenicidad
marcada, márgenes irregulares y ser más altos
que anchos.
Se observó una incidencia relativamente
elevada de resultados falsos negativos en las
biopsias de NT de 5 mm o menores en su
diámetro máximo, en comparación con
aquellos con un diámetro mayor. Los
investigadores concluyen señalando que estos
resultados podrían deberse al pequeño
tamaño del nódulo, o a una punción
imprecisa. También observaron una alta
prevalencia (25.6% de los nódulos, 35.6%
de los pacientes) de malignidad. Sin embargo,
los investigadores consideraron que esto sería
consecuencia del sesgo en la selección de los
pacientes, que presentaban un alto riesgo
de cáncer tiroideo.
En cuanto al tiempo utilizado para la
realización del procedimiento, fue
relativamente más prolongado para aquellos
nódulos menores de 5 mm, en comparación
con los otros dos grupos. Y al comparar los
diferentes grupos entre sí se halló una
diferencia estadísticamente significativa entre
los grupos A y B. No se observaron diferencias
entre los grupos B y C. Los autores mencionan
que las BAAFGE realizadas en nódulos tiroideos
menores de 3 mm, fueron considerablemente
difíciles, aun si el operador tenía experiencia.
No se informaron en el presente estudio
complicaciones significativas en ninguno de los
grupos evaluados. Esto estaría relacionado
con: la toma de muestras únicas con un solo
pasaje con la aguja, el corto tiempo utilizado
en los procedimientos, la gran precisión en la
realización de las punciones, y la correcta
observación del extremo de la aguja en la
ecografía durante todo la BAAFGE.
Una importante limitación del estudio fue el
bajo porcentaje de nódulos cuyo diagnóstico
de malignidad fuera confirmado por resección
quirúrgica (menor del 40% en los tres grupos
de pacientes). Los autores puntualizan en este
sentido, que dado que no se realizó resección
quirúrgica de los nódulos diagnosticados
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como benignos, esto causó una disminución
en la incidencia de falsos negativos. Esto
redundó en una disminución de la sensibilidad
del método. La otra limitación del estudio fue
que los investigadores no consideraron en la
evaluación de los resultados, la influencia de
la enfermedad tiroidea difusa subyacente al
determinar si la BAAFGE de los nódulos
tiroideos había sido adecuada y eficaz.
Los autores subrayan que desaconsejan la
utilización de este método en nódulos tiroideos
con un diámetro mayor inferior a 10 mm, a
excepción de los casos en los cuales existe una
indicación específica: criterios ecográficos de
malignidad, tratamiento previo con
radioterapia en la glándula tiroides,
antecedentes familiares de cáncer tiroideo
o la presencia de síntomas locales.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/
insiic.php/103434
.....................................................................
La Tasa de Días sin Tratamiento Radioterapéutico Influye
en el Pronóstico del Cáncer de Próstata de Bajo Riesgo
D´Ambrosio D, Li T, Buyyounouski M y colaboradores
International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 72(5):1402-1407, Dic 2008
L
a prolongación de la radioterapia ha
demostrado tener resultados negativos en
algunos tipos de cáncer, en especial en los
orofaríngeos y los de la cavidad oral. La causa
del detrimento en las respuestas en los casos
de prolongación de la radioterapia estaría
relacionada con la repoblación acelerada de
las células clonogénicas tumorales. En el
cáncer de próstata los resultados han sido
menos claros.
En un amplio estudio, llevado a cabo entre
1989 y 2004, se evaluaron 1 796 pacientes
con diagnóstico de cáncer de próstata,
tratados con radioterapia exclusivamente
(sin terapia de restricción de andrógenos).
Los investigadores definieron deterioro
bioquímico (FB) como el nadir de antígeno
prostático específico (PSA) ± 2 ng/ml. Al
evaluar el período de 10 años libre de
deterioro bioquímico (LDDB) encontraron que
una alta tasa de días sin tratamiento (DST)
influía negativamente de manera significativa
en los pacientes con cáncer de próstata de
bajo riesgo, en comparación con pacientes
similares con una baja tasa de DST
(p = 0.00019).
La tasa de DST con radioterapia (RT) es la
relación entre el número de días sin RT durante
el curso del tratamiento sobre el total de días
transcurridos.
Los pacientes fueron divididos en tres grupos:
de alto riesgo (estadio T3 o puntaje de
Gleason 8-10, o niveles de PSA ≥ 20 ng/ml),
de bajo riesgo (menos de estadio T3, puntaje
de Gleason ≤ 7, y PSA ≤ 10 ng/ml) y de riesgo
intermedio. Se utilizaron técnicas de RT
tridimensional conformacional en 1 362
pacientes y RT de intensidad modulada en
434 pacientes de manera escalonada en el
tiempo. La mediana de la dosis total de
radiación que recibieron los pacientes fue de
76 Gy. La mediana de dosis total para
pacientes de riesgo intermedio y alto fue de
76 Gy, y para los pacientes de bajo riesgo,
74 Gy. La mediana de DST fue de 30%.
Con la dosis mediana total de 76 Gy en
38 fracciones de 5 días a la semana, tres o
más interrupciones (incluidos los períodos de
vacaciones) de tratamiento resultaron en un
aumento de riesgo de FB. Se utilizó como
límite de DST 33% para toda la cohorte.
Cuando se examinó a todos los pacientes, la
tasa de 10 años de LDDB a 10 años fue 68%
para DST ≤ 33% y 58% para una DST ≥ 33%
(p = 0.02). Una DST de 33% corresponde a
≤ 3 días sin tratamiento durante el régimen de
RT prostático que totalizan 40 fracciones
emitidas durante 5 días a la semana.
La tasa de 10 años de LDDB para los
pacientes de bajo riesgo fue 82% para una
DST ≤ 33% y 57% para una DST ≥ 33%
(p = 0.0019). La tasa de supervivencia global
a 10 años para los pacientes de bajo riesgo
fue de 85% y 75% para los DST ≤ 33% y
≥ 33%, respectivamente (p = 0.5). La tasa de
LDDB para pacientes de riesgo intermedio fue
de 64% y 58% DST ≤ 33% y ≥ 33%,
respectivamente, y para pacientes de alto
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Novedades seleccionadas
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/
insiic.php/102156
riesgo 43% y 60%, respectivamente. Estas
diferencias no fueron significativas para los
grupos de riesgo intermedio y alto.
Los autores especulan que los pacientes más
afectados por las diferencias en el tratamiento
local posiblemente sean los que tengan la
enfermedad localizada (i.e. de bajo riesgo).
Mientras que los pacientes en los grupos de
riesgo intermedio y alto tienen más
posibilidades de presentar metástasis
subclínicas que no fueron tratadas durante la
RT sola. El subsiguiente progreso de la
enfermedad metastásica contribuye a la FB y
puede haber diluido los resultados de un
aumento en la tasa de DST en los pacientes
de riesgo intermedio y alto. Los pacientes con
riesgo intermedio y alto podrían haber
requerido mayores dosis de radiación que las
utilizadas en el estudio o terapia adyuvante de
privación de andrógenos.
Los autores de la investigación sostienen que
ésta apoya la minimización de días sin RT a
≤ 3 días cuando se utilizan 38 fracciones
(para un total de 76 Gy) y a ≤ 4 para 40
fracciones (para 80 Gy).
Concluyen que todos los pacientes deben ser
estimulados a evitar interrupciones de RT.
Consideran que para arribar a conclusiones
más amplias al respecto se requieren nuevos
estudios y validaciones.
.....................................................................
Manifestaciones Neurológicas por Falta de Vitamina B12
en Lactantes
Bak M, Gökgöz S, Ünalp A
Journal of Pediatric Neurology 7(3):275-278, 2009
L
a respuesta temprana al tratamiento con
vitamina B12 en niños con deficiencia de
esta vitamina es excelente, pero las
consecuencias a largo plazo deben ser
todavía estudiadas. El suplemento prenatal de
vitamina B12 debe ser recomendado en todos
los grupos de riesgo; los autores enfatizan
que es de suma importancia diagnosticar y
tratar el síndrome en forma precoz para
prevenir posibles cambios
irreversibles.
Comentario
El déficit de vitamina B12 es raro en
los recién nacidos, la causa más
Es muy importante tener presente en el
frecuente es la deficiencia materna
diagnóstico y tratamiento que existe una
amplia variedad en la presentación clípor insuficiente consumo. En el
nica, desde pacientes totalmente asintoneonato normal, los depósitos de esta
máticos hasta recién nacidos muy gravitamina son de aproximadamente
ves, pudiendo generar daños irrever25 μg y esta cantidad debería alcanzar
sibles a nivel neurológico y renal.
para cubrir los requerimientos durante
Por tal motivo debemos considerar esta
patología en aquellos recién nacidos de
el primer año de vida. Sin embargo,
madres vegetarianas estrictas, alcohóestos depósitos pueden ser mucho
licas crónicas, portadoras de patologías
más bajos si la madre presenta déficit
gástricas y desnutridas graves, ya que
de vitamina B12.
representan un grupo de riesgo debido
Los síntomas asociados con la falta
a los bajos niveles de vitamina B12 en
sus madres.
de esta vitamina en el primer año de
vida suelen ser debilidad, fatiga,
Pablo Lagrotta
Jefe de Residentes de Pediatría, Hospital
irritabilidad, glositis, vómitos y
Nacional “Prof. Dr. A. Posadas”, El Palomar,
diarrea, anemia, ictericia,
Buenos Aires
neutropenia, trombocitopenia y,
como manifestación menos frecuente,
hiperpigmentación de la piel.
Dentro de las manifestaciones neurológicas
se pueden mencionar las convulsiones,
parestesias, alteraciones sensoriales,
hipotonía, e incluso coma. El propósito de
esta investigación fue estudiar los síntomas
neurológicos de la deficiencia vitamínica y la
respuesta a la terapia con vitamina B12.
Se realizó un estudio retrospectivo entre
enero de 2007 y febrero de 2008, en el
Departamento de Neurología Pediátrica
del Hospital Dr. Behcet de Esmirna, Turquía.
Se incluyeron 15 niños, 8 varones (53.3%) y
7 mujeres (46.7%), todos menores de 12
meses de edad. El diagnóstico fue realizado
por medición de los niveles de vitamina B12
en sangre y el análisis del volumen
corpuscular medio de los eritrocitos y de
los cambios megaloblásticos en sangre
periférica.
Los lactantes fueron tratados con vitamina
B12 intramuscular en dosis de 100 μg/día
durante tres semanas y luego con inyecciones
mensuales. También se aportaron folatos en
dosis de 0.2 μg/día junto con un suplemento
multivitamínico como terapia de
mantenimiento. Los pacientes recibieron
seguimiento y fueron evaluados por el mismo
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neurólogo infantil antes y luego de un mes de
tratamiento.
Los resultaron mostraron que todos los
niños presentaban cambios megaloblásticos
en sangre periférica; las madres de todos los
pacientes, excepto una, consumían dietas
pobres en vitamina B12 y los niveles de esta
vitamina en las mujeres se encontraban por
debajo de los límites normales. Esto pudo
deberse al déficit en la dieta o quizás a la
ausencia de factor intrínseco como causa
autoinmune, lo cual no fue analizado en este
estudio. Dentro de los signos neurológicos se
observaron: retraso neuromotor, fatiga,
hipotonía, convulsiones y fasciculaciones. Un
paciente presentó convulsiones
tonicoclónicas; el electroencefalograma de
este niño fue normal pero la resonancia
magnética nuclear mostró la presencia de
atrofia cerebral mínima con mielinización
inapropiada para la edad. Este enfermo fue
tratado con midazolam y luego clonazepam,
además de vitamina B12, y las convulsiones no
se repitieron. Los demás pacientes también
pudieron superar los cuadros neurológicos
con el correcto aporte de esta vitamina.
Como conclusión de este estudio, los
autores destacan la existencia de diferentes
manifestaciones neurológicas que se asocian
con la deficiencia de vitamina B12 en los niños
menores de 12 meses. El diagnóstico precoz,
así como el correcto tratamiento, pueden
corregir estas alteraciones y prevenir futuras
secuelas.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/
insiic.php/108130
.....................................................................
Las Manifestaciones Extraarticulares de la Artritis
Reumatoidea se Asocian con una Mayor Mortalidad
Al-Ghamdi A, Attar S
Annals of Saudi Medicine 29(3):189-193, May 2009
L
as manifestaciones extraarticulares de la
artritis reumatoidea (AR) se relacionan con
un aumento en la morbilidad y mortalidad de
los individuos afectados por esta patología.
De esta manera, reconocer estas
manifestaciones y proporcionar el tratamiento
adecuado en forma precoz mejora el
pronóstico de los pacientes.
La AR es una enfermedad crónica
autoinmune caracterizada por una poliartritis
inflamatoria y síntomas sistémicos, con una
prevalencia del 1% en las poblaciones
occidentales. En Arabia Saudita, la
prevalencia es del 0.02% en la región de
Al-Qassem. Las manifestaciones
extraarticulares de AR aparecen en alrededor
del 40% de los pacientes, ya sea al comienzo
como durante el curso de la enfermedad. La
presencia de estas manifestaciones se asocia
con una patología activa grave y una
mortalidad incrementada en comparación a
la población general.
La frecuencia y el tipo de signos y síntomas
extraarticulares es altamente variable, por
ejemplo, los nódulos son fácilmente
identificables y su incidencia es del 30%,
mientras que la fibrosis pulmonar subclínica
tiene una incidencia de alrededor del 6.1%
según la muestra en estudio.
Entre los factores predictivos de la evolución
se incluyen aquellos constitucionales como el
sexo masculino, la asociación con genes
compartidos relacionados con HLA, los
autoanticuerpos como el factor reumatoide
(FR), los anticuerpos antinucleares (ANA) y el
anticuerpo antipéptido citrulinado cíclico
(anti-CCP), así como factores ambientales
como el tabaquismo. A causa del proceso
inflamatorio sistémico, la incidencia de
mortalidad en la AR está incrementada en
cuatro veces en comparación con la
población general. Aunque pocos pacientes
mueren a causa de la enfermedad, o por las
complicaciones específicas como la
inestabilidad cervical o efectos colaterales
de drogas, los mayores factores que predicen
la mortalidad son las enfermedades
cardíacas y pulmonares coexistentes, tumores
y demencia. En este estudio se analizó la
incidencia de manifestaciones extraarticulares
en forma retrospectiva en un hospital
universitario en Jeddah, Arabia Saudita.
Las manifestaciones extraarticulares
incluyeron afección renal, respiratoria,
Medicina para y por residentes
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Novedades seleccionadas
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/
insiic.php/107609
pericárdica y cardíaca, y alteraciones del
sistema nervioso central y periférico como
compresiones nerviosas. Asimismo se
tomaron en consideración, el síndrome de
Sjögren, los nódulos reumatoides, los
cambios hemáticos y las vasculitis. La
enfermedad cardíaca isquémica, la
enfermedad pulmonar, las infecciones y
los tumores fueron considerados
comorbilidades.
De 192 pacientes diagnosticados con AR,
52 fueron excluidos debido a un diagnóstico
incorrecto. Ciento cuarenta sujetos
cumplieron con el criterio de diagnóstico de
AR de 1987 del Colegio Americano de
Reumatología. Un total de 98 de 140 (70%)
individuos presentaron manifestaciones
extraarticulares. El 75% (n: 74) de estos
últimos eran mujeres. La edad promedio
al momento del estudio fue de 47.2 años
para las mujeres y de 44.6 años para
los hombres.
Se encontró trombocitosis en 16 pacientes,
ya fuera considerada anemia reactiva a la
deficiencia de hierro o como marcador de
actividad de AR. La afección del sistema
respiratorio fue un rasgo común: 10
pacientes con enfermedad pulmonar
intersticial y pleuritis en 7 individuos, mientras
que se encontró leucopenia en sólo 5
sujetos. Se diagnosticó derrame pericárdico
en 1 paciente y vasculitis en 2. El FR fue
positivo en 72 sujetos y el ANA en 37.
En los pacientes con manifestaciones
extraarticulares de AR, la tasa de mortalidad
fue del 16%. La frecuencia de estas
manifestaciones fue de del 70% de la
muestra.
Las manifestaciones extraarticulares de la
AR están presentes en una proporción
sustancial de la población bajo tratamiento
por esta patología y se hallan generalmente
asociadas a un peor pronóstico. Los
pacientes con este tipo de manifestaciones
tienen una alta tasa de mortalidad, lo cual
podría estar relacionado con la complicación
de la enfermedad misma o con la presencia
aumentada de comorbilidades. Por lo tanto,
las manifestaciones extraarticulares de la AR
necesitan ser reconocidas y manejadas en
forma temprana para disminuir la tasa
de mortalidad.
.....................................................................
Estrategia para Perfeccionar la Capacidad de Redactar
Artículos para su Publicación
Jackson D
Nurse Education Today 29(1):9-15, Ene 2009
L
a autora describe una estrategia de
trabajo innovadora, que brinda a los
estudiantes la oportunidad de desarrollar las
habilidades necesarias para redactar artículos
de su especialidad con el objetivo de su
publicación. El marco de trabajo, así como
su estructura, son analizados con especial
énfasis en sus beneficios y resultados.
La intervención consistió en un retiro
durante tres días y dos noches, y ya se ha
llevado a cabo en tres ocasiones entre 2006 y
2007. Se dispuso de un alojamiento con
comodidades básicas y un salón de
conferencias lo suficientemente grande como
para servir de lugar de trabajo a los
participantes. Estos fueron alojados por pares
en habitaciones dobles y se los alentó a
participar en sesiones de estudio conjuntas.
Por su parte, los tutores se alojaron en
habitaciones individuales.
Los participantes fueron colocados en
una situación de exposición y su trabajo
fue escrutado y criticado extensamente. Para
ello se utilizó un modelo de liderazgo que
reconoce la vulnerabilidad del individuo, y
que se basa en conceptos como la empatía
y el compromiso para el crecimiento y
desarrollo de las personas. Destaca la
autora que resulta indispensable con un
entorno de confianza y seguridad. Esa
confianza se afianzó a través del uso de
estrategias de liderazgo que incluyeron:
mantener una comunicación clara y
oportuna, crear buenas relaciones
interpersonales, ser confiable y poder brindar
respaldo y contención.
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Medicina para y por residentes
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Se buscó crear un entorno de
compañerismo, diálogo crítico y camaradería,
de manera que la idea de conformar una
“comunidad de estudiantes” moldeó la
forma en que los retiros fueron proyectados.
El concepto de comunidad es un elemento
central en el marco de esta forma de trabajo.
Valores como la responsabilidad fueron
parte conceptual de los retiros. Los
participantes fueron comprometidos a trabajar
arduamente y completar las actividades y
tareas. Durante la primera mañana, cada uno
de ellos se presentó y expuso sus objetivos y
propósitos, y las razones que lo llevaron a
participar del retiro. En la sesión final del
último día, los participantes fueron invitados
a revisar esos objetivos, y señalar sus
progresos y logros, incluida la mención de
aquellas dificultades que afrontaron para
la finalización del trabajo.
A fin de asegurar la mejor utilización del
tiempo, las actividades fueron programadas
desde las 7 de la mañana hasta las 9 de la
noche, a excepción del último día que finalizó
a las 5 de la tarde. Cada mañana luego del
desayuno, los participantes tenían un
encuentro con sus tutores a fin de planificar y
discutir el trabajo de la jornada. Estos se
hallaban a disposición de los participantes a
lo largo de todo el día, para consultas y la
guía requerida. Al finalizar el día, los
participantes presentaban dos copias de su
trabajo: una para sus tutores (con el objeto
de su revisión para ser discutido a la mañana
siguiente), y la segunda para su compañero
de habitación, para su tratamiento en el
espacio de discusión que se instalaba por
las noches, luego de la cena. Las comidas
se llevaban a cabo en un ligar común de
manera de ayudar a crear un ambiente de
camaradería.
Dado que el éxito de las tutorías requiere
confianza y respeto mutuos y metas
compartidas, se les pidió a los tutores que
nominasen a 3 o 4 participantes con los que
desearían trabajar. De esta forma, se les
permitía seleccionar a aquellos sujetos con
quienes tuviesen relaciones positivas y de
confianza.
Por su parte, los participantes habían tenido
que realizar una considerable cantidad de
trabajo preliminar: de 3 a 6 meses antes del
inicio del retiro se les solicitó que enviasen
un escrito breve con las características del
artículo propuesto para redactar, así como
información sobre la revista en la que se
presentaría para su publicación. En ese
momento, algunos de los
participantes comenzaron a
consultar y trabajar con sus tutores.
Comentario
Además, debieron enviar un
Las instituciones educativas que se preoborrador completo del artículo 7
cupan por la vitalidad de la organidías antes del comienzo del retiro, a
zación, deben generar conocimiento y
fin de reforzar la noción de
asegurar su transmisión, por lo que la
organización del conocimiento en docuresponsabilidad y también de
mentos escritos es un aspecto vital para
asegurarse que los tutores tuviesen
tal fin. Sin dejar de reconocer que cuanel tiempo necesario para leer y tener
do los textos escritos son claros y orla evaluación completa para la
denados reflejan sin duda un pensaprimera mañana del encuentro.
miento organizado que goza de esas
características.
El objetivo de los retiros se centró
La estrategia propuesta en forma de
en el aprendizaje de nuevas
retiros resulta una herramienta eficaz
habilidades y en ganar confianza
para el entrenamiento de grupos en la
para escribir con vistas a la
tarea de generar artículos científicos
publicación del material.
favoreciendo la planificación estratégica, la capacidad crítica y analítica,
Estos retiros, concluye la autora,
así como los procesos de autoevaluapretenden contribuir a generar una
ción.
cultura de la investigación,
Teresa Castresana de Herrera
desarrollar capacidades y confianza
Licenciada, Profesora Titular Consulta,
en los nuevos escritores para
Secretaria de Licenciaturas y Cursos, Facultad
de Medicina, Universidad de Buenos Aires
redactar artículos de su
especialidad, facilitar el desarrollo
de relaciones positivas entre
personas con diferentes niveles de
Información adicional en
experiencia como autores y ayudar a cada
www.siicsalud.com/dato/
participante a lograr la publicación de
insiic.php/104279
su artículo.
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Reseñas destacadas
Esta sección se compone de artículos médicos estrechamente relacionados con el ejercicio de la profesión. Los resúmenes SIIC de reseñas
destacadas tienen una extensión promedio de dos páginas.
Bacteriemia Persistente por Staphylococcus aureus:
Incidencia y Tendencia en el Tiempo
Las características de los sujetos que presentan
bacteriemia persistente por Staphylococcus aureus
han cambiado en el tiempo y se observó un
aumento en la frecuencia de los casos con
resistencia a la meticilina.
Khatib R, Johnson L, Riederer K, Riederer K
St John Hospital & Medical Center, Gross Pointe Woods, EE.UU.
[Persistent Staphylococcus Aureus Bacteremia: Incidence and Outcome Trends
Over Time]
Scandinavian Journal of Infectious Diseases 41(1):4-9, 2009
L
a bacteriemia persistente por Staphylococcus
aureus es una entidad caracterizada por la
presencia de esta bacteria en sangre durante
7 o más días, aunque algunos autores
consideran que ya se observa el cuadro
cuando los gérmenes permanecen al menos
3 días en el torrente sanguíneo. Varios son los
factores por los cuales, a pesar del tratamiento
con antibióticos, los microorganismos
permanecen en la circulación.
Algunos de los factores relacionados con la
bacteriemia persistente por S. aureus son la
resistencia a la meticilina, la disminución de la
sensibilidad a la vancomicina, la
heterorresistencia y la acumulación de
bacterias a nivel intracelular donde no se
hallan expuestas a la acción del sistema
inmune del paciente ni a los efectos de los
antibióticos, cuyas concentraciones
intracelulares son bajas.
Otros de los factores asociados con esta
entidad son la resección quirúrgica tardía de
los focos infecciosos, la presencia de catéteres
intravasculares u otros cuerpos extraños, la
endocarditis infecciosa, la presencia de dos o
más sitios de infección y la infección
metastásica. Además, la diabetes y la
insuficiencia renal crónica son dos entidades
que, según algunos autores, se observan con
cierta frecuencia en los pacientes con
bacteriemia persistente por S. aureus.
El objetivo del presente estudio fue
determinar si la frecuencia, los factores de
riesgo y la evolución de esta enfermedad se
modifican en el tiempo.
Métodos
Se estudiaron dos grupos de pacientes;
el primero estaba compuesto por sujetos que
habían presentado bacteriemia por S. aureus
entre enero de 2002 y junio de 2003,
mientras que los individuos del segundo
grupo habían padecido la enfermedad entre
noviembre de 2005 y diciembre de 2006.
Los resultados se compararon con un ensayo
realizado entre 1996 y 1997 para evaluar
las tendencias.
Se definió como “bacteriemia persistente”
al aislamiento del germen en los
hemocultivos durante 7 días o más. Los
hemocultivos se realizaron, en general, cada
2 o 3 días y hasta obtener un resultado
negativo. Se registraron las características
de los pacientes, los focos de infección,
los tratamientos administrados y los
desenlaces clínicos.
Para determinar la fuente infecciosa se
consideró la presencia de signos locales de
infección asociada con el aislamiento del
mismo germen y con un patrón de
sensibilidad a los antibióticos similar.
Los focos de infección se clasificaron
en: intravasculares (endocarditis, catéteres
intravasculares, aneurismas y marcapasos),
otras fuentes (osteomielitis, tejidos blandos,
vías urinarias y vías respiratorias) y fuentes
desconocidas (signos clínicos de sepsis,
pero sin un foco obvio o con varios
posibles).
La antibioticoterapia se clasificó en tres
grupos: tratamiento con betalactámicos
durante más del 90% de los días de terapia,
vancomicina durante más del 90% de los
días de tratamiento y otros esquemas.
Durante cada período, se determinaron los
factores de riesgo para bacteriemia
persistente. Los factores de riesgo de
bacteriemia persistente se identificaron
mediante regresión logística y se calcularon
los odds ratios (OR).
Resultados
Se aisló S. aureus en uno o más
hemocultivos en 377 pacientes en el período
2002-2003 y en 287 enfermos en el lapso
2005-2006.
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Un total de 51 pacientes se excluyeron del
estudio (23 y 28 en el primero y segundo
período, respectivamente) y la causa más
frecuente fue la muerte dentro de las primeras
24 horas (12 sujetos).
Los autores observaron que, en el segundo
período, los pacientes eran más jóvenes, el
porcentaje de afroamericanos era mayor,
la tasa de resistencia a la meticilina y de
tratamiento con vancomicina eran superiores
y la disfunción multiorgánica, los
procedimientos invasivos y la hemodiálisis
eran más frecuentes. Se constató bacteriemia
persistente en 78 individuos.
Por el contrario, no se observaron cambios
significativos ni en la duración de la
bacteriemia ni en la mortalidad global entre
ambas poblaciones de pacientes.
Los factores que se asociaron con una
bacteriemia persistente en ambos períodos
fueron la resistencia a la meticilina, el
tratamiento con vancomicina, las fuentes de
infección intravasculares y la infección
metastásica, aunque el análisis de regresión
logística de todo el grupo de estudio
demostró que los factores de riesgo eran la
infección metastásica (OR 5.60), el
tratamiento con vancomicina (OR 4.17),
los focos intravasculares (OR 3.35) y la
diabetes (OR 2.14).
Cuando se compararon las bacteriemias
persistentes por S. aureus resistente y sensible
a la meticilina, las características de los
pacientes, la tasa de disfunción multiorgánica
y la infección metastásica resultaron similares,
pero se observó que los gérmenes resistentes
a la meticilina se relacionaban con la
asistencia sanitaria (80.3% contra 47.1%,
p = 0.01) y se asociaron con una mayor tasa
de casos fatales (34.4% contra 5.9%,
p = 0.02).
Con respecto a las fuentes de la infección,
en el 73.1% fue intravascular, en el 23.1%,
de otra fuente y en el 3.8%, desconocida.
La duración de la bacteriemia fue similar en
los pacientes cuya fuente era intravascular u
otra y la mortalidad global mostró una
tendencia a ser menor en los individuos con
fuentes de infección no intravasculares,
aunque la diferencia no fue significativa.
Discusión
Los resultados del presente ensayo
demuestran que las características de los
sujetos que presentan bacteriemia persistente
por S. aureus han cambiado en el tiempo
dado que los pacientes del segundo período
estudiado eran más jóvenes y presentaban
más comúnmente disfunción
Comentarios
multiorgánica o se hallaban en
El uso frecuente de catéteres y la reahemodiálisis o sometidos a
lización de procedimientos invasivos
procedimientos invasivos.
tanto con fines diagnósticos como teraLos autores sostienen que algunos
péuticos expone a los pacientes a infecde los cambios observados pueden
ciones graves por gérmenes intranosocomiales. Uno de estos microorganismos
atribuirse a las modificaciones en las
cuya incidencia se ha visto incrementada
características demográficas
en los últimos años es Staphylococcus
regionales y otros podrían deberse
aureus meticilino resistente (SAMR) con
al uso masivo de catéteres
su consecuente tratamiento con vanintravenosos y a la realización muy
comicina. Diversos factores inherentes
al huésped, al microorganismo, al ámfrecuente de procedimientos
bito hospitalario y a la resistencia a los
invasivos.
antibióticos se han relacionado con la
Los investigadores realizaron un
aparición de bacteriemias persistentes
análisis previo, entre 1996 y 1997,
por SAMR en los últimos años. Es imen el cual demostraron una
portante determinar la forma de reducir
bacteriemia persistente durante 7 o
el riesgo de bacteriemias persistentes por
SAMR en estos pacientes. Optimizar las
más días en el 6.2% de la población
medidas de prevención con un buen
estudiada, mientras que en el
trabajo en los servicios hospitalarios de
presente trabajo se observó
control de infecciones y el uso racional
bacteriemia persistente en el 11% en
de los antibióticos son medidas iniciael período 2002-2003 y en el
les a tomar que suelen asociarse con
resultados favorables. En forma comple15.1% en el período 2005-2006.
mentaria, identificar a los pacientes con
Esta frecuencia en aumento podría
factores de riesgo, el abordaje precoz
deberse a un incremento en el
de focos sépticos no drenados y la utiliporcentaje de casos producidos por
zación de antibióticos con buena peneS. aureus resistentes a la meticilina y
tración en la biocapa pueden también
resultar medidas útiles.
al mayor número de pacientes con
factores de riesgo tales como la
Emilse Vasquez
Jefa de Residentes Hospital, "F. J. Muñiz",
presencia de prótesis
Buenos Aires
intravasculares.
Con respecto a la fuente de la
infección, los investigadores
La bacteriemia por Staphylococcus
aureus es un hecho frecuente en la
demostraron que en el 23% de los
práctica médica. Existen factores relacasos ésta no era intravascular y
cionados con la bacteriemia persistente,
sostienen que deberían considerarse
como la resistencia a meticilina, la aculas infecciones en las áreas
mulación intracelular de microorgacorporales con mala irrigación
nismos y la resección tardía de focos
infecciosos. En este estudio se obsercomo probables causas de
varon dos poblaciones en diferentes
bacteriemia persistente.
períodos de tiempo. La duración de la
Es importante mencionar que el
bacteriemia y la mortalidad global en
tipo de fuente de infección no
ambas poblaciones fue similar, pero la
modificó la duración de la
última tendió a ser menor en los pacienbacteriemia en este estudio, pero sí
tes en quienes la fuente no era vascular.
Debería ser evaluada en otros estudios
la mortalidad global ya que ésta
la forma de disminuir el riesgo de pretendió a ser menor en los pacientes
sentar bacteriemia persistente, así como
cuya fuente era no vascular.
la duración óptima del tratamiento desFinalmente, los autores proponen
pués de haber obtenido hemocultivos
considerar como una de las causas
negativos.
de la entidad a los altos inóculos
Julián Sánchez Viamonte
Médico becario de Infectología, Hospital
bacterianos y a la formación de una
"San Juan de Dios", La Plata, Buenos Aires,
biopelícula, y sostienen que aún
Argentina
debe investigarse tanto la forma de
reducir el riesgo de presentar
bacteriemia persistente como la duración
Información adicional en
óptima del tratamiento después de haber
www.siicsalud.com/dato/
obtenido un resultado negativo en el
resiic.php/103127
hemocultivo.
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Reseñas destacadas
Evaluación Cardiovascular Perioperatoria de Pacientes
Candidatos a la Cirugía no Cardíaca
Freeman W, Gibbons R
Una evaluación cardiovascular adecuada puede
reducir la morbilidad y la mortalidad
perioperatoria de pacientes mayores de 50 años
que se someterán a una cirugía no cardíaca.
L
Mayo Clinic, Rochester, EE.UU.
[Perioperative Cardiovascular Assessment of Patients Undergoing Noncardiac
Surgery]
Mayo Clinic Proceedings 84(1):79-90, Ene 2009
os pacientes con enfermedad cardiovascular
y cerebrovascular tienen mayor riesgo de
presentar complicaciones en el perioperatorio
de cirugías no cardíacas. Pero algunas
personas mayores de 50 años, asintomáticas,
también podrían presentar riesgo elevado,
aun cuando se trata de cirugías no
cardiovasculares. Con el objetivo de detectar
a los pacientes de riesgo y evitar los estudios
excesivos en quienes no se beneficiarán de
ellos, el American College of Cardiologists y la
American Heart Association (ACC/AHA) han
publicado una serie de pautas, que fueron
actualizadas en 2007.
La principal causa de morbilidad y
mortalidad perioperatoria en estos pacientes
es la enfermedad coronaria y los autores
explican que para determinar el riesgo de
los pacientes es necesario evaluar
fundamentalmente tres parámetros: las
características clínicas, el riesgo cardíaco
asociado con la cirugía y la capacidad
funcional del paciente. Esta evaluación
inicial permitirá detectar a los pacientes que
requieren estudios ulteriores y
eventualmente, tratamientos específicos.
Cuando un paciente se debe someter a
una cirugía no cardíaca de urgencia, la
evaluación prequirúrgica no se debe
extender demasiado. Los pacientes con
antecedentes de enfermedad cardiovascular
se deben evaluar con mayor minuciosidad y
se debe indicar el monitoreo cardíaco
durante la cirugía y, en algunos casos, en el
posoperatorio.
Algunas enfermedades cardiovasculares se
asocian con un incremento sustancial del
riesgo perioperatorio. En las pautas
emanadas de ambas asociaciones, estas
enfermedades se denominan
“enfermedades cardíacas activas” e incluyen
los síndromes coronarios agudos –angina
inestable clase funcional III o IV, antecedente
de infarto agudo de miocardio (IAM) entre
los 7 y los 30 días previos a la cirugía–, la
insuficiencia cardíaca (IC) descompensada,
las arritmias graves –bloqueo
auriculoventricular (BAV) de alto grado,
BAV de Mobitz II, BAV de tercer grado,
arritmias ventriculares sintomáticas, arritmias
ventriculares con ritmo ventricular no
controlado, bradicardia sintomática o
taquicardia ventricular de diagnóstico
reciente– y la estenosis aórtica (EA) o mitral
(EM) graves. Si el paciente presenta alguna
de estas comorbilidades, la cirugía se debe
realizar luego de que las enfermedades
cardíacas han sido debidamente
controladas.
En general, estas enfermedades cardíacas
activas se diagnostican fácilmente con la
clínica, el electrocardiograma (ECG) y la
radiografía de tórax, aunque en algunos
casos puede ser necesario realizar un
ecocardiograma. La presencia de dos o más
enfermedades cardíacas activas indica la
necesidad de una evaluación por un
cardiólogo antes del procedimiento.
Evaluación del riesgo cardíaco
de la cirugía
La mayoría de las cirugías no
cardiovasculares implican bajo riesgo de
mortalidad de causa cardiovascular o IAM
no fatal en el perioperatorio (menor del 1%).
Estas se definen como cirugías de bajo
riesgo y entre ellas se encuentran los
procedimientos endoscópicos, las cirugías
superficiales, la cirugía de cataratas, la de
mama y las cirugías ambulatorias. Los
pacientes candidatos a alguna de estas
cirugías no requieren de una evaluación más
detallada, y los que utilizan betabloqueantes
deben continuar con el tratamiento antes del
procedimiento y en el perioperatorio.
Las cirugías laparoscópicas estarían
incluidas entre los procedimientos de bajo
riesgo, aunque debido a que no hay muchos
estudios publicados respecto del riesgo
cardiovascular asociado a estas cirugías, la
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Medicina para y por residentes
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ACC/AHA no realiza recomendaciones
específicas, y los autores sugieren que si las
posibilidades de conversión a una cirugía
convencional son bajas, los pacientes no
requerirían más estudios que los
enumerados para las cirugías de bajo
riesgo.
Las cirugías abdominales
(intraperitoneales), las torácicas, las de
cabeza y cuello, las ortopédicas y las de
próstata, al igual que la endarterectomía
carotídea se clasifican de riesgo intermedio,
ya que se asocian con un riesgo de IAM no
fatal y mortalidad de causa cardiovascular
del 1% al 5%. Las cirugías de la aorta y las
vasculares periféricas tendrían un riesgo
superior al 5% y se clasifican como cirugías
de alto riesgo.
Evaluación de la capacidad funcional
La capacidad funcional del paciente es un
predictor tanto del riesgo perioperatorio
como del riesgo cardiovascular a largo
plazo y se puede clasificar según los
equivalentes metabólicos (MET). En muchos
casos, la capacidad funcional se puede
estimar con el interrogatorio. Para la
realización de actividades cotidianas básicas
se requieren de 1 o 2 MET mientras que el
ejercicio intenso equivale a 10 MET. Los
autores sugieren dos preguntas para evaluar
la capacidad funcional: la primera es si el
paciente puede caminar cuatro cuadras sin
detenerse a causa de síntomas que lo limiten
y la segunda es si puede subir dos tramos de
escaleras sin detenerse a causa de la
aparición de síntomas. Estas actividades
implican una capacidad equivalente a 4 o 5
MET, que es el valor mínimo requerido para
una cirugía no cardiovascular. Los pacientes
que responden afirmativamente a estas dos
preguntas no requieren de más estudios de
la capacidad funcional previos a la cirugía.
Identificación de factores de riesgo
Los factores de riesgo que se deben
identificar son aquellos que se ha
demostrado se relacionan con el incremento
del riesgo de eventos cardíacos en el
perioperatorio de una cirugía no cardíaca.
Estos son el antecedente de enfermedad
coronaria –antecedente de IAM, prueba
ergométrica positiva, utilización periódica de
nitritos, presencia de angor típico, presencia
de ondas Q en el ECG y antecedente de
cirugía de revascularización miocárdica
(CRM) o angioplastia percutánea–, la
presencia de IC –antecedente de IC,
antecedente de edema agudo de pulmón,
presencia de tercer ruido a la auscultación,
rales crepitantes bilaterales o signos de IC
en la radiografía de tórax–, el antecedente
de enfermedad cerebrovascular, la diabetes
(DBT), la concentración plasmática de
creatinina mayor de 2 mg/dl y la cirugía
vascular.
Los pacientes que no presentan estos
factores de riesgo no requieren de más
estudios ya que el riesgo de complicaciones
cardiovasculares en el perioperatorio es
inferior al 0.5%.
Quienes presentan alguno de los factores
de riesgo mencionados requieren una
evaluación más profunda. Las alternativas
para los pacientes que se someterán a una
cirugía de riesgo intermedio y tienen por lo
menos un factor de riesgo son el inicio del
tratamiento farmacológico para el control de
la frecuencia cardíaca antes de la cirugía,
con el objetivo de evitar la demanda
excesiva de oxígeno por parte del
miocardio, o realizar estudios cardíacos no
cruentos más profundos. La primera de estas
alternativas es la que cuenta con el aval
de evidencia de grado IIa, mientras que la
evidencia para la segunda recomendación
es de grado IIb.
Tratamiento con betabloqueantes
Los estudios que se realizaron para
evaluar la utilidad de los betabloqueantes
en una cirugía son muy heterogéneos y por
lo tanto el análisis de los resultados no es
sencillo. Sin embargo, se recomienda no
suspender este tratamiento en los pacientes
que ya los recibían antes de la cirugía. La
suspensión del tratamiento puede ser causa
de la aparición de angor, arritmias,
hipertensión arterial “de rebote” y fibrilación
auricular de alta respuesta ventricular.
Los autores recomiendan también no
suspender otros fármacos indicados para el
tratamiento de enfermedades
cardiovasculares, como la HTA, arritmias o
IC, dado que la suspensión puede causar el
recrudecimiento de estas alteraciones. Existe
evidencia de clase I que recomienda no
suspender el tratamiento con estatinas en el
perioperatorio.
Se ha demostrado la utilidad de los
betabloqueantes en los pacientes a los que
se les realizará una cirugía vascular y en la
evaluación previa a la cirugía se les
diagnosticó isquemia miocárdica mientras
que la evidencia es más débil en cuanto a su
utilidad en los pacientes con por lo menos
un factor de riesgo, candidatos a cirugías de
riesgo intermedio o a los que no presentan
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Reseñas destacadas
factores de riesgo y se someterán a una
cirugía vascular.
Los autores resaltan que la indicación de
betabloqueantes se debe adaptar a cada
paciente en particular. Asimismo, la dosis
de estos fármacos necesaria para lograr el
efecto terapéutico es variable entre los
distintos individuos y recomiendan evaluar
la respuesta con la medición de la
frecuencia cardíaca de reposo, que debe
ser menor de 65 latidos por minuto, ya que
se ha demostrado que esta frecuencia se
asocia con una reducción del riesgo
cardíaco en pacientes sometidos a cirugías
no cardíacas. Asimismo recomiendan que
a quienes reciben estos fármacos antes
de la cirugía se les ajuste la dosis hasta
lograr esta frecuencia cardíaca. Por otro
lado, a los pacientes a los que se les indica
este tratamiento antes de la cirugía se los
debe controlar para evitar la bradicardia
excesiva y la hipotensión, que también
incrementan la morbilidad y la mortalidad
perioperatoria.
Revascularización coronaria
La realización de estudios para la
detección de isquemia se debe reservar
para aquellos pacientes a quienes si se les
diagnostica isquemia miocárdica, se les
realizará una cirugía de revascularización
antes de la cirugía no cardíaca. Las cirugías
vasculares tienen alto riesgo de morbilidad
y mortalidad perioperatoria de causa
vascular. Además, la enfermedad vascular
periférica se suele asociar con la enfermedad
coronaria y ésta última puede no manifestarse
clínicamente debido a las limitaciones
secundarias a la enfermedad vascular
periférica. Además, la cirugía vascular mayor
se asocia con cambios importantes
de la volemia que pueden alterar la
Comentario
perfusión miocárdica. Por lo tanto
estos pacientes son los que más se
La evaluación cardiovascular prequibeneficiarían con los estudios para
rúrgica es un elemento de gran utilidad,
ya que permite detectar pacientes en
la detección de isquemia y su
riesgo de presentar eventos cardioeventual tratamiento antes del
vasculares intraoperatorios o posopeprocedimiento quirúrgico
ratorios y así poder tomar los recaudos
programado.
necesarios antes del procedimiento. Por
No se recomienda realizar
otro lado, en pacientes con bajo riesgo
de complicaciones cardiovasculares evipruebas de esfuerzo a quienes
ta la realización de gran cantidad de
presentan uno o dos factores de
estudios complementarios de diagnóstico
riesgo, aun los que se someterán
innecesarios y podría reducir el tiempo
a una cirugía vascular, si reciben
que transcurre hasta la cirugía, así como
betabloqueantes en dosis
los costos.
adecuada para el control de la
Gonzalo J. Valencia
frecuencia cardíaca.
Médico Residente, Cardiología, Hospital
General de Agudos «José María Ramos Mejía»,
Una persona con una prueba de
Buenos Aires
esfuerzo patológica tiene mayores
probabilidades de sufrir enfermedad
coronaria grave y es candidata a realizarse
una angiografía coronaria. El tratamiento
posterior se indicará según los mismos
criterios que se utilizan en los pacientes con
angina estable.
Al definir el tratamiento se debe
considerar que la realización de una CRM
implicará la postergación de la cirugía no
cardíaca por 4 a 8 semanas. Luego de una
angioplastia con colocación de un stent, se
recomienda el tratamiento con una
tienopiridina y aspirina durante 30 días,
por lo que durante ese período y hasta 5
días luego de la suspensión de la
tienopiridina, la cirugía se debe posponer
por el aumento del riesgo de hemorragia.
Cuando el stent que se coloca es del tipo
que libera fármacos, el tratamiento
antiagregante se debe prolongar por un
año. La suspensión de este tratamiento se
asocia con el riesgo de la trombosis del
stent, complicación con una elevada tasa
de mortalidad. El tratamiento con aspirina
se debe mantener durante el perioperatorio
en todos los pacientes a los que se les ha
realizado una cirugía de revascularización
a menos que existan contraindicaciones
específicas. Por todo lo expuesto, los
autores destacan que el médico, antes de
indicar estudios para la detección de
isquemia coronaria, debe considerar las
posibles consecuencias del tratamiento de
revascularización. Más aun, los autores se
refieren al estudio Coronary Artery
Revascularization Prophylaxis (CARP) en el
que se comparó la revascularización
coronaria con el tratamiento médico en
pacientes con indicación de cirugía
vascular con múltiples factores de riesgo y,
en la mayoría, isquemia grave. Todos
recibían tratamiento con betabloqueantes.
En este estudio no se observaron
diferencias entre los pacientes que habían
sido operados y los que no en cuanto a la
mortalidad o al IAM a los 30 días de la
cirugía o a los 2.7 años. En otro estudio en
el que se comparó la revascularización
coronaria antes de la cirugía vascular
contra el tratamiento con betabloqueantes,
se obtuvieron resultados similares.
En el caso de decidir que el paciente se
debe realizar una prueba de esfuerzo,
recomiendan la prueba ergométrica
graduada en las personas con ECG normal
y que pueden realizar ejercicio, ya que no
sólo detecta la isquemia sino que permite
medir la capacidad funcional. A los sujetos
que presentan alteraciones del ECG, se les
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deben realizar estudios con imágenes y a
los que no pueden realizar ejercicio físico,
pruebas de estrés inducido con fármacos.
Los individuos con antecedentes de CRM
o angioplastía coronaria que no presentan
síntomas de enfermedad coronaria o tienen
síntomas leves y estables no requieren la
realización de pruebas para valorar
isquemia. Si tienen una baja capacidad
funcional o son candidatos a una cirugía
de riesgo intermedio o elevado, se les debe
indicar tratamiento con betabloqueantes. Es
poco probable que con estudios de
perfusión se detecten alteraciones que
impliquen la necesidad de una nueva
cirugía de revascularización.
Los autores sugieren no suspender la
aspirina en estos pacientes dado que el
riesgo cardíaco asociado con la suspensión
de este tratamiento es mayor que el riesgo
de hemorragia. También recomiendan
mantener el tratamiento con aspirina en los
pacientes que han sido sometidos a una
angioplastia percutánea una vez finalizado
el tratamiento antiagregante combinado.
Control en el posoperatorio
No se recomienda la evaluación rutinaria
de la concentración plasmática de troponina
en el posoperatorio para el diagnóstico de
IAM ya que este marcador puede estar
elevado por diversas causas, como
hipotensión, sepsis, tromboembolismo de
pulmón, insuficiencia cardíaca o cualquier
factor que aumente el estrés del miocardio.
En ausencia de síntomas y de alteraciones
del ECG, la elevación de la troponina no se
debe interpretar como IAM. Para los
pacientes con riesgo elevado de IAM en el
posoperatorio recomiendan realizar un ECG
en el posoperatorio inmediato, a las 24 y a
las 48 horas mientras que si el paciente
presenta síntomas sugestivos de isquemia
miocárdica o alteraciones en el ECG,
sugieren realizar una curva de niveles
de troponina.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/
resiic.php/103444
.....................................................................
Nueva Clasificación Propuesta para la Retinopatía
Diabética: El Concepto de Vitreopatía Primaria y Secundaria
Los trastornos del vítreo muchas veces progresan a
pesar de la regresión de la retinopatía diabética
proliferativa. Esta entidad, la vitreopatía diabética
clínica, merece una consideración especial porque
puede requerir cirugía.
Dubey A, Nagpal P, Chawla S, Dubey B
Dr. Dubey’s Retina Centre, Gwalior; Retina Foundation, Ahmedabad; Prakash
Netra Kendra, Lucknow, India
[A Proposed New Classification for Diabetic Retinopathy: The Concept
of Primary and Secondary Vitreopathy]
Indian Journal of Ophthalmology (IJO) 56(1):23-29, Ene 2008
L
a evolución de la retinopatía diabética
proliferativa (RDP) y del edema macular
clínicamente significativo (EMCS) cambió
considerablemente con la introducción de la
fotocoagulación retiniana con láser (FCRL).
Dicho procedimiento se asocia con regresión
completa de los nuevos vasos en el 60% al
75% de los pacientes con RDP. Sin embargo,
en estos enfermos a menudo es necesaria la
cirugía del vítreo por diversos motivos,
esencialmente por su contracción progresiva.
Los trastornos metabólicos presentes en los
pacientes diabéticos inducen modificaciones
en el tejido del vítreo por la glucosilación no
enzimática de las proteínas. Por su parte, la
RDP compromete aún más al vítreo por la
inclusión de células vasogénicas y de tejido
fibroso. El desprendimiento de la retina por
tracción, el edema de la mácula por tracción y
las hemorragias recurrentes del vítreo son
algunas de las posibles complicaciones en los
enfermos con diabetes (DBT), independientes
de la retinopatía o en asociación con ésta. Las
clasificaciones actuales de la retinopatía
diabética, inclusive la de Airlie, no reflejan los
trastornos específicos del vítreo. En este
estudio, los autores analizan un amplio
número de pacientes con DBT y proponen una
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Reseñas destacadas
clasificación más detallada que permite
identificar las lesiones propias del vítreo,
independientemente del tratamiento con láser
y del estado de la retinopatía. Los fármacos
dirigidos contra el factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF) se introdujeron en
los últimos años para su uso en el vítreo en
los individuos con RDP grave. La nueva
clasificación también permite identificar las
situaciones en las que estas drogas pueden
ser de mayor utilidad, en el contexto del
nuevo concepto de la vitreopatía diabética.
Materiales y métodos
En diversos centros de India, entre 2001
y 2006 se trataron 1 380 ojos con FCRL por
RDP de distinta gravedad (nuevos vasos,
hemorragia subhialoide, hemorragia del vítreo,
desprendimiento de la retina por tracción y
edema de la mácula con tracción del vítreo o
sin ella). Por lo tanto, añaden los autores, en
algunos casos se encontraron indicios de
contracción del vítreo antes del tratamiento con
láser. Con la finalidad de evaluar los cambios
en el vítreo a largo plazo, se seleccionaron 100
ojos de pacientes sometidos a FCRL por RDP
pura (sin indicios clínicos de tracción del vítreo).
Setenta y cuatro ojos con regresión completa
de los nuevos vasos después de la FCRL fueron
evaluados entre 1 y 4 años, sin que se
observara en alguno de ellos indicios clínicos
de tracción del vítreo.
Los criterios de selección de la RDP pura
incluyeron los casos con nuevos vasos
aplanados en el disco o en otras
localizaciones, la ausencia de hemorragia en
el vítreo o subhialoide, la ausencia de edema
macular por tracción, la falta de antecedente
de cirugía ocular y la ausencia de hipertensión
sistémica y de enfermedad de renal.
La regresión de los nuevos vasos después de
la FCRL, confirmada con la angiografía
fluorescente, la falta de recurrencia de nuevos
vasos durante un año de seguimiento como
mínimo y la presencia de otros signos de
involución además de la regresión de los nuevos
vasos (reducción de la dilatación venosa y
desaparición de las hemorragias) representaron
los criterios evaluados durante el seguimiento.
Se tuvo en cuenta la duración y el tipo de DBT
y la presencia de enfermedades concomitantes
(hipertensión, insuficiencia renal) que pueden
contribuir a la aparición de la retinopatía.
Fueron excluidos del análisis los pacientes con
otras enfermedades oculares o con
antecedentes de cirugía ocular.
Los participantes fueron sometidos a un
estudio oftalmológico completo. Se efectuó
tomografía de coherencia óptica en 32 de los
57 ojos con EMCS para descartar tracción del
vítreo. Los ojos con cualquier indicio de esta
afección antes de la FCRL fueron excluidos del
estudio.
Los 100 ojos fueron sometidos a FCRL, con
fotocoagulación focal macular o sin ella. Se
aplicó láser de diodo rojo 810 y verde 532
por medio de lámpara de hendidura. El láser
se utilizó preferentemente en los casos de
fotocoagulación de la mácula por opacidades
lenticulares. El blanqueamiento leve de la
retina fue el parámetro de evolución del
tratamiento. La FCRL se completó en 3 o 4
sesiones a intervalos de 4 a 7 días. En todos
los casos, el primer control se efectuó a la
semana de la intervención. La angiografía con
fluorescencia se realizó a las 6 semanas en
18 casos, a las 8 semanas en 64 casos y a las
11 semanas en los 18 ojos restantes.
Resultados
Setenta y cuatro de los 100 ojos
respondieron a la FCRL con regresión
completa de los neovasos. En 26 ojos fue
necesaria una nueva fotocoagulación u otro
tipo de intervención. En 34 de los 57 ojos con
edema macular se constató mejoría de dos
líneas o más; en 11 se verificó estabilización
de la agudeza visual y en 12 se produjo una
caída de ésta en una línea o más. En 16 de
estos 74 ojos fue necesario realizar cirugía del
vítreo en el transcurso de 1 a 4 años después
de la regresión completa de la vasculopatía
con FCRL. En sólo 39 de los 74 casos se
observaron otros signos de regresión de la
RDP, tales como palidez del disco, esbozos de
neovascularización o menor dilatación venosa.
La incidencia de RDP fue significativamente
mayor en los pacientes con DBT tipo 1 (DBT1)
y en los enfermos con DBT de larga evolución.
La frecuencia de RDP con EMCS o sin EMCS y
la regresión de la RDP con la FCRL fueron
significativamente mayores en los enfermos de
41 a 55 años. La cirugía del vítreo fue más
común en los sujetos con DBT1,
independientemente de la edad y de la
duración de la enfermedad.
Discusión
La DBT se asocia con trastornos del vítreo
por la glucosilación no enzimática de las
proteínas tisulares. Los productos finales de la
glucosilación avanzada aumentan en el vítreo
de los pacientes con DBT; también se forman
agregados de fibras de colágeno y hay
alteraciones en la corteza y en los hialocitos.
El vítreo de los enfermos diabéticos muestra
colágeno glucosilado y mayor cantidad de
proteínas. Los cambios degenerativos del
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vítreo –que en los individuos con DBT
aparecen a edades más tempranas–
contribuirían con la formación de los nuevos
vasos retinianos. Los cambios estructurales en
la interfase del vítreo y de la retina promueven
la migración y la proliferación de las células
vasculares en el primero de ellos; la
contracción puede asociarse con hemorragia
del vítreo y con edema de la mácula.
A pesar de que la vitreopatía diabética se
conoce como una entidad propia desde hace
mucho tiempo, las clasificaciones de la RDP
no suelen considerar en especial el daño del
vítreo. En opinión de los autores, los cambios
de éste que ocurren como consecuencia de la
DBT e independientemente de la retinopatía,
podrían constituir la “vitreopatía diabética
primaria”. La tomografía de coherencia óptica
es de gran utilidad para evaluar los cambios
en la interfase entre el vítreo y la retina,
aunque no es tan útil para estudiar el cuerpo
del vítreo. La “vitreopatía diabética primaria”
también podría considerarse una “vitreopatía
diabética subclínica”.
El hallazgo patognomónico de la RDP es la
formación de nuevos vasos. El endotelio
vascular en crecimiento se combina con el
colágeno del vítreo y lo torna contráctil.
Este cambio también es favorecido por la
formación de tejido fibroso a lo largo de los
nuevos vasos. La contracción del vítreo puede
empujar las estructuras vasculares y ocasionar
hemorragia en el espacio subhialoide. En un
estadio posterior, la hemorragia llegaría al
vítreo. Los autores recuerdan que el sangrado
por fuera de la membrana limitante interna
de la retina es ocasionado por la tracción del
vítreo y no por la retinopatía proliferativa
per se. Por ende, cualquier hemorragia externa
al tejido retiniano (subhialoide o del vítreo)
debe considerarse un signo de vitreopatía y no
de retinopatía. La hemorragia recurrente
induce la formación de tejido fibrovascular en
la cavidad del vítreo y, eventualmente, el
desprendimiento de la retina por tracción,
el desprendimiento regmatógeno de la retina,
el edema macular persistente, la hemorragia
premacular y la hemorragia recurrente del
vítreo, entre otras complicaciones. Según los
expertos, los cambios que aparecen en el
vítreo en asociación con la retinopatía
deberían denominarse “vitreopatía diabética
secundaria” o “vitreopatía diabética clínica”
ya que son diferentes a los observados en la
vitreopatía diabética primaria. En alrededor de
los dos tercios de los casos, la ablación con
láser de la retina ocasiona regresión de los
neovasos con lo cual desaparece el origen
de la hemorragia.
El tratamiento con láser se asoció con una
reducción sustancial de la hemorragia masiva
del vítreo. Sin embargo, otras situaciones tales
como el desprendimiento de la retina por
tracción, el edema macular por tracción, la
fibrosis premacular y las hemorragias pequeñas
recurrentes requieren de cirugía del vítreo y de
la retina. Todas estas complicaciones son
ocasionadas por la vitreopatía y por la tracción
del vítreo y no sólo por la RDP. El 23% (n = 16)
de los 74 ojos evaluados en esta serie debió ser
sometido a cirugía del vítreo por hemorragia
recurrente, por desprendimiento de la retina por
tracción o por desprendimiento regmatógeno
de la retina, entre otros motivos. En
este 23%, la contracción del vítreo
Comentarios
persistió a pesar del tratamiento con
láser y fue necesaria la cirugía. Los
La diabetes es la causa más frecuente
datos provistos por diversos centros
de ceguera legal entre los 20 y los 64
años.1 La detección precoz de los paespecializados en retina mostraron
cientes con retinopatía diabética susuna incidencia de cirugía del vítreo en
ceptible de tratamiento permitiría dispacientes con RDP con regresión
minuir la incidencia de complicaciones
completa después de la FCRL del 18%
oculares graves y pérdida visual severa,
al 32%.
así como un ahorro en términos econóLos autores recuerdan que la FCRL en micos. Esta nueva forma de clasificación
los enfermos con EMCS contribuye a la que proponen los autores de este trabajo, incorporando a la vitreopatía
desaparición del edema cuando la
como una entidad que forma parte de
tracción del vítreo no es muy fuerte.
la oftalmopatía diabética y que posibilita
Una minoría de pacientes presenta
distinguirla de la retinopatía, debería ser
tenida en cuenta ya que permitiría un
sangrado del vítreo o desprendimiento
tratamiento especifico.
de la retina por tracción en el contexto
1. Fong DS, Aiello L, Gardner TW, King GL,
de la FCRL, cuando el procedimiento
Blankenship G, Cavallerano JD, et al. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 26: S99-S102, 2003.
es muy agresivo. En opinión de los
expertos, en la gran mayoría de los
Cecilia García
casos (77% en la serie actual) se logra Médica Residente, Diabetología
Servicio de Diabetología, Hospital Córdoba,
un equilibrio entre el efecto beneficioso Córdoba
de la FCRL y el daño posible en el
vítreo. En el resto de los enfermos
El presente artículo plantea la necesidad
(23% en la serie actual), este equilibrio
de considerar los cambios patológicos
no se logra y la contracción del vítreo
que suceden en el vítreo de los pacientes
diabéticos, como una entidad aparte
hace necesaria una nueva
dentro de las clasificaciones de la retinointervención. Cabe mencionar que la
patía diabética. Según los autores, la
FCRL induce la desaparición de los
incorporación de este nuevo subgrupo
vasos pero no del tejido fibroso; la
ayudaría a predecir el comportamiento
cicatrización tardía del vítreo puede
de la enfermedad ocular así como a
plantear en ciertas situaciones la neceocasionar lesiones que justifican la
sidad de tratamiento. Los autores prointervención posterior.
ponen el término vítreo-retinopatía
Según los investigadores, la
diabética pregonando la siguiente clasivitreopatía diabética debería ser
ficación: 1) retinopatía diabética no proconsiderada una entidad aparte en las
liferativa leve, moderada, grave y muy
grave; 2) retinopatía diabética prolifeclasificaciones de la retinopatía
rativa; 3) maculopatía diabética y 4)
diabética: la vitreopatía diabética
vitreopatía diabética clínica (quirúrgica,
primaria y la vitreopatía diabética
intermedia y no quirúrgica).
secundaria. Sólo los cambios
Andrés Francisco Lasave
asociados con esta última situación
Médico especialista en Oftalmología
pueden ser clínicamente relevantes y
Servicio de Retina y Vítreo, Clínica
Oftalmológica Centro Caracas y Fundación
motivar la cirugía (por lo tanto parece
Arévalo-Coutinho para la Investigación en
adecuado considerarla vitreopatía
Oftalmología, Caracas, Venezuela
diabética clínica). Sin embargo, no
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Reseñas destacadas
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/
resiic.php/97493
todos estos casos son pasibles de cirugía por la
neovascularización importante y por las
membranas fibrovasculares en el vítreo.
En los últimos años se presentaron dos clases
de drogas que pueden ser útiles para el
tratamiento intravítreo: la hialuronidasa que
induce la licuefacción del vítreo, y los
inhibidores del VEGF que reducen la
revascularización. Los fármacos que suprimen
la acción del VEGF pueden ser utilizados en los
enfermos que no pueden ser operados. La
vitreopatía intermedia estaría representada por
los casos que originalmente no son pasibles de
intervención pero que después del tratamiento
con los inhibidores del VEGF son aptos para la
cirugía. En opinión de los expertos, la retinopatía
diabética debería ser considerada una retinovitreopatía diabética y podría clasificarse en:
1) retinopatía diabética no proliferativa leve,
moderada, grave y muy grave; 2) retinopatía
diabética proliferativa; 3) maculopatía diabética
y 4) vitreopatía diabética clínica (quirúrgica,
intermedia y no quirúrgica). Esta clasificación
incluye todos los posibles estadios y permite
distinguir los casos en los que el tratamiento con
los anti-VEGF podría ser de utilidad.
.....................................................................
Sling de Aponeurosis y con Cinta Sintética sin Tensión
para el Tratamiento Quirúrgico de la Incontinencia
Urinaria de Esfuerzo Femenina
Análisis de los resultados y las complicaciones de
las técnicas para el tratamiento de la incontinencia
urinaria de esfuerzo: con cintas autólogas de la
aponeurosis del recto abdominal y con cintas
sintéticas.
L
Sartori J, Moraes Martins J, Batista Castello Girão W y colaboradores
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil
[Sling de Aponeurose e com Faixa Sintética sem Tensão para o Tratamento
Cirúrgico da Incontinência Urinária de Esforço Feminina]
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 30(3):127-134, Mar 2008
a incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE)
es toda pérdida de orina por la uretra
sincrónica al esfuerzo físico, como toser o
estornudar. Se debe a la hipermotilidad
del cuello vesical o a un defecto en el esfínter
uretral.
Su principal tratamiento aún es quirúrgico.
Existen innumerables técnicas para su
corrección y el tema todavía no está
totalmente aclarado ya que las recidivas son
frecuentes luego de la cirugía. Para elegir la
mejor técnica hay que tener en cuenta un
correcto diagnóstico, los índices de recidivas,
la integridad del sistema esfinteriano uretral
así como la experiencia del cirujano.
La incontinencia urinaria por hipermotilidad
puede ser tratada con la colpofijación
retropúbica por la técnica de Burch. Cuando
hay daño en el esfínter se utiliza la cirugía de
cabestrillo (sling) ya que ésta estabiliza y crea
un nuevo soporte para la uretra.
Esta cirugía se indica también para tratar las
recidivas posoperatorias de la técnica de
Burch y para las pacientes con alto riesgo
de fracaso luego de la cirugía, como
aquellas con bronquitis crónica, asma,
flaccidez congénita de los tejidos o que
practican actividades físicas de alto impacto,
las mujeres con obesidad grave o en uso
crónico de corticoides. Se contraindica
para las pacientes con disfunciones
miccionales, como vejiga fláccida,
abundante residuo posmiccional, vejiga
hiperactiva, reflujo vesicoureteral o fístulas
urogenitales.
Las tasas de curación o mejoría varían entre
el 49% y el 92%, y existe una alta incidencia
de retención urinaria prolongada y vejiga
hiperactiva secundaria.
Los slings sintéticos fueron desarrollados
con el objetivo de tratar la IUE con cirugías
menos invasivas y con menor incidencia de
trastornos miccionales en el posoperatorio.
Se destaca la técnica quirúrgica denominada
TVT (tension-free vaginal tape), por
vía retropúbica.
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De esta manera se ideó el cabestrillo de
prolene que puede ser ubicado en el espacio
retropúbico y abarca la uretra media. Esa
técnica presenta elevados índices de éxito y
causa una nítida reducción de la urgencia
miccional preoperatoria. En la actualidad se
la considera la cirugía de elección en varios
países de Europa.
Estudios multicéntricos, aleatorizados que
compararon la técnica TVT con la de Burch
mostraron resultados similares; sin embargo,
entre los beneficios de la primera se pueden
mencionar la menor duración del
procedimiento, el menor período de
hospitalización y un retorno más rápido a las
actividades de rutina.
El objetivo de este estudio fue analizar los
resultados y las complicaciones de las
técnicas utilizadas para el tratamiento de la
IUE: cintas autólogas de la aponeurosis del
recto abdominal (grupo Sling) y cintas
sintéticas (grupo TVT).
Métodos
Se trató de un estudio prospectivo en 80
pacientes seleccionadas con IUE de la
Escuela Paulista de Medicina de la
Universidad de San Pablo entre 1999 y
2006. Fueron incluidas las mujeres con IUE
comprobada que optaron por el tratamiento
quirúrgico. Se excluyeron aquellas mujeres
con vejiga neurogénica, con infección
urinaria reciente o que no firmaron el
consentimiento informado y los casos que
requerían laparotomía para el tratamiento
de otras enfermedades pélvicas.
Se realizó en todas las pacientes análisis de
orina, ultrasonido del cuello vesical y estudio
urodinámico. La pérdida de orina durante la
cistometría se consideró indicativa de IUE.
Se investigó la presión abdominal que
provocaba la pérdida durante la maniobra
de Valsalva realizada con volumen vesical de
200 ml. En el día del ingreso al hospital para
la cirugía se realizó la prueba del apósito
higiénico simplificada de 20 minutos para
cuantificar la pérdida de orina. Luego de la
evaluación por un equipo multidisciplinario
se indicó el tipo de cirugía (sling de
aponeurosis o TVT), según la disponibilidad
de la cinta sintética en la institución.
Los grupos fueron similares respecto de la
edad, el índice de masa corporal (IMC),
número de embarazos, número de partos por
vía vaginal, de partos con fórceps, de
cesáreas, abortos y tiempo de pérdida de
orina. Fueron intervenidas por la técnica de
sling de aponeurosis 19 pacientes y por TVT
retropúbica, 61.
Presentaban hipermotilidad del cuello
vesical 18 (94,7%) de las pacientes con
sling y 53 (86,9%) de aquellas con TVT.
El defecto esfinteriano intrínseco fue
identificado en 10 (52,6%) de las mujeres
con sling y en 16 (26,2%) con TVT. La
técnica quirúrgica utilizada para la cirugía
con TVT fue la informada por Petros y para
el sling de aponeurosis se utilizó el método
de Maguire.
Durante el posoperatorio las pacientes
fueron revisadas entre el sexto y octavo día
para retirar los puntos y/o la sonda vesical.
Luego fueron evaluadas mensualmente al
menos durante 6 meses. Transcurridos 6
meses de la cirugía las mujeres fueron
sometidas de nuevo a la prueba de la toallita
absorbente, se les realizó ultrasonido del
cuello vesical y estudio urodinámico.
Luego de 46 meses para la TVT y de 52
meses para los casos de sling, las pacientes
fueron entrevistadas para una evaluación
subjetiva de los resultados de la cirugía.
Respondieron 40 mujeres del grupo TVT y
9 del grupo sling (65.6% y 47.4%
respectivamente).
Para el análisis estadístico se utilizó la
prueba de Levene para evaluar la
homogeneidad de los dos grupos respecto
de las variables consideradas: edad; IMC;
número de embarazos, de partos naturales,
con fórceps y cesárea y de abortos, y
tiempo de pérdida de orina. Se utilizó la
prueba de chi cuadrado para el análisis de
la variable raza y para verificar la relación
entre los grupos y las complicaciones
posoperatorias, así como para evaluar la
presión abdominal en el momento de la
pérdida. Se utilizó la prueba de ANOVA para
analizar las diferencias entre los grupos
respecto de las mediciones «antes» y
«después». Se consideró estadísticamente
significativo un valor menor de 5% para
todas las pruebas (p < 0.05).
Resultados
Evaluación objetiva
Antes de la cirugía, la motilidad promedio
del cuello vesical fue de 17.5 mm en el
grupo de TVT y 17.9 mm en el de sling
(p= 0.533). Luego de la corrección
quirúrgica, los valores fueron: 13 mm en el
grupo TVT (p < 0.001) y 10.9 mm en el sling
(p < 0.001). Con los apósitos higiénicos sólo
2 (3.3%) pacientes del primer grupo dieron
positivo en el posoperatorio y la prueba se
consideró inalterada respecto de la realizada
antes de la operación. En el grupo sling,
5 mujeres (26.3%) mantuvieron la prueba
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Reseñas destacadas
positiva. Los dos grupos tuvieron similares
tasas de mejoría significativa con la
operación, 62.8 g para 3.4 g en el grupo
TVT (p < 0.001) y de 60.8 g para 8.5 g en
el sling (p < 0.001).
Al final del estudio urodinámico se
clasificaron como curadas objetivamente
93.4% de las mujeres del grupo TVT y 78.9%
del grupo sling. Los dos grupos exhibieron
resultados similares en el primer deseo
miccional y en la capacidad vesical máxima,
antes de la intervención y en el
posoperatorio. Durante la cistometría del
posoperatorio hubo 4 (7%) pacientes con
pérdida de orina en el grupo TVT y 4 (20%)
en el de sling. La curación objetiva se
comprobó con la cistometría: 93.4% de
mujeres del grupo TVT y 78.9% de las del
sling presentaron curación objetiva.
Evaluación subjetiva
En el grupo TVT luego de 6 meses de la
cirugía, el 95.1% de las pacientes se
consideraron curadas, y en el grupo sling, el
89.5%. Luego de un seguimiento de 15
(sling) o 19 (TVT) meses, un mayor número
de pacientes se consideraron curadas en este
último grupo, es decir, había más mujeres
descontentas en el grupo sling al final del
período estudiado.
Al comparar los resultados se observó que
el porcentaje de curación subjetiva fue igual
al de la curación objetiva para ambos
grupos, TVT (p = 0.69) y sling (p = 0.71).
La complicación más frecuente en la cirugía
de TVT fue la infección urinaria (10 casos
[16,4%]); la tasa fue similar a la del otro
grupo (p = 0.37). Otra complicación
observada fue la retención urinaria
(42.1% con sling y 9.8% con TVT), valor este
último significativamente inferior (p = 0.007).
La urgencia miccional con incontinencia
ocurrió en 21.1% de las mujeres con sling y
en 3.3% de aquellas con TVT (p = 0.065).
En el grupo sling, 11 (57.9%) pacientes
permanecieron siete días con sonda vesical;
sin embargo, 8 (42.1%) casos requirieron
drenaje vesical por 14 a 54 días, con un
promedio de 24.3 días. El tiempo de
permanencia con sonda vesical fue mayor
en el grupo sling (p = 0.007).
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/
resiic.php/99478
Discusión y conclusión
La TVT surge como una nueva opción
quirúrgica a partir de los nuevos conceptos
de la fisiopatología de la IUE, en particular la
teoría integral de Petros y Ulmstein: la
importancia del equilibrio entre la
musculatura y ligamentos pélvicos.
Mediante esta técnica se rehace con una
cinta de prolene la acción de los ligamentos
pubouretrales, los que funcionarían
estabilizando y ocluyendo la uretra cuando
se incrementa la presión abdominal. Sin
embargo, la técnica clásica y estándar para
la corrección de la afección es la cirugía
de Burch y presenta excelentes resultados.
La técnica ideal es aquella con mejores
resultados, menos complicaciones y
menos invasiva.
Estudios aleatorizados y multicéntricos
informaron que las tasas de curación de la
técnica de Burch y de la TVT son similares;
sin embargo, la última es más rápida y
requiere menor tiempo de internación
y recuperación.
Aparentemente los resultados en cuanto
a la curación de la IUE son similares con
sling, Burch o TVT. Sin embargo, sería
importante evaluar la morbilidad asociada
con estas técnicas. En este estudio se
identificaron tasas de complicaciones
similares entre las pacientes operadas por
TVT o sling. Las primeras manifestaron
durante las consultas posoperatorias altos
grados de conformidad.
Entre las complicaciones de las cirugías
para corrección de la IUE se encuentran la
retención urinaria (frecuente), los hematomas
y la lesión vascular grave. Según los hallazgos
de este estudio, tanto las pacientes operadas
con TVT como con sling lograron buenos
resultados respecto de la pérdida de orina.
Sin embargo, las mujeres intervenidas con
la técnica TVT permanecieron menos tiempo
con sonda e informaron una mayor tasa de
curación subjetiva al ser comparadas con
las del grupo sling.
En las entrevistas del posoperatorio, las
pacientes con TVT se mostraron muy
conformes con el tamaño de las incisiones
y con la rapidez de la recuperación para
retornar a las actividades habituales.
Los investigadores concuerdan con otros
autores que ya afirmaron que la técnica de
TVT puede ser considerada como el método
de elección para la corrección de IUE, ya
que presenta resultados equivalentes a la
cirugía de Burch, y resulta menos invasiva.
En la actualidad se estudian técnicas
alternativas de acceso para evitar el espacio
retropúbico con vistas a reducir el riesgo de
perforación vesical, uretral, vascular o de
las asas intestinales.
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1
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Casos clínicos
Esta sección cuenta con la participación de especialistas renombrados de Iberoamérica y el mundo. Se describen pacientes que por sus características
clínicas, de diagnóstico, respuesta al tratamiento, forma de presentación infrecuente, imágenes radiológicas demostrativas o estudios
histopatológicos, resultan de utilidad para los colegas de su especialidad y de la comunidad médica en general.
Cáncer de Pulmón en Pacientes con Infección por el Virus
de la Inmunodeficiencia Humana Tipo 1 (HIV-1)
María F. Villafañe
Unidad 10, Hospital de
Enfermedades Infecciosas
«Francisco J. Muñiz», Buenos
Aires, Argentina
Participaron en la investigación:
Marcelo Corti, Jefe de División
VIH/SIDA, Hospital de
Enfermedades Infecciosas
«Francisco J. Muñiz»; Daniel
Lewi, Servicio de Oncología,
Hospital «Juan A. Fernández»,
Buenos Aires, Argentina
Introducción
Desde hace algunos años, se ha detectado
una mayor incidencia de neoplasias no
marcadoras del sida en la población infectada
por el virus de la inmunodeficiencia humana
tipo 1 (HIV-1). Entre ellas pueden citarse el
carcinoma de células basales de la piel y el
carcinoma escamoso de la región anal.1
Teniendo en cuenta que el carcinoma de
pulmón es la primera causa de muerte por
cáncer en los Estados Unidos, no debe resultar
sorprendente el hallazgo de casos de esta
neoplasia en pacientes HIV-1 seropositivos,
especialmente a partir de la prolongación de
la expectativa de vida por el uso de la terapia
antirretroviral de gran actividad (TARGA). En el
presente trabajo se analizan de manera
retrospectiva, las características
epidemiológicas, clínicas, radiológicas,
histológicas y la evolución de 4 pacientes HIV
positivos con diagnóstico de cáncer de
pulmón, asistidos en el Hospital de
Enfermedades Infecciosas F. J. Muñiz entre
1997 y 2003.
Observación clínica
Paciente 1
Varón de 31 años, adicto a drogas
intravenosas (ADIV) e inhalables, fumador de
30 cigarrillos diarios desde los 18 años,
etilista y heterosexual. Ingresó al hospital por
presentar cefalea intensa, fiebre y hemiparesia
faciobraquiocrural izquierda. Se efectuó
serología para HIV-1 que resultó reactiva
con un recuento de linfocitos T CD4+ de
48 cél/μl, sin TARGA. La radiografía de tórax
mostró una imagen de opacidad homogénea
que ocupaba todo el lóbulo superior y vértice
derechos, con un borde inferior convexo.
La tomografía axial computarizada (TAC) de
cerebro mostró lesiones de aspecto nodular,
límites netos y refuerzo periférico del contraste
en región occipital izquierda y región
parasagital derecha, con efecto de masa e
importante edema perilesional compatibles
con metástasis. La fibrobroncoscopia reveló
una obstrucción total del bronquio del lóbulo
superior derecho por una formación vegetante
endoluminal de aspecto necrótico y color
blanquecino. La histopatología de dicha lesión
brindó el diagnóstico de carcinoma
epidermoide semidiferenciado. Se inició
radioterapia y falleció durante el tratamiento.
Paciente 2
Varón de 35 años, bisexual y fumador de 20
cigarrillos diarios desde los 15 años.
Presentaba serología positiva para HIV-1,
antecedente de toxoplasmosis cerebral y
retinitis por citomegalovirus, con un recuento
de linfocitos T CD4+ de 37 cél/μl, sin TARGA.
Consultaba por intenso dolor en región
cervicobraquial derecha de 20 días de
evolución. La radiografía de tórax mostró
aumento de densidad en vértice derecho,
con un borde inferior convexo. La TAC de
tórax reveló que se trataba de una lesión
nodular, bien delimitada, de 7 cm de diámetro
localizada en el ápex derecho con necrosis
central y adelgazamiento de la primera costilla
debido a la extensión directa del tumor. Se
efectuó punción biopsia percutánea dirigida
con aguja fina, obteniéndose material cuyo
estudio histopatológico reveló que se
trataba de un adenocarcinoma poco
diferenciado. Se indicó radioterapia,
completando un total de 6 000 rad. A los 6
meses, reingresó al hospital en mal estado
general, febril; en el examen físico se constató
una tumoración de rápido crecimiento en
región dorsal de 15 x 10 cm, de consistencia
duro-pétrea, adherida a planos profundos y de
superficie eritematosa. Se realizó biopsia cuyo
estudio anatomopatológico reveló metástasis
de adenocarcinoma poco diferenciado.
Falleció a las 72 horas de su ingreso.
Paciente 3
Varón de 38 años, ADIV, fumador de 30
cigarrillos diarios desde los 17 años. Con
antecedente de infección por HIV-1, sin
TARGA. Consultaba por fiebre, pérdida de
peso de 7 kg, cefalea, mioartralgias, dorsalgia
y dolor en miembro superior izquierdo de 45
días de evolución. Presentaba recuento de
linfocitos T CD4+ de 24 cél/μl. La radiografía
de tórax evidenció una opacidad homogénea
en lóbulo superior izquierdo. La TAC de tórax
confirmó la existencia de una lesión
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homogénea, de bordes irregulares con
osteólisis del primer arco costal. Se efectuó
ecografía abdominal que reveló múltiples
imágenes hepáticas hipoecogénicas,
compatibles con metástasis. Se realizó punción
dirigida con aguja fina bajo TAC de la lesión
torácica. El estudio histopatológico del
material obtenido permitió arribar al
diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar
poco diferenciado. Se derivó al paciente a
un centro de oncología ignorándose su
ulterior evolución.
verdadera incidencia de cáncer de pulmón
en la población HIV positiva debido a que
la mayoría de los casos comunicados
representan informes de casuísticas. Sin
embargo, Braun y col.2 señalan una
incidencia 14 veces mayor de cáncer de
pulmón en individuos infectados por el
retrovirus. La mayor parte de los
pacientes con carcinoma broncogénico son
varones jóvenes con una media de edad
de 41 años3-6 y con marcados antecedentes
de consumo de tabaco, como los 4
pacientes que se describen. Kaplan y col.1,
en una recopilación de 51 casos publicados
en la literatura, señalan que todos los
pacientes eran menores de 50 años y
con antecedentes de tabaquismo el 90%
de ellos.
El cáncer de pulmón en el contexto de la
enfermedad HIV/sida se presenta con las
mismas manifestaciones clínicas que en la
población general o con diferentes
síndromes paraneoplásicos asociados a
esta neoplasia.7
Los hallazgos radiológicos no difieren
de los de la población general e incluyen
nódulos parenquimatosos, adenopatías
mediastinales, masas hiliares y derrames
pleurales. En este sentido, debe tenerse en
cuenta que estas imágenes también
pueden observarse en el contexto de las
infecciones oportunistas que afectan a
pacientes con sida. Desde el punto de
vista radiológico, los cuatro pacientes que
presentamos tenían lesiones localizadas
en lóbulos superiores, con las características
clínicas y radiológicas de los tumores
del vértice pulmonar (tumor de Pancoast)
con compromiso de la pared torácica e
infiltración del plexo braquial. La
metodología de diagnóstico tampoco
difiere de la empleada en la población
seronegativa para el retrovirus, aunque en
estos pacientes el carcinoma de pulmón
puede descubrirse ocasionalmente durante
el curso de una fibrobroncoscopia con
lavado broncoalveolar realizada ante la
sospecha de una infección oportunista.7
Tenholder y col.8 remarcan la importancia de
obtener muestras de tejido pulmonar para
confirmar la existencia de la neoplasia.
Paciente 4
Varón de 48 años, heterosexual, fumador
de 20 cigarrillos diarios desde los 20 años,
con serología reactiva para HIV-1 en 2001 en
ocasión de episodio de neumonía por
Pneumocystis carinii. A partir de ese momento,
recibía TARGA con zidovudina, lamivudina y
nelfinavir a dosis habituales con recuento de
linfocitos T CD4+ de 729 cél/μl y carga viral
< 50 copias/μl. Consultó por dolor en
hombro derecho de 10 días de evolución. En
el examen físico se constató la presencia de
dos nódulos subcutáneos localizados en la
región lumbar derecha y glúteo izquierdo. La
radiografía de tórax mostró velamiento a nivel
del vértice pulmonar derecho. La TAC de tórax
evidenció la existencia de una lesión apical en
lóbulo superior derecho, con contornos
espiculados, de 27 X 24 mm, conglomerado
adenopático laterotraqueal derecho y
adenomegalias precarinales. Se efectuó
punción aspirativa con aguja fina de la lesión
de vértice pulmonar cuya histopatología
reveló el diagnóstico de adenocarcinoma de
pulmón. La tomografía de abdomen no
mostró anormalidades. Se procedió a la
resección quirúrgica de los nódulos
subcutáneos cuyo diagnóstico histopatológico
fue infiltración por adenocarcinoma primitivo
de pulmón bien diferenciado (G1). El paciente
recibió quimioterapia y radioterapia sobre
pulmón y mediastino, continuando con el
mismo esquema de TARGA. Un año después
del diagnóstico de la neoplasia, con carga
viral indetectable y CD4 de 351 cél/μl,
presentó un cuadro de foco neurológico. La
TAC de cerebro reveló la existencia de
múltiples lesiones compatibles con metástasis.
Falleció a los 20 días del
inicio de la
sintomatología
Tabla 1. Características clínicas, histológicas e inmunológicas de 4 pacientes con cáncer de pulmón y sida.
neurológica.
Localización
Tipo histológico
CD4 +
Edad
Sexo
Caso
Caso
Caso
Caso
Discusión
Resulta difícil estimar
con precisión la
1
2
3
4
31
35
38
48
años
años
años
años
Masc.
Masc.
Masc.
Masc.
Lóbulo superior derecho
Lóbulo superior derecho
Lóbulo superior izquierdo
Lóbulo superior derecho
Carcinoma epidermoide
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
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TARGA
48 cél/μl
37 cél/μl
24 cél/μl
729 cél/μl
No
No
No
Sí
μ
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27
Los autores no manifiestan
“conflictos de interés”.
Copyrigth © Sociedad
Iberoamericana de Información
Científica (SIIC), 2009
www.siicsalud.com
En la serie de Sridhar y col.,7 que incluyó
19 pacientes, las muestras de biopsia fueron
el único material que permitió confirmar
el diagnóstico de la neoplasia en 7 de ellos.
Por esta razón, es recomendable efectuar
biopsia pulmonar transbronquial o punción
dirigida con aguja fina en forma precoz en
todos aquellos pacientes con nódulos o
lesiones focales que persisten luego de un
adecuado tratamiento para infecciones
oportunistas que puedan afectar a pacientes
HIV positivos. En tres de nuestros casos el
diagnóstico se efectuó por la punción
dirigida con aguja fina bajo TAC y en el
restante, a través de la biopsia de la lesión
endobronquial.
Desde el punto de vista oncológico,
los pacientes se presentan con enfermedad
avanzada como los cuatro casos que se
describen, en estadios III (loco-regional
avanzado) o IV (con metástasis a distancia).
Además, no se apreciaba la distribución
habitual de los distintos tipos histológicos
de la neoplasia broncopulmonar. En la
población HIV positiva el adenocarcinoma
constituye el tipo histológico predominante
seguido por el carcinoma de células
pequeñas y el carcinoma epidermoide.6,9,10
En la serie de Kaplan,1 la variedad
histológica predominante fue el
adenocarcinoma en más del 50% de los
pacientes, con sólo un 15% de carcinoma
epidermoide. En tres de nuestros pacientes
el diagnóstico histopatológico fue de
adenocarcinoma, y en el restante, carcinoma
epidermoide.
Distintas series no muestran correlación
entre los recuentos de linfocitos T CD4+
al momento del diagnóstico y la aparición
de la neoplasia pulmonar.7,8 En la serie
de Kaplan,1 la media resultó superior a
200 cél/μl y en la de Tirelli6 fue de 158 cél/μl.
En nuestra serie la mediana fue de 42 cél/μl
(24-729). Los cuatro pacientes de esta serie
tenían diagnóstico de sida al momento de la
detección de la neoplasia. Sin embargo, si
bien en tres de ellos los niveles de linfocitos T
CD4+ eran bajos al momento del diagnóstico
del cáncer pulmonar y no habían recibido
TARGA, el cuarto paciente se encontraba
recibiendo un esquema de terapia
antirretroviral con dos inhibidores de la
transcriptasa inversa análogos de los
nucleósidos más un inhibidor de la proteasa
y presentaba buena respuesta clínica,
virológica e inmunitaria.
En conclusión, puede decirse que la
asociación de cáncer de pulmón e infección
por HIV-1 se caracteriza por afectar sujetos
jóvenes con marcados antecedentes de
consumo de tabaco, predominio de
adenocarcinoma sobre los otros tipos
histológicos y por presentar, en la mayor
parte de los casos, un curso agresivo con
avanzado estadio clínico/oncológico en el
momento del diagnóstico.
Bibliografía
1. Kaplan MH, Susin M, Pahwa SG, Fetten J, Allen SL, Lichtman S. Neoplastic complications of HTLV-III infection. Lymphomas and
solid tumors. Am J Med 82:389-96, 1987.
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11. Análisis estadístico
Al describir los análisis estadísticos efectuados, los autores
deberán informar claramente cuáles métodos se usaron para
evaluar datos específicos. Cuando los datos se presentan en
forma de tabla, las pruebas estadísticas usadas para evaluar
los datos deberán indicarse con una nota al pie para cada
prueba usada. Especifique cuáles programas estadísticos usó.
12. Drogas
Identifique por su nombre genérico las drogas y compuestos
quí-micos, naturales o sintéticos, utilizados. Evite la mención
de marcas y nombres comerciales. Redacte esta terminología
de acuerdo con DeCS y MeSH.
13. Ilustraciones, figuras y tablas
Puede incluir hasta dos tablas y hasta cuatro figuras o ilustraciones en color o blanco y negro.
Epígrafes de las figuras y tablas: Enumere los epígrafes de las
figuras y tablas y colóquelos al final del texto.
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Envíe las ilustraciones, tablas y figuras en documentos separados del que contiene el texto.
14. Autoevaluación (Optativo)
Realice una evaluación para los lectores en la modalidad de
respuestas múltiples («multiple choice»), es decir que conste de
un enunciado y cuatro opciones de respuesta; deberá indicar la
respuesta correcta y agregar una breve fundamentación de ella.
15. Pautas éticas
El trabajo debe confeccionarse según las pautas éticas, que
incluyen el consentimiento informado del paciente, si fuera
necesario. No debe publicarse información identificatoria
(nombres de pacientes, iniciales, número de historia clínica, etc.),
a menos que sea esencial para los objetivos científicos del trabajo
y el paciente de su consentimiento informado para su
publicación. El consentimiento informado implica que el paciente
identificable pueda ver el artículo a ser publicado. En caso de
disponer de consentimiento informado, este debe de incluirse
en el artículo. Vea el Formulario de Consentimiento Informado en www.siicsalud.com/inst-castellano/etica.htm.
Cuando se informe sobre experimentos realizados en seres
humanos, los autores deben indicar si estos procedimientos se
llevaron a cabo de acuerdo a los estándares éticos de
experimentación en seres humanos de la Declaración de
Helsinki y los organismos nacionales o institucionales
apropiados. Cuando se informe sobre experimentos en
animales, los autores deben indicar si se han seguido los
estándares de los organismos nacionales o institucionales para
el uso de animales de laboratorio. Vea el Formulario
sobre Tratamiento Ético de Seres Humanos y Animales en
www.siicsalud.com/inst-castellano/etica.htm.
16. Reconocimiento
Antes de las referencias puede incluir, si lo desea, un
agradecimiento hacia quienes patrocinaron o participaron en la
preparación del trabajo.
17. Declaración de conflictos de interés
Declare si existen o no conflictos de interés, de acuerdo con las
normas de estilo de Vancouver («Requisitos Uniformes de los
Manuscritos Enviados a Revistas Biomédicas» (www.icmje.org).
Vea el Formulario de la Declaración de Conflictos de Interés
www.siicsalud.com/inst-castellano/conflictodeintereses.htm.
18. Formulario para la presentación del artículo
- Para acceder al formulario ingrese a www.siicsalud.com/
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- Abralo, complete los campos que allí se mencionan y envíelo
siguiendo las instrucciones
- Recuerde citar correctamente los datos de otros trabajos de
su autoría (título del trabajo, nombre completo de la publicación, año, volumen, páginas)
- Mencione el nombre, dirección completa, correo electrónico,
número de teléfono y fax del autor que recibirá la correspondencia relacionada con el artículo.
19. Fotografía personal
Envíenos su fotografía personal en un archivo adjunto, de la siguiente forma: digitalizada en 300 dpi («dots per inch») en archivo
JPG (foto.jpg), o en papel fotográfico, de 4 x 4 cm o mayor.
20. Software requerido para el texto y el material ilustrativo
- Presente su artículo en formato Word.
- Las tablas deberán confeccionarse en archivos Word o archivos
Excel.
- Presente las figuras, ilustraciones y fotografías en archivos
con extensión jpg en 300 dpi o en papel fotográfico con buena
definición o en ambos soportes.
- Envíe las imágenes y diapositivas en 300 dpi de resolución,
sin exceder los 15 cm de ancho, o en papel fotográfico con
buena definición o en ambos.
Recuerde que si lo desea puede comprimir sus archivos mediante WinZIP u otro software apropiado.
21. Envío por correo electrónico
Remita su colaboración completa en archivos adjuntos
separados a: [email protected].
1. Carta de presentación.
2. Artículo completo. Versiones larga y corta. O una si optó
por una única versión (Punto 1).
3. Fotografía del autor principal.
4. Tablas, ilustraciones o figuras (Punto 21).
5. Recuerde completar paralelamente el Formulario para la
presentación del artículo (Punto 19).
22. Envío postal del artículo (Optativo)
1. Carta de presentación.
2. Artículo impreso en papel. Versiones larga y corta. O una si
optó por una única versión. (Punto 1)
3. Formulario de datos personales impreso y completo (Punto 19).
4. Fotografía del autor principal.
5. Tablas, ilustraciones o figuras.
6. Disquete o CD con toda la información precedente (archivo
Word de las versiones de su artículo, del formulario de datos,
archivos de todo el material ilustrativo empleado y archivo de
la carta de presentación).
7. Optativo: logo de la institución en la que se desempeña.
8. Si desea enviar información adicional (por ej.: listado de
otras publicaciones suyas, curriculum vitae) puede agregarla
en otro documento Word.
23. Direcciones de envío postal
Los manuscritos serán enviados a:
Expertos Invitados - Departamento de Relaciones Científicas
Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
Casilla de Correo 2568 (C1000WAZ) - Correo Central
Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina
Si opta por un servicio privado de correo postal envíe su trabajo
a la siguiente dirección:
Expertos Invitados - Departamento de Relaciones Científicas
Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
Avda. Belgrano 430 - Piso 9 - (C1092AAR)
Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina
24. Revisión científica y notificación de la aceptación
Todos los manuscritos presentados a SIIC para su publicación
están sujetos a revisión científica externa (peer review).
Cuando el Comité de Supervisión Científica de SIIC acepta el
artículo para su publicación, se le requerirá al autor el envío
de la Certifi-cación de Autoría y la Cesión de Derechos.
Vea el Formulario de Certificación de Autoría y la Cesión
de Derechos en:
www.siicsalud.com/inst-castellano/certificaciondeautoria.htm.
El material continúa los siguientes pasos del proceso editorial.
Los manuscritos que no cumplan con las presentes Instrucciones serán devueltos al autor para que los revise según se le
indique. Cuando el proceso editorial está terminado y el artículo
tiene programada su publicación en www.siicsalud.com, el
autor recibirá la comunicación pertinente.
El autor podrá usar su material en otras publicaciones, siempre
y cuando:
- Solicite permiso escrito de SIIC informando el destino de la
nueva publicación.
- SIIC sea mencionada como sitio original de publicación.
- Y únicamente luego de su publicación en SIIC.
25. Publicación impresa de la versión corta (de 1 500 a 3
000 palabras) del trabajo
SIIC le enviará el ejemplar que incluya su artículo tan pronto
sea publicado. Recibirá por correo postal un ejemplar de la
colección que contiene su artículo, así podrá disponer de una
versión escrita original de la totalidad del ejemplar. Le rogamos
tener en cuenta la diferencia existente entre los tiempos de
publicación virtuales e impresos: SIIC publica en Internet
artículos originales diariamente, en tanto que sus publicaciones
impresas alcanzan una frecuencia mensual o bimestral.
Casos Clínicos
Los idiomas aceptados son español y portugués.
Podrán participar hasta cuatro autores (Punto 3).
Se acompañarán con una Carta de Presentación (Punto 4).
Tendrán un resumen de 50 palabras.
La extensión del texto tendrá un mínimo de 800 palabras y un
máximo de 1 500, sin contar el resumen, las referencias, las
tablas, ni las ilustraciones.
Indique el número total de palabras al comienzo del texto.
Agregue hasta tres palabras clave.
Vea las recomendaciones de los Puntos 7, 11, 12, 13, y 15.
Incluya no más de diez citas bibliográficas (Punto 10).
Se admitirán hasta dos figuras o fotografías enviadas en
archivos con extensión jpg digitalizadas a 300 dpi (Punto 21).
Envíe su Caso Clínico por correo electrónico (Punto 22)
indicando «Caso Clínico» en el asunto o «Subject» y por correo
postal (optativo) (Punto 23).
Formulario para la presentación del Caso Clínico
Para acceder al formulario pulse en www.siicsalud.com/
ccformcas.doc.
Cartas al Editor
Se aceptarán cartas que contengan comentarios o informes.
Podrán incluirse hasta dos autores.
Cartas con comentarios sobre trabajos publicados en los dos
últimos números de la revista Salud(i)Ciencia.
- Las cartas serán cortas y directamente relacionadas con el
artículo en cuestión y deberán ser presentadas dentro de los
90 días de la publicación del trabajo original.
- Tendrán un máximo de 400 palabras.
- Deberán tener hasta cuatro citas bibliográficas, una de las
cuales será el artículo relacionado.
Cartas científicas con informes sobre una investigación original
y novedosa o que contengan un informe de casuística reducida
- No deberán exceder las 600 palabras.
- Tendrán hasta seis referencias y podrán incluir una tabla o figura.
La Dirección Editorial se reservará el derecho de acortar las
cartas o introducir cambios menores de estilo, si fuera
necesario, sin comunicarlo al autor.
Las cartas serán presentadas electrónicamente a:
[email protected] indicando «Carta al Editor» en el
asunto o «subject», o enviadas por fax al número 0054-114331-3305.
Estas Instrucciones se ajustan a los «Requisitos Uniformes de los
Manuscritos Enviados a Revistas Biomédicas», establecidos por
el Comité de Editores de Publicaciones Médicas (www.icmje.org).
Ante cualquier inquietud, comuníquese a:
[email protected] o por teléfono al 0054-11-43424901; Fax: 0054-11-4331-3305.
Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
Medicina para y por residentes
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29
29
11/11/2009, 17:16
Eventos científicos para Residentes
Los acontecimientos científicos recomendados por la Sociedad Iberamericana de información Científica (SIIC) se destacan por la utilidad para la
actualización de los profesionales de Argentina e Iberoamérica.
XVI Jornadas Internacionales de Obstetricia y
Ginecología de la Provincia de Buenos Aires
Sociedad de Obstetricia y Ginecología
de la Provincia de Buenos Aires
Mar del Plata, Argentina
2 al 4 de diciembre de 2009
Correo electrónico: [email protected]
Dirección de Internet: www.sogba.org.ar
XXI Congreso Mundial de Alergia
World Allergy Organisation
Buenos Aires, Argentina
6 al 10 de diciembre de 2009
Correo electrónico:
[email protected]
Dirección de Internet:
www.worldallergy2009.com
XXIV Jornadas Nacionales para Residentes
de Urología
III Jornadas Latinoamericanas para
Médicos Residentes de Urología
Federación Argentina de Urología
Mar del Plata, Argentina
10 al 12 de diciembre de 2009
Correo electrónico:
[email protected]
Dirección de Internet: www.fau.org.ar/
calendario.php
1º Jornadas de Urogeriatría y Farmacología
Urinaria
Federación Argentina de Urología/
Sociedad Argentina de Urología
Mendoza, Argentina
6 al 7 de marzo de 2010
Correo electrónico: [email protected]/
[email protected]
Dirección de Internet: www.fau.org.ar/
calendario.php
VII Congreso Argentino de Endocrinología
Ginecológica y Reproductiva
Sociedad Argentina de Endocrinología
Ginecológica y Reproductiva
Buenos Aires, Argentina
18 al 20 de abril de 2010
Correo electrónico:
[email protected]
Dirección de Internet: saegre.org.ar/docs/
congreso_10.pdf
XXI Jornadas Nacionales de los Distritos Regionales
Sociedad Argentina de Cardiología
Tucumán, Argentina
22 al 23 de abril de 2010
Correo electrónico: [email protected]
Dirección de Internet: www.sac.org.ar/
web/es/noticias/detalle/xxi-jornadasnacionales-de-los-distritos-regionales/
V Congreso Argentino de Salud Mental
Asociación Argentina de Salud Mental
Buenos Aires, Argentina
6 al 8 de mayo de 2010
Correo electrónico:
administració[email protected]
Dirección de Internet: www.aasm.org.ar/
es/congresos/2010/template.php
X Congreso de la Sociedad Argentina
de Infectología
Sociedad Argentina de Infectología
Mar del Plata, Argentina
13 y 14 de mayo de 2010
Correo electrónico: [email protected]
Dirección de Internet: www.sadi.org.ar/
XXVIII Congreso Nacional de Cardiología
Federación Argentina de Cardiología
Rosario, Argentina
22 al 24 de mayo de 2010
Correo electrónico: [email protected]/
[email protected]
Dirección de Internet: www.fac.org.ar/1/
cong/2010/index.php
II Curso Internacional de Otoño AGA-SAGE
Sociedad Argentina de Gastroenterología
Buenos Aires, Argentina
27 al 28 de mayo de 2010
Correo electrónico: [email protected]
Dirección de Internet: www.sage.org.ar
XI Congreso Internacional de Estrés Traumático
y Trastornos de Ansiedad
Sociedad Argentina de Psicotrauma
Buenos Aires, Argentina
23 al 25 de junio de 2010
Correo electrónico:
[email protected]
Dirección de Internet:
www.psicotrauma.org.ar/marcos.htm
XXVI Congreso Argentino de Psiquiatría
Asociación de Psiquiatras Argentinos
(APSA)
Mar del Plata, Argentina
21 al 24 de abril de 2010
Correo electrónico: [email protected]
Dirección de Internet: www.apsa.org.ar/
congreso2010/contacto.php
XXXIII Congreso Anual de Alergia e Inmunología
Asociación Argentina de Alergia e
Inmunología Clínica
Buenos Aires, Argentina
12 al 14 de agosto de 2010
Dirección de Internet: www.alergia.org.ar/
congreso_anual.htm
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Medicina para y por residentes
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27/08/2009, 10:11
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