Download Tratamiento intensivo de niveles de glucosa puede llevar

ISBN: PPI201402DC4571
WWW.BOTICA.COM.VE
ISSN: 2443-4388
N° 59, Año 2016
Tratamiento intensivo de niveles de glucosa
puede llevar a graves complicaciones
Debido a la mentalidad de que más es mejor, a los frecuentes comerciales que fomentan la revisión de los niveles de la hemoglobina glicosilada (HbA1C) y a los anuncios de nuevos medicamentos que reducen la HbA1C en
los adultos con diabetes tipo 2, los científicos de Mayo
Clinic no se sorprendieron al descubrir que se hace un
exceso de exámenes.
Sin embargo, el equipo de la investigación informa que
más allá de hacer exámenes en exceso, enfocarse tanto
en los niveles de la HbA1C puede conducir a graves daños en los pacientes, especialmente por la necesidad de
más medicamentos diabéticos para mantener a la HbA1C
dentro de los objetivos deseados. Esto es particularmente
importante en los pacientes mayores que sufren otras enfermedades, informan los científicos en un nuevo estudio
publicado por Internet el 6 de junio en JAMA Internal
Medicine (Revista de la Asociación Médica Americana en
Medicina Interna).
“Al principio, nos sorprendió descubrir cuán excesivamente se examinaba la HbA1C en los adultos con diabetes tipo 2, de toda edad y que ya la tenían bien contralada”, dice la Dra. Rozalina McCoy, médico de atención
primaria y endocrinóloga de Mayo Clinic, además de
autora principal del estudio. “Fue entonces cuando nos
percatamos que no solamente se hacían exámenes a menudo en los pacientes, sino que también se los trataba con
más medicamentos de lo esperado, considerando que ya
tenían baja la HbA1C. Eso fue lo que nos llevó a realizar
esta investigación para ver cuán a menudo se trataba a los
pacientes con tanta intensidad que podían dejarlos con
tratamiento excesivo y cuál era la repercusión de eso sobre el riesgo de hipoglicemia”, añade la doctora.
“En el estudio, descubrimos que particularmente entre
los pacientes mayores y en quienes sufren afecciones crónicas graves, el tratamiento intensivo duplicaba el riesgo
de hipoglicemia grave que requería atención médica e incluso hospitalización”, comenta la Dra. McCoy.
La hipoglicemia es una complicación potencialmente
grave del tratamiento de la diabetes que empeora la calidad de vida y se ha visto relacionada con eventos cardiovasculares, demencia y muerte.
La mayoría de sociedades profesionales recomienda
apuntar hacia niveles de HbA1C por debajo de 6,5 o 7 por
ciento, con objetivos personalizados para el tratamiento
según la edad del paciente, otras enfermedades y el riesgo
de hipoglicemia con la terapia.
“Tratar a los pacientes hasta llegar a niveles muy bajos de
HbA1c posiblemente no les mejorará la salud, sobre todo
no a corto plazo, sino que puede ocasionar daños graves,
tales como hipoglicemia”, explica la Dra. McCoy.
Para fines del presente estudio, el “tratamiento intensivo” se definió como el hecho de tratar a un paciente con
más medicamentos para reducir la glucosa de lo que las
pautas clínicas consideran necesario para un nivel dado
de HbA1C. En los pacientes con HbA1C menor a 5,6 por
ciento (diabetes se define como una HbA1C de 6,5 por
ciento o más), se consideró que si tomaban cualquier
medicamento, entonces estaban recibiendo tratamiento
intensivo. En los pacientes con HbA1C en el rango de la
prediabetes, o sea de 5,7 a 6,4 por ciento, se consideró
que si tomaban dos o más medicamentos al momento
de realizar el examen o si empezaron otro medicamento
después del examen, entonces estaban recibiendo tratamiento intensivo porque las pautas actuales consideran
que los pacientes con HbA1C menor a 6,5 por ciento ya
están bajo óptimo control. En los pacientes con HbA1C
de 6,5 a 6,9 por ciento, el único criterio para considerar
que el tratamiento era intensivo fue la intensificación del
mismo con dos o más fármacos o con insulina.
Los científicos examinaron los reclamos médicos y los
datos de farmacia y laboratorio de 31 542 adultos con
diabetes tipo 2 estable y controlada, quienes fueron incluidos en la bodega de datos de OptumLabs entre 2001
y 2013. Ninguno de los pacientes había recibido tratamiento con insulina ni había sufrido eventos anteriores
de hipoglicemia grave, ambos factores de riesgo conocidos para futuros eventos de hipoglicemia. Ninguno de
los pacientes tampoco tenía indicaciones obvias para estrecho control glucémico, como un embarazo.
“En calidad de médicos clínicos, necesitamos entender
no solo qué exámenes y medicamentos son necesarios,
sino también determinar cuáles no lo son y cuáles pueden
causar más mal que bien. Debemos personalizar el tratamiento para adaptarlo a las necesidades y objetivos de los
pacientes, además de sentirnos cómodos diciendo que ‘a
veces, hacer menos termina aportando más al paciente’.
“Nuestro objetivo era evaluar específicamente el gra- Mi esperanza es que otros puedan aplicar nuestros resuldo al que el tratamiento intensivo —pero no otros tados en sus respectivas prácticas para beneficio de los
factores de riesgo conocidos, tales como eventos de pacientes de todo el mundo”, añade.
hipoglicemia anteriores o terapia con insulina— causaba hipoglicemia. Además, nos intrigaba saber si los Otros miembros del equipo de investigación colaborapacientes jóvenes y sanos quizás toleraban mejor el tiva son:
tratamiento intensivo que los pacientes mayores o
con problemas médicos complejos; por ello, analiza- • Dra. Kasia Lipska de la Escuela de Medicina de la
mos específicamente la repercusión del tratamiento
Universidad de Yale
intensivo sobre esos dos grupos por separado”, apos- • Dra. Xiaoxi Yao de Mayo Clinic
tilla la Dra. McCoy.
• Dr. Joseph Ross de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale
Se separó, entonces, a los pacientes dependiendo de si se • Dr. Víctor Montori de Mayo Clinic
los consideraba de complejidad clínica, según la definición • Dr. Nilay Shah de Mayo Clinic y OptumLabs
de la Sociedad Americana de Geriatría que dice: tener 75
años o más, sufrir enfermedad renal terminal o demencia
y/o tener tres o más afecciones crónicas graves. Esta dis- Esta investigación fue posible gracias al Centro Robert
tinción se hizo a fin de poder identificar a los pacientes en D. y Patricia E. Kern para la Ciencia de Brindar Atenquienes era más probable que la adición de medicamentos ción Médica de Mayo Clinic y empleó la bodega de dapara bajar la glucosa llevara a eventos adversos relaciona- tos de OptumLabs (OLDW, por sus siglas en inglés). La
dos con el tratamiento, incluido hipoglicemia, sin brindar- OLDW contiene datos sobre los reclamos de más de 130
les ningún beneficio considerable a largo plazo.
millones de personas inscritas en seguros comerciales y
en Medicare Advantage, de toda edad y raza, así como
De los 31 542 pacientes del estudio, 18,7 por ciento de los procedentes de los 50 estados. Es un recurso de Oppacientes de complejidad clínica y 26,5 por ciento de los tumLabs, que es un centro de investigación colaborativa
pacientes sin complejidad habían recibido tratamiento e innovación, fundado conjuntamente por Mayo Clinic
intensivo. Los pacientes de complejidad clínica presen- y Optum en 2013. Esta gran fuente de datos permite
taban una tasa casi doble de hipoglicemia grave que los a los científicos investigar una base mucho más amplia
pacientes sin complejidades y el tratamiento intensivo la de pacientes de la que antes estaba disponible para los
aumentó en otro 77 por ciento, de 1,74 a 3,04 por ciento investigadores de las ciencias de la salud, lo que deriva
en el transcurso de dos años.
en resultados más definitivos.
Según la Dra. McCoy, “eso significa que 3 de cada 100
pacientes diabéticos mayores o de complejidad clínica
que nunca antes tuvieron hipoglicemia, cuya HbA1C está
dentro de los objetivos recomendados y que no reciben
insulina, presentarán un evento de hipoglicemia grave en
algún punto de los siguientes dos años”.
El Centro Robert D. y Patricia E. Kern para la Ciencia
de Brindar Atención Médica de Mayo Clinic dirige la
relación a nombre de Mayo Clinic y ha publicado varios estudios que identifican áreas de posibles mejoras
en la forma de brindar atención médica con los datos
de la OLDW.
“Esto ni siquiera capta los eventos más leves de glucosa
sanguínea baja que los pacientes mismos tratan en casa,
sin tener que ir al médico, ni al departamento de emergencia ni al hospital”, señala la doctora.
La Dra. McCoy continúa diciendo lo siguiente: “estos
resultados son preocupantes debido a varias razones.
El tratamiento excesivo deriva en más carga para el paciente, mayor riesgo de efectos secundarios por medicamentos y más hipoglicemia grave, que puede conducir
a lesiones graves e incluso a la muerte; añade también
más costos innecesarios para los pacientes y para el sistema de atención de la salud; y encima, ofrece poco o
ningún beneficio… ni siquiera a largo plazo y mucho
menos a corto”.
2
Información
Clínica Mayo
Rochester, Minnesota, USA
[email protected]
N° 59, Año 2016