Download Cuándo iniciar insulina - medicina

Dr. Chen
!-2014
ISULINOTERAPIA
Dra. Wu
Insulinoterapia en diabetes tipo II
Incluye resumen del artículo  Karo
Lo que se discute es sobre las complicaciones del paciente
ambulatorio, el 90-95% de las veces que vamos a usar
insulina en el paciente que vemos en el día a día.
Parte de la historia natural de la enfermedad, es una
caída gradual de la función de la célula beta, en este
estudio muestra que en el momento que se tiene sólo un
50% de la función de la célula beta la caída va a ser de
un 5 al 10% por año, a tal punto que aproximadamente
a los 10 años de evolución todos van a estar
insulinopénicos, y esto no se ha podido modificar hasta el
momento. Los que podemos hacer con las glitazonas es
hacer la caída menos dramática, pero no podemos
modificar la historia natural de la enfermedad.
Si yo trato por lo tanto un paciente insulinopénico con
tratamiento oral no va a servir de nada.
Estudios más recientes hablan de una caída
dual de la función:
En los primeros años la caída es más leve, alrededor
de un 2% por año, pero luego a raíz de la misma
hiperglicemia que va a ser glucotóxica la caída de la
función de la célula beta va a ser más dramática de casi
el 20% por año.
La gran mayoría de los diabéticos van a estar
insulinopénicos.
Otra cosa importante es que según el momento en el
que introduzcamos la insulina el paciente no va a estar
insulinopénico, todavía hay algo de función residual de
la célula beta, lo cuál nos permite usar diferentes
esquemas para tratar la DM!! A diferencia de la DM!.
CSII VS MDI VS ORALES EN CHINA (estudio que compara el inicio de terapia oral vs insulina)
Tenemos algún beneficio en introducir más tempranamente el uso de insulina?
Qué pasa si tengo a alguien en debut y lo pongo en tratamiento
oral vs el uso de insulina?
En este estudio Chino agarraron aproximadamente 350 pacientes que
debutaron y los ponen con15 días de tratamiento, un primer grupo con
infusión subcutánea de insulina (CSII), otro con dosis múltiple de insulina
(MDI)4 dosis diaria y a otro tratamientos orales. Les dan 15 días de
tratamiento y después de ese tiempo a los pacientes que estaban
normoglicémicos les quitan todo el tratamiento y los siguen por un año sin
tratamiento.
ISULINOTERAPIA
Resistencia a la insulina: La mitad de los pacientes llegó a
la normoglicemia en 15 días, lo más interesante es que al año,
con solo los 15 días de tratamiento, estando sin tratamiento los
índices de resistencia a la insulina en general mejoraron
significativamente, en los pacientes que usaron terapia oral
(glibenclamida más metformina) mejoraron, pero no tan
significativamente como aquellos pacientes que recibieron
insulina 15 días.
Dr. Chen
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Dra. Wu
En el gráfico: azul pre-tx y rojo post-tx.
Pacientes en remisión después de un año, estos son los pacientes que se mantuvieron normoglicémicos durante
ese año sin tratamiento. De los pacientes que alcanzaron la remisión con insulina la mitad al año seguían
normoglicémicos, de los que recibieron agentes orales sólo un 30% seguían en remisión. Entonces está justificado por los
datos, se puede introducir insulina de forma temprana, no está mal hacerlo y según los algoritmos es perfectamente una
opción. Esos pacientes que están empezando muy hiperglicémicos probablemente esta va a ser la mejor estrategia y
posteriormente cuando están normoglicémicos se puede quitar la insulina o sustituir por agentes orales.
Secreción aguda de insulina, nuevamente para aquellos pacientes que recibieron insulina es mucho mayor
comparado que con aquellos pacientes que no entraron en remisión y al año que los pacientes que fueron tratados con
agentes orales.
Manejo ambulatorio, lo que vemos día a día
Lo habitual es el inicio de insulina en pacientes que ya vienen con agentes orales.
Necesitamos definir las metas de tratamiento para un paciente en particular y saber como progresar con el
tratamiento.
Entonces con base a diferentes
factores, expectativa de vida, duración
de la enfermedad, comorbilidades,
complicaciones vasculares establecidas,
así se va a ser más o menos estricto con
un paciente dependiendo de estos
factores.
Si yo tengo a alguien joven de
debuta y no tiene ningún factor de riesgo
yo lo quiero tener lo más estricto posible.
Metas más estrictas están entre 6-6,5 de
A1c.
Pero si yo tengo a un paciente de 75
años con un antecedente de ECV,
inflamado
y
ulcerado
a
él
probablemente no lo quiero tener tan
estricto, lo voy a tener en 7-7,5.
O un paciente con múltiples
metástasis de un ca de próstata
probablemente va a ser mayor la
morbilidad de tratar de llevarlo a una
A1c más baja. Por eso es importante
definir las metas de tratamiento para
saber cuánto voy a progresar.
Un estudio revela que la gran mayoría de insulinoterapia se inicia con A1c de 8,9% y no por ser países
desarrollados empiezan más temprano el Reino Unido empiezan con 11% y en EU después de 4 años de A1c en 7%
comienzan a pensar en empezarle la insulina. Entonces es donde viene la resistencia del médico a usar insulina.
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Lo otro que nos permite establecer la meta es, obviamente titulando, para titular la dosis de insulina lo hago según
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mis metas de A1c y entre más baja quiero la A1c voy a necesitar glicemias más estrictas.
Si quiero una meta de <6,5% de A1c necesito llevar a una glicemia en ayunas de 70-110mg/dl y a las 2h
postprandiales de <140 mg/dl.
Si quiero una A1c <7% debo llevarlo a una
glicemia en ayunas de 80-140 mg/dl y <180
mg/dl postprandial.
Entonces necesito tener bien definida la meta de
A1c a la que quiero llevar al paciente siendo más
o menos estricto según cada caso en particular, para definir la meta de glicemias y con eso titular la dosis de insulina.
Como insulinizar?
En la imagen de abajo, las líneas continuas son las que tienen más evidencia y las líneas discontinuas son las que
tienen un poco menos de evidencia. La recomendación es pasar a insulina por primera vez es pasar al paciente a una
insulina basal manteniendo los antidiabéticos orales, después de ahí pasar a insulina plus y así lo vamos a ir viendo
más adelante.
Por qué insulina basal?
Grafico Recomendaciones para insulinización de la
ADA/EASD.
Un concepto clásico es viendo en cada nivel
de A1c quién es el responsable de esa
hiperglicemia.
En un estudio a fnales de los años 90 se vio
qué papel juega la glicemia en ayunas y la
postprandial; es decir si la A1c estaba más alta
tenía mayor contribución de la glicemia en
ayunas, en cambio entre más se acerca a lo
normal la A1c, tenía mayor relevancia de las
glicemias postprandiales. Análisis posteriores
muestran
en
el
año
2011
que
independientemente de la A1c alrededor del
75-80% de la glicosilada alta viene dada por
la hiperglicemia en ayunas, por lo que si corrijo
la hiperglicemia en ayunas puedo corregir un
gran porcentaje de esa A1c.
Estudio de los años 90
Estudio del año 2011
Dr. Chen
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Dra. Wu
De aquí viene el fundamento del uso de insulina basal. Si tengo un
paciente que arranca con 300 mg/dl
de glicemia en ayunas,
probablemente postprandial va a llegar alrededor de 300mg/dl (el delta
de un paciente diabético es de 100 mg/dl) llevarlo a las metas de
postprandiales de <140 mg/dl o <180 mg/dl va a ser imposible con solo
agentes orales, pero si estoy usando insulina basal (1 dosis una vez al días )y
logro una glicemia en ayunas ahora en 100 mg/dl y me logra amanece en
100 mg/dl los picos postprandiales van a llegar a 180-200 mg/dl y ahí si
es más factible que los agentes orales puedan bajar la glicemia
postprandial a 140-180 mg/dl según las metas.
Entonces le doy una insulina basal para que amanezca mejor y dejo los
orales (metformina más un secretagogo) para que manejen los picos
postprandiales.
Grafico. Uso de perfil de glicemias antes y después de uso de insulina basal.
1. Insulina basal
Simula la secreción basal de insulina. Se mantiene el uso de antidiabéticos orales. El objetivo de la insulina basal es
lograr normalizar una glicemia en ayunas para que los antidiabéticos orales logren manejar las glicemias postprandiales.
Si se utiliza insulina NPH, se puede empezar con una dosis de 10 U a las 10 PM (para que el pico coincida con el
pico de hormonas contrareguladoras que es en la madrugada ) y se va titulando la dosis según la glicemia en ayunas.
Se puede utilizar también insulina detemir o glargina, es posible usarlos una vez al día en cualquier momento del
día (todos los días a la misma hora, c/24h). También se inician con 10U al día. No tiene relación con la hora de la
comida.
Desde el punto de vista eficaz NPH, glargina o detemir reducen la Hb glicosilada de una forma muy similar.
Cualquiera de las 3 insulinas se inicia con una dosis de 10 unidades y se usa el esquema 3-0-3, es decir cada
3er día se ajustan 3 unidades la dosis de insulina.
DIFERENCIAS ENTRE INSULINAS BASALES
La diferencia entre usar insulina NPH o los análogos basales tiene que ver sobre todo con el riesgo de
hipoglicemias. La tasa es mayor con la insulina NPH por su pico de acción los que hace a las otras dos más seguras,
pero no más eficaces. La insulina detemir tiene menos variabilidad en su acción, lo que se traduce en un menor potencial
de hipoglicemias y también produce menos aumento de peso.
El uso de esquemas con dos dosis de insulina NPH al día es una variante de este tipo de esquemas de insulina
basal. Este esquema provee una cobertura de insulina basal durante el día y no sólo durante la noche como se hace
con una sola dosis de NPH.
En caso de seleccionar este esquema, el cálculo inicial de dosis se hace con 0.5-1 u/kg distribuidos en 2/3
en las mañanas y 1/3 en las noches.
El cambio en la secuencia de aa de la glargina (pH 4,4) cambia el punto isoeléctrico y al entrar en contacto con el pH
del tejido sibcutáneo de 7,4 va a precipitar en forma de microcristales por lo que se va a liberar más lentamente y
mantiene su vida media prolongada prácticamente sin picos de acción.
Detemir lo que hace es introducir el ácido mirístico lo que le confiere mayor afinidad por la albúmina, se liga mucho a
la albúmina subcutánea y a la sanguínea lo que le da mayor vida media.
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Titulación
La meta va a ser 110-140mg/dl según la meta del paciente. Esto se justifica con este estudio en el que si se quiere
una glicemia en ayunas entre 70-90mg/dl voy a lograr una A1c más baja. Si es entre 80-110mg/dl voy a lograr A1c
más altas, por esto es que va a ser individualizado a las metas de cada paciente.
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La titulación se hace basado en un esquema
conocido como 3-0-3 según la glicemia en ayunas
del paciente y para eso usamos la tablita de metas
que vimos anteriormente. Lo que se busca es titular
la dosis cada tercer día.
Cualquiera de las 3 insulinas se inicia con una
dosis de 10 unidades, y le voy a aumentar o bajar
3U cada tercer hasta llegar a la meta.
Este esquema reduce el riesgo de hipoglicemias
así que no hay que tenerle miedo.
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Si las glicemias están mayores a 120 mg/dL, se
aumenta la dosis 3 unidades y se vuelve a titular en
3 días. Si es menos de 80 mg/dL, se reduce la dosis
3 unidades y nuevamente se titula la dosis en 3 días
y así sucesivamente hasta llegar a la meta de
glicemia.
Hay esquemas que inician con dosis más altas, y la única diferencia es la velocidad en que llega a la meta, con
una diferencia de 10-15 días antes, pero para un paciente que va a usar insulina crónicamente esto no va a hacer
gran diferencia.
Recordar que la NPH se inicia a las 10pm y para titularla se le puede decir al paciente que llegue al EBAIS a
cualquier parte para verlo, tomarle la glicemia, decirle suba o baje y listo ni 2min y se va para la casa. O por un
mensajito y uno le dice suba o bajelas 3U o se quede ahí y otra vez se comunican al tercer día.
A pesar de que estamos empezando con 10U diarias y hay que escalar la dosis, la dosis promedio final en los
diferentes metanálisis es de aproximadamente 0,4-0,5U/kg de peso (0.48 U/kg peso) logrando llevar a una meta de
Hba1c menor a 7% en 41.4% de los pacientes.
Si yo tengo a alguien que pesa aproximadamente 80kg voy a estar usando 40U, depende del paciente. Lo
importante es que no hay que tener miedo porque se empieza con 10U y se va a llegar por ejemplo a 40 con la
titulación. A pesar de las recomendaciones de dosis iniciales, estas dosificaciones son como el nombre lo indica, para
empezar. A partir de las mismas es sumamente importante titular la dosificación según las glicemias obtenidas. Por lo
tanto, el segundo punto para lograr una insulinización adecuada es el monitoreo de las glicemias.
DIFERENCIAS ENTRE INSULINAS: VARIABILIDAD
Que tanto me varía en efecto de la insulina en el mismo paciente el día a día?
Las diferencias entre insulinas basales, desde el punto de vista de eficacia no hay diferencia, lo que hace la
diferencia es la seguridad .
Recordemos que la presentación de la NPH que es una
suspensión, por lo que dependiendo de cómo lo mezcle el
paciente se va a modificar la cantidad de protamina que
saca el inicio del mes hasta el final. Entonces según la
protamina que yo agarre así se va a modificar.
En un estudio se refiere al efecto de la insulina en el
mismo paciente, en tres dosis diferentes durante tres
samanas consecutivas. La NPH es la que varía más, el
estudio lo que hacían era infundir glucosa y medirla para
así saber como estaba fluctuando el efecto de la insulina y
son tres pacientes diferentes para cada una. Como
podemos mejorar este inconveniente? Se puede educar al
paciente sobre la hora de resuspender la insulina que la
mezcle bien.
Existe mayor variabilidad con NPH, le sigue glargina y la
que menos variabilidad tiene es detemir. Al final de cuentas
esto se traduce en que los análogos tienen la ventaja de que el efecto es más reproducible y más plano y por esto hay
menos hipoglicemias nocturnas que con el uso de NPH. Ahí si cualquiera de los 2 análogos baja el riesgo de
hipoglicemias leves y severas en comparación con NPH en un 50%.
Existen muchos temores y mitos en relación con la aplicación de insulina. Algunos expertos recomiendan hablarles a los
pacientes desde la primera consulta que eventualmente van a terminar usando insulina.
Los dispositivos de insulina tipo lapiceros usan agujas más pequeñas y pueden ser más convenientes para aquellos
pacientes con miedo a las agujas o que tengan alguna alteración en la agudeza visual, ya que es más sencillo calcular
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la dosis, esto porque la jeringa al tener las medidas tan pequeñitas puede que hoy se ponga 14U y mañana 16U y
Dra.tienen
Wu
entonces el paciente no necesariamente se aplica la dosis que uno cree que está. Además, estos dispositivos
números más grandes o un mecanismo táctil o sonoro para facilitar la aplicación de la dosis correcta.
Con mucha frecuencia, los pacientes reducen la dosis por temor a una hipoglicemia.
Algunas situaciones de riesgo para hipoglicemia que hacen que el paciente pueda requerir dosis menores de
insulina pueden ser insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática, adultos mayores, y el haber sufrido
previamente hipoglicemias. En estudios recientes, se han asociado las hipoglicemias severas con mayor riesgo de
eventos cardiovasculares y mortalidad en pacientes mayores que ya han tenido un evento cardiovascular previo por lo
que hay que ser más cautos en esta población.
Diferencias en peso
Entre detemir y glargina la única diferencia es el aumento de peso. Si comparamos NPH con detemir, el menor
aumento de peso va a ser por detemir y esto se ve reflejado en estudio Cochrane sobre el aumento de peso en el que
los resultados están a favor de detemir. Esto está dado por el ácido graso que tiene la propiedad de ser más
selectiva a nivel hepático y a nivel del SNC como señal de saciedad. Por lo tanto la única diferencia va a ser sobre el
peso por lo que no es justificable a nivel de la CCSS no empezar con una insulina basal teniendo solo NPH, fuera de la
institución si el paciente se lo puede costear se le puede ofrecer los análogos como primera opción para que evite las
hipoglicemias y el aumento mayor de peso.
NPH se da en dos dosis, una cubre durante el día y otra en la noche para cubrir las 24h del día que da el mismo
resultado que una glargina o detemir.
Un metanálisis que presentó en la clases justifica el inicio de insulina basal por presentar una disminución en el 40% de
los pacientes de la HbA1C alrededor del 7%.
2. Basal plus
Resulta que el paciente ya no está bien controlado con una insulina basal y tiene una glicemia en ayunas 120130mg/dl en ayunas, y una glicosilada en 7,5 quiere decir que está haciendo hiperglicemia postprandial y están
fallando la terapia oral y entonces ya en este momento si decido quitarlo, le quito los secretagogos, pero le dejo la
metformina por que esta va a seguir ayudando con la sensibilidad. Como manejo la hiperglicemia postprandial? Le
inicio insulinas rápidas.
El paciente en quien tenemos optimizado la glicemia en ayunas y persiste con una Hba1c alta, traduce que el mismo
está haciendo hiperglicemias postprandiales. Por lo tanto, seguir aumentando la dosis de insulina basal no va a
lograr el control. Qué hacer en estos casos? La respuesta es agregar una insulina prandial, pero cómo hacerlo?
Hay diferentes estrategias, yo puedo iniciar con una dosis de insulina en una comida, puedo empezar a dar dosis
secuenciales o empezar con el esquema intensificado completo que es el que usan los DM I, o puedo usar premezcla.
El estudio STEP-WISE evalúa diferentes estrategias, pacientes con hiperglicemia postpradiales que ya vienen con una
basal, los pacientes se aleatorizaron a dos ramas de tratamiento:
En la rama Extra-STEP, se medían glicemias antes de cada comida y 2h después con seguimiento cercano
con un educador en diabetes, con 7 glicemias diarias. La insulina basal se iniciaba en el momento del día
en que se identificaba la mayor hiperglicemia postprandial.
En la rama de tratamiento simple-STEP se le instruía al paciente agregar la primera dosis de insulina
prandial en el momento del día en que el paciente ingiere su porción principal de su dieta.
Después de doce semanas de tratamiento la reducción de Hba1c fue de 0.5% en el simple-STEP y 0.4% en extraSTEP, diferencia que no fue estadísticamente significativa.
Luego, en ambos grupos, en aquellos pacientes que no lograban el control de Hba1c a las 12 semanas, se
agregaba una segunda dosis prandial con lo que se obtiene una reducción adicional de 0.5% en Hba1c. La adición
de la tercera dosis prandial de insulina agregó una reducción de 0.1-0.3% en la Hba1c (por esto se llama bolos
secuenciales).
En el extra-STEP la primera dosis fue en el desayunos, esto por las hiperglicemias postdesayuno que son más altas
por el efecto contrarregulador que ocurre en la madrugada que es hiperglicemiante. Para el simple-STEP el inicio fue
en el almuerzo porque es la hora en la que las personas dijeron que tenían la comida más fuerte. Independientemente
de la hora desayuno o almuerzo, la disminución de la A1C fue de 0,5 en ambos grupo y esto nos permite darle más
flexibilidad al paciente que sólo está requiriendo una dosis y le queda por cuestiones prácticas más fácil ponerse una
dosis en la mañana o una en el almuerzo, independientemente de la hora del primer bolo siempre va a ser eficaz en
reducir 0,5 la A1C.
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Usualmente se calcula que una dosis de aproximadamente 0.5 u/kg en el primer bolo en cualquier insulina
Wu
rápida. La diferencia entre usar insulina simple o análogos consiste en el momento de la administración deDra.
insulina.
Por su tiempo de inicio de acción, la insulina simple debe aplicarse 30 minutos antes de las comidas mientras que los
análogos ultrarápidos (lispro, glulisina, aspart) se pueden aplicar 5min o inmediatamente antes de las comidas.
La titulación igual se hace con el 3:0:3, pero con la glicemia postprandial. Entonces si quiero una glicosilada es menos
de 6,5 tengo que llevarlo a las metas de postprandiales de <140 mg/dl y si es menos de 7 a glicemias
postprandiales menores de <180 mg/dl. SI es con el desayuno lo mido 2h postdesayuno.
Por ejemplo: un paciente con 80 kg que tiene como meta 6,5%, se empieza con 8 unidades antes del desayuno
(0,1 x 80 kg = 8 unidades), 3 días después se mide la glicemia 2 horas después del desayuno y está en 170 mg/dl
entonces aumentamos 3 unidades = 11 unidades, 3 días después le sale la glicemia 2 horas postprandial en 130
mg/dl, llegamos a la meta, se queda ahí en 11 unidades.
Entonces el esquema es 3-0-3 pero la glicemia NO es en ayunas, sino es la 2 horas postprandial de la comida en
que se introdujo el 1er bolo.
Se deja al paciente así por 12 semanas, si al final no llega a la meta pues mete el 2do bolo, 12 semanas más
y si no llega a la meta, se usa el 3er bolo. Este sistema se le conoce como bolos secuenciales, es una forma más
fácil de secuenciar y el paciente lo acepta mejor porque siente que es gradual.
---Este estudio muestra como se puede hacer una transición más gradual hacia un esquema intensificado de insulina--Se trata de secuenciar, al basal se le agrega un bolo para mejorar la hiperglicemia de una comida, por ejemplo
si tengo hiperglicemias postdesayuno, voy a arrastrar eso al almuerzo y luego a la cena, pero si pongo un bolo en el
desayuno ya la hiperglicemia de la mañana va a mejorar y no va a arrastrarla por el resto del día, por esta razón es
que si funciona y es beneficioso para muchos pacientes.
Usualmente la dosis final entre basal y el bolo es de 0,9U/kg en promedio y si ya habíamos hablado que la basal
es de alrededor 0,4u/kg, quiere decir que 0,4-0,5U/kg va a ser del bolo, este esquema intensificado al final va a
llevar al 55% de los pacientes a una glicosilada de menos de 7.
3. Premezclas o Split mix
Combina una insulina rápida con una insulina basal dos veces al día. Es un preparado fijo, en combinaciones
70basal/30rápido (70% insulina basal y 30% insulina rápida) o 75/25 o 50/50. (El orden siempre es
basal/rápido)
Las humanas combinan insulina simple con NPH y las premezclas de análogos combinan insulina lispro con NPH (lispro
más protamina) o aspart más aspart con protamina.
Se administran dos veces al día, antes del desayuno y antes de la cena. Usualmente se calcula que una dosis de
aproximadamente 0.5-1 u/kg y de esta cantidad total se administra 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena.
La dosis de la insulina de la mañana se titula según la glicemia antes de la cena y la dosis de la noche se ajusta según
la glicemia en ayunas. Usualmente se titula primero la dosis de la mañana hasta llevar a la meta la glicemia antes de
la cena y luego se titula la dosis de la noche según al glicemia en ayunas.
Si el paciente presenta hiperglicemias postalmuerzo, se puede agregar una tercera dosis de premezcla antes de esta
comida titulando las dosis según las glicemias 2 horas postalmuerzo.
El Split and mix es un esquema donde se combina insulina simple con insulina NPH, también dos veces al día. La
diferencia con las premezclas es que la mezcla es indicada por el médico, es decir, no viene en una proporción fija.
En una sola jeringa se combina la insulina simple y la NPH por lo que también serían únicamente dos aplicaciones
subcutáneas al día. Tiene la flexibilidad de poder determinar la dosis de cada una por separado, pero tiene la
desventaja de que el paciente es el que tiene que alistar la mezcla por lo que puede introducir errores.
Se le debe instruir al paciente cargar primero la insulina simple en la jeringa y luego la NPH. El cálculo de dosis
también sería con 0.5-1 u/kg como dosis total, distribuidos en 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche. De la dosis
total de la mañana, se distribuye nuevamente 2/3 en NPH y 1/3 simple y en la noche se hace igual o mitad de
simple y mitad de NPH.
El ajuste de la dosis de insulina simple del desayuno se hace con la glicemia 2h postdesayuno, el de la NPH de las
mañanas con la glicemia antes de la cena, el de la simple de la cena con la glicemia 2h post cena y el de la NPH de
las noches con la glicemia en ayunas. Por el pico de acción de la NPH aumenta riesgo de hipoglicemia a medianoche.
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Este tipo de esquema tiene la ventaja que se aplica dos veces al
día incluyendo insulinas rápidas. Sin embargo, las premezclas tienen
la desventaja de ser mezclas fijas, por lo que si se ajusta la dosis, se
ajusta tanto el componente rápido como el basal. Por otro lado, el
Split and mix le permite ajustar cada una de las insulinas por separado
pero la desventaja es que el paciente debe prepararlo y puede haber
errores si no se explica claramente al paciente cómo hacerlo.
Dra. Wu
Grafico 2. Perfil del efecto de insulina con
el esquema split and mix o premezclas
Como se justifica cuál esquema de insulinización es el mejor?
El estudio 4T trata de responder a esta pregunta. El diseño del estudio aleatoriza a pacientes que van a recibir
insulina por primera vez a 3 formas de inicio: insulina basal, insulina rápida (sin basal) e insulina premezcla. Durante el
primero año de tratamiento, la reducción lograda de la Hba1c fue mayor en los grupos de insulina premezcla y
prandiales y levemente menor en el de insulina basal, aunque con riesgo de hipoglicemias menor.
Después de 52 semanas de seguimiento, si el paciente no estaba bien controlado, se podían agregar otras
insulinas. Aquellos que estaban con insulinas basales podían recibir insulinas prandiales, los que estaban recibiendo las
prandiales podían recibir la basal y los que estaban recibiendo 2 dosis de premezclas pasaban a 3 veces al día .
Al año el 80% de los pacientes hubo que intensificarlos, todos van a ocupar al final más que una insulina basal.
Así, al tercer año de tratamiento, todos llegaron a A1C a menos de 7. La reducción de Hba1c fue mayor en los
grupos que recibieron basal más prandial o prandial más basal comparado con las premezclas, aunque el riesgo de
hipoglicemia fue menor en el grupo que inició basal.
Lo otro es el peso, empezar con la basal levó a menos aumento de peso.
El estudio 4T lo que mostró fue por lo tanto que en pacientes que no están bien controlados con dos agentes orales, la
insulinización inicial con una insulina basal al que se le agrega insulinas prandiales en caso necesario provee la misma
eficacia comparado con otros regímenes de insulina, con un menor riesgo de hipoglicemia y menor aumento de peso “todos
los caminos llevan a Roman” por esto empezar con basal sería la mejor elección porque teniendo la misma eficacia que
los otros dos esquemas es más segura y es la justificación para empezar con basal, dejar los orales, luego quitar
orales, después progresar a rápidas hasta tres dosis diarias llegando al esquema intensificado.
Aunque premezclas sigue siendo una opción para pacientes, donde voy progresando aumenta el número de
punzadas, se vuelve más complejo. En la premezcla como hace pico a la 1pm por la dosis de la mañana va a causar
hipoglicemia y el paciente va a tener que comer, pero si lo que estoy haciendo es poner bolos a la hora de la comida
no voy a tener tanto riesgo de hiperglicemias por lo que va a ser más flexible.
4. Basal-bolo (esquema intensificado)
En este esquema se usa una insulina basal (NPH, detemir o
glargina), asociado a 3 dosis de insulinas rápidas en cada comida
(simple, lispro, aspart, o glulisina). Tiene la ventaja de conferir el
reemplazo más fisiológico. Sin embargo, la desventaja es tener que
aplicarse al menos 4 dosis diarias de insulina. En pacientes muy
insulinopénicos, en algunas ocasiones es necesaria la aplicación de una
dosis de insulina rápida antes de las meriendas.
Grafico . Perfil del efecto de insulina en
un esquema intensificado con insulinas
humanas.
En este tipo de esquemas, no es igual usar análogos de insulina
comparado con insulinas humanas.
Si se usan insulinas humanas, como el efecto de la NPH no cubre las 24 horas y la duración de insulina simple
puede ser de 6 horas, parte del efecto basal en medio de las comidas durante el día es cubierto por la dosis de
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insulina simple. Al calcular la dosis, se calcula usando 0.5-1 u/kg y de esta dosis total, se divide en 4 por igual (3
Wuy
partes son U de la simple y 1 parte es de NPH) y sería la dosis a aplicar de insulina simple antes de cadaDra.
comida
de NPH a las 10 PM.
Cabe resaltar que estas son únicamente dosis de inicio y luego se titula las dosis según las glicemias y el patrón de
alimentación de cada paciente, donde por ejemplo si consume más carbohidratos al almuerzo puede ser que requiere
mayor dosis de insulina en este tiempo de comida.
Cuando se utilizan análogos de insulina, las basales tienen un efecto que
cubre las 24 h, mientras que las ultrarápidas tienen un efecto de unas 4 h. Por
lo tanto, la distribución y el cálculo de dosis difiere un poco. Se calcula igual
0.5-1 u/kg, pero de la cantidad total, la mitad corresponde a la insulina
basal y la otra mitad se distribuye entre las insulinas ultrarápidas.
Este esquema de insulina intensificado es el de elección para la mayoría de
pacientes diabéticos tipo 1 porque se ha demostrado que logran un mejor control
que luego se ve reflejado en un menor riesgo de complicaciones micro y
macrovasculares. En diabéticos tipo 2, se ha visto que este tipo de esquema
provee una reducción mayor de Hba1c comparado con el uso de premezclas.
Grafico. Perfil del efecto de insulina en un
esquema intensificado con análogos de insulina.
Manejo intrahospitalario
Clásicamente lo que se hacen son escalas de insulina,
se le hace la glicemia al paciente y si está bien no le hago
nada y si está elevada le pongo insulina. Según que tan
alta así se le pone la dosis. Hacer las escalas es
“perseguirle la cola al gato” usted está esperando que
suba para poder bajarlo, y al intentar bajarlo induce
hipoglicemias y como va a dejar que haya hiperglicemias
va a haber excursiones que traducen inflamación más
lesión endotelial.
El otro esquema es hacerlo basal bolos, que es dejar al
paciente con una insulina basal y como cualquier paciente
ambulatorio lo dejo con dosis preprandiales, con la
ventaja que si el paciente se me queda nada VO porque
le van a hacer un estudio no se le pone la rápida
sencillamente y se la pongo hasta que desayune.
La demostración de esto son los estudios Rabbit, en el que demuestra que con el uso de basal bolo se logran
glicemias tienden a ser más bajas, con menor riesgo de hipoglicemia y en pacientes con intervención quirúrgica
disminuye el riesgo de episodios sépticos, en mortlidad no hubo diferencia y si hubo un poquito menos de neumonía.
En el paciente hospitalizado las metas son más altas, se trata de mantener la glicemia entre 140-180mg/dl para
evitar hipoglicemias.
Esta diapo se la saltó.
Dr. Chen
!-2014
ISULINOTERAPIA
Conclusiones
Dra. Wu
• La evolución natural de DM-2 Lleva a insulinopenia por lo que se hace necesario insulinizar en la mayoría De
pacientes
• Vamos a tener metas diferenciadas Según paciente y si es intrahospitalario o ambulatorio, cada paciente es
diferent y hay que individualizar.
• El mejor esquema es iniciar con un basal e ir progresando en basal bolus.
Antes de llegar el Dr. Chen, el Dr. Ramírez habló un poquito de que un paciente que está catabólico siempre va a
necesitar insulinoterapia. Existe la necesidad de empezar la insulinoterapia más tempranamente y evitar
complicaciones crónicas. En un estudio los médicos empezaron la insulinoterapia cuando los pacientes presentaban
en promedio 8,9% a A1c, ya estaban un poquito tarde (41% más de 9 de A1c y el 22 más de 10% de A1c) es decir
estos pacientes habían pasado hiperglicémicos probablemente meses o años.
Condiciones clínicas para empezar
insulinoterapia:
1. Paciente en catabolismo, llevarlo a normoglicemia
y
probablemente
después
seguir
con
hipoglicemiantes orales.
2. Paciente con hiperglicemia severa (A1c de 8-8,5%)
con monoterapia, porque al agregarle un segundo
agente oral solo va a bajar en términos generales
la A1c muy poquito un 1%.
3. Paciente que tiene 2 o 3 medicamentos vo que no
están controlando la glicemia.
Que no hay que hacer cuando hay un paciente
hiperglicemico para iniciar la insulinoterapia:
NO HACER DAÑO
1. No atrasar la insulinoterapia
2. No insulina de acción rápida IV en
paciente hiperglicémico sin náuseas y
vómitos o un estado hiperosmolar o
cetoacidótico.
3. No referir tardíamente.
Lo siguiente no lo tocó en la charla y es parte del artículo, de igual forma se los dejo aquí 
INSULINIZACIÓN: CÓMO HACERLO MÁS SENCILLO PARA TODOS
La prevalencia de DM ha ido aumentando en CR. La CCSS estima una prevalencia de 10.5% en la población
adulta para el año 2010. Esta enfermedad es progresiva, con el tiempo va aumentando la hemoglobina glicosilada, con
una caída de la secreción de insulina. La mayoría de los pacientes con DM II llegan a requerir tratamiento con insulina.
En el año 2012, la Asociación Americana de Endocrinología (ADA) y el Grupo Europeo para el Estudio de la Diabetes
(EASD) publican nuevos algoritmos de tratamiento. Esto refleja la evidencia clínica más reciente y tienen un énfasis
sobre la individualización de las metas de Hba1c.
Para personas más jóvenes, con menos morbilidades, menor enfermedad vascular y mayor expectativa de vida, se
recomienda una meta de Hba1c entre 6 y 6.5% mientras que en adultos mayores, con enfermedad vascular de fondo, con
mayor morbilidad y menos expectativa de vida se recomienda una Hba1c más laxa.
Cuándo iniciar insulina
Las recomendaciones usuales: empezar con metformina como primer antidiabético oral y si el paciente no lo tolera
o presenta contraindicaciones, usar otros agentes orales.
Las sulfonilureas (glibenclamida, glicazida, glimepiride) logran una reducción de Hba1c entre 1 y 2%, donde a
mayor cifra de Hba1c, mayor reducción de la misma.
Los otros agentes, metformin, tiazolidinedionas (pioglitazona), inhibidores de DPP-4 (sitagliptina, vildagliptina,
saxagliptina, alogliptina), inhibidores de alfa glucosidasa (acarbosa), logran reducciones de Hba1c entre 0.8 y 1%.
Por lo tanto, la ADA recomienda para pacientes que tienen más de 9% en su Hba1c, ya sea sintomático o usando
antidiabéticos orales, iniciar con insulina ya que los agentes orales probablemente no van a llevar al paciente a la meta.
Dos estudios diferentes han comparado el uso de insulina con agentes orales desde el momento del diagnóstico.
Ambos estudios, demostraron que la Hba1c luego de 1-2 años de seguimiento era más baja en el grupo que se insulinizó y
mantenían una mejor función de la célula beta medida por la capacidad de secreción del péptido C.
ISULINOTERAPIA
Dr. Chen
!-2014
Wu
Las guías actuales de tratamiento para la DM II establecen que se puede utilizar insulina en lasDra.
siguientes
circunstancias clínicas:
1. Como primera línea de tratamiento en el paciente recién diagnosticado.
2. Cuando en el momento del dx, la Hba1c es mayor a 9%.
3. Cuando en el momento del dx, el paciente cursa con un estado catabólico con pérdida de peso.
4. Cuando no se alcanza la meta de tratamiento a pesar de usar 1-3 agentes orales.
5. En estados de descompensación aguda.
El contexto clínico más frecuente para insulinizar es en el paciente que no está alcanzando las metas a pesar de
estar usando 2 agentes orales, siendo en nuestro medio lo más
frecuente metformin y glibenclamida. Sin embargo, hay un
claro retraso en el inicio de la insulinización. Y esto puede
potencialmente traducirse en complicaciones.
Tipos de insulina
Las insulinas humanas disponibles hoy en día se obtienen
por tecnología de AND recombinante. Son la insulina simple (o
regular) y NPH. La diferencia entre ambas está en el buffer,
donde la simple usa zinc y en la NPH se emplea protamina.
La protamina permite que se forme un depósito que luego
va liberando por lo que el efecto se prolonga, se considera
que es de acción intermedia.
Los análogos de insulina tienen una secuencia de amino
ácidos que difiere de la insulina humana, pero se unen al mismo
receptor. Se clasifican en 2 grupos: los ultrarápidos (lispro,
aspart y glulisina) y las basales o ultralentas (glargina y detemir)
que tienen un efecto más prolongado que la insulina NPH.
Esquemas de tratamiento
Los esquemas de insulinización que se comentarán a continuación se aplican a diabéticos tipo 2, ya que éstos a
pesar de estar con algún grado de insulinopenia, aún cuentan con un grado de reserva pancreática.
5. Infusión subcutánea continua de glucosa (CSII)
Este método se logra con microinfusores de insulina, también conocido como bombas de insulina. Estos
dispositivos proveen un aporte continuo de insulina rápida (usualmente análogos ultrarápidos) en el tejido subcutáneo
simulando el efecto basal y el paciente le indica en el momento de las comidas los bolos de insulina que se debe
administrar, sustituyendo las dosis prandiales. La ventaja de este esquema es que es mucho más flexible, ya que se
puede administrar diferentes dosis de infusiones basales según los momentos del día y las diversas circunstancias. Así
mismo, los bolos de insulina se calculan según la cantidad de carbohidratos que se va a consumir y se puede variar
la velocidad de infusión de estos bolos según el tipo de comida. Además, muchas de estos microinfusores están
acoplados con un sensor de glucosa por lo que se puede tener lecturas cada 5 minutos de la glicemia en tiempo real.
Sin embargo, los ajustes hay que hacerlos manualmente según las lecturas de glucosa.
Análogos de insulina versus insulina humana
a) Cuando se utilizan los ultrarápidos, los picos de glicemias postprandiales son menores y tienen la facilidad de ser
administrados inmediatamente antes de comer. No han mostrado consistentemente una reducción mayor de
Hba1c comparado con insulinas humanas.
b) Las insulinas análogas basales confieren la ventaja de la facilidad de administración una vez al día con un menor
riesgo de hipoglicemia.
c) El estudio A1chieve es un estudio observacional a nivel mundial de pacientes que vienen usando ya sea
antidiabéticos orales, insulinas humanas o sin tratamiento farmacológico a los que se pasan a esquemas basados
en análogos de insulina. Los resultados muestran una reducción significativa de Hba1c (aún en pacientes que
recibían previamente insulinashumanas) sin un cambio significativo en la dosis de insulina, acompañado de un
menor riesgo de hipoglicemia
ISULINOTERAPIA
Insulinización durante el embarazo
Ya sea una diabética tipo 1, una tipo 2 que está
embarazada o una paciente a quien se diagnosticó diabetes
gestacional, en primer lugar se debe tomar en cuenta que las
metas de control glicémico varían, y usualmente se considera
necesario llevarlas a una glicemia menor de 95 mg/dL en ayunas
y menos de 130 mg/dL una hora postprandial.
Dr. Chen
!-2014
Insulinas aprobadas para usarse en el embarazo:
Dra. Wu
Insulina simple y NPH, además detemir, lispro y aspart
tienen categoría B.
Glargina y glulisina tienen categoría C para el
embarazo y no están aprobados según la FDA.
Algunas consideraciones prácticas
Recomendaciones finales
Ya que la mayoría de diabéticos en algún momento de su evolución van a requerir el uso de insulina, y en general
tienen temor de usarla, la insulinización hay que hacerla de la forma más sencilla para el médico como para el
paciente. La mayor evidencia hoy en día está a favor de iniciar con una insulina basal, seguido de la introducción de insulina
prandial (basal plus) con la comida más copiosa del día cuando no se logra controlar únicamente con el basal.
Posteriormente, se puede ir agregando bolos prandiales en las otras comidas según sea necesario. El empezar con
una insulina basal tiene la ventaja de que la dosis de insulina se aplica una vez al día por lo que es más fácil de
aceptar por parte del paciente cuando se está inyectando por primera vez la insulina. Así mismo, la introducción del
basal plus le permite ir aumentando una a una la insulina rápida, donde con el primer bolo se puede reducir hasta
0.5% la Hba1c.
Las guías más recientes de tratamiento por el ADA y EASD precisamente recomiendan empezar con insulina basal
y luego basal plus (ver gráfico nº 5). Este esquema es el que mostró mayor reducción y menor riesgo de hipoglicemia
en el estudio 4T. El uso de análogos de insulina en lugar de insulinas humanas también permiten lograr un mejor control
glicémico con menor riesgo de hipoglicemias.