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Revista del CONAREC - Año 21 - Número 81 - Septiembre 2005
RESIDENCIAS DE CARDIOLOGIA
Evaluación de calidad de una residencia en
cardiología: comparación de las opiniones
de los egresados y sus actuales jefes
en el mercado laboral
Dres. Alberto E. Alves de Lima, Gerardo Nau y Ariel Tercelán*
INTRODUCCION
Calidad en educación médica es un concepto complejo, definido por múltiples factores, no estandarizado,
que comienza con la formulación de metas y necesidades, siguiendo con la reflexión sobre los contenidos
del programa y finalizando con la evaluación del graduado con respecto a conocimientos, destrezas y actitudes adquiridas1-3.
Actualmente, nos encontramos en momentos de alta
competitividad donde se impone una evaluación continua de la calidad de la educación en las residencias.
La ley 24.521 de Educación Superior exige a las instituciones educativas adoptar criterios de calidad en
particular de aquellas que ofrezcan estudios cuyos títulos habiliten para el ejercicio de actividades reguladas por el Estado, que pudieren comprometer de modo
directo el interés público4.
Existen básicamente dos formas de evaluar calidad
en educación médica, por un lado la forma tradicional
a través de la evaluación de los procesos educativos y
por el otro a través de la evaluación de los resultados1.
En 1999, el Comité Americano de Graduados en Educación Médica ordenó una transición en los procesos
de acreditación de los programas de residencias desde la óptica tradicional, orientada al proceso y a la
estructura educativa hacia la evaluación de los resultados de dichas estructuras y procesos educativos6.
El argumento era que el hecho de verificar los programas y los recursos de instrucción no asegura que
los residentes estén alcanzando niveles adecuados de
competencia clínica.
Por otro lado, podríamos asumir también que si los
residentes adquieren adecuados niveles de competencia durante su programa de residencia deberían ser
competentes en su práctica diaria luego de finalizado
el programa de entrenamiento. Las experiencias de
los residentes durante los programas de residencia
* Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA). Ciudad
de Buenos Aires. Rep. Argentina.
Rev CONAREC Septiembre 2005; (21), 81:152-156
© 2005 Silver Horse srl
no siempre aseguran el éxito en el mercado laboral.
Inclusive, existen reportes que aseguran que los residentes que finalizaron su programa de residencia necesitan al menos un año de entrenamiento adicional
para poder trabajar en el “mundo real”. Además, es
claro que aquellos médicos entrenados en centros de
alta complejidad tienen más experiencia en el cuidado de casos complejos con enfermedades poco prevalentes que en casos más simples y con problemas más
prevalentes de la práctica diaria5.
Por esto, se debe tener extremo cuidado en la interpretación de los datos de competencia de los médicos
para guiar un programa diseñado para preparar médicos para la práctica clínica.
El propósito de este trabajo es conocer a través de los
egresados la sensación subjetiva del grado de capacitación adquirido al finalizar su residencia, cual fue la
implicancia al momento de insertarse en el mercado
laboral y si existe un período de readaptación una vez
finalizado el período formal de entrenamiento. Correlacionaremos estas opiniones con las de sus actuales
jefes médicos en el ámbito del “mundo real”.
METODO
Durante agosto de 2003 a diciembre 2003, todos los
egresados de las promociones 1999 a 2001 de la residencia de cardiología clínica del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires fueron contactados telefónicamente con el fin de invitarlos a participar de este estudio. La participación era voluntaria. Todos aceptaron participar. Además se les solicitó que identificaran a su jefe médico actual. El jefe médico actual debía reunir dos condiciones: por un lado estar, a criterio del egresado, en condiciones de poder evaluarlos
en sus habilidades clínicas y por el otro estar bajo su
supervisión > 60% de la carga horaria laboral de la
semana por un período mayor a 6 meses.
Las entrevistas fueron realizadas por una secretaria
independiente y posteriormente transcriptas. Del total de las entrevistas a los egresados, 7 se hicieron en
Revista del CONAREC Disponible en http://www.conarec.org.ar
Evaluación de calidad de una residencia en cardiología
forma telefónica y 5 en forma personal. En el caso de
las entrevistas a los jefes médicos actuales 9 se efectuaron en forma telefónica y 4 en forma personal.
Las entrevistas efectuados a los egresados y a los jefes médicos actuales fueron estructuradas y constaban de 2 partes. En la primera parte en el caso de los
egresados, se los invitaba a reflexionar sobre su capacitación en la residencia, cuales fueron las implicancias de su capacitación en esta residencia al momento
de insertarse en el mercado laboral, qué elementos
adquiridos son de utilidad en su práctica actual y cuales no, y si consideraba que existía un período de readaptación una vez finalizado el período de residencia. En el caso de los jefes médicos actuales, se los
invitaba a reflexionar sobre la capacitación del egresado a su cargo y si consideraba que existía un periodo de readaptación una vez finalizado el periodo de
residencia.
En la segunda parte, tanto a egresados como a jefes
médicos actuales se les solicitó que califiquen de 1 a 9
los siguientes puntos: el grado de preparación global
adquirido a través de la residencia, el grado de capacitación en diferentes áreas de trabajo y el grado de
adquisición de una serie de 7 habilidades y destrezas
de la competencia clínica: habilidades para la conducción de la entrevista médica, habilidades para la conducción del examen físico, cualidades humanísticas/
profesionalismo, criterio clínico, habilidades para el
asesoramiento del paciente organización/eficiencia.
Competencia clínica global (anexo I y II).
Análisis estadístico
Para el análisis cualitativo, se efectuaron múltiples
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lecturas de las transcripciones con el fin de comprender con claridad cada entrevista. El análisis de los
datos se llevó a cabo a través de la comparación y la
relación de cada respuesta de cada pregunta con la
respuesta de la misma pregunta de las otras entrevistas. Las similitudes y diferencias surgidas fueron
analizadas y luego transcriptas.
Para el análisis de datos cuantitativos, se efectuaron
estadísticas descriptivas incluyendo el cálculo de medias y desvío estándar. En el caso de comparación de
medias, se utilizó el test Wilcoxon para muestras apareadas.
RESULTADOS
Un total de 15 residentes graduados fueron identificados y entrevistados para el estudio. Corresponden
al 100% de los egresados en el periodo 1999 a 2001.
Todos identificaron a su jefe médico actual en el mercado laboral de acuerdo a los criterios establecidos.
Se entrevistaron 12 jefes médicos ya que 3 de los residentes egresados identificaron al mismo jefe médico
actual.
Respuestas de los egresados
1. ¿Dónde ubicarías tu preparación al finalizar la residencia? ¿En qué áreas de su entrenamiento cree Ud.
que está mejor formado y en cuales peor?
Todos los egresados coincidieron que el grado de preparación adquirido al finalizar la residencia fue muy
satisfactorio. El área de internación, tanto en sala
general como en unidad coronaria fue elegida por la
totalidad de los encuestados como el área de su entrenamiento que se consideraban estar mejor formados.
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Revista del CONAREC - Año 21 - Número 81 - Septiembre 2005
Tabla 1. Graduados. Preparación Global y por
áreas de trabajo
Tabla 2. Jefes médicos actuales. Preparación
Global y por áreas de trabajo
Además, uno agregó el área de ultrasonido y otro la
de ambulatorio.
Con respecto a las áreas que consideraban estar peor
formados, tres de los egresados no identificaron ningún área deficitaria y que su formación había sido
equilibrada en todos los aspectos. Por otra parte, 4
egresados consideraron que fue insuficiente el nivel
de formación en el área de ultrasonido, 2 en manejo
de pacientes ambulatorios, 2 en el área de hemodinamia y pediatría y 1 en el área de recuperación de cirugía cardiovascular.
Ejemplos: ...” la residencia me dio una formación integral, con desarrollo de criterio clínico”.
...“la formación en patología aguda me permitió poder manejar cualquier tipo de pacientes y hacer guardias en cualquier unidad coronaria con el mayor nivel de complejidad”.
2. ¿Qué implicancia tuvo la capacitación adquirida
en esta residencia en su inserción el mercado laboral?
Trece (86,7%) respondieron que tuvieron implicancias
muy favorables y fue crucial al momento de insertarse en el mercado laboral, 1 respondió que no fue relevante y 1 no contestó.
Ej: “Fundamentalmente al haber obtenido armas para
poder desenvolverte”.
3. ¿Qué elementos en particular obtenidos de la residencia puedes distinguir que son de utilidad en tu
práctica actual?
Todos indicaron el criterio clínico y las habilidades y
destreza adquiridas para el manejo con fundamentos
teórico-científicos de los pacientes internados en áreas
de cuidados críticos. Seis agregaron también a la adquisición de habilidades de comunicación tanto con
pacientes como con colegas.
Ej: “Fundamentalmente, buscar la calidad de la atención del paciente y un sustrato científico que avale todas las conductas que nosotros tomamos”.
4. ¿Qué elementos en particular obtenidos de la residencia puedes distinguir que NO son de utilidad en
tu práctica actual?
En 12 casos consideraron que todo resultó útil para
su formación integral aunque uno consideró que no
tuvo utilidad su entrenamiento en área de investigación y 1 su entrenamiento en cardiología pediátrica.
Ej: “Y preparar trabajos científicos o estar dentro del
campo de la investigación. Vivo en un lugar donde hay
pocos habitantes por eso no lo estoy utilizando”.
5. ¿Cree Ud. que existe un periodo de re-adaptación
una vez finalizado el programa de residencia? ¿Cuál
es la duración del período?¿Cómo lo resolvió?
Todos consideraron que existe un periodo de re-adaptación una vez finalizado el programa de residencia y
que su duración era variable. (Media= 14,4 + 2,2 meses). Todos coincidieron que la solución fue alcanzada
a través de perseverancia en el trabajo cotidiano dentro de los ámbitos en donde pudieron insertarse, generando proyectos personales, estudiando y respaldándose en colegas. Todos los entrevistados consideran que las características de la formación recibida
les había permitido adaptarse sin dificultades y desarrollarse en diferentes ámbitos.
Ej.: “ Si, hay que adaptarse a la medicina fuera del
instituto. Allí uno está a resguardo en cierta forma”.
“La duración es variable, depende de la capacidad de
adaptación de cada uno y de sobrellevar las cosas en
el medio que le tocó actuar”.
”Lo resolví, trabajando, haciéndome conocer en mi
trabajo y desarrollando mis propios proyectos”.
6. En una escala del 1 al 9, donde 1 es mala, y 9 es lo
mejor posible: ¿dónde ubicaría su preparación global
al finalizar su residencia?
La media de respuesta fue 8,20 (± 0,68) (Tabla 1).
7. En una escala del 1 al 9, donde 1 es mala, y 9 es lo
mejor posible: ¿dónde ubicaría su preparación en las
siguientes áreas?
La media de calificación de cada área (de mayor a
menor) fue: unidad coronaria 8,17 ± 0,72; internación
en sala 7,8 ± 0,77; recuperación cardiovascular 6,78 ±
1,48; medicina nuclear 7,67 ± 1; hemodinamia 6,40 ±
1,51; ultrasonido 6,33 ± 1,50; investigación 6,36 ± 1,63
y ambulatoria: 6,09 ± 0,94 (Tabla 1).
8. En una escala del 1 al 9, donde 1 es mala, y 9 es lo
mejor posible: ¿dónde ubicaría su preparación en los
siguientes ítems?
La media de calificación para cada ítem (de mayor a
menor) fue: cualidades profesionales 8,47 ± 0,64; criterio clínico 8,47 ± 0,74; habilidades para el asesoramiento del paciente 8,43 ± 0,85; competencia clínica
global 8,40 ± 0,74; habilidades para la conducción del
examen físico 8,14 ± 0,66; habilidades para la conducción de la entrevista médica 8 ± 0,85 y organización y eficiencia 7,93 ± 1,16 (Tabla 2).
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Evaluación
2005 de calidad de una residencia en cardiología
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Tabla 3. Graduados. Competencia clínica
Tabla 4. Jefe médico actual. Competencia
clínica
Respuestas de jefes médicos actuales
1. ¿Dónde ubicaría en forma global la preparación
de su supervisado? ¿En qué áreas de su entrenamiento cree Ud. que está mejor formado y cuáles peor?
La totalidad de los jefes médicos actuales (JMA) coincidieron que los egresados (E) a su cargo estaban formados en forma muy satisfactoria. Con respecto a que
áreas consideraban que se encontraban mejor formados, todos coincidieron en señalar a las áreas de cuidados críticos e internación general, 8 agregaron además el manejo de pacientes ambulatorios, 2 al área
de investigación, en una oportunidad agregaron las
áreas de ultrasonido y medicina nuclear.
Con respecto a las áreas que consideraban los egresados que se encontraban peor formados: 6 de los JMA
consideraron que no había un área deficitaria en su
formación aunque 3 identificaron al área de manejo
de pacientes ambulatorio, 2 a las áreas de ultrasonido, pediatría y hemodinamia y 1 a las áreas de electrofisiología e investigación.
Ej.: “Excelente formación profesional, humana, que
creo ha sabido aprovechar sus años de educación médica, además continúa actualizándose”.
”Creo que los residentes salen muy bien formados en
patologías de alta complejidad, en pacientes de cuidados críticos, y no tanto en el ámbito de consultorios
externos”.
2. ¿Cree Ud. que existe un período de re-adaptación
una vez finalizado el programa de residencia? ¿Cuál
es la duración del período?
La totalidad de los JMA coincidieron en responder que
sí existía un período de readaptación y que su duración era 10,3 ± 2,2 meses).
Ej: ”Sí, hay un periodo de re-adaptación, fundamentalmente en las residencias de alto nivel científico y
tecnológico. El contraste con el mundo real es mucho
mayor”.
3. En una escala del 1 al 9, donde 1 es mala, y 9 es lo
mejor posible: ¿dónde ubicaría la preparación actual
del egresado a su cargo?
La media de respuesta de los JMA fue 8,87 (± 1,06)
(Tabla 3).
4. En una escala del 1 al 9, donde 1 es mala, y 9 es lo
mejor posible: ¿en qué nivel de capacitación actual
ubicaría a su supervisado en las siguientes áreas?
La media de calificación de cada área (de mayor a
menor) fue: Unidad Coronaria 8,42 ± 0,79; ambulatorio 8,36 ± 1,50; Internación en Sala 8,27 ± 0,80; medi-
cina nuclear 8,11 ± 0,93; Recuperación Cardiovascular 7,44 ± 1,88; Investigación 7,18 ± 2,4; Ultrasonido
7 ± 2; Hemodinamia 6,7 ± 2,5 (Tabla 3).
5. En una escala del 1 al 9, donde 1 es mala, y 9 es lo
mejor posible: ¿dónde ubicaría la preparación actual
del egresado en los siguientes ítems?
La media de calificación de cada ítem (de mayor a
menor) fue: cualidades profesionales 8,67 ± 0,72; competencia clínica global 8,40 ± 0,99; habilidades para
el asesoramiento del paciente 8,29 ± 0,91; criterio clínico 8,13 ± 1,06; organización y eficiencia 8 ± 1,56;
habilidades para la conducción del examen físico 7,86
± 1,23 y habilidades para la conducción de la entrevista médica 7,53 ± 1,41 (Tabla 4).
DISCUSION
Este estudio fue desarrollado con el fin de conocer en
qué medida estamos cumpliendo nuestras metas en
la capacitación de médicos para la práctica clínica. Se
utilizó una novedosa estrategia de evaluación del programa de residencia desarrollada por Kamei y col. que
consiste en realizar entrevistas estructuradas a los
egresados ya insertados en el mercado laboral y a sus
jefes médicos actuales a través de la auto-evaluación
y la evaluación de pares5. La auto-evaluación como
instrumento de medición ha sido extensamente utilizada, aunque la coincidencia entre la percepción de
los médicos y los estándares de competencia no está
bien establecida. Algunos autores han encontrado poca
correlación entre la auto-evaluación de los residentes
y la competencia clínica objetivamente medida, pero
otros han encontrado que los médicos son capaces de
predecir su desempeño en forma confiable. Así, estos
resultados deben interpretarse con las limitaciones
correspondientes a este método7-10. Con respecto a la
evaluación de sus pares, actuales jefes del mercado
laboral, es una perspectiva de gran valor para determinar la calidad del trabajo de los egresado11-12.
En el análisis cualitativo, pudimos comprobar un alto
grado de satisfacción en la preparación adquirida al
final del período de residencia. Esta alta satisfacción
global fue comprobada en los egresados y compartida
con sus jefes médicos actuales en el mercado laboral.
En cuanto a las áreas de entrenamiento, los egresados identificaron a la de internación tanto de cuidados críticos como de cuidados generales como las áreas
que se encontraban mejor formados. Los jefes actua-
Evaluación de calidad de una residencia en cardiología
Tabla 5. Cuadro comparativo. Preparación
global y por áreas de trabajo
les coincidieron en estas áreas y agregaron en la mayoría de los casos en área ambulatoria. Existen algunas explicaciones para estas respuestas. Los egresados fueron formados en un sistema basado en el hospital con gran énfasis en el cuidado de pacientes internados. Existen estudios que los residentes entrenados en este modelo desarrollan un perfil más “técnico” para el cuidado del paciente en comparación a
los médicos generalistas, que enfatizan más en la prevención y en el asesoramiento del paciente10. Cabe
destacar que los egresados incluidos en este estudio
pasaron al menos 33 meses sobre un total de 48 meses que dura el programa en el control y supervisión
de pacientes internados, ya sea en áreas de cuidados
críticos como así también de internación general.
En el análisis cuantitativo, los JMA calificaron la preparación global de los egresados y su desempeño en el
área ambulatoria significamente más alto que los egresados a sí mismos. Estos hallazgos son coincidentes
con la bibliografía. En general, los residentes pueden
subestimar su grado de capacitación alcanzado comparado con la opinión de sus supervisores10. No se
observaron diferencias significativas en ninguno de
los otros aspectos evaluados.
La mayoría de los participantes consideraron que existe un período de re-adaptación al finalizar la residencia, y este parece estar relacionado, según las opiniones vertidas por los entrevistados, al tipo de trabajo
obtenido y al tiempo que tardan en insertarse. Reacciones de ansiedad y depresión han sido reportados
durante la transición del periodo de residencia y la
inserción en el mercado laboral. Esta situación puede
contribuir al deterioro de su práctica como así también roces y descontento con los paciente13. Misiaszek
y col. describen cuatro estadíos durante este periodo
de transición: 1) un período de finalización: un tiempo de separación y pesar por la pérdida del entorno;
2) un período de ajuste: un tiempo de ambivalencias e
incertidumbre; 3) un período de identificación: un
tiempo de incremento de productividad y confort, y
finalmente, 4) un período de consolidación: con la llegada de los logros y compatibilidad de metas de vida14.
El desarrollo de contactos y experiencias laborales,
fuera del programa de residencia como mecanismos
de apoyo y soporte, son alternativas para abordar este
estrés transicional13.
Este estudio fue limitado a un pequeño número de
nuestros egresados. Se incluyeron 15 egresados, todos los integrantes de 4 promociones consecutivas
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Tabla 6. Cuadro comparativo. Competencia
clínica
(1999-2001), sobre un total de 17 promociones con 86
médicos egresados en total hasta la fecha. Es posible
que la opinión de los JMA sea un factor limitante, ya
que ellos son sus actuales empleadores y ellos los eligieron para incorporarlos a sus servicios. Además,
estos resultados no deben ser interpretados en forma
aislada y si como un elemento adicional del sistema
de evaluación del programa de residencia.
La perspectiva de los médicos egresados de este programa y sus actuales empleadores nos proveen información de gran valor en relación al grado de capacitación y formación alcanzada. Encontramos en esta
metodología la posibilidad de desarrollar una herramienta que guíe la currícula de nuestro programa de
entrenamiento. La evaluación del programa de residencia por los mismos residentes es una estrategia
que puede ser utilizada para evaluar la efectividad
del programa con el fin de mejorar y cubrir las necesidades de los médicos en si mismos y la de la comunidad a la que ellos van a servir.
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