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MONITORIZACIÓN ANESTÉSICA
José Ignacio Redondo García
Dpto. Medicina y Cirugía Animal
Facultad de Veterinaria
Universidad CEU Cardenal Herrera
[email protected]
INTRODUCCIÓN
La anestesia produce una alteración de los parámetros fisiológicos en el paciente, incluso
en los animales sanos. Además, sus efectos pueden exacerbarse por procesos
fisiopatológicos subyacentes, ya que los pacientes enfermos pueden tener muy poca o
nula capacidad para tolerar el estrés.
La Anestesiología ha experimentado un gran avance en la última década, haciendo que la
práctica anestésica sea hoy en día más segura que hace unos años. En la actualidad, se
pueden realizar tratamientos quirúrgicos en pacientes cada vez más viejos y más
enfermos. Esta mejora de la morbilidad y de la mortalidad se debe tanto a la utilización de
fármacos y técnicas anestésicas cada vez más seguras como a un perfeccionamiento de
la monitorización del paciente quirúrgico.
El anestesista es responsable no sólo de la administración de la anestesia, sino también
del mantenimiento de la vida durante el procedimiento anestésico. La integración de la
información que proporcionan tanto la exploración clínica como los monitores que
registran diversas variables fisiológicas le permiten valorar correctamente el status del
paciente durante la anestesia.
La monitorización del paciente es fundamental en cirugía, ya que las enfermedades, los
traumatismos, la anestesia y la cirugía en sí afectan a la capacidad del enfermo de
mantener la homeostasis. La monitorización de diversas funciones orgánicas importantes
permite conocer el estado de la homeostasis, y así poder responder a los cambios
adversos que se produzcan y prevenir los fallos en los mecanismos compensatorios.
VARIABLES GENERALES
En un sentido amplio, la monitorización abarca casi cualquier acción repetitiva que se
realice para valorar a un paciente. Nosotros nos vamos a ceñir al estudio de las
evaluaciones más comunes que se hacen durante la intervención y en la fase inicial del
postoperatorio.
La monitorización incluye la medida, registro y evaluación de diferentes variables
fisiológicas. Diversos estudios han señalado el papel crítico de la función cardiopulmonar
con respecto a la supervivencia y mortalidad durante la intervención quirúrgica y el
postoperatorio. Además, en el paciente tienen lugar cambios en el balance
hidroelectrolítico y ácido-básico que también afectan a la supervivencia o muerte de éste.
Por ello la monitorización debe incluir la valoración de las funciones cardiovascular y
pulmonar y del estado de los fluidos en los compartimentos corporales.
La medida de esas variables puede hacerse directamente por la observación específica o
indirectamente por el estudio de las variables que estén muy influenciadas por una de
interés. Así, por ejemplo, la medida de la temperatura corporal es una observación directa,
mientras que la medida del volumen de orina producido se utiliza a menudo como reflejo
de la perfusión tisular.
Estado general
El estado general del paciente se usa como un parámetro no específico para la
determinación del estado de salud. Es la suma de los efectos de muchas funciones
corporales y es una parte valorable de cualquier protocolo de monitorización. La
observación detecta una desviación de la normalidad, y aunque la información que
proporciona no tiene especificidad ni objetividad, puede ser evaluada si la relacionamos
con el significado de los cambios de otras variables.
El estado general del paciente incluye diversas variables, como la alerta, el tono muscular,
la postura, el apetito y el patrón de respiración. La alerta (es decir, el interés por el medio
ambiente), está muy relacionada con el estado mental, que a su vez depende de la
oxigenación del cerebro, de la acción de muchos fármacos, del dolor, y de otros cambios
fisiológicos y fisiopatológicos que pueden acompañar a la enfermedad y a la lesión. La
postura y el tono muscular están relacionados y dependen de la perfusión muscular, del
dolor, fármacos y el medio interno corporal. Aunque muchos factores influyen en el
apetito, en general un buen apetito es un signo de un buen estado general y de un medio
interno relativamente normal. El patrón respiratorio es una variable que puede observarse
fácilmente; está influida por la función pulmonar, el consumo de oxígeno, el dolor, el
estado neurológico, el estado ácido-base, por fármacos y por la temperatura corporal.
Temperatura corporal
El hipotálamo controla la temperatura corporal. El metabolismo y la actividad muscular
producen el calor del organismo, mientras que los sistemas cardiovascular y respiratorio
se encargan de su conservación o de su disipación. La temperatura corporal de los
animales homeotermos debe permanecer en un rango estrecho para que los procesos
metabólicos puedan desarrollarse de forma óptima en los tejidos y órganos. En los
pacientes quirúrgicos, la temperatura corporal está influida por la anestesia, los fármacos,
el daño tisular, la exposición al medio ambiente y la infección. Los gatos y los perros de
talla pequeña son más susceptibles de padecer hipotermia que los animales más
grandes.
Los anestésicos deprimen el centro termorregulador, lo que hace que la exposición al
medio ambiente provoque pérdida de calor durante la cirugía y la recuperación. Durante
las intervenciones en las que se abren las cavidades corporales, la hipotermia por la
evaporación puede ser muy importante; esto sucede sobre todo en los animales
pequeños, ya que en ellos la superficie es muy grande en relación con la masa corporal.
Hay que evitar la hipotermia, ya que desciende la tasa metabólica y enlentece la
biotransformación de los fármacos y anestésicos, prolongando su efecto. Así, sería
necesaria una menor dosis de gas anestésico para mantener un mismo nivel de
anestesia. Una temperatura corporal baja durante la recuperación eleva los niveles de
epinefrina y genera temblores, lo que aumenta el consumo de oxígeno al haber una
actividad muscular mayor; esto hace que el sistema cardiovascular trabaje más en un
momento en el que ya está muy agotado. También se ha observado que la hipotermia se
asocia a hipokalemia, acidosis metabólica e hiperglicemia.
Por otra parte, una elevación de la temperatura corporal durante la anestesia puede ser
un signo de hipertermia maligna o puede producirse al situar al paciente sobre mantas o
superficies demasiado calientes. Los enfermos que se mantienen en cámaras oxigenadas
o incubadoras, o bajo lámparas de calor o con mantas también pueden sufrir elevaciones
en la temperatura. Además, el aumento en las primeras 24 horas después de la cirugía se
debe generalmente a daño en los tejidos.
Además de la medición de la temperatura central, la temperatura de la piel puede ser muy
útil en la monitorización durante el postoperatorio. El riego sanguíneo lleva a las
extremidades el calor, y éste está bajo el control del sistema nervioso simpático. La
medida de la temperatura de una zona distal de la piel de una extremidad puede informar
sobre la perfusión periférica de los tejidos. Si la temperatura ambiente de 20 a 23ºC, un
perro con un tono simpático, un gasto cardiaco y un flujo local normales, tiene una
temperatura tomada entre los dedos tercero y cuarto de una extremidad posterior de 2 a
5ºC menor que la temperatura rectal. Cuando la diferencia de la temperatura cutánea y la
rectal es mayor de 6ºC, se considera que la perfusión periférica está reducida, y que hay
vasoconstricción y descenso en el flujo sanguíneo. Si la diferencia de temperatura es
mayor de 20ºC, la vasoconstricción es extrema y se asocia a shock severo.
Monitorización
La monitorización intraoperatoria puede hacerse usando un termómetro electrónico y una
sonda. La medición de la temperatura puede realizarse en el esófago, en el recto y en el
conducto auditivo. La temperatura medida en el esófago (caudalmente al cuarto espacio
intercostal) proporciona una temperatura central precisa, ya que el sensor se sitúa cerca
del hígado y próximo a los grandes vasos y el corazón, evitando el enfriamiento que
produce el aire inspirado. Una sonda rectal o esofágica no refleja exactamente la
temperatura central si la cavidad abdominal o torácica, respectivamente, están abiertas
durante la cirugía. La temperatura central puede obtenerse midiendo la temperatura en el
esófago o la faringe mientras que la rectal se puede medir con un termómetro de mercurio
o electrónico. La temperatura cutánea se mide con un termómetro que tenga una escala
de 20 a 40ºC.
VARIABLES CARDIOVASCULARES
El sistema cardiovascular aporta de una forma continua oxígeno a todos los tejidos
orgánicos, y retira sus productos de desecho, entre los que se incluye el dióxido de
carbono. Como todos los fármacos anestésicos virtualmente afectan al sistema
cardiovascular en algún grado, durante la anestesia existe potencialmente un compromiso
en el aporte de oxígeno a los órganos vitales y tejidos periféricos. Las consecuencias de
una oxigenación inadecuada y de la eliminación de CO2 son serias, incluso si sólo hay
pequeños descensos en la presión parcial de oxígeno.
Frecuencia cardiaca
El gasto cardiaco depende de la frecuencia cardiaca y del volumen latido. La frecuencia,
aunque es importante para determinar el gasto, no está correlacionada directamente con
él. Por otra parte, una frecuencia cardiaca anormalmente alta o baja puede suponer una
reducción del gasto cardiaco. Aunque el número de latidos por minuto no describe la
función del corazón, los cambios en la frecuencia pueden reflejar algunos cambios en la
función. Una frecuencia cardiaca alta o que tiende a aumentar progresivamente indica
hipoxemia, una función miocárdica deteriorada o hipovolemia. En seres humanos con
septicemia, se ha comprobado que la frecuencia cardiaca es un indicador fiable de
supervivencia en las primeras 24 horas de tratamiento. Una frecuencia elevada de forma
continua se asocia a la muerte. Por otra parte, la bradicardia se produce generalmente por
una estimulación vagal durante la cirugía, un plano profundo de anestesia o por
hipotermia. La bradicardia puede reducir el transporte de O2 y predisponer a que
aparezcan arritmias.
El ritmo cardiaco influye en la frecuencia y en el gasto cardiaco. Las arritmias
ventriculares pueden elevar la frecuencia cardiaca y producir un descenso en el gasto
cardiaco.
Monitorización
La frecuencia cardiaca puede medirse por auscultación, por la palpación del ápex
cardiaco o del pulso arterial; además, puede ser registrada con los sistemas Doppler,
oscilométrico, electrocardiografía, pulso-oximetría o pletismografía. Todos estos métodos
tienen ventajas y desventajas.
La palpación del ápex o del pulso arterial detecta la actividad cardiaca, pero puede no ser
fiable en pacientes obesos o en estado de shock. La palpación puede ayudar en la
detección de algunas arritmias, pero puede ser ineficaz en el diagnóstico de otras. La
auscultación precordial o esofágica permite una estimación exacta de la frecuencia
cardiaca, y, además proporciona información sobre la “fuerza” de la actividad cardiaca,
porque el volumen audible de los sonidos cardiacos se correlacionan con la fuerza de la
contracción y el volumen de eyección. Existen amplificadores comerciales que pueden
conectarse al estetoscopio para facilitar la monitorización.
Los medidores de la frecuencia cardiaca que detectan la onda R pueden usarse en la
monitorización continua. Su utilidad es limitada porque no facilitan información sobre la
actividad mecánica del corazón. Las sondas ultrasónicas Doppler pueden conectarse a
amplificadores que transmitan sonidos audibles, y simultáneamente proporcionan la
frecuencia cardiaca y la presión arterial. Este método tiene la desventaja de que el sensor
es sensible a la posición y al movimiento. Por otra parte, la recogida directa de la presión
arterial es una medida muy fiable de la frecuencia cardiaca. Además, es muy interesante
en pacientes en estado crítico, en los que la determinación de la función cardiaca latido a
latido es muy importante, ya que proporciona información sobre la presión y el volumen
latido y puede detectar arritmias.
Presión arterial
La presión arterial es el resultado del gasto cardiaco, de la capacidad de los vasos, de la
resistencia vascular y del volumen sanguíneo. El desequilibrio de uno de estos factores
normalmente se compensa con los demás para mantener una presión arterial adecuada,
lo que es especialmente importante en la perfusión cerebral y coronaria. Si el desequilibrio
subyacente es severo, o si los mecanismos de compensación están disminuidos o
debilitados, aparece la hipotensión. Los valores normales de la presión arterial media son
de 80 a 110 mm Hg, de 110 a 160 para la sistólica y de 70 a 90 para la diastólica. Se
considera que la presión arterial media no debe bajar de 50-60 mm Hg para asegurar una
adecuada perfusión cerebral y coronaria. Las causas más frecuentes de hipotensión son
la hipovolemia, la vasodilatación periférica o la disminución del gasto cardiaco. Por otra
parte, y aunque la hipertensión arterial aparece más raramente en los animales que en la
especie humana, es un estado que debe evitarse por las complicaciones que
desencadena a nivel ocular, cardiaco, renal y neurológico. El criterio para diagnosticar la
hipertensión es obtener una lectura superior a 180/100 mm Hg (obtenido por un método
oscilométrico o por medición directa).
Desde el punto de vista clínico, el conocimiento de la presión arterial sirve para establecer
la profundidad anestésica a través de los cambios que se originan en ella a lo largo de las
diferentes etapas de la anestesia, y así prevenir la isquemia de los tejidos periféricos, lo
que permite la instauración de la fluidoterapia adecuada.
Monitorización
La presión arterial puede ser estimada por la palpación del pulso o medida de forma
directa o indirecta. En todos los casos, y si lo que queremos es obtener un valor basal, el
animal debe estar relajado y sin sujetar ni sedar. Además, la frecuencia cardiaca debería
estar en los límites normales para la especie, a menos que haya insuficiencia cardiaca, ya
que una frecuencia elevada produce un aumento en medición de la presión diastólica. El
paciente debería explorarse en una sala con una temperatura cálida, sin vasoconstricción
periférica detectable.
La presión arterial medida en una arteria periférica puede no reflejar exactamente la
presión aórtica, ya que una resistencia vascular periférica significativa y los reflejos de las
ondas de presión provocan un aumento en la presión sistólica.
Métodos directos
La medición directa se realiza con un dispositivo que consta de un catéter lleno de
solución salina y heparina, un transductor, un ordenador que procesa la señal y un
registro. Este método proporciona unas presiones sistólica y diastólica exactas y la onda
de pulso, permitiendo el registro de las variables para un estudio posterior.
Alternativamente, la presión puede ser medida directamente usando un manómetro
aneroide o de mercurio conectado a un tubo con una columna de aire en el segmento
proximal para impedir que sangre o fluidos entren en el manómetro. La señal obtenida de
este modo es poco sensible, y sólo el valor medio es fiable. Este método no es tan
sensible, exacto y versátil como el que utiliza un transductor.
La medida directa de la presión arterial es exacta y permite la vigilancia continua de
diversas alteraciones, como la hipotensión arterial sistémica, que adquieren una
importancia fundamental a la hora de determinar la existencia de una adecuada perfusión
tisular. Además, tiene la ventaja de permitir el acceso a la sangre arterial para el análisis
de los gases sanguíneos. Sin embargo, tiene varias desventajas como consecuencia de
la punción arterial, como trombosis, embolización, hemorragias e infección. Además,
requiere un gran cuidado por parte del personal auxiliar y el equipo electrónico es caro y
requiere mantenimiento minucioso.
La arteria femoral es la que se usa más frecuentemente en la medición directa de la
presión arterial, tanto por cateterización percutánea como por disección quirúrgica. Si se
elige la disección, la utilización de la arteria safena craneal puede ser más útil, porque es
más superficial que la arteria femoral y tiene una localización más distal en la extremidad,
haciendo más fácil y segura la colocación del catéter.
Métodos indirectos
La presión arterial puede ser medida de forma indirecta usando dos tipos de
transductores ultrasónicos: el Doppler y el oscilométrico. El sistema Doppler se basa en
un sensor de flujo que detecta los movimientos de las células sanguíneas. Consiste en la
observación de los sonidos de Korotkoff producidos por los cambios en la velocidad del
flujo sanguíneo que se generan en los vasos sanguíneos constreñidos parcialmente. Por
tanto, proporcionan datos sobre la presión sistólica y diastólica, e indica la vitalidad
cardiaca, la eficiencia funcional y el estado de la circulación. Este sistema ha sido utilizado
con éxito en el perro y el gato para la determinación de la presión arterial.
El sistema oscilométrico detecta los movimientos de la pared arterial que se producen
durante la onda de pulso. Los sensores están unidos a un manguito neumático que ocluye
el flujo. Estos sensores son exactos y tienen una buena correlación con la medida directa
de la presión arterial si se usa el manguito del ancho adecuado, que debe ser del 40% de
la circunferencia del lugar de lectura. Los lugares elegidos para colocar el manguito son la
cola, con el sensor situado sobre la arteria coccígea, la extremidad posterior, con el
sensor sobre la arteria tibial anterior y la extremidad anterior, sobre la arteria cubital. Los
nuevos sistemas registran la presión arterial y la frecuencia cardiaca automáticamente.
Los errores más frecuentes que se producen si se utiliza un manguito del ancho incorrecto
son:
- en lecturas bajas (por ejemplo, por aumento en la resistencia):
- manguito demasiado grande situado en una extremidad delgada.
- manguito demasiado tirante.
- en lecturas elevadas (por ejemplo, por eficiencia disminuida en la presión
transmitida por el manguito):
- manguito demasiado pequeño.
- manguito flojo.
- el manguito no ocluye la arteria.
Otros métodos de monitorización indirecta de la presión arterial son la esfigmomanometría
con auscultación y la electrónica. La primera consiste en la oclusión temporal de una
arteria con un manguito hinchable, lo que produce la detención del flujo sanguíneo distal a
la obstrucción a medida que se reduce la presión. Tiene el problema del tamaño del
manguito (muy variable, según la talla del animal), el grosor de la piel (con abundancia de
pelo) y los vasos pequeños. No se emplea debido a los problemas de colocación (sobre
extremidades de forma cónica, lo que favorece el movimiento) y la dificultad de obtener
registros por debajo de los 60-70 mm Hg. La esfigmomanometría electrónica tiene el
mismo fundamento y los mismos problemas, excepto que no necesita auscultación, pues
un indicador señala la presión sistólica y diastólica.
Las dos desventajas de la medición indirecta son que la medida puede no ser exacta con
una presión baja, y a baja presión, puede ser difícil encontrar una arteria periférica para
situar el sensor. Un estudio en pacientes pediátricos encontró que las lecturas
oscilométricas tenían un 3% de error en más del 50% de las medidas y un error del 10%
en alrededor del 10% de las medidas. Además, la posición del sensor es crítica y se
afecta mucho con los movimientos del paciente. De todas formas, la medición indirecta de
la presión arterial e relativamente barata, fácil, no invasiva y segura.
Tabla. Métodos de medida de la presión arterial.
Fiabilidad
Especies
Método
Tipo Fundamento
Canulación de la arteria femoral Se considera el estándar. Perro
Punción
con una conexión llena de El aparato está calibrado Gato
D
arterial
solución salina unida a un con un manómetro de
traductor
mercurio
Manguito inflable conectado Las aristas de la parte Perro
m a n u a l m e n t e c o n u n proximal de la extremidad
manómetro. Un estetoscopio hace difícil conseguir la
situado sobre la arteria y distal oclusión con el manguito.
al manguito detecta los sonidos Los sonidos de Korotkoff no
Auscultatorio I
de Korotkoff asociados con la se pueden auscultar en la
sístole y la diástole
parte distal de la
extremidad. Dificultoso y
poco fiable en los animales
domésticos
M a n g u i t o s h i n c h a b l e s y Tosco. Más preciso si se Perro
evaluación del color de la piel u t i l i z a n t r a n s d u c t o r e s
Visual
I
d i s t a l a l m a n g u i t o , p a r a fotoeléctricos
determinar la presión
sanguínea
Manguito hinchable con un Buena correlación con la Perro
transductor de ultra-sonidos m e d i d a d i r e c t a d e l a Gato
sobre una arteria palpable. presión arterial
Tanto los movimientos de la
pared arterial dentro del
manguito como el flujo de
Doppler
I
sangre distal a éste producen
un cambio en los ultrasonidos
que llegan al transductor, que
puede ser correlacionado con la
presión arterial media, sistólica
y diastólica
Manguito inflable; en su interior Buena correlación con la Perro
l o s c a m b i o s d e p r e s i ó n presión arterial directa, y
p r o d u c e n c a m b i o s e n e l menor factor de corrección
d i á m e t r o d e l a a r t e r i a señalado. Es menos fiable
s u b y a c e n t e , q u e s o n en animales muy pequeños
Oscilométrico I
detectados y procesados,
obteniéndose las presiones
arteriales sistólica, media y
diastólica
D: Directo. I: Indirecto.
Tiempo de relleno capilar
El tiempo de relleno capilar es un método muy simple que ayuda a determinar la perfusión
tisular. Refleja el tono vasomotor local, y en menor medida, la presión sanguínea
sistémica. Cuando hay vasoconstricción arterial o arteriolar, o cuando la presión arterial
está disminuida, la perfusión del lecho capilar está disminuida y es más lenta de lo
normal. Por ello, si un área de una mucosa palidece por la presión, el flujo sanguíneo y
por lo tanto, la vuelta del color es más lenta que en circunstancias normales.
Monitorización
El tiempo de relleno capilar puede determinarse usando la mucosa oral no pigmentada.
Se aplica presión con el dedo durante un corto tiempo (1 ó 2 segundos) y se retira
rápidamente. El tiempo necesario para que vuelva la coloración sonrosada a la zona
pálida es el tiempo de relleno capilar, que se puede medir usando un cronómetro. El
relleno es clasificado generalmente como normal o anormal por la observación simple.
Deben tenerse en cuenta el hematocrito del paciente y la luz a la hora de evaluar esta
variable.
Presión venosa central
La presión venosa en la vena cava craneal y en la porción intratorácica de la vena cava
caudal depende de la presión intratorácica, del tono de los vasos, de la volemia, del
retorno venoso y de la función del ventrículo derecho. La presión venosa central se usa
clínicamente en la monitorización del volumen de fluidos que se infunden, ya que están
relacionada indirectamente con el volumen sanguíneo. Cuando la función del ventrículo
derecho es adecuada, el tono de los vasos y la presión torácica controlan la presión
venosa central. Sólo cuando el volumen de sangre es mayor o menor que los límites de la
compensación, la presión venosa central se altera. La capacidad del tono de los vasos
venosos para compensar los cambios en el volumen hace que la monitorización de esta
variable durante la fluidoterapia una medida sea muy interesante, más que la toma
aislada de registros.
Sin embargo, la presión venosa central no refleja la presión venosa pulmonar o del atrio
izquierdo, y, además, no puede identificar de forma exacta las circunstancias que
conducen al edema pulmonar.Monitorización
La presión venosa central se mide utilizando un catéter largo que se inserta en la vena
cava cerca del atrio derecho. El catéter se conecta normalmente a un manómetro relleno
de solución salina; así, la presión venosa central se mide en centímetros de solución
salina. Las presiones medidas son muy bajas, por lo que los aspectos técnicos de la
monitorización de esta variable son cruciales. La posición del catéter y la calibración a
cero son críticas y deberían ser verificadas antes de hacer las medidas. La radiografía es
la forma más fiable de determinar la posición del catéter, pero es más conveniente
determinar su colocación exacta observando las fluctuaciones de la presión, que
corresponden a los cambios de presión respiratoria en la cavidad pleural. El punto de
referencia de la medida debe estar al nivel del atrio derecho. El sistema se irriga y se
deben eliminar todas las burbujas de aire. La posición de la punta del catéter y del punto
de referencia debe ser verificada antes de cada lectura. Las lecturas deben hacerse
durante varios ciclos respiratorios para asegurar la exactitud. La forma más sencilla de
medir la presión venosa central es usar un transductor conectado a un dispositivo
electrónico.
Gasto cardiaco
El gasto cardiaco se define como el volumen de sangre que es bombeado por el corazón
por minuto en la unidad de tiempo. Es el producto de la frecuencia cardiaca y del volumen
latido, y, además, es importante a la hora de determinar el transporte de oxígeno. El
retorno venoso, la resistencia periférica, el volumen sanguíneo, la frecuencia cardiaca, el
volumen latido y la contractilidad cardiaca influyen en el gasto cardiaco. En reposo y en
condiciones normales, el gasto cardiaco es aproximadamente igual a la volemia, pero
varía mucho para proporcionar una oxigenación adecuada a los tejidos. Después de un
estrés quirúrgico de moderado a intenso, el gasto en reposo puede aumentar de un 5 a un
30%.
Además, la monitorización del gasto cardiaco se relaciona con los valores de saturación
en la sangre arterial y venosa, para calcular los parámetros de transporte de oxígeno y su
consumo. Estos parámetros son unos indicadores excelentes de la perfusión tisular y del
metabolismo celular. El gasto cardiaco dividido por la superficie corporal del paciente (en
m2) proporciona el índice cardiaco, que permite la comparación entre pacientes.
Monitorización
El gasto cardiaco puede ser calculado usando métodos que miden el consumo de
oxígeno o empleando el método del indicador y la dilución. El método más utilizado
clínicamente es la termodilución, ya que es rápido, fiable, seguro, sencillo y repetible.
Puede usarse en pacientes de talla pequeña, ya que no requiere la toma de muestras de
sangre y por ello es útil en medicina veterinaria. Sin embargo, el equipamiento es caro, lo
que limita su utilización. El gasto cardiaco puede ser estimado midiendo la frecuencia
cardiaca y la calidad del pulso o la presión arterial, junto con los parámetros de perfusión
tisular. Estas variables pueden evaluarse en relación con el flujo sanguíneo, y el gasto
cardiaco es clasificado como adecuado o inadecuado. Por ejemplo, se dice que un
paciente tiene un gasto cardiaco adecuado cuando su frecuencia cardiaca, presión
sanguínea y producción de orina son normales. Aunque la estimación clínica no puede
predecir las presiones de llenado cardiaco, el juicio clínico es adecuado para predecir el
gasto cardiaco y la resistencia vascular sistémica.
VARIABLES RESPIRATORIAS
La mayoría de las técnicas anestésicas alteran la ventilación. En muchos casos puede ser
necesario realizar una ventilación asistida, bien manualmente o con un ventilador
mecánico. El objetivo de la monitorización del aparato respiratorio es asegurar que la
ventilación del paciente se mantenga adecuadamente. Las consecuencias de la dificultad
del intercambio gaseoso son muy serias, ya que se alteran la oxigenación y la eliminación
del dióxido de carbono.
Patrón respiratorio
Muchas circunstancias patológicas y una amplia gama de reflejos influyen en la frecuencia
respiratoria. Esta variable no está relacionada directamente con la demanda de oxígeno o
con la eficiencia de la ventilación, ya que por sí sola no informa adecuadamente sobre la
efectividad de la ventilación. Sin embargo, el estudio de esta variable, de sus
características, del volumen y de los sonidos respiratorios sí son unos indicadores
importantes de la demanda de oxígeno y la efectividad de la respiración.
Muchas circunstancias provocan cambios en la frecuencia respiratoria. Durante la cirugía,
la taquipnea puede indicar un aligeramiento del plano anestésico, dolor, o, si se está
usando un circuito anestésico cerrado, saturación del absorbente del dióxido de carbono o
malfunción en el sistema que proporciona oxígeno. La bradipnea puede deberse a un
plano anestésico demasiado profundo, estimulación del nervio vago, alcalosis e
hipocapnia. En el postoperatorio, la taquipnea puede ser señal de hemorragia,
neumotórax, edema pulmonar, neumonía o hipertermia.
Diversos cambios en el patrón respiratorio pueden señalar anomalías pulmonares o
torácicas. La respiración es profunda y aparecen signos de esfuerzo respiratorio
aumentado (por ejemplo, retracción de los músculos intercostales o de la entrada del
pecho) si hay restricción a la expansión de los pulmones o de la pared torácica dentro del
tórax; cuando ocurre esto, la inspiración es dificultosa y con poco volumen; la espiración
se convierte en activa para expulsar al aire de los pulmones rápidamente para que pueda
producirse otra inspiración. En esta situación, el esfuerzo es evidente y puede oírse un
ruido espiratorio. Estos patrones anormales de espiración, aunque indican problemas en
el aparato respiratorio, no indican que la oxigenación sea inadecuada. A pesar de un
descenso en el volumen tidal, un aumento en la frecuencia respiratoria puede
proporcionar un gran volumen minuto que asegure una oxigenación adecuada.
La auscultación de sonidos pulmonares duros, estridores, roncus o sibilancias indican un
estrechamiento de las vías aéreas. Los sonidos de burbujeo apuntan que hay fluidos en
las vías aéreas. Si se observan áreas en las que los sonidos están disminuidos, significa
que hay congestión, atelectasia o efusión; la respiración ruidosa y la crepitación hace
pensar en que hay fluidos y secreciones en las vías aéreas y los alveolos. Sin embargo, y
al igual que ocurre con los patrones de respiración, la auscultación de sonidos anormales
puede no estar asociada a insuficiencia respiratoria, pero es importante para detectar las
anomalías que los provocan.
Monitorización
La determinación de la eficiencia respiratoria requiere una observación cuidadosa,
estetoscopia, ventilometría y, cuando esté indicado, hacer radiografías. La auscultación de
los sonidos pulmonares puede realizarse con un estetoscopio esofágico, para no interferir
con el procedimiento quirúrgico; además, existen sensores electrónicos que miden la
frecuencia respiratoria.
Los cambios en la frecuencia y en el volumen tidal, las características y sonidos de la
respiración no están correlacionados directamente con las alteraciones de los valores de
los gases en la sangre, y sólo indican un fallo presumible en la respiración. Sin embargo,
son signos importantes que deben monitorizarse de una forma rutinaria.
Ventilometría
La monitorización del llenado pulmonar es especialmente útil en los pacientes que van a
ser sometidos a cirugía muy invasiva, como intervenciones torácicas o cirugías de larga
duración. Un descenso en el volumen tidal puede alertar al anestesista sobre una
dificultad respiratoria en estos pacientes. El llenado dinámico del pulmón se calcula
dividiendo el volumen tidal (medido por el ventilómetro) por el pico de la presión durante la
inspiración (medida con la máquina anestésica o por el medidor de la presión del
ventilador).
Monitorización
El volumen tidal puede ser estimado por la observación de la pared torácica y, durante la
anestesia, en los movimientos de la bolsa reservorio. Así mismo, colocando el oído cerca
de la boca y la nariz del paciente se puede sentir y oír la bocanada del aire espirado, y
situando un espejo delante de los ollares puede verse cómo se empaña cuando el animal
espira; del mismo modo, un algodón colocado delante de los ollares puede ayudar a
estimar el volumen tidal al determinar el vigor y la duración del desplazamiento. Sin
embargo, la forma más objetiva de determinar el volumen tidal es usar un ventilómetro
(como el de Wright o de Boehringer) conectado al tubo endotraqueal o la mascarilla e
intercalado en serie en la rama espiratoria del circuito anestésico; si se usa ventilación a
presión positiva, debería notarse el pico de la presión inspiratoria, como un reflejo del
incremento de la resistencia de las vías aéreas y una disminución del llenado pulmonar
(suponiendo que se aporta un volumen tidal constante).
Gasometría
La medida de los gases arteriales se emplea para asegurar la eficiencia y la adecuación
de la respiración y, junto con los valores de gases en sangre venosa, para determinar la
oxigenación de los tejidos.
La presión parcial de CO2 (PaCO2) se utiliza para caracterizar el status respiratorio. Una
PaCO2 elevada indica hipoventilación y una PaCO2 baja, hiperventilación. El CO2
sanguíneo, junto con el pH, se usa para determinar el equilibrio ácido-base, que se
clasifica como alcalosis o acidosis respiratoria o metabólica, o estados compensados. La
acidosis respiratoria se debe a un aumento en el CO2 por hipoventilación mientras que la
acidosis metabólica se debe a la acumulación de ácidos no volátiles, como el ácido
láctico. La alcalosis metabólica está asociada a pérdida de ácidos no volátiles (por
ejemplo, cuando se elimina HCl en el vómito). Los estadíos mixtos aparecen cuando el
organismo intenta compensar la alcalosis o la acidosis incrementando o disminuyendo la
eliminación de CO2. Un ejemplo de hipocapnia (alcalosis respiratoria) es la respuesta del
organismo a la acidosis por ácido láctico en el shock.
La presión parcial de O2 (PaO2) se emplea para asegurar la eficiencia de la ventilación. La
frecuencia y la profundidad de la respiración sólo influyen ligeramente en ella, ya que
depende sobre todo de la relación entre el flujo sanguíneo pulmonar y la ventilación
alveolar. Los problemas que producen una disminución en la relación de alveolos
ventilados y perfundidos, como neumonía, contusión pulmonar o atelectasia, pueden
hacer que disminuya la tensión de oxígeno arterial aunque haya hiperventilación.
Las presiones parciales de O2 y de CO2 informan al anestesista sobre los gradientes de
su intercambio en las membranas celulares. La saturación de oxígeno informa sobre la
cantidad de oxígeno que va unida a la hemoglobina. La concentración de hemoglobina y
la saturación de oxígeno indican la cantidad de oxígeno que está disponible en el
organismo. Además, la saturación de oxígeno en la sangre arterial y venosa se usa para
asegurar la oxigenación de los tejidos. Si se conocen el gasto cardiaco y la concentración
de hemoglobina, pueden calcularse la disponibilidad de oxígeno y su consumo. Son
variables muy importantes en la determinación de la eficiencia de la circulación sanguínea
y el metabolismo tisular.
Monitorización
Las muestras de sangre para gasometría se obtienen de una arteria o una vena central.
Deben tomarse en condiciones anaerobias y con jeringas heparinizadas. Si sólo se quiere
estudiar el equilibrio ácido-base una muestra de sangre venosa es suficiente. La muestra
debe ser analizada inmediatamente, ya que existe un intercambio de gases entre la
sangre y la atmósfera a través de la pared de la jeringa. De todas formas, las muestras se
pueden almacenar en hielo durante unas tres horas sin que haya cambios clínicamente
importantes.
Pulsioximetria
La pulsioximetría es una técnica de monitorización que está convirtiéndose en un
procedimiento rutinario en la anestesia humana. Su uso no se ha extendido tanto en
veterinaria por el alto precio de los aparatos, aunque debido a las amplias posibilidades
de esta técnica es de esperar su generalización cuando el coste sea menor.
Es una técnica no invasiva que permite la estimación instantánea de la frecuencia del
pulso y del porcentaje de saturación de oxígeno en sangre arterial (SpO2) utilizando
espectrofotometría y pletismografía, gracias a la evaluación de la luz que atraviesa los
tejidos. El equipo define el porcentaje de saturación de oxígeno en sangre arterial como la
relación entre la hemoglobina oxidada con respecto al total de hemoglobina que podría
estar oxidada. El sensor de la saturación presenta un dispositivo que emite dos longitudes
de onda luminosas específicas a través de un lecho vascular pulsátil. El sensor no es
invasivo y no existe ninguna fuente de calor que pueda producir quemaduras al paciente.
La oxihemoglobina y la hemoglobina reducida absorben luz predecible y selectivamente,
por lo que la equivalencia de esos dos factores puede ser determinada midiendo la
longitud de cada longitud de onda, que es recogida por un fotodetector localizado en la
parte opuesta a la fuente de luz del sensor; va a medir la intensidad de cada longitud de
onda transmitida a través del sitio monitorizado. La señal luminosa se convierte en una
señal eléctrica que llega al aparato y se interpreta. Se determina la diferencia entre la
absorción de la luz durante los pulsos (que se supone que se deben a las arterias) y a la
absorción del fondo (que se supone que se debe a la sangre venosa, tejidos blandos y
huesos). Por otra parte, la fiabilidad de la pulsioximetría está afectada negativamente por
la presencia de metoxihemoglobina y carboxihemoglobina, ya que el oxímetro no
reconoce esas hemoglobinas anormales.
La saturación de la oxihemoglobina no está relacionada linealmente con la presión parcial
de O2 arterial, pero proporciona información acerca del transporte de O2, que es
importante clínicamente, y complementa la presión parcial de O2. La pulsioximetría no
indica directamente la función pulmonar, a menos que la saturación sea críticamente baja
(como consecuencia de la relación de disociación hemoglobina-oxígeno), pero señala
cambios en el intercambio pulmonar de gases antes de que la oxigenación de los tejidos
esté comprometida.
La pulsioximetría es una técnica de monitorización que está indicada en cualquier
circunstancia en la que se administre oxígeno. La información en tiempo real permite
detectar más rápidamente situaciones de hipoxia o hiperoxia que la gasometría arterial.
De este modo, los efectos de la oxigenoterapia pueden ser determinados
inmediatamente, y en ciertas situaciones, la frecuencia de los análisis de gases
sanguíneos puede reducirse.
Quizá una de las aplicaciones más importantes de esta técnica sea la monitorización del
paciente quirúrgico durante la anestesia general. La valoración de la información obtenida
es diferente dependiendo del tipo de anestesia empleada. La depresión respiratoria es
fácil de detectar si el animal respira el aire de la habitación espontáneamente. Si el aire
inspirado está enriquecido con oxígeno, como ocurre en la anestesia inhalatoria, valores
normales de la saturación de oxígeno pueden enmascarar la insuficiencia y pueden dar
un falso sentido de seguridad. En un estudio de medicina humana, un 27% de los
incidentes que ocurrieron durante la anestesia fue detectado por un pulsioxímetro. Existe
una alta incidencia de periodos de hipoxemia clínicamente inaparentes en la fase precoz
de la recuperación postanestésica. La oxigenoterapia reduce la aparición de esos
periodos, pero no los evita, con lo que los pacientes deberían ser monitorizados
continuamente mediante pulso-oximetría en la sala de recuperación. La otra gran
aplicación de la pulsioximetría es su utilización en las unidades de cuidados intensivos.
Monitorización
El hecho de que no hayan aparecido hasta hace poco tiempo pulsioxímetros diseñados
para veterinaria ha supuesto que haya habido que adaptar aparatos de medicina humana;
esto, unido a la gran variabilidad de los pacientes en cirugía veterinaria, complica la
aplicación de estos aparatos en la monitorización de los animales domésticos.
Numerosos autores han estudiado el empleo de estos monitores en cirugía veterinaria en
perros y en caballos. Uno de los puntos más conflictivos es la utilización de los sensores
humanos digitales o auriculares y su adaptación a los animales. En un trabajo se estudió
la utilización de los sensores auriculares humanos en el caballo, detectando medidas
aceptables en la lengua y en la oreja, y observaron que se producían errores al aplicarlos
en los ollares, labios y vulva. En el perro se ha observado que la lengua es el lugar ideal
para la colocación del sensor, ya que se trata de una zona de fácil acceso, sin pelo, y con
un lecho vascular importante, lugar que ya había sido descrito por otros autores para el
caballo.
Capnometría
La capnometría es una técnica no invasiva que mide la concentración de CO2 en el aire
espirado de una forma continua. Permite estudiar la forma o el diseño de la concentración
de CO2 en el aire expirado. Este gas es un producto de desecho que se genera en el
metabolismo tisular; la sangre lo transporta por el sistema venoso hasta los pulmones,
donde difunde hacia los alveolos y es eliminado por la ventilación. De este mecanismo se
deduce que el registro de la fracción espirada de CO2, llamada capnograma, depende de
al menos tres factores que interaccionan entre sí: la tasa metabólica de los tejidos, el
estado de los aparatos circulatorio y respiratorio.
El capnómetro es un monitor que mide la EtCO2. Diversos autores han señalado que se
puede emplear esta variable para determinar la PaCO2 tanto en perros como en caballos
anestesiados. Este monitor informa directamente de la mecánica de la ventilación, de la
frecuencia respiratoria y del estado de la membrana alveolar, y de forma indirecta, sobre
el aparato cardiovascular, como por ejemplo, en situaciones de hipotensión, embolismo
pulmonar, parada cardiaca, perfusión pulmonar y descenso del gasto cardiaco, ya que
estos sucesos alteran la eliminación de CO2.
La capnometría proporciona una información rápida y detallada sobre la respiración, tanto
si la ventilación es espontánea como si es artificial, y permite detectar situaciones de hipo
e hiperventilación. Esta técnica se considera como una de los más útiles en la
monitorización del paciente anestesiado y en las unidades de cuidados intensivos. De
hecho, diversas situaciones potencialmente peligrosas se detectan primero con la
monitorización del CO2, lo que permite valorar rápidamente otras variables y de este
modo, realizar maniobras correctoras.
La capnometría es especialmente útil en la determinación de la frecuencia y el volumen
respiratorios que debe tener un paciente cuando está conectado a un ventilador. Además,
ha demostrado ser efectiva en el diagnóstico precoz de muchas situaciones adversas,
tales como la intubación esofágica, hipoventilación, desconexión del circuito anestésico,
embolismo gaseoso, colapso circulatorio repentino e hipertermia maligna.
Terminología
El capnograma es una gráfica de la concentración de CO2 en función del tiempo. El
dispositivo que registra y muestra continuamente la concentración de CO2 en forma de
capnograma se llama capnógrafo, mientras que un capnómetro es un instrumento que
mide la concentración numérica de dióxido de carbono. Por definición, no todos los
capnómetros generan capnogramas, pero todos los capnógrafos son capnómetros, o son
parte de ellos.
La fracción espirada de CO2 (EtCO2) se llama así porque es la concentración de CO2
medida al final del volumen tidal espirado. El valor de la EtCO2 se aproxima mucho a la
concentración alveolar y arterial de CO2, ya que la última fracción de aire espirado es
virtualmente aire alveolar, y éste tiene la misma tensión de CO2 que la sangre arterial (O
´Flaherty, 1994); en realidad, la EtCO2 no es la misma que la presión arterial de CO2
(PaCO2), y puede haber una diferencia de 3-4 mm Hg menos en la primera, aunque esa
diferencia puede ser mayor en animales que sufran alguna patología pulmonar, y en
aquellos que presenten alteraciones de la ventilación-perfusión, shunts o aumento del
espacio muerto –por jadeo en el perro-. La ETCO2 normal es de 38 mm Hg medida a una
presión atmosférica de 760 mm Hg, mientras que los valores normales de la tensión
arterial de CO2 van de 36 a 44 mm Hg. El término hipercapnia se refiere a una
concentración anormalmente alta de dióxido de carbónico mientras que hipocapnia es una
concentración anormalmente baja de este gas, tanto en sangre como en el gas exhalado
(medido por capnometría).
Monitorización
Existen tres tipos de capnómetros, los que se basan en la espectrofotometría de masas,
los de análisis infrarrojo y los que se basan en la nueva técnica de dispersión de Raman.
Nos vamos a referir principalmente a los capnómetros de análisis infrarrojo, ya que se
trata del tipo que se usa más comúnmente. Como ventajas de este tipo, aparte del menor
precio del monitor, se citan que no produce cambios permanentes en las moléculas
expuestas, que se dispone fácilmente de una fuente de energía infrarroja y de materiales
de transmisión (ventanas y fibras) y que el método que utilizan para determinar la
concentración de CO2 es sencillo, sensible y específico.
Los capnómetros de infrarrojos tienen tres componentes principales, la fuente de
radiación infrarroja (RI), una célula analizadora y un detector de RI. El proceso de análisis
comienza con la aspiración de una muestra del aire exhalado, que es llevada a la célula
analizadora. La fuente de energía (generalmente una resistencia eléctrica) emite luz
infrarroja, que pasa a través de un filtro (para obtener la longitud de onda específica),
atraviesa la muestra y llega al detector de RI que está en la parte opuesta del dispositivo.
El CO2 absorbe RI a una determinada longitud de onda, con lo que la luz que atraviesa la
célula analizadora varía dependiendo de la concentración de este gas. Cuando hay una
mayor concentración de CO2 en la célula, llega menos luz RI al detector, y viceversa.
EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
Equilibrio de fluidos
El volumen y la distribución de los fluidos en los tres compartimentos corporales
principales deben ser normales para que se produzca adecuadamente el intercambio de
nutrientes y de productos metabólicos.
Los pacientes quirúrgicos generalmente pierden agua extracelular. Ésta se produce por la
privación del agua a la que se someten antes de la cirugía, hemorragias, pérdida de
fluidos gastrointestinales, o secuestro de fluidos en los tejidos dañados o inflamados en
las cavidades corporales.
Menos común, o al menos, no tan detectado, es el problema de la superhidratación.
Puede producirse como consecuencia de una respuesta neuroendocrina a un
traumatismo, a la anestesia, la cirugía o al shock, que aumentan la cantidad secretada de
la hormona antidiurética y de aldosterona. Aunque el volumen sanguíneo circulante sea
normal, se retienen agua y sodio. La fluidoterapia inadecuada puede complicar este
problema.
Monitorización
El equilibrio de los fluidos puede monitorizarse determinando diversas variables o
midiendo el ingreso y la pérdida de líquidos. Puede hacerse pesando al paciente dos
veces al día, ya que el peso corporal varía rápidamente con la pérdida o la ganancia de
agua. También pueden estudiarse diversos signos de deshidratación, como la “prueba del
pliegue” o el grado de humedad de las mucosas. Por otra parte, los riñones tienen la
responsabilidad de la regulación de la hidratación, por lo que si la producción y la
densidad de la orina son normales, la hidratación también lo será, especialmente si
también se estudia la cantidad de agua que recibe el paciente. Si no hay enfermedad
tubular renal, una densidad específica urinaria normal sugiere una hidratación adecuada;
si está elevada, implica que el organismo está ahorrando agua y sugiere que existe
deshidratación, y si es baja, lo contrario. La medida del hematocrito, los sólidos séricos
totales y de las proteínas plasmáticas es una forma muy importante de determinar el
balance de fluidos. Si no hay pérdida de proteínas plasmáticas o de hematíes, el
hematocrito y los sólidos séricos totales están inversamente relacionados con la
concentración intravascular de agua.
Proteínas plasmáticas
Las proteínas plasmáticas son un componente muy importante del medio interno. Tienen
diversas funciones vitales; así, las globulinas producidas por los linfocitos actúan en la
inmunidad específica, y las α globulinas que produce el hígado intervienen en las
respuestas inespecíficas, que es importante después de un trauma o la cirugía. Por su
parte, las albúminas son las responsables del mantenimiento del volumen plasmático y de
la hidratación de los tejidos. Además, constituyen un sistema de transporte al que se unen
diversos productos metabólicos, hormonas o fármacos, y son las proteínas empleadas en
el catabolismo y la reparación tisular. Los pacientes quirúrgicos pierden proteínas como
consecuencia de enfermedades preexistentes, hemorragia o daño tisular.
Monitorización
Las proteínas totales y las albúminas pueden medirse con métodos colorimétricos. Las
proteínas totales también pueden determinarse con un refractómetro.
Producción de orina
Los riñones regulan el volumen, osmolaridad y composición química del líquido
extracelular; reciben el 20% del gasto cardiaco. Los factores que influyen en el gasto
cardiaco de un riñón normal son el volumen intravascular, la concentración extracelular de
sodio y la osmolaridad del líquido extracelular. El volumen intravascular es un estímulo
muy importante; su disminución provoca un aumento en la secreción de la hormona
antidiurética y un descenso del volumen de orina. Si la presión arterial media es menor de
60 mm Hg, la autorregulación renal fracasa, la filtración glomerular se para y cesa la
producción de orina. Como consecuencia de las respuestas renales a los cambios que se
producen en la volemia y en la presión, la medición de la producción de orina proporciona
información sobre esas variables e, indirectamente, sobre la perfusión de los tejidos.
Monitorización
La producción de orina puede recogerse y medirse en un intervalo preseleccionado. La
forma más efectiva consiste en cateterizar la uretra de una forma continua y recoger la
orina en un recipiente. También puede hacerse una evacuación intermitente, cerrando el
catéter entre recogidas. Este método no es tan exacto, porque una determinada cantidad
de orina se pierde. La medición del volumen y de la densidad urinaria proporciona una
información adicional sobre la volemia y el grado de hidratación.
Equilibrio ácido-básico
Las anomalías ácido-básicas son frecuentes en los pacientes quirúrgicos. Puede ocurrir
antes de la cirugía, como parte del problema que requiere tratamiento, o puede
desarrollarse durante la anestesia, la cirugía y el postoperatorio. De los cuatro estados
ácido-básicos, los más frecuentes son las acidosis respiratoria y metabólica, junto con los
estadíos mixtos. La acidosis respiratoria se produce durante la hipoventilación, y puede
ocurrir durante la anestesia o como consecuencia de la administración de fármacos
depresores. La acidosis metabólica aparece en pacientes que sufran una mala perfusión
tisular, lo que ocurre en el shock o si la anestesia se prolonga. Los estadíos mixtos
aparecen en los periodos pre y postoperatorio como compensación de un desequilibrio
primario; por ejemplo, la alcalosis metabólica se debe al vómito y la obstrucción pilórica
estimula una acidosis respiratoria compensatoria. Los desequilibrios ácido-básicos alteran
sobre todo al corazón y al transporte de O2. La acidosis severa (pH <7.2) deprime la
función ventricular, y la alcalosis (pH >7.5) inhibe la distribución de oxígeno a los tejidos
modificando la curva de disociación de la hemoglobina-O2 hacia la derecha. Las
alteraciones ácido-básicas también alteran la distribución de los electrolitos, lo que
también puede alterar la función cardiaca.
Monitorización
La mejor forma de medir el equilibrio ácido-básico es determinar el pH sanguíneo y la
tensión de CO2 con un analizador de gasometría sanguínea. El estado ácido-básico se
determina con un estas variables. Otra forma es determinar el contenido de bicarbonato
titulando una muestra de sangre obtenida en anaerobiosis con un ácido. Si no se conoce
el pH, puede haber errores en la interpretación del título, ya que la alcalosis metabólica y
la compensación de una acidosis respiratoria elevan la concentración plasmática de
bicarbonato, y la acidosis metabólica y la compensación de una alcalosis respiratoria la
disminuyen.
Electrolitos
Las anomalías de los electrolitos están muy relacionadas con los desequilibrios hídricos y
ácido-básicos. Se encuentran en tanto en el pre como el postoperatorio. La pérdida de
electrolitos y de agua se produce con la diarrea, el vómito, la obstrucción gastrointestinal y
la peritonitis. Cada una de estas circunstancias provoca la pérdida de una combinación
determinada de electrolitos. Estos desequilibrios también pueden producirse por una
fluidoterapia inapropiada o excesiva, o por un tratamiento crónico con diuréticos o
corticoides. Después de la cirugía, las anomalías electrolíticas pueden agravarse al cesar
la ingesta de alimentos, en el caso del potasio, o por retención, lo que ocurre con el agua
y el sodio.
El sodio es el catión principal del medio extracelular, y es el responsable de mantener la
osmolaridad del líquido extracelular. El sodio se pierde en el vómito y la diarrea y por el
secuestro de líquido extracelular en tejidos o cavidades orgánicas. En estas
circunstancias, se pierde sodio junto con agua, por lo que su concentración el plasma o el
suero sería normal. La hipernatremia se produce cuando la pérdida de agua es superior a
la de sodio; es rara, pero puede ocurrir en pacientes que evaporan mucha agua y que no
pueden beber. La hiponatremia aparece cuando la pérdida de agua es menor que la de
sodio, lo que sucede en el hiperadrenocorticismo. La hiponatremia también puede
aparecer en los pacientes en los que la respuesta de la hormona antidiurética durante la
anestesia, cirugía o hipovolemia está unida a una fluidoterapia inapropiada.
El potasio es otro catión muy importante. Su concentración en el líquido extracelular es
baja y debe mantenerse en un rango estrecho para que las funciones neuromuscular y
cardiaca. La concentración extracelular de potasio está afectada por el equilibrio ácidobásico, elevándose durante en la acidosis aguda y disminuyendo en la alcalosis. Además,
los pacientes con uremia, hipoadrenocorticismo, acidosis metabólica severa o un
traumatismo tisular grave a menudo sufren hiperkalemia.
La hipokalemia es una de las anomalías electrolíticas más frecuentes en el paciente
quirúrgico. Los pacientes que no comen y que tienen predisposición a perder potasio
desarrollan hipokalemia, lo que también ocurre en los pacientes que vomitan por una
obstrucción intestinal.
El cloro es el principal anión extracelular; sus movimientos están asociados al sodio. Para
mantener la neutralidad electroquímica, el cloro varía inversamente con el bicarbonato;
además, los cambios en su concentración se asocian a cambios ácido-básicos. La
hipercloremia puede aparecer en la acidosis, y la hipocloremia en las enfermedades que
provocan vómitos agudos.
Monitorización
Los signos clínicos de las anomalías electrolíticas principales no son específicos y sólo
son aparentes en condiciones extremas. Los métodos más exactos y fiables para
determinar las concentraciones de los electrolitos son la fotometría de llama y los
electrodos ión-selectivos.
Los cambios clínicos importantes en la concentración de potasio pueden detectarse
monitorizando e interpretando el ECG, ya que la hiperkalemia dificulta la conducción
desde el nódulo sinoatrial al nódulo atrioventricular.
Si la concentración de potasio está entre 6,0 y 6,5 mEq/l la onda T se vuelve picuda. El
complejo QRS se ensancha y la onda P se aplana si la concentración está entre 6,5 y 7,0
mEq/l. Si ésta alcanza los 7-9 mEq/l, hay parada atrial, segmentos ST deprimidos y
complejos QRS anchos. La parada cardiaca se produce si la concentración es mayor de 9
mEq/l.
La hipokalemia aumenta la frecuencia de la descarga del tejido nodal y disminuye la
conducción por el ventrículo. En el ECG aparece bradicardia, aumento del intervalo QT y
pequeñas onda bifásicas T. La hipokalemia no se detecta tan bien como la hiperkalemia
con el electrocardiograma. La hipoxemia también produce cambios en el ECG que
pueden confundirse con los que provoca la alteración de la concentración de potasio. La
hipoxemia también produce ondas T picudas y elevación del segmento ST, pero no los
cambios en la onda P y el complejo QRS que provocan las alteraciones del potasio.