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Health Plan of Nevada, Inc.
Core Advantage POS 20
HMO
Expanded Plan Provider Non-Plan Provider
Tier I Benefits
Tier II Benefits
Tier III Benefits
Lifetime Maximum Benefit
Unlimited
Unlimited
Unlimited
Calendar Year Deductible (CYD)
Not applicable $1,000 of EME* per Member$2,000 of EME per Member
$2,000 of EME per Family$4,000 of EME per Family
Calendar Year Coinsurance Maximum Not applicable $4,000 of EME per Member$8,000 of EME per Member
(after CYD)
$8,000 of EME per Family$16,000 of EME per Family
Covered Services
Member Pays
Member Pays
Member Pays
Physician Services
Primary Care Physician Visit
After CYD, Member
$20 per visit
$30 per visit
Specialist Visit
pays 40% of EME plus all
$25 per visit
$50 per visit
Convenient Care Clinic
charges in excess of EME
$15 per visit
$15 per visit
Preventive Health Services
Hospital Services - Elective Procedures
Inpatient
Outpatient
Physician Surgical Services
Inpatient Hospital
Outpatient Facility
Physician’s Office (in addition to office visit copayment)
• Primary Care Physician
• Specialist
Anesthesia
Urgent Care Facility
Within the Service Area
Outside the Service Area
Emergency Services
Emergency Room Visit
Hospital Admission
Ground Ambulance
Diagnostic Services
Routine Laboratory
Routine X-ray
No charge
No charge
$500 per admission
$300 per admission
After CYD, Member
pays 20% of EME
No charge
No charge
After CYD, Member
pays 20% of EME
After CYD, Member
pays 40% of EME plus all
charges in excess of EME
$25 per visit
$80 per visit
Emergency Services are
covered under the
HMO-Tier I benefit
Emergency Services are
covered under the
HMO-Tier I benefit
$450 per visit
$500 per admission
$50 per trip
Emergency Services are
covered under the
HMO-Tier I benefit
Emergency Services are
covered under the
HMO-Tier I benefit
$10 per visit
$20 per visit
$20 per visit
$40 per visit
After CYD, Member
pays 40% of EME plus all
charges in excess of EME
$20 per visit
$25 per visit
$50 per surgery
Not subject to CYD.
Member pays 40% of EME plus
all charges in excess of EME.
After CYD, Member
pays 40% of EME plus all
charges in excess of EME
Vision Exam
(One per Member during each 12 consecutive month period)
$10 per visit
Preventive Dental Care Services
Examination (covers two (2) per Calendar Year)
$25 per visit
Cleaning (covers two (2) per Calendar Year)
$45 per visit for adults, age 14+ years/$25 per visit for children, age 0-13 years
Fluoride Treatment (covers two (2) per Calendar Year)
$12 per visit
X-ray Procedures - Bitewing (covers two (2) per Calendar Year)
$20 per visit
X-ray Procedures - Complete Series (covers one (1) every 36 months)
$45 per visit
X-ray Procedures - Panorex (covers one (1) every 36 months)
$35 per visit
*EME (Eligible Medical Expenses) means the maximum amount the Plan will pay for a Covered Service in accordance with the Plan Reimbursement Schedule.
The Tier II and Tier III CYDs and Calendar Year Coinsurance Maximums are separate and do not accumulate to one another. Member is responsible for all charges
in excess of the Plan’s benefit maximums and Tier III EME, which may be substantial and do not accrue toward the Calendar Year Coinsurance Maximum. This
Plan includes additional benefits, exclusions and limitations which are shown in the HPN Evidence of Coverage, Attachment A Benefit Schedule, Form No. HPNCoreAdvPOSmasBS-Jan2012, HPN Preventive Vision Care Services Rider, Form No. HPN VIS PREV(1/93), Preventive Dental Care Services Rider, Form No.
HPN-PrevDentalBenAmend-Dec2011, Endorsement Form No. HPN-GRP-HCR-ENDORSE(2011), and other applicable Riders and the Disclosure Summary.
Copies of these documents are available upon request. Plan documents govern in resolving any benefit questions or payments.
(04/12-500)
21NVHPN11962
PD-4745
Health Plan of Nevada, Inc.
Core Advantage POS 20
Proveedor de un
Proveedor no
Plan Ampliado
Perteneciente al Plan
Beneficios de Nivel II
Beneficios de Nivel III
Máximo de beneficios de por vida
Ilimitado
Ilimitado
Ilimitado
Deducible por año calendario (CYD)
No es aplicable $1,000 del EME por asegurado$2,000 del EME por asegurado
$2,000 del EME por familia$4,000 del EME por familia
Coseguro máximo por año calendario No es aplicable
$4,000 del EME por asegurado$8,000 del EME por asegurado
(después del CYD)
$8,000 del EME por familia$16,000 del EME por familia
HMO
Beneficios de Nivel I
Servicios cubiertos
El asegurado paga
Servicios del médico
Consulta con el médico de atención primaria
Consulta con el especialista
Clínica de atención práctica
Servicios de salud preventiva
Servicios en el hospital: Procedimientos optativos
Paciente internado
Paciente ambulatorio
Servicios médicos quirúrgicos
Hospital para pacientes internados
Centro para pacientes ambulatorios
Consultorio médico (además del copago por consulta)
• Médico de atención primaria
• Especialista
Anestesia
Centro de atención urgente
Dentro del área de servicio
Fuera del área de servicio
Servicios de emergencia
Visitas a la sala de emergencias
Admisión al hospital
Ambulancia terrestre
Servicios de diagnóstico
Exámenes de laboratorio de rutina
Radiografías de rutina
El asegurado paga
El asegurado paga
$20 por visita
$25 por visita
$15 por visita
$30 por visita
$50 por visita
$15 por visita
Después del CYD el asegurado
paga el 40% del EME más todos
los cargos que sobrepasen al EME.
Sin cargo
Sin cargo
No están sujetas al deducible. El
asegurado paga el 40% del EME
más todos los cargos que sobrepasen
al EME.
$500 por admisión
$300 por admisión
Después del CYD, el
asegurado paga el 20%
del EME.
Después del CYD el asegurado
paga el 40% del EME más todos
los cargos que sobrepasen al EME.
Sin cargo
Sin cargo
Después del CYD, el
asegurado paga el 20%
del EME.
Después del CYD el asegurado
paga el 40% del EME más todos
los cargos que sobrepasen al EME.
$25 por visita
$80 por visita
Los servicios de emergencia
están cubiertos bajo el
beneficio HMO de Nivel I
Los servicios de emergencia
están cubiertos bajo el
beneficio HMO de Nivel I
$450 por visita
$500 por admisión
$50 por viaje
Los servicios de emergencia
están cubiertos bajo el
beneficio HMO de Nivel I
Los servicios de emergencia
están cubiertos bajo el
beneficio HMO de Nivel I
$10 por visita
$20 por visita
$20 por visita
$40 por visita
Después del CYD el asegurado
paga el 40% del EME más todos los
cargos que sobrepasen al EME.
$20 por visita
$25 por visita
$50 por cirugía
Examen de la vista
$10 por visita
(Uno por asegurado durante cada período de 12 meses consecutivos)
Servicios de atención dental preventiva
Evaluación (cubre dos (2) por año calendario)
$25 por visita
Limpieza (cubre dos (2) por año calendario)
$45 por consulta para personas de 14 años en adelante/$25 por consulta para niños de 0 a 13 años
Tratamiento de flúor (cubre dos (2) por año calendario)
$12 por visita
Radiografías – De mordida (cubre dos (2) por año calendario)
$20 por visita
Radiografías – Series completas (cubre una (1) cada 36 meses)
$45 por visita
Radiografías – Panorámicas (cubre una (1) cada 36 meses)
$35 por visita
*EME (gasto médico elegible) significa el monto máximo que el Plan pagará por un servicio cubierto de acuerdo con la Lista de Reembolsos del Plan. Los deducibles
y los máximos del seguro compartido por año calendario en el Nivel II y Nivel III son separados y no son acumulables entre sí. El asegurado es responsable de todos
los cargos que excedan los beneficios máximos del Plan y el EME del Nivel III, los cuales pueden ser sustanciales, y no se acumulan para el máximo de coseguro
del año calendario. Este plan incluye beneficios, exclusiones y limitaciones adicionales, los cuales se muestran en la Constancia de Cobertura HPN, el Anexo A
Listado de Beneficios, el Formulario No. HPN-CoreAdvPOSmasBS-Jan2012, la Cláusula Adicional de Servicios Preventivos para la Vista de HPN, el Formulario
No. HPN VIS PREV(1/93), la Cláusula Adicional de Servicios Dentales Preventivos, el Formulario No. HPN-PrevDentalBenAmend-Dec2011, el Formulario de
Aprobación No. HPN-GRP-HCR-ENDORSE (2011), y otras cláusulas adicionales correspondientes y el resumen de divulgaciones. Se pueden solicitar copias de
estos documentos. Los documentos del Plan regirán en la resolución de preguntas sobre beneficios o pagos.