Download Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal

Keeping our commitment to you!
A free cell phone with 500*
free monthly minutes are yours
to be a first line of defense for
medical emergencies.
A peak flow meter and
OptiChamber are yours
free as your first line of
defense for asthma.
We keep you prepared for
the game with one free
sports physical.
CHIP Member Handbook
Member Services: 1-800-434-2347
12238 Silicon Drive, Ste. 100 San Antonio, TX 78249
Covering Atascosa, Bandera, Bexar, Comal, Guadalupe, Kendall, Medina and Wilson counties.
*For qualifying members
SPBD | 12.00185 Rev. 3 01/14
JANUARY 2014
How To Reach Us
For Emergency Services dial 9-1-1 or go to the nearest emergency room!
• Regular business phone hours: 8 a.m. - 5 p.m., Central Time
• Monday to Friday, except state-approved holidays.
• After hours and on weekends, nurses answer the phone to help you.
PHONE NUMBERS
Member Services:
Local.......................................................................................................(210) 358-6300
Outside Bexar County (toll-free)..........................................................1-800-434-2347
• Learn how to get access to benefits
• English & Spanish
• Language Interpreter Services
• 24-Hour Nurse Advice Line
• If you have an emergency, dial 9-1-1
Local TTY (for hearing impaired)..........................................................(210) 358-6080
Outside Bexar County TTY (toll-free)...................................................1-800-390-1175
Behavioral Health & Substance Abuse Services Crisis Hotline:
Toll-free .................................................................................................1--877-221-2226
• 24-hours a day, 7 days a week
• English & Spanish
• Interpreter services available
• If you have an emergency, dial 9-1-1
Other Helpful Numbers:
CHIP Help Line.......................................................................................1-800-647-6558
Eye Care.................................................................................................(210) 358-6300
Dental providers:
DentaQuest...........................................................................................1-800-508-6775
MCNA.....................................................................................................1-800-494-6262
Addresses:
Community First Health Plans has two offices where we can help you:
Main Office at The Oaks - Community First Health Plans
12238 Silicon Drive, Suite 100
San Antonio, TX 78249
Community Office at Avenida Guadalupe - Community First Health Plans
1410 Guadalupe Street, Suite 222
San Antonio, TX 78207
Office Hours
Office hours are 8:30 a.m. to 5 p.m. Monday to Friday, except state-approved holidays.
Visit our website at: www.cfhp.com.
2
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Community First Health Plans (CFHP) is a locally owned and non-profit health plan. Our
doctors, hospitals and providers will make sure you get the health care you need.
What if I need help understanding or reading the member handbook?
Call Member Services for help. If you need the handbook in audio, larger print, Braille or
in another language, just call! Our number is at the bottom of every page.
Member Services
Our Member Services Representatives can help you in many ways:
• Help you in English or Spanish, or find an interpreter who speaks your language.
• Answer your questions about benefits or where to go for health care.
• Help you find services you can get without a referral from your Primary Care Provider,
like vision, behavioral health, gynecology and dental.
• Help you change your Primary Care Provider.
• Send you a new member ID card if it is lost or stolen.
• Solve problems or complaints you may have.
• Help you get into health education classes, such as CPR.
Confidentiality
We are committed to ensuring that your personal health information is secure and
confidential. Our doctors and other providers must do the same. Community First’s use
of PHI will only be used to administer your health plan and fulfilling state and federal
requirements. Your personal health information will not be shared with anyone else.
We will not do this without your express written approval. You have the right to access
your medical records. You have the right to consent in writing for specific individuals
to have access to your PHI. Authorizations that are granted by you will be shared with
those individuals specifically noted in your written approval.
Welcome to Community First Health Plans!
This handbook is for CHIP and CHIP Perinatal Program members. Please read this
handbook. It explains the benefits you may receive. It also answers questions about
how to get those benefits.
Community First has physical, electronic, and procedural safeguards in place to protect
your information. Oral, written or electronic information is protected. Community
First policies and procedures state all Community First employees must protect the
confidentiality of your protected health information (PHI). An employee may only
access PHI when they have an appropriate reason to do so. Each employee must sign
a statement that he or she understands Community First’s privacy policy. On a yearly
basis, Community First will send a notice to employees to remind them of this policy.
Any employee who does not follow Community First’s privacy policies is subject to
discipline. This can include up to and including dismissal.
For a copy of our Notice of Privacy Practices, please visit our website at www.cfhp.com.
THESE SYMBOLS REPRESENT MEMBER INFORMATION FOR:
CHIP Perinate (Mom)
CHIP Perinatal Newborn
CHIP & CHIP Perinatal Newborn
3
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Table of Contents
How To Reach Us������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 2
Welcome to Community First Health Plans!������������������������������������������������������������������������3
What if I need help understanding or reading the member handbook?������������������������������������������3
Member Services ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������3
Confidentiality��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������3
Table of Contents������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 4
CFHP Member ID Card���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8
What if my ID card is lost or stolen?����������������������������������������������������������������������������������������������������8
Changing Health Plans For CHIP Members������������������������������������������������������������������������10
What if I want to change health plans?�������������������������������������������������������������������������������������������� 10
Who do I call?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10
Changing Health Plans For CHIP Perinatal Members��������������������������������������������������������10
What If I want to change health plans?�������������������������������������������������������������������������������������������� 10
Who do I call?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10
How many times can I change health plans?������������������������������������������������������������������������������������ 10
When will my health plan change become effective?����������������������������������������������������������������������� 11
Can CFHP ask that I get dropped from their health plan (for non-compliance, etc.)?�������������������� 11
Concurrent Enrollment of Family Members in the CHIP and CHIP Perinatal Programs,
and Medicaid Coverage for Certain Newborns ��������������������������������������������������������������11
Primary Care Providers for CHIP Members & CHIP Perinatal Newborn Members��������� 12
What is a Primary Care Provider? ������������������������������������������������������������������������������������������������������12
What do I need to bring to my/my child’s doctor’s appointment?��������������������������������������������������12
Can a clinic be my/my child’s Primary Care Provider? �����������������������������������������������������������������������12
How can I change my/my child’s Primary Care Provider? ����������������������������������������������������������������12
How many times can I change my/my child’s Primary Care Provider?���������������������������������������������12
When will a Primary Care Provider change become effective?������������������������������������������������������� 13
Are there any reasons why my request to change a Primary Care Provider may be denied?������� 13
What if I choose to go to another doctor who is not my/my child’s Primary Care Provider? ������� 13
Can my Primary Care Provider move me or my child to another Primary Care Provider?.������������� 13
How do I get medical care after my/my child’s Primary Care Provider’s office is closed?������������� 13
What about Physician Incentive Plans?�������������������������������������������������������������������������������������������� 13
Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members�������������������������������14
What are the CHIP program benefits? Are there any limits to any covered services?������������������� 14
What services are not covered?��������������������������������������������������������������������������������������������������������26
Durable Medical Equipment (DME)/Supplies����������������������������������������������������������������������������������� 27
Benefits for CHIP Perinate Newborn Members����������������������������������������������������������������32
What are the CHIP Perinate Newborn benefits?������������������������������������������������������������������������������ 32
What services are not covered?��������������������������������������������������������������������������������������������������������42
Durable Medical Equipment (DME)/SUPPLIES���������������������������������������������������������������������������������43
How do I get these services/how do I get these services for my child?����������������������������������������� 48
What benefits does my baby receive at birth?�������������������������������������������������������������������������������� 48
What extra benefits does a member of CFHP get? ������������������������������������������������������������������������ 48
How can I get these benefits/how can I get these benefits for my child?������������������������������������� 48
What are co-payments? How much are they and when do I have to pay for them?��������������������� 48
Health Care and Other Services for CHIP Members and
CHIP Perinate Newborn Members��������������������������������������������������������������������������������� 50
What is routine medical care? ����������������������������������������������������������������������������������������������������������50
How soon can I expect to be seen/how soon can I expect my child to be seen?���������������������������50
What is urgent medical care?������������������������������������������������������������������������������������������������������������50
How soon can I expect to be seen/how soon can I expect my child to be seen? ��������������������������50
What is an Emergency, an Emergency Medical Condition, and an Emergency Behavioral Health Condition?������������������������������������������������������������������������������������50
What is Emergency Services or Emergency Care?���������������������������������������������������������������������������� 51
4
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinatal Members��������52
What does Medically Necessary mean?�������������������������������������������������������������������������������������������� 52
What if I get sick when I am out of town or traveling/what if my child gets sick when he or she is out of town or traveling? ������������������������������������������������������������������������������������������ 52
What if I am/my child is out of the state? ���������������������������������������������������������������������������������������� 52
What if I am/my child is out of the country?������������������������������������������������������������������������������������� 53
What is a referral? ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 53
What services do not need a referral?���������������������������������������������������������������������������������������������� 53
What if I need/my child needs to see a special doctor (specialist)? ����������������������������������������������� 53
How soon can I expect to be seen by a specialist/how soon can I expect my child to be seen by a specialist?������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 53
Can I get a second opinion?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 53
How do I get help if I have/my child has behavioral (mental) health or drug problems? Do I need a referral for this?��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 53
What are my prescription drug benefits?�����������������������������������������������������������������������������������������54
How do I get my/my child’s medications?����������������������������������������������������������������������������������������54
How do I find a network drug store?������������������������������������������������������������������������������������������������54
What if I go to a drug store not in the network?������������������������������������������������������������������������������54
What do I bring with me to the drug store?�������������������������������������������������������������������������������������54
What if I need my medications delivered to me?�����������������������������������������������������������������������������54
Who do I call if I have problems getting my medications?��������������������������������������������������������������54
What if I can’t get the medication my/my child’s doctor ordered approved?�������������������������������� 55
What if I lose my medication(s)?������������������������������������������������������������������������������������������������������� 55
How Do I Find Out What Drugs Are Covered?���������������������������������������������������������������������������������� 55
How Do I transfer My Prescriptions to a Network Pharmacy?�������������������������������������������������������� 55
Will I Have a Copay?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 55
How Do I Get My Medicine If I Am Traveling?���������������������������������������������������������������������������������� 55
What If I Paid Out of Pocket For a Medicine and Want To Be Reimbursed?�����������������������������������56
What If I Need Durable Medical Equipment or Other Products Normally Found in a Pharmacy?����������������������������������������������������������������������������������������������������56
What if I need/my child needs an over the counter medication?����������������������������������������������������56
Table of Contents
How soon can I expect to be seen?���������������������������������������������������������������������������������������������������51
Are Emergency Dental Services Covered?�����������������������������������������������������������������������������������������51
What do I do if I need/my child needs Emergency Dental Care?������������������������������������������������������51
What is post-stabilization?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������51
For CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members����������������������������������������������56
What if I need/my child needs birth control pills?����������������������������������������������������������������������������56
How do I get eye care services/how do I get eye care services for my child?��������������������������������56
How do I get dental services for my child? ��������������������������������������������������������������������������������������56
Can someone interpret for me when I talk with my/my child’s doctor?�����������������������������������������56
Who do I call for an interpreter? How can I get a face-to-face interpreter in the provider’s office?�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������56
How far in advance do I need to call?�����������������������������������������������������������������������������������������������56
What if I need/my daughter needs OB/GYN care? Do I have the right to choose an OB/GYN?������ 57
How do I choose an OB/GYN?����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 57
If I don’t choose an OB/GYN, do I have direct access?��������������������������������������������������������������������� 57
Will I need a referral?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 57
How soon can I/my daughter be seen after contacting an OB/GYN for an appointment?������������ 57
Can I/my daughter stay with an OB/GYN who is not with CFHP?���������������������������������������������������� 57
What if I am pregnant/what if my daughter is pregnant (FOR CHIP MEMBERS)? ������������������������ 57
Who do I need to call?����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 57
What other services/activities/education does CFHP offer pregnant women?������������������������������ 57
Who do I call if I have/my child has special health care needs and 5
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Table of Contents
I need someone to help me?���������������������������������������������������������������������������������������������������������57
What if I get a bill from my doctor?��������������������������������������������������������������������������������������������������58
Who do I call? What information will they need?�����������������������������������������������������������������������������58
What do I have to do if I move? ��������������������������������������������������������������������������������������������������������58
Member Rights and Responsibilities for CHIP Members and
CHIP Perinate Newborn Members��������������������������������������������������������������������������������� 58
Member Rights����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������58
Member Responsibilities�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������59
Providers for CHIP Perinate Members������������������������������������������������������������������������������ 60
What do I need to bring to a Perinatal Provider’s appointment?�������������������������������������������������� 60
Can a clinic be a Perinatal Provider?������������������������������������������������������������������������������������������������� 60
How do I get after hours care?��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 60
Benefits for CHIP Perinate Members��������������������������������������������������������������������������������� 61
What are my unborn child’s CHIP Perinatal benefits?���������������������������������������������������������������������� 61
How do I get these services?������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 69
What services are not covered?������������������������������������������������������������������������������������������������������� 69
What are my unborn child’s prescription drug benefits?����������������������������������������������������������������� 71
How much do I have to pay for my health care under CHIP Perinatal?������������������������������������������ 71
Will I have to pay extra for services that are not covered benefits?����������������������������������������������� 71
What extra benefits does CFHP offer?���������������������������������������������������������������������������������������������� 71
How can I get these benefits?����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 71
Health Care and Other Services for CHIP Perinate Members������������������������������������������� 71
What is routine medical care? ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 71
How soon can I expect to be seen?�������������������������������������������������������������������������������������������������� 71
What is urgent medical care?������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 72
How soon can I expect to be seen? ������������������������������������������������������������������������������������������������� 72
What is an Emergency and an Emergency Medical Condition?������������������������������������������������������� 72
What is Emergency Services and/or Emergency Care?�������������������������������������������������������������������� 72
How soon can I expect to be seen?�������������������������������������������������������������������������������������������������� 72
How do I get medical care after my Primary Care Provider’s office is closed?������������������������������� 72
What if I get sick when I am out of town or traveling?�������������������������������������������������������������������� 72
What if I am out of the state? �����������������������������������������������������������������������������������������������������������73
What if I am out of the country?�������������������������������������������������������������������������������������������������������73
What is a referral? �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������73
What services within the network do not need a referral?�������������������������������������������������������������73
What if I need services that are not covered by CHIP Perinatal?����������������������������������������������������73
How do I get my medications?����������������������������������������������������������������������������������������������������������73
How do I find a network drug store?������������������������������������������������������������������������������������������������73
What if I go to a drug store not in the network?������������������������������������������������������������������������������73
What do I bring with me to the drug store?�������������������������������������������������������������������������������������74
What if I need my medications delivered to me?�����������������������������������������������������������������������������74
Who do I call if I have problems getting my medications?��������������������������������������������������������������74
What if I lose my medication(s)?�������������������������������������������������������������������������������������������������������74
Can someone interpret for me when I talk with my perinatal provider?����������������������������������������74
Who do I call for an interpreter? How can I get a face-to-face interpreter in the provider’s office?�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������74
How far in advance do I need to call?�����������������������������������������������������������������������������������������������74
How do I choose a perinatal provider? Will I need a referral?���������������������������������������������������������74
How soon can I be seen after contacting a perinatal provider for an appointment?��������������������74
Can I stay with a perinatal provider if they are not with CFHP?������������������������������������������������������74
What other services/activities/education does CFHP offer?������������������������������������������������������������74
What if I get a bill from a perinatal provider?�����������������������������������������������������������������������������������74
Who do I call? What information will they need?�����������������������������������������������������������������������������74
What do I have to do if I move? ��������������������������������������������������������������������������������������������������������75
6
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Member Rights���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 75
Member Responsibilities������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 76
When does CHIP Perinatal coverage end?���������������������������������������������������������������������������������������� 76
Will the state send me anything when CHIP Perinatal coverage ends?������������������������������������������ 76
How does renewal work?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 76
What benefits does my baby receive at birth?��������������������������������������������������������������������������������� 76
Can I choose my baby’s Primary Care Provider before the baby is born?��������������������������������������� 76
Who do I call? What information do they need?������������������������������������������������������������������������������ 77
Health Education Classes���������������������������������������������������������������������������������������������������� 77
What health education classes does CFHP offer?���������������������������������������������������������������������������� 77
Get moving for better health: ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 77
Have an exercise routine: ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 77
Healthy eating: ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 78
Social/mental health: ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 78
Table of Contents
Member Rights and Responsibilities for CHIP Perinate Members���������������������������������� 75
Utilization Management Process���������������������������������������������������������������������������������������78
How to Obtain Information About the UM Process and Authorization of Care�������������79
What should I do if I have a complaint? Who do I call? Can someone from CFHP help me file a complaint?�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 79
If I am not satisfied with the outcome, who else can I contact?����������������������������������������������������� 79
How long will it take to process my complaint?������������������������������������������������������������������������������� 79
What are the requirements and timeframes for filing a complaint?����������������������������������������������� 79
What if I am not satisfied with the outcome, who else can I contact?������������������������������������������� 79
Do I have the right to meet with the complaint appeal panel?�������������������������������������������������������80
Process to Appeal a CHIP Adverse Determination����������������������������������������������������������� 80
What can I do if my doctor asks for a service or medicine for me that’s covered but CFHP denies or limits it?����������������������������������������������������������������������������������������������������������������80
How will I find out if services are denied?����������������������������������������������������������������������������������������80
When do I have the right to ask for an appeal? Does my request have to be in writing? Can someone from CFHP help me file an appeal?�����������������������������������������������������������������������80
What are the timeframes for the appeal process?���������������������������������������������������������������������������80
What if the services I need are for an emergency or I am in the hospital?�������������������������������������80
What is an expedited appeal?�����������������������������������������������������������������������������������������������������������80
What are the timeframes for an expedited appeal?������������������������������������������������������������������������80
How do I ask for an expedited appeal? Who can help me in filing an appeal? Does my request have to be in writing?���������������������������������������������������������������������������������������80
What happens if CFHP denies the request for an expedited appeal?����������������������������������������������81
Independent Review Organization Process���������������������������������������������������������������������� 81
What is an Independent Review Organization?��������������������������������������������������������������������������������81
How do I ask for a review by an Independent Review Organization?���������������������������������������������81
What are the timeframes for this process?���������������������������������������������������������������������������������������81
What if I am not happy with the final decision?��������������������������������������������������������������������������������81
New Medical Technology���������������������������������������������������������������������������������������������������� 81
Fraud and Abuse: Report CHIP Waste, Abuse, or Fraud���������������������������������������������������82
Do you want to report CHIP Waste, Abuse, or Fraud? How do I report someone who is misusing/abusing the Program or services?��������������������������������������������������������������������� 82
7
www.cfhp.com | (210) 358-6300
CFHP Member ID Card
You will get a CFHP ID card for each person enrolled in the plan. If you do not get a card,
call Member Services. We will send you a card. Your card will list:
• Your name or your child’s name
• Member ID number
• Your effective date
• Your Primary Care Provider’s name, address, and phone number
• Your copayments (for CHIP members only. CHIP Perinatal members do not have a copayment)
• What to do in an emergency
• How to reach Member Services
• How to get help in Spanish
Carry this card with you at all times. Show the ID card to your doctor so they know you
are covered by the CHIP Program.
What if my ID card is lost or stolen?
Call CFHP Member Services and a member advocate will send you a new one. You also
can request a new Member ID card through our secure member portal on the CFHP
website, www.cfhp.com.
8
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Instrucciones en caso de emergencia. En caso de emergencia, lame al 911 o vaya a la sala de
emergencias más cercana. Después del tratamiento, lame al PCP de su hijo dentro de 24 horas o tan
pronto como sea posible.
Name:
Member No:
Directions for what to do in an emergency. In case of an emergency ca l 911 or go to the closest
emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as poss ble.
Group No.
<Effective Date>
Primary Care Physician:
Member Services Department (24 hou s/7 days a week) ns de Bexa County (210) 358-6300
TDD (210) 358 6080 To l-F ee 1-800-434 2347 TDD 1-800-390-1175
Departamento de Servicios para Miembros (las 24 ho as del d a/7 d as a la semana) Dent o del condado de
Bexa (210) 358-6300 L nea TDD (210) 358-6080 G at s 1-800-434-2347 L nea TDD 1-800 390-1175
Behavioral Health | Servic os de Salud Mental Cris s Hotline (Toll-Free) Linea en caso de crisis (gratis)
1-877-221-2226 24 hou s/7 days a week 24 ho as al d a/7 d as a la semana
Notice to Hospitals and Other Providers: All npat ent adm ss ons equ e p e-autho zat on except n the case
of eme gency. Please call CFHP w th n 24 hou s at (210) 358-6050 o fax to (210) 358 6040.
<PCP Ph. #:>
Co-Payments: There are no co-payments or cost sharing. | Copagos: No hay
copagos ni paticipación en los gastos.
TDI Navitus Health Solutions BIN 610602
CHIP
H E A LT H P L A N S
Perinatal 305 Mom
Name:
Submit professional/other claims to
Commun ty F st Health Plans - Cla ms
12238 S l con D ve Su te 100 San Anton o Texas 78249 For electron c cla ms submit to Availity Payer ID = COMMF
RX Group: CFG
Pharmacy Help Desk: 1-877-908-6023
BIN#: 610602
PCN: MCD Directions for what to do in an emergency. In case of an emergency call 911 or go to the closest
emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible.
Instrucciones en caso de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de
emergencias más cercana. Después del tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24 horas o tan
pronto como sea pos ble.
Member Services Department (24 hou s/7 days a week) ns de Bexa County (210) 358-6300
Member No:
<Effective Date>
Division No:
TDD (210) 358-6080 Toll-F ee 1-800-434-2347 TDD 1-800-390-1175
Departamento de Servicios para Miembros (las 24 ho as del d a/7 d as a la semana) Dent o del condado de
Bexa (210) 358-6300 L nea TDD (210) 358-6080 G at s 1-800-434-2347 L nea TDD 1 800-390-1175
Behavioral Health | Servicios de Salud Mental Cris s Hotline (To l-Free) Linea en caso de crisis (grat s)
1 877-221 2226 24 hou s/7 days a week 24 ho as al d a/7 d as a la semana
Notice to Hospitals and Other Providers: All npat ent adm ss ons equ e p e-autho zat on except n the case
of eme gency. Please call CFHP w th n 24 hou s at (210) 358-6050 o fax to (210) 358-6040.
Co-Payments: There are no co-payments or cost sharing. | Copagos: No hay
copagos ni paticipación en los gastos.
TDI Navitus Health Solutions BIN 610602
CHIP
H E A LT H P L A N S
Perinatal 306 Mom
Name:
Submit professional/other claims to
Commun ty F st Health Plans - Cla ms
12238 S l con D ve Su te 100 San Anton o Texas 78249 For electronic claims submit to Avail ty Payer ID = COMMF
CFHP Member ID Card
CHIP
H E A LT H P L A N S
Submit hospital claims to
Texas Med ca d & Healthca e Pa tne sh p Cla ms
PO Box 200555 Aust n Texas 78720-0555
RX Group#: CFG
Pharmacy Information: 1-877-908-6023
BIN#: 610602
PCN: MCD
Directions for what to do in an emergency. In case of an emergency call 911 or go to the closest
emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible.
Instrucciones en caso de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de
emergencias más cercana. Después del tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24 horas o tan
pronto como sea pos ble.
Member Services Department (24 hou s/7 days a week) ns de Bexa County (210) 358-6300
Member No:
<Effective Date>
TDI Navitus Health Solutions BIN 610602
CHIP
H E A LT H P L A N S
Perinatal Newborn
Name:
Submit professional/other claims to
Commun ty F st Health Plans - Cla ms
12238 S l con D ve Su te 100 San Anton o Texas 78249 For electronic claims submit to Avail ty Payer ID = COMMF
RX Group#: CFG
Pharmacy Information: 1-877-908-6023
BIN#: 610602
PCN: MCD
Directions for what to do in an emergency. In case of an emergency call 911 or go to the closest
emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible.
Instrucciones en caso de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de
emergencias más cercana. Después del tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24 horas o tan
pronto como sea pos ble.
Member Services Department (24 hou s/7 days a week) ns de Bexa County (210) 358-6300
<Effective Date>
Division No:
Primary Care Physician:
<PCP Ph. #:>
Co-Payments: There are no co-payments or cost sharing. | Copagos: No hay
copagos ni patic pación en los gastos.
TDI Navitus Health Solutions BIN 610602
Departamento de Servicios para Miembros (las 24 ho as del d a/7 d as a la semana) Dent o del condado de
Behavioral Health | Servicios de Salud Mental Cris s Hotline (To l-Free) Linea en caso de crisis (grat s)
1 877-221 2226 24 hou s/7 days a week 24 ho as al d a/7 d as a la semana
Notice to Hospitals and Other Providers: All npat ent adm ss ons equ e p e-autho zat on except n the case
of eme gency. Please call CFHP w th n 24 hou s at (210) 358-6050 o fax to (210) 358-6040.
Co-Payments: There are no co-payments or cost sharing. | Copagos: No hay
copagos ni paticipación en los gastos.
Member No:
TDD (210) 358-6080 Toll-F ee 1-800-434-2347 TDD 1-800-390-1175
Bexa (210) 358-6300 L nea TDD (210) 358-6080 G at s 1-800-434-2347 L nea TDD 1 800-390-1175
Division No:
TDD (210) 358-6080 Toll-F ee 1-800-434-2347 TDD 1-800-390-1175
Departamento de Servicios para Miembros (las 24 ho as del d a/7 d as a la semana) Dent o del condado de
Bexa (210) 358-6300 L nea TDD (210) 358-6080 G at s 1-800-434-2347 L nea TDD 1 800-390-1175
Behavioral Health | Servicios de Salud Mental Cris s Hotline (To l-Free) Linea en caso de crisis (grat s)
1 877-221 2226 24 hou s/7 days a week 24 ho as al d a/7 d as a la semana
Notice to Hospitals and Other Providers: All npat ent adm ss ons equ e p e-autho zat on except n the case
of eme gency. Please call CFHP w th n 24 hou s at (210) 358-6050 o fax to (210) 358-6040.
Submit professional/other claims to
Commun ty F st Health Plans - Cla ms
12238 S l con D ve Su te 100 San Anton o Texas 78249 For electronic claims submit to Avail ty Payer ID = COMMF
RX Group#: CFG
Pharmacy Information: 1-877-908-6023
BIN#: 610602
PCN: MCD
9
www.cfhp.com | (210) 358-6300
FOR CHIP MEMBERS
Changing Health Plans
What if I want to change health plans?
You are allowed to make health plan changes:
• For any reason within 90 days of enrollment in CHIP and once thereafter;
• for cause at any time;
• if you move to a different service delivery area; and
• during the annual CHIP re-enrollment period.
Who do I call?
For more information, call CHIP toll-free at 1-800-647-6558.
FOR CHIP PERINATAL MEMBERS
• Attention: If you meet certain Income requirements, your baby will be moved to
Medicaid and get 12 months of continuous Medicaid coverage from date of birth.
• Your baby will continue to receive services through the CHIP program if you meet
the CHIP Perinatal requirements. Your baby will get 12 months of continuous CHIP
Perinatal Program coverage through his or her health plan, beginning with the month
of enrollment as an unborn child.
What If I want to change health plans?
• Once you pick a health plan for your unborn child, the child must stay in this health
plan until the child’s CHIP Perinatal Program coverage ends. The 12 month CHIP
Perinatal coverage begins when your unborn child is enrolled in CHIP Perinatal
Program and continues after your child is born.
• If you live in an area with more than one CHIP Perinatal Program health plan, and you
do not pick a plan within 15 days of getting the enrollment packet, HHSC will pick a
health plan for your unborn child and send you information about that health plan. If
HHSC picks a health plan for your unborn child, you will have 90 days to pick another
health plan if you are not happy with the plan HHSC chooses.
• If you have children covered by CHIP, their health plans might change once you are
approved for CHIP Perinatal coverage. When a member of the family is approved for
CHIP Perinatal coverage and picks a perinatal health plan, all children in the family
that are enrolled in CHIP must join the health plan providing the CHIP Perinatal
services. The children must remain with the same health plan until the end of the
CHIP Perinatal member’s enrollment period, or the end of the other children’s
enrollment period, whichever happens last. At that point, you can pick a different
health plan for the children.
• You can ask to change health plans:
¡¡ for any reason within 90 days of enrollment in CHIP Perinatal;
¡¡ if you move to a different service delivery area; and
¡¡ for cause at any time.
Who do I call?
For more information, call toll-free at 1-800-647-6558.
How many times can I change health plans?
You are allowed to make health plan changes for any reason within 90 days of
enrollment in CHIP, for cause at any time, or during the annual re-enrollment period.
10
www.cfhp.com | (210) 358-6300
• If you call on or before April 15, your change will take place on May 1.
• If you call after April 15, your change will take place on June 1.
Can CFHP ask that I get dropped from their health plan (for non-compliance, etc.)?
We can ask to drop you if you do any of these things:
• Move out of our service area.
• You are not able to get Medicaid.
• Enter a hospice or long-term care facility.
• You do not follow CFHP policies and procedures.
• Let someone else use your CFHP Member ID card.
• You are rude, abusive or you do not work with CFHP staff, primary care providers,
other providers, or their staff.
CONCURRENT ENROLLMENT OF FAMILY MEMBERS IN THE CHIP AND CHIP
PERINATAL PROGRAMS, AND MEDICAID COVERAGE FOR CERTAIN NEWBORNS
If you are a CHIP Perinatal member and have children covered by CHIP, they will
continue to receive CHIP benefits, but will be moved to the same health plan that is
providing the CHIP Perinatal coverage. Co-payments, cost-sharing, and enrollment fees
still apply for those children enrolled in the CHIP Program.
Families at or below 185% of the Federal Poverty Level:
If you are pregnant and in the CHIP Perinatal Program, your baby will be moved to
Medicaid for 12 months of continuous Medicaid coverage when he or she is born.
Families above 185% to 200% of the Federal Poverty Level:
If you are pregnant and in the CHIP Perinatal Program, your baby will continue to get
coverage through the CHIP Program as a “CHIP Perinate Newborn” when he or she is
born.
Concurrent Enrollment of Family Members in CHIP and CHIP Perinatal,
and Medicaid Coverage for Certain Newborns
When will my health plan change become effective?
If you call to change your health plan on or before the 15th of the month, the change
will take place on the first day of the next month. If you call after the 15th of the month,
the change will take place the first day of the second month after that. For example:
11
www.cfhp.com | (210) 358-6300
PCP’s for CHIP Members & CHIP Perinate Newborn Members
PRIMARY CARE PROVIDERS FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATE
NEWBORN MEMBERS
References to “you,” “my,” or “I” apply if you are a CHIP member. References to “my
child” apply if your child is a CHIP member or a CHIP Perinate Newborn Member.
What is a Primary Care Provider?
The Primary Care Provider is your/your child’s own doctor or clinic. The Primary Care
Provider will take care of your/your child’s medical needs. If a specialist or tests are
needed, the Primary Care Provider will ask for them. Your/your child’s Primary Care
Provider must be available, in person or by phone, 24 hours a day, seven days a week.
Or they must have another doctor on call. If you/your child has a serious medical
condition, you may ask for a specialist to be the Primary Care Provider. This has to be
approved by CFHP. The specialist also must be willing to be your/your child’s Primary
Care Provider.
What do I need to bring to my/my child’s doctor’s appointment?
Bring your/your child’s CHIP ID card. Also bring any other information about your/his/her
health care needs. This includes any prescriptions for you/your child.
Can a clinic be my/my child’s Primary Care Provider?
Yes. Choose one of the Rural Health Clinics or Federally Qualified Health Centers from
our CHIP Provider Directory.
How can I change my/my child’s Primary Care Provider?
For a list of physicians and providers in the CFHP network, visit our website at www.cfhp.com. This list is updated every two weeks. You can also call Member Services
if you have questions about a physician’s professional qualifications or for the most
current information about the provider network. Call us at (210) 358-6300 or toll-free
at 1-800-434-2347. An Advocate can help you pick a new primary care provider. You can
also ask to change your primary care provider through our secure member portal on
CFHP’s website at www.cfhp.com. Click on “Member Portal Login.” Click on “Contact
Us,” then on “Send a secure request to Member Services.” Fill out the “Member
Contact Us” form and hit “submit.”
How many times can I change my/my child’s Primary Care Provider?
There is no limit on how many times you can change your or your child’s primary care
provider. You can change primary care providers by calling us toll-free at 1-800-434-2347
or writing to:
Community First Health Plans
Attention: Member Services
12238 Silicon Drive, Suite 100
San Antonio, TX 78249
You may also request a change on our website through our secure member portal at
www.cfhp.com.
12
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Here is an example:
• If you change your Primary Care Provider on or before August 15, you can start seeing
the new Primary Care Provider on September 1.
• If you ask to change after August 15, you must wait until October 1 to see your new
Primary Care Provider.
Are there any reasons why my request to change a Primary Care Provider
may be denied?
CFHP may deny your Primary Care Provider request if:
• The Primary Care Provider you picked does not provide in the care you need.
• The Primary Care Provider you picked is no longer accepting new patients.
• You are in the hospital at the time you make the request.
What if I choose to go to another doctor who is not my/my child’s
Primary Care Provider?
If you choose to go to another doctor, you may be asked to pay the bill. Or, you also
may be asked to sign a form that says you will pay the bill. It will be much better for you
to go to your/your child’s Primary Care Provider.
Can my Primary Care Provider move me or my child to another Primary Care Provider?
Yes, for these reasons:
• You miss three appointments in a row and don’t call ahead of time.
• You do not follow the doctor’s advice.
• You are rude or do not work with your child’s doctor or the office staff.
The Primary Care Provider, however, must refer to the health plan. You have the right to appeal.
How do I get medical care after my/my child’s Primary Care Provider’s office is closed?
Call your Primary Care Provider’s office first if your child has an urgent problem. The
doctor must have his or her phone answered 24 hours a day, seven days a week. You
also may call CFHP’s after-hours nurse advice line at (210) 358-6300. You may also call
toll-free at 1-800-434-2347. A nurse will talk to you. The nurse can send you to urgent
care. In an emergency, go to the nearest ER!
PCP’s for CHIP Members & CHIP Perinate Newborn Members
When will a Primary Care Provider change become effective?
• If you ask to change by the 15th of any month, you can start seeing the new Primary
Care Provider the first day of the next month.
• If you ask to change after the 15th of the month, you will have to wait until the first
day of the second month.
• Until then, your old Primary Care Provider must approve any hospital or special care for you.
What about Physician Incentive Plans?
A physician incentive plan rewards doctors for treatments that reduce or limit services
for people covered by CHIP. Right now, CFHP does not have a physician incentive plan.
13
www.cfhp.com | (210) 358-6300
BENEFITS FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATE NEWBORN MEMBERS
Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
14
References to “you,” “my,” or “I” apply if you are a CHIP Member. References to “my
child” apply if your child is a CHIP Member or a CHIP Perinate Newborn Member.
What are the CHIP Program benefits? Are there any limits to any covered services?
The following benefits are for CHIP members. For more information about the health
plan, continue on page 26.
Covered Benefits
Inpatient General Acute and Inpatient
Rehabilitation Hospital Services
Services include:
• Hospital-provided Physician or Provider services
• Semi-private room and board (or private if
medically necessary as certified by attending)
• General nursing care
• Special duty nursing when medically necessary
• ICU and services
• Patient meals and special diets
• Operating, recovery and other treatment rooms
• Anesthesia and administration (facility
technical component)
• Surgical dressings, trays, casts, splints
• Drugs, medications and biologicals
• Blood or blood products that are not
provided free-of-charge to the patient and
their administration
• X-rays, imaging and other radiological tests
(facility technical component)
• Laboratory and pathology services (facility
technical component)
• Machine diagnostic tests (EEGs, EKGs, etc.)
• Oxygen services and inhalation therapy
• Radiation and chemotherapy
• Access to DSHS-designated Level III perinatal
centers or Hospitals meeting equivalent
levels of care
• In-network or out-of-network facility and
Physician services for a mother and her
newborn(s) for a minimum of 48 hours
following an uncomplicated vaginal delivery
and 96 hours following an uncomplicated
delivery by caesarian section.
• Hospital, physician and related medical
services, such as anesthesia, associated with
dental care.
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Limitations
• Requires authorization
for non-Emergency
Care and care following
stabilization of an
Emergency Condition.
• Requires authorization
for in-network or
out-of-network facility
and Physician services
for a mother and her
newborn(s) after 48
hours following an
uncomplicated vaginal
delivery and after 96
hours following an
uncomplicated delivery
by caesarian section.
Co-payments
Applicable
level of
inpatient co-payment
per admission.
Limitations
Co-payments
• Inpatient services associated with (a)
miscarriage or (b) a non-viable pregnancy
(molar pregnancy, ectopic pregnancy, or
a fetus that expired in utero.) Inpatient
services associated with miscarriage or nonviable pregnancy include, but are not limited
to:
¡¡ dilation and curettage (D&C) procedures;
¡¡ appropriate provider-administered
medications;
¡¡ ultrasounds; and
¡¡ histological examination of tissue samples.
• Pre-surgical or post-surgical orthodontic
services for medically necessary treatment
of craniofacial anomalies requiring surgical
intervention and delivered as part of a
proposed and clearly outlined treatment plan
to treat: ¡¡ cleft lip and/or palate; or ¡¡ severe traumatic, skeletal and/or
congenital craniofacial deviations; or ¡¡ severe facial asymmetry secondary to
skeletal defects, congenital syndromal
conditions and/or tumor growth or its
treatment.
• Surgical implants
• Other artificial aids including surgical
implants
• Inpatient services for a mastectomy and
breast reconstruction include:
¡¡ all stages of reconstruction on the affected
breast;
¡¡ surgery and reconstruction on the
other breast to produce symmetrical
appearance; and
¡¡
treatment of physical complications
from the mastectomy and treatment
of lymphedemas.
• Implantable devices are covered under
Inpatient and Outpatient services and do not
count towards the DME 12 month period limit
Skilled Nursing Facilities (Includes
Rehabilitation Hospitals)
Services include, but are not limited to, the following:
• Semi-private room and board
• Regular nursing services
• Rehabilitation services
• Medical supplies and use of appliances and
equipment furnished by the facility
• Requires authorization
and physician
prescription.
• 60 days per 12-month
period limit.
None
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
Covered Benefits
15
Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
Covered Benefits
Outpatient Hospital, Comprehensive
Outpatient Rehabilitation Hospital, Clinic
(Including Health Center) and Ambulatory
Health Care Center
Services include, but are not limited to, the
following services provided in a hospital clinic
or emergency room, a clinic or health center,
hospital-based emergency department or an
ambulatory health care setting:
• X-ray, imaging, and radiological tests
(technical component)
• Laboratory and pathology services (technical
component)
• Machine diagnostic tests
• Ambulatory surgical facility services
• Drugs, medications and biologicals
• Casts, splints, dressings
• Preventive health services
• Physical, occupational and speech therapy
• Renal dialysis
• Respiratory services
• Radiation and chemotherapy
• Blood or blood products that are not
provided free-of-charge to the patient and
the administration of these products
• Facility and related medical services, such
as anesthesia, associated with dental care,
when provided in a licensed ambulatory
surgical facility.
• Outpatient services associated with (a)
miscarriage or (b) a non-viable pregnancy
(molar pregnancy, ectopic pregnancy, or
a fetus that expired in utero). Outpatient
services associated with miscarriage or nonviable pregnancy include, but are not limited
to:
¡¡ dilation and curettage (D&C) procedures;
¡¡ appropriate provider-administered
medications;
¡¡ ultrasounds; and
¡¡ histological examination of tissue samples.
16
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Limitations
• May require prior
authorization and
physician prescription.
Co-payments
Applicable
level of co-payment
for generic
drugs and for
brand drugs.
Limitations
Co-payments
• Pre-surgical or post-surgical orthodontic
services for medically necessary treatment
of craniofacial anomalies requiring surgical
intervention and delivered as part of a
proposed and clearly outlined treatment plan
to treat:
¡¡ cleft lip and/or palate; or ¡¡ severe traumatic, skeletal and/or
congenital craniofacial deviations; or
¡¡ severe facial asymmetry secondary to
skeletal defects, congenital syndromal
conditions and/or tumor growth or its
treatment.
• Surgical implants
• Other artificial aids including surgical
implants
• Outpatient services provided at an
outpatient hospital and ambulatory health
care center for a mastectomy and breast
reconstruction as clinically appropriate,
include:
¡¡ all stages of reconstruction on the affected
breast;
¡¡ surgery and reconstruction on the
other breast to produce symmetrical
appearance; and
¡¡ treatment of physical complications
from the mastectomy and treatment of
lymphedemas.
• Implantable devices are covered under
Inpatient and Outpatient services and do not
count towards the DME 12 month period limit
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
Covered Benefits
17
Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
18
Covered Benefits
Limitations
Physician/Physician Extender
Professional Services
• May require
authorization for
specialty services.
Services include, but are not limited to the
following:
• American Academy of Pediatrics
recommended well-child exams and
preventive health services (including but not
limited to vision and hearing screening and
immunizations)
• Physician office visits, in-patient and
outpatient services
• Laboratory, x-rays, imaging and pathology
services, including technical component and/
or professional interpretation
• Medications, biologicals and materials
administered in Physician’s office
• Allergy testing, serum and injections
• Professional component (in/outpatient) of
surgical services, including:
¡¡ Surgeons and assistant surgeons for
surgical procedures including appropriate
follow-up care
¡¡ Administration of anesthesia by Physician
(other than surgeon) or CRNA
¡¡ Second surgical opinions
¡¡ Same-day surgery performed in a Hospital
without an over-night stay
¡¡ Invasive diagnostic procedures such as
endoscopic examinations
• Hospital-based Physician services (including
Physician-performed technical and
interpretive components)
• Physician and professional services for a
mastectomy and breast reconstruction
include:
¡¡ all stages of reconstruction on the affected
breast;
¡¡ surgery and reconstruction on the
other breast to produce symmetrical
appearance; and
¡¡ treatment of physical complications
from the mastectomy and treatment of
lymphedemas. • In-network and out-of-network Physician
services for a mother and her newborn(s)
for a minimum of 48 hours following an
uncomplicated vaginal delivery and 96 hours
following an uncomplicated delivery by
caesarian section.
• Physician services medically necessary to
support a dentist providing dental services to
a CHIP member such as general anesthesia or
intravenous (IV) sedation.
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Co-payments
Applicable
level of co-payment
for office
visits.
Limitations
Co-payments
• Physician services associated with (a)
miscarriage or (b) a non-viable pregnancy
(molar pregnancy, ectopic pregnancy, or
a fetus that expired in utero). Physician
services associated with miscarriage or nonviable pregnancy include, but are not limited
to:
¡¡ dilation and curettage (D&C) procedures;
¡¡ appropriate provider-administered
medications;
¡¡ ultrasounds; and
¡¡ histological examination of tissue samples.
• Pre-surgical or post-surgical orthodontic
services for medically necessary treatment
of craniofacial anomalies requiring surgical
intervention and delivered as part of a
proposed and clearly outlined treatment plan
to treat:
¡¡ cleft lip and/or palate; or ¡¡ severe traumatic, skeletal and/or
congenital craniofacial deviations; or
¡¡ severe facial asymmetry secondary to
skeletal defects, congenital syndromal
conditions and/or tumor growth or its
treatment.
Birthing Center Services
• Covers birthing services
provided by a licensed
birthing center. Limited
to facility services (e.g.,
labor and delivery)
None
Services rendered by a Certified Nurse
Midwife or physician in a licensed
birthing center.
• Covers prenatal, birthing,
and postpartum services
rendered in a licensed
birthing center.
None
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
Covered Benefits
19
Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
20
Covered Benefits
Durable Medical Equipment (DME),
Prosthetic Devices and Disposable
Medical Supplies
Covered services include DME (equipment
that can withstand repeated use and is
primarily and customarily used to serve a
medical purpose, generally is not useful to
a person in the absence of Illness, Injury, or
Disability, and is appropriate for use in the
home), including devices and supplies that are
medically necessary and necessary for one or
more activities of daily living and appropriate to
assist in the treatment of a medical condition,
including but not limited to:
• Orthotic braces and orthotics
• Dental Devices
• Prosthetic devices such as artificial eyes,
limbs, braces, and external breast prostheses
• Prosthetic eyeglasses and contact lenses for
the management of severe ophthalmologic
disease
• Other artificial aids including surgical
implants
• Hearing aids
• Implantable devices are covered under
Inpatient and Outpatient services and do
not count towards the DME 12-month period
limit.
• Diagnosis-specific disposable medical
supplies, including diagnosis-specific
prescribed specialty formula and dietary
supplements.
Home and Community Health Services
Services that are provided in the home and
community, including, but not limited to:
• Home infusion
• Respiratory therapy
• Visits for private duty nursing (R.N., L.V.N.)
• Skilled nursing visits as defined for home
health purposes (may include R.N. or L.V.N.).
• Home health aide when included as part of a
plan of care during a period that skilled visits
have been approved.
• Speech, physical and occupational therapies.
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Limitations
Co-payments
• May require prior
authorization and
physician prescription.
• $20,000 per 12-month
period limit for DME,
prosthetics, devices
and disposable medical
supplies (implantable
devices, diabetic supplies
and equipment are not
counted against this
cap).
None
• Requires prior
authorization and
physician prescription.
• Services are not intended
to replace the CHILD’S
caretaker or to provide
relief for the caretaker.
• Skilled nursing visits are
provided on intermittent
level and not intended to
provide 24-hour skilled
nursing services.
• Services are not intended
to replace 24-hour
inpatient or skilled
nursing facility services.
None
Inpatient Mental Health Services
Mental health services, including for serious
mental illness, furnished in a free-standing
psychiatric hospital, psychiatric units of general
acute care hospitals and state operated
facilities, including but not limited to:
• Neuropsychological and psychological
testing.
Outpatient Mental Health Services
Mental health services, including for serious
mental illness, provided on an outpatient basis,
including, but not limited to:
• The visits can be furnished in a variety of
community-based settings (including school
and home-based) or in a state-operated
facility.
• Neuropsychological and psychological
testing
• Medication management
• Rehabilitative day treatments
• Residential treatment services
• Sub-acute outpatient services (partial
hospitalization or rehabilitative day
treatment)
• Skills training (psycho-educational skill
development)
Limitations
Co-payments
• Requires prior
authorization for nonemergency services.
• Does not require PCP
referral.
• When inpatient
psychiatric services are
ordered by a court of
competent jurisdiction
under the provisions
of Chapters 573 and
574 of the Texas
Health and Safety
Code, relating to court
ordered commitments
to psychiatric facilities,
the court order serves as
binding determination
of medical necessity.
Any modification or
termination of services
must be presented to the
court with jurisdiction
over the matter for
determination.
Applicable
level of
inpatient co-payment.
• May require prior
authorization.
• Does not require PCP
referral.
• When outpatient
psychiatric services are
ordered by a court of
competent jurisdiction
under the provisions
of Chapters 573 and
574 of the Texas
Health and Safety
Code, relating to court
ordered commitments
to psychiatric facilities,
the court order serves as
binding determination
of medical necessity.
Any modification or
termination of services
must be presented to the
court with jurisdiction
over the matter for
determination.
Applicable
level of
inpatient co-payment.
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
Covered Benefits
21
Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
22
Covered Benefits
Limitations
Co-payments
• A Qualified Mental
Health Provider –
Community Services
(QMHP-CS), is defined by
the Texas Department
of State Health Services
(DSHS) in Title 25 T.A.C.,
Part I, Chapter 412,
Subchapter G, Division
1), §412.303(48). QMHPCSs shall be providers
working through a
DSHS-contracted Local
Mental Health Authority
or a separate DSHScontracted entity. QMHPCSs shall be supervised
by a licensed mental
health professional or
physician and provide
services in accordance
with DSHS standards.
Those services include
individual and group
skills training (that
can be components of
interventions such as day
treatment and in-home
services), patient and
family education, and
crisis services.
Inpatient Substance Abuse Treatment
Services
Inpatient substance abuse treatment services
include, but are not limited to:
• Inpatient and residential substance abuse
treatment services including detoxification
and crisis stabilization, and 24-hour
residential rehabilitation programs.
www.cfhp.com | (210) 358-6300
• Requires prior
authorization for nonemergency services.
• Does not require PCP
referral.
Applicable
level of
inpatient co-payment.
Outpatient Substance Abuse Treatment
Services
Outpatient substance abuse treatment services
include, but are not limited to, the following:
• Prevention and intervention services that
are provided by physician and non-physician
providers, such as screening, assessment and
referral for chemical dependency disorders.
• Intensive outpatient services
• Partial hospitalization
• Intensive outpatient services is defined as an
organized non-residential service providing
structured group and individual therapy,
educational services, and life skills training
that consists of at least 10 hours per week
for four to 12 weeks, but less than 24 hours
per day.
• Outpatient treatment service is defined
as consisting of at least one to two hours
per week providing structured group and
individual therapy, educational services, and
life skills training.
Rehabilitation Services
Habilitation (the process of supplying a child
with the means to reach age-appropriate
developmental milestones through therapy or
treatment) and rehabilitation services include,
but are not limited to the following:
• Physical, occupational and speech therapy
• Developmental assessment
Hospice Care Services
Services include, but are not limited to:
• Palliative care, including medical and support
services, for those children who have six
months or less to live, to keep patients
comfortable during the last weeks and
months before death
• Treatment services, including treatment
related to the terminal illness, are unaffected
by electing hospice care services.
Limitations
Co-payments
• May require prior
authorization.
• Does not require PCP
referral.
Applicable
level of co-payment
for office visit
• Requires prior
authorization and
physician prescription.
None
• Requires authorization
and physician
prescription.
• Services apply to the
hospice diagnosis.
• Up to a maximum of 120
days with a 6 month life
expectancy.
• Patients electing hospice
services may cancel this
election at anytime.
None
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
Covered Benefits
23
Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
24
Covered Benefits
Emergency Services, including
Emergency Hospitals, Physicians, and
Ambulance Services
Limitations
Co-payments
• Requires authorization
for post-stabilization
services.
Applicable
level of
co-payment
for nonemergency
ER.
• Requires authorization.
None
• The health plan may
reasonably limit the cost
of the frames/lenses.
• Does not require
authorization for
protective and
polycarbonate lenses
when medically
necessary as part of
a treatment plan for
covered diseases of the
eye.
Applicable
level of co-payment
for office visit.
Health Plan cannot require authorization
as a condition for payment for Emergency
Conditions or labor and delivery.
Covered services include:
• Emergency services based on prudent lay
person definition of emergency health
condition
• Hospital emergency department room and
ancillary services and physician services
24 hours a day, 7 days a week, both by innetwork and out-of-network providers
• Medical screening examination
• Stabilization services
• Access to DSHS designated Level 1 and
Level II trauma centers or hospitals meeting
equivalent levels of care for emergency
services
• Emergency ground, air and water
transportation
• Emergency dental services, limited to
fractured or dislocated jaw, traumatic
damage to teeth, and removal of cysts
Transplants
Covered services include:
• Using up-to-date FDA guidelines, all
non-experimental human organ and
tissue transplants and all forms of nonexperimental corneal, bone marrow and
peripheral stem cell transplants, including
donor medical expenses. Vision Benefit
Covered services include:
• One examination of the eyes to determine
the need for and prescription for corrective
lenses per 12-month period, without
authorization
• One pair of non-prosthetic eyewear per
12-month period
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Chiropractic Services
Covered services do not require physician
prescription and are limited to spinal
subluxation
Tobacco Cessation Program
Covered up to $100 for a 12-month period limit
for a plan approved program
Limitations
Co-payments
• Does not require
authorization for twelve
visits per 12-month
period limit (regardless
of number of services or
modalities provided in
one visit).
• Requires authorization
for additional visits.
Applicable
level of co-payment
for office visit.
• Does not require
authorization.
• Health Plan defines planapproved program.
• May be subject to
formulary requirements.
None
Value-added Services
• Extra vision benefits.
• A prescription discount card your whole
family can use.
• Free sports and school physicals.
• 24-hour Nurse Advice Line.
• Bus tokens for doctor visits or health classes.
• Weight management program.
• Member gift card programs.
• Healthy Expectations Prenatal program.
• Smoking cessation program.
• Asthma kit.
• Emergency advice kit.
• Diabetes program incentive.
• Adult lifestyle classes.
• Newborn & postpartum classes for new fathers.
• MP3 player with health podcast.
• Expectant mommy baby shower.
• New mommy mingle & advice meetings.
• Low-cost dental referrals.
• Temporary phone help.
• Post-discharge incentives.
• Free toddler booster seats.
• Bike safety & repair class.
• Zumba classes.
• Notary services.
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
Covered Benefits
25
Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
What services are not covered?
• Inpatient and outpatient infertility treatments or reproductive services other
than prenatal care, labor and delivery, and care related to disease, illnesses, or
abnormalities related to the reproductive system.
• Contraceptive medications prescribed only for the purpose of primary and preventive
reproductive health care (i.e. cannot be prescribed for family planning).
• Personal comfort items including but not limited to personal care kits provided on
inpatient admission, telephone, television, newborn infant photographs, meals for
guests of patient, and other articles that are not required for the specific treatment
of sickness or injury.
• Experimental and/or investigational medical, surgical or other health care procedures
or services that are not generally employed or recognized within the medical
community. This exclusion is an adverse determination and is eligible for review
by an Independent Review Organization (as described in D, “External Review by
Independent Review Organization”).
• Treatment or evaluations required by third parties including, but not limited to, those
for schools, employment, flight clearance, camps, insurance or court.
• Dental devices solely for cosmetic purposes.
• Private duty nursing services when performed on an inpatient basis or in a skilled
nursing facility.
• Mechanical organ replacement devices including, but not limited to artificial heart
• Hospital services and supplies when confinement is solely for diagnostic testing
purposes, unless otherwise pre-authorized by Health Plan.
• Prostate and mammography screening.
• Elective surgery to correct vision.
• Gastric procedures for weight loss.
• Cosmetic surgery/services solely for cosmetic purposes.
• Out-of-network services not authorized by the Health Plan except for emergency
care and physician services for a mother and her newborn(s) for a minimum of
48 hours following an uncomplicated vaginal delivery and 96 hours following an
uncomplicated delivery by caesarian section.
• Services, supplies, meal replacements or supplements provided for weight control or
the treatment of obesity, except for the services associated with the treatment for
morbid obesity as part of a treatment plan approved by the Health Plan.
• Medications prescribed for weight loss or gain.
• Acupuncture services, naturopathy and hypnotherapy.
• Immunizations solely for foreign travel.
• Routine foot care such as hygienic care (routine foot care does not include treatment
injury or complications of diabetes).
• Diagnosis and treatment of weak, strained, or flat feet and the cutting or removal
of corns, calluses and toenails (this does not apply to the removal of nail roots or
surgical treatment of conditions underlying corns, calluses or ingrown toenails).
• Replacement or repair of prosthetic devices and durable medical equipment due to
misuse, abuse or loss when confirmed by the Member or the vendor.
• Corrective orthopedic shoes.
• Convenience items.
• Over-the-counter medications.
• Orthotics primarily used for athletic or recreational purposes.
26
www.cfhp.com | (210) 358-6300
DURABLE MEDICAL EQUIPMENT (DME)/SUPPLIES
SUPPLIES
COVERED
Ace Bandages
Alcohol, rubbing
EXCLUDED
COMMENTS/MEMBER CONTRACT
PROVISIONS
X
Exception: If provided by and billed
through the clinic or home care agency
it is covered as an incidental supply.
X
Over-the-counter supply.
Alcohol, swabs (diabetic)
X
Over-the-counter supply not covered,
unless RX provided at time of
dispensing.
Alcohol, swabs
X
Covered only when received with IV
therapy or central line kits/supplies.
Ana Kit Epinephrine
X
A self-injection kit used by patients
highly allergic to bee stings.
Arm Sling
X
Dispensed as part of office visit.
Attends (Diapers)
X
Coverage limited to children age 4
or over only when prescribed by a
physician and used to provide care for
a covered diagnosis as outlined in a
treatment care plan.
Bandages
X
Basal Thermometer
X
Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
• Custodial care (care that assists a child with the activities of daily living, such as
assistance in walking, getting in and out of bed, bathing, dressing, feeding, toileting,
special diet preparation, and medication supervision that is usually self-administered
or provided by a parent. This care does not require the continuing attention of
trained medical or paramedical personnel.) This exclusion does not apply to hospice
services.
• Housekeeping.
• Public facility services and care for conditions that federal, state, or local law requires
be provided in a public facility or care provided while in the custody of legal authorities.
• Services or supplies received from a nurse, that do not require the skill and training of
a nurse
• Vision training and vision therapy.
• Reimbursement for school-based physical therapy, occupational therapy, or speech
therapy services are not covered except when ordered by a Physician/PCP.
• Donor non-medical expenses.
• Charges incurred as a donor of an organ when the recipient is not covered under this
health plan.
• Coverage while traveling outside of the United States and U.S. Territories (including
Puerto Rico, U.S. Virgin Islands, Commonwealth of Northern Mariana Islands, Guam,
and American Samoa).
Over-the-counter supply.
Batteries – initial
X
For covered DME items.
Batteries – replacement
X
For covered DME when replacement is
necessary due to normal use.
27
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
SUPPLIES
EXCLUDED
Betadine
X
Books
X
Clinitest
COMMENTS/MEMBER CONTRACT
PROVISIONS
See IV therapy supplies.
For monitoring of diabetes.
X
Colostomy Bags
See Ostomy Supplies.
Communication Devices
X
Contraceptive Jelly
X
Cranial Head Mold
X
Over-the-counter supply.
Contraceptives are not covered under
the plan.
Dental Devices
X
Coverage limited to dental devices
used for the treatment of craniofacial
anomalies, requiring surgical
intervention.
Diabetic Supplies
X
Monitor calibrating solution, insulin
syringes, needles, lancets, lancet
device, and glucose strips.
Diapers/Incontinent Briefs/
Chux
X
Coverage limited to children age 4
or over only when prescribed by a
physician and used to provide care for
a covered diagnosis as outlined in a
treatment care plan.
Diaphragm
Diastix
X
X
Contraceptives are not covered under
the plan.
For monitoring diabetes.
Diet, Special
X
Distilled Water
X
Dressing Supplies/Central
Line
X
Syringes, needles, Tegaderm, alcohol
swabs, Betadine swabs or ointment,
tape. Many times these items are
dispensed in a kit when includes all
necessary items for one dressing site
change.
Dressing Supplies/Decubitus
X
Eligible for coverage only if receiving
covered home care for wound care.
Dressing Supplies/Peripheral
IV Therapy
X
Eligible for coverage only if receiving
home IV therapy.
Dressing Supplies/Other
X
Dust Mask
X
Ear Molds
X
Custom made, post inner or middle ear
surgery.
Electrodes
X
Eligible for coverage when used with a
covered DME.
Enema Supplies
28
COVERED
www.cfhp.com | (210) 358-6300
X
Over-the-counter supply.
COVERED
EXCLUDED
COMMENTS/MEMBER CONTRACT
PROVISIONS
Enteral Nutrition Supplies
X
Necessary supplies (e.g., bags, tubing,
connectors, catheters, etc.) are
eligible for coverage. Enteral nutrition
products are not covered except
for those prescribed for hereditary
metabolic disorders, a non-function or
disease of the structures that normally
permit food to reach the small bowel,
or malabsorption due to disease.
Eye Patches
X
Covered for patients with amblyopia.
Formula
X
Exception: Eligible for coverage only
for chronic hereditary metabolic
disorders a non-function or disease
of the structures that normally
permit food to reach the small bowel;
or malabsorption due to disease
(expected to last longer than 60 days
when prescribed by the physician
and authorized by plan.) Physician
documentation to justify prescription
of formula must include:
• Identification of a metabolic
disorder, dysphagia that results
in a medical need for a liquid diet,
presence of a gastrostomy, or
disease resulting in malabsorption
that requires a medically necessary
nutritional product.
Does not include formula:
• For members who could be
sustained on an age-appropriate
diet.
• Traditionally used for infant feeding.
• In pudding form (except for clients
with documented oropharyngeal
motor dysfunction who receive
greater than 50 percent of their
daily caloric intake from this
product).
• For the primary diagnosis of failure
to thrive, failure to gain weight, or
lack of growth or for infants less
than twelve months of age unless
medical necessity is documented
and other criteria, listed above, are
met.
Food thickeners, baby food, or
other regular grocery products
that can be blenderized and used
with an enteral system that are not
medically necessary, are not covered,
regardless of whether these regular
food products are taken orally or
parenterally.
Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
SUPPLIES
29
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
30
SUPPLIES
COVERED
EXCLUDED
COMMENTS/MEMBER CONTRACT
PROVISIONS
Gloves
X
Exception: Central line dressings or
wound care provided by home care
agency.
Hydrogen Peroxide
X
Over-the-counter supply.
Hygiene Items
X
Incontinent Pads
X
Coverage limited to children age 4
or over only when prescribed by a
physician and used to provide care for
a covered diagnosis as outlined in a
treatment care plan.
Insulin Pump (External)
Supplies
X
Supplies (e.g., infusion sets, syringe
reservoir and dressing, etc.) are
eligible for coverage if the pump is a
covered item.
Irrigation Sets, Wound Care
X
Eligible for coverage when used during
covered home care for wound care.
Irrigation Sets, Urinary
X
Eligible for coverage for individual with
an indwelling urinary catheter.
IV Therapy Supplies
X
Tubing, filter, cassettes, IV pole,
alcohol swabs, needles, syringes and
any other related supplies necessary
for home IV therapy.
K-Y Jelly
X
Over-the-counter supply.
Lancet Device
X
Limited to one device only.
Lancets
X
Eligible for individuals with diabetes.
Med Ejector
X
Needles and Syringes/
Diabetic
See Diabetic Supplies.
Needles and Syringes/IV and
Central Line
See IV Therapy and Dressing Supplies/
Central Line.
Needles and Syringes/Other
X
Normal Saline
See Saline, Normal.
Novopen
X
Ostomy Supplies
X
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Eligible for coverage if a covered IM or
SubQ medication is being administered
at home.
Items eligible for coverage include:
belt, pouch, bags, wafer, face plate,
insert, barrier, filter, gasket, plug,
irrigation kit/sleeve, tape, skin prep,
adhesives, drain sets, adhesive
remover, and pouch deodorant. Items
not eligible for coverage include:
scissors, room deodorants, cleaners,
rubber gloves, gauze, pouch covers,
soaps, and lotions.
COVERED
Parenteral Nutrition/Supplies
X
Necessary supplies (e.g., tubing,
filters, connectors, etc.) are eligible
for coverage when the Health Plan has
authorized the parenteral nutrition.
Saline, Normal
X
Eligible for coverage:
a) when used to dilute medications for
nebulizer treatments;
b) as part of covered home care for
wound care;
c) for indwelling urinary catheter
irrigation.
Stump Sleeve
X
Stump Socks
X
Suction Catheters
X
Syringes
See Needles/Syringes.
Tape
See Dressing Supplies, Ostomy
Supplies, IV Therapy Supplies.
Tracheostomy Supplies
X
Cannulas, Tubes, Ties, Holders,
Cleaning Kits, etc. are eligible for
coverage.
Under Pads
Unna Boot
See Diapers/Incontinent Briefs/Chux.
X
Urinary, External Catheter &
Supplies
Eligible for coverage when part of
wound care in the home setting. Incidental charge when applied during
office visit.
X
Exception: Covered when used by
incontinent male where injury to the
urethra prohibits use of an indwelling
catheter ordered by the PCP and
approved by the plan.
Urinary, Indwelling Catheter
& Supplies
X
Cover catheter, drainage bag with
tubing, insertion tray, irrigation set
and normal saline if needed.
Urinary, Intermittent
X
Cover supplies needed for intermittent
or straight catherization.
Urine Test Kit
X
When determined to be medically
necessary.
Urostomy supplies
See Ostomy Supplies.
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
EXCLUDED
COMMENTS/MEMBER CONTRACT
PROVISIONS
SUPPLIES
31
Benefits for CHIP Perinate Newborn Members
32
What are the CHIP Perinate Newborn benefits?
The following benefits are for CHIP Perinate newborn members. For more information
about the health plan, continue on page 42.
Covered Benefits
Inpatient General Acute and Inpatient
Rehabilitation Hospital Services
Services include:
• Hospital-provided Physician or Provider
services
• Semi-private room and board (or private if
medically necessary as certified by attending)
• General nursing care
• Special duty nursing when medically
necessary
• ICU and services
• Patient meals and special diets
• Operating, recovery and other treatment
rooms
• Anesthesia and administration (facility
technical component)
• Surgical dressings, trays, casts, splints
• Drugs, medications and biologicals
• Blood or blood products that are not
provided free-of-charge to the patient and
their administration
• X-rays, imaging and other radiological tests
(facility technical component)
• Laboratory and pathology services (facility
technical component)
• Machine diagnostic tests (EEGs, EKGs, etc.)
• Oxygen services and inhalation therapy
• Radiation and chemotherapy
• Access to DSHS-designated Level III perinatal
centers or Hospitals meeting equivalent
levels of care
• In-network or out-of-network facility and
Physician services for a mother and her
newborn(s) for a minimum of 48 hours
following an uncomplicated vaginal delivery
and 96 hours following an uncomplicated
delivery by caesarian section.
• Hospital, physician and related medical
services, such as anesthesia, associated with
dental care.
• Surgical implants.
• Other artificial aids including surgical
implants
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Limitations
• Requires authorization
for non-Emergency
Care and care following
stabilization of an
Emergency Condition.
• Requires authorization
for in-network or
out-of-network facility
and Physician services
for a mother and her
newborn(s) after 48
hours following an
uncomplicated vaginal
delivery and after 96
hours following an
uncomplicated delivery
by caesarian section.
Co-payments
None
Limitations
Co-payments
• Inpatient services for a mastectomy and
breast reconstruction include:
¡¡ all stages of reconstruction on the affected
breast;
¡¡ surgery and reconstruction on the
other breast to produce symmetrical
appearance; and
¡¡ treatment of physical complications
from the mastectomy and treatment of
lymphedemas.
• Implantable devices are covered under
Inpatient and Outpatient services and do
not count towards the DME 12-month period
limit.
• Pre-surgical or post-surgical orthodontic
services for medically necessary treatment
of craniofacial anomalies requiring surgical
intervention and delivered as part of a
proposed and clearly outlined treatment plan
to treat: ¡¡ cleft lip and/or palate; or ¡¡ severe traumatic, skeletal and/or
congenital craniofacial deviations; or ¡¡ severe facial asymmetry secondary to
skeletal defects, congenital syndromal
conditions and/or tumor growth or its
treatment.
Skilled Nursing Facilities
(Includes Rehabilitation Hospitals)
Services include, but are not limited to, the
following:
• Semi-private room and board
• Regular nursing services
• Rehabilitation services
• Medical supplies and use of appliances and
equipment furnished by the facility
Outpatient Hospital, Comprehensive
Outpatient Rehabilitation Hospital, Clinic
(Including Health Center) and Ambulatory
Health Care Center
• Requires authorization
and physician
prescription.
• 60 days per 12-month
period limit.
None
• May require
authorization and
physician prescription.
None
Benefits for CHIP Perinate Newborn Members
Covered Benefits
Services include but are not limited to the
following services provided in a hospital clinic
or emergency room, a clinic or health center,
hospital-based emergency department or an
ambulatory health care setting:
• X-ray, imaging, and radiological tests
(technical component)
• Laboratory and pathology services (technical
component)
• Machine diagnostic tests
• Ambulatory surgical facility services
33
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Benefits for CHIP Perinate Newborn Members
34
Covered Benefits
• Drugs, medications and biologicals
• Casts, splints, dressings
• Preventive health services
• Physical, occupational and speech therapy
• Renal dialysis
• Respiratory services
• Radiation and chemotherapy
• Blood or blood products that are not
provided free-of-charge to the patient and
the administration of these products
• Facility and related medical services, such
as anesthesia, associated with dental care,
when provided in a licensed ambulatory
surgical facility,
• Surgical implants.
• Other artificial aids including surgical
implants
• Outpatient services provided at an
outpatient hospital and ambulatory health
care center for a mastectomy and breast
reconstruction as clinically appropriate,
include:
¡¡ all stages of reconstruction on the affected
breast;
¡¡ surgery and reconstruction on the
other breast to produce symmetrical
appearance; and
¡¡ treatment of physical complications
from the mastectomy and treatment of
lymphedemas.
• Implantable devices are covered under
Inpatient and Outpatient services and do
not count towards the DME 12-month period
limit.
• Pre-surgical or post-surgical orthodontic
services for medically necessary treatment
of craniofacial anomalies requiring surgical
intervention and delivered as part of a
proposed and clearly outlined treatment plan
to treat:
¡¡ cleft lip and/or palate; or ¡¡ severe traumatic, skeletal and/or
congenital craniofacial deviations; or
¡¡ severe facial asymmetry secondary to
skeletal defects, congenital syndromal
conditions and/or tumor growth or its
treatment.
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Limitations
Co-payments
Limitations
Physician/Physician Extender
Professional Services
• May require
authorization for
specialty services.
Co-payments
None
Services include, but are not limited to the
following:
• American Academy of Pediatrics
recommended well-child exams and
preventive health services (including but not
limited to vision and hearing screening and
immunizations)
• Physician office visits, in-patient and outpatient services
• Laboratory, x-rays, imaging and pathology
services, including technical component and/
or professional interpretation
• Medications, biologicals and materials
administered in Physician’s office
• Allergy testing, serum and injections
• Professional component (in/outpatient) of
surgical services, including:
¡¡ Surgeons and assistant surgeons for
surgical procedures including appropriate
follow-up care
¡¡ Administration of anesthesia by Physician
(other than surgeon) or CRNA
¡¡ Second surgical opinions
¡¡ Same-day surgery performed in a Hospital
without an over-night stay
¡¡ Invasive diagnostic procedures such as
endoscopic examinations
• Hospital-based Physician services (including
Physician-performed technical and
interpretive components)
• Physician and professional services for a
mastectomy and breast reconstruction
include:
¡¡ all stages of reconstruction on the affected
breast;
¡¡ surgery and reconstruction on the
other breast to produce symmetrical
appearance; and
¡¡ treatment of physical complications
from the mastectomy and treatment of
lymphedemas. • In-network and out-of-network Physician
services for a mother and her newborn(s)
for a minimum of 48 hours following an
uncomplicated vaginal delivery and 96 hours
following an uncomplicated delivery by
caesarian section.
• Physician services medically necessary to
support a dentist providing dental services to
a CHIP member such as general anesthesia or
intravenous (IV) sedation.
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Benefits for CHIP Perinate Newborn Members
Covered Benefits
35
Benefits for CHIP Perinate Newborn Members
36
Covered Benefits
Limitations
Co-payments
• Pre-surgical or post-surgical orthodontic
services for medically necessary treatment
of craniofacial anomalies requiring surgical
intervention and delivered as part of a
proposed and clearly outlined treatment plan
to treat:
¡¡ cleft lip and/or palate; or ¡¡ severe traumatic, skeletal and/or
congenital craniofacial deviations; or
¡¡ severe facial asymmetry secondary to
skeletal defects, congenital syndromal
conditions and/or tumor growth or its
treatment.
Services rendered by a Certified Nurse
Midwife or physician in a licensed
birthing center.
• Covers services
rendered to a newborn
immediately following
delivery.
None
Durable Medical Equipment (DME),
Prosthetic Devices and Disposable
Medical Supplies
• May require prior
authorization and
physician prescription.
• $20,000 12-month
period limit for DME,
prosthetics, devices
and disposable medical
supplies (diabetic
supplies and equipment
are not counted against
this cap).
None
Covered services include DME (equipment
that can withstand repeated use and is
primarily and customarily used to serve a
medical purpose, generally is not useful to
a person in the absence of Illness, Injury, or
Disability, and is appropriate for use in the
home), including devices and supplies that are
medically necessary and necessary for one or
more activities of daily living and appropriate to
assist in the treatment of a medical condition,
including but not limited to:
• Orthotic braces and orthotics
• Dental devices
• Prosthetic devices such as artificial eyes,
limbs, braces, and external breast prostheses
• Prosthetic eyeglasses and contact lenses for
the management of severe ophthalmologic
disease
• Hearing aids
• Diagnosis-specific disposable medical
supplies, including diagnosis-specific
prescribed specialty formula and dietary
supplements. (See Attachment A)
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Home and Community Health Services
Services that are provided in the home and
community, including, but not limited to:
• Home infusion
• Respiratory therapy
• Visits for private duty nursing (R.N., L.V.N.)
• Skilled nursing visits as defined for home
health purposes (may include R.N. or L.V.N.).
• Home health aide when included as part of a
plan of whatcare during a period that skilled
visits have been approved.
• Speech, physical and occupational therapies.
Inpatient Mental Health Services
Mental health services, including for serious
mental illness, furnished in a free-standing
psychiatric hospital, psychiatric units of general
acute care hospitals and state-operated
facilities, including, but not limited to:
• Neuropsychological and psychological
testing.
Limitations
Co-payments
• Requires prior
authorization and
physician prescription.
• Services are not intended
to replace the CHILD’S
caretaker or to provide
relief for the caretaker.
• Skilled nursing visits are
provided on intermittent
level and not intended to
provide 24- hour skilled
nursing services.
• Services are not intended
to replace 24-hour
inpatient or skilled
nursing facility services.
None
• Requires prior
authorization for nonemergency services.
• Does not require PCP
referral.
• When inpatient
psychiatric services are
ordered by a court of
competent jurisdiction
under the provisions
of Chapters 573 and
574 of the Texas
Health and Safety
Code, relating to court
ordered commitments
to psychiatric facilities,
the court order serves as
binding determination
of medical necessity.
Any modification or
termination of services
must be presented to the
court with jurisdiction
over the matter for
determination.
None
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Benefits for CHIP Perinate Newborn Members
Covered Benefits
37
Benefits for CHIP Perinate Newborn Members
38
Covered Benefits
Outpatient Mental Health Services
Mental health services, including for serious
mental illness, provided on an outpatient basis,
including, but are not limited to:
• The visits can be furnished in a variety of
community-based settings (including school
and home-based) or in a state-operated
facility.
• Neuropsychological and psychological
testing
• Medication management
• Rehabilitative day treatments
• Residential treatment services
• Sub-acute outpatient services (partial
hospitalization or rehabilitative day
treatment)
• Skills training (psycho-educational skill
development
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Limitations
• May require prior
authorization.
• Does not require PCP
referral.
• When outpatient
psychiatric services are
ordered by a court of
competent jurisdiction
under the provisions
of Chapters 573 and
574 of the Texas
Health and Safety
Code, relating to court
ordered commitments
to psychiatric facilities,
the court order serves as
binding determination
of medical necessity.
Any modification or
termination of services
must be presented to the
court with jurisdiction
over the matter for
determination.
• A Qualified Mental Health
Provider – Community
Services (QMHP-CS),
is defined by the Texas
Department of State
Health Services (DSHS)
in Title 25 T.A.C.,
Part I, Chapter 412
Subchapter G, Division
1, §412.303(31). QMHPCSs shall be providers
working through a
DSHS-contracted Local
Mental Health Authority
or a separate DSHScontracted entity. QMHPCSs shall be supervised by
a licensed mental health
professional or physician
and provide services in
accordance with DSHS
standards. Those services
include individual and
group skills training that
can be components of
interventions such as day
treatment and in-home
services), patient and
family education, and
crisis services.
Co-payments
None
Inpatient Substance Abuse Treatment
Services
Inpatient substance abuse treatment services
include, but are not limited to:
• Inpatient and residential substance abuse
treatment services including detoxification
and crisis stabilization, and 24-hour
residential rehabilitation programs.
Outpatient Substance Abuse Treatment
Services
Outpatient substance abuse treatment services
include, but are not limited to the following:
• Prevention and intervention services that
are provided by physician and non-physician
providers, such as screening, assessment and
referral for chemical dependency disorders.
• Intensive outpatient services
• Partial hospitalization
• Intensive outpatient services is defined as an
organized non-residential service providing
structured group and individual therapy,
educational services, and life skills training
that consists of at least 10 hours per week
for four to 12 weeks, but less than 24 hours
per day.
• Outpatient treatment service is defined
as consisting of at least one to two hours
per week providing structured group and
individual therapy, educational services, and
life skills training.
Rehabilitation Services
Services include, but are not limited to, the
following:
• Habilitation (the process of supplying a child
with the means to reach age-appropriate
developmental milestones through therapy
or treatment) and rehabilitation services
include, but are not limited to the following:
• Physical, occupational and speech therapy
• Developmental assessment
Limitations
Co-payments
• Requires prior
authorization for nonemergency services.
• Does not require PCP
referral.
None
• May require prior
authorization.
• Does not require PCP
referral.
None
• Requires prior
authorization and
physician prescription.
None
Benefits for CHIP Perinate Newborn Members
Covered Benefits
39
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Benefits for CHIP Perinate Newborn Members
Covered Benefits
Hospice Care Services
Services include, but are not limited to:
• Palliative care, including medical and support
services, for those children who have six
months or less to live, to keep patients
comfortable during the last weeks and
months before death
• Treatment services, including treatment
related to the terminal illness, are unaffected
by electing hospice care services.
• Requires authorization
and physician
prescription.
• Services apply to the
hospice diagnosis.
• Up to a maximum of 120
days with a 6-month life
expectancy.
• Patients electing hospice
services may cancel this
election at anytime.
Emergency Services, Including Emergency • Requires authorization
for post-stabilization
Hospitals, Physicians, and Ambulance
services.
Services
Co-payments
None
None
Health Plan cannot require authorization
as a condition for payment for Emergency
Conditions or labor and delivery.
Covered services include but are not limited to
the following:
• Emergency services based on prudent lay
person definition of emergency health
condition
• Hospital emergency department room and
ancillary services and physician services
24 hours a day, 7 days a week, both by innetwork and out-of-network providers
• Medical screening examination
• Stabilization services
• Access to DSHS designated Level 1 and
Level II trauma centers or hospitals meeting
equivalent levels of care for emergency
services
• Emergency ground, air and water
transportation
• Emergency dental services, limited to
fractured or dislocated jaw, traumatic
damage to teeth, and removal of cysts.
Transplants
Services include but are not limited to the
following:
• Using up-to-date FDA guidelines, all
non-experimental human organ and
tissue transplants and all forms of nonexperimental corneal, bone marrow and
peripheral stem cell transplants, including
donor medical expenses.
40
Limitations
www.cfhp.com | (210) 358-6300
• Requires authorization.
None
Vision Benefit
Services include:
• One examination of the eyes to determine
the need for and prescription for corrective
lenses per 12-month period, without
authorization
• One pair of non-prosthetic eyewear per
12-month period
Chiropractic Services
Covered services do not require physician
prescription and are limited to spinal
subluxation
Tobacco Cessation Program
Covered up to $100 for a 12- month period limit
for a plan approved program
Case Management and
Care Coordination Services
Value-added services
Limitations
Co-payments
• The health plan may
reasonably limit the cost
of the frames/lenses.
• Does not require
authorization for
protective and
polycarbonate lenses
when medically necessary
as part of a treatment
plan for covered diseases
of the eye.
None
• Does not require
authorization for twelve
visits per 12-month
period limit (regardless
of number of services or
modalities provided in
one visit).
• Requires authorization
for additional visits.
None
• Does not require
authorization.
• Health Plan defines planapproved program.
• May be subject to
formulary requirements.
None
• These services include
outreach, informing,
case management,
care coordination and
community referral.
None
Benefits for CHIP Perinate Newborn Members
Covered Benefits
None
• A prescription discount card your whole
family can use.
• 24-hour Nurse Advice Line.
• Bus tokens for doctor visits or health classes.
• Free flu shots for CHIP Perinatal members.
• Healthy Expectations Prenatal program.
• Newborn & postpartum classes for new
fathers.
• MP3 player with health podcast.
• Expectant mommy baby shower.
• New mommy mingle & advice meetings.
• Temporary phone help.
• Post-discharge incentives.
• Free toddler booster seats.
• Notary services.
www.cfhp.com | (210) 358-6300
41
WHAT SERVICES ARE NOT COVERED?
Benefits for CHIP Perinate Newborn Members
All of the following exclusions match those found in the CHIP program.
• Inpatient and outpatient infertility treatments or reproductive services other
than prenatal care, labor and delivery, and care related to disease, illnesses, or
abnormalities related to the reproductive system.
• Contraceptive medications prescribed only for the purpose of primary and preventive
reproductive health care (i.e. cannot be prescribed for family planning).
• Personal comfort items including but not limited to personal care kits provided on
inpatient admission, telephone, television, newborn infant photographs, meals for
guests of patient, and other articles that are not required for the specific treatment
of sickness or injury.
• Experimental and/or investigational medical, surgical or other health care procedures
or services that are not generally employed or recognized within the medical
community. This exclusion is an adverse determination and is eligible for review
by an Independent Review Organization (as described in D, “External Review by
Independent Review Organization”).
• Treatment or evaluations required by third parties including, but not limited to, those
for schools, employment, flight clearance, camps, insurance or court.
• Private duty nursing services when performed on an inpatient basis or in a skilled
nursing facility.
• Mechanical organ replacement devices including, but not limited to artificial heart.
• Hospital services and supplies when confinement is solely for diagnostic testing
purposes, unless otherwise pre-authorized by Health Plan.
• Prostate and mammography screening.
• Elective surgery to correct vision.
• Gastric procedures for weight loss.
• Cosmetic surgery/services solely for cosmetic purposes.
• Dental devices solely for cosmetic purposes.
• Out-of-network services not authorized by the Health Plan except for emergency
care and physician services for a mother and her newborn(s) for a minimum of
48 hours following an uncomplicated vaginal delivery and 96 hours following an
uncomplicated delivery by caesarian section.
• Services, supplies, meal replacements or supplements provided for weight control or
the treatment of obesity, except for the services associated with the treatment for
morbid obesity as part of a treatment plan approved by the Health Plan.
• Medications prescribed for weight loss or gain.
• Acupuncture services, naturopathy and hypnotherapy.
• Immunizations solely for foreign travel.
• Routine foot care such as hygienic care (routine foot care does not include treatment
injury or complications of diabetes).
• Diagnosis and treatment of weak, strained, or flat feet and the cutting or removal
of corns, calluses and toenails (this does not apply to the removal of nail roots or
surgical treatment of conditions underlying corns, calluses or ingrown toenails).
• Replacement or repair of prosthetic devices and durable medical equipment due to
misuse, abuse or loss when confirmed by the Member or the vendor.
• Corrective orthopedic shoes.
• Convenience items.
• Over-the-counter medications.
• Orthotics primarily used for athletic or recreational purposes.
42
www.cfhp.com | (210) 358-6300
DURABLE MEDICAL EQUIPMENT (DME)/SUPPLIES
Note: DME/SUPPLIES are not a covered benefit for CHIP Perinate Members but are a
benefit for CHIP Perinate Newborns.
SUPPLIES
COVERED
Ace Bandages
Alcohol, rubbing
EXCLUDED
COMMENTS/MEMBER
CONTRACT PROVISIONS
X
Exception: If provided by and billed
through the clinic or home care
agency it is covered as an incidental
supply.
X
Over-the-counter supply.
Alcohol, swabs (diabetic)
X
Over-the-counter supply not covered,
unless RX provided at time of
dispensing.
Alcohol, swabs
X
Covered only when received with IV
therapy or central line kits/supplies.
Ana Kit Epinephrine
X
A self-injection kit used by patients
highly allergic to bee stings.
Arm Sling
X
Dispensed as part of office visit.
Attends (Diapers)
X
Coverage limited to children age 4
or over only when prescribed by a
physician and used to provide care for
a covered diagnosis as outlined in a
treatment care plan.
Bandages
X
Basal Thermometer
X
Batteries – initial
X
Benefits for CHIP Perinate Newborn Members
• Custodial care (care that assists a child with the activities of daily living, such as
assistance in walking, getting in and out of bed, bathing, dressing, feeding, toileting,
special diet preparation, and medication supervision that is usually self-administered
or provided by a parent. This care does not require the continuing attention of
trained medical or paramedical personnel.) This exclusion does not apply to hospice.
• Housekeeping.
• Public facility services and care for conditions that federal, state, or local law
requires be provided in a public facility or care provided while in the custody of legal
authorities.
• Services or supplies received from a nurse, do not require the skill and training of a
nurse.
• Vision training and vision therapy.
• Reimbursement for school-based physical therapy, occupational therapy, or speech
therapy services are not covered except when ordered by a Physician/PCP.
• Donor non-medical expenses.
• Charges incurred as a donor of an organ when the recipient is not covered under this
health plan.
• Coverage while traveling outside of the United States and U.S. Territories (including
Puerto Rico, U.S. Virgin Islands, Commonwealth of Northern Mariana Islands, Guam,
and American Samoa).
Over-the-counter supply.
For covered DME items.
43
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Benefits for CHIP Perinate Newborn Members
SUPPLIES
Batteries – replacement
COVERED
EXCLUDED
X
For covered DME when replacement is
necessary due to normal use.
Betadine
X
Books
X
Clinitest
COMMENTS/MEMBER
CONTRACT PROVISIONS
See IV therapy supplies.
For monitoring of diabetes.
X
Colostomy Bags
See Ostomy Supplies.
Communication Devices
X
Contraceptive Jelly
X
Cranial Head Mold
Over-the-counter supply.
Contraceptives are not covered under
the plan.
X
Dental Devices
X
Coverage limited to dental devices
used for treatment of craniofacial
anomalies requiring surgical
intervention.
Diabetic Supplies
X
Monitor calibrating solution, insulin
syringes, needles, lancets, lancet
device, and glucose strips.
Diapers/Incontinent
Briefs/Chux
X
Coverage limited to children age 4
or over only when prescribed by a
physician and used to provide care for
a covered diagnosis as outlined in a
treatment care plan.
Diaphragm
Diastix
X
X
Contraceptives are not covered under
the plan.
For monitoring diabetes.
Diet, Special
X
Distilled Water
X
Dressing Supplies/Central
Line
X
Syringes, needles, Tegaderm, alcohol
swabs, Betadine swabs or ointment,
tape. Many times these items are
dispensed in a kit when includes all
necessary items for one dressing site
change.
Dressing Supplies/
Decubitus
X
Eligible for coverage only if receiving
covered home care for wound care.
Dressing Supplies/
Peripheral IV Therapy
X
Eligible for coverage only if receiving
home IV therapy.
Dressing Supplies/Other
X
Dust Mask
X
Ear Molds
X
Custom made, post inner or middle
ear surgery.
Electrodes
X
Eligible for coverage when used with a
covered DME.
Enema Supplies
44
www.cfhp.com | (210) 358-6300
X
Over-the-counter supply.
Enteral Nutrition Supplies
X
Necessary supplies (e.g., bags, tubing,
connectors, catheters, etc.) are
eligible for coverage. Enteral nutrition
products are not covered except
for those prescribed for hereditary
metabolic disorders, a non-function or
disease of the structures that normally
permit food to reach the small bowel,
or malabsorption due to disease.
Eye Patches
X
Covered for patients with amblyopia.
X
Exception: Eligible for coverage only
for chronic hereditary metabolic
disorders a non-function or disease
of the structures that normally
permit food to reach the small bowel;
or malabsorption due to disease
(expected to last longer than 60 days
when prescribed by the physician
and authorized by plan.) Physician
documentation to justify prescription
of formula must include:
• Identification of a metabolic
disorder, dysphagia that results
in a medical need for a liquid diet,
presence of a gastrostomy, or
disease resulting in malabsorption
that requires a medically necessary
nutritional product
Does not include formula:
• For members who could be
sustained on an age-appropriate
diet.
• Traditionally used for infant feeding
• In pudding form (except for clients
with documented oropharyngeal
motor dysfunction who receive
greater than 50 percent of their
daily caloric intake from this
product)
• For the primary diagnosis of failure
to thrive, failure to gain weight, or
lack of growth or for infants less
than twelve months of age unless
medical necessity is documented
and other criteria, listed above, are
met.
Food thickeners, baby food, or
other regular grocery products
that can be blenderized and used
with an enteral system that are not
medically necessary, are not covered,
regardless of whether these regular
food products are taken orally or
parenterally.
Benefits for CHIP Perinate Newborn Members
COVERED
Formula
EXCLUDED
COMMENTS/MEMBER
CONTRACT PROVISIONS
SUPPLIES
45
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Benefits for CHIP Perinate Newborn Members
SUPPLIES
COVERED
COMMENTS/MEMBER
CONTRACT PROVISIONS
Gloves
X
Exception: Central line dressings or
wound care provided by home care
agency.
Hydrogen Peroxide
X
Over-the-counter supply.
Hygiene Items
X
Incontinent Pads
X
Coverage limited to children age 4
or over only when prescribed by a
physician and used to provide care for
a covered diagnosis as outlined in a
treatment care plan.
Insulin Pump (External)
Supplies
X
Supplies (e.g., infusion sets, syringe
reservoir and dressing, etc.) are
eligible for coverage if the pump is a
covered item.
Irrigation Sets, Wound
Care
X
Eligible for coverage when used
during covered home care for wound
care.
Irrigation Sets, Urinary
X
Eligible for coverage for individual
with an indwelling urinary catheter.
IV Therapy Supplies
X
Tubing, filter, cassettes, IV pole,
alcohol swabs, needles, syringes and
any other related supplies necessary
for home IV therapy.
K-Y Jelly
X
Over-the-counter supply.
Lancet Device
X
Limited to one device only.
Lancets
X
Eligible for individuals with diabetes.
Med Ejector
X
Needles and Syringes/
Diabetic
See Diabetic Supplies.
Needles and Syringes/IV
and Central Line
See IV Therapy and Dressing Supplies/
Central Line.
Needles and Syringes/
Other
X
Normal Saline
46
EXCLUDED
See Saline, Normal.
Novopen
X
Ostomy Supplies
X
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Eligible for coverage if a covered
IM or SubQ medication is being
administered at home.
Items eligible for coverage include:
belt, pouch, bags, wafer, face plate,
insert, barrier, filter, gasket, plug,
irrigation kit/sleeve, tape, skin prep,
adhesives, drain sets, adhesive
remover, and pouch deodorant.
Items not eligible for coverage
include: scissors, room deodorants,
cleaners, rubber gloves, gauze, pouch
covers, soaps, and lotions.
COVERED
EXCLUDED
COMMENTS/MEMBER
CONTRACT PROVISIONS
Parenteral Nutrition/
Supplies
X
Necessary supplies (e.g., tubing,
filters, connectors, etc.) are eligible
for coverage when the Health Plan has
authorized the parenteral nutrition.
Saline, Normal
X
Eligible for coverage:
a) when used to dilute medications for
nebulizer treatments;
b) as part of covered home care for
wound care;
c) for indwelling urinary catheter
irrigation.
Stump Sleeve
X
Stump Socks
X
Suction Catheters
X
Syringes
See Needles/Syringes.
Tape
See Dressing Supplies, Ostomy
Supplies, IV Therapy Supplies.
Tracheostomy Supplies
X
Cannulas, Tubes, Ties, Holders,
Cleaning Kits, etc. are eligible for
coverage.
Under Pads
Unna Boot
See Diapers/Incontinent Briefs/Chux.
X
Urinary, External Catheter
& Supplies
Eligible for coverage when part of
wound care in the home setting. Incidental charge when applied during
office visit.
X
Exception: Covered when used by
incontinent male where injury to the
urethra prohibits use of an indwelling
catheter ordered by the PCP and
approved by the plan.
Urinary, Indwelling
Catheter & Supplies
X
Cover catheter, drainage bag with
tubing, insertion tray, irrigation set
and normal saline if needed.
Urinary, Intermittent
X
Cover supplies needed for
intermittent or straight catherization.
Urine Test Kit
X
When determined to be medically
necessary.
Urostomy supplies
Benefits for CHIP Perinate Newborn Members
SUPPLIES
See Ostomy Supplies.
www.cfhp.com | (210) 358-6300
47
Benefits for CHIP Perinate Newborn Members
How do I get these services/how do I get these services for my child?
Call Member Services. We’ll be happy to explain how you or your child can obtain these services.
What benefits does my baby receive at birth?
Your baby will receive benefits under the CHIP Program as outlined in this member handbook.
What extra benefits does a member of CFHP get?
• Extra vision benefits (CHIP members)
• A prescription discount card your whole family can use (CHIP and CHIP Perinatal
members)
• Free sports physicals (CHIP members)
• 24-hour Nurse Advice Line (CHIP and CHIP Perinatal members)
• Bus tokens for doctor visits or health classes (CHIP and CHIP Perinatal members)
• Weight management program (CHIP members)
• Member gift card programs (CHIP members)
• Free flu shots for CHIP Perinatal members
• Healthy Expectations Prenatal program (CHIP and CHIP Perinatal members)
• Smoking cessation program (CHIP members)
• Asthma kit (CHIP members)
• Asthma pillow cover (CHIP members)
• Emergency advice kit (CHIP members)
• Diabetes program incentive (CHIP members)
• Adult lifestyle classes (CHIP members)
• Newborn & postpartum classes for new fathers (CHIP and CHIP Perinatal members)
• MP3 player with health podcast (CHIP and CHIP Perinatal members)
• Expectant mommy baby shower (CHIP Perinatal members)
• New mommy mingle & advice meetings (CHIP Perinatal members)
• Low-cost dental referrals (CHIP members)
• Temporary phone help (CHIP and CHIP Perinatal members)
• Post-discharge incentives (CHIP and CHIP Perinatal members)
• Free toddler booster seats (CHIP and CHIP Perinatal members)
• Bike safety & repair class (CHIP members)
• Zumba classes (CHIP members)
• Notary services (CHIP and CHIP Perinatal members)
How can I get these benefits/how can I get these benefits for my child?
Call Member Services. We’ll be happy to explain how you or your child can obtain these services.
What are co-payments? How much are they and when do I have to pay for them?
Co-payments for medical services or prescription drugs are paid at the time your child
receives services. Some services have no co-payments. Your child’s CHIP ID card lists
his or her co-payments. Be sure to present the ID card when you seek services for your
child. There are some limits to how much your family pays for co-payments. See the
following chart.
48
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Enrollment Fees (for 12-month enrollment period):
Charge:
At or below 150% of FPL*
$0
Above 150% up to and including 185% of FPL
$35
Above 185% up to and including 200% of FPL
$50
Co-Pays (per visit):
Charge:
At or below 100% of FPL
Office Visit
$3
Non-Emergency ER
$3
Generic Drug
$0
Brand Drug
$3
Facility Co-Pay, Inpatient
$15
Cost-sharing Cap
5% (of family's income)***
Above 100% up to and including 150% FPL
Office Visit
$5
Non-Emergency ER
$5
Generic Drug
$0
Brand Drug
$5
Facility Co-Pay, Inpatient (per admission)
$35
Cost-sharing Cap
5% (of family's income)***
Above 150% up to and including 185% FPL
Office Visit
$20
Non-Emergency ER
$75
Generic Drug
$10
Brand Drug
$35
Facility Co-Pay, Inpatient (per admission)
$75
Cost-sharing Cap
5% (of family's income)***
Benefits for CHIP Perinate Newborn Members
CHIP COST-SHARING
Above 185% up to and including 200% FPL
Office Visit
$25
Non-Emergency ER
$75
Generic Drug
$10
Brand Drug
$35
Facility Co-Pay, Inpatient (per admission)
$125
Cost-sharing Cap
5% (of family's income)***
*The federal poverty level (FPL) refers to income guidelines established annually by the federal government.
** Effective March 1, 2012, CHIP members will be required to pay an office visit co-payment for each non-preventive
dental visit.
*** Per 12-month term of coverage.
49
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
Co-payments and enrollment fees do not apply for the following groups:
• CHIP Perinate members
• CHIP Perinate newborn members
• CHIP Native American members
• CHIP Alaskan Native members
Also, there is no cost-sharing for all CHIP members the following services:
• Well-baby
• Well-child
• Preventive care
• Pregnancy-related care
HEALTH CARE AND OTHER SERVICES FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATE
NEWBORN MEMBERS
References to “you,” “my,” or “I” apply if you are a CHIP member. References to
“my child” or “my daughter” apply if your child is a CHIP member or a CHIP Perinate
Newborn Member.
What is routine medical care?
Routine care is when you or your child goes to the doctor for a checkup. It also means
going when you or your child is sick. Immunizations are part of routine care.
How soon can I expect to be seen/how soon can I expect my child to be seen?
You can expect your or your child’s Primary Care Provider will see you, him or her within
two weeks after you call for a routine appointment.
What is urgent medical care?
An urgent medical problem is when you or your child is sick or hurt and needs treatment
as soon as possible. Call your/your child’s Primary Care Provider first, any time night or
day. You may be referred to an urgent care center.
How soon can I expect to be seen/how soon can I expect my child to be seen?
You can expect to be seen for urgent care within 24 hours.
FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATE NEWBORN MEMBERS
What is an Emergency, an Emergency Medical Condition, and an Emergency
Behavioral Health Condition?
Emergency care is a covered service. Emergency care is provided for Emergency
Medical Conditions and Emergency Behavioral Health Conditions. “Emergency Medical
Condition” is a medical condition characterized by sudden acute symptoms, severe
enough (including severe pain), that would lead an individual with average knowledge
of health and medicine, to expect that the absence of immediate medical care could
result in:
• placing the member’s health in serious jeopardy;
• serious impairment to bodily functions;
• serious dysfunction of any bodily organ or part;
• serious disfigurement; or
• in the case of a pregnant CHIP member, serious jeopardy to the health of the CHIP
member or her unborn child.
50
www.cfhp.com | (210) 358-6300
• requires immediate intervention or medical attention without which the member
would present an immediate danger to himself/herself or others; or
• renders the member incapable of controlling, knowing or understanding the
consequences of his/her actions.
What is Emergency Services or Emergency Care?
“Emergency Services” and “emergency care” means health care services provided
in an in-network or out-of-network hospital emergency department, free-standing
emergency medical facility, or other comparable facility by in-network or out-ofnetwork physicians, providers, or facility staff to evaluate and stabilize Emergency
Medical Conditions and/or Emergency Behavioral Health Conditions. Emergency
services also include any medical screening examination or other evaluation required
by state or federal law that is necessary to determine whether an Emergency Medical
Condition and/or an Emergency Behavioral Health Condition exists.
How soon can I expect to be seen?
You can expect to be seen as soon as is appropriate for your medical condition. For
example, life-threatening injuries require immediate attention.
FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATE NEWBORN MEMBERS
Are Emergency Dental Services Covered?
CFHP will pay for some emergency dental services provided in a hospital, urgent care
center, or ambulatory surgical center setting, such as services for:
• Treatment of a dislocated jaw.
• Treatment of traumatic damage to teeth and supporting structures.
• Removal of cysts.
• Treatment of oral abscess of tooth or gum origin.
• Treatment for craniofacial anomalies.
• Drugs for any of the above conditions.
CFHP also covers other dental services your child gets in a hospital, urgent care center,
or ambulatory surgical center setting. This includes services from the doctor and other
services your child might need, like anesthesia.
FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATE NEWBORN MEMBERS
What do I do if I need/my child needs Emergency Dental Care?
During normal business hours, call your child’s Main Dentist to find out how to get
emergency services. If your child needs emergency dental services after the Main
Dentist’s office has closed, call us toll-free at 1-800-434-2347.
What is post-stabilization?
Post-stabilization care services are services covered by CHIP that keep your condition
stable following emergency medical care.
Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
“Emergency Behavioral Health Condition” means any condition, without regard to the
nature or cause of the condition, which in the opinion of an individual, possessing an
average knowledge of health and medicine:
51
www.cfhp.com | (210) 358-6300
FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATAL MEMBERS
Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
What does Medically Necessary mean?
Covered services for CHIP Members, CHIP Perinate Newborn Members, and CHIP
Perinate Members must meet the CHIP definition of “Medically Necessary.” A CHIP
Perinate member is an unborn child.
Medically Necessary means:
1. Health Care Services that are:
a. reasonable and necessary to prevent illnesses or medical conditions, or provide
early screening, interventions, and/or treatments for conditions that cause
suffering or pain, cause physical deformity or limitations in function, threaten to
cause or worsen a disability, cause illness or infirmity of a Member, or endanger
life;
b. provided at appropriate facilities and at the appropriate levels of care for the
treatment of a Member’s health conditions;
c. consistent with health care practice guidelines and standards that are endorsed
by professionally recognized health care organizations or governmental
agencies;
d. consistent with the member’s diagnoses;
e. no more intrusive or restrictive than necessary to provide a proper balance of
safety, effectiveness, and efficiency;
f. are not experimental or investigative; and
g. are not primarily for the convenience of the Member or Provider; and
2. Behavioral Health Services that:
a. are reasonable and necessary for the diagnosis or treatment of a mental
health or chemical dependency disorder, or to improve, maintain or prevent
deterioration of functioning resulting from such a disorder;
b. are in accordance with professionally accepted clinical guidelines and standards
of practice in behavioral health care;
c. are furnished in the most appropriate and least restrictive setting in which
services can be safely provided;
d. are the most appropriate level or supply of service that can safely be provided;
e. could not be omitted without adversely affecting the member’s mental and/or
physical health or the quality of care rendered;
f. are not experimental or investigative; and
g. are not primarily for the convenience of the Member or Provider.
What if I get sick when I am out of town or traveling/what if my child gets sick when
he or she is out of town or traveling?
If you/your child needs medical care when traveling, call us toll-free at 1-800-434-2347
and we will help you find a doctor.
If you/your child needs emergency services while traveling, go to a nearby hospital,
then call us toll-free at 1-800-434-2347.
What if I am/my child is out of the state?
CFHP pays for emergencies anywhere in the United States. If you have an emergency,
you don’t have to call your Primary Care Provider first. Just go to the ER. Call your
Primary Care Provider within 24 hours of the emergency. If you can’t, call as soon as possible.
52
www.cfhp.com | (210) 358-6300
What if I am/my child is out of the country?
Medical services performed out of the country are not covered by CHIP.
What is a referral?
A referral is when your Primary Care Provider thinks you should see a specialist. It can
also be when you need special treatment. Your Primary Care Provider will arrange the
services for you. It is important to wait until all the paperwork is complete. It must be
done before you go to an appointment for the referral.
Your Primary Care Provider’s office will usually make the appointments for you. If you
have any questions about referrals, please call Member Services.
What services do not need a referral?
• Behavioral Health Services
• OB/GYN Services
• Vision exams from an optometrist
• Family planning services
Call CFHP if you need assistance finding a provider or to help you schedule an
appointment.
What if I need/my child needs to see a special doctor (specialist)?
If you need to see a special doctor, your Primary Care Provider will send you. Your
Primary Care Provider will send you to someone in the CFHP network.
How soon can I expect to be seen by a specialist/how soon can I expect my child to be
seen by a specialist?
You should be seen within two weeks when you or your doctor call for an
appointment. If you have an urgent problem, you should be seen within 48 hours.
Community First doctors must follow certain time frames. Call Member Services for
help if you do not get an appointment in this time frame.
Can I get a second opinion?
You can get a second opinion. The second doctor must be in our network. Call Member
Services for help finding another doctor.
How do I get help if I have/my child has behavioral (mental) health or drug problems?
Do I need a referral for this?
Call (210) 358-6300 if you child needs to be seen for a mental problem. You can call
toll-free at 1-800-434-2347. You can also call if your child has a problem with drugs. You
can take your child for behavioral health services. You do not need a referral from your
child’s Primary Care Provider.
Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
If you are away and have an urgent problem, you must call your Primary Care Provider.
You may also call CFHP. We have a Nurse Advice Line available 24 hours a day, 7 days a
week. You must call first before getting care. If you need follow-up care, your Primary
Care Provider will arrange it. Please return to the CFHP service area if you need followup care. If you are too sick to travel back, call 1-800-434-2347 to let CFHP know.
53
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
What are my prescription drug benefits?
Most prescription medicines your doctor says you need are covered. Your prescription
must be filled by a drug store that takes CHIP. If you have problems getting your
prescriptions filled, call us at 1-800-434-2347. A Member Services Advocate will help you.
How do I get my/my child’s medications?
CHIP covers most of the medicine your/your child’s doctor says you need. Your/your
child’s doctor will write a prescription so you can take it to the drug store, or may be
able to send the prescription for you.
Exclusions include: contraceptive medications prescribed only for the purpose to
prevent pregnancy and medications for weight loss or gain.
You may have to pay a co-payment for each prescription filled depending on your
income.
Adults as well as children can get as many prescriptions as are medically necessary.
CFHP members are not limited to 3 prescriptions per month. For prescription
drugs covered by CFHP, you may go to any pharmacy that takes CFHP to have your
prescription filled.
It is good to use the same pharmacy each time you need medicine. This way your
pharmacist will know about problems that may happen when you take more than one
prescription. If you use another pharmacy, you should tell the pharmacist about any
other medicines you are taking.
How do I find a network drug store?
You can call Member Services at (210) 358-6300 or toll-free at 1-800-434-2347 for help to
find a network drug store. You can also find a list of drug stores in the CFHP network on
our website. Visit our website at www.cfhp.com.
What if I go to a drug store not in the network?
If you go to a drug store that is not in the network, your prescription may not be
covered. You may be responsible for the charges of the prescription medication. You
will need to take your prescription to a pharmacy that accepts CFHP.
What do I bring with me to the drug store?
You should bring your prescription(s) or medicine bottle(s), and your CFHP ID card.
Show the card to the drug store.
What if I need my medications delivered to me?
You may be able to have your medications brought to you through mail order. CFHP’s
partner for pharmacy benefits is Navitus. Their mail order partner is Wellpartner. You
may also be able to have your medications delivered to you at home. This can be done
by some pharmacies. Please call Member Services to learn more.
Who do I call if I have problems getting my medications?
Call Member Services at (210) 358-6300 or toll-free at 1-800-434-2347. We can work with
you and your pharmacy to make sure you get the medicine you need.
54
www.cfhp.com | (210) 358-6300
What if I can’t get the medication my/my child’s doctor ordered approved?
If your/your child’s doctor cannot be reached to approve a prescription, your child may
be able to get a three-day emergency supply of your/your child’s medication.
Call CFHP at 1-800-434-2347 for help with your medications and refills.
What if I lose my medication(s)?
Call Member Services for help at (210) 358-6300 or toll-free at 1-800-434-2347.
How Do I Find Out What Drugs Are Covered?
CFHP uses the state Vendor Drug Program (VDP) list of drugs that your doctor can
choose from. It includes all medicines covered by Medicaid and CHIP.
To view the Texas Formulary Drug Search, go to:
www.txvendordrug.com/formulary/formulary-search.asp.
When there is a generic drug available, it will be covered if it is on the VDP formulary.
Generic drugs are equal to brand-name drugs as approved by the Food and Drug
Administration (FDA).
Some prescriptions require prior approval. A prior approval drug requires your provider
to submit clinical data to support the need for the drug. The pharmacist will notify you
if a drug your doctor prescribed requires prior approval. If this happens, contact your
provider and ask him/her to submit the request for the medication and the clinical data
to CFHP.
Some drugs require step edits. A step edit requires the trial and failure of another drug
(s) prior to approving the requested drug. If the pharmacist notifies you that your drug
requires step edits, contact your provider and ask if about trying the other medications
first.
Your prescription will be filled with a 30-day supply.
How Do I transfer My Prescriptions to a Network Pharmacy?
If you need to transfer your prescriptions, all you need to do is:
• Call the nearest network pharmacy and give the needed information to the
pharmacist or
• Bring your prescription container to the new pharmacy, and they will handle the rest.
Will I Have a Copay?
You may have to pay a co-payment for each prescription filled depending on your
income.
How Do I Get My Medicine If I Am Traveling?
CFHP has network pharmacies in all 50 states. If you need a refill while on vacation, call
your doctor for a new prescription to take with you.
Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATAL MEMBERS
55
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
What If I Paid Out of Pocket For a Medicine and Want To Be Reimbursed?
If you had to pay for a medicine, please contact CFHP at 210-358-6300 or 1-800-434-2347
for assistance with reimbursement.
What If I Need Durable Medical Equipment or Other Products Normally Found
in a Pharmacy?
Some durable medical equipment and products normally found in a pharmacy are
covered. For all members, CFHP pays for nebulizers, ostomy supplies, and other
covered supplies and equipment if they are medicalIy necessary. For children (birth
through age 20), CFHP pavs for medically necessary prescribed over-the-counter drugs,
diapers, formula, and some vitamins and minerals.
Call 210-358-6300 or 1-800-434-2347 for more information about these benefits
FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATAL MEMBERS
What if I need/my child needs an over the counter medication?
The pharmacy cannot give you an over the counter medication as part of your/your
child’s CHIP benefit. If you need/your child needs an over the counter medication, you
will have to pay for it.
FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATE NEWBORN MEMBERS
What if I need/my child needs birth control pills?
The pharmacy cannot give you/your child birth control pills to prevent pregnancy. You/
your child can only get birth control pills if they are needed to treat a medical condition.
How do I get eye care services/how do I get eye care services for my child?
Eye care services are covered. Glasses are covered if they are medically necessary. Your
child can get one eye exam every year. Call Member Services if you have any questions.
How do I get dental services for my child?
Your child’s CHIP dental plan provides dental services including services that help
prevent tooth decay and services that fix dental problems. Call your child’s CHIP dental
plan to learn more about the dental services they offer.
CFHP covers emergency dental services your child gets in a hospital. This includes
services the doctor provides and other services your child might need like anesthesia.
Can someone interpret for me when I talk with my/my child’s doctor?
Yes.
Who do I call for an interpreter? How can I get a face-to-face interpreter in the
provider’s office?
Call Member Services and we will arrange for an interpreter to help you during your
visit.
How far in advance do I need to call?
You need to call us at least 24 hours before your appointment.
FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATE NEWBORN MEMBERS
56
www.cfhp.com | (210) 358-6300
• One well-woman checkup each year.
• Care related to pregnancy.
• Care for any female medical condition.
• Referral to special doctor (specialist) within the network.
CFHP allows you/your daughter to pick any OB/GYN, whether that doctor is in the same
network as your/your daughter’s Primary Care Provider or not.
How do I choose an OB/GYN?
You can find a list of available OB/GYN doctors from the CHIP provider directory. Or you
can view our website at www.cfhp.com. You can also call us so we can help you choose
a doctor.
If I don’t choose an OB/GYN, do I have direct access?
Yes, you still have direct access if you don’t choose an OB/GYN.
Will I need a referral?
You do not need a referral from your Primary Care Provider. You do not need to check
first with CFHP.
How soon can I/my daughter be seen after contacting an OB/GYN for an appointment?
You/she should be able to get an appointment within two weeks of the request.
Can I/my daughter stay with an OB/GYN who is not with CFHP?
If you or your daughter is not pregnant, you will need to choose another OB/GYN from
CFHP. Call us so we can help you choose a doctor.
What if I am pregnant/what if my daughter is pregnant (FOR CHIP MEMBERS)?
You/your daughter can see a CFHP OB/GYN. You/your daughter does not need a referral
from your/her Primary Care Provider. You/she does not need to check first with CFHP.
Who do I need to call?
Call Member Services so we can help you choose a doctor.
What other services/activities/education does CFHP offer pregnant women?
CFHP has a special prenatal program. There are gifts for women who complete
education classes. Call Member Services for more information.
Who do I call if I have/my child has special health care needs and I need someone
to help me?
CFHP offers services to members with special health care needs. Call Member Services
and we will help you find a case manager to help you.
What if I get a bill from my doctor?
You should not get a bill for any services covered under CHIP.
Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
What if I need/my daughter needs OB/GYN care? Do I have the right to choose
an OB/GYN?
ATTENTION MEMBERS: You have the right to pick an OB/GYN for yourself/your
daughter without a referral from your/your daughter’s Primary Care Provider. An OB/GYN can give you:
57
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
• You might also get a bill if you go to a doctor who is not with CFHP.
• You might also get a bill if you go to an emergency room when it is not an emergency.
If you pay for covered services, call us right away. You must ask CFHP to pay you back
no later than 90 days after you paid for the services.
Who do I call? What information will they need?
Member Services can help you figure out what to do. Be sure to have a copy of the bill
in front of you when you call.
What do I have to do if I move?
As soon as you have your new address, give it to the local HHSC benefits office and
Community First Health Plans’ Member Services Department at 1-800-434-2347. Before
you get CHIP services in your new area, you must call Community First Health Plans,
unless you need emergency services. You will continue to get care through Community
First Health Plans until HHSC changes your address.
MEMBER RIGHTS AND RESPONSIBILITIES FOR CHIP MEMBERS AND CHIP
PERINATE NEWBORN MEMBERS
MEMBER RIGHTS:
1. You have a right to get information about Community First, its services, its
providers, and member rights and responsibilities.
2. You have the right to get accurate, easy-to-understand information to help you
make good choices about your child’s health plan, doctors, hospitals and other
providers.
3. Your health plan must tell you if they use a “limited provider network.” This is a
group of doctors and other providers who only refer patients to other doctors who
are in the same group. “Limited provider network” means you cannot see all the
doctors who are in your health plan. If your health plan uses “limited networks,”
you should check to see that your child’s primary care provider and any specialist
doctor you might like to see are part of the same “limited network.”
4. You have a right to know how your doctors are paid. Some get a fixed payment
no matter how often you visit. Others get paid based on the services they give to
your child. You have a right to know about what those payments are and how they
work.
5. You have a right to know how the health plan decides whether a service is covered
and/or medically necessary. You have the right to know about the people in the
health plan who decide those things.
6. You have a right to know the names of the hospitals and other providers in your
health plan and their addresses.
7. You have a right to pick from a list of health care providers that is large enough so
that your child can get the right kind of care when your child needs it.
8. If a doctor says your child has special health care needs or a disability, you may be
able to use a specialist as your child’s primary care provider. Ask your health plan
about this.
9. Children who are diagnosed with special health care needs or a disability have the
right to special care.
10. If your child has special medical problems, and the doctor your child is seeing
leaves your health plan, your child may be able to continue seeing that doctor for
58
www.cfhp.com | (210) 358-6300
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
MEMBER RESPONSIBILITIES:
You and your health plan both have an interest in seeing your child’s health improve.
You can help by assuming these responsibilities.
1.
You must try to follow healthy habits. Encourage your child to stay away from
tobacco and to eat a healthy diet.
2. You must become involved in the doctor’s decisions about your child’s treatments.
3. You must work together with your health plan’s doctors and other providers to
pick treatments for your child that you have all agreed upon.
4. If you have a disagreement with your health plan, you must try first to resolve it
using the health plan’s complaint process.
Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members
11.
three months, and the health plan must continue paying for those services. Ask
your plan about how this works.
Your daughter has the right to see a participating obstetrician/gynecologist (OB/
GYN) without a referral from her primary care provider and without first checking
with your health plan. Ask your plan how this works. Some plans may make you
pick an OB/GYN before seeing that doctor without a referral.
Your child has the right to emergency services if you reasonably believe your
child’s life is in danger, or that your child would be seriously hurt without getting
treated right away. Coverage of emergencies is available without first checking
with your health plan. You may have to pay a co-payment depending on your
income. Copayments do not apply to CHIP Perinatal Members.
You have the right and responsibility to take part in all the choices about your
child’s health care.
You have the right to speak for your child in all treatment choices.
You have the right to get a second opinion from another doctor in your health plan
about what kind of treatment your child needs.
You have the right to be treated fairly by your health plan, doctors, hospitals and
other providers.
You have the right to talk to your child’s doctors and other providers in private,
and to have your child’s medical records kept private. You have the right to
look over and copy your child’s medical records and to ask for changes to those
records.
You have the right to a fair and quick process for solving problems with your health
plan and the plan’s doctors, hospitals and others who provide services to your
child. If your health plan says it will not pay for a covered service or benefit that
your child’s doctor thinks is medically necessary, you have a right to have another
group, outside the health plan, tell you if they think your doctor or the health plan
was right.
You have the right to know that doctors, hospitals, and others who care for your
child can advise you about your child’s health status, medical care, and treatment.
Your health plan cannot prevent them from giving you this information, even if the
care or treatment is not a covered service.
You have a right to know that you are only responsible for paying allowable
copayments for covered services. Doctors, hospitals, and others cannot require
you to pay any other amounts for covered services.
You have a right to make recommendations regarding Community First’s member
rights and responsibilities policy.
59
www.cfhp.com | (210) 358-6300
5.
Providers for CHIP Perinate Members
6.
7.
8.
9.
10.
You must learn about what your health plan does and does not cover. Read your
Member Handbook to understand how the rules work.
If you make an appointment for your child, you must try to get to the doctor’s
office on time. If you cannot keep the appointment, be sure to call and cancel it.
If your child has CHIP, you are responsible for paying your doctor and other
provider’s co-payments that you owe them. If your child is getting CHIP Perinatal
services, you will not have any co-payments for that child.
You must report misuse of CHIP or CHIP Perinatal services by health care providers,
other members, or health plans.
You must talk to your provider about your medications that are prescribed.
You have a responsibility to provide information to Community First or its providers
(to the extent possible) that is needed to provide care.
If you think you have been treated unfairly or discriminated against, call the U.S.
Department of Health and Human Services toll-free at 1-800-368-1019. You can also view
information concerning the HHS Office of Civil Rights online at www.hhs.gov/ocr.
PROVIDERS FOR CHIP PERINATE MEMBERS
What do I need to bring to a Perinatal Provider’s appointment?
You should bring your CFHP member ID card with you.
Can a clinic be a Perinatal Provider?
Yes, you can choose any from our CHIP Provider directory:
• Local Public Health Clinics
• Rural Health Clinics
• Federally Qualified Health Centers
How do I get after hours care?
Call your perinatal provider’s office first if you need urgent care. The doctor must have
his or her phone answered 24 hours a day, seven days a week. You also may call CFHP’s
after-hours nurse advice line at (210) 358-6300. You may also call toll-free at 1-800-434-2347. A nurse will talk to you. The nurse can send you to urgent care. If you
have an emergency, go to the ER!
60
www.cfhp.com | (210) 358-6300
What are my unborn child’s CHIP Perinatal benefits?
The following benefits are for CHIP Perinatal members. For more information about the
health plan, continue on page 69.
Covered Benefits
Inpatient General Acute
Services include:
• Covered medically necessary Hospitalprovided services
• Operating, recovery and other treatment
rooms
• Anesthesia and administration (facility
technical component)
• Medically necessary surgical services are
limited to services that directly relate
to the delivery of the unborn child and
services related to miscarriage or nonviable pregnancy (molar pregnancy, ectopic
pregnancy, or a fetus that expired in utero).
• Inpatient services associated with (a)
miscarriage or (b) a non-viable pregnancy
(molar pregnancy, ectopic pregnancy, or
a fetus that expired in utero.) Inpatient
services associated with miscarriage or nonviable pregnancy include, but are not limited
to: dilation and curettage (D&C) procedures,
appropriate provider-administered
medications, ultrasounds, and histological
examination of tissue samples.
Birthing Center Services
Limitations
Co-payments
• For CHIP Perinates in
families with incomes
at or below 185% of the
Federal Poverty Level,
the facility charges are
not a covered benefit;
however professional
services charges
associated with labor
with delivery are a
covered benefit.
• For CHIP Perinates in
families with incomes
above 185% up to and
including 200% of the
Federal Poverty Level,
benefits are limited to
professional service
charges and facility
charges associated with
labor with delivery until
birth.
None
• Covers birthing services
provided by a licensed
birthing center. Limited
to facility services (e.g.,
labor and delivery).
• Applies only to CHIP
Perinate Members
(unborn child) with
incomes at 186% FPL to
200 % FPL. None
Benefits for CHIP Perinate Members
BENEFITS FOR CHIP PERINATE MEMBERS
61
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Benefits for CHIP Perinate Members
Covered Benefits
Comprehensive Outpatient Hospital,
Clinic (Including Health Center) and
Ambulatory Health Care Center
Services include the following services provided
in a hospital clinic or emergency room, a clinic
or health center, hospital-based emergency
department or an ambulatory health care
setting:
• X-ray, imaging, and radiological tests
(technical component)
• Laboratory and pathology services (technical
component)
• Machine diagnostic tests
• Drugs, medications and biologicals that
are medically necessary prescription and
injection drugs
• Outpatient services associated with (a)
miscarriage or (b) a non-viable pregnancy
(molar pregnancy, ectopic pregnancy, or
a fetus that expired in utero.) Outpatient
services associated with miscarriage or nonviable pregnancy include, but are not limited
to: dilation and curettage (D&C) procedures,
appropriate provider-administered
medications, ultrasounds, and histological
examination of tissue samples.
62
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Limitations
• May require prior
authorization and
physician prescription.
• Laboratory and
radiological services are
limited to services that
directly relate to ante
partum care and/or the
delivery of the covered
CHIP Perinate until birth.
• Ultrasound of the
pregnant uterus is a
covered benefit of
the CHIP Perinatal
Program when medically
indicated. Ultrasound
may be indicated for
suspected genetic
defects, high-risk
pregnancy, fetal
growth retardation,
or gestational age
conformation, or
miscarriage or non-viable
pregnancy.
• Amniocentesis,
Cordocentesis,
Fetal Intrauterine
Transfusion (FIUT) and
Ultrasonic Guidance for
Cordocentesis, FIUT are
covered benefits of the
CHIP Perinatal Program
with an appropriate
diagnosis.
Co-payments
None
Limitations
Co-payments
• Laboratory tests for
the CHIP Perinatal
Program are limited
to: nonstress testing,
contraction stress
testing, hemoglobin or
hematocrit repeated one
a trimester and at 32-36
weeks of pregnancy; or
complete blood count
(CBC), urinanalysis for
protein and glucose
every visit, blood type
and RH antibody screen;
repeat antibody screen
for Rh negative women
at 28 weeks followed
by RHO immune
globulin administration
if indicated; rubella
antibody titer, serology
for syphilis, hepatitis B
surface antigen, cervical
cytology, pregnancy
test, gonorrhea test,
urine culture, sickle
cell test, tuberculosis
(TB) test, human
immunodeficiency virus
(HIV) antibody screen,
Chlamydia test, other
laboratory tests not
specified but deemed
medically necessary,
and multiple marker
screens for neural tube
defects (if the client
initiates care between
16 and 20 weeks);
screen for gestational
diabetes at 24-28 weeks
of pregnancy; other lab
tests as indicated by
medical condition of
client.
• Surgical services
associated with (a)
miscarriage or (b) a nonviable pregnancy (molar
pregnancy, ectopic
pregnancy or a fetus that
expired in utero) are a
covered benefit.
Benefits for CHIP Perinate Members
Covered Benefits
63
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Benefits for CHIP Perinate Members
Covered Benefits
Physician/Physician Extender
Professional Services
Services include, but are not limited to the
following:
• Medically necessary physician services are
limited to prenatal and postpartum care and/
or the delivery of the covered unborn child
until birth.
• Physician office visits, in-patient and outpatient services
• Laboratory, x-rays, imaging and pathology
services, including technical component and/
or professional interpretation
• Medically necessary medications, biologicals
and materials administered in Physician’s
office
• Professional component (in/outpatient) of
surgical services, including:
¡¡ Surgeons and assistant surgeons for
surgical procedures directly related to the
labor with delivery of the covered unborn
child until birth.
¡¡ Administration of anesthesia by Physician
(other than surgeon) or CRNA
¡¡ Invasive diagnostic procedures directly
related to the labor with delivery of the
unborn child.
¡¡ Surgical services associated with (a)
miscarriage or (b) a non-viable pregnancy
(molar pregnancy, ectopic pregnancy, or a
fetus that expired in utero).
• Hospital-based Physician services (including
Physician-performed technical and
interpretive components)
• Professional component associated with (a)
miscarriage or (b) a non-viable pregnancy
(molar pregnancy, ectopic pregnancy, or a
fetus that expired in utero.) Professional
services associated with miscarriage or nonviable pregnancy include, but are not limited
to: dilation and curettage (D&C) procedures,
appropriate provider-administered
medications, ultrasounds, and histological
examination of tissue samples.
64
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Limitations
• May require
authorization for
specialty services.
• Professional component
of the ultrasound of
the pregnant uterus
when medically
indicated for suspected
genetic defects, highrisk pregnancy, fetal
growth retardation,
or gestational age
conformation.
• Professional component
of Amniocentesis,
Cordocentesis,
Fetal Intrauterine
Transfusion (FIUT) and
Ultrasonic Guidance
for Amniocentesis,
Cordocentrsis, and FIUT.
Co-payments
None
Services rendered by a Certified Nurse
Midwife or physician in a licensed
birthing center.
Limitations
Covers prenatal, birthing,
and postpartum services
rendered in a licensed
birthing center. Prenatal
services subject to the
following limitations: Services are limited to an
initial visit and subsequent
prenatal (ante partum) care
visits that include:
• (1) One (1) visit every four
(4) weeks for the first 28
weeks or pregnancy; (2)
one (1) visit every two
(2) to three (3) weeks
from 28 to 36 weeks of
pregnancy; and (3) one
(1) visit per week from 36
weeks to delivery. • More frequent visits are
allowed as Medically
Necessary. Benefits are
limited to:
• Limit of 20 prenatal visits
and two (2) postpartum
visits (maximum within
60 days) without
documentation of
a complication of
pregnancy. More
frequent visits may be
necessary for high-risk
pregnancies. Highrisk prenatal visits
are not limited to 20
visits per pregnancy. Documentation
supporting medical
necessity must be
maintained and is subject
to retrospective review.
• Visits after the initial visit
must include: ¡¡ interim history
(problems, marital
status, fetal status);
¡¡ physical examination
(weight, blood
pressure, fundalheight,
fetal position and
size, fetal heart rate,
extremities) and
Co-payments
None
Benefits for CHIP Perinate Members
Covered Benefits
65
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Benefits for CHIP Perinate Members
Covered Benefits
Limitations
Co-payments
laboratory tests
(urinanalysis for protein
and glucose every
visit; hematocrit or
hemoglobin repeated
once a trimester and
at 32-36 weeks of
pregnancy; multiple
marker screen for
fetal abnormalities
offered at 16-20 weeks
of pregnancy; repeat
antibody screen for
Rh negative women
at 28 weeks followed
by Rho immune
globulin administration
if indicated; screen
forgestational diabetes
at 24-28 weeks of
pregnancy; and other
lab tests as indicated
by medical condition of
client).
Prenatal care and prepregnancy family
services and supplies
Covered services are limited to an initial visit
and subsequent prenatal (ante partum) care
visits that include:
• One visit every four weeks for the first 28
weeks or pregnancy; one visit every two
to three weeks from 28 to 36 weeks of
pregnancy; and one visit per week from 36
weeks to delivery. More frequent visits are
allowed as medically necessary.
66
www.cfhp.com | (210) 358-6300
• Does not require prior
authorization.
• Limit of 20 prenatal
visits and 2 postpartum
visits (maximum within
60 days) without
documentation of
a complication of
pregnancy. More
frequent visits may be
necessary for high-risk
pregnancies. Highrisk prenatal visits
are not limited to 20
visits per pregnancy. Documentation
supporting medical
necessity must be
maintained in the
physician’s files and is
subject to retrospective
review.
None
Limitations
Co-payments
• Visits after the initial visit
must include: interim
history (problems,
maternal status,
fetal status), physical
examination (weight,
blood pressure, fundal
height, fetal position
and size, fetal heart
rate, extremities)
and laboratory tests
(urinanalysis for protein
and glucose every
visit; hematocrit or
hemoglobin repeated
once a trimester and
at 32-36 weeks of
pregnancy; multiple
marker screen for
fetal abnormalities
offered at 16-20 weeks
of pregnancy; repeat
antibody screen for
Rh negative women at
28 weeks followed by
Rho immune globulin
administration if
indicated; screen for
gestational diabetes
at 24-28 weeks of
pregnancy; and other
lab tests as indicated
by medical condition of
client).
Benefits for CHIP Perinate Members
Covered Benefits
67
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Benefits for CHIP Perinate Members
Covered Benefits
Limitations
Co-payments
Emergency Services, including Emergency • Post-delivery services or None
complications resulting in
Hospitals, Physicians, and Ambulance
the need for emergency
Services
Health Plan cannot require authorization
as a condition for payment for emergency
conditions related to labor and delivery.
services for the mother
of the CHIP Perinate are
not a covered benefit.
Covered services are limited to those
emergency services that are directly related to
the delivery of the covered unborn child until
birth.
• Emergency services based on prudent lay
person definition of emergency health
condition.
• Medical screening examination to determine
emergency when directly related to the
delivery of the covered unborn child.
• Stabilization services related to the labor and
delivery of the covered unborn child.
• Emergency ground, air and water
transportation for labor and threatened
labor is a covered benefit.
• Emergency services associated with (a)
miscarriage or (b) a non-viable pregnancy
(molar pregnancy, ectopic pregnancy, or a
fetus that expired in utero.) Case Management Services
Case management services are a covered
benefit for the Unborn Child.
• These covered services
include outreach
informing, case
management, care
coordination and
community referral.
Care Coordination Services
None
None
Care coordination services are a covered benefit
for the Unborn Child.
Drug Benefits
Services include, but are not limited to the
following:
•Outpatient drugs and biologicals; including
pharmacy-dispensed and provider-administered
outpatient drugs and biologicals; and
•Drugs and biologicals provided in an inpatient
setting.
68
www.cfhp.com | (210) 358-6300
• Services must be
medically necessary for
the unborn child.
None
Value-added services
• A prescription discount card your whole
family can use.
• 24-hour Nurse Advice Line.
• Bus tokens for doctor visits or health
classes.
• Free flu shots for CHIP Perinatal
members.
• Healthy Expectations Prenatal program
• Newborn & postpartum classes for new
fathers.
• MP3 player with health podcast.
• Expectant mommy baby shower.
• New mommy mingle & advice meetings.
• Temporary phone help.
• Post-discharge incentives.
• Free toddler booster seats.
• Notary services.
Limitations
Co-payments
None
How do I get these services?
Call Member Services. We’ll be happy to explain how you can get these services.
Benefits for CHIP Perinate Members
Covered Benefits
What services are not covered?
• For CHIP Perinates in families with incomes at or below 185% of the Federal Poverty
Level, inpatient facility charges are not a covered benefit if associated with the initial
Perinatal Newborn admission. “Initial Perinatal Newborn admission” means the
hospitalization associated with the birth.
• Inpatient and outpatient treatments other than prenatal care, labor with delivery,
and postpartum care related to the covered unborn child until birth. Services related
to preterm, false or other labor not resulting in delivery are excluded services.
• Inpatient mental health services.
• Outpatient mental health services.
• Durable medical equipment or other medically related remedial devices.
• Disposable medical supplies.
• Home and community-based health care services.
• Nursing care services.
• Dental services.
• Inpatient substance abuse treatment services and residential substance abuse
treatment services.
• Outpatient substance abuse treatment services.
• Physical therapy, occupational therapy, and services for individuals with speech,
hearing, and language disorders.
• Hospice care.
• Skilled nursing facility and rehabilitation hospital services.
• Emergency services other than those directly related to the delivery of the covered
unborn child.
• Transplant services.
• Tobacco Cessation Programs.
69
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Benefits for CHIP Perinate Members
• Chiropractic Services.
• Medical transportation not directly related to the labor or threatened labor and/or
delivery of the covered unborn child.
• Personal comfort items including but not limited to personal care kits provided on
inpatient admission, telephone, television, newborn infant photographs, meals for
guests of patient, and other articles that are not required for the specific treatment
related to labor and delivery or post partum care.
• Experimental and/or investigational medical, surgical or other health care procedures
or services that are not generally employed or recognized within the medical
community. This exclusion is an adverse determination and is eligible for review
by an Independent Review Organization (as described in D, “External Review by
Independent Review Organization”).
• Treatment or evaluations required by third parties including, but not limited to, those
for schools, employment, flight clearance, camps, insurance or court.
• Private duty nursing services when performed on an inpatient basis or in a skilled
nursing facility.
• Mechanical organ replacement devices including, but not limited to artificial heart.
• Hospital services and supplies when confinement is solely for diagnostic testing
purposes and not a part of labor and delivery.
• Prostate and mammography screening.
• Elective surgery to correct vision.
• Gastric procedures for weight loss.
• Cosmetic surgery/services solely for cosmetic purposes.
• Dental devices solely for cosmetic purposes.
• Out-of-network services not authorized by the Health Plan except for emergency
care related to the labor and delivery of the covered unborn child.
• Services, supplies, meal replacements or supplements provided for weight control or
the treatment of obesity.
• Medications prescribed for weight loss or gain.
• Acupuncture services, naturopathy and hypnotherapy.
• Immunizations solely for foreign travel.
• Routine foot care such as hygienic care (routine foot care does not include treatment
of injury or complications of diabetes).
• Diagnosis and treatment of weak, strained, or flat feet and the cutting or removal
of corns, calluses and toenails (this does not apply to the removal of nail roots or
surgical treatment of conditions underlying corns, calluses or ingrown toenails).
• Corrective orthopedic shoes.
• Convenience items.
• Over-the-counter medications.
• Orthotics primarily used for athletic or recreational purposes.
• Custodial care (care that assists with the activities of daily living, such as assistance in
walking, getting in and out of bed, bathing, dressing, feeding, toileting, special diet
preparation, and medication supervision that is usually self-administered or provided
by a caregiver. This care does not require the continuing attention of trained medical
or paramedical personnel).
• Housekeeping.
• Public facility services and care for conditions that federal, state, or local law
requires be provided in a public facility or care provided while in the custody of legal
authorities.
70
www.cfhp.com | (210) 358-6300
What are my unborn child’s prescription drug benefits?
Most prescription medicines your doctor says you need are covered. Your prescription
must be filled by a drug store that takes CHIP. If you have problems getting your
prescriptions filled, call us at 1-800-434-2347. A Member Services Advocate will help you.
How much do I have to pay for my health care under CHIP Perinatal?
Under CHIP Perinatal, there are no co-payments and no cost-sharing.
Will I have to pay extra for services that are not covered benefits?
Yes, you will have to pay for any services you get if they are not covered under CHIP
Perinatal.
What extra benefits does CFHP offer?
• A prescription discount card your whole family can use.
• 24-hour Nurse Advice Line.
• Bus tokens for doctor visits or health classes.
• Free flu shots for CHIP Perinatal members.
• Healthy Expectations Prenatal program.
• Newborn & postpartum classes for new fathers.
• MP3 player with health podcast.
• Expectant mommy baby shower.
• New mommy mingle & advice meetings.
• Temporary phone help.
• Post-discharge incentives.
• Free toddler booster seats.
• Notary services.
How can I get these benefits?
Call Member Services. We’ll be happy to explain how you can obtain these services.
Health Care and Other Services for CHIP Perinate Members
• Services or supplies received from a nurse that do not require the skill and training of
a nurse.
• Vision training, vision therapy, or vision services.
• Reimbursement for school-based physical therapy, occupational therapy, or speech
therapy services are not covered.
• Donor non-medical expenses.
• Charges incurred as a donor of an organ.
• Coverage while traveling outside of the United States and U.S. Territories (including
Puerto Rico, U.S. Virgin Islands, Commonwealth of Northern Mariana Islands, Guam,
and American Samoa).
HEALTH CARE AND OTHER SERVICES FOR CHIP PERINATE MEMBERS
What is routine medical care?
Routine care is when you go to the doctor for a checkup. It also means going when you
are sick. Immunizations are part of routine care.
How soon can I expect to be seen?
You can expect to be seen by your Perinatal Provider within two weeks after you call for
a routine appointment.
71
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Health Care and Other Services for CHIP Perinate Members
What is urgent medical care?
An urgent medical problem is when you are sick or hurt and need treatment as soon as
possible. Call your Perinatal Provider first, any time night or day. You may be referred to
an urgent care center.
How soon can I expect to be seen?
You can expect to be seen for urgent care within 24 hours.
FOR CHIP PERINATE MEMBERS
What is an Emergency and an Emergency Medical Condition?
A CHIP Perinate Member is defined as an unborn child. Emergency care is a covered
service if it relates directly to the delivery of the unborn child until birth. Emergency
care is provided for the following Emergency Medical Conditions:
• Medical screening examination to determine emergency when directly related to the
delivery of the covered unborn child;
• Stabilization services related to the labor with delivery of the covered unborn child;
• Emergency ground, air and water transportation for labor and threatened labor is a
covered benefit;
• Emergency ground, air, and water transportation for an emergency associated with
(a) miscarriage or (b) a non-viable pregnancy (molar pregnancy, ectopic pregnancy,
or a fetus that expired in utero) is a covered benefit.
Benefit limits: Post-delivery services or complications resulting in the need for
emergency services for the mother of the CHIP Perinate are not a covered benefit.
What is Emergency Services and/or Emergency Care?
“Emergency Services” or “Emergency Care” are covered inpatient and outpatient
services furnished by a provider that is qualified to furnish such services and that
are needed to evaluate or stabilize an Emergency Medical Condition, including poststabilization care services related to labor and delivery of the unborn child.
How soon can I expect to be seen?
You can expect to be seen as soon as is appropriate for your medical condition. For
example, life-threatening injuries require immediate attention.
How do I get medical care after my Primary Care Provider’s office is closed?
Call your Primary Care Provider’s office first if you have an urgent problem. The doctor
must have his or her phone answered 24 hours a day, seven days a week. You also may
call CFHP’s after-hours nurse advice line at (210) 358-6300. You may also call toll-free at
1-800-434-2347. A nurse will talk to you. The nurse can send you to urgent care. In an
emergency, go to the nearest ER!
What if I get sick when I am out of town or traveling?
If you need medical care when traveling, call us toll-free at 1-800-434-2347 and we will
help you find a doctor.
If you need emergency services while traveling, go to a nearby hospital, then call us toll-free at 1-800-434-2347.
72
www.cfhp.com | (210) 358-6300
If you are away and have an urgent problem, you must call your Perinatal Provider. You
may also call the CFHP after-hours Nurse Advice Line. You must call first before getting
care. If you need follow-up care, your Perinatal Provider will arrange it. Please return to
the CFHP service area if you can to get follow-up care. If you are too sick to travel back,
call 1-800-434-2347 to let CFHP know.
What if I am out of the country?
Medical services performed out of the country are not covered by CHIP.
What is a referral?
A referral is when your Perinatal Provider thinks you should see a specialist. It can also
be when you need special treatment. Your Perinatal Provider will arrange the services
for you. It is important to wait until all the paperwork is complete. It must be done
before you go to an appointment for the referral.
Your Perinatal Provider’s office will usually make the appointments for you. If you have
any questions about referrals, please call Member Services.
What services within the network do not need a referral?
• Behavioral Health Services
• OB/GYN Services
• Vision exams from an optometrist
• Family planning services
Call CFHP if you need assistance finding a provider or to help you schedule an
appointment.
What if I need services that are not covered by CHIP Perinatal?
We can give you information about community services that are available. Call Member
Services for more information.
How do I get my medications?
CHIP Perinatal covers most of the medicine your unborn child’s doctor says you need.
Your doctor will write a prescription so you can take it to the drug store, or may be able
to send the prescription for you.
Health Care and Other Services for CHIP Perinate Members
What if I am out of the state?
CFHP pays for emergencies anywhere in the United States. If you have an emergency,
you don’t have to call your Perinatal Provider first. Just get help. Call your Perinatal
Provider within 24 hours of the emergency. If you can’t, call as soon as possible.
There are no co-payments required for CHIP Perinate Members.
How do I find a network drug store?
You can call Member Services for help to find a network drug store. You can also find a
list of drug stores in the CFHP network on our website. Visit our website at www.cfhp.com
What if I go to a drug store not in the network?
If you go to a drug store that is not in the network, your prescription may not be
covered. You may be responsible for the charges of the prescription medication.
73
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Health Care and Other Services for CHIP Perinate Members
What do I bring with me to the drug store?
You should bring your CFHP ID card and Your Texas Benefits Medicaid Card. Show both
cards to the drug store.
What if I need my medications delivered to me?
You may be able to get your medication delivered to you if the medicine qualifies for
mail order. CFHP’s partner for pharmacy benefits is Navitus. Their mail order program
partner is Wellpartner. You can find out more about how to get your medications
delivered to you by calling Member Services. You can also find out more information on
our website at www.cfhp.com. Who do I call if I have problems getting my medications?
Call Member Services. We’re here to help.
What if I lose my medication(s)?
Call Member Services for help.
Can someone interpret for me when I talk with my perinatal provider?
Yes.
Who do I call for an interpreter? How can I get a face-to-face interpreter in the
provider’s office?
Call Member Services and we will arrange for an interpreter to help you during your
visit.
How far in advance do I need to call?
You need to call us at least 24 hours before your appointment.
How do I choose a perinatal provider? Will I need a referral?
You can find a list of available perinatal providers from CHIP provider directory. Or you
can view our website at www.cfhp.com. You can also call us so we can help you choose
a doctor. You do not need a referral.
How soon can I be seen after contacting a perinatal provider for an appointment?
You should be able to get an appointment within two weeks of the request.
Can I stay with a perinatal provider if they are not with CFHP?
You will need to choose a perinatal provider from CFHP. Call us so we can help you
choose a doctor.
What other services/activities/education does CFHP offer?
CFHP has a special prenatal program. There are gifts for women who complete a
prenatal survey or education classes. Call Member Services for more information.
What if I get a bill from a perinatal provider?
You should not get a bill for services covered under CHIP Perinatal. You might get a
bill if you go to a doctor who is not with CFHP. You might also get a bill if you receive
treatment in an emergency room if it is not an emergency.
Who do I call? What information will they need?
Member Services can help you figure out what to do. Be sure to have a copy of the bill
in front of you when you call.
74
www.cfhp.com | (210) 358-6300
MEMBER RIGHTS AND RESPONSIBILITIES FOR CHIP PERINATE MEMBERS
MEMBER RIGHTS:
1. You have a right to get information about Community First, its services, its
providers, and member rights and responsibilities.
2. You have a right to get accurate, easy-to-understand information to help you make
good choices about your unborn child’s health plan, doctors, hospitals, and other
providers.
3. You have a right to know how the Perinatal providers are paid. Some may get
a fixed payment no matter how often you visit. Others get paid based on the
services they provide for your unborn child. You have a right to know about what
those payments are and how they work.
4. You have a right to know how the health plan decides whether a Perinatal service
is covered and/or medically necessary. You have the right to know about the
people in the health plan who decide those things.
5. You have a right to know the names of the hospitals and other Perinatal providers
In the health plan and their addresses.
6. You have a right to pick from a list of health care providers that is large enough so
that your unborn child can get the right kind of care when it is needed.
7. You have the right to emergency Perinatal services if you reasonably believe your
unborn child’s life is in danger, or that your unborn child would be seriously hurt
without getting treated right away. Coverage of such emergencies is available
without first checking with the health plan.
8. You have the right and responsibility to take part in all the choices about your
unborn child’s health care.
9. You have the right to speak for your unborn child in all treatment choices.
10. You have the right to be treated fairly by the health plan, doctors, hospitals and
other providers.
11. You have the right to talk to your Perinatal provider In private, and to have your
medical records kept private. You have the right to look over and copy your
medical records and to ask for changes to those records.
12. You have the right to a fair and quick process for solving problems with the Health
plan and the plan’s doctors, hospitals and others who provide Perinatal services
for your unborn child. If the health plan says it will not pay for a covered Perinatal
service or benefit that your unborn child’s doctor thinks is medically necessary, you
have a right to have another group, outside the health plan, tell you If they think
your doctor of the health plan was right.
13. You have a right to know that doctors, hospitals, and other Perinatal providers
can give you information about your or your unborn child’s health status, medical
care, or treatment. Your health plan cannot prevent them from giving you this
information, even if the care or treatment is not a covered service.
14. You have a right to make recommendations regarding Community First’s member
rights and responsibilities policy.
Health Care and Other Services for CHIP Perinate Members
What do I have to do if I move?
As soon as you have your new address, give it to the local HHSC benefits office and
Community First Health Plans’ Member Services Department at 1-800-434-2347. Before
you get CHIP services in your new area, you must call Community First Health Plans,
unless you need emergency services. You will continue to get care through Community
First Health Plans until HHSC changes your address.
75
www.cfhp.com | (210) 358-6300
MEMBER RESPONSIBILITIES:
Health Care and Other Services for CHIP Perinate Members
You and your health plan both have an interest In having your baby born healthy. You
can help by assuming these responsibilities.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
You must understand your health problems and work with your provider to
develop agreed-upon goals (to the degree possible).
You must try to follow healthy habits. Stay away from tobacco and eat a healthy
diet.
You must become involved in the decisions about your unborn child’s care.
If you have a disagreement with the health plan, you must try first try to resolve it
using the health plan’s complaint process.
You must learn about what your health plan does and does not cover. Read your
CHIP Perinatal Program Handbook to understand how the rules work.
You must try to get to the doctor’s office on time. If you cannot keep the
appointment, be sure to call and cancel it.
You must report misuse of CHIP Perinatal services by health care providers, other
members, or health plans.
You must talk to your provider about your medications that are prescribed.
You have a responsibility to provide information to Community First or its providers
(to the degree possible) that is needed to provide care.
If you think you have been treated unfairly or discriminated against, call the U.S.
Department of Health and Human Services (HHS) toll-free at 1-800-368-1019. You can
also view information concerning the HHS Office of Civil Rights online at www.hhs.gov/ocr.
When does CHIP Perinatal coverage end?
You and your baby have 12 months of benefits. Benefits will start with the month you
enroll yourself in CHIP Perinatal. Your newborn baby’s benefits will end 12 months from
when you first enrolled.
Will the state send me anything when CHIP Perinatal coverage ends?
Yes. In month 10, you will receive a CHIP renewal packet.
How does renewal work?
You will need to complete the renewal application. Then you will mail it to the
enrollment address. If your baby qualifies, he or she will become a traditional CHIP
member.
What benefits does my baby receive at birth?
If your family is at or below 185% of the Federal Poverty Level (FPL), your newborn will
be moved to Medicaid for 12 months of continuous Medicaid coverage beginning on
the date of birth. If your family is above the 185% to 200% of the FPL, your child will be
eligible to receive the CHIP benefits outlined in this handbook.
Can I choose my baby’s Primary Care Provider before the baby is born?
Yes. It is best to pick your baby’s Primary Care Provider before he or she is born.
76
www.cfhp.com | (210) 358-6300
FOR CHIP, CHIP PERINATE NEWBORN, AND CHIP PERINATAL (MOM) MEMBERS:
What health education classes does CFHP offer?
Personal wellness means doing things in your life that will have a good effect on your
health, every day. It means working to stay as healthy as possible, to help you live the
best possible life. There are three parts to feeling well. They are your body health, your
social health and your mental health. When these three are balanced, you can live a
healthier life. Wellness is a choice. You have to take the time to know about good health
and you have to make good choices. A healthy life can help cut down or stop those
things that place us at risk for sickness and disease.
CFHP refers members to community-based health education classes and provides many
types of written information. These are a few of the topics available:
• CPR
• Asthma education
• Diabetes education:
¡¡ What is diabetes?
¡¡ Eating right with diabetes
¡¡ How to take care of your feet
¡¡ Nutrition
• Dangers of smoking
• Risks of second-hand smoke to children
• Children and alcohol abuse
• Inhalants, stimulants and other drugs
• Injury Prevention
• Safe proofing your home
• Passenger safety
• Bicycle safety
• Gun safety
Get moving for better health:
Exercise helps your heart and body get into shape. It helps your weight by cutting down
the fat stored in your body. It also helps give you strong bones, gets your energy level
up and helps your muscles tone up. People who exercise feel better about themselves.
They do not get stressed or depressed as much as people who do not exercise. They
also sleep better.
Health Care and Other Services for CHIP Perinate Members
Who do I call? What information do they need?
Call CFHP’s Member Services Department. They can help you choose a Primary Care
Provider for your baby. Tell them either your due date or the baby’s date of birth. If you
do not choose a Primary Care Provider, we will choose one for your baby.
Have an exercise routine:
You will stick with it if you make it a normal part of your day. Keep it simple, 20 to 30
minutes a day, 3 to 5 days each week. See your health care provider before you start. Be
sure you are okay to exercise. Try walking, riding a bike, swimming, dancing or aerobics.
For building your muscles, try lawn work, like pulling weeds, mowing the lawn, and
raking leaves. Park your car at the far end of the parking lot at the store and mall.
Encourage your child to do sports, at school or in a community program. Housework
like mopping, sweeping, vacuuming, dusting and washing windows is good exercise.
Drink lots of water before and after you exercise.
77
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Health Education Classes
Healthy eating:
Healthy eating helps you cut down your risk of heart disease, diabetes and many types
of cancer. It helps you get and keep a healthy body weight. Foods you eat can affect
your energy level. The best diet is one that includes fruits, vegetables, meats and
breads. Eat breakfast. Breakfast is the most important meal of the day. Eat smaller
amounts and limit your second helping. Limit high-fat foods. Eat wheat breads and
cereals, without added fat and sugar. Limit desserts, sweets and processed foods. Try
fresh and frozen fruits and vegetables. Instead of a candy bar or chips and soda for a
snack, try a piece of fruit, a bagel, pretzels, yogurt, carrot sticks, crackers or low-fat
microwave popcorn. Use salt in moderation. Limit soft drinks and alcoholic beverages.
Do not try fast weight-loss diets. Change your eating habits and work to lose only onehalf to a pound a week.
Social/mental health:
Your social and mental well-being is an important part of your health. People who
feel mentally healthy feel good about themselves and are better able to deal with the
challenges of our sometimes-hectic lifestyles. Make time to relax and enjoy things that
make you feel good. Go to a movie. Watch a softball game. Exercise. Go for a walk. Sit
in your favorite chair and read a good book. Pray. Daydream. Buy a tape and listen to it
in a quiet, dark room. Start a hobby. Make it simple. Know when you need help and ask
for it.
Utilization Management Process
Utilization Management decision-making is based only on appropriateness of care
and service and existence of coverage. Community First Health Plans does not
award providers or other individuals for issuing denials of coverage. Utilization
Management decision makers are not awarded financially to make decisions that result
in underutilization.
To make UM decisions, Community First Health Plans uses the requesting practitioner’s
recommendation and nationally recognized criteria and guidelines, and applies the
criteria in a fair, impartial, and consistent manner that serves the best interest of
our Members. To ensure that Members receive the most appropriate healthcare,
Community First Health Plans reviews your care before, during, and after you
receive it to ensure it is covered. Pre-service review occurs before you receive care
and post-service review occurs before the claim is paid when you receive care that
was not authorized in advance. Generally, the member’s practitioner requests prior
authorization from Community First Health Plans before you receive care; however, it
is the member’s responsibility to make sure that they are following Community First
Health Plans rules for accessing care. If you are obtaining care from a non-network
provider, call (210) 358-6070 or toll-free at 1-800-434-2347 to request Community
First’s review of your care. Out-of-network care that is not approved in advance by
Community First is not covered. We also review your care while you are in the hospital
and work with the hospital staff to help ensure you have a smooth transition to home
or your next care setting. Our experienced clinical staff reviews all requests. Member
needs that fall outside of standard criteria are reviewed by our physician staff for plan
coverage and medical necessity. Community First Health Plans approves or denies
services based upon whether or not the service is medically needed and a covered
benefit.
78
www.cfhp.com | (210) 358-6300
What should I do if I have a complaint? Who do I call? Can someone from CFHP help me
file a complaint?
We want to help. If you have a complaint, please call us toll-free at 1-800-434-2347 to
tell us about your problem. A Community First Health Plans Member Services Advocate
can help you file a complaint. Just call 1-800-434-2347. Most of the time, we can help
you right away or at the most within a few days. If I am not satisfied with the outcome, who else can I contact?
If you are not satisfied with the answer to your complaint, you can also complain to the
Texas Department of Insurance by calling toll-free to 1-800-252-3439. If you would like to
make your request in writing, send it to:
Texas Department of Insurance
Consumer Protection
P.O Box 149091
Austin, TX 78714-9091
Complaint and Appeal Process
How to Obtain Information About the UM Process and Authorization of Care:
Utilization management staff are available to assist you with any questions or concerns
you may have regarding the UM process and the authorization of care. You may speak
with a UM staff member by calling (210) 358-6060 or toll-free at 1-800-434-2347 during
normal business hours, Monday through Friday, 8:30 a.m. to 5 p.m. On-call UM staff can
be reached for urgent issues after hours, weekends, and holidays by calling the same
phone numbers and advising the answering service of your need to speak with a UM
staff member.
If you can get on the Internet, you can send your complaint in an email to http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html.
How long will it take to process my complaint?
If you call to file a complaint, we will mail you a letter within 5 calendar days from the
date you call to tell you we received your complaint. We will also send you a complaint
form.
What are the requirements and timeframes for filing a complaint?
After you return the complaint form, we will mail you a letter within 5 calendar days
from the date we received your form to tell you we received it. We will mail you our
decision within 30 calendar days.
Send your complaint to:
Member Services
Community First Health Plans
12238 Silicon Drive, Suite 100
San Antonio, TX 78249
What if I am not satisfied with the outcome, whom else can I contact?
If you are not happy with our answer, you can file a complaint appeal in writing. Call our
Member Services Advocates.
If you file a complaint appeal, we will mail you a letter within 5 calendar days from the
date we received your form to tell you we received it. We will schedule an Appeal Panel
hearing.
79
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Complaint and Appeal Process
Do I have the right to meet with the complaint appeal panel?
Five calendar days before the hearing, you will receive a letter with important
information about your appeal rights. You may appear before the Appeal Panel.
After the Appeal Panel hearing, we will send you our answer. We will mail the letter
within 30 calendar days from when we received your written appeal.
You can file a complaint with TDI at any time.
PROCESS TO APPEAL A CHIP ADVERSE DETERMINATION
What can I do if my doctor asks for a service or medicine for me that’s covered but
CFHP denies or limits it?
CFHP may deny a health care service or medicine, if it is not medically necessary. A
medicine can also be denied:
• If the medicine does not work better than other medicines on the CFHP Preferred
Drug List.
• If there is another medicine that is similar that you must try first that you have not
used before.
If you disagree with the denial, you can ask for an appeal.
How will I find out if services are denied?
You will receive a letter telling you about the decision, with an appeal form.
When do I have the right to ask for an appeal? Does my request have to be in writing?
Can someone from CFHP help me file an appeal?
If you are not happy with the decision, you can appeal by phone or by mail. Send in the
appeal form, or call us. A Member Services Advocate can help you. Just call (210) 3586300 or toll free at 1-800-434-2347.
What are the timeframes for the appeal process?
We will send you a letter within 5 calendar days to tell you we received your appeal. We
will mail you our decision within 30 calendar days.
What if the services I need are for an emergency or I am in the hospital?
For emergencies or hospital admissions, you can request an Expedited Appeal.
What is an expedited appeal?
An Expedited Appeal is when the health plan has to make a decision quickly based on
the condition of your health, and taking the time for a standard appeal could jeopardize
your life or health.
What are the timeframes for an expedited appeal?
If we have all the information we need, we will have an answer within one working day.
How do I ask for an expedited appeal? Who can help me in filing an appeal? Does my
request have to be in writing?
Call us. Our Member Service Advocates can help you. Your request does not have to be
in writing.
80
www.cfhp.com | (210) 358-6300
INDEPENDENT REVIEW ORGANIZATION PROCESS
What is an Independent Review Organization?
This is a group of doctors, who are not employees of CFHP. A specialist will review your
appeal and make a final decision.
How do I ask for a review by an Independent Review Organization?
Call us to request a review by an Independent Review Organization. You can also
request it in writing.
What are the timeframes for this process?
We will mail you the final decision within 15 calendar days from when we received your
request for an Independent Review Organization.
What if I am not happy with the final decision?
If you are still not happy, you can contact the Texas Department of Insurance (TDI). You
can contact TDI at:
Texas Department of Insurance
P.O. Box 149104
Austin, TX 78714-9104
1-800-252-3439
NEW MEDICAL TECHNOLOGY
Independent Review Organization Process
What happens if CFHP denies the request for an expedited appeal?
We will notify you. Your request will be moved to the regular appeal process and we
will mail you our decision within 30 calendar days. If you are not happy with the reply to
your appeal, you can ask for review by an Independent Review Organization.
The Community First Medical Director and participating providers review and evaluate
new medical advances in technology (or the new application of existing technology).
This is done for medical procedures, behavioral health procedures, pharmacy
management, and devices on an individual basis to determine if they are appropriate
for covered benefits. Scientific literature and government approval are reviewed
for determining if the treatment is safe and effective. The new medical advance or
treatment (or new application of existing technology) must provide equal or better
outcomes than the existing covered benefit or therapy for it to be considered for
coverage.
For more information about how Community First reviews new medical technology,
please call us. We can be reached at (210) 358-6300 or toll-free at 1-800-434-2347.
81
www.cfhp.com | (210) 358-6300
FRAUD AND ABUSE: REPORT CHIP WASTE, ABUSE OR FRAUD
Fraud and Abuse
Do you want to report CHIP Waste, Abuse, or Fraud? How do I report someone who is
misusing/abusing the Program or services?
Let us know if you think a doctor, dentist, pharmacist at a drug store, or other healthcare provider, or a person getting CHIP benefits is doing something wrong. Doing
something wrong could be waste, abuse or fraud, which is against the law. For
example, tell us if you think someone is:
• Getting paid for CHIP services that weren’t given or necessary.
• Not telling the truth about a medical condition to get medical treatment.
• Letting someone else use a CHIP ID.
• Using someone else’s CHIP ID.
• Not telling the truth about the amount of money or resources he or she has to get
benefits.
To report waste, abuse, or fraud, choose one of the following:
• Call the OIG Hotline at 1-800-436-6184;
• Visit https://oig.hhsc.state.tx.us/ Under the box labeled “I WANT TO,” click “Report
Fraud, Waste, or Abuse” to complete the online form; or
• You can report directly to your health plan:
Community First Health Plans
12238 Silicon Drive, Suite 100
San Antonio, TX 78249
1-800-434-2347
To report waste, abuse or fraud, gather as much information as possible.
• When reporting about a provider (a doctor, dentist, counselor, etc.) include:
¡¡ Name, address, and phone number of provider
¡¡ Name and address of the facility (hospital, nursing home, home health agency,
etc.)
¡¡ Medicaid number of the provider and facility, if you have it
¡¡ Type of provider (doctor, dentist, therapist, pharmacist, etc.)
¡¡ Names and phone numbers of other witnesses who can help in the investigation
¡¡ Dates of events
¡¡ Summary of what happened
• When reporting about someone who gets benefits, include:
¡¡ The person’s name
¡¡ The person’s date of birth, Social Security Number, or case number if you have it
¡¡ The city where the person lives
¡¡ Specific details about the waste, abuse or fraud
82
www.cfhp.com | (210) 358-6300
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Notes
_________________________________________________________________________
12238 Silicon Drive, Ste. 100 • San Antonio, TX 78249
www.cfhp.com
Member Services: 1-800-434-2347
Keeping our commitment to you!
Ofrecemos un teléfono celular
gratis con 500* minutos
mensuales gratuitos para ser la
primera línea de defensa para
emergencias médicas.
Le ofrecemos un medidor de
flujo máximo y un aparato
OptiChamber gratuitos. Como
su primera línea de defensa
contra el asma.
Los mantenemos preparados
para los partidos con un
examen físico previo a la
participación deportiva.
Manual para Miembros
de CHIP
Servicios para Miembros: 1-800-434-2347
12238 Silicon Drive, Ste. 100 San Antonio, TX 78249
Cubre los condados de Atascosa, Bandera, Bexar, Comal, Guadalupe, Kendall, Medina y Wilson.
*para miembros que califiquen.
SPBD | 12.00185 Rev. 3 01/14
enero de 2014
Cómo Comunicarse con Nosotros
¡Si tiene una emergencia, llame al 9-1-1 o vaya de inmediato a la sala de emergencias
más cercana!
• Horario de Oficina: 8:30 a.m. a 5 p.m., hora del centro
• De lunes a viernes, excepto los días feriados aprobados por el estado.
• Después de las horas normales de oficina y en los fines de semana, hay enfermeras
que contestan el teléfono y le pueden ayudar.
NÚMEROS DE TELÉFONO
Servicios para Miembros:
Local.......................................................................................................(210) 358-6300
Fuera del condado de Bexar (gratis)....................................................1-800-434-2347
• Aprenda como obtener acceso a los beneficios
• Español e Inglés
• Servicios de intérprete
• Línea de consejos de enfermeras las 24 horas
• Si usted tiene una emergencia, llame al 9-1-1
Línea local TTY (para personas con problemas de audición)..............(210) 358-6080
Fuera del condado de Bexar línea TTY (gratis)....................................1-800-390-1175
Servicios de salud mental y abuso de sustancias:
Llamadas gratis línea directa para crisis...............................................1--877-221-2226
• las 24 horas del día, los 7 días de la semana
• Inglés y español
• Hay servicios de intérprete disponibles
• Si usted tiene una emergencia, marque el 9-1-1
Otros teléfonos útiles:
Línea de Ayuda de CHIP........................................................................1-800-647-6558
Servicios de la vista...............................................................................(210) 358-6300
Proveedores Dentales:
Delta Dental...........................................................................................1-866-561-5892
DentaQuest...........................................................................................1-800-417-7140
MCNA.....................................................................................................1-800-494-6262
Direcciones:
Community First Health Plans tiene dos oficinas donde le podemos ayudar:
La oficina administrativa en The Oaks
12238 Silicon Drive, Suite 100
San Antonio, TX 78249
2
www.cfhp.com | (210) 358-6300
La oficina comunitaria en Avenida Guadalupe
1410 Guadalupe Street, Suite 222
San Antonio, TX 78207
Visite nuestro sitio web en: www.cfhp.com
Este manual es para todos los miembros de CHIP y del Programa Perinatal de CHIP. Por
favor, léalo en su totalidad. Le explica los beneficios que recibirá. También contesta
muchas de sus preguntas sobre cómo recibir esos beneficios.
Community First Health Plans (CFHP) es un plan de salud sin fines de lucro, de
propietarios locales. Nuestros doctores, hospitales y proveedores se asegurarán de que
reciba usted la atención médica que necesita.
¿Qué hago si necesito ayuda para entender o leer el Manual para Miembros?
Llame al Departamento de Servicios para Miembros para que le ayuden. Si necesita
el manual en audio, letra más grande, Braille o en otro idioma, ¡solo llame! Nuestro
teléfono aparece al pie de cada página.
Servicios para Miembros
Nuestros representantes de Servicios para Miembros le pueden ayudar de muchas
maneras.
• Le ayudan en inglés o español, o encuentran un intérprete que habla su idioma.
• Contestan sus preguntas sobre los beneficios o dónde obtener atención médica.
• Le ayudan a encontrar servicios que puede recibir sin una referencia médica de
su Proveedor de Cuidado Primario, como de la vista, de salud mental y abuso de
sustancias y de ginecología, y dentales.
• Le ayudan a cambiar de Proveedor de Cuidado Primario.
• Le envían una nueva tarjeta de identificación de Miembro si la pierde o se la roban.
• Resuelven los problemas o las quejas que usted tenga.
• Le ayudan a inscribirse para clases de educación sobre la salud, como resucitación
cardiopulmonar.
¡Bienvenido a Community First Health Plans!
Horario de oficina:
La oficina está abierta de lunes a viernes, de las 8:30 a.m. a las 5 p.m., excepto los días
feriados aprobados por el estado.
Confidencial Estamos comprometidos a garantizar que su información personal de salud es segura y
confidencial. Nuestros médicos y otros proveedores deben hacer lo mismo. Community
First utilizará PHI solamente para administrar su plan de salud y cumplir con los
requisitos estatales y federales. Su información médica personal no se compartirá con
nadie. No lo haremos sin su aprobación expresa por escrito. Usted tiene el derecho a
acceder a sus registros médicos. También tiene el derecho de dar su consentimiento
por escrito para que ciertos individuos tengan acceso a su PHI. Las autorizaciones que
se conceden por usted serán compartidas con las personas específicamente señaladas
en su autorización por escrito.
3
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Tabla de Contenido
Community First tiene las medidas de seguridad físicas, electrónicas y los
procedimientos para proteger su información. También la información oral, escrita
o electrónica está protegida. Los reglamentos y procedimientos de Community First
exige a los empleados proteger la confidencialidad de su información de salud (PHI).
Un empleado sólo puede acceder a su PHI cuando tienen un motivo para hacerlo.
Cada empleado debe firmar una declaración de que él o ella entienden las prácticas de
privacidad de Community First. Cada año, Community First enviará una notificación a
los empleados para recordarles de ésta práctica. Cualquier empleado que no sigua las
prácticas de privacidad de Community First está sujeto a disciplina. Esto puede incluir
hasta el despido. Para obtener una copia de nuestro aviso de prácticas de privacidad,
por favor visite nuestro sitio web en www.cfhp.com.
ESTOS SÍMBOLOS REPRESENTAN INFORMACIÓN DEL MIEMBRO PARA:
CHIP Perinatal (Mamá)
4
www.cfhp.com | (210) 358-6300
CHIP Perinatal Recién Nacido
CHIP y CHIP Perinatal Recién Nacido
¿Qué hago si necesito ayuda para entender o leer el Manual para Miembros? ������������������������������3
Servicios para Miembros ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������3
Confidencial �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������3
Tabla de Contenido����������������������������������������������������������������������������������������������������������������5
Tarjeta de identificación de Miembro de CFHP������������������������������������������������������������������ 9
¿Qué hago si se pierdo la tarjeta de identificación de CFHP o me la roban? ������������������������������������9
Cambiando de Plan de Salud para Miembros de CHIP�������������������������������������������������������11
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? �������������������������������������������������������������������������������� 11
¿A quién llamo? ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11
Cambiando los Planes de Salud de Miembros de CHIP Perinatal��������������������������������������11
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? �������������������������������������������������������������������������������� 11
¿A quién llamo? ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11
¿Cuantas veces puedo cambiar de plan de salud? ���������������������������������������������������������������������������� 11
¿Cuando será efectivo el cambio de plan de salud? �������������������������������������������������������������������������12
¿Puede pedir CFHP cancelarme la membresía del plan de salud (por incumplimiento, etc.)? �������12
Tabla de Contenido
Cómo Comunicarse con Nosotros��������������������������������������������������������������������������������������� 2
¡Bienvenido a Community First Health Plans!����������������������������������������������������������������������3
Miembros de Familia con Cobertura de CHIP, CHIP Perinatal y Medicaid para Ciertos
Recién Nacidos������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12
Proveedores de Cuidado Primario para Miembros de CHIP y Miembros
Recién Nacidos de CHIP Perinatal������������������������������������������������������������������������������������� 13
¿Qué es un Proveedor de Cuidado Primario? ����������������������������������������������������������������������������������� 13
¿Qué necesito llevar yo/o mi hijo cuando vaya a mi cita médica? ��������������������������������������������������� 13
¿Puede ser una clínica, el Proveedor de Cuidado Primario para mí/o para mi hijo? ����������������������� 13
¿Cómo cambio de Proveedor de Cuidado Primario? ����������������������������������������������������������������������� 13
¿Cuántas veces puedo cambiar de Proveedor de Cuidado Primario/o el de mi hijo? �������������������� 14
¿Cuándo entra en efecto un cambio de Proveedor de Cuidado Primario? ������������������������������������� 14
¿Hay algunas razones por las cuales se pueda negar mi solicitud de cambiar de Proveedor de Cuidado Primario? �������������������������������������������������������������������������������� 14
¿Qué pasa si decido ir a otro doctor que no sea mi Proveedor de Cuidado Primario/o el de mi hijo? �������������������������������������������������������������������������������������������������� 14
¿Puede el Proveedor de Cuidado Primario puede cambiarme/o a mi hijo con otro Proveedor de Cuidado Primario? ������������������������������������������������������������������������������������ 15
¿Cómo obtengo atención médica si está cerrado el consultorio de mi Proveedor de Cuidado Primario/o el de mi hijo? ���������������������������������������������������������������������� 15
¿Existen planes de incentivos para doctores? ��������������������������������������������������������������������������������� 15
Beneficios para Miembros de CHIP y Recién Nacidos de CHIP Perinatal������������������������� 16
¿Cuáles son los beneficios del Programa CHIP? ¿Hay limitaciones por los servicios que están cubiertos? ������������������������������������������������������������������������������������������������� 16
¿Cuáles servicios no están cubiertos? ����������������������������������������������������������������������������������������������29
Equipo médico duradero (DME)y artículos médicos ����������������������������������������������������������������������30
Beneficios para CHIP Perinatal Miembros Recién Nacidos�����������������������������������������������37
¿Cuáles son los beneficios para los Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal? ����������������������� 37
¿Cuáles servicios no están cubiertos? ��������������������������������������������������������������������������������������������� 48
Equipo médico duradero (DME) y artículos médicos de CHIP perinatal ��������������������������������������� 49
¿Cómo obtengo estos servicios para mí/ o para mi hijo? ����������������������������������������������������������������55
¿Cuáles beneficios recibe mi bebe al nacer? ������������������������������������������������������������������������������������55
Beneficios para miembros de CHIP y Recién Nacidos de CHIP Perinatal����������������������������������������56
¿Qué beneficios adicionales recibe un Miembro de CFHP? �������������������������������������������������������������56
¿Cómo puedo obtener estos beneficios para mi o para mi hijo? ����������������������������������������������������56
¿Qué son copagos? ¿Cuánto es y cuándo tengo que pagarlos? ������������������������������������������������������56
5
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Tabla de Contenido
Atención Médica y otros Servicios para Miembros de CHIP y
Recién Nacidos de CHIP Perinatal������������������������������������������������������������������������������������58
¿Qué es una atención médica de rutina? ������������������������������������������������������������������������������������������ 58
¿Qué tanto tiempo tengo que esperar yo/ mi hijo para ser atendidos? ����������������������������������������� 58
¿Qué tan pronto me darán/o le darán a mi hijo una cita? ���������������������������������������������������������������� 58
¿Qué es atención médica urgente? �������������������������������������������������������������������������������������������������� 58
¿Qué tan pronto me darán/o le darán a mi hijo una cita? ���������������������������������������������������������������� 58
¿Qué es una emergencia, un padecimiento médico de emergencia y un
padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia? �������������������������������������� 59
¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia? ������������������������������������������������������ 59
¿Qué tan pronto me pueden dar una cita para recibir atención de emergencia? �������������������������� 59
¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia? ����������������������������������������������������������������� 59
¿Qué hago si mi hijo necesita servicios dentales de emergencia? ��������������������������������������������������60
¿Que es la posestabilización? ������������������������������������������������������������������������������������������������������������60
¿Qué significa Médicamente Necesario? ������������������������������������������������������������������������������������������60
¿Qué hago si mi hijo o yo nos enfermamos cuando estamos fuera de la ciudad o de viaje? ���������61
¿Qué pasa si yo estoy/o mi hijo está en otro estado? �����������������������������������������������������������������������61
¿Qué hago si mi hijo o yo estamos fuera del país? ����������������������������������������������������������������������������61
¿Qué es una referencia médica? ��������������������������������������������������������������������������������������������������������61
¿Cuáles servicios se pueden recibir sin una referencia médica? ������������������������������������������������������61
¿Qué hago si necesito/o mi hijo necesita ver a un doctor especial (especialista)? ������������������������ 62
¿Qué tan pronto me darán/o le darán a mi hijo una cita con un especialista? ������������������������������� 62
¿Puedo obtener una segunda opinión? �������������������������������������������������������������������������������������������� 62
¿Cómo recibo ayuda si tengo/o mi hijo tiene problemas de salud mental o de drogas
¿Necesito una referencia médica para estos servicios? ���������������������������������������������������������������� 62
¿Qué son mis beneficios de los medicamentos con receta? ����������������������������������������������������������� 62
¿Qué tengo que hacer para que me surtan mis recetas o las de mi hijo? ��������������������������������������� 62
¿Cómo encuentro una farmacia dentro de la red? �������������������������������������������������������������������������� 63
¿Qué pasa si voy a una farmacia que no esta dentro de la red? ����������������������������������������������������� 63
¿Qué tengo que llevar a la farmacia? ������������������������������������������������������������������������������������������������ 63
¿Y si necesito que me envíen mis medicamentos? �������������������������������������������������������������������������� 63
¿Qué hago si tengo problemas en obtener mis medicamentos? ���������������������������������������������������� 63
¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió? ���������������������������������������������������������� 63
¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos? ����������������������������������������������������������������������������������������� 63
¿Cómo puedo saber qué medicamentos están cubiertos? ������������������������������������������������������������� 63
¿Cómo puedo transferir mis recetas a una farmacia dentro de la red? ������������������������������������������64
¿Tendré un copago? ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������64
¿Cómo obtengo mi medicina si estoy viajando? ������������������������������������������������������������������������������64
¿Qué pasa si pagó de su bolsillo una medicina y quiere un rembolso? ������������������������������������������64
¿Y si necesito Equipo Médico Duradero u otros productos normalmente encontrados en una farmacia? �������������������������������������������������������������������������������������������������������64
¿Qué hago si yo necesito o mi hijo necesita un medicamento sin receta por medio de CHIP? �����64
¿Qué hago si yo necesito o mi hija necesita píldoras anticonceptivas? ������������������������������������������64
¿Cómo obtengo servicios de la vista para mí/ o para mi hijo? ��������������������������������������������������������� 65
¿Cómo obtengo servicios dentales para mi hijo? ���������������������������������������������������������������������������� 65
¿Puede alguien interpretar para mí cuando hablo con mi doctor/o el doctor de mi hijo? ������������ 65
¿A quién llamo para pedir los servicios de un intérprete? ¿Cómo hago para tener un
intérprete conmigo cuando vaya al consultorio del proveedor? ������������������������������������������������� 65
¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar? ����������������������������������������������������������������� 65
¿Qué hago si necesito/o mi hija necesita atención de ginecoobstetricia? ¿Tengo el derecho de
escoger a un ginecoobtetra?���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 65
¿Cómo escojo a un ginecoobtetra?.................................................................................................. 65
Si no escojo a un ginecoobstetra, ¿puedo tener acceso directo a uno?........................................ 65
¿Necesito una referencia médica?.....................................................................................................65
¿Qué tan pronto me darán una cita/o le darán una cita a mi hija después de 6
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Derechos y Responsabilidades del Miembro ������������������������������������������������������������������� 67
Derechos de los miembros ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������67
Responsabilidades de los miembros ����������������������������������������������������������������������������������������������� 68
Proveedores de Miembros de CHIP Perinatal ������������������������������������������������������������������ 69
¿Qué necesito llevar cuando vaya a mi cita médica con un proveedor perinatal? ������������������������ 69
¿Puede ser una clínica una proveedor perinatal, para recibir atención médica ? ������������������������� 69
¿Cómo obtengo atención médica después de las horas regulares de consulta? �������������������������� 69
Tabla de Contenido
llamar al ginecoobtetra para una cita?.......................................................................................... 66
¿Puedo mi hija/o yo seguir viendo a un ginecoobstetra que no está dentro de la red de CFHP?.. 66
¿Qué hago si estoy/o mi hija está embarazada (PARA MIEMBROS DE CHIP)................................. 66
¿A quién debo llamar?........................................................................................................................ 66
¿Qué otros servicios, actividades y educación ofrece CFHP a las mujeres embarazadas? ����������� 66
¿A quién llamo si tengo/o mi hijo tiene necesidades especiales de atención médica y necesito que alguien me ayude? ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 66
¿Qué hago si recibo un cobro del doctor? �������������������������������������������������������������������������������������� 66
¿A quién llamo? ¿Qué información voy a necesitar? ����������������������������������������������������������������������� 66
¿Qué tengo que hacer si me cambio de dirección? ������������������������������������������������������������������������ 66
Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal ������������������������������������������������������������������ 70
¿Cuáles son mis beneficios de CHIP Perinatal? ��������������������������������������������������������������������������������70
¿Cómo obtengo estos servicios? ������������������������������������������������������������������������������������������������������79
¿Cuáles servicios no están cubiertos? ����������������������������������������������������������������������������������������������79
¿Cuáles son los beneficios de medicamentos recetados de mi hijo por nacer? ����������������������������� 81
¿Cuánto tengo que pagar por la atencion medica de CHIP Perinatal? ������������������������������������������� 81
¿Tengo que pagar por los servicios que no son beneficios cubiertos? ������������������������������������������� 81
¿Qué beneficios adicionales recibe un Miembro de CFHP? ������������������������������������������������������������� 81
¿Cómo obtengo estos servicios? ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 81
Atención Médica y otros Servicios para Miembros de CHIP Perinatal ���������������������������81
¿Qué es atención médica periódica? ������������������������������������������������������������������������������������������������ 81
¿Qué tan pronto me darán una cita? ������������������������������������������������������������������������������������������������ 81
¿Qué es atención médica urgente? �������������������������������������������������������������������������������������������������� 81
¿Qué tan pronto me darán una cita? ������������������������������������������������������������������������������������������������82
¿Qué es una emergencia, un padecimiento médico de emergencia y un padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia? ��������������������������������������������������������������82
¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia? ������������������������������������������������������82
¿Qué tan pronto me pueden dar una cita para recibir atención de emergencia? ��������������������������82
¿Cómo obtengo atención médica cuando el consultorio de mi proveedor de cuidado primario está cerrado? �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������82
¿Qué significa Médicamente Necesario? ������������������������������������������������������������������������������������������83
¿Qué hago si yo me enfermo cuando estoy fuera de la ciudad o de viaje? ������������������������������������83
¿Qué pasa si estoy en otro estado? ������������������������������������������������������������������������������������������������� 84
¿Qué hago si mi hijo o yo estamos fuera del país? �������������������������������������������������������������������������� 84
¿Qué es una referencia médica? ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 84
¿Cuáles servicios dentro de la red se pueden recibir sin una referencia médica? ������������������������� 84
¿Qué hago si necesito servicios que no estan cubiertos bajo CHIP Perinatal? ������������������������������ 84
¿Cómo obtengo mis medicamentos? ���������������������������������������������������������������������������������������������� 84
¿Cómo busco una farmacia dentro de la red? ��������������������������������������������������������������������������������� 84
¿Qué pasa si voy a una farmacia que no esta dentro de la red? �����������������������������������������������������85
¿Qué tengo que llevar a la farmacia? ������������������������������������������������������������������������������������������������85
¿Y si necesito que me envíen mis medicamentos? ��������������������������������������������������������������������������85
¿Qué hago si tengo problemas en obtener mis medicamentos? ����������������������������������������������������85
¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos? �����������������������������������������������������������������������������������������85
¿Qué pasa si no me aprueban la receta que me dió el doctor? �������������������������������������������������������85
¿Qué hago si necesito un medicamento sin receta? ������������������������������������������������������������������������85
¿Qué hago si mi hijo necesita tomar un medicamento con receta por más de 4 días? �����������������85
¿Puede alguien interpretar para mí cuando hablo con mi proveedor perinatal? ��������������������������85
7
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Tabla de Contenido
¿A quién llamo para pedir los servicios de un intérprete? ¿Cómo hago para tener un
intérprete conmigo cuando vaya al consultorio del proveedor? �������������������������������������������������85
¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar? �����������������������������������������������������������������85
¿Como escojo un proveedor perinatal? ¿Necesito una referencia médica? ���������������������������������� 86
¿Qué tan pronto me darán una cita el proveedor perinatal despues de llamar? �������������������������� 86
¿Puedo seguir viendo a un proveedor perinatal que no está dentro de la red de CFHP? ������������ 86
¿Qué otros servicios, actividades o educación ofrece CFHP? �������������������������������������������������������� 86
¿Qué hago si recibo un cobro del proveedor perinatal? ���������������������������������������������������������������� 86
¿A quién llamo? ¿Qué información van a necesitar? ����������������������������������������������������������������������� 86
¿Qué tengo que hacer si me cambio de domicilio? ������������������������������������������������������������������������ 86
Derechos y Responsabilidades del Miembro ������������������������������������������������������������������� 86
Derechos de los miembros �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 86
Responsabilidades de los miembros ������������������������������������������������������������������������������������������������87
Atención medica y otros sevicios para miembros de CHIP Perinatal �������������������������������������������� 88
¿Cuándo termina la cobertura bajo CHIP Perinatal? ����������������������������������������������������������������������� 88
¿Me enviará el estado un aviso cuando termine la cobertura de CHIP Perinatal? ������������������������ 88
¿Como funciona la renovacion? ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 88
¿Cuales beneficios recibe mi bebe desde su nacimiento? �������������������������������������������������������������� 88
¿A quien debo llamar? ¿Qué información necesitan? ��������������������������������������������������������������������� 88
Clases de Educación para la Salud ������������������������������������������������������������������������������������ 89
¿Qué clases de educación sobre la salud ofrece CFHP? ����������������������������������������������������������������� 89
A moverse para tener mejor salud: ������������������������������������������������������������������������������������������������� 89
Tenga una rutina de ejercicio: ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 89
La alimentación saludable: �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 89
Salud mental y social: ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 90
Proceso de Administración de Utilización ������������������������������������������������������������������������ 91
Cómo obtener información sobre el proceso de AU y Autorización de Cuidado �������������������������� 91
Quejas y proceso de Apelación ��������������������������������������������������������������������������������������������������������92
¿Qué hago si tengo una queja? ¿A quién llamo? ¿Puede alguien de CFHP ayudarme a presentar una queja? ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������92
Si no estoy satisfecho con el resultado, ¿con quién más puedo comunicarme? ���������������������������92
¿Cuánto tiempo tardará en tramitarse mi queja? ����������������������������������������������������������������������������92
¿Cuáles son los requisitos y plazos para presentar una queja? �������������������������������������������������������92
¿Tengo el derecho de reunirme con el Panel de Apelaciones? �������������������������������������������������������92
Apelaciones ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������92
¿Qué puedo hacer si el doctor pide un servicio o medicina para mí que está cubierto, pero
Community First lo niega o lo limita? �����������������������������������������������������������������������������������������������92
¿Cómo me avisarán si se niegan los servicios? ���������������������������������������������������������������������������������92
¿Cuándo tengo el derecho de pedir una apelación? ¿Tengo que hacer la petición por escrito? ���92
¿Puede alguien de CFHP ayudarme a presentar la apelación? ��������������������������������������������������������92
¿Cuáles son los plazos del trámite de apelación? ����������������������������������������������������������������������������92
¿Qué pasa si los servicios que necesito son para tratar una emergencia o estoy en el hospital? �92
¿Qué es una apelación acelerada? ����������������������������������������������������������������������������������������������������93
¿Cómo se pide una apelación acelerada? ¿Quién me puede ayudar a presentar una? ������������������93
¿Qué pasa si CFHP niega la petición de una apelación acelerada? �������������������������������������������������93
Organización Independiente de Revisión (IRO) �������������������������������������������������������������� 94
¿Qué es una Organización Independiente de Revisión (IRO)? ������������������������������������������������������� 94
¿Cómo pido una revisión de una IRO? ��������������������������������������������������������������������������������������������� 94
¿Cuáles son los plazos de este trámite? ������������������������������������������������������������������������������������������ 94
¿Qué sucede si no estoy satisfecho con la decisión definitiva? ����������������������������������������������������� 94
Nueva Tecnología Médica ������������������������������������������������������������������������������������������������� 94
Fraude y Abuso ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 95
¿Cómo denuncio a una persona que está usando indebidamente o abusando del programa o de los servicios? ����������������������������������������������������������������������������������������������������������95
8
www.cfhp.com | (210) 358-6300
• Su nombre o de su hijo
• Su número de miembro
• La fecha efectiva
• El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor de cuidado primario
• Los copagos (para miembros de CHIP solamente. Miembros del programa perinatal
de CHIP no tienen copagos)
• Como obtener ayuda si tiene una emergencia
• Información de contacto para el departamento de Servicios para Miembros
• Como obtener ayuda en Español
Debe llevar esta tarjeta con usted todo el tiempo. Muestre esta tarjeta para que su
doctor sepa que está cubierto por el programa de CHIP.
¿Qué hago si se pierdo la tarjeta de identificación de CFHP o me la roban?
Llame al Departamento de Servicios para Miembros de CFHP y un representante le
enviará una nueva. También puede pedir una nueva tarjeta de identificación en el portal
seguro de miembro en el sitio web de CFHP en www.cfhp.com.
Tarjeta de Identificación de Miembro de CFHP
Tarjeta de Identificación de Miembro de CFHP
Todas las personas de su familia que estén inscritos en el plan recibirán su propia
tarjeta de identificación de CFHP. Si usted no recibe una tarjeta, llame a Servicios para
Miembros. Le enviarámos una. Su tarjeta va tener:
9
www.cfhp.com | (210) 358-6300
CHIP
Tarjeta de identificación de Miembro de CFHP
H E A LT H P L A N S
Instrucciones en caso de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de
emergencias más cercana. Después del tratamiento, lame al PCP de su hijo dentro de 24 horas o tan
pronto como sea posible.
Name:
Member No:
Directions for what to do in an emergency. In case of an emergency call 911 or go to the closest
emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible.
Group No.
<Effective Date>
Primary Care Physician:
Member Services Department (24 hou s/7 days a week) ns de Bexa County (210) 358-6300
TDD (210) 358 6080 To l-F ee 1-800-434 2347 TDD 1-800-390-1175
Departamento de Servicios para Miembros (las 24 ho as del d a/7 d as a la semana) Dent o del condado de
Bexa (210) 358-6300 L nea TDD (210) 358-6080 G at s 1-800-434-2347 L nea TDD 1-800-390-1175
Behavioral Health | Servic os de Salud Mental Cris s Hotline (Toll-Free) Linea en caso de crisis (gratis)
1-877-221-2226 24 hou s/7 days a week 24 ho as al d a/7 d as a la semana
Notice to Hospitals and Other Providers: All npat ent adm ss ons equ e p e-autho zat on except n the case
of eme gency. Please ca l CFHP w th n 24 hou s at (210) 358-6050 o fax to (210) 358-6040.
<PCP Ph. #:>
Co-Payments: There are no co-payments or cost sharing. | Copagos: No hay
copagos ni paticipación en los gastos.
TDI Navitus Health Solutions BIN 610602
CHIP
H E A LT H P L A N S
Perinatal 305 Mom
Name:
Submit professional/other claims to
Commun ty F st Health Plans - Cla ms
12238 S l con D ve Su te 100 San Anton o Texas 78249 For electron c cla ms submit to Availity Payer ID = COMMF
RX Group: CFG
Pharmacy Help Desk: 1-877-908-6023
BIN#: 610602
PCN: MCD Directions for what to do in an emergency. In case of an emergency call 911 or go to the closest
emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible.
Instrucciones en caso de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de
emergencias más cercana. Después del tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24 horas o tan
pronto como sea pos ble.
Member Services Department (24 hou s/7 days a week) ns de Bexa County (210) 358-6300
Member No:
<Effective Date>
Division No:
TDD (210) 358-6080 Toll-F ee 1-800-434-2347 TDD 1-800-390-1175
Departamento de Servicios para Miembros (las 24 ho as del d a/7 d as a la semana) Dent o del condado de
Bexa (210) 358-6300 L nea TDD (210) 358-6080 G at s 1-800-434-2347 L nea TDD 1-800-390-1175
Behavioral Health | Servicios de Salud Mental Cris s Hotline (To l-Free) Linea en caso de cris s (gratis)
1 877-221 2226 24 hou s/7 days a week 24 ho as al d a/7 d as a la semana
Notice to Hospitals and Other Providers: All npat ent adm ss ons equ e p e-autho zat on except n the case
of eme gency. Please call CFHP w th n 24 hou s at (210) 358-6050 o fax to (210) 358-6040.
Co-Payments: There are no co-payments or cost sharing. | Copagos: No hay
copagos ni paticipación en los gastos.
TDI Navitus Health Solutions BIN 610602
CHIP
H E A LT H P L A N S
Perinatal 306 Mom
Name:
Submit professional/other claims to
Commun ty F st Health Plans - Cla ms
12238 S l con D ve Su te 100 San Anton o Texas 78249 For electronic claims submit to Avail ty Payer ID = COMMF
Submit hospital claims to
Texas Med ca d & Healthca e Pa tne sh p Cla ms
PO Box 200555 Aust n Texas 78720-0555
RX Group#: CFG
Pharmacy Information: 1-877-908-6023
BIN#: 610602
PCN: MCD
Directions for what to do in an emergency. In case of an emergency call 911 or go to the closest
emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible.
Instrucciones en caso de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de
emergencias más cercana. Después del tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24 horas o tan
pronto como sea pos ble.
Member Services Department (24 hou s/7 days a week) ns de Bexa County (210) 358-6300
Member No:
<Effective Date>
Departamento de Servicios para Miembros (las 24 ho as del d a/7 d as a la semana) Dent o del condado de
Behavioral Health | Servicios de Salud Mental Cris s Hotline (To l-Free) Linea en caso de cris s (gratis)
1 877-221 2226 24 hou s/7 days a week 24 ho as al d a/7 d as a la semana
Notice to Hospitals and Other Providers: All npat ent adm ss ons equ e p e-autho zat on except n the case
of eme gency. Please call CFHP w th n 24 hou s at (210) 358-6050 o fax to (210) 358-6040.
Co-Payments: There are no co-payments or cost sharing. | Copagos: No hay
copagos ni paticipación en los gastos.
TDI Navitus Health Solutions BIN 610602
CHIP
H E A LT H P L A N S
Perinatal Newborn
Name:
Member No:
TDD (210) 358-6080 Toll-F ee 1-800-434-2347 TDD 1-800-390-1175
Bexa (210) 358-6300 L nea TDD (210) 358-6080 G at s 1-800-434-2347 L nea TDD 1-800-390-1175
Division No:
Submit professional/other claims to
Commun ty F st Health Plans - Cla ms
12238 S l con D ve Su te 100 San Anton o Texas 78249 For electronic claims submit to Avail ty Payer ID = COMMF
RX Group#: CFG
Pharmacy Information: 1-877-908-6023
BIN#: 610602
PCN: MCD
Directions for what to do in an emergency. In case of an emergency call 911 or go to the closest
emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible.
Instrucciones en caso de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de
emergencias más cercana. Después del tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24 horas o tan
pronto como sea pos ble.
Member Services Department (24 hou s/7 days a week) ns de Bexa County (210) 358-6300
<Effective Date>
Division No:
Primary Care Physician:
<PCP Ph. #:>
Co-Payments: There are no co-payments or cost sharing. | Copagos: No hay
copagos ni patic pación en los gastos.
TDI Navitus Health Solutions BIN 610602
10
www.cfhp.com | (210) 358-6300
TDD (210) 358-6080 Toll-F ee 1-800-434-2347 TDD 1-800-390-1175
Departamento de Servicios para Miembros (las 24 ho as del d a/7 d as a la semana) Dent o del condado de
Bexa (210) 358-6300 L nea TDD (210) 358-6080 G at s 1-800-434-2347 L nea TDD 1-800-390-1175
Behavioral Health | Servicios de Salud Mental Cris s Hotline (To l-Free) Linea en caso de cris s (gratis)
1 877-221 2226 24 hou s/7 days a week 24 ho as al d a/7 d as a la semana
Notice to Hospitals and Other Providers: All npat ent adm ss ons equ e p e-autho zat on except n the case
of eme gency. Please call CFHP w th n 24 hou s at (210) 358-6050 o fax to (210) 358-6040.
Submit professional/other claims to
Commun ty F st Health Plans - Cla ms
12238 S l con D ve Su te 100 San Anton o Texas 78249 For electronic claims submit to Avail ty Payer ID = COMMF
RX Group#: CFG
Pharmacy Information: 1-877-908-6023
BIN#: 610602
PCN: MCD
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud?
Usted puede cambiar de plan de salud:
• Por cualquier motivo dentro de 90 días de inscripción en CHIP
• Por motivo justificado en cualquier momento
• Durante el período anual de reinscripción de CHIP
¿A quién llamo?
Para más información, llame gratis a CHIP al 1-800-647-6558.
MIEMBROS DE CHIP PERINATAL
• Attención: Si usted llena ciertos requisitos de ingresos, el bebé será transferido a
Medicaid y recibirá 12 meses de cobertura continua de Medicaid a partir de su fecha
de nacimiento.
• El bebé seguirá recibiendo servicios por medio del Programa CHIP si usted satisface
los requisitos de CHIP Perinatal. El bebé recibirá 12 meses de cobertura continua de
CHIP Perinatal por medio de su plan de salud, empezando el mes cuando inscribe al
bebé por nacer.
Cambiando Planes de Salud
PARA MIEMBROS DE CHIP
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud?
• Una vez que escoja un plan de salud para su bebé por nacer, el niño tiene que
permanecer en este plan de salud hasta que termine la cobertura de CHIP Perinatal
del niño. Los 12 meses de cobertura de CHIP Perinatal empiezan cuando inscribe al
bebé por nacer en CHIP Perinatal y continúa después del nacimiento del niño.
• Si vive en una área con más de un plan de salud de CHIP, y no escoge un plan dentro
de 15 días de haber recibido el paquete de inscripción, la HHSC escogerá un plan de
salud para su bebé por nacer y le enviará información sobre ese plan de salud. Si la
HHSC escoge un plan de salud para su bebé por nacer, usted tendrá 90 días para
escoger otro plan de salud si no está contenta con el plan que la HHSC escogió.
• Si tiene hijos con cobertura de CHIP, el plan de salud de ellos tal vez cambie una
vez que le aprueben a usted la cobertura de CHIP Perinatal. Cuando aprueben a un
miembro de la familia para recibir cobertura de CHIP Perinatal, y esa persona escoge
un plan de salud, todos los niños de la familia inscritos en CHIP tendrán que inscribirse
en el plan de salud que brindará los servicios de CHIP Perinatal. Los niños tienen que
permanecer en el mismo plan de salud hasta que termine el periodo de inscripción del
miembro de CHIP Perinatal, o hasta que termine el periodo de inscripción de los otros
niños, lo que ocurra al último. En ese momento, usted podrá escoger otro plan de
salud para los niños.
• Usted puede pedir un cambio de plan de salud:
¡¡ por cualquier motivo dentro de 90 días de inscribirse en CHIP Perinatal; y
¡¡ por motivo justificado en cualquier momento.
¿A quién llamo?
Para más información, llame gratis al 1-800-647-6558.
¿Cuantas veces puedo cambiar de plan de salud?
Puede cambiar de plan de salud las veces que quiera, pero no más de una vez al mes. Si
está en el hospital, no puede cambiar de plan de salud hasta que lo den de alta.
11
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Miembros de Familia con Cobertura de CHIP, CHIP Perinatal y Medicaid para Ciertos Recién Nacidos
¿Cuando será efectivo el cambio de plan de salud?
Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en
vigor el día primero del mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio entrará
en vigor el día primero del segundo mes siguiente. Por ejemplo:
• Si llama el día 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo.
• Si llama después del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de junio.
¿Puede pedir CFHP cancelarme la membresía del plan de salud
(por incumplimiento, etc.)?
Podemos pedir que se cancele su membresía si usted:
• Se cambia de domicilio fuera del área de servicio.
• Deja de llenar los requisitos de Medicaid.
• Se va a vivir a un hospicio o centro de atención a largo plazo.
• No sigue las normas y procedimientos de CFHP.
• Permite que otra persona use su tarjeta de identificación de CFHP.
• Es grosero, abusivo o no coopera con el personal de CFHP, con los proveedores de
cuidado primario, otros proveedores, o personal de su proveedor.
MIEMBROS DE FAMILIA CON COBERTURA DE CHIP, DE CHIP PERINATAL, Y DE
MEDICAID PARA CIERTOS RECIÉN NACIDOS
Si eres una miembro de CHIP Perinatal y tiene usted hijos que están cubiertos por CHIP,
ellos van a continuar recibiendo beneficios de CHIP, pero van a cambiar al plan de salud
que está proporcionando la cubertura de CHIP Perinatal. Copagos, participación en los
costos, y la cuotas de inscripción aplican por esos hijos inscritos en la programa CHIP.
Para familias que son igual o inferior al 185% del Nivel Federal de Pobreza:
Si está embarazada y es miembro del programa CHIP Perinatal, su recién nacido será
trasladado a la cobertura de Medicaid por 12 meses continuos a partir de la fecha de
nacimiento.
Para familias que están por encima de 185% a 200% del Nivel Federal de Pobreza:
Si está embarazada y es miembro del programa CHIP Perinatal, su recién nacido va a
continuar recibiendo cobertura del Programa de CHIP como un “Miembro Perinatal
Recién Nacido” cuando nazca.
12
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Las referencias a “usted”, “mí” o “yo” le corresponden si usted es Miembro de CHIP.
Las referencias a “mi hijo” corresponden si su hijo es Miembro de CHIP o un recién
nacido bajo el programa de Atención Perinatal de CHIP.
¿Qué es un Proveedor de Cuidado Primario?
El Proveedor de Cuidado Primario es el doctor o la clínica de su hijo. El Proveedor de
Cuidado Primario se encargará de todas las necesidades de atención médica de su hijo.
Si su hijo necesita un especialista o alguna prueba, el Proveedor de Cuidado Primario
lo pedirá. El Proveedor de Cuidado Primario de su hijo tiene que estar disponible, en
persona o por teléfono, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O tiene que haber
otro doctor en turno. Si su hijo tiene un problema médico muy grave, usted puede
pedir que un especialista sea el Proveedor de Cuidado Primario de su hijo. CFHP tiene
que aprobar el especialista. El especialista también tiene que estar dispuesto a ser el
Proveedor de Cuidado Primario de su hijo.
¿Qué necesito llevar cuando vaya a mi cita médica/o la cita médica de mi hijo?
Lleve la tarjeta de identificación de CHIP. También lleve cualquier información que tenga
sobre sus necesidades de atención médica. Esto incluye cualquier medicamento con
receta que tome usted o su hijo.
¿Puede ser una clínica, el Proveedor de Cuidado Primario para mí/o para mi hijo?
Sí. Escoja una de las clínicas como un Centro de Salud Aprobado a Nivel Federal de
nuestro Directorio de Proveedores de CHIP.
¿Cómo cambio de Proveedor de Cuidado Primario?
Para obtener una lista de los médicos dentro de la red de Community First, visite
nuestro sitio web en www.cfhp.com. Ésta lista se actualiza cada dos semanas.
También puede llamar al departamento de Servicios para Miembros si tiene alguna
pregunta sobre las calificaciones profesionales de un médico o para la información
más actualizada sobre la red de proveedores. Llámenos al (210) 358-6300 ó al número
gratis 1-800-434-2347. Un representante del departamento de Servicios para Miembros
le ayudará a escoger un nuevo Proveedor de Cuidado Primario. También puede pedir
un cambio de Proveedor de Cuidado Primario por medio de nuestro portal seguro para
miembros en la red de CFHP visitando www.cfhp.com. Clic en “Ingresar al Portal de
Miembro,” clic en “contáctenos,” después en “Envíe una solicitud segura a Servicios
para Miembros.” Llene la forma de “Miembro contáctenos” y oprima el botón de envío.
Proveedores de Cuidado Primario para Miembros de CHIP y Recién Nacidos de CHIP Perinatal
PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS
RECIÉN NACIDOS DEL PROGRAMA PERINATAL DE CHIP PERINATAL
13
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Proveedores de Cuidado Primario para Miembros de CHIP y Recién Nacidos de CHIP Perinatal
¿Cuántas veces puedo cambiar a mi Proveedor de Cuidado Primario o el de de mi hijo?
No hay límite en el número de veces que puede cambiar el proveedor de cuidado
primario o el de su hijo. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario, llamándonos
gratis al 1-800-434-2347 o escribiendonos a:
Community First Health Plans
Attención: Servicios para Miembros
12238 Silicon Drive, Suite 100
San Antonio, TX 78249
También puede solicitar un cambio a través de nuestro portal seguro para miembros en
el sitio web de Community First Health Plans en www.cfhp.com.
¿Cuándo entra en efecto un cambio de Proveedor de Cuidado Primario?
• Si pide el cambio antes del 15 de mes, puede empezar a ver al nuevo Proveedor de
Cuidado Primario el primer día del siguiente mes.
• Si pide el cambio después del 15 del mes, tendrá que esperar hasta el primer día del
segundo mes siguiente.
• Hasta esa fecha, su Proveedor de Cuidado Primario original tendrá que aprobar
cualquier atención de hospital o de especialistas para usted.
Aquí hay un ejemplo:
• Si usted cambia de Proveedor de Cuidado Primario el 15 de agosto o antes, puede
empezar a ver al nuevo Proveedor de Cuidado Primario el día 1 de septiembre.
• Si usted pide el cambio después del 15 de agosto, tendrá que esperar hasta el 1 de
octubre para ver al nuevo Proveedor de Cuidado Primario.
¿Hay algunas razones por las que se puede negar mi solicitud de cambiar de Proveedor
de Cuidado Primario?
CFHP puede negar su solicitud de Proveedor de Cuidado Primario si:
• El Proveedor de Cuidado Primario que escogió no se especializa en el tipo de atención
que usted necesita
• El Proveedor de Cuidado Primario que usted escogió ya no acepta a pacientes nuevos
• Usted está en el hospital en el momento hacer la solicitud
¿Qué pasa si decido ir a otro doctor que no sea mi Proveedor de Cuidado Primario/o el
Proveedor de Cuidado Primario de mi hijo?
Si decide ir a otro doctor, es posible que le pidan pagar la cuenta. O quizás le pidan
firmar una forma que dice que pagará la cuenta. Será mejor que vaya al Proveedor de
Cuidado Primario de su hijo.
14
www.cfhp.com | (210) 358-6300
• Usted falta a tres citas seguidas y no llama para avisar con tiempo.
• Usted no sigue los consejos del doctor.
• Usted es grosero, abusivo o no coopera con el Proveedor de Cuidado Primario de su
hijo o con el personal del consultorio.
No obstante, el Proveedor de Cuidado Primario tiene que pedir permiso de la Comisión
de Salud y Servicios Humanos (HHSC). Usted tiene el derecho de apelar.
¿Cómo obtengo atención médica si está cerrado el consultorio de mi Proveedor de
Cuidado Primario/o del Proveedor de Cuidado Primario de mi hijo?
Si su hijo tiene un problema urgente, llame primero al consultorio del Proveedor
de Cuidado Primario. El Proveedor de Cuidado Primario tiene que atender llamadas
telefónicas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Después de las horas de
consulta, puede llamar a la línea de consejos de enfermeras de CFHP al (210) 358-6300.
También puede llamar gratis al 1-800-434-2347. Una enfermera hablará con usted. La
enfermera le puede enviar a un centro de atención urgente. Recuerde, si tiene una
emergencia, ¡vaya a la sala de emergencias más cercana!
¿Existen planes de incentivos para doctores?
Un plan de incentivos para doctores premia a los doctores cuyos tratamientos reducen
o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por CHIP. En este momento,
Community First Health Plans no tiene un plan de incentivos para doctores.
Proveedores de Cuidado Primario para Miembros de CHIP y Recién Nacidos de CHIP Perinatal
¿Puede el Proveedor de Cuidado Primario cambiarme/o cambiar a mi hijo a otro
Proveedor de Cuidado Primario?
Sí, lo puede hacer por las siguientes razones:
15
www.cfhp.com | (210) 358-6300
BENEFICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP Y RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Las referencias a “usted”, “mí” o “yo” le corresponden si usted es Miembro de CHIP.
Las referencias a “mi hijo” corresponden a su hijo si es Miembro de CHIP o un recién
nacido en el programa de Atención Perinatal de CHIP.
¿Cuáles son los beneficios del Programa CHIP? ¿Hay limitaciones por los servicios que
están cubiertos?
Los siguentes beneficios son por miembros de CHIP. Para más informacion sobre el plan
de salud, continúe a la pagina 56.
Tipo de beneficio
Servicios de hospital para pacientes
internos en general graves y
de rehabilitación
Los servicios son, entre otros:
• Servicios de doctores o proveedores que se
dan en el hospital
• Cuarto semiprivado y alimentación (o cuarto
privado si el doctor que lo atiende certifica
que es médicamente necesario)
• Servicios de enfermería general
• Servicios sala de cuidados intensivos (ICU)
• Comidas del paciente y dietas especiales
• Quirófano, sala de recuperación y otras salas
de tratamiento
• Anestesia y su administración (componente
técnico del centro)
• Vendajes esterilizados, bandejas, yesos,
tablillas
• Medicinas y productos biológicos, sangre o
subproductos de la sangre, que no se dan
gratis al paciente, y su administración
• Radiografías, toma de imágenes y otras
pruebas radiológicas (componente técnico
del centro)
• Servicios de laboratorio y de patología
(componente técnico del centro)
• Pruebas diagnósticas hechas con máquinas
(EEG, EKG, etc.)
• Servicio de oxígeno y terapia de inhalación
• Radiación y quimioterapia
• Acceso a centros perinatales designados
Nivel III por DSHS, o a hospitales que
satisfacen un nivel de atención equivalente
• Servicios de médicos y centros dentro y
fuera de la red para mamás y recién nacidos
durante por lo menos las 48 horas siguientes
al parto vaginal sin complicaciones y las 96
horas siguientes al parto por cesárea sin
complicaciones
16
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Limitaciones
Copago
• Es necesaria la
autorización previa para
recibir atención que no
sea de emergencia, o que
se presta después de la
estabilización del estado
de emergencia.
• Es necesaria la
autorización previa para
los servicios de médicos
y centros dentro y fuera
de la red para mamás y
recién nacidos después
de las 48 horas siguientes
al parto vaginal sin
complicaciones y
después de las 96
horas siguientes al
parto por cesárea sin
complicaciones.
Se aplica el nivel
correspondiente
de copago
para pacientes
internos
por cada
hospitalización.
Limitaciones
Copago
• Servicios hospitalarios, médicos y otros
servicios, como la anestesia, relacionados
con los servicios dentales
• Servicios de paciente interno relacionados
con (a) un aborto espontáneo o (b) un
embarazo no viable (embarazo molar,
embarazo ectópico o un feto que murió en el
útero). Estos servicios son, entre otros,
¡¡ procedimientos de dilatación y legrado (D&C);
¡¡ medicamentos adecuados administrados
por el proveedor;
¡¡ ultrasonidos; y
¡¡ análisis histológicos de muestras de tejidos.
• Servicios odontológicos prequirúrgicos o
posquirúrgicos médicamente necesarios
para tratar anomalías craneofaciales
que requieren intervención quirúrgica y
que se prestan como parte de un plan
de tratamiento propuesto y claramente
delineado para tratar:
¡¡ labio y/o paladar hendido; o
¡¡ desviaciones craneofaciales traumáticas,
óseas y/o congénitas graves; o
¡¡ asimetría facial grave como consecuencia
de defectos óseos, padecimientos
sindrómicos congénitos y/o el desarrollo
de un tumor o su tratamiento.
• Implantes quirúrgicos
• Otras ayudas artificiales, incluso implantes
quirúrgicos
• Servicios como paciente interno para realizar
una mastectomía y la reconstrucción del
seno, incluso:
¡¡ todas las etapas de reconstrucción del
seno afectado;
¡¡ cirugía y reconstrucción del otro seno para
producir un aspecto simétrico; y
¡¡ tratamiento de las complicaciones físicas
de la mastectomía y de edemas linfáticas.
• Los dispositivos que se pueden implantar
están cubiertos bajo Servicios para pacientes
internos y externos y no cuentan para el límite
de equipo médico duradero en 12 meses.
Servicios en centros de enfermería
especializada (incluso en hospitales de
rehabilitación)
Los servicios son, entre otros:
• Cuarto semiprivado y alimentación
• Servicios de enfermería de rutina
• Servicios de rehabilitación
• Artículos médicos y el uso de equipo y
aparatos proporcionados por el centro
• Es necesaria la
autorización y una receta
médica
• Límite de 60 días durante
un periodo de 12 meses
Ninguno
Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
17
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros de CHIP y Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
Servicios hospitalarios para pacientes
externos, servicios integrales de
rehabilitación para pacientes externos,
servicios de una clínica (entre ellos,
los que se dan en un centro de salud)
y servicios médicos para pacientes
ambulatorios
Los servicios son, entre otros, los siguientes
servicios que se dan en una clínica o sala
de emergencias del hospital, en una clínica
o centro de salud, en un departamento de
emergencias en un hospital o en un lugar donde
se prestan servicios de salud ambulatorios:
• Radiografías, toma de imágenes y pruebas
radiológicas (componente técnico)
• Servicios de laboratorio y de patología
(componente técnico)
• Pruebas diagnósticas hechas con máquina
• Servicios de cirugía para pacientes
ambulatorios
• Medicinas y productos biológicos
• Yesos, tablillas, vendajes
• Servicios de salud preventivos
• Terapia física, ocupacional y del habla
• Diálisis renal
• Servicios respiratorios
• Radiación y quimioterapia
• Sangre o subproductos de la sangre, que no
se dan gratis al paciente y su administración
• Servicios del centro y servicios médicos,
como la anestesia, relacionados con los
servicios dentales, siempre que se prestan
en un centro quirúrgico con licencia para
pacientes ambulatorios.
• Servicios para pacientes externos
relacionados con un (a) aborto espontáneo o
(b) un embarazo no viable (embarazo molar,
embarazo ectópico o un feto que murió en el
útero). Estos servicios son, entre otros:
¡¡ procedimientos de dilatación y legrado (D&C);
¡¡ medicamentos adecuados administrados
por el proveedor;
¡¡ ultrasonidos; y
¡¡ análisis histológicos de muestras de tejidos.
18
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Limitaciones
Copago
• Puede ser necesaria una
autorización previa y una
receta médica
Se aplica el nivel
correspondiente
de copago
para los
medicamentos
genéricos y de
marca.
Limitaciones
Copago
• Servicios odontológicos prequirúrgicos o
posquirúrgicos médicamente necesarios
para tratar anomalías craneofaciales
que requieren intervención quirúrgica y
que se prestan como parte de un plan
de tratamiento propuesto y claramente
delineado para tratar:
¡¡ labio y/o paladar hendido; o
¡¡ desviaciones craneofaciales traumáticas,
óseas o congénitas graves; o
¡¡ asimetría facial grave como consecuencia
de defectos óseos, padecimientos
sindrómicos congénitos y/o el desarrollo
de un tumor o su tratamiento.
• Implantes quirúrgicos
• Otras ayudas artificiales, incluso implantes
quirúrgicos
• Servicios de paciente externo prestados
en la unidad de servicios para pacientes
externos de un hospital o en un centro de
atención médica para pacientes ambulatorios
relacionados con una mastectomía y
reconstrucción de seno si son clínicamente
apropiados, incluso:
¡¡ Todas las etapas de reconstrucción del
seno afectado;
¡¡ Cirugía y reconstrucción del otro seno para
producir un aspecto simétrico; y
¡¡ Tratamiento de las complicaciones físicas
de la mastectomía y de edemas linfáticas.
• Los dispositivos que se pueden implantar
están cubiertos bajo Servicios para pacientes
internos y externos y no cuentan para el
límite de equipo médico duradero en 12 meses.
Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
19
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
Servicios profesionales de médicos y
asistentes médicos
Los servicios son, entre otros:
• Chequeos preventivos para niños y servicios
de salud preventivos recomendados por la
Academia Americana de Pediatría (como
pruebas de detección temprana para la vista
y el oído, e inmunizaciones)
• Visitas al consultorio médico, servicios para
pacientes internos y externos
• Servicios de laboratorio, radiografías, toma
de imágenes y patología{5} {6}incluso el
componente técnico y su interpretación
profesional
• Medicinas, productos biológicos y materiales
que se dan en el consultorio médico
• Pruebas de detección de alergias, sueros e
inyecciones
• Componente profesional (pacientes internos
y externos) de los servicios quirúrgicos, entre
ellos:
¡¡ Cirujanos y auxiliares para procedimientos
quirúrgicos, inclusive la atención
postoperatoria adecuada
¡¡ Administración de anestesia por un médico
(que no sea el cirujano) o un CRNA
¡¡ Segunda opinión sobre la necesidad de
cirugía
¡¡ Cirugía que se hace el mismo día en el
hospital, sin tener que quedarse la noche
¡¡ Procedimientos diagnósticos invasivos,
como el examen endoscópico
• Servicios médicos basados en el hospital
(entre ellos, componentes técnicos y de
interpretación realizados por un médico)
• Servicios de doctores y profesionales para
realizar una mastectomía y la reconstrucción
del seno, incluso:
¡¡ Todas las etapas de reconstrucción del
seno afectado;
¡¡ Cirugía y reconstrucción del otro seno para
producir un aspecto simétrico; y
¡¡ Tratamiento de las complicaciones físicas
de la mastectomía y de edemas linfáticas.
• Servicios de doctores y centros dentro y
fuera de la red para mamás y recién nacidos
durante por lo menos las 48 horas siguientes
al parto vaginal sin complicaciones y las 96
horas siguientes al parto por cesárea sin
complicaciones
• Servicios médicos médicamente necesarios
para apoyar al dentista que presta servicios
dentales, como anestesia general o sedación
intravenosa (IV), a un miembro de CHIP.
20
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Limitaciones
• Para los servicios de
un especialista, puede
ser necesaria una
autorización
Copago
Se aplica el nivel
correspondiente
de copago
para visitas al
consultorio.
Limitaciones
Copago
• Servicios de médicos relacionados con un (a)
aborto espontáneo o (b) un embarazo no
viable (embarazo molar, embarazo ectópico
o un feto que murió en el útero). Estos
servicios son, entre otros:
¡¡ procedimientos de dilatación y legrado
(D&C);
¡¡ medicamentos adecuados administrados
por el proveedor;
¡¡ ultrasonidos; y
¡¡ análisis histológicos de muestras de
tejidos.
• Servicios odontológicos prequirúrgicos o
posquirúrgicos médicamente necesarios
para tratar anomalías craneofaciales
que requieren intervención quirúrgica y
que se prestan como parte de un plan
de tratamiento propuesto y claramente
delineado para tratar:
¡¡ labio y/o paladar hendido; o
¡¡ desviaciones craneofaciales traumáticas,
óseas y/o congénitas graves; o
¡¡ asimetría facial grave como consecuencia
de defectos óseos, padecimientos
sindrómicos congénitos y/o el desarrollo
de un tumor y su tratamiento.
Centro de servicios de maternidad
• Cubre los servicios
de maternidad
proporcionadas por
un centro de partos
con licencia. Limitado
a los servicios de las
instalaciones (por
ejemplo, el labor y de
parto).
Ninguno
Servicios prestados por una partera
autorizada o un médico en un centro de
partos con licencia.
• Cubre parto prenatal,
del parto y los servicios
prestados en un centro
de partos con licencia.
Ninguno
Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
21
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
Equipo médico duradero (DME),
aparatos protésicos y artículos médicos
desechables
Los servicios cubiertos son, entre otros, DME
(equipo que aguanta el uso repetido, y que
se usa principalmente y de costumbre para
propósitos médicos, por lo general no es
útil para la persona que no padece de una
enfermedad, lesión o discapacidad y que es
apropiado para uso en el hogar), aparatos y
artículos que son médicamente necesarios,
y que se necesitan para realizar una o más
actividades de la vida cotidiana, y que son
apropiados para ayudar con el tratamiento de
un padecimiento médico. Son, entre otros:
• Aparatos ortopédicos y ortesis
• Dispositivos dentales
• Aparatos protésicos, como ojos y
extremidades artificiales, otros aparatos
ortopédicos, y próstesis mamaria externa
• Anteojos y lentes de contacto protésicos
para controlar enfermedades oftalmológicas
graves
• Otras ayudas artificiales, incluso implantes
quirúrgicos
• Audífonos
• Los implantes están cubiertos como Servicios
para pacientes internos y externos y no
se cuentan para el límite del periodo de 12
meses para equipo médico duradero.
• Artículos médicos desechables para ciertos
diagnósticos, entre ellos, fórmulas especiales
y suplementos alimenticios recetados por el
doctor
Servicios de salud en la casa y en la
comunidad
Los servicios que se dan en la casa y en la
comunidad. Son, entre otros:
• Infusión en la casa
• Terapia respiratoria
• Visitas de una enfermera particular (R.N.,
L.V.N.)
• Visita de una enfermera especializada, como
se define para los propósitos de servicios
de salud en casa (puede ser una R.N. o una
L.V.N.).
• Auxiliar de salud en casa cuando forma parte
de un plan de servicios, durante el periodo
en que las visitas especializadas han sido
aprobadas
• Terapia física, ocupacional y del habla.
22
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Limitaciones
Copago
• Puede ser necesaria la
autorización previa y una
receta médica
• Límite de $20,000
durante un periodo de
12 meses, para DME,
aparatos protésicos
y artículos médicos
desechables (los
dispositivos que se
pueden implantar,
artículos y equipos para
los diabéticos no cuentan
para este límite)
Ninguno
• Es necesaria la
autorización previa y una
receta médica
• Estos servicios no
pretenden reemplazar al
cuidador del niño ni dar
relevo al cuidador
• Las visitas de enfermeras
especializadas se ofrecen
de forma interrumpida
y no se prestan las 24
horas seguidas
• Los servicios no están
destinados a sustituir
una hospitalización de 24
horas o los servicios en
un centro de enfermería
especializado.
Ninguno
Servicios de salud mental para
pacientes internos
Los servicios que se dan en un hospital
psiquiátrico independiente, en unidades
psiquiátricas de hospitales de servicios
generales de urgencias y en centros
administrados por el estado, incluye,
entre otros:
• Pruebas psicológicas y neuropsicológicas.
Servicios de salud mental para pacientes
externos
Los servicios de salud mental, incluso para
enfermedades mentales graves, para pacientes
externos incluye, entre otros:
• Las visitas pueden hacerse en una variedad
de entornos basados en la comunidad (por
ejemplo, en escuelas y en el hogar) o en un
centro administrado por el estado.
• Pruebas psicológicas y neuropsicológicas.
• Las visitas de conrol de medicamentos
• Tratamiento de rehabilitación durante el día
• Servicios de tratamiento residencial
• Servicios de salud mental no tan urgentes
para pacientes externos (hospitalización
parcial o tratamiento de rehabilitación
durante el dia
• Habilidades (desarrollo de habilidades
psicoeducacionales)
Limitaciones
Copago
• Para los servicios que no
son de emergencia es
necesaria la autorización
previa
• No es necesario una
referencia médica del
PCP.
• Los servicios psiquiátricos
como paciente interno,
cuando están ordenados
por una corte de
jurisdicción competente
bajo las disposiciones de
los Capítulos 573 y 574
del Código de Salubridad
y Seguridad de Texas,
relacionadas con las
internaciones en centros
psiquiátricos ordenadas
por la corte sirve como
determinación vinculante
de necesidad médica.
Cualquier modificación
o cancelación de los
servicios tiene que
presentarse ante la corte
que tiene la jurisdicción
sobre la materia que se va
a determinar.
Se aplica el nivel
correspondiente
de copago
para pacientes
internos.
• Puede ser necesaria una
autorización previa
• No es necesario una
referencia médica.
• Cuando los servicios
psiquiátricos para
pacientes externos,
están ordenado por una
corte de jurisdicción
competente bajo las
disposiciones de los
Capítulos 573 y 574 del
Código de Salubridad
y Seguridad de Texas,
relacionadas con
internaciones en centros
psiquiátricos ordenadas
por la corte sirve como
determinación vinculante
de necesidad médica.
Cualquier modificación
o cancelación de los
servicios tiene que
presentarse ante la corte
que tiene la jurisdicción
sobre la materia que se
va a determinar.
Se aplica el nivel
correspondiente
de copago
para visitas al
consultorio.
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros de CHIP y Miebros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
23
Beneficios para Miembros de CHIP y Miembroa Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
Limitaciones
Copago
• El cargo de Proveedor
Capacitado en Salud
Mental – Servicios
Comunitarios (QMHPCS) está definido por el
Departamento Estatal
de Servicios de Salud de
Texas (DSHS) en el Título
25, Parte I, Capítulo 412,
Subcapítulo G, División 1,
Sección 412.303(48) del
Código Administrativo
de Texas. Los QMHP-CS
deben ser proveedores
que trabajan por medio
de una autoridad local de
salud mental contratada
por el DSHS o en otra
entidad contratada por
el DSHS. El QMHP-CS
debe ser supervisado por
un doctor o profesional
de la salud mental
con licencia y prestar
servicios de acuerdo con
las normas del DSHS.
Estos servicios son, entre
otros, capacitación de
habilidades individual o
en grupo (que pueden
ser componentes de
intervenciones tales
como tratamiento
durante el día y servicios
en casa), educación del
paciente y de la familia
y servicios en caso de
crisis.
Servicios de tratamiento del abuso de
sustancias para pacientes internos
Servicios de tratamiento del abuso de
sustancias para pacientes internos son, entre otros.
• Servicios de tratamiento del abuso de
sustancias residenciales y para pacientes
internos, por ejemplo, desintoxicación
y estabilización de crisis y programas
residenciales de rehabilitación las 24 horas.
24
www.cfhp.com | (210) 358-6300
• Es necesaria la
autorización previa para
los servicios que no son
de emergencia.
• No es necesario una
referencia médica del
PCP.
Se aplica el nivel
correspondiente
de copago
para pacientes
internos.
Servicios de tratamiento del abuso de
sustancias para pacientes externos
Servicios de tratamiento del abuso de
sustancias para pacientes externos son, entre otros:
• Servicios de prevención e intervención
brindados por proveedores médicos y
no médicos, como detección, valoración
y referencia médica para trastornos de
dependencia química.
• Servicios intensivo como paciente externo
• Hospitalización parcial
• Los servicios intensivos para pacientes
externos se definen como un servicio
organizado no residencial que brinda terapia
estructurada individual y en grupo, servicios
educativos y capacitación en habilidades para
la vida que dura por lo menos 10 horas por
semana durante 4 a 12 semanas, pero menos
de 24 horas al día.
• El servicio de tratamiento para pacientes
externos se define como un servicio que dura
por lo menos una o dos horas por semana
que brinda terapia estructurada individual y
en grupo, servicios educativos y capacitación
en habilidades para la vida.
Servicios de rehabilitación
Los servicios de habilitación (el proceso de
brindar al niño los medios necesarios para que
logre las metas importantes del desarrollo
adecuadas para su edad, por medio de la
terapia o el tratamiento) y de rehabilitación son,
entre otros:
• Terapia física, ocupacional y del habla
• Valoración del desarrollo.
Limitaciones
Copago
• Puede ser necesaria una
autorización previa.
• No es necesario una
referencia médica del
PCP.
Se aplica el nivel
correspondiente
de copago
para visitas al
consultorio.
• Es necesaria la
autorización y una receta
médica
Ninguno
Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
25
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
Servicios de cuidado de hospicio
Los servicios de hospicio son, entre otros:
• Cuidado paliativo, inclusive servicios médicos
y de apoyo, para el niño a quien le quedan
seis meses o menos de vida, para mantenerlo
cómodo durante sus últimas semanas y
meses de vida
• No afecta el tratamiento de padecimientos
no relacionados.
Servicios de emergencia, entre ellos,
servicios hospitalarios, servicios médicos
y de ambulancia
El Plan de Salud no puede exigir una
autorización como condición de pago para
los padecimientos de emergencia, el trabajo
de parto y el parto. Los servicios que están
cubiertos son, entre otros:
• Servicios de emergencia basados en la
definición de estado médico de emergencia
de cualquier persona prudente
• Servicios de la sala de emergencias del
hospital, médicos y demás servicios
relacionados, las 24 horas del día, los
siete días de la semana, prestados por
proveedores dentro de la red y fuera de la
red
• Exámenes de detección
• Servicios de estabilización
• Acceso a centros de traumatología
designados Nivel I y II por el DSHS, o a
hospitales que satisfacen un nivel de
atención de emergencia equivalente
• Transportación de emergencia por tierra, aire
o agua
• Servicios dentales de emergencia que
se limitan a la fractura o la luxación de la
mandíbula, daño traumático a los dientes y
extirpación de quistes.
26
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Limitaciones
Copago
• Es necesaria la
autorización previa y
receta médica
• Los servicios se basan
en el diagnóstico de que
se requiere cuidado de
hospicio.
• Cubre hasta un máximo
de 120 días cuando la
esperanza de vida es de
seis meses.
• El paciente que decide
recibir los servicios de
hospicio, renuncia a su
derecho a tratamiento
relacionado con la
enfermedad terminal;
sin embargo, puede
cancelar esta decisión en
cualquier momento
Ninguno
• Es necesaria la
autorización de servicios
de posestabilización
Se aplica el nivel
correspondiente
de copago para
visitas a la sala
de emergencias
cuando no es
una emergencia.
Trasplantes
Limitaciones
Copago
• Es necesaria la
autorización
Ninguno
• El plan de salud puede
poner un límite razonable
al costo de la montura y
los lentes.
• No es necesaria una
autorización para lentes
de policarbonato y de
protección cuando son
médicamente necesarios
como parte de un plan
de tratamiento de las
enfermedades oculares
cubiertas.
Se aplica el nivel
correspondiente
de copago
para visitas al
consultorio.
• No es necesaria una
autorización para el
límite de 12 citas en un
periodo de 12 meses
(no importa el número
de servicios o las
modalidades brindadas
en una cita)
• Es necesaria una
autorización para visitas
adicionales.
Se aplica el nivel
correspondiente
de copago
para visitas al
consultorio.
Los servicios cubiertos son, entre otros:
• Todo transplante no experimental de
órganos y tejidos humanos, según las
pautas actuales de la FDA, y toda clase de
transplante no experimental de córnea,
médula ósea y de células madres periféricas,
inclusive los gastos médicos del donante
Beneficios para la vista
Los servicios cubiertos son, entre otros:
• Un examen de los ojos durante un periodo de
12 meses, sin autorización, para determinar
la necesidad y la graduación de lentes
correctivos
• Un par de anteojos no protésicos durante un
periodo de 12 meses
Servicios quiroprácticos
Los servicios cubiertos no necesitan una receta
médica y se limitan a la subluxación de la espina
dorsal
Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
27
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
Programas para dejar el tabaco
Cubre hasta un límite de $100 durante un
periodo de 12 meses para un programa
aprobado por el plan
Servicios de valor agregado
• Servicios adicionales de visión
• Exámenes físicos gratis para la escuela y los
deportes
• Tarjeta de descuento en las recetas médicas
para toda la familia
• Línea de consejos de enfermeras las 24 horas
del día
• Pases de autobús para ir a citas médicas y
clases de educación sobre la salud
• Programa de control de peso
• Programa de tarjetas de regalo para los
miembros
• Programa de salud prenatal Healthy
Expectations
• Programa para dejar de fumar
• Estuche de Asma para miembros
• Estuche de consejos de emergencia para
miembros
• Incentivos para el programa de Diabetes
• Clases de estilo de vida para adultos
• Clases de posparto y de recién nacidos para
papás nuevos.
• Reproductor MP3 con foros de salud
• Festejo para las mujeres embarazadas (baby
shower)
• Reuniones y consejos para mamás nuevas
• Referencias médicas dentales a bajo costo
• Ayuda temporal con un teléfono
• Incentivos después de haberse dado de alta
del hospital
• Gratis asientos de seguridad para niños
• Clases de seguridad y reparación de bicicletas
• Clases de Zumba
• Servicios de Notario gratuitos
28
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Limitaciones
• No es necesaria la
autorización
• El plan de salud define
qué es un programa
aprobado por el plan
• Puede que se apliquen
los requisitos de un
formulario de medicinas.
Copago
Ninguno
Ninguno
Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
¿Cuáles servicios no están cubiertos?
• Tratamientos para la infertilidad o servicios reproductivos para pacientes internos y
externos; excepto los cuidados prenatales, el trabajo de parto, el parto y la atención
relacionada con enfermedades, padecimientos o anomalías del sistema reproductivo.
• Medicamentos anticonceptivos prescritos sólo con el propósito de la atención
primaria de la salud reproductiva y preventiva (es decir, no se puede prescribir para la
planificación familiar.)
• Artículos de comodidad personal, entre ellos, artículos para la higiene personal que
se dan al internarse, teléfono, televisión, fotos de recién nacidos, comidas para las
visitas del paciente y otros artículos que no son necesarios para el tratamiento de una
enfermedad o lesión específica.
• Procedimientos o servicios médicos, quirúrgicos o de la salud, que son
experimentales o parte de un estudio y que generalmente no se usan ni se reconocen
dentro de la comunidad médica. Esta exclusión es una determinación adversa y tiene
derecho a revisión por una Organización de Revisión Independiente (tal como se
describe en D, “Evaluación externa de la Organización de Revisión Independiente”).
• Tratamientos o evaluaciones que solicita algún tercero, por ejemplo, para escuelas,
empleos, campamentos, cobertura de seguros, la corte o para autorizar los viajes en
avión.
• Aparatos dentales solamente para fines cosméticos.
• Servicios de enfermería privada cuando se dan al paciente interno.
• Aparatos mecánicos para reemplazar los órganos, entre ellos, corazones artificiales.
• Servicios y artículos hospitalarios cuando se interna solamente con el propósito de
realizar pruebas diagnósticas, a menos que se los haya autorizado el Plan de Salud.
• Pruebas de detección de la próstata y mamografías.
• Cirugía optativa para corregir la vista.
• Procedimientos gástricos para bajar de peso.
• Cirugía y servicios cosméticos solamente con propósitos cosméticos
• Servicios fuera de la red que el Plan de Salud no haya autorizado, a menos que sea
atención de emergencia o servicios médicos para mamás y recién nacidos durante por
lo menos las 48 horas siguientes al parto vaginal sin complicaciones o las 96 horas
siguientes al parto por cesárea sin complicaciones
• Servicios, artículos, substitutos o suplementos alimenticios que se dan para
controlar el peso o para tratar la obesidad, excepto los servicios relacionados con
el tratamiento de la obesidad patológica como parte de un plan de tratamiento
aprobado por el Plan de Salud
• Los medicamentos prescritos para la pérdida o ganancia de peso
• Servicios de acupuntura, naturopatía e hipnoterapia
• Inmunizaciones sólo con el propósito de viajar al extranjero
• Cuidado rutinario de los pies, como cuidados higiénicos
• Diagnóstico y tratamiento de pies débiles, torcidos o planos y recorte y remoción
de callos, callosidades y uñas (esto no se aplica a la remoción de la raíz de la uña o al
tratamiento quirúrgico de los padecimientos subyacentes de los callos, callosidades y
las uñas encarnadas)
• Reemplazo o reparación de aparatos protésicos y equipo médico duradero debido
a mal uso, abuso o pérdida del mismo, cuando está confirmado por el Miembro o el
vendedor
• Zapatos ortopédicos correctivos
• Artículos para conveniencia personal
• Los medicamentos de venta libre
29
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
• Ortesis usada principalmente para propósitos atléticos o recreativos
• Cuidado de un acompañante (cuidado que ayuda al niño con las actividades de la
vida cotidiana, como caminar, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse,
comer, asearse, preparar una dieta especial y supervisar que toma las medicinas,
si normalmente se las toma solo o se las da uno de los padres. Estos cuidados no
requieren la atención continua de personal médico o paramédico entrenado). Esta
exclusión no se aplica a los servicios de hospicio.
• Limpieza de la casa
• Servicios y atención que se prestan en un centro público que por ley federal, estatal o
local debe atender ciertas enfermedades, o la atención prestada mientras está bajo la
custodia de las autoridades policiales o judiciales
• Servicios y artículos que recibe de una enfermera que no requieren de tanta
capacitación y experiencia.
• Terapia y entrenamiento de la vista
• Reembolso de los servicios de terapia física, ocupacional o del habla prestados en la
escuela no está cubierto a menos que lo ordene un doctor o el PCP
• Gastos no médicos de un donante
• Los gastos que corren por cuenta del donante de un órgano cuando la persona que
recibe el trasplante no tiene cobertura de este plan de salud.
• La coberta al viajar fuera de Estados Unidos y los territorios estadounidenses, entre
ellos (Puerto Rico, U.S. Virgin Islands, Commonwealth of Northern Mariana Islands,
Guam, and American Samoa).
EQUIPO MÉDICO DURADERO Y ARTÍCULOS MÉDICOS
ARTÍCULO
CUBIERTO
Vendas
Alcohol, para fricciones
EXCLUÍDO
COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL
CONTRATO PARA MIEMBROS
X
Excepción: si las proporciona una
clínica o agencia de atención médica
en casa y dicha entidad se las cobra, se
cubren como artículo incidental.
X
Artículo de venta sin receta.
Alcohol, gasas húmedas
(para diabéticos)
X
Artículo de venta sin receta, no se
cubren a menos que se presente una
receta médica al surtirlas.
Alcohol, gasas húmedas
X
Se cubren solamente si se usan con
terapia intravenosa (IV) o acceso
venoso central.
Epinefrina inyectable (Ana Kit)
X
Juego de inyección propia usado por
pacientes altamente alérgicos a la
picadura de abeja.
Cabestrillo
X
Surtido como parte de la cita al
consultorio.
Pañales (Attends)
X
Cobertura limitada, solo para los niños
de 4 años o más cuando los receta
un médico y se usan para brindar
los cuidados delineados en un plan
de tratamiento para un diagnóstico
cubierto
Vendas
30
www.cfhp.com | (210) 358-6300
X
CUBIERTO
Termómetro basal
EXCLUÍDO
X
COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL
CONTRATO PARA MIEMBROS
Artículo de venta sin receta.
Pilas, primeras
X
Para equipo médico duradero (DME)
cubierto
Pilas, de repuesto
X
Para DME cubierto cuando su repuesto
es necesario debido al uso normal.
Betadina
X
Libros
X
Clinitest (pastillas reactivas)
X
Vea Artículos para terapia intravenosa.
Para el monitoreo de la diabetes.
Bolsas de colostomía
Vea Artículos para ostomía.
Dispositivos de
comunicación
X
Jalea anticonceptiva
X
Molde craneal
Artículo de venta sin receta. Los
anticonceptivos no se cubren bajo
este plan.
X
Aparatos dentales
X
Cobertura limitada a los aparatos
dentales que se usan para tratar
anomalías craneofaciales que
requieren intervención quirúrgica.
Artículos para la diabetes
X
Solución para calibración del monitor,
jeringas para insulina, agujas, lancetas,
aparatos con lancetas y tiras reactivas
a la glucosa.
Pañales/calzones para
la incontinencia/toallas
absorbentes (Chux)
X
Cobertura limitada, solo para los niños
de 4 años o más cuando los receta
un médico y se usan para brindar
los cuidados delineados en un plan
de tratamiento para un diagnóstico
cubierto
Diafragma
Diastix
X
X
Dieta especial
Los anticonceptivos no se cubren bajo
este plan.
Para el monitoreo de la diabetes.
X
Agua destilada
X
Artículos para cambiar
vendajes, acceso venoso
central
X
Jeringas, agujas, Tegaderm, gasas
con alcohol, ungüento o gasas de
Betadina, cinta adhesiva. Muchas
veces, estos artículos se surten en un
juego que incluye todos los artículos
necesarios para cambiar un vendaje.
Artículos para cambiar
vendajes, úlceras de
decúbito
X
Se cubren solo si recibe atención en
casa con cobertura para tratar heridas.
Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
ARTÍCULO
31
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
ARTÍCULO
Artículos para cambiar
vendajes, secundarios a la
terapia intravenosa
CUBIERTO
EXCLUÍDO
X
Artículos para cambiar
vendajes, otros
COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL
CONTRATO PARA MIEMBROS
Se cubren solo si recibe terapia IV en
casa.
X
Máscara para polvo
X
Moldes del oído
X
Hechos a la medida, después de cirugía
del oído medio o interno
Electrodos
X
Se cubren cuando se usan con DME
cubierto.
Artículos para enemas
X
Artículo de venta sin receta.
Artículos para la
alimentación enteral
X
Se cubren artículos necesarios (por
ejemplo, bolsas, sondas, conectores,
catéteres, etc.). Los productos
nutritivos para la alimentación enteral
no se cubren excepto los que se
recetan para trastornos metabólicos
hereditarios, enfermedad o falta
de función de las estructuras que
normalmente permiten que los
alimentos lleguen al intestino delgado,
o para la malabsorción debido a
enfermedad.
Parches para los ojos
X
Se cubren para los pacientes que
tienen ambliopía.
32
www.cfhp.com | (210) 358-6300
CUBIERTO
EXCLUÍDO
COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL
CONTRATO PARA MIEMBROS
Fórmula
X
Excepción: se cubre solo para
trastornos metabólicos hereditarios
crónicos, enfermedad o falta de
función de las estructuras que
normalmente permiten que los
alimentos lleguen al intestino delgado,
o para la malabsorción debido a
enfermedad (que se espera dure
más de 60 días cuando la receta
un médico y el plan la autoriza). La
documentación del médico para
justificar la receta de fórmula tiene
que incluir:
• Identificación de un trastorno
metabólico, disfagia que ocasiona
la necesidad médica de una
dieta líquida, la presencia de una
gastrostomía, o una enfermedad
que causa malabsorción que
requiere un producto alimenticio
médicamente necesario.
No incluye la fórmula:
• Para miembros que se podrían
sustentar con una dieta adecuada
para su edad.
• Usada tradicionalmente para
alimentar a los bebés.
• En forma de pudín (excepto para
los clientes con disfunción motora
documentada de la orofaringe que
reciben más del 50 por ciento de
su consumo calórico diario de este
producto).
• Para el diagnóstico principal de
retraso en el desarrollo, peso
insuficiente o falta de crecimiento
o para los bebés menores de 12
meses a menos que se documente
la necesidad médica y se satisfagan
los otros criterios mencionados.
No se cubren los espesantes de
alimentos, las compotas para bebés
y los demás productos alimenticios
normales que se pueden licuar y usar
con un sistema enteral y que no son
médicamente necesarios; ya sea que
se toman oralmente o por medios
parenterales.
Guantes
X
Excepción: para cambiar el vendaje
del acceso venoso central o tratar
heridas cuando lo hace una agencia de
atención médica en casa.
Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
ARTÍCULO
33
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros de CHIP y Recién Nacidos de CHIP Perinatal
ARTÍCULO
CUBIERTO
EXCLUÍDO
Agua oxigenada
X
Artículos para la higiene
X
COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL
CONTRATO PARA MIEMBROS
Artículo de venta sin receta.
Toallas para la incontinencia
X
Cobertura limitada, solo para los niños
de 4 años o más cuando las receta
un médico y se usan para brindar
los cuidados delineados en un plan
de tratamiento para un diagnóstico
cubierto
Artículos para la bomba de
insulina (externa)
X
Se cubren los artículos (por ejemplo,
juegos de infusión, cuerpo de jeringa
y vendajes, etc.) si la bomba es un
artículo cubierto.
Juegos de irrigación, para
tratar heridas
X
Se cubren si se usan al recibir atención
en casa con cobertura para tratar
heridas.
Juegos de irrigación,
urinaria
X
Se cubren para las personas que
tienen una sonda uretral permanente.
Artículos para la terapia
intravenosa (IV)
X
Sondas, filtros, casetes, soporte para
colgar la bolsa, gasas con alcohol,
agujas, jeringas y cualquier otro
artículo relacionado necesario para la
terapia IV.
Jalea K-Y lubricante
X
Artículo de venta sin receta.
Aparato con lancetas
X
Se limita a un solo aparato.
Lancetas
X
Se cubren para las personas que
tienen diabetes.
Med Ejector
X
Agujas y jeringas, para la
diabetes
Vea Artículos para la diabetes
Agujas y jeringas, para la
terapia IV y acceso venoso
central
Vea Artículos para la terapia
intravenosa y Artículos para cambiar
vendajes, acceso venoso central.
Agujas y jeringas, otras
X
Novopen
X
34
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Se cubren si son para administrar en
casa un medicamento intramuscular o
subcutáneo cubierto.
CUBIERTO
EXCLUÍDO
COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL
CONTRATO PARA MIEMBROS
Artículos para la ostomía
X
Se cubren, entre otros: fajas, bolsa
reutilizable, bolsas desechables,
láminas, borde, piezas de inserción,
placas autoadhesivas, filtros,
aros, tapones, juegos/mangas de
irrigación, cinta adhesiva, productos
de preparación cutánea, pastas
adhesivas, juegos de drenaje,
productos para remover adhesivos y
desodorante para la bolsa.
No se cubren artículos como:
tijeras, desodorantes ambientales,
limpiadoras, guantes de hule, gasas,
forro para la bolsa, jabones y lociones.
Alimentación parenteral,
artículos
X
Se cubren artículos necesarios (por
ejemplo, sondas, filtros, conectores,
etc.) cuando el Plan de Salud ha
autorizado la alimentación parenteral.
Solución salina normal
X
Se cubre:
a) cuando se usa para diluir
medicamentos para tratamientos
con nebulizador;
b) como parte de la atención en casa
con cobertura para tratar heridas;
c) cuando se usa para la irrigación de
sondas uretrales permanentes.
Manga protectora para
muñón
X
Calcetines protectores para
muñón
X
Catéter de succión
X
Jeringas
Vea Agujas y jeringas.
Cinta adhesiva
Vea Artículos para vendar, Artículos
para ostomía, Artículos para la terapia
intravenosa (IV).
Artículos para
traqueostomía
X
Toalla interior
Bota de compresión Unna
Se cubren cánulas, sondas, cierres,
fundas, juegos de limpieza, etc.
Vea Pañales, calzones para la
incontinencia, toallas absorbentes
(Chux).
X
Se cubren como parte de la atención
en casa para tratar heridas. Se cobra
una suma mínima si se aplica durante
una cita en el consultorio.
Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
ARTÍCULO
35
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
ARTÍCULO
CUBIERTO
Catéter uretral externo y
artículos relacionados
EXCLUÍDO
X
COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL
CONTRATO PARA MIEMBROS
Excepción: se cubren cuando los usa
un hombre incontinente y tiene una
lesión a la uretra que le prohíbe el
uso de una sonda uretral permanente
y están recetados por el PCP y
aprobados por el plan
Sonda uretral permanente
y artículos relacionados
X
Se cubren catéteres, bolsas de drenaje
con sondas, cubeta de inserción, juego
de irrigación y solución salina, si es
necesaria.
Catéter uretral intermitente
X
Se cubren los artículos necesarios
para la cateterización intermitente o
directa.
Prueba de detección de la
orina
X
Cuando se determina que es
médicamente necesario.
Artículos para urostomía
X
Vea Artículos para la ostomía
36
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Tipo de beneficio
Servicios en un hospital general de
agudos o de rehabilitación, como
paciente interno
Los servicios incluyen:
• Servicios de doctores o proveedores que se
dan en el hospital
• Cuarto semiprivado y alimentación (o cuarto
privado si el doctor que lo atiende certifica
que es médicamente necesario)
• Servicios de enfermería general
• Enfermería especializada cuando sea
médicamente necesario
• Servicios y sala de cuidados intensivos (ICU)
• Comidas del paciente y dietas especiales
• Quirófano, sala de recuperación y otras salas
de tratamiento
• Anestesia y su administración (componente
técnico del centro)
• Vendajes esterilizados, bandejas, yesos,
tablillas
• Medicinas y productos biológicos
• Sangre o subproductos de la sangre, que no
se dan gratis al paciente, y su administración
• Radiografías, toma de imágenes y otras
pruebas radiológicas (componente técnico
del centro)
• Servicios de laboratorio y de patología
(componente técnico del centro)
• Pruebas diagnósticas hechas con máquinas
(EEG, EKG, etc.)
• Servicio de oxígeno y terapia de inhalación
• Radiación y quimioterapia
• Acceso a centros perinatales designados
Nivel III por DSHS, o a hospitales que
satisfacen un nivel de atención equivalente
• Servicios de médicos y centros dentro y
fuera de la red para mamás y recién nacidos
durante por lo menos las 48 horas siguientes
al parto vaginal sin complicaciones y las 96
horas siguientes al parto por cesárea sin
complicaciones
• Servicios hospitalarios, médicos y otros
servicios, como la anestesia, relacionados
con los servicios dentales
• Implantes quirúrgicos
• Otras ayudas artificiales, incluso implantes
quirúrgicos
Limitaciones
Copago
• Se exige la autorización
previa para un caso que
no sea de emergencia o
al ser estabilizado de una
condición de emergencia.
• Se exige la autorización
previa para servicios
proporcionados por
médicos o lugares
dentro y fuera de la red
para madres y recién
nacido(s) después de
las 48 horas siguientes
al parto vaginal sin
complicaciones y después
de las 96 horas siguientes
al parto por cesárea sin
complicaciones.
No se aplican
copagos
Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
¿Cuáles son los beneficios para los Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal? ¿Hay
limitaciones por los servicios que estan cubiertos?
Los siqugentes beneficios son para miembros recien nacidos de CHIP Perinatal. Para
mas informacion sobre el plan de salud, continua a la pagina 56.
37
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
Limitaciones
Copago
• Se exige la autorización y
una receta médica
• Límite de 60 días durante
un periodo de 12 meses
No se aplican
copagos
• Los servicios para pacientes de la
mastectomía y la reconstrucción del seno
incluyen:
¡¡ todas las etapas de la reconstrucción del
seno afectado;
¡¡ la cirugía y la reconstrucción en el otro
seno para producir apariencia simétrica, y
¡¡ tratamiento de las complicaciones físicas
de la mastectomía y el tratamiento de
linfedemas.
• Los dispositivos que se pueden implantar
están cubiertos bajo Servicios para pacientes
internos y externos y no cuentan para el
límite de equipo médico duradero en 12
meses.
• Servicios de ortodoncia pre-quirúrgica o postquirúrgicas para el tratamiento médicamente
necesario de las anomalías craneofaciales
que requiere intervención quirúrgica y se
entregan como parte de un proyecto de plan
de tratamiento y claramente definidos para
tratar:
¡¡ labio leporino y / o paladar hendido, o
¡¡ traumática severa del esqueleto, y / o
congénitas craneofaciales desviaciones, o
¡¡ asimetría facial severa secundaria a
defectos del esqueleto, las condiciones
congénitas sindrómica y / o el crecimiento
del tumor o su tratamiento.
Servicios en centros de enfermería
especializada (incluso en hospitales de
rehabilitación)
Los servicios incluyen, entre otros, los
siguientes:
• Cuarto semiprivado y alimentación
• Servicios de enfermería de rutina
• Servicios de rehabilitación
• Artículos médicos y el uso de equipo y
aparatos proporcionados por el centro
38
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Servicios hospitalarios para pacientes
externos, servicios integrales de
rehabilitación para pacientes externos,
servicios de una clínica (entre ellos,
los que se dan en un centro de salud)
y servicios médicos para pacientes
ambulatorios
Limitaciones
• Puede ser necesaria una
autorización previa y
receta médica
Copago
Ninguno
Los servicios incluyen, entre otros, los
siguientes servicios que se dan en una clínica
del hospital, en una clínica o centro de salud,
en un departamento de emergencias o en
un lugar donde se prestan servicios de salud
ambulatorios:
• Radiografías, toma de imágenes y pruebas
radiológicas (componente técnico)
• Servicios de laboratorio y de patología
(componente técnico)
• Pruebas diagnósticas hechas con máquina
• Servicios de cirugía para pacientes
ambulatorios
• Medicinas y productos biológicos
• Yesos, tablillas, vendajes
• Servicios de salud preventivos
• Terapia física, ocupacional y del habla
• Diálisis renal
• Servicios respiratorios
• Radiación y quimioterapia
• Sangre o subproductos de la sangre, que no
se dan gratis al paciente y su administración
• Servicios del centro y servicios médicos,
como la anestesia, relacionados con los
servicios dentales, siempre que se prestan
en una centro quirúrgico con licencia para
pacientes ambulatorios.
• Implantes quirúrgicos
• Otros ayudas artificiales, incluso implantes
quirúrgicos
• Los servicios para pacientes de la
mastectomía y la reconstrucción del seno
incluyen:
¡¡ todas las etapas de la reconstrucción de la
seno afectado;
¡¡ la cirugía y la reconstrucción en el otro
seno para producir apariencia simétrica, y
¡¡ tratamiento de las complicaciones físicas
de la mastectomía y el tratamiento de
linfedemas.
• Los dispositivos que se pueden implantar
están cubiertos bajo Servicios para pacientes
internos y externos y no cuentan para el
límite de equipo médico duradero en 12 meses.
Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
39
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
Limitaciones
Copago
• Puede ser necesaria la
autorización de servicios
de especialistas.
No se aplican
copagos
• Servicios de ortodoncia pre-quirúrgica o postquirúrgicas para el tratamiento médicamente
necesario de las anomalías craneofaciales
que requiere intervención quirúrgica y se
entregan como parte de un proyecto de plan
de tratamiento y claramente definidos para
tratar:
¡¡ labio leporino y / o paladar hendido, o
¡¡ traumática severa del esqueleto, y / o
congénitas craneofaciales desviaciones, o
¡¡ asimetría facial severa secundaria a
defectos del esqueleto, las condiciones
congénitas sindrómica y / o el crecimiento
del tumor o su tratamiento.
Servicios profesionales de médicos y
asistentes médicos
Los servicios incluyen, entre otros, los
siguientes:
• Chequeos preventivos para niños y servicios
de salud preventivos recomendados por la
Academia Americana de Pediatría (como
pruebas de detección temprana para la vista
y el oído, e inmunizaciones)
• Visitas al consultorio médico, servicios para
pacientes internos y externos
• Servicios de laboratorio, radiografías,
toma de imágenes y patología incluso el
componente técnico y su interpretación
profesional
• Medicinas, productos biológicos y materiales
que se dan en el consultorio médico
• Pruebas de detección de alergias, sueros e
inyecciones
• Componente profesional (pacientes internos
y externos) de los servicios quirúrgicos, entre
ellos:
¡¡ Cirujanos y auxiliares para procedimientos
quirúrgicos, inclusive la atención
postoperatoria adecuada
¡¡ Administración de anestesia por un médico
(que no sea el cirujano) o un CRNA
¡¡ Segunda opinión sobre la necesidad de
cirugía
¡¡ Cirugía que se hace el mismo día en el
hospital, sin tener que quedarse la noche
¡¡ Procedimientos diagnósticos invasivos,
como el examen endoscópico
• Servicios médicos basados en el hospital
(entre ellos, componentes técnicos y de
interpretación realizados por un médico)
40
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Limitaciones
Copago
• Los servicios para pacientes de la
mastectomía y la reconstrucción del seno
incluyen:
¡¡ todas las etapas de la reconstrucción de la
seno afectado;
¡¡ la cirugía y la reconstrucción en el otro
seno para producir apariencia simétrica, y
¡¡ tratamiento de las complicaciones físicas
de la mastectomía y el tratamiento de
linfedemas.
• Servicios de doctores y centros dentro y
fuera de la red para mamás y recién nacidos
durante por lo menos las 48 horas siguientes
al parto vaginal sin complicaciones y las 96
horas siguientes al parto por cesárea sin
complicaciones.
• Servicios médicos médicamente necesarios
para apoyar al dentista que presta servicios
dentales, como anestesia general o sedación
intravenosa (IV), a un miembro de CHIP.
• Servicios de ortodoncia pre-quirúrgica o postquirúrgicas para el tratamiento médicamente
necesario de las anomalías craneofaciales
que requiere intervención quirúrgica y se
entregan como parte de un proyecto de plan
de tratamiento y claramente definidos para
tratar:
¡¡ labio leporino y / o paladar hendido, o
¡¡ traumática severa del esqueleto, y / o
congénitas craneofaciales desviaciones, o
¡¡ asimetría facial severa secundaria a
defectos del esqueleto, las condiciones
congénitas sindrómica y / o el crecimiento
del tumor o su tratamiento.
Servicios prestados por una partera
autorizada o un médico en un centro de
partos con licencia.
• Cubre los servicios
prestados a una
entrega recién nacido
inmediatamente después.
Ninguno
Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
41
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
Equipo médico duradero (DME),
aparatos protésicos y artículos médicos
desechables
Los servicios cubiertos son, entre otros, DME
(equipo que aguanta el uso repetido, y que
se usa principalmente y de costumbre para
propósitos médicos, por lo general no es
útil para la persona que no padece de una
enfermedad, lesión o discapacidad y que es
apropiado para uso en el hogar), aparatos y
artículos que son médicamente necesarios,
y que se necesitan para realizar una o más
actividades de la vida cotidiana, y que son
apropiados para ayudar con el tratamiento de
un padecimiento médico. Son, entre otros:
• Aparatos ortopédicos y ortesis
• Los dispositivos dentales
• Los dispositivos protésicos como ojos
artificiales, las extremidades, aparatos
ortopédicos y prótesis externas de seno
• Anteojos y lentes de contacto protésicos
para controlar enfermedades oftalmológicas
graves
• Audífonos
• Artículos médicos desechables para ciertos
diagnósticos, entre ellos, fórmulas especiales
y suplementos alimenticios recetados por el
doctor
Servicios de salud en la casa y en la
comunidad
Los servicios que se dan en la casa y en la
comunidad. Son, entre otros:
• Infusión en la casa
• Terapia respiratoria
• Visitas de una enfermera particular (RN, LVN)
• Visita de una enfermera especializada, como
se define para los propósitos de servicios de
salud en casa (puede ser una RN o una LVN).
• Auxiliar de salud en casa cuando forma parte
de un plan de servicios, durante el periodo en
que las visitas especializadas han sido aprobadas
• Terapia física, ocupacional y del habla.
42
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Limitaciones
Copago
• Puede ser necesaria la
autorización y una receta
médica
• Límite de $20,000
durante un periodo de
12 meses, para DME,
aparatos protésicos
y artículos médicos
desechables (los artículos
y equipos para los
diabéticos no son parte
de este límite)
No se aplican
copagos
• Se exige la autorización
previa y una receta
médica
• Estos servicios no
pretenden reemplazar al
cuidador del niño ni dar
relevo al cuidador
• Las visitas de enfermeras
especializadas se ofrecen
de forma interrumpida y
no se prestan las 24 horas
seguidas
• Los servicios no
pretenden reemplazar los
servicios interrumpidos
para pacientes internos
o de un centro para
convalecientes
especializado
No se aplican
copagos
Servicios de salud mental para pacientes
internos
Los servicios que se dan en un hospital
psiquiátrico independiente, en unidades
psiquiátricas de hospitales de servicios
generales de urgencias y en centros
administrados por el estado, incluye, entre
otros.
• Pruebas psicológicas y neuropsicológicas.
Servicios de salud mental para pacientes
externos
Los servicios de salud mental, incluso para
enfermedades mentales graves, para pacientes
externos incluye, entre otros:
• Las visitas pueden hacerse en una variedad
de entornos basados en la comunidad (por
ejemplo, en escuelas y en el hogar) o en un
centro administrado por el estado.
• Pruebas psicológicas y neuropsicológicas.
• Las visitas de control de medicamentos
• Tratamiento de rehabilitación durante el día
• Servicios de tratamiento residencial
(hospitalización parcial o tratamiento de
rehabilitación durante el dia)
Habilidades (desarrollo de habilidades
psicoeducacionales)
Limitaciones
Copago
• Los servicios que no son
de emergencia exigen
autorización previa
• No es necesario una
referencia médica del PCP
• Cuando los servicios
psiquiátricos como
paciente interno, están
ordenado por una corte de
jurisdicción competente
bajo las disposiciones de
los Capítulos 573 y 574
del Código de Salubridad
y Seguridad de Texas,
relacionadas con las
internaciones en centros
psiquiátricos ordenadas
la orden de la corte sirve
como determinación
vinculante de necesidad
médica. Cualquier
modificación o cancelación
de los servicios tiene que
presentarse ante la corte
que tiene la jurisdicción
sobre la materia que se va
a determinar.
No se aplican
copagos
• Puede ser necesaria una
autorización previa No es
necesario una referencia
médica del PCP.
• Cuando los servicios
psiquiátricos para
pacientes externos, están
ordenados por una corte
de jurisdicción competente
bajo las disposiciones
de los Capítulos 573
y 574 del Código de
Salubridad y Seguridad de
Texas, relacionadas con
internaciones en centros
psiquiátricos ordenadas
la orden de la corte sirve
como determinación
vinculante de necesidad
médica. Cualquier
modificación o cancelación
de los servicios tiene que
presentarse ante la corte
que tiene la jurisdicción
sobre la materia que se va
a determinar.
No se aplican
copagos
Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
43
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
Limitaciones
Copago
• El cargo de Profesional
Capacitado en Salud
Mental – Servicios
Comunitarios (QMHPCS) está definido
en las normas del
Departamento Estatal
de Servicios de Salud de
Texas (DSHS) en el Título
25, Parte I, Capítulo 412,
Subcapítulo G, División 1,
Sección 412.303(31) del
Código Administrativo
de Texas. Los QMHP-CS
deben ser proveedores
que trabajan por medio
de una autoridad local de
salud mental contratada
por el DSHS o de otra
entidad contratada por el
DSHS. El QMHP-CS tiene
que ser supervisado por
un doctor o profesional
de la salud mental
con licencia y prestar
servicios de acuerdo
con las normas del
DSHS. Estos son, entre
otros, capacitación de
habilidades individual o
en grupo (que pueden
ser componentes de
intervenciones tales
como tratamiento
durante el día y servicios
en casa), educación del
paciente y de la familia y
servicios en caso de crisis.
Servicios de tratamiento del abuso de
sustancias para pacientes internos
Servicios de tratamiento del abuso de
sustancias para pacientes internos son, entre
otros:
• servicios de tratamiento del abuso de
sustancias residenciales y para pacientes
internos, por ejemplo, desintoxicación
y estabilización de crisis y programas
residenciales de rehabilitación las 24 horas.
44
www.cfhp.com | (210) 358-6300
• Es necesaria la
autorización previa para
los servicios que no son
de emergencia.
• No es necesario una
referencia médica del
PCP.
No se aplican
copagos
Servicios de tratamiento del abuso de
sustancias para pacientes externos
Los servicios son, entre otros,
• los servicios de prevención e intervención
brindados por proveedores médicos y
no médicos, como detección, valoración
y referencia médica para trastornos de
dependencia química.
• Servicios intensivo como paciente externo
• Hospitalización parcial
• Los servicios intensivos para pacientes externos
se definen como un servicio organizado no
residencial que brinda terapia estructurada
individual y en grupo, servicios educativos y
capacitación en habilidades para la vida que dura
por lo menos 10 horas por semana durante 4 a 12
semanas, pero menos de 24 horas al día.
• El servicio de tratamiento para pacientes
externos se define como un servicio que dura
por lo menos una o dos horas por semana que
brinda terapia estructurada individual y en
grupo, servicios educativos y capacitación en
habilidades para la vida.
Servicios de rehabilitación
• Habilitación (el proceso de brindar al niño los
medios necesarios para que logre las metas
importantes del desarrollo adecuadas para su
edad, por medio de la terapia o el tratamiento) y
servicios de rehabilitación que son, entre otros:
• Terapia física, ocupacional y del habla
• Valoración del desarrollo.
Servicios de cuidado de hospicio
Los servicios de hospicio son, entre otros:
• Servicios de cuidados paliativos, incluyendo
médicos y equipo de apoyo, para aquellos
niños que tienen seis meses o menos para
vivir, para mantener a los pacientes cómodos
durante las últimas semanas y meses antes
de la muerte
• Los servicios de tratamiento, incluido el
tratamiento en relación con la enfermedad
terminal, no son afectados por la elección de
los servicios de cuidados de hospicio
Limitaciones
Copago
• Puede ser necesaria una
autorización previa
• No es necesario una
referencia medica del
PCP.
No se aplican
copagos
• Se exigen la autorización
previa y una receta
médica
No se aplican
copagos
• Es necesaria una
autorización previa y una
receta médica
• Los servicios se basan
en el diagnóstico de que
se requiere cuidado de
hospicio.
• Cubre hasta un máximo
de 120 días cuando la
esperanza de vida es de
seis meses.
• El paciente que decide
recibir los servicios de
hospicio, renuncia a su
derecho a tratamiento
relacionado con la
enfermedad terminal; sin
embargo, puede cancelar
esta decisión en cualquier
momento
No se aplican
copagos
Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
45
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
Servicios de emergencia, entre ellos,
servicios hospitalarios, servicios médicos
y de ambulancia
Limitaciones
Copago
• Se exige la autorización
previa de servicios de
posestabilización
No se aplican
copagos
• Se exige la autorización.
No se aplican
copagos
El plan de salud puede
poner un límite razonable
al costo de la montura y los
lentes.
• No es necesaria una
autorización para lentes
de policarbonato y de
protección cuando son
médicamente necesarios
como parte de una plan
de tratamiento de las
enfermedades oculares
cubiertas.
No se aplican
copagos
El Plan de Salud no puede exigir una
autorización como condición de pago para los
padecimientos de emergencia, el trabajo de
parto y el parto.
• Los servicios que están cubiertos son, entre
otros:
• Servicios de emergencia basados en la
definición de estado médico de emergencia
de cualquier persona prudente
• Servicios de la sala de emergencias del
hospital, médicos y demás servicios
relacionados, las 24 horas del día, los
siete días de la semana, prestados por
proveedores dentro y fuera de la red
• Exámenes de detección
• Servicios de estabilización
• Acceso a centros de traumatología
designados Nivel I y II por el DSHS, o a
hospitales que satisfacen un nivel de
atención de emergencia equivalente
• Transportación de emergencia por tierra, aire
o agua
• Servicios dentales de emergencia que
se limitan a la fractura o la luxación de la
mandíbula, daño traumático a los dientes y
extirpación de quistes.
Transplantes
Los servicios son, entre otros:
• Todo transplante no experimental de
órganos y tejidos humanos, según las
pautas actuales de la FDA, y toda clase de
transplante no experimental de córnea,
médula ósea y de células madres periféricas,
inclusive los gastos médicos del donante
Beneficios para la vista
Los servicios son, entre otros:
• Un examen de los ojos durante un periodo de
12 meses, sin autorización, para determinar
la necesidad y la graduación de lentes
correctivos
• Un par de anteojos no protésicos durante un
periodo de 12 meses
46
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Servicios quiroprácticos
Los servicios médicamente necesarios no
necesitan una receta médica y se limitan a la
subluxación de la espina dorsal
Programas para dejar el tabaco
Cubre hasta un límite de $100 durante un
periodo de 12 meses para un programa
aprobado por el plan
Servicios de administración y
coordinación de casos
Servicios de valor agregado
Limitaciones
Copago
• No es necesaria una
autorización para el límite
de 12 citas en un periodo
de 12 meses (no importa
el número de servicios
o las modalidades
brindadas en una cita)
• Se exige una autorización
para visitas adicionales.
No se aplican
copagos
• No es necesaria la
autorización
• El plan de salud define
qué es un programa
aprobado por el plan
• Puede que se apliquen
los requisitos de un
formulario de medicinas.
No se aplican
copagos
• Estos servicios incluyen
promoción, información,
administración de
casos, coordinación de
casos y envío a servicios
comunitarios.
No se aplican
copagos
Ninguno
• Tarjeta de descuento en las recetas médicas
para toda la familia
• Línea de consejos de enfermeras las 24 horas
del día
• Pases de autobús para ir a citas médicas y
clases de educación sobre la salud
• Vacunas gratis contra la gripe para miembros
del Programa CHIP Perinatal
• Programa de salud prenatal Healthy
Expectations
• Clases de posparto y de recién nacidos para
papás nuevos.
• Reproductor MP3 con foros de salud
• Festejo para las mujeres embarazadas (baby
shower)
• Reuniones y consejos para mamás nuevas
• Ayuda temporal con un teléfono
• Incentivos después de haberse dado de alta
del hospital
• Gratis asientos de seguridad para niños
• Servicios de Notario gratis
Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Tipo de beneficio
47
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
¿CUÁLES SERVICIOS NO ESTÁN CUBIERTOS?
Con la excepción de la primera bala, todas las siguientes exclusiones corresponden
con las del programa CHIP.
• Tratamientos para la infertilidad o servicios reproductivos para pacientes internos y
externos; excepto los cuidados prenatales, el trabajo de parto, el parto y la atención
relacionada con enfermedades, padecimientos o anomalías del sistema reproductivo.
• Medicamentos anticonceptivos prescritos sólo con el propósito de la atención
primaria de la salud reproductiva y preventiva (es decir, no se puede prescribir para la
planificación familiar).
• Artículos de comodidad personal, entre ellos, artículos para la higiene personal que
se dan al internarse, teléfono, televisión, fotos de recién nacidos, comidas para las
visitas del paciente y otros artículos que no son necesarios para el tratamiento de una
enfermedad o lesión específica.
• Procedimientos o servicios médicos, quirúrgicos o de la salud, que son
experimentales o parte de un estudio y que generalmente no se usan ni se reconocen
dentro de la comunidad médica. Esta exclusión es una determinación adversa y tiene
derecho a revisión por una Organización de Revisión Independiente (tal como se
describe en D, “Evaluación externa de la Organización de Revisión Independiente”).
• Tratamientos o evaluaciones que solicita algún tercero, por ejemplo, para escuelas,
empleos, campamentos, cobertura de seguros, la corte o para autorizar los viajes en
avión.
• Servicios de enfermería privada cuando se dan al paciente interno.
• Aparatos mecánicos para reemplazar los órganos, entre ellos, corazones artificiales.
• Servicios y artículos hospitalarios cuando se interna solamente con el propósito de
realizar pruebas diagnósticas, a menos que se los haya autorizado el Plan de Salud.
• Pruebas de detección de la próstata y mamografías.
• Cirugía optativa para corregir la vista.
• Procedimientos gástricos para bajar de peso.
• Cirugía y servicios cosméticos solamente con propósitos cosméticos.
• Los dispositivos dentales exclusivamente para uso cosmético.
• Servicios fuera de la red que el Plan de Salud no haya autorizado, a menos que sea
atención de emergencia o servicios médicos para mamás y recién nacidos durante
por lo menos las 48 horas siguientes al parto vaginal sin complicaciones o las 96
horas siguientes al parto por cesárea sin complicaciones
• Servicios, artículos, substitutos o suplementos alimenticios que se dan para
controlar el peso o para tratar la obesidad, excepto los servicios relacionados con
el tratamiento de la obesidad patológica como parte de un plan de tratamiento
aprobado por el Plan de Salud
• Los medicamentos prescritos para la pérdida o ganancia de peso
• Servicios de acupuntura, naturopatía e hipnoterapia
• Inmunizaciones sólo con el propósito de viajar al extranjero
• Cuidado rutinario de los pies, como cuidados higiénicos (cuidado de los pies de rutina
no incluyen las tratamiento de lesiones o complicaciones de la diabetes).
• Diagnóstico y tratamiento de pies débiles, torcidos o planos y recorte y remoción
de callos, callosidades y uñas (esto no se aplica a la remoción de la raíz de la uña o al
tratamiento quirúrgico de los padecimientos subyacentes de los callos, callosidades y
las uñas encarnadas)
• Reemplazo o reparación de aparatos protésicos y equipo médico duradero debido
a mal uso, abuso o pérdida del mismo, cuando está confirmado por el Miembro o el
vendedor
48
www.cfhp.com | (210) 358-6300
EQUIPO MÉDICO DURADERO (DME) Y ARTÍCULOS MÉDICOS DE CHIP PERINATAL
Nota: El DME y ARTÍCULOS MÉDICOS no son un beneficio cubierto para los miembros
de CHIP Perinatal, pero sí son un beneficio para los recién nacidos que tienen CHIP
perinatal.
ARTÍCULO
CUBIERTO
Vendas
Alcohol, para fricciones
EXCLUÍDO
COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL
CONTRATO PARA MIEMBROS
X
Excepción: si las proporciona una
clínica o agencia de atención médica
en casa y dicha entidad se las cobra, se
cubren como artículo incidental.
X
Artículo de venta sin receta.
Alcohol, gasas húmedas
(para diabéticos)
X
Artículo de venta sin receta, no se
cubren a menos que se presente una
receta médica al surtirlas.
Alcohol, gasas húmedas
X
Se cubren solamente si se usan con
terapia intravenosa (IV) o acceso
venoso central.
Epinefrina inyectable (Ana Kit)
X
Juego de inyección propia usado por
pacientes altamente alérgicos a la
picadura de abeja.
Cabestrillo
X
Surtido como parte de la cita al
consultorio.
Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
• Zapatos ortopédicos correctivos
• Artículos para conveniencia personal
• Los medicamentos de venta libre
• Ortesis usada principalmente para propósitos atléticos o recreativos
• Cuidado de un acompañante (cuidado que ayuda al niño con las actividades de la
vida cotidiana, como caminar, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse,
comer, asearse, preparar una dieta especial y supervisar que toma las medicinas,
si normalmente se las toma solo o se las da uno de los padres. Estos cuidados no
requieren la atención continua de personal médico o paramédico entrenado). Esta
exclusión no se aplica a los servicios de hospicio.
• Limpieza de la casa
• Servicios y atención que se prestan en un centro público que por ley federal, estatal o
local debe atender ciertas enfermedades, o la atención prestada mientras está bajo la
custodia de las autoridades policiales o judiciales
• Servicios y artículos que recibe de una enfermera que no requieren de tanta
capacitación y experiencia.
• Terapia y entrenamiento de la vista
• Reembolso de los servicios de terapia física, ocupacional o del habla prestados en la
escuela no está cubierto a menos que lo ordene un doctor o el PCP
• Gastos no médicos de un donante
• Los gastos incurridos como donante de un órgano cuando el destinatario no está
cubierto por este plan de salud.
Cobertura mientras viaja fuera de los Estados Unidos y territorios de los EE.UU.
(incluyendo Puerto Rico, Islas Vírgenes de EE.UU., la Comunidad de Islas Marianas del
Norte, Guam y Samoa Americana).
49
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
ARTÍCULO
Pañales (Attends)
CUBIERTO
EXCLUÍDO
X
Vendas
COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL
CONTRATO PARA MIEMBROS
Cobertura limitada, solo para los niños
de 4 años o más cuando los receta
un médico y se usan para brindar
los cuidados delineados en un plan
de tratamiento para un diagnóstico
cubierto
X
Termómetro basal
X
Artículo de venta sin receta.
Pilas, primeras
X
Para equipo médico duradero (DME)
cubierto
Pilas, de repuesto
X
Para DME cubierto cuando su
repuesto es necesario debido al uso
normal.
Betadina
X
Libros
Clinitest (pastillas
reactivas)
Vea Artículos para terapia intravenosa.
X
X
Para el monitoreo de la diabetes.
Bolsas de colostomía
Vea Artículos para ostomía.
Dispositivos de
comunicación
X
Jalea anticonceptiva
X
Molde craneal
X
Artículo de venta sin receta. Los
anticonceptivos no se cubren bajo
este plan.
Dispositivos dentales
X
Se limita la cobertura a los dispositivos
dentales utilizados para el tratamiento
de anomalías craneofaciales que
requieren una intervención quirúrgica.
Artículos para la diabetes
X
Solución para calibración del monitor,
jeringas para insulina, agujas, lancetas,
aparatos con lancetas y tiras reactivas
a la glucosa.
Pañales/calzones para
la incontinencia/toallas
absorbentes (Chux)
X
Cobertura limitada, solo para los niños
de 4 años o más cuando los receta
un médico y se usan para brindar
los cuidados delineados en un plan
de tratamiento para un diagnóstico
cubierto.
Diafragma
Diastix
X
X
Para el monitoreo de la diabetes.
Dieta especial
X
Agua destilada
X
50
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Los anticonceptivos no se cubren bajo
este plan.
CUBIERTO
EXCLUÍDO
COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL
CONTRATO PARA MIEMBROS
Artículos para cambiar
vendajes, acceso venoso
central
X
Jeringas, agujas, Tegaderm, gasas
con alcohol, ungüento o gasas de
Betadina, cinta adhesiva. Muchas
veces, estos artículos se surten en un
juego que incluye todos los artículos
necesarios para cambiar un vendaje.
Artículos para cambiar
vendajes, úlceras de
decúbito
X
Se cubren solo si recibe atención en
casa con cobertura para tratar heridas.
Artículos para cambiar
vendajes, secundarios a la
terapia intravenosa
X
Se cubren solo si recibe terapia IV en casa.
Artículos para cambiar
vendajes, otros
X
Máscara para polvo
X
Moldes del oído
X
Hechos a la medida, después de
cirugía del oído medio o interno
Electrodos
X
Se cubren cuando se usan con DME
cubierto.
Artículos para enemas
X
Artículo de venta sin receta.
Artículos para la
alimentación enteral
X
Se cubren artículos necesarios (por
ejemplo, bolsas, sondas, conectores,
catéteres, etc.). Los productos
nutritivos para la alimentación enteral
no se cubren excepto los que se
recetan para trastornos metabólicos
hereditarios, enfermedad o falta
de función de las estructuras que
normalmente permiten que los
alimentos lleguen al intestino delgado,
o para la malabsorción debido a
enfermedad.
Parches para los ojos
X
Se cubren para los pacientes que
tienen ambliopía.
Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
ARTÍCULO
51
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
ARTÍCULO
Fórmula
CUBIERTO
EXCLUÍDO
X
COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL
CONTRATO PARA MIEMBROS
Excepción: se cubre solo para
trastornos metabólicos hereditarios
crónicos, enfermedad o falta de
función de las estructuras que
normalmente permiten que los
alimentos lleguen al intestino delgado,
o para la malabsorción debido a
enfermedad (que se espera dure
más de 60 días cuando la receta
un médico y el plan la autoriza). La
documentación del médico para
justificar la receta de fórmula tiene
que incluir:
• Identificación de un trastorno
metabólico, disfagia que ocasiona
la necesidad médica de una
dieta líquida, la presencia de una
gastrostomía, o una enfermedad
que causa malabsorción que
requiere un producto alimenticio
médicamente necesario.
No incluye la fórmula:
• Para miembros que se podrían
sustentar con una dieta adecuada
para su edad.
• Usada tradicionalmente para
alimentar a los bebés.
• En forma de pudín (excepto para
los clientes con disfunción motora
documentada de la orofaringe que
reciben más del 50 por ciento de
su consumo calórico diario de este
producto).
• Para el diagnóstico principal de
retraso en el desarrollo, peso
insuficiente o falta de crecimiento
o para los bebés menores de 12
meses a menos que se documente
la necesidad médica y se satisfagan
los otros criterios mencionados.
No se cubren los espesantes de
alimentos, las compotas para bebés
y los demás productos alimenticios
normales que se pueden licuar y usar
con un sistema enteral y que no son
médicamente necesarios; ya sea que
se toman oralmente o por medios
parenterales.
Guantes
52
www.cfhp.com | (210) 358-6300
X
Excepción: para cambiar el vendaje
del acceso venoso central o tratar
heridas cuando lo hace una agencia de
atención médica en casa.
CUBIERTO
EXCLUÍDO
Agua oxigenada
X
Artículos para la higiene
X
COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL
CONTRATO PARA MIEMBROS
Artículo de venta sin receta.
Toallas para la
incontinencia
X
Cobertura limitada, solo para los niños
de 4 años o más cuando las receta
un médico y se usan para brindar
los cuidados delineados en un plan
de tratamiento para un diagnóstico
cubierto
Artículos para la bomba
de insulina (externa)
X
Se cubren los artículos (por ejemplo,
juegos de infusión, cuerpo de jeringa
y vendajes, etc.) si la bomba es un
artículo cubierto.
Juegos de irrigación, para
tratar heridas
X
Se cubren si se usan al recibir atención
en casa con cobertura para tratar
heridas.
Juegos de irrigación,
urinaria
X
Se cubren para las personas que
tienen una sonda uretral permanente.
Artículos para la terapia
intravenosa (IV)
X
Sondas, filtros, casetes, soporte para
colgar la bolsa, gasas con alcohol,
agujas, jeringas y cualquier otro
artículo relacionado necesario para la
terapia IV.
Jalea K-Y lubricante
X
Artículo de venta sin receta.
Aparato con lancetas
X
Se limita a un solo aparato.
Lancetas
X
Se cubren para las personas que
tienen diabetes.
Med Ejector
X
Agujas y jeringas, para la
diabetes
Vea Artículos para la diabetes
Agujas y jeringas, para la
terapia IV y acceso venoso
central
Vea Artículos para la terapia
intravenosa y Artículos para cambiar
vendajes, acceso venoso central.
Agujas y jeringas, otras
X
Novopen
X
Se cubren si son para administrar en
casa un medicamento intramuscular o
subcutáneo cubierto.
Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
ARTÍCULO
53
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
ARTÍCULO
CUBIERTO
EXCLUÍDO
COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL
CONTRATO PARA MIEMBROS
Artículos para la ostomía
X
Se cubren, entre otros: fajas, bolsa
reutilizable, bolsas desechables,
láminas, borde, piezas de inserción,
placas autoadhesivas, filtros,
aros, tapones, juegos/mangas de
irrigación, cinta adhesiva, productos
de preparación cutánea, pastas
adhesivas, juegos de drenaje,
productos para remover adhesivos y
desodorante para la bolsa.
No se cubren artículos como:
tijeras, desodorantes ambientales,
limpiadoras, guantes de hule, gasas,
forro para la bolsa, jabones y lociones.
Alimentación parenteral,
artículos
X
Se cubren artículos necesarios (por
ejemplo, sondas, filtros, conectores,
etc.) cuando el Plan de Salud ha
autorizado la alimentación parenteral.
Solución salina normal
X
Se cubre:
a) cuando se usa para diluir
medicamentos para tratamientos
con nebulizador;
b) como parte de la atención en casa
con cobertura para tratar heridas;
c) cuando se usa para la irrigación de
sondas uretrales permanentes.
Manga protectora para
muñón
X
Calcetines protectores
para muñón
X
Catéter de succión
X
Jeringas
Vea Agujas y jeringas.
Cinta adhesiva
Vea Artículos para vendar, Artículos
para ostomía, Artículos para la terapia
intravenosa (IV).
Artículos para
traqueostomía
X
Toalla interior
Bota de compresión Unna
54
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Se cubren cánulas, sondas, cierres,
fundas, juegos de limpieza, etc.
Vea Pañales, calzones para la
incontinencia, toallas absorbentes
(Chux).
X
Se cubren como parte de la atención
en casa para tratar heridas. Se cobra
una suma mínima si se aplica durante
una cita en el consultorio.
CUBIERTO
Catéter uretral externo y
artículos relacionados
EXCLUÍDO
X
COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL
CONTRATO PARA MIEMBROS
Excepción: se cubren cuando los usa
un hombre incontinente y tiene una
lesión a la uretra que le prohíbe el
uso de una sonda uretral permanente
y están recetados por el PCP y
aprobados por el plan
Sonda uretral permanente
y artículos relacionados
X
Se cubren catéteres, bolsas de drenaje
con sondas, cubeta de inserción, juego
de irrigación y solución salina, si es
necesaria.
Catéter uretral
intermitente
X
Se cubren los artículos necesarios
para la cateterización intermitente o
directa.
Prueba de detección de
la orina
X
Cuando se determina que es
médicamente necesario.
Artículos para urostomía
Vea Artículos para la ostomía
¿Cómo obtengo estos servicios para mí/para mi hijo?
Llame a Servicios para Miembros. Con gusto explicaremos cómo puede obtener estos
servicios usted o su hijo.
¿Cuáles beneficios recibe mi bebe al nacer?
Su bebe puede recibir beneficios por la programa CHIP como explicado en esta manual
para miembros.
Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
ARTÍCULO
55
www.cfhp.com | (210) 358-6300
¿Qué beneficios adicionales recibe un Miembro de CFHP?
Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Miembros de CHIP:
• Servicios adicionales de visión
• Tarjeta de descuento en las recetas médicas para toda la familia
• Exámenes físicos para la escuela y los deportes
• Línea de consejos de enfermeras las 24 horas del día
• Pases de autobús para visitas al médico o clases de salud
• Programa de Control de peso
• Programas de Tarjeta de Regalo para Miembros
• Programa de salud prenatal Healthy Expectations
• Programa para dejar de fumar
• Estuche de Asma para los miembros
• Funda de almohada para el Asma
• Estuche de Consejos de emergencia para miembros
• Programa de incentivo de diabetes
• Clases de estilo de vida para adultos
• Clases de Postparto y recién nacidos para papás nuevos
• Reproductor MP3 con foros de salud
• Referencias dentales a bajo costo
• Ayuda temporal de un teléfono
• Incentivos después de haberse dado de alta del hospital
• Gratis asientos de seguridad para niños
• Clases de seguridad y reparación de bicicletas
• Clases de Zumba
• Servicios de Notario gratuitos
Miembros de CHIP Perinatal:
• Tarjeta de descuento en las recetas médicas para toda la familia
• Línea de consejos de enfermeras las 24 horas del día
• Pases de autobús gratis para visitas al médico o clases de salud
• Vacunas gratis contra la gripe para miembros del Programa CHIP Perinatal
• Programa de salud prenatal Healthy Expectations
• Clases de Postparto y de recién nacidos para papás nuevos
• Reproductor MP3 con foros de salud
• Festejo para mujeres embarazadas
• Reuniones y consejos de nuevas mamás
• Ayuda temporal de un teléfono
• Incentivos después de haberse dado de alta del hospital
• Gratis asientos de seguridad para niños
• Servicios de Notario gratis
• Ayuda adicional para las mujeres embarazadas
• Servicios de salud y bienestar
• Programas de regalo
• Ayuda para los miembros con Asma
• Visitas en persona para las mujeres embarazadas
• Programas de Tarjeta de Regalo para Miembros
• Ayuda adicional para las mujeres embarazadas
• Visitas en casa
• Servicios de salud y bienestar
• Programas de recreación
56
www.cfhp.com | (210) 358-6300
¿Qué son copagos? ¿Cuánto son y cuándo tengo que pagarlos?
Los copagos para servicios médicos o medicamentos con receta se pagan cuando su
hijo reciba el servicio. Algunos servicios no tienen copago. Hay una lista de los copagos
en la tarjeta de identificación de CHIP de su hijo. Asegúrese de presentar la tarjeta de
identificación cuando vaya a buscar servicios para su hijo. Vea la tabla a continuación.
Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
¿Cómo puedo obtener estos beneficios para mi o para mi hijo?
Llame al Departamento de Servicios para Miembros. Con mucho gusto le explicaremos
cómo puede obtener estos beneficios.
57
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
PARTICIPACIÓN EN LOS COSTOS DE CHIP
Cuotas de inscripción
(para el período de inscripción de 12 meses):
En o por debajo de 150% del NFP *
Cargo:
$0
Por encima de 150% hasta e incluyendo 185% del NFP
$35
Por encima de 185% hasta e incluyendo 200% del NFP
$50
Copagos (por visita):
Cargo:
En o por debajo de 100% del NFP
Visita de oficina
$3
Visitas a la sala de emergencia que no son de emergencia
$3
Medicamentos genéricos
$0
Medicamentos de marca
$3
Co-pago de facilidad, hospitalización
Tapa de participación en los gastos
$15
5% (del ingreso familiar)***
Por encima de 100% hasta e incluyendo 150% NFP
Visita de oficina
$5
Visitas a la sala de emergencia que no son de emergencia
$5
Medicamentos genéricos
$0
Medicamentos de marca
Co-pago de facilidad, hospitalización (para cada admisión)
Tapa de participación en los gastos
$5
$35
5% (del ingreso familiar)***
Por encima de 150% hasta e incluyendo 185% NFP
Visita de oficina
$20
Visitas a la sala de emergencia que no son de emergencia
$75
Medicamentos genéricos
$10
Medicamentos de marca
$35
Co-pago de facilidad, hospitalización (para cada admisión)
$75
Tapa de participación en los gastos
5% (del ingreso familiar)***
Por encima 185% hasta e incluyendo 200% FPL
Visita de oficina
$25
Visitas a la sala de emergencia que no son de emergencia
$75
Medicamentos genéricos
$10
Medicamentos de marca
$35
Co-pago de facilidad, hospitalización (para cada admisión)
Tapa de participación en los gastos
$125
5% (del ingreso familiar)***
*El Nivel Federal de Pobreza (NFP) se refiere a los requisitos de ingresos establecidos anualmente por el gobierno federal.
** Comenzando el 1 de marzo 2012, los miembros de CHIP estarán obligados a pagar una visita al consultorio médico por
cada visita al dentista que no es preventiva.
*** Por un plazo de 12 meses de la cobertura.
58
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Además, no hay ninguna participación en la distribución de los gastos de todos los
miembros de CHIP en los siguientes servicios:
• Bienestar del bebé
• Bienestar del niño
• Atención Preventiva
• Atención relacionada con el embarazo
ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP Y RECIÉN
NACIDOS DE CHIP PERINATAL
Las referencias a “usted”, “mí”, o “yo” le corresponden si usted es Miembro de CHIP.
Las referencias a “mi hijo” o “mi hija” corresponden a su hijo si es Miembro de CHIP o
un recién nacido en el programa de Atención Perinatal de CHIP.
¿Qué es una atención médica de rutina?
Atención de rutina es la atención que recibe su hijo cuando va al doctor para un
examen. También se refiere a las citas cuando su hijo está enfermo. Las inmunizaciones
son parte de la atención médica de rutina.
¿Qué tan pronto puedo esperar yo/ mi hijo para ser atendidos?
Usted o su hijo puede esperar ser visto por su Proveedor de Cuidado Primario, él o ella
lo atenderá dentro de un plazo de dos semanas después de que usted llame para una
cita rutinaria.
¿Qué tan pronto me darán/le darán a mi hijo una cita?
Puede anticipar que el Proveedor de Cuidado Primario de usted o de su hijo lo verá
dentro de 2 semanas después de su llamada para programar una cita periódica.
¿Qué es atención médica urgente?
Existe un problema médico urgente cuando su hijo se enferma o se lesiona y necesita
tratamiento lo más pronto posible. Llame primero al Proveedor de Cuidado Primario de
su hijo, a cualquier hora, día o noche. Es posible que le envíe a un centro de atención
urgente.
¿Qué tan pronto me darán/le darán a mi hijo una cita?
Puede esperar ser atendido dentro de 24 horas si necesita atención urgente.
Atención Médica y otros servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Co-pagos y cuota de inscripción no se aplican a los siguientes grupos:
• Miembros de CHIP Perinatal
• Miembros recién nacidos de CHIP Perinatal
• Miembros de CHIP Nativos de América
• Miembros de CHIP Nativos de Alaska
59
www.cfhp.com | (210) 358-6300
PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIEN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
¿Qué son una emergencia, un padecimiento médico de emergencia y un padecimiento
de salud mental o abuso de sustancias de emergencia?
La atención de emergencia es un servicio cubierto. Se presta atención de emergencia
para los padecimientos médicos y de salud mental y abuso de sustancias que sean de
emergencia. “Padecimiento médico de emergencia” significa un padecimiento que se
manifiesta con síntomas agudos de tal severidad (incluso dolor muy fuerte) que una
persona prudente, que tenga conocimientos promedio sobre la salud y la medicina,
podría deducir que el padecimiento, la enfermedad o la lesión del niño es de tal
naturaleza que la falta de atención médica inmediata podría tener como resultado lo siguiente:
• Poner en grave peligro la salud del niño;
• Ocasionar problemas graves en las funciones corporales;
• Ocasionar disfunción grave de cualquier órgano vital o parte del cuerpo;
• Sufrir desfiguración grave; o
• En el caso de una joven embarazada, poner en grave peligro la salud del niño por nacer.
“Padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia” significa
cualquier padecimiento (sin importar la naturaleza o causa del padecimiento), que,
según la opinión de una persona prudente con un conocimiento promedio de salud y
medicina:
• Requiera intervención o atención médica inmediata, sin la cual el niño podría
representar un peligro inmediato para sí mismo o para otras personas; o
• Hace que el niño sea incapaz de controlar, saber o entender las consecuencias de
sus acciones.
¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia?
“Servicios de emergencia” y “atención de emergencia” significan los servicios médicos
que prestan dentro o fuera de la red de los doctores, los proveedores o el personal del
departamento de emergencias de un hospital, institución independiente o un centro
comparable, para evaluar y estabilizar padecimientos médicos o de salud mental y
abuso de sustancias que sean de emergencia. Los servicios de emergencia también
incluyen exámenes de detección u otras evaluaciones exigidos por leyes estatales o
federales, que sean necesarios para determinar si existe un padecimiento médico, de
salud mental o de abuso de sustancias de emergencia.
¿Qué tan pronto me pueden dar una cita para recibir atención de emergencia?
Lo atenderán lo más pronto posible. Quizás tenga que esperar si su padecimiento
no es grave. Si tiene una lesión que pone su vida en peligro, recibirá atención
inmediatamente.
¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?
El plan médico de CHIP de su hijo pagará algunos servicios dentales de emergencia
proporcionados en un hospital, centro de atención de urgencia o centro de cirugía
ambulatoria, como los servicios de:
• Luxación mandibular.
• Traumatismo de los dientes y estructuras de soporte.
60
www.cfhp.com | (210) 358-6300
El plan médico de CHIP también cubre los servicios dentales que su hijo reciba en el
hospital, centro de atención de urgencia o centro de cirugía ambulatoria. Esto incluye
servicios que el doctor brinda y otros servicios que su hijo necesite, como la anestesia.
¿Qué hago si mi hijo necesita servicios dentales de emergencia?
Durante las horas normales de oficina, llame al dentista primario del niño para saber cómo obtener servicios de emergencia. Si su hijo necesita servicios dentales de emergencia después de horas de oficina del dentista primario, llámenos al 1-800-434-2347.
¿Que es la posestabilización?
Los servicios de atención de posestabilización son servicios cubiertos por CHIP que lo
mantienen en una condición estable después de recibir atención médica de emergencia.
POR MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIEN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
¿Qué significa Médicamente Necesario?
Los servicios cubiertos para los miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP
Perinatal tienen que ajustarse a la definición de “medicamente necesario” de CHIP.
Médicamente necesario significa:
1. Servicios de atención médica que:
a. son razonables y se necesitan para evitar enfermedades o padecimientos médicos,
detectar a tiempo enfermedades, hacer intervenciones o tratar padecimientos
médicos que provocan dolor o sufrimiento, deformaciones del cuerpo o limitación de
alguna función, que causan o empeoran una discapacidad,que provocan enfermedad
o ponen en riesgo la vida del miembro;
b. se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de atención adecuado para el
tratamiento del padecimiento médico del miembro;
c. cumplen con las reglas y normas de calidad de atención médica aprobadas por
organizaciones profesionales de atención médica o por
departamentos del gobierno;
d. son consistentes con el diagnostico del miembro;
e. son los menos invasivos o restrictivos posible para permitir un equilibrio adecuado de
seguridad, efectividad y eficacia;
f. no son experimentales o investigadores; y
g. no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor; y
2. Los servicios de salud mental y abuso de sustancias que:
a. son razonables y necesarios para diagnosticar o tartar los problemas de salud mental
o de abuso de sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento o evitar que
los problemas de salud empeoren;
b. cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud mental;
c. se prestan en los lugares más apropiados y menos restictivos en donde los servicios
pueden ser proporcionados con seguridad;
d. son el nivel más apropiado o prestación de los servicios que pueden ser
proporcionados con seguridad;
Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
• Extracción de quistes.
• Tratamiento de abscesos bucales provenientes de los dientes o las encías.
• Tratamiento y aparatos correctivos de anomalías craneofaciales.
• Medicamentos para cualquiera de los padecimientos anteriores.
61
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
e. No se pueden omitir sin afectar negativamente la salud mental o física del
miembro o la calidad de la atención prestada;
f. No son experimentales o de investigación; y
g. No son principalmente para la conveniencia del Miembro o Proveedor.
Los servicios médicamente necesarios tienen que prestarse en el lugar más apropiado
y seguro, y no se podrían omitir sin afectar la salud física del niño o la calidad de la
atención brindada.
¿Qué hago si mi hijo o yo nos enfermamos cuando estamos fuera de la ciudad o
de viaje?
Si usted o su hijo necesitan atención médica cuando están de viaje, llámenos gratis al
1-800-434-2347 y le ayudaremos a encontrar a un doctor.
Si usted o su hijo necesitan servicios de emergencia cuando están de viaje, vaya a un
hospital cercano, luego llámenos gratis al 1-800-434-2347.
¿Qué pasa si estoy/si mi hijo está en otro estado?
CFHP paga por las emergencias donde quiera que esté en los Estados Unidos. Si tiene
una emergencia, no tiene que llamar primero a su Proveedor de Cuidado Primario. Nada
más busque ayuda. Llame a su Proveedor de Cuidado Primario dentro de las 24 horas
después de la emergencia. Si no puede hacerlo, llame lo más pronto posible.
Si no está en casa y tiene un problema urgente, tiene que llamar al Proveedor de
Cuidado Primario. También puede llamar a CFHP. Tenemos una Línea de Consejos de
Enfermeras después de las horas de consulta. Tiene que llamar primero antes de recibir
atención. Si necesita tratamiento de seguimiento, el Proveedor de Cuidado Primario lo
coordinará. Por favor, de ser posible, regrese al área de servicio de CFHP para recibir
la atención de seguimiento. Si está demasiado enfermo para viajar, llame al 1-800-4342347 para avisarle a CFHP.
¿Qué hago si mi hijo o yo fuera del país?
CHIP no cubre los servicios médicos prestados fuera del país.
¿Qué es una referencia médica?
El Proveedor de Cuidado Primario le da una referencia médica cuando cree que usted
debe ver a un especialista o necesita un tratamiento especial. Se requiere la aprobación
de Community First. El Proveedor de Cuidado Primario coordinará los servicios para
usted. Es importante que usted espere hasta que todo el papeleo esté completo. Tiene
que estar completo antes de ir a una cita con referencia médica.
El personal del consultorio del Proveedor de Cuidado Primario generalmente hace las
citas por usted. Si tiene alguna pregunta sobre una referencia médica, por favor, llame a
Servicios para Miembros.
¿Cuáles servicios se pueden recibir sin una referencia médica?
• Servicios de salud mental y abuso de sustancias
• Servicios de ginecoobstetricia
• Servicios de la vista de un oftalmólogo
• Servicios de planificación familiar
Si necesita ayuda para encontrar a un doctor o hacer una cita, llame a CFHP.
62
www.cfhp.com | (210) 358-6300
¿Qué tan pronto me darán/le darán a mi hijo una cita con un especialista?
Debe ser atendido dentro de 2 semanas después de que llame para la cita. Si tiene un
problema urgente, lo deben atender dentro de 48 horas. Los doctores de Community
First tienen que cumplir con plazos específicos. Si no consigue una cita dentro del plazo
mencionado, llame a Servicios para Miembros para que le ayuden.
¿Puedo obtener una segunda opinión?
Sí, puede obtener una segunda opinión. El segundo doctor tiene que pertenecer a
nuestra red. Llame a Servicios para Miembros para que le ayuden a encontrar a otro doctor.
¿Cómo recibo ayuda si tengo/mi hijo tiene problemas de salud mental o de drogas?
¿Necesito una referencia para estos servicios?
Llame al (210) 358-6300 si su hijo necesita ayuda para un problema de salud mental.
Puede llamar gratis al 1-800-434-2347. También puede llamar si su hijo tiene un problema
con las drogas. Puede llevar a su hijo para que reciba servicios de salud mental y abuso
de sustancias. No necesita una referencia para servicios del Proveedor de Cuidado
Primario de su hijo.
¿Qué son mis beneficios de los medicamentos con receta?
La mayoría de los medicamentos que su médico receta están cubiertos. Su receta
debe ser llenada por una farmacia que acepte CHIP. Si tiene algún problema para que
le surtan las recetas, llámenos al 1-800-434-2347. Un representante de Servicios para
Miembros le ayudará.
POR MIEMBROS DE CHIP Y RECIEN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
¿Qué tengo que hacer para que me surtan mis recetas o las de mi hijo?
CHIP cubre la mayoría de los medicamentos que el doctor dice que necesita. El doctor le
dará una receta para llevar a la farmacia o tal vez pida el medicamento recetado por usted.
Las exclusiones son, entre otras: medicamentos anticonceptivos recetados solo para
propósitos de la prevención de embarazo y medicamentos para aumentar o bajar de peso.
Es posible que tenga que hacer un copago por cada receta surtida, según sus ingresos.
Los adultos como los niños pueden obtener tantas recetas como sean médicamente
necesarias. Los miembros CFHP no se limitan a 3 recetas por mes. Para medicamentos
recetados cubiertos por CFHP, puede ir a cualquier farmacia que acepte CFHP para
surtir su receta.
Es bueno usar la misma farmacia cada vez que necesite medicamentos. Así, el
farmacéutico sabrá acerca de los problemas que pueden ocurrir si toma más de un
medicamento. Si usa otra farmacia, debe informar al farmacéutico sobre cualquier otro
medicamento que esté tomando.
Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
¿Qué hago si necesito/si mi hijo necesita ver a un doctor especial (especialista)?
Si necesita ver a un especialista, el Proveedor de Cuidado Primario lo enviará. Su
Proveedor de Cuidado Primario lo enviará a alguien que participa en el plan de CFHP.
63
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
¿Cómo encuentro una farmacia dentro de la red?
Llame a Servicios para Miembros para encontrar una farmacia dentro de la red. También
puede encontrar una lista de farmacias en el sitio web de CFHP. Visítenos en www.cfhp.
com.
¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está dentro de la red?
Si va a una farmacia que no está dentro de la red, es posible que el medicamento
recetado no va estar cubierto. Es posible que usted vaya estar responsibildado por los
cargos. Usted necesita llevar su receta médica a una farmacia que acepte CFHP.
¿Qué tengo que llevar a la farmacia?
Tiene que llevar su receta(s) médica(s) o frasco de mediciana(s) y su tarjeta de
identificación de CFHP. Enseñe su tarjeta a la farmacia.
¿Y si necesito que me envíen mis medicamentos?
Es posible que le puedan enviar sus medicamentos si la medicina califica para el envío
por correo. CFHP trabaja con Navitus para los beneficios de farmacia. La compañía del
programa de envío de medicamentos por correo es Wellpartner. Puede ser posible
enviarle sus medicamentos a su casa. Esto se puede hacer por medio de algunas
farmacias. Para más información favor de llamar a Servicios para Miembros.
¿Qué hago si tengo problemas en obtener mis medicamentos?
Llame a Servicios para Miembros al (210) 358-6300 ó al número gratis al 1-800-434-2347. Podemos trabajar con usted y su farmacia para estar seguros que
obtenga el medicamento que necesita.
¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió?
Si no se puede localizar al doctor para que apruebe un medicamento recetado, es
posible que le den un suministro de emergencia para 3 días de su medicamento o el de su hijo.
Llame a Community First Health Plans al 1-800-434-2347 para que le ayuden a obtener o
volver a surtir los medicamentos.
¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos?
Llame a Servicios para Miembros por ayuda al (210) 358-6000 ó al número gratis 1-800-434-2347.
¿Cómo puedo saber qué medicamentos están cubiertos?
CFHP usa el Programa de Medicina de Vendedor estatal (VDP, por sus siglas en inglés) la
lista de medicinas de las cuales su doctor puede elegir. Esto incluye todas las medicinas
cubiertas por Medicaid y CHIP.
Para ver una lista del formulario de medicamento de Texas vaya a: www.txvendordrug.com/formulary/formulary-search.asp.
Cuando hay un medicamento genérico disponible, será cubierto si se encuentra en
el formulario del Programa de Medicina de Vendedor estatal. Los medicamentos
genéricos son iguales a los medicamentos de marca así como aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés).
Algunas recetas requieren aprobación previa.
64
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Algunos medicamentos requieren de un paso edicional. Un paso de edición requiere el
proceso y el fracaso de otra medicina antes de la aprobación de la medicina solicitada.
Si el farmacéutico le notifica que su medicina requiere de un paso edicional, póngase en
contacto con su proveedor y pida tratar primero las otras medicinas.
Su receta será surtida con un suministro de 30 días.
¿Cómo puedo transferir mis recetas a una farmacia dentro de la red?
Si usted necesita transferir sus recetas, todo lo que tiene que hacer es:
• Llame a la farmacia dentro de la red más cercana y dé la información necesaria al
farmacéutico o
• Traiga su envase de su receta a la nueva farmacia, y ellos se encargarán del resto.
¿Tendré un copago?
Quizás tengas que pagar un copago por cada receta dependiendo de sus ingresos.
¿Cómo obtengo mi medicina si estoy viajando?
CFHP tiene farmacias dentro de la red en los 50 estados.
Si usted necesita surtir su medicamento mientras está de vacaciones, llame a su médico
y pida una nueva receta para llevar con usted.
¿Qué pasa si pagó de su bolsillo una medicina y quiere un rembolso?
Si usted ha pagado por una medicina, por favor llame a CFHP al número (210) 358-6300
ó al número gratis 1-800-343-2347 para recibir ayuda con el rembolso.
¿Y si necesito Equipo Médico Duradero u Otros Productos Normalmente Encontrados
en una Farmacia?
Algunos productos que se encuentran normalmente en la farmacia y equipo médico
duradero están cubiertos. Para todos los miembros, CFHP paga por nebulizadores,
suministros de ostomía, y otros suministros y equipo cubiertos si son médicamente
necesarios. Para los niños (desde el nacimiento hasta los 20), CFHP paga por
medicamentos prescritos médicamente necesarios, pañales, fórmula, y algunas
vitaminas y minerales.
Llame al (210) 358-6300 o 1-800-434-2347 para más información sobre estos beneficios.
¿Qué hago si yo necesito o mi hijo necesita un medicamento sin receta para CHIP?
La farmacia no puede darle un medicamento sin receta como parte de sus beneficios de
CHIP o los de su hijo. Si usted o su hijo necesitan un medicamento sin receta, tendrá que
pagar por él.
¿Qué hago si yo necesito o mi hija necesita píldoras anticonceptivas?
La farmacia no puede darle a usted o su hija píldoras anticonceptivas para prevenir
el embarazo. Solo puede obtener píldoras anticonceptivas si son para tratar un
padecimiento médico.
Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
Una medicina de aprobación previa requiere que su médico presente datos clínicos para
apoyar la necesidad de la medicina. El farmacéutico le notificará si una medicina que
su doctor le ha prescrito requiere una aprobación previa. Si esto sucede, póngase en
contacto con su médico y pídale que presentar la solicitud del medicamento y los datos
clínicos a CFHP.
65
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
¿Cómo obtengo servicios de la vista para mí/para mi hijo?
Los servicios de la vista están cubiertos. Si son médicamente necesarios, los anteojos
también están cubiertos. Su hijo puede recibir un examen de los ojos cada año. Llame a
Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta.
¿Cómo obtengo servicios dentales para mi hijo?
El plan dental de CHIP de su hijo ofrece servicios dentales, entre ellos, servicios que
previenen las caries y servicios para arreglar los problemas dentales. Llame al plan
dental del niño para aprender más sobre los servicios dentales que ofrecen.
Community First Health Plans cubre los servicios dentales de emergencia que su hijo
reciba en el hospital. Esto incluye servicios que el doctor brinda y otros servicios que su
hijo necesite, como la anestesia.
¿Puede alguien interpretar para mí cuando hablo con mi doctor/el doctor de mi hijo?
Sí.
¿A quién llamo para pedir los servicios de un intérprete? ¿Cómo hago para tener un
intérprete conmigo cuando vaya al consultorio del proveedor?
Llame a Servicios para Miembros y nos encargaremos de los arreglos para que un
intérprete le ayude durante la cita.
¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar?
Usted tiene que llamarnos por lo menos 24 horas antes de la cita.
PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIEN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
¿Qué hago si necesito/mi hija necesita atención de ginecoobstetricia? ¿Tengo el
derecho de escoger a un ginecoobstetra?
AVISO IMPORTANTE PARA LA MUJER: Usted tiene el derecho de escoger a un
ginecoobstetra para usted o su hija sin una referencia médica de su proveedor de
cuidado primario o el de su hija. Un ginecoobstetra le puede brindar:
• Un examen preventivo para la mujer cada año.
• Atención relacionada con el embarazo.
• Tratamiento de los problemas médicos de la mujer.
• Una referencia para ver a un especialista dentro de la red.
Community First Health Plans le permite a usted o su hija escoger a cualquier
ginecoobstetra, esté o no en la misma red que su proveedor de cuidado primario o el de
su hija.
¿Cómo escojo a un ginecoobstetra?
Usted puede encontrar una lista de los ginecoobstetras disponibles en el Directorio de
Proveedores de CHIP. O puede ver nuestro sitio web en www.cfhp.com. También nos
puede llamar y le ayudaremos a escoger a un doctor.
Si no escojo a un ginecoobstetra, ¿puedo tener acceso directo a uno?
Sí, si no escoge a un ginecoobstetra, de todas maneras tendrá acceso directo a uno.
¿Necesito una referencia para servicios?
No necesita una referencia para servicios de su Proveedor de Cuidado Primario. No
necesita comunicarse con CFHP.
66
www.cfhp.com | (210) 358-6300
¿Puedo/Puede mi hija seguir viendo a un ginecoobstetra que no forma parte de CFHP?
Si no está embarazada, tendrá que escoger a otro ginecoobstetra que participe en
CFHP. Llámenos y le ayudaremos a escoger a un doctor.
¿Qué hago si estoy/mi hija está embarazada (PARA MIEMBROS DE CHIP)?
Su hija puede ver a un ginecoobstetra de CFHP. No necesita una referencia para
servicios del Proveedor de Cuidado Primario. No necesita comunicarse con CFHP.
¿A quién debo llamar?
Llame a Servicios para Miembros y le ayudaremos a escoger a un doctor.
¿Qué otros servicios, actividades y educación ofrece CFHP a las mujeres embarazadas?
CFHP tiene un programa prenatal especial. Hay regalos para las mujeres que terminen
las clases de educación. Llame a Servicios para Miembros para más información.
¿A quién llamo si tengo/mi hijo tiene necesidades especiales de atención médica y
necesito que alguien me ayude?
CFHP ofrece servicios a los Miembros con necesidades médicas especiales. Llame a
Servicios para Miembros y le ayudaremos a encontrar a un administrador de casos que
le ayude.
¿Qué hago si recibo un cobro del doctor?
No debe recibir ningún cobro por los servicios cubiertos por CHIP.
• Es posible que reciba un cobro si consulta a un doctor que no participa en CFHP.
• También es posible que reciba un cobro por el tratamiento brindado en una sala de
emergencias si no tenía una emergencia.
Si paga por servicios cubiertos, llámenos cuanto antes. Tiene apenas 90 días después de
pagar los servicios para pedirle a CFHP que le reembolse.
¿A quién llamo? ¿Qué información van a necesitar?
Servicios para Miembros le puede ayudar a saber qué hacer. Cuando llame, asegúrese
de tener a la mano una copia del cobro.
¿Qué tengo que hacer si me mudo?
Tan pronto tenga su nueva dirección, avise a la oficina local de beneficios de la HHSC y al
departamento de Servicios para Miembros de Community First Health Plans al 1-800-434-2347. Antes de recibir servicios de CHIP en la nueva área de servicio, usted
tiene que llamar a Community First Health Plans, a menos que necesite servicios de
emergencia. Continuará recibiendo atención por medio de Community First Health
Plans, hasta que la HHSC cambie su dirección.
Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
¿Qué tan pronto me darán una cita/le darán una cita a mi hija después de llamar al
ginecoobstetra para una cita?
Debe tener una cita dentro de 2 semanas después de su llamada.
67
www.cfhp.com | (210) 358-6300
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO
Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
¿Cuáles son mis derechos y responsibildades como miembro?
DERECHOS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Usted tiene el derecho de obtener información acerca de Community First, sus
servicios, sus proveedores y de los derechos y responsabilidades de miembros.
Usted tiene el derecho de obtener información correcta y fácil de entender
para ayudarle a tomar mejores decisiones sobre el plan de salud y los doctores,
hospitales y otros proveedores de su hijo.
Usted tiene el derecho de recibir información del plan de salud si utiliza una “red
limitada de proveedores”. Esta red consiste en un grupo de doctores y otros
proveedores que solo envían a los pacientes a otros doctores del mismo grupo.
“Red limitada de proveedores” quiere decir que usted no puede ver a todos los
doctores que forman parte del plan de salud. Si el plan de salud utiliza “redes
limitadas”, asegúrese de que el proveedor de cuidado primario de su hijo y
cualquier especialista que quiera ver estén en la misma “red limitada”.
Usted tiene el derecho de saber cómo se les paga a los doctores. Algunos reciben
un pago fijo sin importar las veces que usted tenga cita. Otros reciben pagos
basados en los servicios que prestan a su hijo. Usted tiene el derecho de saber
cuáles son esos pagos y cómo funcionan.
Usted tiene el derecho de saber cómo decide el plan de salud si un servicio está
cubierto o es médicamente necesario. Usted tiene el derecho de saber qué
personas en el plan de salud deciden esas cosas.
Usted tiene el derecho de saber el nombre y dirección de los hospitales y otros
proveedores del plan de salud.
Usted tiene el derecho de escoger de una lista de proveedores de atención médica
que sea lo suficientemente larga para que su hijo pueda obtener la atención
adecuada cuando la necesita.
Si un doctor dice que su hijo tiene necesidades médicas especiales o una
discapacidad, es posible que pueda tener a un especialista como el proveedor de
cuidado primario del niño. Pregunte al plan de salud acerca de esto.
Los niños a quienes les diagnostican necesidades médicas especiales o una
discapacidad tienen el derecho de recibir atención especializada.
Si su hijo tiene problemas médicos especiales y el doctor que lo atiende sale del
plan de salud, su hijo tal vez pueda seguir viendo a ese doctor durante 3 meses, y
el plan de salud tiene que continuar pagando esos servicios. Pregunte al plan cómo
funciona esto.
Su hija tiene el derecho de ver a cualquier ginecoobstetra (OB/GYN) participante
sin una referencia médica de su proveedor de cuidado primario y sin preguntar
primero al plan de salud. Pregunte al plan cómo funciona esto. Algunos planes
exigen que escoja a un OB/GYN antes de verlo sin una referencia médica.
Su hijo tiene el derecho de recibir servicios de emergencia si usted tiene motivos
razonables para creer que la vida del niño corre peligro, o que el niño podría sufrir
algún daño grave si no recibe atención cuanto antes. La cobertura de emergencias
está disponible sin antes preguntar al plan de salud. Quizás tenga que hacer un
copago según sus ingresos. (Add the following sentence if the MCO is a CHIP
Perinatal Program provider: No se aplican copagos al Programa de CHIP Perinatal.)
Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en las decisiones sobre la
atención médica de su hijo.
68
www.cfhp.com | (210) 358-6300
RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO
Usted y el plan de salud tienen interés en que la salud de su hijo mejore. Usted puede
ayudar asumiendo estas responsabilidades.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Usted tiene que tratar de tener hábitos sanos. Anime a su hijo a evitar el tabaco y a
tener una dieta saludable.
Usted tiene que participar en las decisiones del doctor sobre los
tratamientos de su hijo.
Usted tiene que trabajar con los doctores y otros proveedores del plan de salud
para escoger tratamientos para su hijo que todos han aceptado.
Si tiene algún desacuerdo con el plan de salud, usted tiene que tratar de resolverlo
primero por medio del trámite de quejas del plan de salud.
Usted tiene que aprender qué es lo que el plan de salud cubre y no cubre. Lea el
Manual para Miembros para entender cómo funcionan las reglas.
Si hace una cita para su hijo, tiene que tratar de llegar al consultorio del doctor a
tiempo. Si no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla.
Si su hijo tiene CHIP, usted es responsable de pagar al doctor y a otros proveedores
los copagos que les debe. Si su hijo recibe servicios del Programa de CHIP Perinatal,
no tendrá ningún copago para ese niño.
Usted tiene que denunciar el mal uso de los servicios de CHIP o CHIP Perinatal por
los proveedores de atención médica, otros miembros o los planes de salud.
Usted tiene que hablar con el proveedor sobre los medicamentos que le recete.
Usted tiene la responsabilidad de proporcionar información a Community First o a
sus proveedores (lo más que sea posible) y necesario para prestar atención.
Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal
14. Usted tiene el derecho de hablar en nombre de su hijo en todas las decisiones de
tratamiento.
15. Usted tiene el derecho de pedir una segunda opinión de otro doctor del plan de
salud sobre el tipo de tratamiento que necesita su hijo.
16. Usted tiene el derecho de recibir un trato justo del plan de salud y de los doctores,
hospitales y otros proveedores.
17. Usted tiene el derecho de hablar en privado con los doctores y otros proveedores
de su hijo, y de que los expedientes dentales de su hijo se mantengan
confidenciales. Usted tiene el derecho de ver y copiar los expedientes médicos de
su hijo y de pedir que se hagan cambios a esos expedientes.
18. Usted tiene derecho a un trámite imparcial y rápido para resolver los problemas
con el plan de salud y con los doctores, hospitales y otros proveedores del plan
que brindan servicios a su hijo. Si el plan de salud dice que no pagará un servicio o
beneficio cubierto que el doctor del niño piensa que es médicamente necesario,
usted tiene el derecho de conseguir que otro grupo, aparte del plan de salud, le
diga si el doctor o el plan de salud tenía la razón.
19. Usted tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otras personas que
atienden a su hijo pueden aconsejarle sobre el estado de salud, la atención médica
y el tratamiento de su hijo. El plan de salud no puede impedir que ellos le den esta
información, aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto.
20. Usted tiene derecho a saber que sólo usted es responsable de pagar copagos
permitidos por los servicios cubiertos. Los médicos, hospitales y otros proveedores
no pueden exigirle que pague ninguna suma adicional por los servicios cubiertos
21. Usted tiene el derecho de hacer recomendaciones en cuanto a los reglamentos de
los derechos y responsabilidades de miembros de Community First.
69
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Proveedores de Miembros de CHIP Perinatal
Si usted cree que lo han tratado injustamente o lo han discriminado, llame gratis al
Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU. al 1-800-368-1019.
También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en Internet
en www.hhs.gov/ocr.
PROVEEDORES POR MIEMBROS DE CHIP PERINATAL
¿Qué necesito llevar cuando vaya a mi cita médica con un proveedor perinatal?
Lleve la tarjeta de identificación de CFHP.
¿Puede ser una clínica una proveedor perinatal, para recibir atención médica ?
Sí. Escoja una de las clínicas como un Centro de Salud Aprobado a Nivel Federal de
nuestro Directorio de Proveedores de CHIP:
• Local Public Health Clinics
• Rural Health Clinics
• Federally Qualified Health Centers
¿Cómo obtengo atención médica después de las horas de consulta?
Llame primero su proveedor perinatal si tiene un problema urgente. El doctor tiene que
atender llamadas telefónicas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Después de las
horas de consulta, puede llamar a la línea de consejos de enfermeras de CFHP al (210) 358-6300. También puede llamar gratis al 1-800-434-2347. Una enfermera hablará
con usted. La enfermera le puede enviar a un centro de atención urgente. Recuerde, si
tiene una emergencia, ¡vaya a la sala de emergencias más cercana!
BENEFICIOS PARA MIEMBROS DEL PROGRAMA PERINATAL DE CHIP
¿Cuáles son mis beneficios de CHIP Perinatal?
Los siguentes beneficios son por miembros del Programa Perinatal CHIP. Para mas
informacion sobre el plan de salud, continua a la pagina 81.
70
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Paciente hospitalizado, cuidados
generales y agudos
Los servicios incluyen:
• Servicios cubiertos prestados por el hospital
y que son médicamente necesarios
• Sala de operaciones, recuperación y otras
salas para tratamiento.
• Anestesia y administración (componente
técnico de las instalaciones).
• Los servicios quirúrgicos médicamente
necesarios se limitan a los servicios que se
relacionan directamente con el nacimiento
del bebé por nacer y servicios relacionados
con el aborto espontáneo o un embarazo no
viable (embarazo molar, embarazo ectópico
o un feto que murió en el útero).
• Servicios para pacientes hospitalizados
relacionados con (a) un aborto espontáneo o
(b) un embarazo no viable (embarazo molar,
embarazo ectópico o feto que murió en el
útero). Estos servicios son, entre otros:
• procedimientos de dilatación y legrado
(D&C),
• medicamentos adecuados administrados por
el proveedor,
• ultrasonidos y
• análisis histológicos de muestras de tejidos.
Hospital integral para pacientes externos,
Clínica (incluyendo el centro médico)
y Centro de cuidados médicos para
pacientes ambulatorios
Los servicios incluyen los siguientes servicios
prestados en la clínica de un hospital o sala
de emergencias, una clínica o centro médico,
departamento de emergencias con sede en un
hospital o una instalación de cuidados médicos
para pacientes ambulatorios:
• Radiografías, imágenes y pruebas
radiológicas (componente técnico).
Limitaciones
Copagos
Para bebés de CHIP en
el período perinatal, de
familias con ingresos hasta
el 185% del Nivel Federal
de Pobreza, los cargos de
las instalaciones son una
prestación que no está
cubierta. Los cargos por
servicios profesionales
relacionados con el trabajo
de parto con nacimiento
se consideran prestaciones
cubiertas.
Para bebés de CHIP en
el período perinatal con
ingresos arriba de 185%
hasta e incluyendo el
200% del Nivel Federal de
Pobreza, los beneficios
se limitan a los gastos de
servicios profesionales
y costos de los centros
asociados con el trabajo de
parto hasta el nacimiento.
Ninguno
• Puede ser necesaria una
autorización previa y una
receta médica
• Los servicios radiológicos
y de laboratorio se
limitan a los servicios
que se relacionan
directamente con los
cuidados antes del
parto y/o el nacimiento
del bebé por nacer que
tiene cobertura, hasta el
nacimiento.
Ninguno
Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal
Prestaciones cubiertas
71
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal
Prestaciones cubiertas
Limitaciones
• Servicios patológicos y de laboratorio
(componente técnico).
• Pruebas diagnósticas con equipos de
gabinete.
• Fármacos, medicamentos y productos
biológicos que sean médicamente necesarios
y fármacos inyectados.
• Servicios para pacientes externos
relacionados con (a) un aborto espontáneo o
(b) un embarazo no viable (embarazo molar,
embarazo ectópico o un feto que muere en
el útero). Estos servicios son, entre otros:
¡¡ procedimientos de dilatación y legrado
(D&C),
¡¡ medicamentos adecuados administrados
por el proveedor,
¡¡ ultrasonidos y
¡¡ análisis histológicos de muestras de tejidos.
• El ultrasonido del
útero de una mujer
embarazada es una
prestación cubierta
del Programa Perinatal
de CHIP cuando se
indica médicamente.
El ultrasonido podría
ser indicado cuando se
sospecha de defectos
genéticos, embarazo de
alto riesgo, retraso en
el desarrollo del feto,
determinación de la
edad de gestación, el
aborto espontáneo o un
embarazo no viable.
• Amniocentésis,
Cordocentésis,
Transfusión Intrauterina
del Feto (“FIUT”, en
inglés) y Guía Ultrasónica
para Cordocentésis y
“FIUT”, son prestaciones
cubiertas del Programa
Perinatal de CHIP con un
diagnóstico apropiado.
• Las pruebas de
laboratorio para el
Programa Perinatal de
CHIP se limitan a: las
pruebas no estresantes,
pruebas de estrés
de la contracción,
de hemoglobina o
hematocrito que se
repiten una vez cada
trimestre y a las 32-36
semanas de embarazo;
o cuenta sanguínea
completa (CBC, en
inglés), análisis de
orina para detección
de proteína y glucosa
en cada visita, tipo
de sangre y tamizado
de anticuerpo RH;
repetición del tamizado
de anticuerpos para las
mujeres con Rh negativo
a las 28 semanas, seguido
de la administración de
inmunoglobulina RHO
si se indica; título de
anticuerpo de rubéola,
72
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Copagos
Limitaciones
Copagos
serología para sífilis,
antígeno de superficie de
la hepatitis B, citología
cervical, prueba de
embarazo, prueba para
detección de gonorrea,
cultivo de orina, prueba
de células falciformes,
prueba de tuberculosis
(TB), tamizado del
anticuerpo del virus
de inmunodeficiencia
humana (VIH), prueba de
Clamidia, otras pruebas
de laboratorio no
especificadas pero que se
consideran médicamente
necesarias, y tamizado de
marcador múltiple para
defectos del tubo neural
(si la cliente inicia los
cuidados entre las 16 y 20
semanas); tamizado para
la diabetes gestacional
a las 24-28 semanas de
embarazo; otras pruebas
de laboratorio según se
indiquen por la condición
médica de la cliente.
• Servicios quirúrgicos
asociados con (a)
aborto espontáneo o
(b) un embarazo no
viable (embarazo molar,
embarazo ectópico o
un feto, que murió en
el útero) se consideran
prestaciones cubiertas.
Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal
Prestaciones cubiertas
73
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal
Prestaciones cubiertas
Servicios profesionales del médico/
profesionales paramédicos
Los servicios incluyen, entre otros, los
siguientes:
• Los servicios del médico que sean
médicamente necesarios se limitan a los
cuidados prenatales y después del parto y/o
el nacimiento del bebé por nacer que tiene
cobertura, hasta el nacimiento.
• Visitas al consultorio del médico, servicios
para pacientes hospitalizados y externos.
• Servicios de laboratorio, radiografías,
imágenes y patología, incluyendo el
componente técnico y/o la interpretación
profesional.
• Medicamentos médicamente necesarios,
productos biológicos y materiales
administrados en el consultorio del médico.
• Componente profesional (paciente
hospitalizado/paciente externo) de los
servicios quirúrgicos, incluyendo:
¡¡ Cirujanos y cirujanos asistentes para
procedimientos quirúrgicos relacionados
directamente con el trabajo de parto con
nacimiento del bebé por nacer que tiene
cobertura, hasta el nacimiento.
¡¡ Administración de anestesia por el médico
(que no sea el cirujano) o la enfermera
anestesista registrada.
¡¡ Procedimientos diagnósticos invasivos
directamente relacionados con el trabajo
de parto con nacimiento del bebé por
nacer.
¡¡ Los servicios quirúrgicos asociados con
(a) aborto espontáneo o (b) un embarazo
no viable (embarazo molar, embarazo
ectópico o un feto que murió en el útero).
Servicios de un médico con sede en el
hospital (incluyendo los componentes
técnicos e interpretativos realizados por
el médico).
• Servicios profesionales relacionados con
(a) aborto espontáneo o (b) un embarazo
no viable (embarazo molar, embarazo
ectópico o feto que murió en el útero). Estos
servicios son, entre otros: procedimientos de
dilatación y legrado (D&C), medicamentos
adecuados administrados por el proveedor,
ultrasonidos y análisis histológicos de
muestras de tejidos.
74
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Limitaciones
• Puede ser necesaria la
autorización de servicios
de especialistas
• Componente profesional
del ultrasonido del
útero de una mujer
embarazada cuando se
indique médicamente
porque se sospecha
de defectos genéticos,
embarazo de alto riesgo,
retraso en el desarrollo
del feto o determinación
de la edad de gestación.
• Componente profesional
de Amniocentésis,
Cordocentésis,
Transfusión Intrauterina
del Feto (“FIUT”, en
inglés) y Guía Ultrasónica
para Amniocentésis,
Cordocentésis y “FIUT”.
Copagos
Ninguno
Limitaciones
Copagos
Los servicios de maternidad del Centro
Cubre los servicios de
maternidad proporcionadas
por un centro de partos
con licencia. Limitado a los
servicios de las instalaciones
(por ejemplo, el trabajo de
parto)
Se aplica sólo a miembros
de CHIP Perinatal (feto) con
ingresos en 186% del NPF a
200% del NPF.
Ninguno
Servicios prestados por una partera
autorizada o un médico en un centro de
partos con licencia
Cubre parto prenatal,
del parto y los servicios
prestados en un centro
de partos con licencia. Los
servicios prenatales con
sujeción a las siguientes
limitaciones: Los servicios
están limitados a una visita
inicial y las posteriores
prenatales (ante-parto)
las visitas de atención que
incluyen:
• (1) Un (1) visita cada
cuatro (4) semanas para
las primeras 28 semanas
de embarazo o; (2) un
(1) visita cada dos (2) a
tres (3) semanas a partir
de 28 a 36 semanas de
embarazo, y (3) un (1)
visita por semana a partir
de las 36 semanas de la
entrega.
Visitas más frecuentes
son permitidas como
médicamente necesario. Los
beneficios se limitan a:
Límite de 20 visitas
prenatales y dos (2) visitas
posparto (máximo dentro de
60 días) sin documentación
de una complicación del
embarazo. Visitas más
frecuentes pueden ser
necesarios para embarazos
de alto riesgo. De alto riesgo
las visitas prenatales no
se limitan a 20 visitas por
embarazo.
Ninguno
Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal
Prestaciones cubiertas
75
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal
Prestaciones cubiertas
Limitaciones
Documentación de apoyo
a la necesidad médica debe
mantenerse y está sujeta a
revisión retrospectiva.
Visitas después de la visita
inicial debe incluir:
• interina la historia (los
problemas, el estado civil,
el estado del feto);
• examen físico (peso,
presión arterial, la
posición de fundalheight,
del feto y el tamaño, la
frecuencia cardíaca fetal,
extremidades) y
• pruebas de laboratorio
(análisis de orina para
cada visita de proteínas
y glucosa, hematocrito
o hemoglobina repetida
una vez al trimestre y
en la 32-36 semanas de
embarazo, detección de
marcadores múltiples de
anomalías fetales que
se ofrecen a las 16-20
semanas de embarazo;
pantalla de repetición
de anticuerpos para las
mujeres Rh negativas en
el 28 semanas, seguido
por la administración de
globulina inmune Rho si
está indicado, la pantalla
de la diabetes gestacional
en las semanas 24-28
del embarazo, y otras
pruebas de laboratorio
según la condición médica
del cliente).
76
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Copagos
Cuidados prenatales y servicios y
artículos médicos para la familia antes del
embarazo
Los servicios cubiertos se limitan a una consulta
inicial y consultas subsiguientes de cuidados
prenatales (antes del parto) que incluyen:
Una consulta cada cuatro semanas durante
las primeras 28 semanas de embarazo; una
consulta cada dos a tres semanas de las 28 a las
36 semanas de embarazo; y una consulta por
semana de las 36 semanas hasta el nacimiento.
Se permiten consultas más frecuentes según
sea médicamente necesario.
Limitaciones
No se requiere de
autorización previa.
Copagos
Ninguno
Límite de 20 consultas
prenatales y 2 consultas
después del parto (máximo
durante un período de 60
días) sin documentación
de una complicación de
embarazo. Consultas
más frecuentes podrían
ser necesarias para los
embarazos de alto riesgo.
Las consultas prenatales de
alto riesgo no se limitan a 20
consultas por embarazo.
La documentación que
compruebe la necesidad
médica deberá mantenerse
en los expedientes del
médico y está sujeta a
revisión retrospectiva.
Las consultas después de
la consulta inicial deberán
incluir: Historia después de la
consulta inicial (problemas,
estado materno, estado
del feto), examen físico
(peso, presión arterial,
altura del fondo uterino,
posición fetal y tamaño,
frecuencia cardiaca del feto,
extremidades) y pruebas de
laboratorio (análisis de orina
para detección de proteína
y glucosa en cada visita;
pruebas de hematocrito o
hemoglobina repetidas una
vez al trimestre y a las 32-36
semanas del embarazo;
el tamizado de marcador
múltiple para anormalidades
fetales se ofrece a las 16-20
semanas de embarazo;
repetición del tamizado
de anticuerpos para las
mujeres con Rh negativo
a las 28 semanas, seguido
de la administración de la
inmunoglobulina RHO
Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal
Prestaciones cubiertas
77
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal
Prestaciones cubiertas
Limitaciones
Copagos
si se indica; tamizado para
diabetes gestacional a las 2428 semanas de embarazo; y
otras pruebas de laboratorio
según se indique por la
condición médica de la
cliente).
Servicios de emergencia, incluyendo los
hospitales de emergencias, médicos y
servicios de ambulancia
El Plan de Salud no puede requerir autorización
como condición de pago para las emergencias
relacionadas al trabajo de parto y el nacimiento.
Los servicios cubiertos se limitan a los servicios
de emergencia que están directamente
relacionados con el nacimiento del bebé por
nacer que tiene cobertura, hasta el nacimiento.
• Los servicios de emergencia basados en
la definición de una persona prudente, no
profesional, de lo que es una condición de
salud de emergencia.
• Examen de tamizado médico para
determinar una emergencia cuando está
directamente relacionada con el nacimiento
del bebé por nacer que tiene cobertura.
• Servicios de estabilización relacionados con
el trabajo de parto y el nacimiento del bebé
por nacer que tiene cobertura.
• El transporte de emergencia por tierra, aire
y agua para trabajo de parto y amenaza de
trabajo de parto, se considera una prestación
cubierta.
• Servicios de emergencia relacionados con
(a) el aborto espontáneo o (b) un embarazo
no viable (embarazo molar, embarazo
ectópico o feto que murió en el útero). Estos
servicios son, entre otros: procedimientos de
dilatación y legrado (D&C), medicamentos
adecuados administrados por el proveedor,
ultrasonidos y análisis histológicos de
muestras de tejidos.
78
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Los servicios para
después del nacimiento
o las complicaciones que
resulten en la necesidad
de servicios de emergencia
para la madre de un bebé
de CHIP por nacer, no se
consideran prestaciones
cubiertas.
Ninguno
Servicios de manejo de casos
Los servicios de manejo de casos se consideran
una prestación cubierta para el bebé por nacer.
Limitaciones
Estos servicios cubiertos
incluyen extensión a la
comunidad, manejo de
casos, coordinación de
cuidados y referencia
comunitaria.
Servicios de coordinación de cuidados
Copagos
Ninguno
Ninguno
Los servicios de coordinación de cuidados se
consideran una prestación cubierta para el bebé
por nacer.
Beneficios de medicamentos
Los servicios incluyen, pero no se limitan a lo
siguiente:
• Los medicamentos para pacientes
ambulatorios y los materiales, que
contiene los medicamentos para
pacientes ambulatorios dispensadas por el
farmacéutico y el proveedor administrado-y
productos biológicos, y
• Los medicamentos y los materiales de
siempre en un entorno hospitalario.
Servicios de valor agregado
Los servicios deben ser
médicamente necesario
para el feto.
Ninguno
Ninguno
• Tarjeta de descuento en las recetas médicas
para toda la familia
• Línea de consejos de enfermeras las 24 horas
del día
• Pases de autobús para ir a citas médicas y
clases de educación sobre la salud
• Vacunas gratis contra la gripe para miembros
del Programa CHIP Perinatal
• Programa de salud prenatal Healthy
Expectations
• Clases de posparto y de recién nacidos para
papás nuevos.
• Reproductor MP3 con foros de salud
• Festejo para las mujeres embarazadas (baby
shower)
• Reuniones y consejos para mamás nuevas
• Ayuda temporal con un teléfono
• Incentivos después de haberse dado de alta
del hospital
• Gratis asientos de seguridad para niños
• Servicios de Notario gratis
Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal
Prestaciones cubiertas
79
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal
¿Cómo obtengo estos servicios?
Llame a Servicios para Miembros. Con gusto explicaremos cómo puede obtener estos
servicios usted.
¿Cuáles servicios no están cubiertos?
SERVICIOS QUE SE EXCLUYEN DEL DE CHIP PERINATAL
• Para bebés de CHIP en el período perinatal con ingresos iguales o inferiores al 185%
del Nivel Federal de Pobreza, los cargos hospitalarios no son un beneficio cubierto si
se asocia con la admisión inicial perinatal del recién nacido. “Admisión inicial perinatal
del recién nacido”, se refiere a la hospitalización asociada con el nacimiento.
• Los tratamientos para pacientes hospitalizados y externos que no sean cuidados
prenatales, trabajo de parto con nacimiento y los cuidados después del parto que
se relacionan con el bebé por nacer que tiene cobertura, hasta el nacimiento. Los
servicios relacionados con el pré-termino, trabajo de parto falso o de otro tipo que no
resulte en un nacimiento, son servicios que se excluyen.
• Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados.
• Servicios de salud mental para pacientes externos.
• Equipo médico perdurable u otros dispositivos para remedio que se relacionen médicamente.
• Artículos médicos desechables.
• Servicios de cuidados para la salud en el hogar y basados en la comunidad.
• Servicios de cuidados de enfermería.
• Servicios dentales.
• Servicios de tratamiento para el abuso de sustancias de pacientes hospitalizados y
servicios de tratamiento residencial para el abuso de sustancias.
• Servicios de tratamiento para el abuso de sustancias de los pacientes externos.
• Terapia física, terapia ocupacional y servicios para personas con trastornos del habla,
audición y el lenguaje.
• Cuidados de hospicio.
• Instalación de enfermeras registradas y servicios hospitalarios de rehabilitación.
• Servicios de emergencia que no sean los que se relacionan directamente con el
nacimiento de un bebé por nacer que tiene cobertura.
• Servicios de trasplantes.
• Programas para dejar de usar tabaco.
• Servicios quiroprácticos.
• Transporte médico que no esté directamente relacionado con el trabajo de parto o la
amenaza de trabajo de parto y/o el nacimiento de un bebé por nacer que tiene cobertura.
• Artículos para la comodidad personal incluyendo, entre otros, estuches para el
cuidado personal que se entregan al momento de admisión a los pacientes que se
van a hospitalizar, teléfono, televisión, fotografías del recién nacido, comidas para
los huéspedes del paciente y otros artículos que no se requieren para el tratamiento
específico relacionado con el trabajo de parto y el nacimiento o los cuidados después del parto.
• Procedimiento o servicios experimentales y/o de investigación médica, quirúrgica o
de otros cuidados médicos que, por lo general, no se usan ni reconocen dentro de la
comunidad médica. Esta exclusión es una determinación adversa y tiene derecho a
revisión por una Organización de Revisión Independiente (tal como se describe en D,
“Evaluación externa de la Organización de Revisión Independiente”).
80
www.cfhp.com | (210) 358-6300
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal
• Tratamiento o evaluaciones requeridas por terceros, incluyendo, entre otras, las que
son para las escuelas, un empleo, permiso para vuelo, campamentos, seguro o un tribunal.
• Servicios de enfermería privada cuando se llevan a cabo para un paciente
hospitalizado o en una instalación de enfermeras registradas.
• Dispositivos mecánicos para reemplazo de órganos incluyendo, entre otros, un
corazón artificial.
• Servicios y artículos hospitalarios cuando el confinamiento es únicamente para fines
diagnósticos y no es parte del trabajo de parto y nacimiento.
• Tamizado de la próstata y mamografía.
• Cirugía opcional para corregir la vista.
• Procedimientos gástricos para bajar de peso.
• Los dispositivos dentales exclusivamente para uso cosmético.
• Cirugía plástica/servicios cosméticos con fines cosméticos solamente.
• Servicios fuera de la red que no están autorizados por el Plan de Salud, salvo para
cuidados de emergencia relacionados con el trabajo de parto y el nacimiento del
bebé por nacer que tiene cobertura.
• Servicios, artículos, reemplazo de comidas o suplementos proporcionados para
control de peso o el tratamiento de la obesidad.
• Los medicamentos prescritos para la pérdida o ganancia de peso
• Servicios de acupuntura, naturopatía e hipnoterapia.
• Inmunizaciones sólo para viajar al extranjero.
• Cuidado rutinario de los pies, tal como el cuidado higiénico (cuidado rutinario de los
pies no incluye tratamiento de lesiones o complicaciones de la diabetes).
• Diagnóstico y tratamiento de pies débiles, sobrecargados o planos y el corte o
escisión de callos, callosidades y uñas de los dedos de los pies (esto no se aplica a
la extirpación de la raíz de la uña o el tratamiento quirúrgico de las condiciones que
causan callos, callosidades o uñas enterradas).
• Zapatos ortopédicos correctivos.
• Artículos para la comodidad.
• Los medicamentos de venta libre
• Ortética utilizada principalmente para fines atléticos o recreativos.
• Cuidados de custodia (cuidados que ayudan con las actividades de la vida diaria,
tales como la ayuda para caminar, subirse y bajarse de la cama, bañarse, vestirse,
alimentarse, usar el excusado, preparación de una dieta especial y la supervisión de
los medicamentos que por lo general se autoadministran o son proporcionados por
el proveedor de cuidados. Este tipo de cuidado no requiere la atención continua de
personal médico capacitado o personal paramédico).
• Trabajo doméstico.
• Servicios de instalaciones públicas y cuidados para las condiciones que la ley federal,
estatal o local requiere que sean proporcionados en una instalación pública o los
cuidados proporcionados mientras está en la custodia de las autoridades legales.
• Servicios o artículos recibidos de una enfermera, que no requieren la habilidad y
capacitación de una enfermera.
• Capacitación para la vista, terapia para la vista o servicios para la vista.
• El reembolso por servicios de terapia física, terapia ocupacional o terapia del habla
administrados en la escuela, no está cubierto.
• Gastos no médicos de un donador.
• Cargos incurridos como donador de un órgano.
• Cobertura mientras viaja fuera de los Estados Unidos y territorios de los EE.UU.
(incluyendo Puerto Rico, Islas Vírgenes de EE.UU., la Comunidad de Islas Marianas del
Norte, Guam y Samoa Americana).
81
Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP Perinatal
¿Cuáles son los beneficios de medicamentos recetados de mi hijo por nacer?
La mayoría los medicamentos recetados que su médico le dice que necesita están
cubiertos. Su receta debe ser surtida por una farmacia que acepte CHIP. Si tienes
problemas para surtir sus recetas, llámenos al 1-800-434-2347. Un representante de
servicios para miembros le ayudará.
¿Cuánto tengo que pagar por la atencion medica de CHIP Perinatal?
Para los miembros de CHIP Perinatal, no hay copagos ni participacion en los gastos.
¿Tengo que pagar los servicios que no son beneficios cubiertos?
Si, used tendra que pagar por los servicios que obtiene, si no están cubiertos bajo el
Programa CHIP Perinatal.
¿Qué beneficios adicionales recibe un Miembro de CFHP?
• Tarjeta de descuento en las recetas médicas para toda la familia
• Línea de consejos de enfermeras las 24 horas del día
• Pases de autobús para ir a citas médicas y clases de educación sobre la salud
• Vacunas gratis contra la gripe para miembros del Programa CHIP Perinatal
• Programa de salud prenatal Healthy Expectations
• Clases de posparto y de recién nacidos para papás nuevos.
• Reproductor MP3 con foros de salud
• Festejo para las mujeres embarazadas (baby shower)
• Reuniones y consejos para mamás nuevas
• Ayuda temporal con un teléfono
• Incentivos después de haberse dado de alta del hospital
• Gratis asientos de seguridad para niños
• Servicios de Notario gratis
¿Cómo obtengo estos servicios?
Llame a Servicios para Miembros. Con gusto le explicaremos cómo puede obtener estos
servicios usted.
ATENCIÓN MEDICA Y OTROS SERVICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATAL
¿Qué es atención médica periódica?
Atención periódica es la atención que recibe cuando va al doctor para un examen.
También se refiere a las citas cuando estás enferma. Las inmunizaciones son parte de la
atención periódica.
¿Qué tan pronto me darán una cita?
Puede anticipar que el Proveedor Perinatal de usted lo verá dentro de 2 semanas
después de su llamada para programar una cita periódica.
¿Qué es atención médica urgente?
Existe un problema médico urgente cuando usted se enferma o se lesiona y necesita
tratamiento lo más pronto posible. Llame primero su proveedor perinatal, a cualquier
hora, día o noche. Es posible que le envíen a un centro de atención urgente.
¿Qué tan pronto me darán una cita?
Puede esperar ser atendido dentro de 24 horas si necesita atención urgente.
82
www.cfhp.com | (210) 358-6300
¿Qué son una emergencia, un padecimiento médico de emergencia y un padecimiento
de salud mental o abuso de sustancias de emergencia?
La atención de emergencia es un servicio cubierto si está directamente relacionada
con el bebé por nacer, hasta el parto. Se presta atención de emergencia para
los padecimientos médicos y de salud mental y abuso de sustancias que sean de
emergencia. Un “padecimiento médico de emergencia” es un padecimiento que se
manifiesta con síntomas agudos de tal severidad (incluso dolor muy fuerte) que una
persona prudente, que tenga conocimientos promedio sobre la salud y la medicina,
podría deducir que el padecimiento, la enfermedad o la lesión es de tal naturaleza que
la falta de atención médica inmediata podría tener como resultado lo siguiente:
• peligro grave a la salud del bebé por nacer;
• problemas graves a las funciones corporales que se relacionan con el bebé por nacer;
• disfunción grave de cualquier órgano vital o parte del cuerpo que pudiera afectar al
bebé por nacer;
• desfiguración grave al bebé por nacer; o
• en el caso de una mujer embarazada, peligro grave a la salud de la mujer o del niño
por nacer.
“Padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia” significa
cualquier padecimiento (sin importar la naturaleza o causa del padecimiento), que,
según la opinión de una persona prudente con un conocimiento promedio de salud y
medicina:
• requiera intervención o atención médica inmediata, sin la cual la madre del bebé
por nacer podría representar un peligro inmediato para el bebé por nacer u otras
personas; o
• hace que la mamá del bebé por nacer sea incapaz de controlar, saber o entender las
consecuencias de sus acciones.
¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia?
“Servicios de emergencia” o “Atención de emergencia” son servicios cubiertos de
paciente interno y externo que brinda un proveedor certificado para prestar esos
servicios y que se necesitan para valorar o estabilizar un padecimiento médico o de
salud mental y abuso de sustancias de emergencia, entre ellos los servicios de atención
de posestabilización relacionados con el trabajo de parto y el nacimiento del bebé.
¿Qué tan pronto me pueden dar una cita para recibir atención de emergencia?
Lo atenderán lo más pronto posible. Quizás tenga que esperar si su padecimiento
no es grave. Si tiene una lesión que pone su vida en peligro, recibirá atención
inmediatamente.
Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP Perinatal
PARA MIEMBROS PERINATAL DE CHIP
¿Cómo obtengo atención médica cuando el consultorio de mi proveedor de cuidado
primario está cerrado?
En primer lugar, llame a su Proveedor de Cuidado Primario si tiene un problema
urgente. El médico tiene que contestar el teléfono las 24 horas del día, los siete días
de la semana. También puede llamar a CFHP después de horas de oficina a la línea
de asesoramiento de enfermeras al (210) 358-6300. También puede llamar a nuestro
83
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP Perinatal
número gratis al 1-800-434-2345. Una enfermera hablará con usted. La enfermera le
puede enviar a un centro de atención urgente. En caso de emergencia, vaya a la sala de
emergencia más cercana.
PARA MIEMBROS PERINATAL DE CHIP
¿Qué significa Médicamente Necesario?
Los servicios cubiertos por CHIP Perinatal tienen que ajustarse a la definición de
“médicamente necesario” de CHIP Perinatal.
SERVICIOS MÉDICAMENTE NECESARIOS SON SERVICIOS DE SALUD:
Físicos que:
• son razonables y se necesitan para evitar enfermedades o padecimientos médicos,
detectar a tiempo enfermedades, hacer intervenciones o tratar padecimientos
médicos que provocan dolor o sufrimiento, malformación del cuerpo o limitación de
alguna función, que causan o empeoran una discapacidad, que provocan enfermedad
en un bebé por nacer o ponen en riesgo la vida del bebé por nacer;
• se prestan en un lugar apropiado donde se ofrece el nivel adecuado de atención
médica para tratar el padecimiento del bebé por nacer;
• cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica emitidas por
organizaciones profesionales de atención médica o por departamentos del gobierno;
• son consecuentes con el diagnóstico del bebé por nacer; y
• son lo menos invasivos o restrictivos posible para lograr un equilibrio de seguridad,
efectividad y eficacia;
• no son experimentales ni de estudio; y
• no son principalmente para la conveniencia de la mamá del bebé por nacer o del
proveedor de atención médica.
De salud mental y abuso de sustancias que:
• son razonables y necesarios para diagnosticar o tratar los problemas de salud mental
o de abuso de sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento o evitar que
los problemas de salud empeoren;
• cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud mental;
• no son experimentales ni de estudio; y
• no son principalmente para la conveniencia de la mamá del bebé por nacer o del
proveedor de atención médica.
Los servicios médicamente necesarios tienen que prestarse en el lugar más adecuado
y menos restrictivo, y donde el nivel o suministro de los servicios es el más apropiado y
seguro, los cuales no se podrían omitir sin afectar negativamente la salud física del bebé
por nacer o la calidad de la atención brindada.
¿Qué hago si yo me enfermo cuando estoy fuera de la ciudad o de viaje?
Si usted necesita atención médica cuando está de viaje, llámenos gratis al 1-800-434-2347 y le ayudaremos a encontrar a un doctor.
Si usted necesita servicios de emergencia cuando está de viaje, vaya a un hospital
cercano, luego llámenos gratis al 1-800-434-2347.
84
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Si no está en casa y tiene un problema urgente, tiene que llamar al Proveedor Perinatal.
También puede llamar a CFHP. Tenemos una Línea de Consejos de Enfermeras después
de las horas de consulta. Tiene que llamar primero antes de recibir atención. Si necesita
tratamiento de seguimiento, el Proveedor Perinatal lo coordinará. Por favor, de ser
posible, regrese al área de servicio de CFHP para recibir la atención de seguimiento. Si
está demasiado enfermo para viajar, llame al 1-800-434-2347 para avisarle a CFHP.
¿Qué hago si mi hijo o yo estamos fuera del país?
CHIP no cubre los servicios médicos prestados fuera del país.
¿Qué es una referencia médica?
El Proveedor Perinatal le da una referencia médica cuando cree que usted debe ver a
un especialista o necesita un tratamiento especial. El Proveedor Perinatal coordinará
los servicios para usted. Es importante que usted espere hasta que todo el papeleo
esté completo. Tiene que estar completo antes de programar la cita con una referencia
médica.
El personal del consultorio del Proveedor Perinatal generalmente programa las citas por
usted. Si tiene alguna pregunta sobre referencias médicas, por favor, llame a Servicios
para Miembros.
¿Cuáles servicios dentro la red se pueden recibir sin una referencia médica?
• Servicios de salud mental y abuso de sustancias
• Servicios de ginecoobstetricia
• Servicios de la vista de un oftalmólogo
• Servicios de planificación familiar
Si necesita ayuda para encontrar a un doctor o hacer una cita, llame a CFHP.
¿Qué hago si necesito servicios que no estan cubiertos bajo CHIP Perinatal?
Podemos dar informacion sobre servicios comunitarias que son disponibles. Llame a
Servicios para Miembros para más informacion.
¿Cómo obtengo mis medicamentos?
CHIP Perinatal cubre la mayoría de los medicamentos que el doctor del bebé por nacer
dice que usted necesita. El doctor le dará una receta para llevar a la farmacia o tal vez
pida el medicamento recetado por usted.
No hay copagos obligatorios para los miembros de CHIP Perinatal.
Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP Perinatal
¿Qué pasa si estoy en otro estado?
CFHP paga por las emergencias donde quiera que esté en los Estados Unidos. Si tiene
una emergencia, no tiene que llamar primero a su Proveedor Perinatal. Nada más
busque ayuda. Llame a su Proveedor Perinatal dentro de las 24 horas después de la
emergencia. Si no puede hacerlo, llame lo más pronto posible.
¿Cómo busco una farmacia dentro de la red?
Llame a Servicios para Miembros para encontrar una farmacia dentro de la red. Tambien
puede encontrar una lista de farmacias en el sitio web de CFHP. 85
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Visitanos en www.cfhp.com.
Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP Perinatal
¿Qué pasa si voy a una farmacia que está fuera de la red?
Si va a una farmacia que no esta dentro de la red, es posible que la medicamento
recetado no vaya a estar cubierto. Es posible que usted sea responsibildado por los
cargos.
¿Qué tengo que llevar a la farmacia?
Lleve su tarjeta de identificación de CFHP y la tarjeta Your Texas Benefits Medicaid Card.
Mostrar las dos tarjetas a la farmacia.
¿Y si necesito que me envíen mis medicamentos?
Es posible que le puedan enviar sus medicamentos si la medicina califica para el envío
por correo. CFHP trabaja con Navitus para los beneficios de farmacia. La compañía del
programa de envío de medicamentos por correo es Wellpartner. Puede ser posible
enviarle sus medicamentos a su casa. Esto se puede hacer por medio de algunas
farmacias. Para más información favor de llamar a Servicios para Miembros.
¿Qué hago si tengo problemas en obtener mis medicamentos?
Llame a Servicios para Miembros. Estamos aquí para ayudarle.
¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos?
Llame a Servicios para Miembros para que lo ayuden.
¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió?
Si no se puede localizar al doctor para que apruebe un medicamento recetado, es
posible que reciba un suministro de emergencia para 3 días.
Llame a Community First Health Plans al 1-800-434-2347 para que le ayuden a obtener o
volver a surtir los medicamentos.
¿Qué hago si necesito un medicamento sin receta?
La farmacia no puede darle un medicamento sin receta como parte de sus beneficios de
CHIP Perinatal. Si necesita un medicamento sin receta, tendrá que pagar por él.
¿Qué hago si mi hijo necesita tomar un medicamento con receta por más de 34 días?
La farmacia no puede darle a su hijo más del medicamento de lo que necesita para los
próximos 34 días.
Para otras preguntas, por favor, llame al Community First Health Plans al
1-800-434-2347.
¿Puede alguien interpretar para mí cuando hablo con mi proveedor perinatal?
Sí.
¿A quién llamo para pedir los servicios de un intérprete? ¿Cómo hago para tener un
intérprete conmigo cuando vaya al consultorio del proveedor?
Llame a Servicios para Miembros y nos encargaremos de los arreglos para que un
intérprete le ayude durante la cita.
86
www.cfhp.com | (210) 358-6300
¿Como escojo un proveedor perinatal? ¿Necesito una referencia médica?
Puede usted encontrar una lista de proveedores perinatales en el directorio de
proveedores de CHIP. O puede encontrar esta informacion en el sitio web en www.cfhp.com. Tambien puede llamar a nosotros para que podemos ayudar escojer un doctor. Usted no necesita una referencia médica.
¿Qué tan pronto me darán una cita el proveedor perinatal despues de llamar?
Puede anticipar que el Proveedor Perinatal de usted lo verá dentro de 2 semanas
después de su llamada.
¿Puedo seguir viendo a un proveedor perinatal que no forma parte de CFHP?
Tendrá que escoger a otro proveedor perinatal que participe en CFHP. Llámenos y le
ayudaremos a escoger a un doctor.
¿Qué otros servicios, actividades o educación ofrece CFHP?
CFHP tiene un programa prenatal especial. Hay regalos para las mujeres que terminen
las clases de educación. Llame a Servicios para Miembros para más información.
¿Qué hago si recibo un cobro del proveedor perinatal?
No debe recibir ningún cobro por los servicios cubiertos por el Programa Perinatal de
CHIP. Es posible que reciba un cobro si consulta a un doctor que no participa en CFHP.
También es posible que reciba un cobro por el tratamiento brindado en una sala de
emergencias si no tenía una emergencia.
¿A quién llamo? ¿Qué información van a necesitar?
Servicios para Miembros le puede ayudar a saber qué hacer. Cuando llame, asegúrese
de tener a la mano una copia del cobro.
Derechos y Responsabilidades del Miembro
¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar?
Usted tiene que llamarnos por los menos 24 horas antes de la cita.
¿Qué tengo que hacer si me mudo?
Tan pronto sepa su nueva dirección, avise a la oficina local de beneficios de la HHSC y al
departamento de Servicios para Miembros de Community First Health Plans al 1-800-434-2347. Antes de recibir servicios de CHIP en la nueva área de servicio, usted
tiene que llamar a Community First Health Plans, a menos que necesite servicios de
emergencia. Continuará recibiendo atención por medio de Community First Health
Plans, hasta que la HHSC cambie su dirección.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO
¿Cuáles son mis derechos y responsibildades como miembro?
PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATAL
DERECHOS:
1. Usted tiene el derecho de obtener información sobre Community First, los
servicios, proveedores y los derechos y responsabilidades del miembro.
2. Usted tiene el derecho de obtener información correcta, fácil de entender para
ayudarle a tomar mejores decisiones sobre el plan de salud de su hijo que está por
nacer y sus doctores, hospitales y otros proveedores.
3. Usted tiene el derecho de saber cómo se les paga a los proveedores perinatales.
Algunos reciben un pago fijo sin importar las veces que usted tenga cita. Otros
87
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Derechos y Responsabilidades del Miembro
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
reciben pagos basados en los servicios que prestan a su bebé por nacer. Usted
tiene el derecho de saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan.
Usted tiene el derecho de saber cómo decide el plan de salud si un servicio
perinatal está cubierto o es médicamente necesario. Usted tiene el derecho de
saber qué personas en el plan de salud deciden esas cosas.
Usted tiene el derecho de saber el nombre y dirección de los hospitales y otros
proveedores perinatales del plan de salud.
Usted tiene el derecho de escoger de una lista de proveedores de atención médica
que sea lo suficientemente larga para que su hijo que está por nacer pueda obtener
la atención adecuada cuando la necesite.
Usted tiene el derecho de recibir servicios perinatales de emergencia si tiene
motivos razonables para creer que la vida del bebé por nacer corre peligro, o que
podría sufrir algún daño grave si no recibe atención cuanto antes. La cobertura de
emergencias está disponible sin antes preguntar al plan de salud.
Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en las decisiones sobre la
atención médica de su hijo que está por nacer.
Usted tiene el derecho de hablar en nombre del bebé por nacer en todas las
decisiones de tratamiento.
Usted tiene el derecho de recibir un trato justo del plan de salud y de los doctores,
hospitales y otros proveedores.
Usted tiene el derecho de hablar en privado con el proveedor perinatal, y de que
sus expedientes médicos se mantengan confidenciales. Usted tiene el derecho de
ver y copiar sus expedientes médicos y de pedir que se hagan cambios
a esos expedientes.
Usted tiene derecho a un trámite imparcial y rápido para resolver los problemas
con el plan de salud y con los doctores, hospitales y otros proveedores del plan que
brindan servicios perinatales para el bebé por nacer. Si el plan de salud dice que no
pagará un servicio o beneficio perinatal cubierto que el doctor del bebé por nacer
piensa que es médicamente necesario, usted tiene el derecho de conseguir que
otro grupo, aparte del plan de salud, le diga si el doctor o el plan de salud tenía la razón.
Usted tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otros proveedores
perinatales pueden aconsejarle sobre su estado de salud, atención médica y
tratamiento, o los de su bebé por nacer. El plan de salud no puede impedir que
ellos le den esta información, aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto.
Usted tiene el derecho de hacer recomendaciones respecto a las normas de los
derechos y responsabilidades de miembros de Community First.
RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO
Usted y el plan de salud tienen interés en que su bebé nazca sano. Usted puede ayudar
asumiendo estas responsabilidades.
1.
Debes entender sus problemas de salud y trabajar con su proveedor para
desarrollar metas acordadas (a la medida de lo posible).
2. Usted tiene que tratar de tener hábitos sanos. Evite el tabaco y siga una dieta saludable.
3. Usted tiene que participar en las decisiones sobre la atención de su bebé por nacer.
4. Si tiene algún desacuerdo con el plan de salud, usted tiene que tratar de resolverlo
88
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Usted tiene la responsabilidad de proveer información a Community First o sus
proveedores (en la medida que sea posible) que se necesite para proveer cuidado.
Si usted cree que la han tratado injustamente o la han discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en Internet en
www.hhs.gov/ocr.
¿Cuándo termina la cobertura bajo CHIP Perinatal?
Usted y su bebe tienen derecho a beneficios durante 12 meses. Los beneficios
comenzaran el mes en que usted se inscriba en CHIP Perinatal. Los beneficiosde su
recien nacido terminan 12 meses de la fecha en que usted se inscribió.
¿Me enviara el estado un aviso cuando termine la cobertura de CHIP Perinatal?
Si. En el décimo mes de cobertura, su reción nacido recibira un paquete de renovacion de CHIP.
¿Como funciona la renovacion?
Usted tendra que llenar la solicitud de renovacion. Luego la enviara a la direccion donde
hacen la inscripcion. Si su bebe llena los requisitos, se volvera miembro de CHIP tradicional.
¿Cuales beneficios recibe mi bebe desde su nacimiento?
Si su familia esta igual o inferior al 185% del Nivel Federal de Pobreza, su recién nacido
será trasladado a Medicaid por 12 meses continuos de la cobertura de Medicaid a
partir de la fecha de nacimiento. Si su familia esta por encima de 185% a 200% del Nivel
Federal de Pobreza, su hijo esta elegible para recibir los beneficios de CHIP como estan
explicado en esta manual.
¿Puedo escoger al Proveedor Primario de mi bebe antes de que nazca?
Si. Es mejor escoger al proveedor primario de su bebe antes de que nazca.
¿A quien debo llamar? ¿Qué información necesitan?
Llame al Departamento de Servicios para Miembros de CFHP. El personal le ayudara
a escoger a un proveedor primario para su bebé. Digales la fecha de nacimiento de su
bebé, o la fecha en que espera dar a luz. Si no escoge a un proveedor primario para su
bebe, nosotros le escogemos uno.
Atención Médica y otros Servicios para Miembros de CHIP Perinatal
primero por medio del trámite de quejas del plan de salud.
Usted tiene que aprender qué es lo que el plan de salud cubre y no cubre. Lea el
Manual del Programa de CHIP Perinatal para entender cómo funcionan las reglas.
6. Usted tiene que tratar de llegar al consultorio del doctor a tiempo. Si no puede ir a
la cita, asegúrese de llamar y cancelarla.
7. Usted tiene que denunciar el mal uso de los servicios del Programa de CHIP
Perinatal por proveedores de atención médica, otros miembros o planes de salud.
8. Usted tiene que hablar con el proveedor sobre los medicamentos que le recete.
5.
89
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Clases de Educación para la Salud
PARA LOS MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS CHIP PERINATAL,
Y DE CHIP PERINATAL
¿Qué clases de educación sobre la salud ofrece CFHP?
Tener bienestar personal significa hacer las cosas en la vida que tendrán un efecto
positivo sobre su salud todos los días. Significa trabajar para mantenerse lo más sano
posible, para que tenga la mejor vida posible. Sentirse bien tiene tres partes. Estas
son la salud física, la salud social y la salud mental. Cuándo las tres están equilibradas,
usted puede tener una vida más sana. Tener bienestar es una decisión. Usted tiene que
dedicar tiempo al saber sobre la buena salud y tomar buenas decisiones. Una vida sana
reduce o elimina las cosas que nos ponen en peligro de contraer una enfermedad o
tener un padecimiento.
CFHP envía a los Miembros a clases de educación sobre la salud en la comunidad y les
da mucha información por escrito. Estas son algunos de los temas disponibles:
• Reanimación cardiopulmonar
• Educación sobre el asma
• Educación sobre la diabetes:
¡¡ ¿Qué es la diabetes?
¡¡ Cómo comer bien si padece diabetes
¡¡ Cómo cuidarse los pies
¡¡ La nutrición
• Peligros de fumar
• Riesgos del humo de segunda mano para los niños
• Los niños y el abuso del alcohol
• Inhalantes, estimulantes y otras drogas
• Prevención de lesiones
• Cómo hacer más segura la casa
• Seguridad de los pasajeros
• Seguridad en la bicicleta
• Seguridad con las armas
A moverse para tener mejor salud:
Hacer ejercicio ayuda a poner en forma el corazón y el cuerpo. Le ayuda con el peso
reduciendo la cantidad de grasa almacenada en el cuerpo. También ayuda a formar
huesos fuertes, aumenta su nivel de energía y le ayuda a tonificar los músculos. Las
personas que hacen ejercicio tienen mejor imagen de sí mismas. No se sienten tan
estresadas o deprimidas como las personas que no hacen ejercicio. También duermen mejor.
Tenga una rutina de ejercicio:
Seguirá haciendo el ejercicio si se vuelve parte de su día normal. Haga algo sencillo, de
20 a 30 minutos al día, 3 a 5 días por semana. Vea a su proveedor de atención médica
antes de empezar. Asegúrese de que esté en condiciones para hacer ejercicio. Pruebe
caminar, montar en bicicleta, nadar, bailar o hacer aeróbicos. Para fortalecer los
músculos, haga trabajos de jardinería, como deshierbar, sembrar, cortar la cesped o
recoger las hojas. Estacione el carro al otro extremo del estacionamiento del almacén
o centro comercial. Anime a su hijo a hacer deportes, en la escuela o en un programa
comunitario. La limpieza de la casa, como trapear, barrer, aspirar, sacudir y lavar vidrios
es buen ejercicio. Tome bastante agua antes y después de hacer ejercicio.
90
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Salud mental y social:
Su bienestar social y mental es una parte importante de su salud. Las personas que
tienen buena salud mental se sienten satisfechas con sí mismas y pueden enfrentar
mejor los retos de un estilo de vida que a veces es agotador. Tome tiempo para
descansar y disfrutar de las cosas que le hacen sentir bien. Vaya a cine. Vea un partido
de softball. Haga ejercicio. Salga a caminar. Siéntese en su sillón favorito y lea un buen
libro. Ore. Sueñe despierto. Compre una grabación y escúchela en un cuarto oscuro y
tranquilo. Encuentre un nuevo pasatiempo. Busque la manera menos complicada. Sepa
cuándo necesita ayuda y pídala.
Clases de Educación para la Salud
La alimentación saludable:
Comer saludablemente le ayuda a reducir el riesgo de enfermedad cardiaca, diabetes
y muchos tipos de cáncer. Le ayuda a alcanzar y mantener un peso corporal sano. Los
alimentos que come afectan su nivel de energía. La mejor dieta es una que contiene
frutas, verduras, carnes y panes. Coma desayuno. El desayuno es una de las más
importantes comidas del día. Coma porciones más pequeñas y evite repetir. Limite las
comidas altas en grasa. Coma panes de trigo y cereales a que no han agregado grasas
ni azúcar. Limite los postres, los dulces y los alimentos procesados. Pruebe las frutas
y verduras frescas y congeladas. Si quiere un bocado, en vez de una chocolatina, o
papitas y una gaseosa, coma una fruta, un bagel, pretzels, yogúr, trocitos de zanahoria,
galletas saladas o palomitas bajas en grasa para microondas. Use sal en moderación.
Limite las gaseosas y las bebidas alcohólicas. No pruebe dietas para perder el peso
rápidamente. Cambie los hábitos de comer e intente perder solo media libra a una libra cada semana.
91
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Proceso de Administración de Utilización
Proceso de Administración de Utilización
La toma de decisiones por parte de la Administración de utilización está basada sólo en
la propiedad de cuidado, servicio y en la cobertura existente. Community First Health
Plans no concede a los proveedores u otros individuos emitir las denegaciones de la
cobertura. La toma de decisones de la Administración de Utilización no se le concede
ningún incentivo financiero para tomar decisiones que tengan como consecuencia la subutilización.
Para tomar decisiones de AU, Community First Health Plans utiliaza la recomendación
de médico solicitante, criterios y reglamentos reconocidos a nivel nacional, aplicando
los criterios en una manera justa, imparcial, de manera consistente que sirve para
el mejor interés de nuestros Miembros. Para asegurar que los miembros reciban la
atención médica más adecuada, Community First Health Plans revisa su cuidado antes,
durante y después haberlo recibido para asegurase de que esté cubierto, La revisión
previa al servicio ocurre antes de que reciba cuidados de salud y la revisión posterior
al servicio ocurre antes de pagar el reclamo cuando reciba cuidados de salud que
no estaban autorizados por adelantado. En general, el médico solicita autorización
previa a Community First Health Plans antes de que usted reciba atención médica; sin
embargo, es la responsabilidad del miembro de asegurarse de que están siguiendo las
reglas de Community First para tener acceso a cualquier atención médica Si usted está
obteniendo atención médica de un proveedor fuera de la red, llame al (210) 358-6070
o al número gratuito 1-800-434-2347 para solicitar a Community First una revisión
de su cuidado. Cuidados fuera de la red y que no son aprobados por adelantado por
Community First no están cubiertos. Realizamos una revisión de su cuidado mientras
está en el hospital y trabajamos con el personal del hospital para ayudar a asegurarse
de tener una transición sin problemas a casa o su centro de atención después.
Nuestro personal clínico experimentado revisa todas las solicitudes. Las necesidades
de miembros que quedan fuera de los criterios estándar son revisadas por nuestro
personal médico para la cobertura del plan y necesidad médica. Community First Health
Plans aprueba o niega servicios basados en si o no el servicio es médicamente necesario
y un beneficio cubierto.
Cómo obtener información sobre el proceso de AU y Autorización de Cuidado:
El personal de Administración de utilización está disponible para asistirle con cualquier
pregunta o preocupaciones que usted puede tener en cuanto al proceso de AU y
la autorización de cuidado. Usted puede hablar con un miembro del personal de
AU llamando al (210) 358-6300 o al número gratuito 1-800-434-2347 durante las
horas normales de trabajo, de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5 p.m. Un miembro del
personal de AU está disponible en casos de emergencias después de horas de oficina
regulares, fines de semana y días festivos llamando a los mismos números de teléfono
e informando el servicio de contestación automática de su necesidad de hablar con un
empleado AU.
92
www.cfhp.com | (210) 358-6300
¿Qué hago si tengo una queja? ¿A quién llamo? ¿Puede alguien de CFHP ayudarme a
presentar una queja?
Queremos ayudar. Si tiene una queja, por favor, llámenos gratis al 1-800-434-2347 para
explicarnos el problema. Un Defensor de Servicios para Miembros de Community First
Health Plans puede ayudarle a presentar una queja. Solo llame al 1-800-434-2347. Por lo
general, podemos ayudarle de inmediato o, a más tardar, en unos días.
Si no estoy satisfecho con el resultado, ¿con quién más puedo comunicarme?
Si no está satisfecho con la respuesta a su queja, puede quejarse ante el Departamento
de Seguros de Texas llamando gratis al 1-800-252-3439. Si quiere presentar la queja por
escrito, por favor, envíela a:
Texas Department of Insurance
Consumer Protection P.O Box 149091
Austin, Texas 78714-9091
Si usted tiene acceso a internet, puede mandar su queja por correo electrónico a
http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html.
Quejas y Proceso de Apelación
QUEJAS
¿Cuánto tiempo tardará en tramitarse mi queja?
Si llama para registrar una queja, le enviaremos una carta dentro de 5 días calendarios
de la fecha de su llamada para informarle que recibimos la queja. También adjuntaremos
una forma para quejas.
¿Cuáles son los requisitos y plazos para presentar una queja?
Al devolvernos la forma, dentro de 5 días calendarios después de recibirla, le
enviaremos una carta para avisarle que la recibimos. Le enviaremos nuestra decisión
dentro de 30 días calendarios.
Envíe su queja a:
Servicios para Miembros
Community First Health Plans
12238 Silicon Drive, Suite 100
San Antonio, TX 78249
¿Qué hago si no estoy satisfecho con la respuesta a mi queja?
Si usted no está satisfecho con nuestra respuesta, puede presentar una apelación por
escrito. Llame a nuestros Defensores para Miembros.
Si presenta una apelación sobre la queja, le enviaremos una carta dentro de 5 días
calendarios de la fecha de recibo de la apelación para avisarle que la recibimos.
93
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Programaremos una audiencia con el Panel de Apelaciones.
Quejas y Proceso de Apelación
¿Tengo el derecho de reunirme con el Panel de Apelaciones?
Cinco días calendarios antes de la audición, usted recibirá una carta con información
importante sobre su derecho de apelar. Puede comparecer ante el Panel de Apelaciones.
Después de la audiencia ante el Panel de Apelaciones, usted recibirá nuestra respuesta.
Le enviaremos una carta dentro de 30 días después de la fecha de recibo de la apelación escrita.
Puede presentar una queja al TDI en cualquier momento.
APELACIONES
¿Qué puedo hacer si el doctor pide un servicio o medicina para mí que está cubierto,
pero Community First lo niega o lo limita?
CFHP puede negar servicios de atención médica o medicinas, si no son médicamente necesarios.
Un medicamento también se puede negar si:
• El medicamento no trabaja mas bueno que otros medicinas en la lista de
medicamentos preferidos de CFHP
• Si hay otra medicina que es similar que hay que tratar primero de que no ha usado antes
Si no está de acuerdo con la negación, puede pedir por un apelación.
¿Cómo me avisarán si se niegan los servicios?
Usted recibirá una carta avisándole de la decisión y una forma de apelación.
¿Cuándo tengo el derecho de pedir una apelación? ¿Tengo que hacer la petición por
escrito? ¿Puede alguien de CFHP ayudarme a presentar la apelación?
Si no está satisfecho con la decisión, usted puede apelar por teléfono o por correo.
Envíe la forma de apelación, o llámenos. Un Defensor de Servicios para Miembros le
puede ayudar. Solo llame al 210-358-6300 o gratis al 1-800-434-2347.
¿Cuáles son los plazos del trámite de apelación?
Le enviaremos una carta dentro de 5 días para avisarle que recibimos la apelación. Le
enviaremos nuestra decisión por correo dentro de 30 días calendarios.
¿Qué pasa si los servicios que necesito son para tratar una emergencia o estoy
en el hospital?
Si es una emergencia o está en el hospital, usted puede pedir una apelación acelerada.
¿Qué es una apelación acelerada?
Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene que tomar rápidamente
una decisión debido a su estado de salud, y el proceso normal de apelación podría
94
www.cfhp.com | (210) 358-6300
¿Cuáles son los plazos de una apelación acelerada?
Si tenemos toda la información necesaria, contestaremos dentro de un día hábil.
¿Cómo se pide una apelación acelerada? ¿Quién me puede ayudar a presentar una
apelación? ¿Tengo que hacer la petición por escrito?
Llámenos. Nuestros Representates de Servicios para Miembros le pueden ayudar. Su
petición no tiene que ser por escrito.
¿Qué pasa si CFHP niega la petición de una apelación acelerada?
Le avisaremos. Su solicitud será transferida al trámite normal de apelación y le
enviaremos nuestra decisión dentro de 30 días calendarios. Si no está de acuerdo con la
negación, puede pedir por un apelación.
Quejas y Proceso de Apelación
poner en peligro su vida o salud.
95
www.cfhp.com | (210) 358-6300
ORGANIZACIÓN INDEPENDIENTE DE REVISIÓN (IRO)
Organización Independiente de Revisión (IRO)
¿Qué es una Organización Independiente de Revisión (IRO)?
Es un grupo de doctores, que no son empleados de CFHP. Un especialista estudiará su
apelación y tomará una decisión final.
¿Cómo pido una revisión de una IRO?
Llámenos para pedir la revisión de una IRO. También puede pedirla por escrito.
¿Cuáles son los plazos de este trámite?
Le enviaremos la decisión final dentro de 15 días calendarios de la fecha en que
recibimos su petición de la revisión ante una IRO.
¿Qué sucede si no estoy satisfecho con la decisión definitiva?
Si aún no está satisfecho, puede comunicarse con el Departamento de Seguros de
Texas (TDI). Comuníquese con el TDI en:
Texas Department of Insurance
P.O. Box 149104
Austin, TX 78714-9104
1-800-252-3439
NUEVA TECNOLOGÍA MÉDICA
El Director Médico de Community First y los proveedores participantes revisan y
evalúan los nuevos avances médicos en la tecnología (o la nueva aplicación de la
tecnología existente). Esto se hace para procedimientos médicos, procedimientos
de salud mental, administración de farmacias y dispositivos de forma individual para
determinar si son apropiados para los beneficios cubiertos. Aprobación de gobierno y
literatura científica son revisados para determinar si el tratamiento es seguro y eficaz.
El nuevo avance médico o tratamiento (o nueva aplicación de la tecnología existente)
debe proporcionar iguales o mejores resultados que los beneficios cubieros existentes
o para que pueda ser considerado para la cobertura de la terapia.
Para obtener más información acerca de cómo Community First revisa sobre nueva
tecnología médica, por favor llámenos. Puede comunicarse con nosotros al
(210) 358-6300 o al número gratuito al 1-800-434-2347.
96
www.cfhp.com | (210) 358-6300
¿Cómo denuncio a una persona que está usando indebidamente o abusando del
programa o de los servicios?
¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude?
Avísenos si cree que un doctor, dentista, farmacéutico, otros proveedores de atención
médica o una persona que recibe beneficios está cometiendo una infracción. Cometer
una infracción puede incluir malgasto, abuso o fraude, lo cual va contra la ley. Por
ejemplo, díganos si cree que alguien:
Fraude y Abuso
FRAUDE Y ABUSO
• Está recibiendo pago por servicios que no se prestaron o no eran necesarios.
• No está diciendo la verdad sobre su padecimiento médico para recibir tratamiento médico.
• Está dejando que otra persona use una tarjeta de identificación de CHIP.
• Está usando la tarjeta de identificación de CHIP de otra persona.
• Está diciendo mentiras sobre la cantidad de dinero o recursos que tiene para recibir beneficios.
• Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes:
• Llame a la Línea Directa de la Fiscalía General (OIG) al 1-800-436-6184;
¡¡ Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/ y haga clic en “Denuncie el malgasto, fraude o
abuso” para llenar una forma en Internet; O
• Denúncielo directamente al plan de salud:
Community First Health Plans
12238 Silicon Drive, Suite 100
San Antonio, TX 78249
1-800-343-2347
Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la información posible.
• Al denunciar a un proveedor (un doctor, dentista, terapeuta, etc.) incluya:
¡¡ El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor
¡¡ El nombre y la dirección del centro (hospital, centro para convalecientes, agencia
de servicios de salud en casa, etc.)
¡¡ El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo sabe
¡¡ El tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)
¡¡ El nombre y teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación
¡¡ Las fechas de los sucesos
¡¡ Un resumen de lo ocurrido
• Al denunciar a una persona que recibe beneficios, incluya:
¡¡ El nombre de la persona
¡¡ La fecha de nacimiento de la persona, su número de Seguro Social o su número de
caso, si los sabe
¡¡ La ciudad donde vive la persona
Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude.
97
www.cfhp.com | (210) 358-6300
Notas
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Notas
_________________________________________________________________________
12238 Silicon Drive, Ste. 100 • San Antonio, TX 78249
www.cfhp.com
Servicios para Miembros: 1-800-434-2347