Download Macro y microestructura de la relación médico-paciente

Delia OUTOMURO
Lorena Mariel MIRABILE
Macro y microestructura de la relación
médico-paciente
Delia Outomuro. Médica (Universidad de Buenos Aires) - Licenciada en
Filosofía (Universidad de Buenos Aires) Doctora en Medicina
(Universidad de Buenos Aires) Profesora Regular de Bioética y de
Medicina Interna. Facultad de Medicina (Universidad de Buenos Aires)
Ex-Directora del Departamento de Humanidades Médicas. Facultad de
Medicina (Universidad de Buenos Aires) Coordinadora de la Unidad
Académica de Bioética. Facultad de Medicina (Universidad de Buenos
Aires) Directora del Instituto de Bioética. Facultad de Medicina
(Universidad de Buenos Aires) Profesora en la Maestría en Aspectos
bioéticos y jurídicos de la salud de la Universidad del Museo Social
Argentino. Coordinadora del Programa de Bioética. Ministerio de Salud.
Gobiernos de la Ciudad de Buenos Aires. Jefe de Departamento de
Consultorios. Hospital Piñero. Ministerio de Salud. Gobiernos de la
Ciudad de Buenos Aires
Lorena Mariel Mirabile. Licenciada en Ciencias de la Comunicación.
Facultad de Ciencias Sociales. Universidad de Buenos Aires Doctora.
Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Docente Adscripta.
Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. JTP. Bioética.
Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Investigadora
Formada. Instituto de Bioética. Facultad de Medicina. Universidad de
Buenos Aires. Profesora en la Maestría en Aspectos bioéticos y jurídicos
de la salud de la Universidad del Museo Social Argentino
SUMARIO: 1. Teorías de la relación médico-paciente. 2. Micro-estructura
de la relación médico-paciente. 3. Micro-estructura de la relación médicopaciente y principios bioéticos. 4. Macro-estructura de la relación médicopaciente
1.
Teorías de la relación médico-paciente
La relación médico-paciente (RMP) ha sufrido una
evolución sustancial en los últimos treinta años. Esta
transformación se expresa, entre otras cosas, en la terminología
aplicada sucesivamente para hacer referencia a la misma. Así, se
ha comenzado hablando de relación médico-enfermo (RME),
luego de RMP y, más tarde, de relación sanitario-usuario
(RSU) hasta arribar a lo que Gracia Guillén denomina relación
clínica (RC).
Estos cambios en la terminología se asocian con el
número de actores que entran en juego y con la forma de
concebir a quien se acerca a las instituciones sanitarias. A
medida que la medicina se ha hecho más compleja son más los
profesionales de la salud (médicos generales, especialistas,
kinesiólogos, enfermeros, nutricionistas, etc.) que participan en
la relación. Asimismo, el enfermo ha pasado a ser considerado
como paciente, como consumidor, como cliente y, finalmente,
como usuario de los sistemas de salud.
El paso desde enfermo a paciente se debe a que no todos
quienes buscan atención sanitaria son de hecho enfermos. Por el
contrario, en la medida en que se han implementado políticas de
prevención y promoción de la salud, cada vez son más las
personas sanas que se acercan a los hospitales y centros de
salud. Ahora bien, el término paciente connota pasividad en
oposición a la actividad desarrollada por los agentes sanitarios.
Por otro lado, el vocablo consumidor adquiere sentido en un
contexto económico en el que los bienes se clasifican en bienes
de consumo y bienes de producción siendo la salud concebida
dentro del primer grupo. La expresión cliente pertenece también
a un contexto económico pero de corte liberal en el que la
profesión médica se concibe como profesión liberal y a los
pacientes como clientela. Por su parte, el término usuario es el
más amplio pues no presupone qué tipo de bien es la salud ni
tampoco si la relación con los profesionales de la salud se
establece en un marco liberal o de medicina socializada.
Es interesante señalar que las expresiones usuario,
paciente y enfermo son incluyentes porque cada una de ellas
denota un rol particular. Cuando alguien realiza los trámites
administrativos para autorizar estudios o solicitar un turno es un
usuario del sistema de salud. Luego, cuando permite que se le
practiquen estudios complementarios, será paciente. Si estos
estudios detectan alguna anormalidad se convertirá en enfermo.
Como contraparte, quienes tratan con los usuarios son los
administrativos, quienes aplican estudios complementarios son
los técnicos y quienes atienden a los enfermos son los clínicos.
El centro o núcleo de la relación siempre es la relación clínica.
Asimismo, los usuarios, como cualquier usuario de cualquier
institución tienen derechos que han dado en llamarse “derechos
de los pacientes”1.
2. Micro-estructura de la relación médico-paciente
Siguiendo a Diego Gracia Guillén, podemos decir que en
la relación clínica, a nivel de su microestructura, se distinguen
los modelos que referimos a continuación:
Modelo paternalista, paternal o parental. Se trata del
modelo tradicional, el que ha sobrevivido a través de los siglos
desde Asclepio e Hipócrates. También se lo conoce como
modelo “sacerdotal”. Se funda en lo que hoy llamamos principio
de beneficencia y reproduce, de alguna manera, la relación que
se supone existe entre un padre y su hijo. El padre es el que tiene
1
Cf. Gracia Guillén, D. Bioética Clínica (Bogotá, Ed. El Búho, 2001) pp. 63-68.
el saber y la experiencia y, además, siempre desea el bien para
su hijo. Su benevolencia llega a tal punto que hasta se
sacrificaría por é. sin embargo, el bien es entendido desde la
óptica del padre, no desde la perspectiva del hijo. El buen
enfermo, como el buen hijo, ha de ser sumiso y obediente. La
relación es, por tanto, asimétrica.
Modelo de compañerismo o camaradería Modelo
propuesto por Szasz y Hollander La relación que se establece es
entre adultos y conlleva tres requisitos: que las partes sean
similares en poder, que cada uno necesite al otro, que tengan
como propósito llevar a cabo una actividad que satisfaga los
intereses de ambos.
Modelo de amistad. Laín Entralgo considera que el
compañerismo es el paso previo a la amistad y consiste en la
asociación de dos o más personas que se proponen obtener un
objetivo en común. Por su parte, la amistad conlleva tres notas
características: benevolencia, beneficencia y confidencia. La
confidencia es tal vez la más importante pues implica intimidad
y, cuando ella se presenta, la camaradería se transforma en
amistad. Los amigos siempre son “íntimos”, no así los
compañeros.
En la relación de compañerismo, el otro es tomado como
“otredad”. En la amistad, el otro es considerado persona,
“projimidad”. En la camaradería hay una relación “dual”. En la
amistad hay una relación de “díada”. Laín Entralgo sigue
diciendo que, en la relación clínica, el paciente es la “otredad”
pero, al mismo tiempo, “projimidad”. Es “otredad” en la medida
en que el médico lo objetiva como cosa para estudiarlo pero,
simultáneamente, lo reconoce como persona. En consecuencia,
se trata de una relación particular en la que se dan estos dos
niveles, por lo que se considera una relación “cuasi-diádica”.
Modelo de relación técnica. Cuando se pone el énfasis
en el enfoque objetivo, es decir, en la relación dual y de otredad,
el otro deja de ser persona y se lo percibe como máquina. El
médico viene a ser el técnico que trata de reparar la máquina
dañada. Este modelo reconoce como fundamento el dualismo
cuerpo-mente cartesiano y está presente en la medicina
positivista.
Modelo de relación entre extraños. Para MacIntyre, la
RC no sólo no se da entre amigos, tampoco es técnica. Se trata
de una relación entre extraños por lo que el miedo y la
desconfianza son sus rasgos fundamentales. De allí la relevancia
de los procedimientos y de las formalidades. Entre amigos no
valen las formalidades ni los procedimientos pues hay
confianza. Entre extraños, son la regla. El paradigma del
procedimiento de esta relación es el consentimiento informado.
Los procedimientos tienden a disminuir la conflictividad
siempre presente en una relación entre extraños que desconfían
uno del otro.
Modelo contractual. La RC es interpretada desde una
perspectiva jurídica en la que dos partes acuerdan intercambiar
bienes y servicios al mismo tiempo que aceptan sufrir penas y
sanciones en caso de no cumplir con lo pactado. El contrato
sanitario es un cuasi-contrato ya que sólo ocasionalmente se le
pide al médico que asegure resultados efectivos.
Ninguna de las partes está obligada a entrar en la
relación, la cual se pacta libremente. El papel de la sociedad
consiste en fiscalizar que las partes cumplan con lo pactado y
que no haya fraude ni coerción. La sociedad no tiene la
obligación de costear los gastos de la asistencia sanitaria en caso
que el paciente no pueda hacerlo.
Este modelo reconoce fortalezas y debilidades2. Dentro
de las primeras pueden mencionarse las siguientes:
El derecho de ambas partes de tomar
decisiones; el paciente puede elegir entre las distintas
opciones ofrecidas por el médico y éste puede elegir qué
hacer y qué no hacer, es decir, puede rehusar llevar a
cabo un plan elegido por el paciente.
El paciente puede delegar su derecho de
tomar decisiones, en lo que hace al cuidado de su salud
y su asistencia sanitaria, en otra persona de su
confianza, incluso en el médico.
Como debilidades podrían mencionarse:
En principio, la familia está ausente en la
relación, excepto que el paciente delegue en algún
miembro su derecho a decidir o que acepte hacerla
partícipe.
El derecho a ser asistido en casos de
emergencia no está presente en ese modelo, otorgándole
al médico el derecho de rehusarse a prestar sus servicios
si es que no hay un acuerdo previo.
Si bien el modelo contractual brinda el
marco para que se desarrollen las virtudes de integridad,
compasión, honestidad y otras, no obliga a que ello
ocurra. Es más, si las partes están de acuerdo, el
contrato legítima relaciones en las que tiene lugar la
mentira o el engaño.
2
Brody, BA. Life and Death Decision Making (New York, Oxford University Press,
1988) pp 56-71.
El modelo no tiene en cuenta el impacto
de las decisiones tomadas sobre la sociedad, la familia y
entorno del paciente y sobre el propio paciente. Todo lo
que le pacte entre médico y paciente es lícito
independientemente de las consecuencias. Sin embargo,
el modelo deja lugar a ciertas consideraciones en lo que
hace a la familia. Por ejemplo, permite que el paciente
rechace un tratamiento si este ha de significar una carga
económica para su grupo familiar.
Modelo de negociación. Tiene como objetivo lograr un
acuerdo satisfactorio para las dos partes. La RC se entiende
como “proceso”, es decir, con distintas fases, entre dos seres
autónomos. Siegler distingue tres etapas:
una fase previa al encuentro en la
que el paciente decide consultar;
una segunda fase, cuando el
médico se hace presente y recolecta los datos
semiológicos
y
de
los
exámenes
complementarios y, finalmente,
una tercer fase, que es el verdadero
proceso de negociación, en la que el paciente
expone su parecer respecto de los pasos a seguir,
el médico asiente u objeta y, así, se entabla una
diálogo que puede o no arribar a un acuerdo
pero que siempre se presenta en un marco de
respeto, sinceridad y confianza.
3.
Micro-estructura
paciente y principios bioéticos3
de
la
relación
médico-
A grandes rasgos, en el marco de la teoría bioética
principialista podríamos considerar dos modelos antitéticos: uno
basado en la beneficencia (que corresponde principalmente al
modelo paternalista) y otro basado en la autonomía (que se
relaciona sobre todo con el modelo contractual).
a) Modelo de beneficencia.
Este modelo reconoce las siguientes fuentes:
1) Fuentes antiguas (religiosas).
1.a) Juramento Hipocrático.
1.b) Corpus Hipocrático.
2) Fuentes Modernas (filosóficas). Corresponde
principalmente a la filosofía de Hume. Según este filósofo la
base última de los juicios morales no es la razón sino la
simpatía. Por la simpatía nos ponemos en el lugar del otro y
sentimos lo mismo. El médico actúa por simpatía siempre en
beneficio del paciente. La confidencialidad y la veracidad
derivarían de dicha simpatía aunque, con respecto a la
veracidad, se advierte sobre la necesidad de proceder con
prudencia y humanidad.
Este modelo se basa en el principio de beneficencia.
Tiene como fin procurar los mejores intereses del paciente
tal como los entiende la medicina. Reconoce como
obligaciones la confidencialidad y la lealtad. Exige del
médico las virtudes de benevolencia, caridad, humilde,
3
Cf. Beauchamp, TL; Mac Cullough, LB. Ética médica (Barcelona, Ed. Labor, 1987)
pp. 25-60.
sinceridad y prudencia. El abuso de este modelo lleva al
autoritarismo médico.
b) Modelo de autonomía
Reconoce las siguientes fuentes:
1)
Legales. Se basa en el respeto del derecho
a la autodeterminación el que protege la soberanía sobre
el propio cuerpo, la intimidad y los bienes personales
frente a la intromisión de terceros y hasta del propio
estado.
2)
Filosóficas.
2.a) Liberalismo: la filosofía de Locke y de Stuart-Mill
son la base de este modelo. En ella se defienden cuatro derechos
universales e inalienables, los derechos naturales a la vida, a la
integridad física, a la libertad y la propiedad. El derecho a la
libertad es el derecho al autogobierno, a la autonomía.
2.b) Kantismo: para Kant el otro no puede ser utilizado
como medio para ningún fin; los seres humanos son todos fines
en sí mismos ya que, a diferencia de las cosas, no tiene precio
sino dignidad, dignidad que se deriva de su autonomía, es decir,
de la capacidad que cada persona tiene de ser autolegislador.
Este modelo se basa en el principio de autonomía
(autogobierno). Tiene como fin procurar los mejores intereses
del paciente tal como lo entiende el paciente. Reconoce como
obligaciones la veracidad, privacidad, confidencialidad y la
necesidad del consentimiento informado. Exige del médico
como virtud el respeto del paciente como interlocutor válido, de
sus creencias y valores. El abuso de este modelo conduce al
despotismo del enfermo.
4. Macro-estructura de la relación médico-paciente
El concepto relación médico - paciente (RMP) es un
fenómeno de complejo análisis. Como hemos visto, varias son
las teorías que lo abordan y lo estudian. Pero hay una mirada de
la RMP que pocas veces en reconocida y que, sin embargo, es
practicada con la misma asiduidad con la que se lleva acabo
aquella que acontece al médico con su paciente: una mirada
macroscópica, devenida de la Salud Pública y de sus funciones
específicas, la promoción de la salud y la investigación en
Ciencias Sociales.
Cuando hablamos de RMP la primera construcción
teórica y práctica que se nos viene en mente es aquél vínculo
particular que se entabla entre el médico y su paciente, uno a
uno. Pero, los conceptos de “médico” y de “paciente” pueden
resignificarse y volver a configurarse de otro modo. Mientras
que una mirada microestructural nos habla de dos personas, una
macrovisión nos propone pensar al “médico” como la “autoridad
sanitaria” y al “paciente” como la “comunidad” toda.
Tengamos en cuenta, además, que las acciones médicas
son diagnósticas, terapéuticas pero también preventivas. Esta
temática sobre prevención y la promoción de la salud es tratada
y desarrollada en la órbita de la Salud Pública. Es importante
recordar, llegado este punto y para poder adentrarnos en esta
particular mirada de la RMP en Salud Pública, lo que sigue. La
Salud Pública (SP) lleva hoy en día más de un siglo de vida.
Con varias mutaciones en su haber, podemos mencionar dos
instancias históricas de la SP: la de la conservación de la salud
y la de restauración de la misma.
Desde la Antigüedad, los griegos constituyen un pueblo
reconocido por su dedicación a los deportes, el ejercicio físico,
las dietas y la salud en general, al igual que los romanos, con sus
baños públicos, sus acueductos y su higiene sanitaria. Llegada la
Edad Media, surge la cultura de la mortificación de la carne y
del desprecio por lo mundano con lo que se vio afectada la
percepción social de la salud como bien público y privado. Cabe
consignar que la cultura árabe constituye una excepción y que su
caracterización positiva de la salud, cobrará fuerzas a partir del
Renacimiento.
En base a estos antecedentes y luego de la lectura de
varias acepciones del término, se concluye primeramente que la
Salud Pública es “la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad
y la discapacidad, prolongando la vida y promoviendo la salud
física y mental mediante medidas tales como esfuerzos
comunitarios organizados en pro de la comunidad y del medio
ambiente, el control de las enfermedades infecciosas y no
infecciosas y las lesiones, la educación del individuo en
principios de higiene personal, la organización de servicios
para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, así como
para la rehabilitación, el desarrollo de la maquinaria social que
permita a cada individuo de la comunidad un nivel de vida
adecuado para el mantenimiento de la salud”4
A diferencia de la Medicina, que lo hace en términos
individuales y subjetivos, la Salud Pública enfoca los problemas
de salud en términos colectivos. Si bien ambas intentan
reestablecer la salud, la Medicina lo hace en términos
específicos para cada sujeto (paciente) mientras que la SP lo
hace en forma generalizada para cada comunidad. Los enfoques
de los problemas de salud serán individuales en la Medicina y
colectivos en la SP.
4
Winslow, 1920 modificado por Terris, 1991. En: Salud pública, epidemiología y
atención primaria de la salud. Lemus J D y col. (CIDES. 2005). pp11.
Así como dejamos en manos del profesional de la salud
(médicos, enfermeros, etc.) la atención de la salud, y en manos
de los funcionarios el desarrollo y planificación de los sistemas
de salud, ponemos en franca evidencia el rol particular,
necesario y activo del ciudadano cuando de Salud Pública y
políticas de salud hablamos.
Hoy en día se entiende por SP a la intervención
colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, orientada a
proteger y mejorar la salud de las personas y la comunidad. Es
una práctica social de naturaleza interdisciplinaria5: la
participación mancomunada de la población y de las
autoridades sanitarias en la toma de decisiones frente a
cuestiones de salud comunal para lograr alcanzar el objetivo de
reestablecerla, de mejorarla, de cuidarla y de desearla.
La SP, como práctica, tiene “tareas” que le corresponde
realizar y de responsabilidad colectiva. Las llamaremos
“funciones”. No obstante este carácter de “responsabilidad
compartida y multisectorial”, existen un conjunto de tareas y
funciones que le son propias a la autoridad sanitaria. A éstas se
las reconoce con la sigla FESP: Funciones Esenciales de la
Salud Pública.
Se denominan Funciones Esenciales de la Salud Pública
(FESP) al conjunto de actuaciones o tareas que deben ser
realizadas con fines concretos para la obtención del objetivo
central, mejorar la salud de las personas. Son “funciones” por su
carácter de quehacer o papel orientado al cumplimiento de un
objetivo determinado para así lograr un propósito. Son
“esenciales” no por ser básicas sino por ser prioritarias y
necesarias (en términos filosóficos, como condición sine qua
5
J D y col. Salud pública, epidemiología y atención primaria de la salud. (CIDES.
2005). pp 12.
non). Pueden ser sistemáticas o estructurales (son el centro, el
eje de la intervención), o bien específicas y programáticas (son
particulares y satelitales).
Ellas son:
a) Seguimiento, evaluación y análisis de la situación
de salud: implica una contextualización. Es un cálculo racional
y determinado de una situación conflictiva de salud concreta y
puntual, con sus causas, consecuencias e hipótesis;
b) Vigilancia de la SP, investigación y control de
riegos y daños: se relaciona con la capacidad de monitorear y
vigilar patrones de presentación de enfermedades;
c) Promoción de la Salud: significa evidenciar, poner
en conocimiento del otro, la comunidad, los beneficios y los
riesgos de los modos de vida saludables e insanos;
d) Participación de los ciudadanos en la salud:
invitación concreta a la comunidad en los programas de
prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud comunal;
e) Desarrollo de políticas y capacidad institucional de
planificación y gestión en materia de SP: importa la
coherencia entre la demanda y los recursos que la misma
necesita para satisfacerse, la contextualización económica y
social, y una fuerte toma de posición a favor de la salud de la
comunidad;
f) Fortalecimiento de la capacidad institucional de
regulación y fiscalización en materia de SP: implica un
exhaustivo seguimiento con el objetivo de hacer cumplir los
códigos sanitarios y las normas emanadas de autoridades
competentes al control de los riesgos en salud;
g) Evaluación y promoción del acceso equitativo de la
población a los servicios de salud necesarios: significa poner
en conocimiento de la ciudadanía, garantizando su equidad, las
formas de acceso a los servicios de salud y, además, motiva la
necesidad de una evaluación de la realidad (acceso efectivo) de
situación;
h) Desarrollo de recursos humanos y capacitación en
SP: relacionado con la necesidad de educar a quienes “ostentan”
la SP (autoridades sanitarias) y a quienes va dirigida (sociedad);
i) Garantía y mejoramiento de la calidad de los
servicios de salud individual y colectiva: genera la necesidad
de control y “autocontrol” de gestión y promoción de la
existencia de este tipo de medidas de precaución y evaluación;
j) Investigación en SP: desarrollo de estudios serios y
racionales en diferentes niveles que aporten los datos necesarios
para la toma de posteriores decisiones y
k) Reducción del impacto de emergencias y desastres
en la salud: se entiende por la planificación de una correcta y
eficiente estrategia de acción para la prevención o amortiguación
de problemas en salud6.
Por último, destacaremos que la protección de la salud, la
promoción de la salud, la prevención de enfermedades y la
restauración de la salud son las 4 actividades fundamentales de
la SP en la actualidad. En la vigilancia y control de
enfermedades, la protección y promoción de la salud, desarrollo
y capacitación del personal, la investigación en Salud Pública, la
participación de los ciudadanos, entre otras funciones, es que
6
J D y col. Ob.cit, pp 23.
puede visualizarse la RMP entre autoridad sanitaria y
comunidad.