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Programa de Diplomado en Salud Pública y Salud Familiar
RELACIÓN PROFESIONAL DE
LA SALUD – USUARIO
¿ESTAMOS PREPARADOS PARA
COMUNICARNOS?
Autoras:
Ximena Maldonado S.
Lorena Pérez R.
Módulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y
Comunitaria y Promoción. Osorno, marzo - mayo del 2007
INTRODUCCION
La relación médico - paciente históricamente ha sido vista y es por definición una
interacción personal que busca según sea el caso y las circunstancias aliviar padecimientos,
prevenir enfermedades o remitir síntomas. La evolución de este vínculo podemos constatarla
desde el médico brujo en sociedades tribales, en las cuales no había cuestionamiento de las
acciones mágicas de estos sanadores, pasando por una concepción del médico como
sanador respaldado con anuencia divina (Eclesiástico Cáp. 38,1-15), para después del siglo
XVII apoyarse en la filosofía cartesiana que separa esta máquina corporal en órganos que se
enferman casi separadamente, para desde allí derivar a una idea próxima al pensamiento
científico en el que se incorporan métodos experimentales centrado básicamente en la
enfermedad como fenómeno particular. Desde los albores de la modernidad hasta nuestros
días, el permanente crecimiento de los procedimientos en estos ámbitos linda con la
aplicación de un concepto biosicosocial que otorga una cada vez mayor horizontabilidad a la
relación y en la que se transforma sustantivamente el concepto de paciente, sobre todo en
lo que dice relación con sus derechos e inserto en un núcleo social y familiar.
Lo precedente se confirma en los procesos evolutivos que ha experimentado la
medicina. Como ciencia es indudablemente una reacción de crecimiento logarítmico. Los
grandes avances científicos-tecnológicos nos han llevado de manera creciente y de forma
cada vez más precisa a la realización de diagnósticos ajustados a la realidad investigada.
Esto mismo ha permitido a la medicina y a las ciencias de la salud desarrollarse por la vía no
sólo de especialidades, si no también sub-especialidades médica, llegando a la
preocupación de un órgano en particular. No obstante, esta misma habilidad diagnóstica,
valorada en su justa dimensión, que puede llegar a la determinación precisa de un órgano
(cardiólogo, retinólogo, etc.), de un modo u otro, nos ha llevado a “cosificar” a nuestros
pacientes, al tratarlo como un objeto médico de estudio y diagnóstico clínico, olvidando que
el paciente es una persona. En este contexto, pareciera ser que la cantidad de exámenes es
un algo más importante que el paciente mismo en si; a pesar de estar conscientes que la
tecnología no podrá penetrar nunca en las necesidades del individuo en particular.
Esto nos lleva a afirmar que la despersonalización del paciente es en definitiva la
negación de su identidad y, al mismo tiempo, la negación de de nosotros como tratantes al
alejarnos de la necesaria relación de personas que debe establecerse entre médico y
paciente.
Dicho de este modo habrá que reconocer que existe de hecho una incongruencia que
surge de considerar, por un lado, el progreso científico tecnológico y, por otro, la importancia
que merece a modo de exigencia la buena relación tratante – paciente. Esta suerte de
contradicción se acrecienta cuando sabemos que dicha relación es nuestra mejor
herramienta en tanto profesionales de la salud.
Por todo lo anterior nos parece no sólo interesante sino relevante para el ámbito de la
salud desarrollar una temática como la propuesta, toda vez que es altamente conocido que
la buena comunicación resulta clave en cualquier relación humana, mas aún cuando esta
relación se establece entre tratante, usuario o paciente y en donde el fin último no puede ser
otro que lograr de la mejor manera posible el bienestar personal o familiar del consultante.
Por otra parte, no es menos grave –de allí nuestra preocupación- la poca preparación,
asesoría y evaluación acerca del cómo estamos realizando esta importante parte de nuestro
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Módulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción
Osorno, marzo - mayo del 2007
trabajo cotidiano. Pensamos convencidamente que estas materias no pueden dejarse
liberadas al sentido común de los profesionales, a la buena voluntad o a la bondad natural
de las personas, a las cuales muchas veces se apela, sino que exige –como en otros
dominios- cierta técnica científica que debiera ser sometida a constante revisión, de acuerdo
a lo que indique la experiencia, tal como lo requiere todo avance de la ciencia.
Creemos también que es en las asignaturas de pregrado de las carreras
universitarias donde fundamentalmente se debiera fortalecer la educación en aspectos que
tienen que ver con la comunicación efectiva, y secundariamente en cursos y capacitaciones
posteriores. Es de suponer que los profesionales en ejercicio cuentan con una experticia
clínica importante, lo que dará cabida a nuevas inquietudes y cuestionamientos. Asimismo,
sería igualmente importante que en estas capacitaciones propias del ambiente laboral se
incluya a todas aquellas personas cuya labor esté relacionada con la salud, como por
ejemplo, auxiliares, paramédicos y personal administrativo
También consideramos legítimo y necesario, dentro del contexto de relación tratantepaciente y de su comunicación, el análisis al cambio de paradigma que se ha estado
estableciendo desde hace un par de décadas. No cabe duda que hemos transitado de un
modelo calificado de paternalista, en una relación principalmente vertical, a un modelo de
autonomía, donde existe una relación mucho más horizontal en el que emerge, por parte del
usuario su pleno derecho a opinar y tomar decisiones sobre su salud, y las acciones que
quiere continuar en este sentido.
Nuestra postura en relación al tema en cuestión, pasa a ser entonces el análisis de la
importancia de la buena comunicación en el acto médico (y por extensión a los demás
profesionales de la salud) en pro de crear conciencia, entregar información, en el intento de
mejorar nuestro trabajo diario, en beneficio de nuestros usuarios y de nosotros mismos en el
sentido de calidad profesional. Esto no es ajeno a la propia satisfacción que implica el
desempeñarse en forma adecuada y cualificada con las personas que -porque no decirlonos confían y nos hacen partícipes de sus vidas, e incluso, en algunos casos, las de sus
familiares. Todo ello en busca de soluciones, respuestas o simplemente -pero no menos
importante- unos minutos de escucha y de comprensión.
El lograr una empatía mínima o máxima con los pacientes que nos toca atender,
probablemente no es posible; pero con el buen conocimiento del impacto que produce
nuestra respuesta frente a ellos, podemos acercarnos y conseguirlo, por lo menos, con la
mayoría de nuestros consultantes.
Consideramos que a la llamada buena relación con los usuarios no se le entrega la
importancia y el respeto que merece; y que es inminentemente necesario una puesta al día
de nuestra realidad local y nacional, complementando posteriormente con capacitaciones
para todos los trabajadores de salud, con lo que lograríamos unificar y potenciar estos
equipos.
A partir de la información que nos entrega la bibliografía, el objetivo de este ensayo
será dejar claramente establecido que la correcta comunicación en la relación tratante–
usuario en la medicina de hoy es absolutamente fundamental, incluida la medicina familiar,
en la realidad local y con el entorno laboral, con quienes compartimos diariamente en
nuestro CESFAM.
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Módulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción
Osorno, marzo - mayo del 2007
LA COMUNICACIÓN EN LA RELACIÓN PROFESIONAL DE LA SALUD – USUARIO
La relación médico paciente (RMP), "piedra fundamental" del acto médico, ha
experimentado grandes modificaciones: la escasez de tiempo, la celeridad con que se
desempeñan las actividades, el trabajo de distintos profesionales aislados, los avances de la
tecnología que a veces reemplaza el tradicional ejercicio médico. Esta menor presencia de
un solo profesional a cargo hace notar objetivamente la importancia de una relación
personalizada, de una atención integral. No basta con solucionar el problema puntual que se
nos refiere, sino investigar el contexto biográfico personal, familiar y social, en el que se dan
algunas situaciones, ya que no son pocos los casos en que nos encontramos con llamados
de atención, concientes o no, o síntomas de un conflicto más profundo.
Para contextualizar lo importante que es investigar esta área, Rahe y Colmes han
seleccionado 43 ítems de relevancia patogénica en la vida de un individuo que las
denominan ”unidades de cambio vital”. Se refieren con ello a una situación particular que
exige de parte del individuo un esfuerzo de adaptación importante, ya sean cambios
positivos o negativos. Por ejemplo, la muerte del cónyuge tiene un valor de 100, la
separación de 73, el matrimonio 50, etc. Ellos estiman que valores mayores a 300 puntos en
un año implican un elevado riesgo de morbilidad para un paciente. Esto se aplica y es válido
para ciertos tipos de sociedades más o menos convencionales (más menos estándares).
Michael Balint, relata la experiencia de un grupo de médicos que estudió la relación
médico paciente, llegando a la conclusión que el médico es una droga poderosa, eficiente y
capaz de actuar positiva o negativamente. Esta situación, no ha sido rigurosamente
estudiada, ni se han preocupando de las consecuencias directas, indirectas y colaterales de
su uso, o de cuál es la dosificación específica en cada caso, como se hace estrictamente con
otras formas de tratamiento.
Dentro de este tipo de investigaciones existen algunas conclusiones que requieren
verificarse con nuevos estudios. Por ejemplo, que la enfermedad presenta un periodo inicial
desestructurado, cuyos síntomas son vagos, donde el enfermo ofrece al médico variadas
posibilidades de construir una enfermedad. Es en este momento donde el tratante debe
realizar un estudio profundo de los problemas personales del paciente realizando un
diagnóstico y tratándolo desde sus conflictos más íntimos, y así, no permitir que la patología
se instale, se estructure, se cronifique.
Por otra parte, los griegos distinguieron el amor de amistad, la ‘philía’, que se
complace en la presencia y en el bien del amado, sin involucrar exclusividad absoluta. En
este contexto definen el amor médico, donde existe una confianza absoluta por parte del
paciente en los conocimientos y destrezas del otro, con la esperanza de que hará todo lo que
está en sus manos para devolverle la salud y que la mejoría se prolongue lo más posible.
La transferencia la definen comparando la relación médico paciente a la del padre con
su hijo. Si el tratante se muestra bondadoso hará que el paciente confíe tanto como para
abrir su alma y contar sus conflictos más íntimos. Sólo un padre puede comprender y
perdonar. Análogamente podríamos hacer referencia a la confianza que el paciente deposita
en el médico: su rectitud profesional, que posee las técnicas y destrezas correspondientes y
que tendrá la generosidad suficiente, de escucharlo y ayudarle, guardando al respecto la
más absoluta reserva. Por ello mismo, el usuario o paciente, si se encuentra enfermo, está
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Osorno, marzo - mayo del 2007
en un momento de gran vulnerabilidad y angustia, y se sentirá muy agradecido si se le
atiende con respeto y acuciosidad.
En relación a lo anterior, partimos del aserto que la comunicación verbal y no verbal
es el eje de cualquier relación humana. En este sentido el doctor Francisco Maglio nos
brinda algunas pautas para el logro de aquello: empatía, personalizar al otro, aceptarlo; ser
justo sin ser juez.
La comunicación verbal alude a las palabras y a su contenido, debe ser claro,
coherente, fluido, sin interrupciones que den impresión de inseguridad o de querer ocultar
algo, de no atreverse a mostrar la verdad. También el hablar en exceso da la impresión de
querer ocultar lo sustantivo y distraer al paciente.
Dentro de los elementos no verbales influye el tono de voz, los intervalos entre frase y
frase, los titubeos frecuentes de palabras; también por supuesto la expresión del rostro; la
sonrisa oportuna y no oportuna; la relación concordante o discordante entre lo que se está
verbalizando y lo que dice la mímica, en especial la mirada. Es importante el contacto táctil al
dar la mano, pues es una forma muy esencial de expresar el afecto.
De allí que en el diálogo anamnéstico es fundamental y no debe convertirse en un
mero interrogatorio, sino en un diálogo, creando así una comunidad terapéutica eficaz,
disminuyendo la ansiedad y aumentando la seguridad del paciente. Se estima que el 50% de
los datos del diagnóstico los entrega la anamnesis; un 30% la exploración clínica, y un 20%
los datos de laboratorio.
Por ello mismo se consideran negativos para esta relación los gestos de negar con la
cabeza, mirar al vacío, reclinarse hacia atrás, cruzarse de brazos o expresiones de crítica, de
censura o de restar importancia a aquello que para el usuario resulta inquietante.
El médico o profesional de la salud, cuando no le es posible dar un diagnóstico
inmediatamente, debe adelantar algo respecto del porvenir del cuadro a la vista, explicando
sus razones en un lenguaje que el paciente pueda entender, siempre dando lugar a la
esperanza. Cuando se realiza el diagnóstico es necesario explicar claramente el cuadro
patológico, a veces comparándolo con situaciones de la vida cotidiana. Si el paciente cree
que el tratante maneja el tema con seguridad se sentirá tranquilo. Esto queda confirmado
con los planteamiento de Rosenthal, quien ha demostrado que las expectativas positivas o
negativas de un médico pueden transmitirse espontáneamente a su paciente a través de las
comunicaciones verbales y no verbales. De ello depende su efecto placebo que se ha dado
en llamar “El efecto Rosenthal”
El tratante debe sacar a relucir los valores positivos del usuario y apoyar sus
aspiraciones. La entrevista es directiva si el profesional pregunta lo que es de interés, y es
cooperativa cuando ambos colaboran para esclarecer el cuadro, dejándose buena parte de
la iniciativa al paciente, con cierta dirección subyacente del profesional; quizás esta sea la
más eficaz, en cuanto deja a la vista los estados afectivos del usuario.
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También se las ha dividido según el grado de participación y actividad del paciente y
del tratante en su interacción en:
1) Modelo de actividad – pasividad: por ejemplo, un paciente con alteración de
conciencia donde el tratante debe hacerse cargo de toda la responsabilidad, siendo el
prototipo de esto la relación que tiene una madre con su hijo lactante.
2) Modelo de guía – cooperación, en el que el tratante es el experto y el enfermo quien
coopera, contribuye y obedece en su tratamiento, el prototipo de esta relación es el
de un padre con su hijo niño.
3) Modelo de la participación mutua, en que se establece una situación de igualdad en
la que el profesional asesora al paciente a ayudarse a si mismo, él asume una
participación activa e incluso la iniciativa en el tratamiento; mas adecuado en
enfermedades de tipo crónico o en terapias de rehabilitación, y es muy frecuente en
el mundo médico actual. Su prototipo seria la relación de un adulto con otro adulto.
Como parece lógico no es que haya un nivel de relación mejor que otro, pero sí uno
más adecuado para una situación clínica específica. Frecuentemente el tratante y el paciente
tendrán que modificar su nivel de interacción a lo largo de una misma enfermedad y adoptar
uno u otro tipo de relación de acuerdo con lo que permitan o requieran las circunstancias.
Actualmente se realizan intentos por cuantificar y objetivar los elementos de la
relación médico paciente, desde el estudio de las palabras que se usan, de las miradas,
hasta la actitud corporal, con el fin de que puedan ser más fácilmente analizadas, corregidas,
verificadas y aprendidas. Dada la trascendencia para el destino del enfermo y la prevención
de nuevas enfermedades, se comprende que merezcan un gran espectro de investigación
El Dr. Ricardo González propone diferentes etapas en el curso de la entrevista
médica y de los demás profesionales de la salud, utilizando como modelo el encuentro en la
consulta ambulatoria que puede ser extrapolada a cualquier otro sitio donde se realice el
primer encuentro tratante - paciente, con las variantes que requiere cada sitio (hospital,
hogar, entre otros).
Estas etapas son las siguientes:
•
Recepción. Esta etapa, no utilizada con frecuencia, alcanza una extraordinaria
significación, si se tiene en cuenta la angustia e inseguridad con la cual acude el
paciente a este primer encuentro.
•
Identificación. La toma de los datos de identidad conducida hábilmente permite
conocer elementos muy útiles sobre la personalidad del paciente y características
sociodemográficas.
•
Interrogatorio. Esta es la etapa más importante de la RMP. El interrogatorio constituye
uno de los aspectos más difíciles de la historia clínica y el que requiere más tiempo,
capacidad y dedicación. Inicialmente el paciente expresará libremente su
sintomatología sin interrumpirlo, salvo que se salga del hilo conductor, y siempre
haciéndolo con suavidad y delicadeza. En una segunda parte ya corresponde al
médico precisar las características de cada síntoma y ordenarlos cronológicamente.
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Osorno, marzo - mayo del 2007
En varias investigaciones, realizadas por distintos autores, donde se exploran las
deficiencias cometidas por médicos residentes y estudiantes de medicina se exponen los
múltiples errores que se cometen en los distintos aspectos del interrogatorio.
•
Examen físico. Si bien el interrogatorio resulta la etapa que requiere mayor tiempo y
dedicación, el examen físico resulta también de suma importancia. Debe tener un
orden sistemático, en privacidad, respetar el pudor del enfermo y por supuesto,
dedicar el mayor tiempo al aparato u órgano que se sospeche sea él más afectado,
sin dejar de examinar el resto de los sistemas.
•
Investigaciones complementarias. Es deber del médico explicar las investigaciones a
realizar y en caso de posibles riesgos pedir su consentimiento. Igualmente al
comunicar sus resultados debe cuidar de sus manifestaciones verbales y
extraverbales que pueden ocasionar iatrogenia.
•
Información final. El ultimo paso, que no por ser el último deja de ser importante, lo
constituye la información al final de la consulta en el paciente ambulatorio y la reunión
al alta en el caso del ingresado, donde debe explicarse con detalle cual es el
diagnóstico, tratamiento y el seguimiento evolutivo.
Tanto la información insuficiente como su exageración pueden ser causa de
iatrogenia. No debe olvidarse que somos una herramienta terapéutica poderosa y que por lo
tanto podemos producir daño. En este contexto, resulta pertinente recordar que uno de los
objetivos del paciente es saber qué tiene y cuál es su pronóstico. Este es un aspecto muy
delicado que el médico tiene que manejar con mucho tacto, teniendo en cuenta el tipo de
enfermedad y la personalidad del paciente y hasta dónde se puede llegar con la información.
Sobre relación médico-paciente, el psicoanálisis conceptualiza como “transferencia”,
la adjudicación de un saber y la inclusión del médico en la cura, produciendo efectos a nivel
del sujeto y del cuerpo, a favor de la vida y con el menor sufrimiento posible. La transferencia
positiva, como en un análisis, opera como motor para la cura, pero es más impactante aún
en el paciente crónico que debemos lograr compensar y mantenerlo así durante años.
Si la relación se obstaculiza, esto afecta siempre al tratamiento y causa malestar
tanto al paciente como al médico: las indicaciones no se cumplen, el paciente se
descompensa, abandona el trabajo de curarse, se queja, "hace líos", contagia su
nerviosismo e insatisfacción a otros pacientes, por ejemplo, en la sala de espera. En estos
casos, casi de inmediato aparece la sospecha sobre la idoneidad profesional, la intolerancia
o la inocuidad de los medicamentos. La transferencia negativa puede imposibilitar el camino
de la cura.
También se habla de “contra transferencia”, que son las reacciones emocionales del
tratante al paciente. Esta situación se evidencia o expresa como un sentimiento de
frustración por no poder resolverle el problema de salud; a veces las conductas se tornan
ásperas, con la evidente intención de acortar el encuentro; o cuando el médico desconoce
cómo manejar estas respuestas se ve en gran medida afectada su relación con los
pacientes.
También es de considerar el grado de empatía que se logra establecer entre tratante
y paciente. La empatía en este caso se define como la habilidad del médico para recibir y
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decodificar la comunicación afectiva de sus pacientes, que puede llegar a permitirle entender
los sentimientos del paciente. A esto mismo se vincula el rapport que se refiere al estado de
mutua confianza y respeto entre el médico y el paciente, en donde es responsabilidad del
profesional poseer la habilidad de lograr dicha empatía.
En contrario a la empatía, la resistencia son aquellas reacciones del paciente en
contra del médico cuando se produce la relación. En este caso, el tratante debe manejar,
modificar, debe saber venderse - metafóricamente hablando- como un buen producto que el
usuario querrá comprar, para así lograr el tan buscado objetivo terapéutico.
Pensamos que los conocimientos de estos fenómenos psicológicos son básicos para
que el tratante pueda desarrollar una adecuada relación profesional. Llamar por su nombre al
paciente, es una forma de captar su atención, y de hacerle saber que estamos
verdaderamente interesados por su patología. Por ello es que, según Platean Reyes – Ortiz,
si tenemos una buena técnica de abordaje, será más fácil llegar a un diagnóstico de certeza.
De igual modo, será verá disminuida la dificultad que el tratamiento sea cumplido, y lo mas
importante, el paciente y sus familiares se encontrarán motivados para salir adelante en el
problema que les aqueja.
Por lo mismo, será bueno estar siempre llano a responder sus inquietudes. Por más
que a veces el paciente o sus familiares pregunten en demasía, hay que tratar de entender
que y asumir que en el mundo de las relaciones humanas todos somos distintos, pensamos
diferente y que tenemos al frente diversos rasgos de personalidad, que es necesario
entender y manejar convenientemente, manteniendo siempre la calma.
BIOETICA EN LA RELACION MEDICO PACIENTE
Beauchamp y Childress, entre otros, han postulado que existe un cambio en ésta
relación, hablan de un entramado fundamental que está formado por el principio de
autonomía, de beneficencia, de no maleficencia y l de justicia.
•
Principio de Autonomía:
Antiguamente y hasta hace no tanto tiempo, se centraba la relación en la idea del
orden. La enfermedad constituía un desorden donde el papel del médico era volver a un
desempeño ordenado, o sea al bien, sin esperar la opinión del paciente.
En la actualidad, el enfermo no es considerado como un mero ente, sino una persona
dotada de razón para entender y voluntad para decidir, cuando hay consentimiento
informado, si acepta o rechaza un tratamiento según lo que considere mejor. El
consentimiento informado debe ser explícito y adecuado al grado de cultura de la persona.
En este sentido la relación médico – paciente no es paternal al modo de la medicina
hipocrática, sino de igualdad de derechos y deberes.
Sin embargo, autonomía del paciente para aceptar y rechazar lo que sugiere el
médico no significa que pueda exigir conductas que trasgedan la autonomía del médico,
como sería, por ejemplo solicitarle que practique un aborto, o si rechaza el único tratamiento
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capaz de salvarle la vida, lo que obviamente no concordaría con la conciencia del médico, el
que puede consultar a otro médico o requerir asesoría del comité de ética. En cambio no
constituye eutanasia disimulada el rechazo de un tratamiento por creencias religiosas, como
el caso de las transfusiones de sangre en los Testigos de Jehová o el rechazo de
tratamientos que son muy molestos física y psicológicamente, y de alto costo económico que
además le dan escasas seguridad de mejoría.
Bárbara Andrade de la Universidad Iberoamericana de México nos recuerda que es
una obligación ética respetar la autonomía de la persona; ¿Qué hacer cuando hay un dilema
ético entre la decisión del paciente y la que le parece más adecuada al tratante? La
respuesta es al parecer una sola: se debe cambiar el concepto de persona y ajustarlo a su
realidad existencial, quitarle la racionalidad y destacar la relacionalidad.
•
Principio de Beneficencia:
Atañe fundamentalmente al médico, que debe preocuparse de poseer una
preparación óptima y elevados principios con el fin de entregar al enfermo la mejor atención
posible, sin caer, por falta de preparación clínica, en diagnósticos errados, petición de
exámenes innecesarios y sin caer tampoco en actitudes arrogantes como no derivar al
paciente a otro profesional si ha sido sobrepasado por el caso.
•
Principio de No Maleficencia:
No hacer daño, por respeto a la dignidad de la personas. Preocuparse por la relación
costo beneficio, teniendo en cuenta el concepto bioético de calidad de vida, por el interés por
la salud pública y por la prevención de enfermedades.
•
Principio de Justicia:
Este involucra al médico y paciente pero también a la sociedad y al Estado, en el
sentido que se deben procurar los recursos suficientes para que todos tengan acceso fácil y
digno a la salud. Este principio justifica la necesidad de invertir en tecnología e investigación
científico – médica.
¿Qué es justo en la distribución de dinero destinado a la salud, casi siempre
insuficiente en relación con las necesidades? Es un tema muy complejo; pero no es
incorrecto decir, muy resumidamente, que lo que es justo para todos pasa a llevar muchas
veces el principio de autonomía de las personas
¿Qué es justo en la relación médico paciente? Creemos que lo más importante es el
respeto y confianza mutua y separando las partes. Es justo para el paciente o usuario una
atención integral, oportuna, que le otorgue confidencialidad y ojalá continua en el tiempo. En
este sentido, para el tratante es justo la veracidad de los hechos, el compromiso con el
tratamiento y el reconocimiento de sus acciones.
¿CUÁL ES NUESTRA REALIDAD EN CUANTO A COMUNICACIÓN?
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Al observar a cada uno de los trabajadores de la salud con que compartimos cada día
y también por los comentarios de los mismos usuarios con los que tratamos, nos damos
cuenta que la forma de comunicación varía mucho entre las diferentes personas y si es
buena o mala, está dada principalmente por los distintos caracteres, por la vocación de
ayuda que tengan o por simple buena voluntad, como decíamos en el principio de este
ensayo; pero no por una buena preparación en el tema de relación tratante de salud –
usuario.
Pensamos que falta muchísimo en este aspecto. Los trabajadores de la salud siguen
creyendo tener una suerte de poder sobre las personas, se siguen valiendo de la
vulnerabilidad que implica sentirse enfermo o solicitar un servicio, lo que obviamente tiene
que cambiar. Esta es una situación que se da más en el área pública de atención, pero
también en menor grado, en el área de la salud privada.
Es un hecho que existe un problema cultural generalizado de respeto social, pero a
nivel de salud se debe organizar e instaurar como norma, en cada centro de salud, que el
usuario debe ser tratado con el máximo respeto desde su entrada al establecimiento, porque
es desde ese momento cuando parte su proceso de sanación si posee alguna patología o
simplemente porque la dignidad es una sensación que nos entrega salud.
Tendemos a mantener una imagen de relación vertical entre el usuario y el tratante.
Nuestros usuarios nos observan y muchas veces se bloquean o ponen trabas ante nuestros
intentos de acercamiento, ya que desde su punto de vista su situación requiere una solución
en forma rápida, por lo que muchas preguntas les molestan. La confianza en la relación
tratante paciente se va logrando en el tiempo, adquiriéndose a través de la repetición de
consultas de atención.
Como tratantes podemos percibir esta mejoría en la comunicación con el usuario
como algo peligroso en el sentido que el exceso de confianza puede llegar a confundirlo y a
sentir que inexorablemente deberemos mejorar toda situación de problema que lo atañe,
otorgándonos como tratante una suerte de tutoría sobre el usuario.
Indudablemente esto genera cierto juego de relación en que se tratan de establecer
límites que no trasciendan más allá de nuestras posibilidades y así no sentirnos avasallados
por los requerimientos del paciente.
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Módulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción
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CONCLUSIONES
La RMP es una relación social, en que dos personas se encuentran como tales, en
una vinculación que tiene como fin el logro de la salud de una de sus partes y en que el
tratante aporta con sus conocimientos, solidaridad y proximidad a cubrir las necesidades del
enfermo. Si bien como sociedad esta relación está expresada como en un contrato, en que el
experto en salud ofrece servicios al usuario o paciente, es una relación pragmática y
operativa que busca restablecer una funcionalidad, pero que al involucrar ámbitos diversos
de su realidad pasa ha ser un hecho social en la vida de ambos.
El hombre como individuo, es un ser viviente, racional y social. Por tanto el
diagnostico no estará completo si no se involucra estos aspectos definitorios, sobre todo
aquel que tiene que ver con lo social. Esto nos lleva necesariamente a conocer la
pertenencia de este ser a una realidad social, y la influencia que esta realidad tiene en su
salud. Las distintas dimensiones que acompañan la realidad de un paciente han de ser
exploradas y es ahí donde entra la relación interhumana entre paciente y tratante.
La enfermedad supone una necesidad, una carencia, un sufrimiento intimo de la
persona .El paciente esperará de su tratante la idoneidad técnica, pero más allá de esto la
persona que nos consulta espera también que sea acompañado en su dolencia y en las
expectativas de su diagnóstico, en definitiva, un apoyo fundamentado en cierta afectividad.
Algunos autores, y hasta el Juramento Hipocrático plantean esto como una relación
que abarca también una esfera ética, que modernamente ha sido expresada en los principios
que orientan el hacer profesional médico: beneficencia, no maleficienia, autonomía y justicia,
en que el respeto a la dignidad, su autonomía y su debilidad no deba ser traspasada por los
propios juicios del tratante.
Se plantea que la entrevista o consulta clínica es el medio más reconocido para
establecer la relación y comunicación con el paciente y principal método diagnóstico y
componente esencial de toda terapia. Sin el diálogo y comunicación la terapia generalmente
fracasa, especialmente en enfermedades que manifiestan somatización. Esto parece ser lo
más efectivo en la Atención Primaria de Salud de nuestro País. Pero aun así, no existen
fuentes que respalden capacitación o proyectos a nivel nacional que sostengan esto como
tesis de argumentación para futuros proyectos de capacitación. No obstante, la Declaración
de Consenso de Toronto de 1991 dice “la comunicación médico –paciente efectiva es una
función clínica esencial que no puede ser delegada”.
Si nos centramos en que la comunicación en la RMP es establecer un diálogo
terapéutico más en un paradigma biosicosocial que biomédico, el paciente toma un rol activo
en su salud, y el tratante un rol basado en la confianza como fuerza vital de una relación
exitosa. Esta comunicación ha de abarcar aspectos diversos que busquen la empatía entre
las partes que intervienen, esto no implicaría el querer al otro ya que no estamos obligados a
ello, más bien busca ponerse en el lugar del otro personalizando al paciente.
La comunicación afectiva parece ser la forma más clara del logro de estos objetivos;
al permitir una mayor satisfacción por parte del tratante y del paciente, una mayor adherencia
del paciente a el tratamiento, conveniente a las decisiones médicas adecuadas y mejores
resultados en la salud del paciente. En otras palabras los resultados de salud influenciados
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por la comunicación incluyen salud emocional, resolución de síntomas, capacidad emocionalfuncional, alivio del dolor y de medidas fisiológicas tales como presión arterial y glicemia.
La conversación profesional del médico con el paciente inicia la relación médico
paciente, le da forma al diagnóstico, establece el plan a seguir para resolver el problema de
salud, es responsabilidad del médico y depende de sus habilidades de comunicación e
interpersonales.
La comunicación ha de abarcar aspectos verbales y no verbales de comunicación,
adecuados a la situación clínica. La mirada, un tono de voz adecuado, un lenguaje adecuado
a su nivel educacional, una conducción del diálogo hacia la situación en estudio así como el
estar atento a la comunicación gestual del paciente y a las incongruencias en su decir y su
actuar corporal, el respeto y consideración al enfermo, gestos y saludos de mano, el llamarlo
por su nombre, al recibirlo y despedirlo. Todos estos gestos enriquecerán la relación, y la
percepción del paciente será la de ver a un tratante preocupado e interesado, que le irradie
una imagen de confianza que permita al paciente la percepción que aunque está ante una
relación profesional, es también una relación humana.
En nuestra realidad local y probablemente a nivel nacional el buen trato a los usuarios
esta dado por la vocación, por la conciencia social y por la buena voluntad de los
trabajadores de la salud y lamentablemente no siempre se da, es por ello que creemos
necesario hacer mas énfasis en el trato respetuoso con los usuarios, en el mejoramiento de
las mallas curriculares de las carreras de la salud y en las capacitaciones a las que deben
asistir todos los trabajadores de cada centro de salud. La entrega de herramientas para ir
encaminando esta relación con el paciente, no solo con un afán altruista de entrega
personal, si no también en una búsqueda de respuestas mas efectivas a las interrogantes
clínicas y biopsicosociales que involucran al paciente, que favorezcan la adhesividad a las
indicaciones clínicas.
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RECOMENDACIONES
La RMP posee diversos estudios a nivel latinoamericano, europeo y americano, pero
en nuestro País no encontramos estudios contundentes de la realidad nacional, por lo que
creemos interesante y necesario objetivar cuál es nuestra situación actual, para así poder
mejorarla.
Enriquecer las mallas curriculares de nuestras carreras de salud universitarias con
asignaturas que nos ayuden a desarrollar nuestras habilidades comunicacionales y el
manejo con los usuarios
Más oportunidad de capacitación sobre comunicación en la relación con los usuarios
y en relación tratante - paciente en general, para todos los trabajadores de la salud.
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Módulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción
Osorno, marzo - mayo del 2007
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