Download caPÍtulo 1 El infarto

El corazón enfermo
Carlos Tajer
El corazón enfermo
Puentes entre las emociones
y el infarto
libros del
Zorzal
Tajer, Carlos Daniel
El corazón enfermo : puentes entre las emociones y el infarto - 1a ed. - Buenos Aires : Libros del Zorzal, 2008.
192 p. ; 20x14 cm.
ISBN 978-987-599-065-4
1. Psicología. 2. Emociones. 3. Medicina I. Título
CDD 152.4 : 610
© Libros del Zorzal, 2008
Buenos Aires, Argentina
ISBN 978-987-589-065-4
Libros del Zorzal
Printed in Argentina
Hecho el depósito que previene la ley 11.723
Para sugerencias o comentarios acerca del contenido de
este libro, escríbanos a:
[email protected]
www.delzorzal.com.ar
www.elcorazonenfermo.com.ar
Índice
Prólogo .................................................................................................9
Capítulo 1
El infarto: aspectos biológicos y una hipótesis.......................................15
Capítulo 2
El infarto y los factores psicosociales . ..................................................43
Capítulo 3
Biología de las emociones.....................................................................51
Capítulo 4
Emociones y mecanismos biológicos del infarto...................................67
Capítulo 5
Relatos, emociones y anticipación........................................................81
Capítulo 6
El sentido del infarto............................................................................89
Lectura Complementaria I
La interpretación del Dr. Chiozza.Un infarto por una ignominia........109
Lectura Complementaria II
Preguntas...........................................................................................113
Lectura Complementaria III
Spinoza y la medicina.........................................................................129
Lectura Complementaria IV
Visiones: otra historia de vida.............................................................145
Lectura Complementaria V
Cardiología y narrativa.......................................................................151
Posfacio
Origen y construcción del libro..........................................................165
Bibliografía General...........................................................................169
Agradecimientos.................................................................................173
Notas.................................................................................................177
Prólogo
Dr. Carlos Bertolasi
Al comenzar estas líneas, estoy convencido de que deberé extremar mi capacidad de síntesis, para evitar que resulte el prólogo más
largo de la historia. Ello se debe tanto a las características de la obra
como a las de su autor. Habitualmente, un libro científico reúne los
elementos de un emprendimiento concluido. Semeja, por ejemplo,
el estreno de una casa nueva, de la que podremos comentar sus
planos, la terminación o el colorido, pero ya está; no será posible
agregarle más habitaciones, pisos o cocheras.
De igual manera, habitualmente el libro científico es el colofón de un largo viaje. Atrás quedaron las hipótesis, los trabajos de
investigación, la publicación parcial en revistas especializadas y las
discusiones en congresos que agregan, quitan o enriquecen el producto original. Así, lentamente se construye un cuerpo de doctrina
que luego es presentado con una estructura coherente, que facilita
la comprensión y el análisis de la metodología científica seguida.
En cambio, en esta obra nos hallamos ante un nuevo desafío
para progresar en la milenaria tarea de establecer, con una base cada
vez más racional, la relación cuerpo-alma.
Si bien puedo coincidir en que toda aproximación en el conocimiento puede reconocer aspectos positivos y de los otros, creo
que el dualismo cartesiano marcó el inicio de un largo camino de
progreso hasta nuestros días.
Al descorrer velos sectarios que por entonces (y aún hoy) impedían escudriñar el alma, quedó expedito el camino para iniciar una
marcha, a tientas al inicio, hasta el asombro actual con el avance
logrado y, aún más, con el esperado en las próximas décadas.
10
Carlos Tajer
Más complicado resultó profundizar el conocimiento de la
mente en su relación con la materia. Teorías ancestrales, posiciones
dogmáticas, carencia de metodología consensuada e hipótesis con
dificultad probatoria han sido obstáculos casi infranqueables hasta
épocas más recientes. Afortunadamente, creo que ha comenzado
una etapa en la que la madurez de gran parte de los involucrados
resulta determinante para hallarnos ante una ciencia más humanizada y un humanismo más científico.Aunque pueda parecer obvio,
el hombre necesitó varios milenios para entender que el geométrico
incremento del conocimiento científico sólo multiplica la vastedad
de lo aún desconocido. Asimismo, profundizar la comprensión de
la mente exige que se adopte cierta metodología científica o crear
otras “ad hoc” para fortalecer el cuerpo de doctrina.
Recordemos que en los albores de la Medicina se produjo el
choque entre la escuela mágica de Esculapio y la primera pretensión racional de Hipócrates.
Milenios más tarde, la capacidad de curar por intuición (mezcla
de experiencia previa y observación más convicción) dejó lugar a la
“medicina basada en la evidencia”.
Algo parecido ocurre con el pronóstico del tiempo del gaucho
y del meteorólogo. A comienzos del siglo pasado, la opinión del
gaucho era insustituible; hoy, el gaucho se entera del pronóstico
por la televisión.
Como decíamos, la “medicina basada en la evidencia” aumentó
el rigor científico de la práctica médica, pero tanto progreso conlleva el riesgo de desnaturalizar este fundamental aporte.
Recordemos que confirma que un recurso es efectivo, pero su
aplicación aún depende del buen criterio médico. Un progreso técnico (por ejemplo, un destornillador) puede ser muy útil para ajustar tornillos, pero también para asestar una puñalada (de acuerdo
con su modalidad de empleo).
Muy confundido se halla quien usa a la “medicina basada en la
evidencia” como “manual del buen conductor”. Sin duda demuestra que el automóvil es útil, pero de ninguna manera nos enseña a
manejar.
El corazón enfermo
11
La conjunción psicosomática en la práctica médica es reconocida
por todos; la dificultad quizás resida en cuantificar la interacción.
Cuando hace ya muchos años planteamos que el progreso
más importante de la historia médica ha sido la silla, tratábamos
de simbolizar la relación médico-paciente y la prevención de la
enfermedad.
Atrás quedaba el individuo postrado en su lecho y el médico
erguido como expresión de “caso terminal” y desnivel del conocimiento. La silla inicia el diálogo entre seres humanos que persiguen
iguales propósitos.
Podemos concluir entonces que en esta obra nos hallamos ante
un tema actual, de gran trascendencia e imprevisible futuro.
Aunque no se explicita, creo útil también considerar a quién va
dirigido este libro.
Por su temática y desarrollo, mi impresión es que el espectro de
lectores puede ser muy amplio y abarcador.
Así será mejor la difusión, pero también acarrea riesgos que debemos recordar para evitar una lectura equivocada.
El médico debe comprender que se trata de una “ampliación
del panorama” en lugar de un cambio de paradigma. Perdemos el
tiempo si contraponemos teorías (especialidad argentina) en lugar
de integrarlas, como se trata en el texto.
El profesional no médico, que no lo considere como un triunfo
de la intuición sobre la razón. La aproximación científica en Medicina permite conocer la enfermedad y los recursos para su detección
y tratamiento como principio general. La aproximación humanística permite entender al individuo, en su condición única.
Pero quizás quien mayor riesgo corre al leer esta obra es el lector
no especializado que sólo busca información cultural a través de
la lectura. Que jamás se sienta reflejado fielmente en alguna de
las numerosas anécdotas o relatos de pacientes. Debe comprender
que es necesario todo el proceso previo de formación científica,
para dar acabada interpretación a un relato o una trayectoria. Y así
como cada uno de nosotros portamos una impresión digital abso-
12
Carlos Tajer
lutamente irrepetible, lo mismo ocurre con las circunstancias de la
vida, aunque parezcan idénticas.
No es un texto para un lector desprevenido, pero por si hubiera
alguno, sería útil recordarle que no debe caer en enfoques simplistas. El infarto de miocardio no es producto de una “rabieta”, sino
de una posible alteración emocional y de una constelación de otros
factores. Aun con haber sido importante, la baja temperatura no ha
sido lo único responsable de la reciente nevada en Buenos Aires.
Para complicar aún más las cosas, factores externos influyen de
un modo importante desde el punto de vista epidemiológico; ello
dificulta descifrar la relación causa-efecto. La miseria, la inequidad,
la desprotección social y el interés por el clientelismo político operan como “factores patógenos”.
Hace años se observó que en la ciudad de Karachi era posible
reducir en un 50% la diarrea crónica y las infecciones con el lavado
cotidiano de las manos. Fue imposible implementarlo porque el lavado costaba un dólar semanal por familia, mientras el ingreso total
de más de la mitad de la población era de quince dólares en igual
lapso. ¡Lavarse las manos consumía casi el 8% del ingreso!
En resumen, podemos imaginar a un lector aprisionado por la
pasión del tema, pero respetando cuidadosamente cada mensaje. Estamos ante hipótesis que se redefinirán y podrán adquirir mayor o
menor relevancia con el curso del tiempo, a partir de la investigación
reglada y de una mejor estructura de aproximación al ser humano.
¿Y qué podemos comentar sobre el autor? Creo que hoy resulta
sencillo emitir opinión sobre la trayectoria de Carlos Tajer. Pero
ya hace años formulé un diagnóstico precoz, al considerarlo “una
mente brillante”. Su evolución lo confirma. Habiendo llegado a ser
una autoridad indiscutible en la Cardiología “científica”, toma actitudes definitorias. Primero: alerta sobre los riesgos de las “evidencias” en manos inmaduras o inmorales. Así, un recurso de extrema
importancia puede desvirtuarse como en cualquier otra actividad,
cuando el hombre aplica mal (errónea o intencionalmente) la tecnología. Segundo: propone indagar en profundidad la interacción
entre cuerpo y alma.
El corazón enfermo
13
Así como fue muy oportuno hace siglos separar la materia para
someterla al rigor científico sin ataduras, quizás éste sea el momento de aproximarlas (no fusionarlas) para continuar avanzando en la
aventura del conocimiento.
Por último, pero también fundamental, recurre a la ética como
“controlador” de la tarea médica y de investigación.
No se detiene contra los burdos transgresores, por todos conocidos, y que sólo merecen la aplicación del Código Penal por jueces
idóneos. También involucra al transgresor de guante blanco, que
con disimulo corrompe, miente o tergiversa en beneficio propio o
perjuicio del prójimo.
Dice Marcia Angell (ex editora en jefe del New England Journal
of Medicine): “Un médico no debería escandalizarse ante un soborno gubernamental si recibe pagos indebidos o prebendas por su
actividad profesional”.
Tajer coincide seguramente con José Ingenieros cuando dijo:
“Son sujetos despreciables los predicadores de moral que no ajustan
la conducta a sus palabras”.
Tuve la fortuna de trabajar durante años con Carlos y disfrutar
del afecto y respeto mutuos. No hace falta mi ponderación cuando vemos que jóvenes generaciones lo siguen con devoción. No se
equivocan: demuestran la capacidad de la juventud para identificar
y seguir la huella de quien lo merece.
En algún momento nuestra sociedad podrá y deberá desarrollar
una “masa crítica” de líderes capaces de promover el cambio en el
que mi generación y tantas otras han fracasado. Dios lo quiera.
En conclusión, este libro es un llamado a la racionalidad en
ciencia, a considerar al ser humano como tal y a la imprescindible
necesidad de ajustar nuestra conducta a estrictas normas de comportamiento. ¿Se puede pedir algo más actual?
Dr. Carlos Bertolasi
Buenos Aires, septiembre de 2007
Capítulo 1
El infarto: aspectos biológicos y una
hipótesis
Un relato introductorio: “Alfredo”, de Ricardo Grus1
1.
¡Qué días! Es una locura. Siempre digo lo mismo. Vendo todo y
me voy a España. Allá las cosas andan bien y con los dólares puedo
empezar de nuevo. Pero sigo aquí... Ahora los “carapintadas”, otra
revolución. Me pasé la vida entre golpes de Estado y planteos militares. En la conscripción, cuarenta y ocho planteos y tres revoluciones. Después, el Proceso y la guerra de Malvinas. ¡Qué proceso!
Cada vez que pienso a dónde vinimos a parar... “Pueden irse a sus
casas, la casa está en orden”. “Con la democracia se come”, decía en
la campaña. No sé quiénes pueden comer con esta inflación. ¿¡Para
qué leo el diario!? Sólo consigo angustiarme.
El Mercedes está en su lugar. Qué placer verlo. Es una antigüedad, pero, ¡qué joya! Me hace cosquillas. “Al fin solo”. El único
lugar en el que puedo pensar tranquilo es en el auto. ¿Dónde está
el cassette de los Beatles? Cuidado con la curva que ya rayaste un
guardabarros. ¿Dónde está el control remoto del portón? Arribeños, Pampa. Siempre igual. Todas las mañanas, todas las tardes,
el mismo embole, no sé para qué vengo a almorzar. ¿Cuándo van
a hacer el puente sobre Libertador? La barrera se cierra cuando el
16
Carlos Tajer
semáforo está en verde y se abre cuando se prende la luz roja. ¡Diez
minutos para agarrar Libertador!
Estoy cansado sólo de empezar. Todos los días cambiar los precios, es agotador. Estoy podrido... Levantarme dos horas antes para
pensar en lo que pasó ayer y especular sobre lo que va pasar hoy.
Si no me cuido, la hiperinflación me come. Libertador está como
siempre, toda llena. Me hace acordar a ese cuento de Cortázar, el
embotellamiento en la autopista. ¡Cuánto hace que no leo un libro!
Si un auto se para, si llueve, se pone intransitable. Otra vez quejándome. ¿A quién? Me encanta la subida por Cerrito, la embajada
de Francia, Arroyo, Suipacha, es casi increíble haber puesto un bar
en este lugar. Cuando era pibe pensaba que aquí vivían los ricos,
parece un barrio de París.
Pero, “una de cal y una de arena”. Los mozos de Arenales y Suipacha, un lugar de lujo, el que funciona mejor de todos, me hacen
huelga. El trabajo a reglamento es una huelga disimulada. Quieren
aumento todos los días. Como si la plata lloviera del cielo. No se
dan cuenta de que tener trabajo en estos tiempos es una bendición.
Es el viejo ucraniano, siempre de mal humor y buscando roña. Un
problema todas las semanas: si no es el horario, está enfermo; si no
es el uniforme, son los zapatos. Tiene vocación de estar en el centro
del escenario, me habla como si él fuera el patrón. A ese lo echo. Y
si hacen causa común, se van todos. Cierro una semana, contrato
gente nueva, con tantos desesperados sin trabajo que andan por la
calle, y gano plata. Pero voy a tener que discutir con esos animales.
¿Y si quieren pelearse? Bueno, enfrente está la comisaría. Me da
miedo discutir. Nunca quise pelearme, ni en la escuela. Discuto
gritando, para disimular, siempre el mismo cagón. La posición de
patrón alguna ventaja da. El viejo ese me tiene harto. Con razón lo
echaron de todos lados.
¡Pero!, ¿cómo puede ser? ¡El bar está cerrado! ¿Qué hacen en la
vereda Juan y Andrés? El ucraniano sentado en el cordón. Pablo,
el cocinero, también. Pensar que trabaja conmigo desde hace años.
Dejo el auto en el garaje y los mato. ¿A quién vas a matar? Tran-
El corazón enfermo
17
quilo, tranquilo. Cuidado al cruzar Suipacha, que ya una vez por
poco te pisan.
—¿Qué pasa que no abrieron?
—No nos alcanza ni para pagar el colectivo, así no vale la pena
trabajar, o nos aumentás o nos quedamos en casa, no gastamos
zapatos…
Con la cara de amargura que tiene me debe echar a todos los
clientes.
—¿Dónde están las llaves del bar? Pasen el lunes y les pago lo
que trabajaron hasta hoy.
El bar se cierra. Con las heladeras llenas y tres días de demora en
el pago, salgo ganando. Tengo que dominarlos con la presencia.
—¡Otra vez venir hasta acá! Paganos ahora.
El viejo intenta forzarme, pero se da cuenta de que ya perdió.
Cuando creía adueñarse de mi boliche, se encuentra otra vez en la
calle.
—Bueno, les pago. Mientras llamo al contador para que haga
las cuentas, se van a la galería a mandar el telegrama diciendo que
se retiran por propia voluntad del trabajo.
¡Je!, me van a joder a mí.
—¡Nos estás despidiendo! ¿De qué renuncia hablás?
El ucraniano encabeza la rebelión, pero se la voy a hacer pagar.
—Muchachos, siempre nos llevamos bien. Si el sueldo que les
pago no les parece bien, se van. Quieren cobrar ahora, les pago.
Si quieren problemas, vayan a juicio. Acá, en este bar, se acabó.
No es lugar para hacer planteos sindicalistas. Vos, Pablo, si querés
seguir, te vas a Echeverría, ahí hace falta un cocinero. Si te querés
ir, seguimos amigos.
No van a aguantar, no tienen un mango partido al medio…
—Nosotros te mandamos el telegrama— dijeron Juan y Andrés.
Al ucraniano no le queda otro remedio que seguirlos, y ahí va.
—Discúlpeme patrón, no sé cómo me enganché con ésos, yo
me debo a usted, cuando no tenía un peso me dio trabajo. ¿Todavía
puedo ir a Echeverría?— dijo Pablo.
18
Carlos Tajer
—Bueno, pero la próxima me llamás en lugar de sumarte a esos
idiotas que creen que la vida es gratis. Ayudame a sacar la puerta de
la reja, después te vas. El lunes a la mañana te veo allá.
¡Cuánto hace que no abro una cortina! El bar vacío tiene algo de
solemne. Las mesas y las sillas ordenadas para que el cajero pueda
ver todo el salón, como un cura en el púlpito. Parece un templo
donde no hay un ruido, salvo el del silencio hecho añicos por los
bocinazos.
2.
Siempre soñé con tener un bar, desde que era chico, cuando me
escapaba hasta el bar de la vuelta de casa, en la esquina de Roque
Pérez y Monroe, donde se juntaban los muchachos grandes, amigos
de Tito, mi hermano mayor. Espiaba por las ventanas cómo jugaban al billar, al truco, al chin-chon y al tute cabrero. Mi mamá me
tenía prohibido ir al bar, y mi hermano, que me llevaba diez años,
alcahuete de mamá, también me sacaba corriendo cuando me veía
asomarme.
Don Pepe, el dueño, algunas veces me dejaba entrar. ¿A qué
chico podía hacerle mal mirar, con los ojos abiertos de pura curiosidad, las mesas de billar, los tacos o las bolas de colores brillantes? La
máquina de hacer café me parece, hasta hoy, un aparato fantástico.
Imaginaba que las copas eran como personas, algunas más bajas,
otras más altas, las de allá panzonas, las que no se usaban tenían la
forma del corpiño de mamá.
Los años pasaron y aunque siempre era el más chico, los muchachos me dejaban tomar una Bidú con ellos mientras contaban
sus hazañas del fin de semana en la milonga. Los levantes de minas
fabulosas me dejaban asombrado. ¡Qué cancheros me parecían todos! Y qué desilusión cuando Cacho, el peluquero, se casó. Fui a
cortarme el pelo sin protestar sólo para conocer a la esposa, a la que
imaginaba, por lo menos, como una artista de cine. Verla en batón
y chancletas, desgreñada, más fea que Elena, la sirvienta de su casa,
El corazón enfermo
19
me dejó deprimido una semana entera. Entonces supe que papá
tenía razón, eran todos fanfarrones. Él decía: “No se sale adelante
en la vida yendo a la milonga o jugando al billar. O sos el dueño
del bar o de la milonga o sos un vago que no va a llegar a nada en
la vida”.
Mientras todos mis amigos se compraban la moto o el auto, que
siempre andaban mal, yo ahorraba peso sobre peso. Trabajaba de
mozo cambiando con frecuencia de trabajo en confiterías y bares.
Nadie sabía por qué lo hacía. Pensaba, en secreto, que cuanta más
experiencia recogiera más iba a saber cuando me llegara la oportunidad. Y así fue. Juan Carlos, mi primo, el de la mueblería, el único
de mis doce primos paternos con el que podía hablar, al que toda
la familia despreciaba por comunista, me llamó para decirme que
en la avenida Triunvirato había un barcito en alquiler. Además me
pasó la dirección de la fábrica de mesas y sillas y la de un primo
lejano, Juan Rubinstein, otro camarada, que tenía una especie de
bazar mayorista para comprar la vajilla.
Cuando empecé, Villa Urquiza era un lugar apacible, un barrio de casas bajas. Mucho no cambió. En las tardecitas templadas,
abuelos y abuelas sacaban sus sillas a la calle. Sus hijas, que no
trabajaban, se ocupaban de las tareas de la casa, les cebaban mate
con la abulia y la amargura de la frustración cotidiana. Los negocios
habían perdido la memoria de la última vez que fueron renovados.
Las vidrieras acumulaban polvo esperando que algún patrón le diera trabajo a un vidrierista.
La aparición de un bar nuevo no podía dejar de llamar la atención. Las mesas y sillas diferentes no eran las de Viena desvencijadas y repetidas hasta el cansancio de todos los boliches de la zona.
Pero, además, sorprendían los estantes espejados llenos de botellas
de bebidas que tentaban de sólo mirarlas, las copas, las tazas y los
platos relucientes de nuevos y sin cachaduras. Y el café, cuyo aroma
invadía todo el lugar al molerlo... Los sándwiches, en los que el
jamón y el queso se veían, no había que adivinarlos, y nunca paleta
por jamón cocido. Las medialunas eran de la mejor panadería de
20
Carlos Tajer
Buenos Aires. Seguía los consejos de papá, que siempre decía que
la diferencia la hacían la mercadería y la atención, que un cliente
trae otro cliente, que hay que ganar menos con cada uno y más con
la cantidad. Si viviera... Lo veo sentado en una mesa comiendo un
sándwich a escondidas de mamá.
El éxito fue rotundo. El barcito estaba lleno desde que abríamos
hasta que cerrábamos. Mis amigos pensaban que yo era un amarrete o un gil de cuarta. Siempre ahorraba. ¿Cuándo iba a disfrutar de
lo que ganaba?
Así abrí otro bar, en Monroe y Vidal, y luego otro más, en Echeverría y Obligado, frente a la plaza Belgrano. En unos años era
dueño de seis boliches, ubicados en lugares muy bien elegidos, que
me llenan de orgullo. Éste, en el centro, ¡en Arenales y Suipacha!
Siempre pago todas mis cuentas. No tengo deudas. Lo que se dice
una persona de bien, un ejemplo de nobleza y de trabajo. Seis bares.
Quién hubiera dicho. Ni mi familia ni mis amigos.
Cada inauguración era una fiesta para mí. La primera, ¡qué
emoción! Después de que se fueron todos los invitados y todo quedó arreglado me senté con una copa de sidra y un café, puse los pies
en una silla y me quedé dormido. Desde entonces, por cábala, cada
vez que abro, cuando todos se van, me quedo solo en el bar. ¡Cómo
me gusta esa soledad del bar vacío! El olor de la pintura, del barniz
y del cuero nuevo. Yo solo, con todo el bar para mí…
3.
Rosa nunca quiso quedarse a dormir conmigo en el bar, ni de
novios ni después de casados. Tengo que llamarla.
—Rosa, acabo de cerrar el bar de Arenales, los eché a todos,
estaban de paro en la vereda, así que me voy a quedar para pagar los
sueldos y para asegurarme de que no vuelvan.
—Alfre, tené cuidado, acordate de que a la noche cenamos con
mamá y papá.
—Bueno, querida, si veo que asoma algún problema te vuelvo
a llamar.
El corazón enfermo
21
Como siempre, le importan muy poco mis negocios. Yo, con
problemas, y ella, que sólo se interesa por los hijos, por los padres y
por las relaciones sociales. Cuando se trata de coger, se acuerda una
vez por mes, y a mí, ¡que me parta un rayo! El placer que yo tenga
es cosa mía. No se niega a mis pedidos y cumple con su función. Lo
que yo le pido, ella hace o se deja hacer. Ya decidí: alquilo un par de
películas en el video de enfrente, el viejo y querido “Blockbuster”,
me voy a comer a “Los chilenos” y me quedo acá, a recordar viejos
tiempos, y que Rosa cene con sus padres. Igual, no me necesitan.
Golpean la puerta. ¿Ya habrán vuelto? No puede ser. ¡Eduardo!
Me lo manda Dios.
—Mi querido contador, ¡qué hacés por acá!
—¿Desde cuándo me tratás así? Vi que estaba cerrado, paré el
taxi y me bajé.
—Recién corté con Rosa y estaba por llamarte. Eché a todos los
empleados. Decidieron hacer paro reclamando aumento. Les dije
que si querían cobrar los mangos que les debía que me manden el
telegrama de renuncia y aceptaron.
—Bueno, supongo que te conviene, vos no das puntada sin
nudo. Dame el libro de empleados y te hago los números.
Este tipo, siempre práctico, no pregunta nada.
—¿Te podés quedar para pagarles? No quiero ni verles la cara.
—OK, andate y volvé en un rato, yo lo arreglo.
Santa Fe y Suipacha. Esmeralda, la plaza San Martín, el Círculo
Militar, el Plaza Hotel, todo es hermoso. ¿Por qué no será Hotel
Plaza? Vaya a saber... Florida, Paraguay, el Florida Garden. ¡Cómo
me gustaría ser dueño de ese boliche! ¡Qué ubicación! Tomemos
algo ahí, total, por un café no le hacemos el juego a la competencia.
¡Competencia! Un poco de humildad, Alfredo, no tenés con qué
competir, esto es una maravilla. ¡Qué hermosura!
Vuelve a mi memoria el frecuente problema con los mozos, lo
que me había decidido, en cierto momento, a contratar mujeres en
lugar de hombres.
Me estoy durmiendo. Se pasó la hora. ¡Qué sueño raro tuve! Las
chicas en topless del restaurante de Orlando... Más vale que vuelva...
22
Carlos Tajer
De nuevo solo. Los burros cobraron y se fueron, Eduardo también, y yo, aquí estoy. Debo estar loco, disfrutando del bar vacío y
sin clientes. ¿Cómo sigue esta historia? Tenés que pensar en cambiar algo, Alfredo; así no se puede seguir. Los avisos para el personal
nuevo tienen que salir ya.
Una experiencia nueva para el bar. Y así, un día, apareció Nélida,
a la que llamaban Margaret... Me sentí golpeado, afiebrado, invadido por una sensación extraña, casi desconocida en mis recuerdos.
Recuerdo los primeros pasos, luego la compra de un departamento para verme con Margaret y, un mes más tarde, ella viviendo
allí. Al tiempo, también se instaló la madre de ella. Las mantuve con
gusto. Cuando llegaba los lunes, miércoles o viernes, mis días de visita, me mimaban. Siempre me atendieron como nunca lo hacía en
casa mi esposa o las dos mucamas que le eran imprescindibles.
4.
Un desasosiego me decide, en lugar de viajar a Córdoba, como
todos los martes, a ir al departamento que comparto con Margaret.
Cuando entro en el dormitorio, creo que estoy soñando: ella, en la
cama con el pibe que me había presentado como su primo.
Fui el último en saber. Era el último que Margaret pensaba que
podría aparecer allí. Veo la sorpresa y el temor en sus ojos. Yo conservo la compostura. Me acerco y tomo la copa de champagne de
mi mesita de luz, el champagne que ella decía que no le gustaba...
Brindo por ella –no me va a escuchar quejarme–, digo buenas noches y me llevo hasta la puerta, pensando en irme a mi lugar de
paz, a mi boliche, a tomar mi whisky para ahogar las penas y para
salir del ahogo que siento, que me apreta el pecho y hace que me
escasee el aire.
No quiero hacer una escena –me siento tan humillado–, en una
hora me voy a recuperar. Se me parte el corazón. Quiero, necesito,
olvidarme de lo que he visto, pero esa escena es el telón de fondo que llevo pegado en los ojos en todo lo que miro. Siento una
El corazón enfermo
23
opresión, una angustia que crece y crece a cada minuto. El dolor es
como una puñalada que me llega desde la espalda hasta el pecho.
Si yo siempre actué con nobleza con ella... Me sentí y me siento
orgulloso de ser un hombre de bien, hasta para irme del departamento sin hacer escándalo. Pero, ¿de qué la voy a acusar? Si al fin
de cuentas la había atraído con el dinero que ella necesitaba cuando
la conocí.
¿Habrá sido un presentimiento el que me hizo ir al departamento? Fue nefasto... Me siento cada vez peor, mientras voy hacia
el bar. Cada vez más dolorido, no puedo respirar. Tengo que encontrar algún recurso, alguna salida para volver con ella, pero no sé
cuál. Me siento tan herido, tan deshonrado. Mi Dios, ¿qué culpa
tiene ella si la compré? Y yo que creí hacerle bien dándole el dinero
para ella y su mamá… ¿Qué culpa tengo yo? Y así me siento. Soy
un inmoral, por comprar una mujer... ¿Y ella? Primero venderse
diciéndome que me quería, y después traicionarme. ¿Cómo puedo
arreglar esto que nos ha pasado? Es imposible. No me va a alcanzar
todo mi amor por ella.
El bar, Suipacha y Arenales, me bajo del auto en el estacionamiento de enfrente. Un sudor frío y la sensación de caerme en un
pozo sin fondo junto con ese dolor inaguantable en el pecho me
hacen pensar en ir al médico. Es lo último que recuerdo.
Cuando vuelvo a abrir los ojos mi esposa me dice:
—Tuviste un infarto, te salvaste porque había un médico.
—¿Dónde estoy?
—En la unidad coronaria.
Yo no la quería escuchar. Yo sólo quería ver a Margaret.
24
Carlos Tajer
Una hipótesis inicial
Hemos leído la historia de Alfredo, que se enlaza con una enfermedad grave, un infarto cardíaco. Nadie dudaría de que este
episodio de su vida y quizás su forma de vivir y sentir se asocian
con esta enfermedad grave.2 Conocemos con mucho detalle aspectos complejos de la biología del infarto y, sin embargo, aún queda
abierto el mayor interrogante: comprender su vinculación con un
momento complejo de la vida y el motivo de su presentación.
La intuición popular relaciona los infartos con acontecimientos
negativos, con una multiplicidad de anécdotas que lo reafirman.
Basta recordar los infartos de los personajes de películas (El hijo de
la novia, All that Jazz) para reforzar esta relación sobre lo que parece
tan obvio y, sin embargo, ha sido tan difícil de evaluar científicamente en el ámbito de la medicina.
La intención de este texto es plantear una hipótesis científica
sobre la historia del infarto, pero con un grado de complejidad que
permita la reconciliación de la biología con la dimensión de los
afectos y con los sucesos de la vida.
Desde el punto de vista biológico, la enfermedad comienza y se
desarrolla en el interior de las arterias del corazón. Será necesario
partir desde el endotelio, la capa interna de las arterias coronarias
donde transcurre la enfermedad y los trastornos celulares de la aterosclerosis, y entender cómo al taparse bruscamente estas arterias se
desarrolla el daño del corazón, el llamado infarto.
Será igualmente necesario agrupar el conocimiento sobre los aspectos histórico-culturales, laborales, sociales, y hasta la anécdota
de cómo un penal errado se puede considerar un gatillo para esta
enfermedad, para adentrarnos luego en las historias de vida.
Los grandes avances en la investigación de los mecanismos íntimos de la enfermedad, la biología de las emociones y los aportes de la investigación psicoanalítica permiten hoy entrelazar estas
diferentes dimensiones de las historias para tratar de reconstruir
un relato único. La intención es poder atravesar el puente entre lo
El corazón enfermo
25
psicológico-afectivo y lo biológico-médico para abordar el problema en todas sus dimensiones, unificadamente.
Hilvanar una explicación y un sentido del infarto tanto desde
una lectura afectiva como desde una lectura biológica puede ayudarnos no sólo a comprender esta enfermedad, sino también a pensar
nuestras enfermedades como parte integral de nuestras vidas y afectos, lo que constituye todo un desafío.
Comenzaremos tratando de comprender el infarto en su aspecto biológico y como forma de cardiopatía isquémica aguda.
La cardiopatía isquémica aguda
El término infarto se aplica a toda destrucción de un tejido por
isquemia, es decir, por falta de llegada de sangre a través de la circulación. La circulación sanguínea llega a los tejidos con sangre
oxigenada a través de vasos o conductos arteriales y retorna de ellos
por los vasos venosos. La enfermedad a la que nos referiremos afecta exclusivamente a los vasos arteriales, de manera que utilizaremos
indistintamente los términos “vaso” o “arteria”.
Al taparse bruscamente una arteria se priva al tejido irrigado del
aporte de oxígeno y nutrientes, lo que puede llevar con rapidez a su
destrucción, al infarto. En el corazón, esto se debe a la oclusión de
una de las tres grandes arterias coronarias o sus ramificaciones, y el
tejido dañado es el músculo cardíaco, el miocardio.
El infarto de miocardio es una de las tres formas de presentación
clínica de la denominada cardiopatía (enfermedad del corazón) isquémica (por falta de irrigación sanguínea) aguda: además del infarto, la muerte súbita y los preinfartos o anginas inestables. Las
tres son atribuibles a una afectación del corazón por la obstrucción
brusca de una arteria coronaria.3
Cuando la obstrucción es completa y se mantiene varias horas, lleva
a un daño progresivo del músculo cardíaco: el infarto. En ocasiones,
esta obstrucción completa produce cambios eléctricos en el corazón
que alteran su ritmo y desencadenan un paro cardíaco, generalmente
26
Carlos Tajer
por una anarquía en el ritmo, denominada fibrilación ventricular. Ésta
es la forma más frecuente de muerte súbita, lo que muchas veces en
los medios erróneamente se denomina “infarto masivo”: alguien que
comenzó con dolor de pecho y falleció en pocos minutos.
Cuando la obstrucción aguda es incompleta se asocia con dolores intermitentes del corazón, lo que se denomina preinfarto o
angina inestable. Un tratamiento adecuado en ese momento puede
evitar, en la mayoría de los casos, que la arteria se obstruya por
completo y lleve al infarto.
Además del infarto de miocardio (destrucción del músculo
cardíaco), existen como problemas clínicos infartos cerebrales,
pulmonares, intestinales, renales y de otros órganos. Dado que el
compromiso cardíaco es en sumo grado el más frecuente, cuando
coloquialmente se dice “infarto” sin otra aclaración se debe presumir que se trata de una afección del miocardio.
Conviene tener en mente algunas cifras sobre el impacto sanitario de este problema en las poblaciones: en la Argentina, se estima
la ocurrencia de entre 40 mil a 50 mil infartos por año. De los 330
mil fallecimientos anuales en la Argentina, el 40% es atribuido a
enfermedades cardiovasculares, y dentro de ellas, el infarto es la
causa individual más importante.4 Estas cifras indican que se trata
de una epidemia, no de una enfermedad rara. Por ese motivo, el
infarto de miocardio será el centro de nuestra exploración, aunque
dedicaremos un poco de atención a otro cuadro de cardiopatía isquémica aguda: las anginas inestables.
La cardiopatía isquémica aguda sólo puede comprenderse como
un momento crítico, accidentado –luego discutiremos este concepto en detalle– en la evolución de una enfermedad crónica de las
arterias: la enfermedad aterosclerótica.
Aterosclerosis
Es una enfermedad de las arterias que ocurre por interacción de
diferentes agentes agresivos y respuestas defensivas complejas. Se
El corazón enfermo
27
trata de un endurecimiento, esclerosis, 5 de las paredes arteriales debido a un prolongado “combate” entre diferentes agentes agresivos
o noxas –sobrecarga de colesterol, tabaco, presión alta– y complejos
procesos defensivos y cicatrizales. Como consecuencia de este combate, la pared de la arteria va sufriendo una alteración pronunciada de su estructura y su función. En forma muy esquemática, los
vasos arteriales de todo el organismo, y en particular las arterias
coronarias que aportan el flujo sanguíneo al músculo del corazón,
se van obstruyendo progresivamente.6 Las obstrucciones bruscas y
completas, que impiden totalmente la circulación, pueden llevar a
un infarto.
Esquema 1: Diferentes estadios de la enfermedad aterosclerótica.
La superficie de la capa interna del vaso normal (endotelio) se altera por el depósito de estrías lipídicas (líneas de colesterol) en etapas
iniciales. En etapas más avanzadas se desarrolla una placa: en el centro tiene un núcleo de colesterol rodeado de una cápsula gruesa que
lo contiene. En forma progresiva puede obstruir la luz y así dificultar
la circulación. Abajo se observa una placa accidentada: se ha roto la
28
Carlos Tajer
cápsula y ha formado un gran coágulo (trombo) que tapa totalmente
la circulación. Éste es el hallazgo más frecuente en el infarto.
Para comprender el concepto de accidente es imprescindible
describir algunos aspectos del proceso por el cual se genera la enfermedad aterosclerótica.
La pared arterial es agredida por una serie de factores, como los
niveles elevados de colesterol, el tabaco, la presión arterial elevada
y otros, y genera como respuesta inicial lesiones y depósito de colesterol. La obstrucción de la luz arterial se debe al desarrollo de
placas ateroscleróticas, es decir, cúmulos de colesterol, fibrosis, calcificaciones que se desarrollan sobre la capa interna de las arterias,
denominada endotelio o íntima.
De las capas que conforman la pared vascular, el endotelio o
capa íntima es la que sufre las mayores modificaciones anatómicas
y funcionales.
Esquema 2: Corte de un vaso normal.
El corazón enfermo
29
La aterosclerosis es en nuestra sociedad un proceso universal. El
depósito de lípidos en la pared del vaso comienza en edades tempranas y puede confirmarse aun en niños y en adolescentes.
En esta etapa predominan las lesiones denominadas estrías lipídicas, unas líneas amarillentas que son visibles en la íntima arterial
(en el Esquema 1: Aterosclerosis inicial). Con los años y la confluencia de factores nocivos se va desarrollando el llamado ateroma,
el núcleo amarillento de la placa aterosclerótica que queda limitado
por una banda de tejido fibroso, la cápsula del ateroma. En este
esquema progresivo, resumido en la figura, en algún momento el
ateroma puede complicarse y desencadenar un accidente agudo.
Como ejemplo de la universalidad de este proceso, se observa
en autopsias de personas fallecidas a los setenta años por diferentes
causas, que la mitad de la superficie de la arteria aorta, la más grande del organismo, está cubierta de placas arterioscleróticas.
La aterosclerosis es un fenómeno generalizado de las culturas urbanas, en gran medida atribuible a los extraordinarios cambios en la dieta
y en los hábitos desde el comienzo de la civilización urbana, hace entre
8 mil y 10 mil años, y su acentuación en los últimos doscientos años
desde la revolución industrial. Consumimos diez a veinte veces más sal
por día que lo necesario para nuestra especie, lo que lleva a un aumento
progresivo de la presión arterial, algo que no se observa en otros primates superiores ni en poblaciones humanas al margen de la civilización
urbana, y lo mismo ocurre con los contenidos de colesterol, a lo que se
suma una gran disminución de la masa muscular por falta de ejercitación y otros agentes culturales como el tabaco.7
Esta enfermedad de la pared vascular es producto de un proceso
constante de factores nocivos, lo que genéricamente denominamos
noxa, y una respuesta particular de la pared vascular, en un largo
intercambio a lo largo de décadas.
Diferentes agentes agresivos actúan en particular sobre el endotelio, y el endotelio no sólo responde con mecanismos defensivos,
sino que modifica sus funciones esenciales.
30
Carlos Tajer
La función endotelial
¿Qué es lo que hace el endotelio? ¿Cuál es su función primordial? En condiciones normales, el endotelio tiende a facilitar el flujo
sanguíneo del vaso. Produce sustancias vasodilatadoras, es decir,
que aumentan el diámetro del vaso, lo que facilita la circulación.
La más importante es el óxido nítrico o factor de relajación derivado del endotelio. Sintetiza también sustancias anticoagulantes,
como el plasminógeno, que evitan que se formen coágulos sobre su
superficie que alteren el pasaje de la circulación. Contribuye a este
mismo efecto mantener una superficie lisa, que evita que queden
adheridas células, como las plaquetas sanguíneas, que se agrupan
cuando existen irregularidades en la superficie o lesiones.
Ante determinadas circunstancias, como por ejemplo golpes o
heridas, la función puede modificarse en sentido contrario, es decir,
cerrando la luz del vaso (vasoconstricción), promoviendo la adherencia de las plaquetas y la formación de coágulos (procoagulación
o protrombosis): esta reacción evita de tal manera el sangrado. En
ausencia de procesos agresivos, predomina la tendencia a la vasodilatación y la anticoagulación.
El endotelio tiene también funciones tróficas, es decir, regula los
factores de crecimiento de su propia capa y la capa media, y también
la síntesis de fibras duras como el colágeno. Esta función se activa
para reparar daños en la pared vascular. En condiciones normales, la
producción de fibras duras y el crecimiento celular son muy escasos,
lo que permite que el vaso se mantenga flexible y delgado.
En resumen, la función endotelial normal implica un predominio de vasodilatación, anticoagulación y poco trofismo.
Cuando el endotelio se activa, cuando es agredido por diferentes
noxas, se modifica su función hacia la contraria: vasoconstricción,
procoagulación, producción de fibras duras (colágeno) y proliferación celular que engrosa su delgada pared. El endotelio, cuyo espesor en condiciones normales es microscópico, con sólo una capa
celular, puede llegar a medir varios milímetros o aun centímetros
en lesiones ateroscleróticas avanzadas de grandes vasos.
El corazón enfermo
31
Agentes agresivos (noxas) y respuestas defensivas
¿Cuáles son las noxas habituales? El exceso de colesterol circulante (dislipidemia), el tabaco, el aumento de la presión arterial (hipertensión) y muchos otros factores sobre los que no nos
detendremos.
Frente a esa agresión, la respuesta del endotelio es una modificación de su función, su activación.
Como comentamos en la sección anterior, la función del endotelio activado se modifica hacia la vasoconstricción, la procoagulación y el endurecimiento de la pared. Estos mecanismos biológicos
pueden interpretarse como un endurecimiento protector de la pared arterial frente a la agresión.
Si la agresión persiste, se desencadena una actividad inflamatoria permanente, procoagulación, y finalmente la placa puede inestabilizarse (accidentarse) y conducir a las graves complicaciones
evolutivas de esta enfermedad: la cardiopatía isquémica aguda.
El accidente
De este enfoque microscópico sobre la pared vascular pasaremos
a la presentación clínica de estos cuadros, lo que nos ayudará a
comprender el concepto de accidente.
Décadas atrás llamaba la atención una particularidad de la
presentación clínica del infarto: si retrocedíamos cuarenta y ocho
horas del momento del infarto, el 75% de los pacientes no tenía
ningún problema aparente ni síntomas de enfermedad del corazón.
En series de miles de infartos, la mitad de los pacientes no relataba síntomas que pudieran vincularse con lo que iba a ocurrir –lo
que denominamos pródromos en la jerga médica y, en el lenguaje
popular, suele llamarse aviso–. Una cuarta parte sólo refería pocos
episodios en las últimas cuarenta y ocho horas, algún dolor en el
pecho –denominado angina de reciente comienzo– y sólo un 25%
tenía una enfermedad crónica evolutiva.
32
Carlos Tajer
La angina de pecho es el dolor del corazón causado por la falta
de circulación a través de las coronarias. El músculo del corazón requiere más oxígeno cuanto mayor es su trabajo, y el oxígeno le es
aportado por la circulación coronaria. Partiendo de un flujo a través
de las coronarias en reposo de, por ejemplo, 100 ml/minuto, durante
el esfuerzo puede requerirse un aumento de hasta cuatro veces, de
400 ml/minuto. Si existe una obstrucción crónica en la arteria coronaria que impida multiplicar el flujo, cuando el corazón aumente su
trabajo se quedará sin suficiente oxígeno y padecerá un sufrimiento
isquémico, cuya manifestación más frecuente es el dolor (angina) de
pecho. La angina crónica estable, es decir, la forma crónica de la enfermedad coronaria, se presenta frente a esfuerzos y es predecible, los
pacientes conocen su umbral: si caminan rápido, suben una escalera
o levantan algo pesado tendrán malestar en el pecho. Las anginas
vinculadas con el infarto, por el contrario, habitualmente son impredecibles y no guardan relación con el esfuerzo. La falta de dolor
crónico en la mayoría de los pacientes con infarto nos lleva a pensar
que la enfermedad no era hasta ese momento muy seria.
El modelo de esta enfermedad siempre ha resultado intrigante:
pacientes sanos cuarenta y ocho horas antes (o minutos) y gravemente enfermos cuarenta y ocho horas (o minutos) más tarde.
Esta forma de presentación clínica de la cardiopatía isquémica
aguda era difícil de explicar como la culminación de una lenta y
progresiva obstrucción que, cuando alcanzaba niveles críticos (9095%), se tapaba por completo y sugería la presencia de un elemento agudo.
A principios del siglo xx, Herrick había observado en estudios
de autopsias que las arterias de los pacientes con infarto tenían un
coágulo (trombo) que tapaba la luz; así, durante largos años, en
la jerga médica, infarto fue sinónimo de trombosis coronaria.8 Este
concepto fue cuestionado hacia 1959, y hasta 1980 se creyó que
el coágulo era en realidad consecuencia del infarto, cuya causa era
desconocida, y no un factor patogénico. El tema comenzó a aclararse científicamente en 1980, cuando De Wood logró recuperar
El corazón enfermo
33
coágulos en vivo de pacientes a los que se les efectuaba una cirugía
de bypass coronario, durante las primeras horas del infarto.9 De
allí la investigación se reorientó en forma muy acelerada hacia la
comprensión de la biología de estas obstrucciones bruscas, con el
concepto de placa accidentada.
La observación clínica de personas sanas que bruscamente presentan un cuadro grave como el infarto encuentra por primera vez una
explicación válida con el concepto de accidente coronario o accidente
de la placa aterosclerótica en las arterias coronarias: en un momento
determinado, un sector de la pared de una arteria coronaria se rompe
o altera bruscamente su funcionamiento local. Esta alteración brusca, que lleva a una modificación de las funciones del endotelio hacia
la vasoconstricción y la procoagulación, puede hacer que toda la luz
del vaso se tape (ocluya) con un coágulo.
Existen dos mecanismos de alteración que llevan a la oclusión
completa brusca: la rotura endotelial y la erosión endotelial.
En la rotura, la superficie del endotelio o íntima se quiebra,
como se ve más adelante, en un caso extremo, en la imagen que
ejemplifica una catástrofe anatómica local.
Esquema 3: Rotura de la superficie endotelial.
En la primera representación de la arteria –arriba, a la izquierda–, se observa
una placa aterosclerótica con núcleo claro rodeado por la cápsula en color
más oscuro. En la segunda –centro–, se ha roto la cápsula, y en la tercera
–derecha–, un gran coágulo (gris oscuro) ha penetrado la placa y tapado prácticamente la luz del vaso. El recuadro indica el área que configuraría lo que se
ve en la fotografía microscópica.
34
Carlos Tajer
Fotografía 1: Coágulo en arteria (microscópica).
La imagen es de una autopsia. Esta lesión aguda es la que ocasionó la muerte:
imagen típica de un coágulo que está tapando la arteria durante las primeras
horas de evolución de un infarto. Se observa una imagen parcial de lo que
sería la circunferencia total de la arteria. Vemos en la parte inferior un coágulo que está tapando la luz arterial. La línea negra señala la ubicación que
podemos imaginar que tenía la cápsula de la placa aterosclerótica. Debajo de
esta cápsula existía un núcleo de colesterol, que no ejercía obstrucción al flujo
sanguíneo. La flecha señala la ubicación final de la cápsula, que se rompió y
se desprendió, lo que facilitó la comunicación entre la luz arterial y el interior
de la placa, y llevó a la ocurrencia de esta catástrofe. La fotografía corresponde
a un paciente del Hospital Municipal Cosme Argerich, y fue obtenida de un
estudio patológico por la Dra. Coloma Parisi.
La erosión es una alteración de las propiedades de esa membrana endotelial, que lleva a que, aun sin romperse, su superficie se
predisponga a la formación de coágulos y oclusión de la arteria. Es
menos frecuente como causa de infarto que la rotura de la placa.
La descripción siguiente tomará como modelo, por el momento, la rotura: la mayor sorpresa de las investigaciones de la década
de 1980 fue que esta alteración local, en la mayor parte de los casos,
no era el episodio final de un lento proceso que había llegado a
obstruir el 90-95% de la luz del vaso, sino que podía asentarse en
lesiones muy leves, menores al 20%. En ese momento, se comenzó
a aplicar un tratamiento que licuaba el coágulo y destapaba el vaso.
Luego de varios días de evolución, cuando se efectuaba un cateterismo para evaluar el estado de la arteria afectada, la mayoría tenía
obstrucciones poco importantes. Curiosamente, si el cateterismo se
hubiera efectuado una semana antes del infarto, nadie hubiera pen-
El corazón enfermo
35
sado que ese sector de la arteria en pocos días llevaría a un cuadro
tan grave. Esto se corresponde con las numerosas anécdotas de la
aparición de un ataque cardíaco en personas que pocos días u horas
antes habían visitado a su cardiólogo y éste les había asegurado que
su corazón estaba en condiciones normales.
Este hallazgo motivó el origen del concepto de accidente coronario, un momento particular en el cual la obstrucción puede pasar
del 20% al 100% en minutos, lo que se correspondía con la observación clínica del infarto como cuadro brusco.
La investigación se orientó, y se orienta actualmente en forma
muy activa, hacia la definición y en la posible detección precoz de
las llamadas placas vulnerables, es decir, de zonas de la enfermedad
aterosclerótica con mayor predisposición a accidentes agudos.10
El infarto y su biología
No sólo en más de la mitad de los casos el malestar o dolor del
infarto es el primer síntoma de la enfermedad, sino que muchas
veces toda la enfermedad no dura más de diez minutos, hasta llegar
a arritmias graves que llevan a la muerte repentina (muerte súbita).
Esto refuerza aún más el concepto de enfermedad accidentada: de
la salud a la enfermedad o a la muerte en pocos minutos. La mitad
de los pacientes que fallecen por infartos lo hacen antes de llegar al
hospital, debido a estas arritmias precoces.
El daño del músculo cardíaco se va instalando progresivamente
en minutos y hasta las seis a doce horas, debido a la falta de circulación a través de la arteria coronaria que suele alimentarlo, pero
está ocluida.11
36
Carlos Tajer
La rotura de la placa coronaria: de centro del
problema a factor asociado
A comienzos de la década de 1990, parecía que el tema era comprensible: el problema eran las roturas de placa y las placas vulnerables, es decir, con determinadas características que la hacían pasibles
de roturas. Luego del entusiasmo en la hipótesis de la rotura y la
verificación de imágenes como la de la fotografía anterior, que la
consolidaban plenamente, el estudio de un mayor número de casos
en forma minuciosa comenzó a cuestionar el paradigma. Estudios
posteriores demostraron que la rotura de placa no podía ser el único
mecanismo para comprender la aparición de un infarto, por lo que
se requeriría de un modelo algo más complejo. Así, surgieron varias
preguntas válidas que fueron generando dudas sobre el modelo:
1. ¿Es necesaria la rotura de placa para que se produzca
un infarto?
No: en diferentes series, del 25% al 50% de los pacientes fallecidos por infarto no se presentaban área de rotura. Estudios posteriores identificaron otros mecanismos como la llamada erosión endotelial, es decir, no existe rotura pero la superficie está “despulida”
biológicamente y esto favorece la adhesión de las plaquetas y la
formación de coágulos.
2. ¿Es suficiente una rotura para causar un infarto? ¿La
rotura es un evento verdaderamente excepcional y cada
vez que ocurre se produce un infarto?
La respuesta también fue negativa. La rotura de alguna magnitud del endotelio coronario puede ser considerada casi un evento
cotidiano: en autopsias a pacientes fallecidos por cualquier motivo
no cardíaco (accidente de tránsito, muerte violenta, entre otros) se
reveló que el 9% tenía roturas de placas en las arterias coronarias
y que este porcentaje se elevaba al 17% si existían antecedentes de
hipertensión arterial o tabaquismo.
El corazón enfermo
37
Es decir que la rotura pequeña de placas arterioscleróticas coronarias ocurre en forma frecuente, cotidianamente, en la mayor
parte de las personas.
Varias investigaciones en autopsias han mostrado que en el momento del infarto no sólo la arteria que lo produce tiene una rotura
importante. La mayoría de los pacientes tiene por lo menos una
rotura similar en otras arterias, es decir que se trata de un fenómeno
que no se restringe a una zona particular del vaso, sino que indica
algún proceso difuso que afecta en forma más general a las arterias
del corazón.12
Con los conceptos discutidos –roturas como fenómeno cotidiano; roturas sin infarto e infarto sin roturas; roturas graves
simultáneas en varias arterias–, se hace menos admisible que un
infarto pueda atribuirse sólo a un hecho mecánico azaroso o a
un espasmo circunstancial, y nos obliga a pensar en un proceso
más difuso y más complejo, en algún estímulo, algún mecanismo
no bien comprendido, que de alguna forma activa la enfermedad
arteriosclerótica.
Aun en presencia de roturas, esto no explica todo: la rotura es
un fenómeno cotidiano; deben sumarse otros factores para que
estos accidentes ocurran y, a su vez, desencadenen la obstrucción
completa del vaso.
Confluencia de factores
El concepto de accidente remitiría a algo aleatorio, pero aun
para los accidentes de tránsito el azar es una explicación muy insuficiente. Para que se produzca un infarto deben confluir diferentes
factores que lleven a que el vaso coronario se tape por completo: tiene que haber rotura o erosión –lo que implica una enfermedad local inflamatoria y otras modificaciones biológicas–, pero
también un coágulo, una tendencia del vaso a cerrarse (espasmo o
vasoconstricción).
38
Carlos Tajer
Uno de los investigadores más destacados en el tema, Atilio
Maseri,13 ha resumido en un esquema muy comprensible los diferentes factores que se requieren para que se produzca un infarto:
a. Un estímulo trombogénico: que promueva mayor coagulación.
b. Un estímulo vasoconstrictor: algo que ordene al vaso que se
cierre.
Hasta aquí necesitamos órdenes para que el vaso se contraiga y
predisponga a la coagulación, pero en la postulación de Maseri no
basta con esto: necesitamos también una respuesta particular de los
vasos. No sólo hace falta un estímulo, sino también una predisposición a responder intensamente. Es decir:
c. Una respuesta exagerada al estímulo trombogénico.
d. Una respuesta exagerada al estímulo vasoconstrictor.
Es necesario que estos factores ocurran al mismo tiempo.
Hace años desarrollamos una línea de investigación en pacientes con enfermedad coronaria, a partir de tests de provocación de
espasmo14, con maniobras que generan un estímulo vasoconstrictor.
Normalmente, las arterias coronarias pueden variar su diámetro
un 20% frente a diferentes circunstancias vasodilatadoras –como
el ejercicio físico– o vasoconstrictoras –como el frío–. El espasmo
es una respuesta exagerada que puede cerrar la luz del vaso incluso
totalmente, es decir, presentar un 100% de obstrucción, afortunadamente transitoria.
En pacientes con problemas crónicos, el estímulo sólo generaba
en el 1% de los casos un espasmo, es decir, una respuesta vasoconstrictora exagerada. Por el contrario, si aplicábamos el mismo test a
pacientes con problemas coronarios agudos recientes, la mitad respondía con espasmo. El estímulo era el mismo, pero los pacientes
tenían una reactividad diferente.
A este modelo inicial de Maseri, y siguiendo su evolución posterior, podemos agregar dos elementos:
e. Un estímulo inflamatorio.
f. Una respuesta inflamatoria aumentada.
El corazón enfermo
39
Considerar que todos estos elementos confluyen para desencadenar el infarto constituye una hipótesis que ha tenido múltiples
confirmaciones.
Los marcadores en sangre
A mediados de la década de 1990 desarrollamos una investigación sobre parámetros de laboratorio que se pueden medir en sangre a través del Comité de Investigación de la Sociedad Argentina
de Cardiología.15 Nos interesaba comparar una serie de marcadores
de diferentes problemas vinculados a la función del endotelio en
pacientes con cardiopatía isquémica aguda, en este caso anginas
inestables o preinfarto, respecto de un grupo de pacientes crónicos
o sin enfermedad. Los hallazgos fueron muy llamativos:
Marcadores de inflamación: La proteína C reactiva aumenta en
casos de inflamación y era seis veces más elevada en la angina inestable que en los pacientes de control (1,05 mg/dl vs. 0,186). El
fibrinógeno, un elemento que promueve la coagulación pero que
también se incrementa en procesos inflamatorios, era muy superior
en los pacientes agudos.
Marcadores de función endotelial: el endotelio sintetiza una
sustancia denominada PAI (plasminogen activator inhibitor). El
plasminógeno tiende a licuar los coágulos y el PAI limita la acción
del plasminógeno, con lo que promueve mayor coagulación local.
En los pacientes agudos, el nivel de PAI duplicaba los valores del
grupo control: 54 ng/ml vs. 27 ng/ml. Esto indicaba indudablemente que la función del endotelio estaba alterada.
Marcadores de trombosis: el dímero D es una sustancia que se
libera cuando se destruyen coágulos formados. El aumento de sus
niveles en sangre indica que en ese momento existe formación y
destrucción de coágulos. Los niveles medidos en el grupo de pacientes con cardiopatías también casi duplicaban a los del grupo
control: 604 µg vs. 320 µg.
40
Carlos Tajer
Se observa que está alterada la función del endotelio, está alterada la coagulación, hay también inflamación activa. Como hemos
comentado anteriormente, con los experimentos de hiperventilación también existe una tendencia a la vasoconstricción.
En resumen, están sucediendo muchas cosas al mismo tiempo; vamos a tratar de explorar si esta confluencia aparentemente aleatoria
tiene algún sentido desde una perspectiva biológica y humana. En
definitiva, buscamos la respuesta a la pregunta sobre las causas que
producen un infarto.
Una primera explicación es que se trata de una confluencia aleatoria. Sobre una enfermedad crónica del vaso, repentinamente se
suma toda una serie de sucesos casuales. Esto recuerda a la película
La tormenta perfecta16: la confluencia de grandes lluvias, vientos de
tal orientación, una corriente cálida proveniente de otro sitio, es
decir, toda una serie de acontecimientos que confluyen sin ninguna
relación entre sí.
Un primer reparo lógico es que si ésta fuera la explicación, los
infartos serían tan raros como las tormentas perfectas y, sin embargo, en la Argentina asistimos a más de 40 mil infartos por año.
Debemos creer que debe haber algún elemento que unifique la
ocurrencia de todos estos factores de alguna manera.17
La propuesta implica el intento de hacer un paralelismo entre
este momento biológico crítico –hasta ahora una suma de factores
que confluyen aparentemente sin sentido–, y un momento emocional crítico. La exploración intentará vincular ese momento emocional con un programa de acción que se vincula con la patogenia, con
los mecanismos que generan la enfermedad. Intentaremos explorar
y definir con mayor precisión cuál podría ser este programa y para
qué o por qué se pone en movimiento.
Aunque desarrollaremos estos conceptos en extenso en el capítulo 6, haremos aquí una primera aproximación: la pregunta por el
“para qué”, en biología, nos remite a una teleología. Por ejemplo,
¿para qué existen los ojos? Esta pregunta es pertinente para circunscribir fenómenos biológicos, aunque puede sonar inadecuada en
El corazón enfermo
41
relación con fenómenos puramente físicos. Preguntar, por ejemplo,
para qué giran los planetas alrededor del Sol carece de sentido, ya
que los fenómenos físicos no tienen un sentido en la forma en que
podemos atribuirlo a los fenómenos biológicos, salvo que relacionemos la dinámica planetaria con un plan inteligente creacionista.
Con frecuencia se suscitan confusiones en este sentido y se tilda
de no científico al que sostiene argumentos teleológicos en ciencia.
Por ejemplo, podemos decir que el ojo tiene unas células especializadas denominadas bastoncitos y conos para ver los colores, lo que
implica un sentido de la existencia de estos elementos, o que los
colores se producen por estimulación de los bastoncitos o conos,
pero que esto no tiene en sí mismo un objetivo.
Los seres vivos actuales son producto de la selección biológica,
un gigantesco laboratorio de experimentación que a lo largo de
varios miles de millones de años ha generado procedimientos útiles
a determinados fines, entre ellos las emociones, como veremos más
adelante. El término filogenia expresa la disciplina que, dentro de
la biología, explora cómo han evolucionado diferentes procesos,
desde sus aspectos químicos, funcionales y estructurales, a través
de las especies.
Con las herramientas de la biología moderna, molecular y genética podemos rastrear cómo han evolucionado los recursos biológicos para percibir la luz y el color a través de las especies, desde los
seres vivos de una sola célula hasta los animales más complejos con
miles de millones de células trabajando complementariamente.
Con las nuevas técnicas de estudio del ADN podemos incluso
reconstruir cómo están escritas las órdenes para que se desarrolle de
una u otra manera el ojo y cómo ha evolucionado ese programa en
diferentes especies.18 En el estudio de las emociones, como veremos
más adelante, es fácilmente explicable la reacción del miedo si se
concibe teleológicamente y de acuerdo con su filogenia. Podemos
preguntarnos cuál ha sido el sentido de que estén presentes cada
uno de sus componentes –la piel de gallina, la frialdad, los movi-
42
Carlos Tajer
mientos intestinales, etcétera– y cómo han evolucionado en diferentes especies.
Si existe una relación entre la historia de Alfredo y la compleja
biología que relatamos para explicar el desarrollo de un infarto,
esta reacción biológica debe tener un sentido teleológico enraizado también en la historia biológica de la persona, en su filogenia,
en una dimensión compleja que desarrollaremos en los siguientes
capítulos.
Capítulo 2
El infarto y los factores psicosociales
El enfoque psicosomático y el gatillo invisible
Explorar la relación entre este accidente brusco de graves consecuencias y las emociones nos instala en la relación entre la vida
de los individuos y las enfermedades, el complejo tema de lo psicosomático. Este abordaje se hace desde diferentes escuelas, con concepciones muy diferentes y un marco de validación científica muy
dificultoso.
Entre los cardiólogos y en la ciencia popular, la aparición de un
infarto, en particular en pacientes jóvenes, se asocia con circunstancias de una emoción negativa intensa, una historia complicada y
una situación conflictiva reciente.
Un autor expresó que el cuadro coronario agudo podía considerarse una “enfermedad letal con un gatillo invisible”.
Conocemos factores que favorecen las enfermedades de las arterias, como fumar, tener presión alta, diabetes, colesterol elevado.
Estas condiciones predisponen y aceleran el proceso por el cual las
arterias se obstruyen progresivamente. Este proceso, que avanza
lentamente por décadas, se ve interrumpido ocasionalmente por accidentes súbitos que, como hemos comentado, pueden ser mortales
en minutos. ¿Qué es lo que se disparó e hizo que una obstrucción
del 20% pasara bruscamente al 100% y tapara toda la circulación
del vaso? ¿Cuál es el gatillo?
44
Carlos Tajer
Uno de los gatillos posibles es una emoción muy negativa o una
circunstancia cargada de elementos negativos que después vamos a
tratar de describir con más detalle.
Rosansky y colaboradores publicaron una revisión de la información disponible de la relación entre historia personal y enfermedad coronaria en el Journal of the American College of Cardiology,
una revista de cardiología de altísimo nivel.19 Marmot, en una conferencia reciente, resumió también los factores socioeconómicos
–en particular la inequidad– y su papel en esta enfermedad.20 A
continuación desarrollaremos algunos de estos conceptos para acercarnos a la relación historia de vida - evento coronario agudo.
Emociones negativas y circunstancias sociales
Inequidad y cataclismos sociales
Se ha investigado mucho la asociación entre factores socioeconómicos y el desarrollo de aterosclerosis. Probablemente por una serie
de malentendidos, la creencia popular es que se trata de una enfermedad de los ricos y exitosos. En los estudios epidemiológicos en diferentes contextos socioculturales se confirma que los grupos con menos
ventajas –no necesariamente pobres, sino con inequidad acentuada–
tienen mayor posibilidad de padecer enfermedades cardiovasculares
y de morir tempranamente. No es sólo el nivel de pobreza, sino el
nivel de inequidad o contraste con el resto de la sociedad.
En un estudio que apoya este concepto, publicado en el New
England Journal of Medicine, vivir en un barrio desaventajado, aun
gozando del mismo nivel de ingreso salarial, se asoció con un incremento de la incidencia de la enfermedad coronaria a los cinco
años.21 Esta asociación era independiente del nivel de ingresos y del
nivel de educación o de ocupación laboral: incrementaba el riesgo
un 70%. Para tener una idea de la importancia de este factor, la
obesidad implica un incremento del riesgo del 30%; el solo hecho
de vivir en un barrio desaventajado se equipara o supera a factores
de riesgo clásicos y muy publicitados.
45
El corazón enfermo
Esta relación entre mayor riesgo de enfermedad coronaria y
mortalidad en grupos menos aventajados cultural y económicamente funciona para cada uno de los estratos en diferentes sociedades. Wilkinson lo expresó en forma muy clara: “Son las desigualdades de ingresos las que afectan la salud a través de la percepción
de la jerarquía social basada en la posición relativa de acuerdo con
el ingreso. Esta percepción produce emociones negativas como vergüenza y desconfianza […]”.
En América latina, la década de 1990, con la globalización, produjo una dolorosa transformación y actualmente se la considera la
región con mayor desigualdad de ingresos en el mundo, por encima
de África o de Extremo Oriente.
Uno de los ejemplos más debatidos sobre la relación entre estos
cataclismos e inestabilidades no sólo económicas se resume en la tabla con la estadística de mortalidad en Rusia, que toma tres períodos:
previo a Gorbachov, Glasnost (transparencia-democratización) y la
situación de caos posterior a la disolución del estado comunista.22
Tabla 1: Mortalidad en Rusia en varones.
Previo a
Gorbachov
1984
Glasnost
1987
Caída del muro
1994
Mortalidad global
21.300
18.800
25.700
Mortalidad
cardiovascular
11.800
10.800
13.900
2.519
1.623
3.768
455
201
863
Accidentes/
violencia
Alcohol
Las cifras indican el número de fallecimientos por cada millón
de habitantes.
La mortalidad total, que venía disminuyendo desde principios
de la década de 1960, bajó en el período de 1984 a 1987 en forma
46
Carlos Tajer
paralela a la mortalidad cardiovascular, el alcoholismo, los accidentes y los hechos de violencia. Éste fue el período de la Glasnost, la
transparencia, con una mejora de la vida democrática. Pocos años
más tarde, luego de la caída del muro de Berlín y con el desmoronamiento del sistema estatal protector de la Unión Soviética, se observó un aumento brusco de la mortalidad total, la mortalidad cardiovascular, los accidentes, la violencia y el consumo de alcohol.
El Dr. Michael Marmot ha desarrollado una importantísima
investigación por décadas acerca del trabajo, la inequidad y los riesgos cardiovasculares, publicados en numerosas revistas y sobre la
base de los estudios Whitehall I-II.23 En general, la enfermedad es
mayor cuanto más bajo sea el nivel de ingresos y la capacidad de
decisión autónoma. Sin embargo, aun en sectores gerenciales de
un buen pasar económico y baja mortalidad, el haberles anunciado
que un año más tarde se disolvería su sector de trabajo aumentó el
riesgo de ataques cardíacos. Inestabilidad, no solamente pobreza.
En estructuras laborales estables, los sectores subordinados tienen
más enfermedad que los gerentes mayores; sin embargo, cuando estos grupos gerenciales que son los más sanos se exponen a un grave
riesgo laboral, la enfermedad aumenta explosivamente.
Catástrofes naturales y deportivas. El penal errado
También las catástrofes naturales y las circunstancias de violencia se asocian con un número mayor de infartos. Durante el último terremoto en California se observó un aumento del 35% de
infartos en la primera semana, en relación directa con el grado de
cercanía respecto del epicentro.
Durante el ataque con misiles que, se sospechaba, podían portar
armas químicas sobre Tel Aviv, durante la primera invasión a Irak
por parte de los Estados Unidos, la población vivió en refugios con
máscaras antigás y se verificó una duplicación del número habitual
de infartos.
El corazón enfermo
47
Para reforzar el papel de la subjetividad en estas catástrofes, también en circunstancias deportivas adversas de gran significación se
ha informado un aumento en la cantidad de ataques cardíacos.
En la final de la copa europea de fútbol definida por penales
entre Holanda y Francia, la derrota se asoció con un incremento de
la mortalidad en Holanda, un hallazgo que podría parecer curioso.
En otra referencia similar, en el artículo publicado el 19 de diciembre de 2002, se describe un aumento de la incidencia de infartos
en Inglaterra luego de la derrota de 1998, cuando la Argentina la
eliminó en la definición por penales. Aumentaron las internaciones
por infarto en un 25% en todo el país los tres días subsiguientes. La
conclusión del estudio y sus derivaciones también son sorprendentes: citando en forma textual, “el incremento de admisiones sugiere que el infarto de miocardio puede ser disparado por disturbios
emocionales, tales como mirar a tu equipo de fútbol perder un
importante partido”.24
Fotografía 2: Reacción de los ingleses ante el penal atajado
En el testimonio publicado en la prestigiosa revista inglesa British Medical Journal se reproducían la foto del penal atajado por
el arquero argentino Roa y esta otra, que mostraba la reacción des-
48
Carlos Tajer
templada de los aficionados ingleses. Carroll, D.; Ebrahim, S.; Tilling, K. et al, “Admissions for myocardial infarction and World Cup
football: database survey”, en: BMJ, 2002, 325:1439-42
La coincidencia de lo observado en Holanda y en Inglaterra
configuraría un nuevo factor de riesgo: la eliminación por penales.
En total coherencia con este hallazgo, un editorial del mismo
número de la revista afirma: “... además de los reparos de su corrección desde un enfoque deportivo, quizás la lotería de la eliminación
por penales deba ser proscripta por razones de salud pública”.
Si bien la afirmación parece estar a medio camino entre una
propuesta concreta y una nueva manifestación del humor inglés, si
lo tomáramos seriamente, deberíamos efectuar ensayos que comparen diferentes formas de definir partidos de fútbol y sus efectos
sobre la salud pública o, quizás, inventar una reglamentación para
que todos ganen.
Podemos concluir que las circunstancias ambientales sociales,
las catástrofes físicas o incluso frustraciones culturales de gran nivel
de identificación como las deportivas pueden asociarse con el desarrollo de un infarto agudo de miocardio. Aceptado este concepto,
es más fácil abordar las circunstancias relacionadas con este fenómeno que se desarrollan en un nivel más íntimo y personal.
Los meses previos al infarto
Profundizaremos en el concepto emoción negativa y en las exploraciones que se han efectuado en los pacientes afectados por
infartos.
Se han hecho investigaciones en lo que se denominan índices de
cambio de vida. En este modelo se interroga a personas internadas,
comparando los infartos con otras enfermedades. El cuestionario
abarca aspectos de su vida en los últimos seis meses. En forma resumida, en estos estudios se confirma que los pacientes infartados
han padecido muchos más eventos conmocionantes (stressful) en
los últimos seis meses que los otros.25
El corazón enfermo
49
Estos índices surgen de una escala construida mediante preguntas, que solicitan a los encuestados asignar un puntaje relativo a
acontecimientos que pueden ser considerados desgracias en la vida:
fallecimientos de familiares, pérdida del trabajo, accidentes, separaciones, etcétera. Una vez establecida la validez de este puntaje
en cada cultura en particular, se interroga a pacientes con infarto
y a grupos controles con otras enfermedades o sanos. La suma de
acontecimientos graves o definidos como tales se concentran en los
pacientes que cursan un preinfarto o un infarto en una proporción
mucho mayor que en los grupos de control. Esta investigación se
ha repetido en diferentes países y culturas con resultados similares.
Un ejemplo reciente es el estudio Interheart, que exploró la relación entre factores de estrés psicosocial y el riesgo de padecer un
infarto con un diseño denominado de caso-control, a través de un
cuestionario.26 En la investigación se incluyeron 11.119 pacientes
con infarto y 13.468 controles de países de diferentes regiones del
mundo, incluida la Argentina y otros países de Latinoamérica. Los
antecedentes psicosociales fueron un factor de riesgo de una magnitud similar al tabaquismo o la diabetes y superior a la hipertensión arterial.
Estos índices proporcionan, sintéticamente, el telón de fondo
de los últimos meses.
Las horas previas al infarto
Para acercarnos a las historias de vida debemos interrogarnos
sobre lo que ocurre en las horas previas a un infarto. En esta etapa,
lo que con mayor frecuencia se ha detectado en las investigaciones
retrospectivas son situaciones de ira (anger en inglés). La ira es una
emoción muy común, frecuente en la vida cotidiana, y fácil de interrogar respecto de otras emociones más sutiles. También es difícil
admitir, como discutiremos luego en extenso, que una emoción
sencilla como la ira pueda explicar una enfermedad tan compleja
como es el infarto.
50
Carlos Tajer
En pacientes con ataques cardíacos se ha relatado además el antecedente reciente de pérdida de sueño, cansancio con dificultades
para levantarse a la mañana y otro gran número de aspectos parciales que reflejan una situación de malestar. Éstas son sólo piezas de
un rompecabezas. Si una persona nos relata que este último mes no
duerme bien, podemos quizás asociarlo con la estadística de personas con mayor riesgo de infarto, pero esto no nos dice nada acerca
de por qué no duerme, qué le esta pasando realmente y cómo podemos asociarlo con una enfermedad de estas características.
La reconstrucción del verdadero estado emocional que precedió al infarto se ve muy limitada si la restringimos a formularios
preformados que interrogan emociones específicas. Es de mucha
mayor riqueza recoger del relato íntimo de los pacientes su historia
de vida, tema en el que nos extenderemos en el capítulo 5.
A partir de estas historias de vida intentaremos reconstruir la
situación emocional y explorar en qué medida puede vincularse
con la compleja fisiopatología –concepto que desarrollaremos más
adelante– que se relaciona con el infarto.
Sabemos que en el momento del infarto confluyen estímulos
vasoconstrictores coronarios y respuesta exagerada, estímulos trombogénicos y respuesta exagerada, inflamación. ¿Podemos inferir sobre la base de estos mecanismos cuál es el motivo histórico, explorar
si existe un sentido para entender qué está tratando de hacer el
organismo? ¿Responden estos mecanismos a un programa? ¿Tienen
un objetivo desde una perspectiva biológica?
Quizás reconstruyéndolo podremos llegar a los motivos que ponen en movimiento ese momento muy particular que es el infarto.
¿Qué es lo que pone en movimiento la vasoconstricción, la trombosis, la inflamación?
Para poder avanzar en la interacción entre emociones y enfermedad cardiovascular es necesario profundizar en el sentido biológico de las emociones y su dinámica.
Capítulo 3
Biología de las emociones
En este capítulo exploraremos los adelantos recientes en la investigación biológica de las emociones, lo que nos permitirá, en los
capítulos siguientes, avanzar respecto del tema del infarto.
Estrés e infarto
Desde las investigaciones pioneras independientes de Seyle y
Cannon sabemos que existe una serie de respuestas adaptativas a
la gran exigencia, denominadas sistema de adaptación o estrés: un
mecanismo de respuesta rápida frente a alarmas.27 Tanto el frío o el
calor extremo como el dolor o el miedo generan una respuesta biológica con aumento de liberación de mediadores del sistema simpático denominados catecolaminas (adrenalina, noradrenalina) con el
consiguiente aumento del pulso y de la presión arterial. También se
incrementa la liberación de cortisol desde las glándulas suprarrenales, que elevan los niveles de azúcar, el número de glóbulos blancos
circulantes y otras modificaciones adaptativas.
La reacción de estrés tiene una gran utilidad si se restringe a períodos breves, similares a las circunstancias habituales de la vida animal.
Sin embargo, el estado de alarma permanente lleva a una activación
crónica de este mecanismo adaptativo que tiene efectos nocivos.
La persistencia de la activación de un mecanismo preparado
para situaciones breves se asocia con un número elevado de enfer-
52
Carlos Tajer
medades: desde las úlceras de estrés –comunes en animales sometidos a gran maltrato y a pacientes internados en cuidados intensivos
por cualquier causa–, las enfermedades cardiovasculares, las alteraciones hormonales y las psicológicas, hasta un número elevado de
problemas clínicos.
El uso común del concepto estrés
Para la investigación biológica, el concepto de estrés ha tenido
una utilidad extraordinaria al explicar una serie de fenómenos comunes por situaciones de tensión o exigencia extrema. Sin embargo,
su difusión acrítica ha tendido a ocultar u olvidar la comprensión
de lo específico de las emociones. Predomina una visión demasiado
simplificada de lo que es la respuesta emocional, plasmada en la
denominación estrés, palabra que en el uso cotidiano unifica todas
las respuestas emocionales negativas.
Es muy común que en el consultorio, ante la pregunta: “¿Qué
le anda pasando?” nos respondan: “Estoy estresado”. Este “estoy
estresado” que se utiliza en forma genérica para cualquier emoción
negativa representa un lamentable empobrecimiento del lenguaje
y dificulta la comunicación del verdadero estado. Si interrogamos
un poco más, quizás esta persona manifieste tristeza por la enfermedad de una mascota, exceso de actividad laboral, la pérdida de
un trabajo o la preparación del casamiento de un hijo, es decir, un
abanico de situaciones y vivencias poco adivinables inicialmente.
El hábito de decir “estoy estresado” es muchas veces una forma de
ocultar lo que está ocurriendo, una forma de decir “ando mal, pero
no quiero ni hablar de eso”; de tal manera, su uso pasa a configurar
un encubrimiento del verdadero estado emocional.
Aun cuando todos sabemos que nuestras emociones son muy
variadas y pueden ser descritas con mayor o menor riqueza, este
uso popular de calificar a todo lo malo como estrés tiene su correlato en el pensamiento de los médicos: muchos profesionales ima-
El corazón enfermo
53
ginan las respuestas emocionales a nivel biológico como burdas e
inespecíficas.
Incluso muchos investigadores, que reconocen la especificidad
de las emociones, prefieren limitar el estudio al estrés, que es fácil
de inducir en animales con estímulos muy diversos: de hecho, frente a cualquier emoción intensa, hay una descarga de catecolaminas,
tanto de adrenalina como de noradrenalina, y un aumento del cortisol plasmático, lo que induce un aumento de la presión.
Lamentablemente, esta sobresimplificación está instalada también en el pensamiento médico: una emoción negativa es sinónimo
de aumento de la presión y de la frecuencia cardíaca.
El estudio de la biología de las emociones y también de las emociones y cardiopatías, en los últimos veinte años, se ha profundizado mucho, lo que nos permite refutar esta visión simplista comentada y profundizar en lo que es una emoción y cómo funciona
desde el punto de vista biológico, para volver luego a la hipótesis
del programa del infarto.
¿Estrés o emociones específicas?
El primer concepto relevante es que las emociones no son inespecíficas, sino muy específicas. ¿Qué significa esto?
En 1983, en las primeras publicaciones del grupo de Paul Ekman y colaboradores en la revista Science,28 al analizar el comportamiento frente a diferentes emociones de la actividad neurovegetativa, la distribución de flujos sanguíneos en diferentes órganos o
sectores del cuerpo, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la
temperatura cutánea en las manos, pudieron distinguir claramente
entre emociones diversas como el enojo, el miedo y la tristeza.
No es igual biológicamente, el enojo que el miedo, como tampoco lo son la tristeza ni la furia, entre otras emociones. No cabe
duda que podemos diferenciar cuando sentimos miedo o furia, aunque cada persona tendrá diferentes percepciones y conceptualiza-
54
Carlos Tajer
ciones acerca de sus emociones, pero no resulta tan obvio que tampoco está igual nuestro cuerpo, con tristeza o alegría. Considerar
que podría ser de esa manera implica cierta concepción dualista:
las emociones o afectos son espirituales y el cuerpo es sólo un torpe
emergente de ellas.
Esta provocativa afirmación nos invita a precisar a qué nos referimos al hablar de la emoción.
Es frecuente, desde un enfoque psicológico e, incluso, desde el
sentido común, afirmar que las emociones se generan en el mundo
psíquico o espiritual, en el alma. Veremos, sin embargo que las emociones son inicial y esencialmente corporales, así como espirituales o
psíquicas.
Desde el punto de vista biológico, las emociones son muy específicas. Se puede definir con bastante precisión cada emoción separadamente, por lo menos, las llamadas sencillas. En realidad, sería
imposible concebir las emociones si no pudiéramos distinguirlas
biológicamente, negando su sentido biológico evolutivo.
Biología del miedo
El miedo es quizás la emoción mejor estudiada por la facilidad
de inducirla en todas las especies.29 Así como ocurre en el reino de
los mamíferos y en los de otras especies animales, los seres humanos, frente a una situación de miedo, respondemos con una serie
de respuestas estereotípicas, con mayor o menor intensidad según
la magnitud del estímulo y nuestra predisposición:
• inmovilidad inicial
• palidez en rostro y manos
• aumento de flujo a los miembros inferiores
• disminución de flujo a las manos (extremidades superiores)
• piloerección (piel de gallina)
• tendencia a la diuresis y a la catarsis
• aumento de la tolerancia al dolor
• cara de miedo
El corazón enfermo
55
Todos estos fenómenos son previos a que sintamos miedo. La
clave fundamental radica en que, cuando decimos que sentimos
miedo, en realidad nos referimos a lo que le pasa a nuestro cuerpo,
es decir, a las reacciones antes enumeradas.
Para hacerlo más claro, relatemos una secuencia: mientras camino, repentinamente se cruza una sombra que podría ser una víbora.
Antes de cualquier razonamiento o interpretación consciente, mi
cuerpo va a modificarse en el sentido que comentamos anteriormente, va a reaccionar en milésimas de segundo para adoptar una
actitud de evitación, e inmediatamente voy a sentir miedo. El sentimiento es la percepción afectiva de la emoción, pero la emoción
no es sino corporal.
¿Cuál es el sentido biológico, por qué el organismo reacciona
frente a una amenaza de esta manera que denominamos reacción de
miedo? ¿De qué le ha servido?
Repasemos punto por punto, preguntando para qué cada
uno de estos componentes del miedo ha sido seleccionado
biológicamente:
a. ¿Para qué se inmoviliza el animal?= Para disminuir la señal al
predador que lo acecha.
b. ¿… palidez? = Disminuye la emisión térmica y disminuye la señal
al predador.
c. ¿… aumento de flujo a los miembros inferiores? = Preparación para
la huida.
d. ¿… piloerección? = Aumento del volumen corporal que tiene un
papel intimidatorio sobre el predador. Darwin se sorprendía de la
persistencia evolutiva del comportamiento de la piloerección, que
implica la contracción simultánea de decenas de miles de pequeños músculos distribuidos en todo el cuerpo y que puede rastrearse
como reacción de miedo aun en los peces.
e. ¿… tendencia a la diuresis y la catarsis? = Confusión de los olores
que guían al predador.
f. ¿... aumento de la tolerancia al dolor? = Aun si es lastimado podrá
seguir huyendo.
56
Carlos Tajer
g. ¿… cara de miedo? = Para comunicar a su comunidad la situación
de peligro. Esto es crucial para el grupo de animales, dado que informa a los que lo rodean acerca de la amenaza, del peligro que los
acecha, y permite al resto de los animales del grupo reaccionar en
consecuencia. El miedo es contagioso.
Aunque no reparamos habitualmente en esto, tenemos claramente esa capacidad de empatía. Si vemos correr a una persona con cara
de miedo, nos tiramos para atrás y ponemos cara de miedo nosotros
también, mucho antes de darnos cuenta de que sentimos miedo. Éste
es un claro mecanismo de defensa que nos ha servido para sobrevivir,
y es también un fenómeno generalizado entre los mamíferos.
No podemos dudar de que existen caras paradigmáticas para
varias de las emociones llamadas básicas:30 alegría, tristeza, sorpresa,
enojo, miedo, que no sólo son específicas, sino que presentan una
gama de intensidades acorde con la gravedad percibida. Así, cada
una de ellas tiene un patrón biológico que proviene de una historia
biológica específica: a lo largo de la evolución de las especies, éstas
han aportado ventajas asociadas con la supervivencia. Han sobrevivido los animales que supieron tener miedo, que supieron enojarse
y que supieron estar tristes.
Todos estos patrones emocionales son conjugaciones de respuestas biológicas muy primarias. Aun animales con muy escaso
desarrollo del sistema nervioso central como los caracoles tienen
reacciones conjugadas que podríamos denominar miedo, pero son
los animales superiores los que sienten miedo, integrando a nivel
central una interpretación del estado del cuerpo.
Si tocamos la cabeza a un caracol, el caracol la retrae, su corazón
empieza a latir más rápido y tensa los músculos. Su cerebro no tiene
una estructura suficiente como para configurar un sentimiento, pero
el miedo sí tiene un claro patrón de conducta estructurado para responder al estímulo competente –y evitar que le coman la cabeza–.
Las emociones son respuestas reflejas, diferentes de lo que en
medicina se entiende por un reflejo –la respuesta de una sola vía
nerviosa a un solo estímulo, como podría ser el movimiento invo-
El corazón enfermo
57
luntario de la pierna cuando se la golpea por debajo de la rodilla
(reflejo rotuliano)–. Las emociones son reflejas, pero constituyen
no un área o vía delimitada de respuesta, sino un programa, un
conjunto de medidas preparativas, una reacción conjugada muy
coordinada.
En la definición de Ekman, sobre la cual volveremos más adelante, “la emoción es un conjunto de modificaciones corporales
estandarizadas para responder a un estímulo competente”.
La universalidad de la expresión facial de las
emociones
Ekman, Levenson y colaboradores han retomado casi un siglo
más tarde las investigaciones sobre la expresión de emociones comenzadas a estudiar en forma científica por Charles Darwin.31
Estos autores han podido confirmar la presunción de que las
emociones se manifiestan facialmente en forma estandarizada en
los seres humanos, de manera independiente respecto de aspectos
antropológico-culturales; es una clave que refuerza la comprensión
de la fisiología de las emociones.
Diferentes investigadores han confirmado que la expresión de
las emociones es universal. Aun en poblaciones que nunca han visto una fotografía o desconocen la televisión, si se exhibe un rostro
que representa una emoción básica como, por ejemplo, la de una
persona triste, no tienen dificultades en expresar en su lenguaje un
relato vinculado con esa imagen que explica la situación de tristeza;
esto ocurre incluso con emociones que no tienen un equivalente o
nombre claro en esa lengua.
El tema de las expresiones faciales de las emociones fue explorado en forma creativa y profunda por Charles Darwin. Fue el primero que trabajó sobre la expresión de las emociones en la cara de
los animales e intentó analizar su sentido y evolución a través de
diferentes especies. Su publicación original, (1873) La expresión de
las emociones en el hombre y los animales32, contaba con múltiples fo-
58
Carlos Tajer
tografías. Un ejemplo de las reflexiones y observaciones de Darwin
lo constituye que, en la evolución biológica, el enojo que llevaba a
morder en algunas especies se ha transformado en otras en la emoción que denominamos rabia (rage en inglés), de la que sin duda
mostrar los dientes ha quedado como una expresión remanente.
Este mostrar los dientes recuerda una etapa biológica en la construcción de esta emoción, que ha persistido probablemente por su valor
comunicacional en otros mamíferos.
Darwin se detuvo en el análisis de cada uno de los músculos
para investigar qué utilidad tuvieron originariamente y rastrear por
qué la expresión se construyó de esa manera. Biológicamente, en
algún momento tenía sentido morder, y en otra etapa se lograba el
fin deseado con sólo mostrar los dientes.
Esta expresión se constituye en parte de un diálogo: un animal
se acerca con la intención de disputarle la hembra a otro animal
más grande que él. Éste último le muestra los dientes y ruge, y el
primer animal tiene la opción de rugir más fuerte o contraer su
cuerpo para achicarse a lo mínimo. De esta manera queda definida
la situación a través de un juego comunicacional-emocional donde
ninguno saldrá lastimado si el animal desafiante decide renunciar a
la pelea. La comunicación rápida del estado emocional contribuye
a pacificar al grupo, y este nivel comunicativo es específico para
cada una de las emociones.
Probablemente, cada uno de los componentes faciales tiene una
explicación filogenética, así como su especificidad biológica. Por
ejemplo, la expresión de disgusto, vinculada obviamente al rechazo de los alimentos en mal estado, se manifiesta elevando el labio
superior tendiendo a ocluir las fosas nasales, es decir, a evitar la
percepción del mal olor.
Cuerpo y alma
Una forma de interpretar las emociones es creer que cuando
sentimos miedo nos pasan todas estas cosas que comentamos: va-
El corazón enfermo
59
soconstricción cutánea (frialdad de manos y pies), piloerección,
aumento del peristaltismo (ruidos abdominales, cólicos), etcétera.
Esto implica que tomamos el miedo como un fenómeno mental o
espiritual, un estado del alma, y el resto son expresiones típicas del
miedo, manifestaciones somáticas. “Cuando tengo miedo, cuando siento miedo, se me enfrían las manos”: en estas expresiones se
oculta una interpretación dualista del reino de lo humano, donde
hay un espíritu que, involuntariamente, se expresa por mecanismos
–arcaicos– en el cuerpo.
Pero también podríamos expresarlo desde otra concepción: el
miedo es la vasoconstricción, el frío en las manos, etcétera. Si tratamos de imaginar el miedo propio sin frío en las manos, sin el malestar abdominal, sin la multiplicidad de señales físicas, el miedo se
desvanece. No hay otra forma de miedo que la del miedo corporal,
como no hay otra forma de vergüenza que el estar colorado o ruborizado. Nuestros sentimientos surgen del reconocimiento de nuestras emociones, que son corporales. La respuesta emocional surge
en milésimas de segundo, y si el estímulo es breve, como el que se
obtiene al mostrar fotografías, puede no ser reconocido. Este fenómeno subliminal, sin embargo, influye en conductas posteriores.
El miedo es la vasoconstricción y todas las modificaciones corporales que hemos relatado, y puede ser percibido en forma conciente
o transcurrir sin la menor conciencia. Esta concepción monista,
que postula la unidad cuerpo-alma, es esencial para la hipótesis médica que vamos a discutir luego, en referencia al infarto.33
¿Qué es una emoción?
Luego de esta prolongada introducción, estamos preparados
para precisar un poco más qué es una emoción.
Podemos definir, siguiendo a Ekman, que “la emoción es una
modificación del estado del cuerpo, seleccionada filogenéticamente, que le ha servido al animal (en diferentes etapas evolutivas) para
60
Carlos Tajer
sobrevivir, como respuesta estereotípica a un estímulo que es ‘emocionalmente competente’.”.
Aun cuando en una sociedad aparentemente muy organizada
e hiperracionalista las emociones, en particular las negativas, son
vistas como una interferencia para el hacer y el pensar, ésta es una
visión no sólo distorsionada de la realidad, sino, conceptualmente,
profundamente errónea.
Nuestro sistema emocional evalúa en forma constante la información que nos llega a través de los sentidos para distinguir patrones que pueden activar emociones, es decir, ser reconocidos como
hechos-elementos emocionalmente competentes que implican una
acción eventual.
Panksepp, en su libro Affective Neuroscience, reúne en cuatro
categorías las estrategias biológicas de relación con el medio que
configuran el mundo emocional:34
a. Búsqueda, referida a incentivos positivos: comida, agua, calor,
sexo, contacto social.
b. Pánico: pérdida social: soledad, malestar por la separación,
tristeza.
c. Miedo: al dolor o daño (ansiedad, alarma).
d. Rabia: odio, enojo, indignación, ante irritación de la superficie
corporal, restricción o frustración.
La intensa actividad que en nuestro mundo psíquico evoca cada
una de estas percepciones, mediante recuerdos, asociaciones, en su
inmensa mayoría inconscientes, es paralela también al funcionamiento predominantemente inconsciente del sistema emocional.
La emoción como anticipación
La emoción implica una anticipación, una modificación corporal global que activa mecanismos que han sido seleccionados por
su utilidad evolutiva en la resolución de esa situación. Así, el enojo
redistribuye sangre a los miembros superiores (pelea) y el miedo
El corazón enfermo
61
la envía a los miembros inferiores (huida) o la detección de una
eventual pareja al área genital. Se trata de fenómenos reflejos en el
sentido de que no requieren la participación de la conciencia y son
previos a ella. La reacción de miedo, por ejemplo, gatilla respuestas
corporales al integrar la información en la amígdala cerebral aún
antes de que la información haya llegado o sea procesada por la
corteza cerebral.
Estímulos emocionalmente competentes
La respuesta del miedo es innata y estereotípica, pero los estímulos emocionalmente competentes, aunque en algunos casos son
innatos, en su mayoría son aprendidos sobre un patrón previo. Los
mamíferos tenemos miedo innato a las víboras, aunque podemos
aprender a no tenerlo. El miedo a las armas no es innato, pero lo
aprendemos, de tal manera que nuestra respuesta frente a un arma
puede aparecer también en milisegundos. Así como cuando nos
entrenamos para manejar comenzamos a reconocer conductas de
otros autos que nos asustan, vamos incorporando estímulos emocionalmente competentes. La respuesta al miedo, sin embargo, será
estereotípica, biológica, estándar.
Esto no implica que no podamos reprimir la manifestación de
nuestras emociones, aunque a costa de un gran esfuerzo. Con frecuencia las personas que nos rodean perciben nuestro estado emocional y pueden interpretarlo con mayor precisión que nosotros
mismos (“¡Te pusiste celoso!” “¿Celoso yo?”). La supresión o el
desvío de las emociones tienen un papel crucial en el pensamiento
psicoanalítico, tema que luego se desarrolla en relación con las enfermedades sobre la base de las ideas de Luis Chiozza.
Definimos antes el sentimiento como reconocimiento en la conciencia de un particular estado del cuerpo. En algunos estudios se ha
observado, por ejemplo, que tendemos a utilizar palabras más cargadas de descripciones acerca de las características físicas de cada una de
62
Carlos Tajer
las emociones cuando más intensa es la modificación biológica. No
es lo mismo estar enfadado que estar caliente o recaliente, o cuando
decimos me quedé helado, me puse colorado o estaba rojo de ira. Estas
manifestaciones expresan en el lenguaje cotidiano lo que al cuerpo le
está ocurriendo, muchas veces, en forma muy precisa.35
Emociones básicas, sociales y humanas
Algunas emociones son fáciles de investigar, las denominadas
básicas o primarias: el miedo, el enojo, la tristeza, la alegría. Es sencillo inducirlas en diferentes especies animales, así como emularlas
o interpretar las caras; son expresiones faciales fáciles de reconocer
cuando se expresan plenamente.
Es un poco más complejo cuando queremos investigar la biología de emociones que podemos llamar sociales, las que se generan en
la interacción no con el medio sino sólo entre pares, como la culpa,
la vergüenza, el sometimiento, el orgullo. En general, no se expresan tanto en una cara estereotípica, sino que suman aspectos de la
posición y de la actitud del cuerpo. Una persona muestra su orgullo
levantando la cabeza y mirando desde arriba, y la expresión inversa
se presenta cuando se somete: agacha la cabeza y mira hacia abajo;
toda la actitud de su cuerpo lo indica. El rostro dice algo, pero
más lo hace la postura del cuerpo, ya que son emociones vinculares en las que el sentido biológico es que el mensaje sea muy bien
interpretado por el que lo está mirando. Las expresiones de culpa
o vergüenza son sin duda útiles para evitar agredirse mutuamente,
elementos básicos de supervivencia.
Por encima de estas emociones sociales, que pueden ser evocadas
en experimentación animal, tenemos las que podemos llamar emociones humanas, emociones muy complejas, lo que nos acerca a aquella situación emocional que podría estar vinculada con el infarto.
¿Con qué palabra definiríamos nosotros la emoción de la frase
de Borges “He cometido el peor de los pecados, no he sido feliz”?
El corazón enfermo
63
Nostalgia, tristeza, no es tan fácil de describir. Todas las expresiones
artísticas nos conmueven emocionalmente de un modo complejo,
y lo que generan no se puede expresar con claridad con palabras.
Sabemos que disfrutamos o sufrimos, pero nos resulta difícil adjudicarle un nombre. Esto es lo que Damasio describe metafóricamente como la ramificación del árbol de las emociones. En la
medida en que se hace más complejo, más humano, es más difícil
ponerle un nombre.
Así, hay emociones que sólo tienen nombre propio en algunos
idiomas. Paul Ekman ha señalado, por ejemplo, que la sensación de
triunfo absoluto, como al ganar un torneo deportivo importante,
se dice en italiano “bravo”, pero no tiene equivalencia en inglés. La
emoción que se identifica con el orgullo por el éxito de los hijos
tiene una palabra en idish, najes, sin equivalente en inglés ni en
castellano, aunque no dejan por eso de ser emociones reconocibles
universalmente.
Emoción, estado de ánimo y carácter
Es conveniente distinguir entre las emociones que, por definición, son respuestas breves, y otras formas de respuesta más
prolongadas.
Emociones: Las emociones surgen del escaneo permanente del medio que nos rodea y de nuestro organismo, con modificaciones
permanentes, breves y autolimitadas. Existen mecanismos sencillos
que permiten prolongar lo suficiente la emoción a fin de que sea
operativa; dos de estos son muy conocidos: el período refractario y el
refuerzo evocativo. Sería verdaderamente muy peligroso que, frente
a una amenaza, el animal se distrajera por la presencia de un alimento o de una potencial pareja. Las emociones tienen un período
refractario, es decir, un período breve en el que no son reversibles.
A su vez, las emociones buscan en el organismo y en los recuerdos
confirmaciones que las ayuden a sostenerse por un período sufi-
64
Carlos Tajer
ciente. Esto es fácil de ejemplificar imaginando una discusión en
la cual uno de los participantes entra en ira y la única forma de
pararlo es sujetándolo: no está en condiciones de escuchar razones.
A su vez, durante el enojo, acuden a su memoria todos los factores
negativos que la otra persona le ha hecho, reales o exageradas, en
ese código emocional: “vos no te ocupaste de mi madre cuando fue
necesario”, “te olvidaste de nuestro aniversario”, entre otras. Aun
con estos refuerzos, si el estímulo no persiste o no es muy intenso,
la emoción tiene duración breve.
Estados de ánimo: (mood en inglés). Son circunstancias emocionales de características propias: una tendencia a evaluar todo con un
cambio de umbral en la emoción debido a un hecho reciente. Así,
si hemos tenido una noticia triste absorbemos habitualmente de
nuestra exploración del mundo los hechos más tristes y deprimentes, de la misma manera que, cuando estamos enamorados, vemos
el mundo color de rosa.
Carácter: Respecto de la respuesta emocional, podríamos definir el
carácter como la tendencia al predominio de algunas emociones,
facilitadas, sobre otras. Así, podríamos definir un carácter hostil
cuando la ira surge frente al menor obstáculo; depresivo cuando
todo resulta entristecedor y ansioso cuando todo produce miedo.
Emociones breves y estados de ánimo prolongados
En las investigaciones sobre respuestas emocionales a estímulos competentes de baja intensidad (exposición a imágenes, sonido
evocador corto), la duración de la activación es muy breve, lo que
tiene un sentido claro para la utilidad funcional de las emociones. Cuando alguien maneja el auto desde su casa al trabajo, en el
camino, deberá estar permanentemente escaneando, manteniendo
la atención en las señales y en los otros vehículos, para percibir
alguna amenaza u otro estímulo emocionalmente competente, de
una manera inconsciente. Es crucial detectar si alguien va a frenar
El corazón enfermo
65
bruscamente: si esto llega a pasar, va a aparecer el miedo, pero durará pocos segundos, en la medida en que el estímulo sea menor.
Hay filmaciones de las caras de las personas en las que se ve que,
en fracciones de segundo, expresiones de miedo que se desvanecen
en un período muy breve, por lo que en muchos casos son casi
imperceptibles.36
Sin embargo, en determinadas circunstancias se produce una
prolongación de la emoción: si un auto se cruza y obliga al conductor a frenar súbitamente, se expone a un riesgo grave. El enojo
ya no será breve, y puede teñir la respuesta emocional por varios
días: “apenas lo tocan estalla”. ¿Por qué? Se ha entrado en lo que
denominamos estado de ánimo (mood), una modificación del umbral de la respuesta a una o varias emociones del mismo grupo, es
decir, un estado de fuerte predisposición a que esa emoción se manifieste. Todas las personas padecen estados de ánimos diversos en
varios momentos: pasamos días enojados, asustados, enamorados
o amargados.
También es evidente que algunos aspectos de la respuesta emocional son propiamente caracterológicos. Hay personas que tiene
una gran predisposición a la hostilidad, a la ira, –lo que llamamos
carácter hostil–, que se enoja por cualquier motivo (“vive enojado”), o presenta un carácter ansioso –todo da miedo–, o depresivo
–todo está mal y entristece–. Se trata de una sobresimplificación, a
los fines de comprender cómo, por diferentes motivos –circunstancias recientes, aspectos caracterológicos, etcétera–, podemos entrar
en una forma de funcionamiento emocional predominante, es decir, que nuestra mente-cuerpo tiende a reconocer como estímulos
competentes de la emoción predominante circunstancias que en
otro momento serían triviales o no reconocidas.
Capítulo 4
Emociones y mecanismos biológicos
del infarto
Desde la perspectiva de las emociones y su particular biología
vamos a regresar ahora a la interpretación de la enfermedad cardíaca aguda, tratando de vincular estos dos aspectos.
Hemos visto que el infarto de miocardio es un momento accidentado de la enfermedad aterosclerótica y que se asienta sobre una
placa “inestable” sobre la cual confluyen varias circunstancias que
contribuyen a ocluir la arteria coronaria. Las placas ateroscleróticas
pueden, aun cuando obstruyan la luz, evolucionar en forma muy
lenta, en calma, con frecuencia por períodos muy prolongados. En
otros casos, incluso placas muy pequeñas pueden accidentarse, es
decir, tender a la producción de daños locales: rotura, coagulación,
espasmo.
Hemos comentado ya que en muchas publicaciones se ha informado, en relación con fuentes y culturas muy diversas, la relación
entre aspectos psicosociales y la posibilidad de un infarto, lo que nos
permitirá describir a continuación a través de qué mecanismos biológicos esos factores contribuyen al daño de la placa.
La depresión y el infarto
Los estados depresivos se han relacionado tanto con la aparición
del infarto como con una mala evolución posterior.37 La depresión
68
Carlos Tajer
se asocia con el aumento en sangre de marcadores de inflamación:
fibrinógeno, proteína C reactiva, interleucina 8 y factor tisular,
que son factores vinculados con un grado mayor de enfermedad
de las arterias coronarias y, en consecuencia, con más posibilidades
de disfunción. En la depresión también se encuentran signos de
inestabilidad del endotelio –como hemos descrito anteriormente,
es la capa íntima (interior) de las arterias y su función predominante en la salud tiende a la vasodilatación y la anticoagulación–:
la depresión altera su función favoreciendo la vasoconstricción y la
disminución de su función anticoagulante.
La fisiopatología del infarto
En relación con la fisiopatología del infarto –recordemos que,
en medicina, se denomina fisiopatología al estudio del funcionamiento de los mecanismos que en la evolución biológica han sido
seleccionados para preservar la salud, pero que, ante fallas inesperadas en diversos tejidos o circunstancias nuevas se transforman
en patológicos–, habíamos enumerado la suma de factores proinfartantes: inflamación coronaria, protrombosis, espasmo. Cada uno
de ellos se ha relacionado en diferentes estudios con determinadas
circunstancias emocionales. En una revisión de Gidron y colaboradores se resume que:38
-Inflamación: la hostilidad, el estrés agudo y la depresión aumentan las interleucinas, que son elementos proinflamatorios que contribuyen a la inestabilidad de la placa aterosclerótica.
-Espasmo: la hostilidad (ira) y el enojo se asocian con liberación
de citocinas (proinflamatorias) y noradrenalina (que tiende a cerrar
los vasos).
-Trombosis: la hostilidad y la depresión incrementan la agregación
plaquetaria.
Sin dudas se trata de una simplificación, debido a que justamente la hostilidad, la ira y el estrés agudo son emociones fáciles de
reconocer y reproducir en el laboratorio.
El corazón enfermo
69
Steptoe ha publicado recientemente información que permite
completar la perspectiva de la relación entre las emociones y la función vascular. Ante emociones positivas (risa durante una película,
estado de ánimo favorable durante el día), disminuye la frecuencia
cardíaca y la presión, mejora la función del endotelio (mayor vasodilatación) y disminuye el nivel de cortisol.
Contrariamente, hemos visto que otras circunstancias emocionales pueden contribuir a que la placa se inestabilice: una placa
pequeña puede incluso llegar a romperse y formar un coágulo local
y así llegar a producir un infarto, lo que es favorecido por el incremento de la inflamación, el aumento de estímulos (y respuesta) de
vasoconstricción (espasmo) y de procoagulación.
Esto puede ser considerado algo casual, o también cabe preguntar por qué, cuál es el sentido de que algunas situaciones emocionales incluyan dentro de su repertorio de recursos respuestas proinflamatorias, procoagulantes y proespasmo vascular.
Analizaremos con mayor detalle algunos de estos mecanismos
para permitirnos luego buscar un porqué o un para qué.
La inflamación
Dentro de este marco conceptual, ¿cómo podemos interpretar
el papel de uno de los competentes más importantes de esta receta:
la inflamación?
Cabe aclarar que en diferentes etapas de la historia de la medicina se ha atribuido la responsabilidad de la evolución de la aterosclerosis a diferentes mecanismos. En épocas anteriores, se atribuía
al espasmo o a la coagulación, mientras que actualmente se lo relaciona con la inflamación y la inmunidad.
La aterosclerosis, el proceso por el cual los vasos van engrosando
su pared por el depósito de colesterol, perdiendo funcionalidad, en
muchos casos con roturas, coágulos, calcificaciones, ha sido muy
difícil de encuadrar como enfermedad. ¿Es una enfermedad degenerativa? ¿Inmunológica? ¿Tumoral? ¿Trombótica? ¿Inflamatoria?
70
Carlos Tajer
¿Espasmódica? Cada una de estas preguntas y respuestas tiene sus
partidarios.
En los últimos años se ha avanzado en la comprensión de los mecanismos inflamatorios y documentado la presencia de inflamación
crónica tanto a nivel vascular como a través de los llamados marcadores de inflamación (proteína C reactiva, sustancia amiloidea) y
muchos autores sostienen que podemos hablar de ateroinflamación.
El valor de estos marcadores está muy cuestionado actualmente, y
la discusión siguiente mostrará que, en gran medida, la inflamación es una respuesta a una serie de mecanismos de enfermedad y
no un problema independiente. En definitiva, si hacemos análisis
de sangre seriados de una persona golpeada encontraremos niveles
de inflamación elevados. Si desconociéramos el origen de esa elevación, podríamos pensar que es una tendencia del organismo a
reaccionar de esa manera por un mecanismo exagerado y propio,
y cometeríamos el error de pensar que se trata de una enfermedad
inflamatoria. Más grave sería que intentaríamos mejorar el cuadro
con antiinflamatorios, lo que tendría consecuencias poco deseables. En la aterosclerosis, dejar de fumar, bajar el colesterol o la
presión reduce la inflamación. Por el contrario, todas las drogas
antiinflamatorias (diclofenac, ibuprofeno, rofecoxib, valdecoxib)
no aportan ningún beneficio o predisponen a la agravación de la
enfermedad. Aunque es un tema muy polémico, seguimos la postura del libro de Cardiología de Braunwald,39 principal texto actual
de la especialidad, que menciona una enfermedad noxa-respuesta,
es decir, un complejo que integra múltiples agentes causales como
los factores de riesgo y también características propias del individuo
que hacen a la respuesta más o menos patógena.
Los factores de riesgo clásicos que se relacionan con la enfermedad coronaria son la hipertensión arterial, el tabaquismo, niveles
elevados de colesterol y, en un mismo nivel, la diabetes. En los últimos años se está investigando un cuadro en el que no está presente
ninguno de estos factores en forma plena, pero desviaciones leves
tomadas en conjunto contribuyen al desarrollo de aterosclerosis.
El corazón enfermo
71
Se agrupan bajo la denominación de síndrome metabólico: conjuga
presión alta, obesidad (evaluada por el diámetro de la cintura), hiperglucemia, triglicéridos elevados y colesterol bueno (HDL) bajo.
Cada uno de estos cinco elementos en forma aislada se asocia con la
presencia de marcadores de inflamación. Podríamos afirmar que el
organismo se inflama porque hay elementos agresivos que lo están
dañando: el colesterol elevado circulando en la sangre tiende a dañar la pared vascular, la presión elevada somete a la pared vascular
a un estiramiento y tensión exagerados, y así se van dañando las
arterias y se produce reacción inflamatoria.40
Sin embargo, estos marcadores de inflamación no se elevan solamente por estímulos físicos, sino que de la misma manera lo hacen por estímulos emocionales: por ejemplo, en un experimento de
privación de sueño, luego de más de ochenta horas sin dormir, se
aumenta la inflamación del organismo, el organismo está inflamado anatómicamente. Entonces, no sólo nuestro estado de ánimo al
no dormir es de enojo e irritación, sino que todo nuestro cuerpo
también está inflamado.
Una manifestación de inflamación que podemos medir en la
sangre es el nivel de interleucinas o citocinas. Estas citocinas fueron
descubiertas originalmente en los glóbulos blancos y ejercen una
función de comunicación entre ellos para prepararse para la respuesta a la agresión; algunas de ellas son sustancias verdaderamente
tóxicas sobre los gérmenes, y prepara el organismo para defenderse
o atacar frente a un eventual ataque. La toxicidad de estas sustancias también puede actuar negativamente sobre el propio organismo. En traumatismos graves o luego de operaciones de gran magnitud puede generarse un estado denominado síndrome de respuesta
inflamatoria inespecífica con gran liberación de sustancias tóxicas
que comprometen el funcionamiento renal, pulmonar, cardíaco y
hepático, y puede llevar a la muerte.
Cuando el organismo anticipa una agresión o la padece, la activación del mecanismo inflamatorio de las interleucinas es muy útil
para defenderse de la agresión bacteriana, los múltiples gérmenes a
72
Carlos Tajer
los que será expuesto el organismo a través de sus heridas. Sin embargo, también se puede activar este mecanismo ante agresiones no
físicas como las que mencionamos (pérdida de sueño, exponer en
público), circunstancias en las que no habrá exposición a gérmenes
o heridas físicas, y si las citocinas persisten elevadas pueden atacar
en algunos aspectos al propio organismo y generar un estado de
alarma injustificado.
Lo contrario también es cierto: emociones positivas pueden
neutralizar esta situación inflamatoria. En un estudio de publicación reciente, el investigador inglés Andrew Steptoe invitó a un
grupo de personas a que completaran un diario de emociones: cada
cinco minutos debían marcar una cruz en una serie de opciones:
muy contento, contento, neutro, triste, muy triste, en una escala
de cinco puntos.41 Las personas que se adjudicaban puntajes más
elevados de felicidad, que afirmaban pasar todo el día bien, presentaban niveles de cortisol en sangre más bajos, frecuencia cardíaca
promedio menor y, frente a un estímulo estresante en el laboratorio, desencadenaban una respuesta inflamatoria menor, en este caso
medida como aumento del fibrinógeno. Podríamos decir que el
individuo feliz está desinflamado, no vive en batalla permanente. El
que se siente mal está en batalla permanente, batalla que se inscribe
fuertemente en su biología. Indudablemente es psicológica, pero
también es biológica, se puede medir en forma cualitativa y cuantitativa mediante elementos de laboratorio convencionales.
Autotomía
El último ejemplo biológico brindado se orienta a entender hasta qué punto una emoción –aun en animales muy diferentes de nosotros– puede llegar a hacer funcionar mecanismos que subyacen
en nuestra herencia filogenética.42
En la foto se muestra un gusano al que se le aplica una compresión en una parte del cuerpo. El gusano interpreta, de acuerdo
con la intensidad de la compresión, que hay un animal que lo está
El corazón enfermo
73
mordiendo o atrapando, y su reacción programada es partirse en
dos, lo que recibe el nombre de autotomía. Apenas aplicado el estimulo, en menos de dos minutos completa su separación en dos.
Esto no ocurre debido a que la compresión secciona el cuerpo. En
el experimento, ésta se gradúa en un nivel biológicamente tolerable
para los tejidos.
Sin embargo, la intensidad es suficiente como para gatillar una
respuesta programada del gusano: desprende una membrana, contrae enérgicamente los vasos por los que deja de circular la sangre
y se divide en dos.
Veinte minutos después de este proceso, los vasos que no dejaban pasar sangre se relajan y se recupera el pulso en la zona donde
se padeció la división.
Fotografía 3: Autotomía
Imagen congelada de video de los segmentos posteriores durante la compresión corporal y después de ella. En A, la foto f1 muestra el primer cuadro en el
cual se desciende la hoja y el cuerpo se comprime. La localización de la hoja es
marcada por los puntos. En las fotos f3, f5 y f6 se muestran los movimientos
laterales débiles que preceden a la autotomía. La separación de la porción
74
Carlos Tajer
anterior del gusano se muestra en la foto f7. Las fotos B1 y B2 muestran los
extremos de los fragmentos anterior y posterior del cuerpo redondeados y sellados, diez minutos después de la autotomía. La foto C muestra la apariencia
de los segmentos luego de una compresión del 85% en la zona marcada por el
asterisco, donde falló en gatillar la autotomía. Reproducido con autorización
de Hydrobiología; 1999: 406: 253-61
Esta sería entonces la respuesta emocional del gusano, en este
caso, ante un tipo de miedo estereotípico de su especie; por supuesto, el gusano no siente miedo, simplemente se divide en dos acorde
con un programa. Es importante destacar que, si bien esta autotomía es refleja (se desencadena en forma automática frente a un
estímulo), no se explica por un solo arco reflejo (un solo nervio que
se estimula y descarga), sino que se trata de una respuesta compleja.
Existen diferentes procesos autotómicos en especies animales
variadas. Un ejemplo clásico es el del cangrejo: en un experimento, se ata un hilito a la pata con suficiente presión como para que
sea percibido, pero sin provocarle consecuencias físicas. Si luego al
cangrejo se le presenta un pulpo, típico predador de esta especie, el
cangrejo suelta la pata y huye. Este mecanismo agrupa un estímulo
emocionalmente competente –pata apretada + imagen amenazante–,
y una respuesta autotómica compleja. El sentido biológico evolutivo
es evidente: si un pulpo verdaderamente le estuviera sujetando la
pata, desprenderse de ella es una posibilidad de escapar; luego tendrá tiempo para recuperar por lo menos parcialmente su extremidad. En el caso del cangrejo hay una fuerte contracción muscular
que tiende a estrangular la pata y cortar la circulación: nuevamente,
éste no es un arco reflejo, sino un programa reflejo.
¿Qué relación tendrán el gusano y el cangrejo con el tema que venimos tratando? Unos párrafos más adelante intentaremos integrar
esta información con los conceptos que se vienen desarrollando.
El corazón enfermo
75
Heridas reales y virtuales
Frente a la amenaza de daño, entonces, la respuesta emocional anticipa una serie de recursos eventualmente útiles en caso de
padecer una herida: inflamatorios (defienden si se es lastimado) y
procoagulatorios (se pierde menos sangre).
Es necesario considerar que los seres humanos y muchos otros
animales no distinguimos entre una herida o amenaza de una agresión física y una herida o agresión no física, como podría ser recibir
un insulto o resultar reprobado en un examen. Hay palabras que
hieren mucho más que los golpes, y ésta no es una expresión metafórica: para el organismo, se trata de una herida verdadera. No
es una herida ficticia o abstracta, sino la amenaza de una herida
verdadera, y para eso se prepara con todo el conjunto de medidas
de combate correspondientes al sistema amenaza-miedo. Si realmente debiera afrontar una batalla física, tener muchos glóbulos
blancos circulando aporta una ventaja defensiva, en particular si se
reciben heridas o mordeduras, pero hay estadísticas realizadas sobre
individuos a los que se les solicita hablar en público que aumentan
1 mil glóbulos blancos por milímetro cúbico. Es difícil imaginar
para qué podrían servir esos leucocitos en la sangre, ese aumento
del 15-20% de células de defensa frente a la infección como son
los glóbulos blancos. Probablemente no tenga ninguna utilidad en
una conferencia, pero en su interpretación biológica la persona está
frente a una amenaza.
Dolor físico y dolor psicosocial
La última referencia necesaria para el armado de la receta del
infarto puede ser representada por una investigación sobre la relación entre los dolores físicos y los dolores denominados sociales.
Los resultados fueron publicados en la prestigiosa revista Science en
2003,43 en un artículo donde la pregunta del título ya anticipa el
76
Carlos Tajer
tema: “¿El rechazo hiere?”. Se trata de una investigación realizada
con resonancia magnética nuclear dinámica (RMN) sobre los circuitos neurobiológicos activados por la exclusión social. La RMN
dinámica permite detectar qué áreas del cerebro se activan y su secuencia temporal frente a determinados estímulos o circunstancias.
El experimento consistía en convocar a un grupo de voluntarios
sanos a participar en un juego grupal; luego de ser entrenados por
sorteo, uno es excluido, mientras se controla su circuito de activación neurológica con esta tecnología sofisticada.
La principal conclusión de este estudio publicado en Science es
que, en las emociones sociales, la amenaza de exclusión es interpretada por el organismo como una herida, como un sufrimiento
físico; el mecanismo de alerta de un individuo que está siendo excluido es el dolor, cuyo circuito se activa.
Otro experimento reciente demuestra en forma notable los mecanismos del dolor empático. Se invita a parejas unidas por vínculos
afectivos a una sala de experimentación.44 En primera instancia,
se aplica una pequeña descarga eléctrica en la mano de la mujer
y se registra el circuito cerebral de activación del dolor a través de
resonancia magnética nuclear. Luego, en un doble experimento,
se muestra a través de una ventana sólo el brazo y la mano de su
pareja, en la que se aplica esa misma descarga. Al verlo, la mujer
reproduce el circuito cerebral de activación de dolor. Es decir que
el dolor real –generado por una descarga eléctrica en la mano– y
el dolor empático –ver esa descarga en la mano de un ser querido–
duelen ambos a través del mismo recorrido, del mismo circuito de
activación neurológica.
Tanto el dolor social como el dolor empático duelen a través de
los circuitos de dolor físico.
El corazón enfermo
77
Fotografía 4: Estudio con neuroimágenes
Se examina la correlación neural de la exclusión social y se explora la hipótesis
de que las bases cerebrales para el dolor social son similares a las del dolor
físico. A los participantes se les efectuó un escaneo cerebral mientras participaban de un juego virtual del cual luego fueron excluidos. En forma similar a
los resultados de los estudios sobre dolor físico, la corteza anterior cingulada
fue más activa durante la exclusión que durante la inclusión y se relacionó
positivamente con el malestar de la exclusión informado por los participantes. La corteza prefrontal ventral derecha fue activa durante la exclusión y se
relacionó negativamente con el malestar referido. (Tomado con permiso del
artículo original de Eisenberger, N., “Does Rejection Hurts?”, en: Science,
2003; 302:290-292.)
Inicialmente, lo expuesto podría resultar enigmático: ¿para qué
le sirve eso al animal? ¿Por qué se ha seleccionado este mecanismo
biológicamente? La respuesta es muy sencilla: cuando los animales
sociales están solos, mueren con mucha facilidad. Si un perro se
aleja de la manada, si un potrillo se aleja de sus progenitores, la
vulnerabilidad ante predadores y la dificultad en conseguir alimentos aumentan. A los fines de la supervivencia de la especie ha sido
de gran utilidad que tanto el crío como sus progenitores sientan
dolor frente a la separación. Las madres que han podido sentir dolor frente a la separación de sus vástagos han sido seleccionadas
positivamente, o dicho en términos más coloquiales, las madres
que no sentían dolor frente a la separación de los hijos y no los
cuidaron tenían muy poca chance de dejar descendencia. Sobrevivieron los hijos de las madres que sentían dolor por su ausencia.
Esto no funciona solamente con un circuito neurológico de castigo
al desamor, representado por un sufrimiento, sino que se refuerza
78
Carlos Tajer
con un premio: frente a la cercanía, por ejemplo, cuando la madre
abraza a su hijo, se genera un bienestar que en parte es mediado
por la liberación de oxitocina. La oxitocina baja la presión, las pulsaciones y produce una sensación corporal placentera. La oxitocina
parece ser uno de los mediadores de la ligazón social (social bond).45
El organismo está preparado para la vida en comunidad, no para la
vida solitaria, por una simple razón de supervivencia.
La evolución ha encontrado un mecanismo de alarma bien configurado aun en animales menos complejos, el dolor, y lo ha integrado
a este sistema de alarma frente a la amenaza de soledad y exclusión.
Lo que muestra este estudio de resonancia magnética es que el circuito activado frente a una herida física dolorosa es la misma ruta que
sigue la herida social de la exclusión. El circuito mencionado es muy
arcaico biológicamente, muy lejano al neocerebro y a la corteza, y se
asienta en los llamados núcleos de la base o sistema límbico.
La expresión inglesa broken heart, que significa corazón roto, es
un término frecuente para describir el dolor de la separación, desvinculación o pérdida de una relación afectiva.
Jan Panksepp, uno de los investigadores más reconocidos en el
campo de las emociones y la biología, se permite afirmar en el comentario editorial al artículo anterior en la revista Science: “¿Descubriremos quizás que los sentimientos del corazón roto nacen en los
ricos circuitos anatómicos del sistema límbico?”.
Un dato importante para considerar es que esta área anatómica
está muy por debajo de la corteza, muy lejana de las zonas que
permiten la conciencia y la voluntad pero que, singularmente, es
también el área que controla, a través de una rica malla nerviosa, la
dinámica cardíaca (centros cardiomotores).
Recordando que esta frase pertenece a un neurólogo dedicado
a la investigación básica de los afectos y la neurociencia y no a un
poeta, pareciera que la metáfora broken heart, corazón roto, tiene
gran relación con lo que verdaderamente ocurre emocionalmente
ante el sufrimiento por las pérdidas y separaciones: hay dolor del
corazón. Este dolor del corazón, ampliamente expresado en toda
El corazón enfermo
79
poesía y relato en los últimos milenios, también tiene un fuerte
asiento desde el punto de vista de la interpretación biológica.
El infarto, una enfermedad humana
Uno de los aspectos que más apasionan respecto del infarto de
miocardio es que si bien la aterosclerosis es fácil de inducir en animales de laboratorio con cambios de dieta y otras intervenciones,
el infarto es una enfermedad particularmente humana. Esto hace
muy improbable –si existe, como postulamos, una relación con un
afecto particular o situación afectiva– que esta emoción sea la ira,
muy común en los animales. Los reptiles se enojan, pero no se
infartan, y lo mismo ocurre en los mamíferos. Sorprendentemente, no se ha generado ningún modelo de infarto en animales que
ocurra en forma espontánea: para generar un infarto experimental
en un perro o en un cerdo hay que utilizar la técnica de atar una
arteria coronaria.
Por más que en el laboratorio se alimente al animal con una
dieta hipergrasa que acelere la aterosclerosis y se lo someta a situaciones de estrés intenso, no se ha logrado inducir infartos espontáneos. Sin embargo, en los ratones es común la presencia de úlceras
de estrés en el estómago, muy similares a las humanas, así como
otras enfermedades.
En la búsqueda de comprender la situación emocional del infarto, debemos pensar en una emoción muy compleja que no ocurre en otras especies animales, aun en las condiciones extremas de
laboratorio, por más maltratos a los que sean sometidas. Veamos
algunos ejemplos de estos modelos.
Aterosclerosis en primates. Modelos psicosociales
En general, como hemos dicho, en la experimentación con animales, sólo se puede inducir un infarto ligando las arterias coronarias.
80
Carlos Tajer
No se producen infartos espontáneos, pero sí se ha emulado la enfermedad aterosclerótica, evaluando su extensión y ritmo de avance.
Uno de los experimentos de mayor relevancia dentro de este tipo
de investigaciones desarrolladas en primates superiores consiste en
que un grupo de primates criados en su medio natural son enjaulados en pequeños grupos y alimentados con una dieta rica en colesterol.46 En estos estudios se categoriza a los individuos en dominantes-dominados, a través de la observación de la frecuencia con que
triunfan en las competencias internas y de sus actitudes. La primera
observación es que tanto los machos como las hembras dominantes
desarrollan menos aterosclerosis que sus contrapartes dominados. La
aterosclerosis se cuantifica por el número, la extensión y la magnitud
de la obstrucción de las placas vasculares en la autopsia.
En el caso de las hembras, la aterosclerosis, en particular en las
arterias coronarias, es varias veces mayor en las dominadas, en las
que siempre pierden, que en las dominantes, y en magnitud iguala
a la de los machos. En un segundo experimento, los animales son
cambiados con frecuencia de jaulas y grupos y se comparan con
grupos que mantienen la misma composición: modelo socialmente
estable vs. inestable. Las hembras dominadas siguen teniendo mayor
aterosclerosis, pero los que exageran notablemente su enfermedad
frente a estos cambios son los machos que habían sido dominantes
en su ubicación originaria.
¿Será posible establecer un paralelismo entre la hipótesis de la
degradación que aparece en los relatos de pacientes con infarto,
como luego comentaremos, y estos hallazgos en los que se muestra
que un cambio de hábitat a un nivel degradado de sometimiento o
competencia extrema se asocia con cambios anatómicos y funcionales del corazón?
Capítulo 5
Relatos, emociones y anticipación
Las emociones en los relatos post infarto
Para poder intentar la síntesis final de esta exploración acerca de
la relación entre la biología de las emociones y el infarto, es necesario
profundizar en los relatos que recogemos de los pacientes respecto de
sus vivencias, como el de Alfredo (ver inicio del Capítulo 1).
En el año 1983 se realizó en el Hospital Argerich una experiencia, con la intención de explorar prospectivamente el tema: se
registraron, en forma consecutiva, los relatos que se recogían de los
pacientes jóvenes ingresados con infarto a la Unidad Coronaria.47
La estrategia era muy sencilla: el médico a cargo se acercaba a la
cama del paciente, en muchos casos proponía grabar la entrevista, y
le preguntaba qué le había pasado en los últimos días. La particularidad de esta investigación era que se desarrollaba a las veinticuatro
o cuarenta y ocho horas del episodio, es decir, en una etapa muy
cercana en la evolución del evento. Generalmente, los relatos eran
muy dramáticos, se repetía un patrón en el que resaltaba la presencia de una profunda herida pública en la imagen de sí mismos. El
Dr. Luis Chiozza propuso para esta emoción la denominación de
ignominia, término al que después volveremos. El Dr. Schneider
lo denominaba colapso narcisista. Los psicoanalistas especializados
en el tema determinan que este término no tiene asidero en una
82
Carlos Tajer
concepción psicodinámica rigurosa, pero en aquel momento la expresión resultaba una forma coloquial de resumir un evento de vida
complejo y difícil de expresar. Podía sintetizarse la imagen representando a una persona que en algún aspecto se creía un superhéroe
y, repentinamente, la imagen de sí misma pasaba a ser la de un pequeño roedor; es decir, una imagen de sí misma superlativa se veía
controvertida abruptamente, tras algún acontecimiento de su vida,
y, en su interpretación, ésta lo degradaba públicamente.
Otro término que se había propuesto para la jerga cardiológica
era el de zona infartante: las personas con infarto, en su mayoría, estaban viviendo en las últimas semanas o meses un contexto negativo.
Esto coincidía con los índices de cambios en la vida que a través de
un puntaje expresaban la acumulación de acontecimientos negativos
de los últimos meses. Sobre este trasfondo negativo se inscribía un
nuevo acontecimiento en las últimas horas, en el último día.
En ese momento se registraron grabaciones de más de sesenta
pacientes consecutivos, y los siguientes son resúmenes de algunas
de las historias relatadas en aquella época, a las que se sumaron
otras más recientes:
-El Sr. de las moscas o las moscas en el sándwich de milanesa: Un
profesional joven, que había llegado a ser muy exitoso, que tenía
un buen auto y una casa de fin de semana, tuvo luego un período
negativo. Rechazaban sus proyectos por motivos que él no entendía del todo y se vio perjudicado económicamente hasta perder
casi todo su patrimonio. El episodio ocurrió cuando, luego de un
gran esfuerzo, comenzaba a recuperarse lentamente. Con un nuevo
autito llevó a su familia de vacaciones a una playa de las menos
aventajadas de la costa atlántica argentina. Paraban en un camping
humilde con carpa. Le pidió a su futuro yerno que fuera a comprar un sándwich de milanesa y, cuando el chico volvió, abrió el
sándwich y encontró una mosca muerta. Nuestro paciente le dijo
al muchacho que vaya a reclamarle al bufetero, pero éste respondió
con acusaciones, y lo echó a los gritos. Cuando el joven se lo relató
al futuro paciente, éste tomó el tema personalmente y fue a recla-
El corazón enfermo
83
mar en forma enérgica: increpó al vendedor preguntándole quién
se creía que era, que cómo le iba a decir una cosa así, a lo que el
otro respondió diciéndole: “ustedes son todos así, una manga de
roñosos que vienen al camping y me quieren embromar con esto
de la mosca”. Así llegaron a una discusión muy violenta. El paciente
volvió a su carpa y pocas horas más tarde comenzó a sentir dolor
precordial, y luego desarrolló un infarto. He tenido oportunidad
de atenderlo personalmente luego del infarto y relataba que años
antes, en la época económicamente buena, en una comida en un
hotel de cinco estrellas le apareció una mosca en el plato. En esa
ocasión recibió disculpas del chef y del gerente del restaurante, y
luego recibió compensaciones e invitaciones gratuitas.
-El hombre de armas tomar y el robo en la quinta: A Rodolfo le gustaban las armas. Cansado de escuchar acerca de los robos en el barrio
de la quinta, siempre afirmaba públicamente: “a mí no me van a
agarrar desprevenido, el día que vengan me van a encontrar y los
voy a espantar a los tiros”. Tal era así que este hombre almorzaba,
cenaba, dormía, estaba al lado de la pileta, siempre con el arma. Un
día, con el arma encima de la mesa mientras compartía un asado
con la familia, entraron ladrones con armas largas. Rodolfo, con
buen criterio, entregó su arma, les dio todo lo que pidieron, salvó la
vida de su familia, pero horas más tarde desarrolló un infarto.
-El corralito: El corralito es el nombre popular que en la Argentina
se dio a una medida gubernamental del año 2001 que impedía a la
población acceder a sus propios depósitos bancarios, los que luego
fueron depreciados con grandes pérdidas para los ahorristas. Como
encargado de la parte financiera de una gran empresa familiar,
nuestro paciente tenía buena información de la inminencia de esa
medida y advertía a todos los que querían escucharlo que retiraran
la plata del banco y se respaldaran en divisas. Lamentablemente, la
semana en que se implementó la medida del corralito, el gerente
del banco le había ofrecido algún punto de diferencia atractivo en
los intereses y, dejando de lado sus propias recomendaciones, puso
toda la plata en un plazo fijo de sólo una semana, por lo que todo
84
Carlos Tajer
el dinero de la empresa quedó atrapado en el corralito. En esos días
padeció un infarto.
-El pájaro del concurso: Hace pocos meses pasábamos con un grupo
médico haciendo la recorrida de sala, en esa ocasión para saludar a
un paciente que días atrás se había internado en la Unidad Coronaria por haber padecido un infarto y ya se iba de alta. Se preveía un
diálogo breve y formal, pero el paciente nos recibió con otra idea.
Nos dijo: “¡Usted no sabe por qué me infarté doctor!”. Y sin que
pudiéramos disuadirlo, nos contó las circunstancias en que comenzó su dolor de pecho. Hombre de condición humilde, jubilado,
su interés fundamental en la vida eran los pájaros de exposición.
Según nos explicó, el hobby consiste en buscar pájaros en su medio
natural y luego exponerlos. Los pájaros, por supuesto, deben ser
capturados sin ningún tipo de daño corporal y reunir propiedades
como buena apariencia y bello canto. De acuerdo con estos criterios, se seleccionan para la captura y en exposiciones periódicas se
premian los mejores ejemplares. Habitualmente, esta tarea la hacía
con un socio de siempre. Quedaba claro que el premio reconoce la
paciencia y la constancia de estos particulares cazadores para adentrarse en zonas silvestres, buscar los pájaros, quizás pasar toda la
noche y el día esperando escuchar su canto. ¿Que pasó con nuestro
protagonista? Parece que el pájaro que presentó en el concurso no
tenía un origen claro. Está muy mal visto en los concursos que el
pájaro expuesto haya sido comprado y no capturado por el expositor, lo que constituye en este contexto una falsificación, una estafa.
Durante el concurso se le acercó el presidente del club (viejo conocido, dado que nuestro paciente prácticamente vivía en ese club,
centro de su vida), y le dijo: “Mire, vamos a tener que descalificar
el pájaro”. Ante el pedido de explicación, el presidente contestó:
“… acaba de llamar su socio y dijo que él no vino hoy porque no
puede garantizar el origen de este pájaro”. Cuando comenzó a discutir y negar el hecho, apareció el dolor de pecho que lo llevó a la
internación con el diagnóstico de un infarto. La estructura detrás
del relato era que, al decirle a la gente que este pájaro que él tenía
El corazón enfermo
85
no era un pájaro capturado sino comprado, constituía una enorme
vergüenza pública. En realidad, la acusación no era ni totalmente
verdadera, porque el pájaro se lo habían dado unos chicos que estaban buscando cerca de él, ni totalmente falsa, ya que él no lo había
capturado personalmente.
Como señala Chiozza en la descripción de los componentes estructurales del relato de los momentos previos al infarto tiene que
haber culpa de difícil atribución.
La anticipación biológica ante componentes
emocionales
El Dr. Chiozza ha resumido una serie de elementos que considera constituyentes cuya presencia es ineludible en los relatos de las
vivencias de quienes han padecido un infarto. Propuso globalmente la denominación de ignominia48 para ese estado afectivo.
Este autor describe del siguiente modo el concepto:
“La configuración del afecto que denominamos ignominia, del
cual la cardiopatía isquémica es su equivalente ‘somático’, se establece, cuando llega como tal a la conciencia, con cinco parámetros:
1. Es inefable, pero no en el sentido de una poética puesta de sol,
por ejemplo, que no puede describirse en palabras pero es agradable, sino en el sentido de algo insoportable e incalificable que
se halla más allá de cualquier nominación imaginable.
2. Exige perentoriamente una solución, no es posible soportar su
permanencia y evitar ‘tomarlo a pecho’.
3. No se le encuentra solución, se presenta como un dilema insoluble o como una obra de amor imposible.
4. Existe el sentimiento de una culpa que no puede ser claramente atribuida a uno mismo ni tampoco claramente adjudicada a
otra persona.
5. Implica siempre una situación pública desmoralizante (en el
sentido de desánimo e inmoralidad), degradante; es lo contrario
86
Carlos Tajer
de la colación de grados, que también es una ceremonia pública,
o de la condecoración (que se coloca sobre el pecho, en la región que los médicos denominamos precordial, por delante del
corazón)”.
En síntesis, según este autor, la situación emocional se configura
a través de la anticipación o la inminencia de una exposición pública degradante, un afecto insoportable, indignante, difícil de sufrir,
la necesidad de querer resolverlo y, por otro lado, la imposibilidad
de hacerlo, y una atribución dificultosa de la culpa. Así, en el relato
del sujeto del pájaro, no lo había comprado pero sí se lo había dado
un muchacho, no era totalmente culpable pero tampoco inocente.
En cada uno de los relatos aparecen los componentes en forma
similar.
Esto se repite con una frecuencia sorprendente. El Dr. Juan
Carlos Kaski, un gran investigador argentino radicado en el Reino
Unido, refirió en diálogos personales algunas historias de quienes
habían sufrido un infarto. Una paciente suya le había relatado que
luego de que le robaran el auto que había estacionado en la calle en
una zona céntrica, para completar un trámite, padeció un infarto.
Por lo general, no es suficiente padecer algún mal como sería un
robo como para padecer un infarto: faltaría el componente de vergüenza pública y el de culpa. ¿Por qué sería degradante que le hubieran robado el auto? ¿Dónde está la culpa? El relato se completó
del siguiente modo: en el auto robado la mujer se había olvidado las
llaves de su casa y algunos papeles que permitían identificar dónde
vivía. Cuando se dio cuenta de que faltaba su auto, se dirigió a su
casa, pero ya habían entrado a robar allí también. En ese momento
comenzó el dolor en el pecho. No bastaba con un hecho estresante
que generara enojo o ira –en este caso, el robo del auto–, sino que
se sumaba el olvido de los papeles y las llaves de su casa, y su grave consecuencia. Es fácil imaginar la dolorosa degradación pública
que podía intuirse en ese relato, y la parte de culpa.
Así como, a partir de la conceptualización del mito del héroe,
se reproducen en diferentes historias –desde Moisés a Superman–
El corazón enfermo
87
algunos componentes básicos llamados mitemas –infancia muy peligrosa con un claro riesgo de muerte; padres que se desprenden
del hijo-futuro héroe; padres de crianza que no son los verdaderos
padres; una vida inicialmente dificultosa y un destino superlativo y
heroico–,49 en cada una de las historias presentadas se encuentran
elementos similares cuyo análisis resulta de suma utilidad a la hora
de encontrar la relación entre ciertos estados emocionales o sucesos
y la emergencia de un infarto.
Capítulo 6
El sentido del infarto
Como hemos descrito en los capítulos anteriores, por un lado,
podemos identificar relatos o historias de vida recientes paradigmáticos vinculados con el infarto y, por otro, los ingredientes biológicos que hacen a la cardiopatía isquémica aguda. Antes de poder
plantear una hipótesis final acerca de un programa complejo que
permite vincular estos dos aspectos, es necesario analizar algún
ejemplo de este tipo de programa. Se trata de un concepto clave
para la propuesta, por lo que nos detendremos primero en una
discusión de lo que se considera teleológico en biología –tema que
hemos tratado en forma parcial en capítulos anteriores–, y luego
desarrollaremos un ejemplo de cómo funciona el programa en una
enfermedad diferente del infarto como fisiopatología.
La teleología en biología
Los seres biológicos tienen aspectos que los diferencian esencialmente de los otros procesos naturales no vitales. Esta diferencia no
radica en los componentes que los conforman básicamente: todo ser
biológico puede ser descompuesto en una estructura fisicoquímica y
más minuciosamente en átomos y partículas subatómicas, y en ese
sentido sigue las leyes naturales de la física y química. Sin embargo,
la vida y los seres biológicos tienen particularidades esenciales. Una
de ellas es que cada fenómeno en lo biológico tiene un sentido, está
allí para cumplir un fin determinado a la preservación de la especie
o de cada célula o individuo de ella. La teoría de la evolución darwi-
90
Carlos Tajer
niana ha sido un gigantesco avance para la comprensión del sentido
de la selección biológica. Podemos preguntarnos qué sentido tienen
los dibujos de las alas de las mariposas y la respuesta puede ser, por
ejemplo, mimetizarse con el medio o semejar cabezas para disimular
la verdadera. En ambos casos esto brinda una ventaja evolutiva: los
individuos que mejor se mimeticen con el medio serán menos capturados por depredadores y tendrán mayor descendencia (selección
positiva) o, en el caso de la cabeza, el ataque del depredador se dirigirá al ala, lo que permite sobrevivir, y no a la verdadera cabeza, que
implicaría la muerte inmediata. Podemos concebir la vida como un
gigantesco laboratorio de experimentación donde se van analizando diferentes modalidades (dibujos de las alas, por ejemplo) a través
de mutaciones aleatorias. Si bien esta mutación no tiene un sentido,
ocurre al azar, sólo aquellas que aportan ventajas adaptativas son perpetuadas en la descendencia. Cabe así interrogar cuál es la ventaja
evolutiva que aporta el color de las alas y explicarla en términos de teleología, es decir, de su capacidad para cumplir un fin determinado.
Desde Aristóteles, el término teleología ha sido utilizado con diferentes acepciones por un gran número de pensadores y científicos. En el
debate, que excede la intención de este texto, Ernst Mayr, uno de los
mayores biólogos evolucionistas del siglo XX, distingue cinco formas
de teleología y propone para el aspecto que estamos discutiendo la
denominación de teleonómico, para distinguirlo de las otras cuatro
formas: lo teleomático –por ejemplo, la desintegración radiactiva que
sigue leyes físicas generales pero no tiene un programa y un sentido:
tiene un final predecible pero no una finalidad–, la conducta deliberada, los rasgos adaptativos y la teleología cósmica –que en general ha sido
patrimonio de las ciencias ocultas o de la religión–.50
Mayr propone como definición de lo teleonómico (que de aquí
en adelante será nuestra única acepción de teleológico) “las conductas o procesos […] que deben su dirección hacia objetivos al
influjo de un programa desarrollado”. Y agrega:
“La conducta dirigida a finalidades se halla ampliamente difundida en el mundo orgánico; por ejemplo, la mayor parte de las
El corazón enfermo
91
actividades vinculadas con la migración, la búsqueda de alimento,
el cortejo, la ontogenia y todas las fases de la reproducción se caracterizan por esa orientación a fines. La intervención de procesos
dirigidos a objetivos es quizás el rasgo más característico del mundo de los organismos vivientes.
Toda conducta teleonómica se caracteriza por dos componentes:
está guiada por ‘un programa’ (en su origen genético) y depende de
la existencia de un punto final, objetivo o término ‘previsto’ en el
programa que regula la conducta o el proceso. Un programa podría
definirse como una información codificada o preordenada que controla un proceso (o conducta) dirigiéndolo hacia un objetivo”.
En general, el análisis del programa o el sentido se aplica a
formas exitosas que acompañan a los seres vivos: la maravillosa
adaptación a la falta de agua de los animales del desierto, las alas
de los pájaros, e infinitos ejemplos. Sin embargo, en el análisis de
determinadas enfermedades encontramos las fallas de estos programas, lo que denominamos “fisiopatología”. Por determinadas
circunstancias, desde agresiones externas a mecanismos internos
complejos, respuestas adaptativas de gran utilidad en la historia de
la especie se transforman en patológicas, en autoagresivas. Así, por
ejemplo, un programa biológico de los seres humanos que frente a
la ingesta de azúcares tiende a acumular energía convirtiéndolos en
grasa en lugar de consumirlos con rapidez, denominado resistencia
a la insulina, ha sido muy útil evolutivamente para enfrentar la
escasez de alimentos pero contribuye actualmente a la epidemia
de obesidad y diabetes en condiciones de alimentación y actividad
física totalmente diferentes.
Si bien todos los programas están determinados genéticamente,
pueden comportarse como cerrados –es decir, que siempre funcionan de la misma manera sin aprendizaje– o abiertos –constituidos
de tal modo que se puede incorporar información adicional en el
transcurso vital, ya sea mediante el aprendizaje, el condicionamiento u otras experiencias–. Cuando pensamos en el sentido de un infarto, imaginamos un programa abierto, enraizado en una forma de
relacionarse con el mundo, esculpido por las experiencias de vida.
92
Carlos Tajer
Para poder desarrollar luego la hipótesis final explicativa del programa de la cardiopatía isquémica aguda, es posible tomar como
modelo un cuadro cardiológico, la insuficiencia cardíaca, que no
tiene ninguna relación con los mecanismos del infarto y que inicialmente tiene una fisiopatología de comprensión más fácil.
Análisis teleológico de la insuficiencia cardíaca
La situación clínica de insuficiencia cardíaca se manifiesta por
retención de líquido e incapacidad para desarrollar actividades que
implican exigencia física, lo que desencadena agitación. La retención de líquido puede distribuirse predominantemente en los pulmones (edema pulmonar), lo que dificulta la respiración; en los tejidos periféricos como en las piernas, los muslos, el abdomen y, con
frecuencia, tanto en los pulmones como en los tejidos periféricos.
Se trata de una manifestación frecuente de muchas enfermedades que tienen en común la alteración de la capacidad de bombear
sangre del corazón y habitualmente la fuerza de contracción del
miocardio. Las causas más comunes son los infartos extensos, miocarditis como la enfermedad de Chagas y los problemas valvulares.
El corazón es incapaz de hacer llegar a los tejidos la sangre que
necesitan, en particular cuando se desarrolla un esfuerzo, y en casos
graves ni siquiera en reposo.
La falla de contracción del corazón genera una cantidad de modificaciones adaptativas a diferentes niveles: respuesta del sistema
nervioso autónomo, múltiples aspectos hormonales, modificaciones de la función renal.
Los hallazgos más frecuentes y constantes son el aumento de la
retención de agua y sal, el aumento de los niveles de renina-angiotensina (véase luego) y una mayor liberación de las llamadas catecolaminas: adrenalina y noradrenalina. Estos mecanismos activados
constituyen programas seleccionados biológicamente por su utilidad
para determinadas circunstancias, pero en este contexto es más lo
que perjudican que lo que ayudan. De hecho, el tratamiento de este
cuadro se orienta a contrarrestar cada uno de estos mecanismos:
El corazón enfermo
93
Eliminar agua y sal: lo que se logra con diuréticos.
Disminuir los efectos del sistema renina-angiotensina: existen
para esta situación múltiples medicamentos que se utilizan también
para bajar la presión (enalapril, captopril, lisinopril).
Disminuir los efectos de las catecolaminas: se usan en este sentido los denominados bloqueantes de los receptores beta de la adrenalina, como carvedilol, metoprolol, bisoprolol.
La suma de estas medidas de intervención médica para antagonizar los mecanismos activados permite una optimización del estado clínico y una mejora notable en la sobrevida.
¿Por qué unos mecanismos útiles para determinadas circunstancias biológicas se transforman en patológicos, en este caso? ¿Cuál
es la interpretación que el organismo da a la insuficiencia cardíaca,
que lo lleva a activar mecanismos nocivos?
Analizando el sentido biológico de cada uno de estos mecanismos adaptativos, podemos inferir cuál es la interpretación:
Retención de agua y sal: el objetivo es aumentar el volumen
sanguíneo y así mejorar la irrigación a los tejidos. La interpretación
es que falta sangre en los tejidos.
Aumento de los niveles de renina-angiotensina: la función primordial de este sistema es regular el sistema de la sed (es decir, del
ingreso de líquido y retención a nivel renal) y la presión arterial:
cuanto mayor es el nivel de renina-angiotensina más se eleva la
presión arterial. La interpretación es que la presión en los tejidos
está baja y falta líquido.
Aumento del nivel de catecolaminas: esto lleva a incrementar
la frecuencia cardíaca (número de latidos por minuto) y la presión
arterial. La interpretación es que llega poca sangre a los tejidos.
En conjunto, podemos ver que el organismo desencadena programas que tienen en común la interpretación de falta de volumen,
presión insuficiente, sed, poca irrigación. Estas circunstancias en
los animales son causadas por dos problemas muy comunes para
cuya resolución estos programas son notablemente útiles: la escasez
94
Carlos Tajer
de agua y la situación de pérdida de sangre por un traumatismo
o un ataque predador. Si bien el motivo real de la activación es la
insuficiencia cardíaca, la interpretación del organismo es que falta
líquido: ocurrió un traumatismo o existe escasez de agua. En la
tabla se resume este desarrollo:
Tabla 2: Programa biológico ante insuficiencia cardíaca
Mecanismos
Objetivo
Interpretación
Aumento de
la retención de
agua y sal.
Aumento del
Falta volumen
volumen circu- (hipovolemia Motivo real
lante (volemia). efectiva).
Falla cardíaca
Aumento
de reninaangiotensina.
Aumento de la
TA y reabsorción de agua
y sal.
Liberación de
catecolaminas
(adrenalina,
noradrenalina).
Aumento de
la frecuencia
cardíaca y de la
presión arterial.
Hipotensión.
Sed tisular.
Hipoperfusión (escasa
irrigación de
los tejidos).
Activación de
mecanismos fisiológicos (interpretación errónea)
Falta de volumen
(¿Traumática? ¿Pérdida de sangre?)
Mecanismos originalmente útiles, luego peligrosos
Para comprender mejor la dinámica de los mecanismos involucrados en el ejemplo debemos ubicarnos en la circunstancia en la
que un animal pierde sangre como producto de un ataque de un
predador o de un accidente. Ante esa pérdida de sangre se ponen en
marcha múltiples respuestas correctoras:
- El organismo, al percibir que baja la presión, comienza a reabsorber agua y sal en el riñón. Activa mecanismos que le indican
al riñón que no pierda el líquido por la orina, sino que lo retenga, así como la sal.
El corazón enfermo
95
- También aumenta la liberación de catecolaminas: aumento de
adrenalina y noradrenalina, lo que permite elevar la presión, aumentar las pulsaciones para acelerar la circulación de la sangre.
- Por la caída de la presión se activan otros mecanismos más
complejos que llevan al aumento de la producción de renina y
angiotensina, lo que tiene efectos múltiples a nivel hormonal,
cardíaco y renal, siempre con el objeto de retener volumen y
elevar la presión arterial.
Ahora, como explicamos, en la insuficiencia cardíaca el organismo aumenta sus catecolaminas, activa el eje renina-angiotensina, el
riñón trabaja reteniendo agua y sal. ¿Por qué hace esto? El organismo interpreta que no llega suficiente sangre a los tejidos, que tiene
baja presión, que tiene poca circulación. En estos casos, ocurren
todos estos fenómenos, pero no debido a la interpretación que le da
el organismo (pérdida de mucho volumen o sangre), sino por falla
de la función de bombeo del corazón.
Curiosamente, todo el tratamiento médico actual de la insuficiencia cardíaca, ante la imposibilidad de corregir la causa que es el
deterioro cardíaco, consiste en antagonizar estos mecanismos que el
organismo ha activado en forma exagerada o errónea: administramos
diuréticos para contrarrestar la retención de agua y sal, fármacos que
disminuyen la producción de renina-angiotensina o la antagonizan
si se ha formado, inhibidores de la aldosterona (la hormona que aumenta en estas circunstancias), bloqueantes del sistema adrenérgico
(que impiden el efecto de la adrenalina sobre el corazón).
La activación que describimos es lo mejor que puede hacer el
organismo en esta situación; no está preparado biológicamente
para otro tipo de respuesta.
A través del estudio del sentido del programa, de la orientación
de los mecanismos que se ponen en marcha, podemos inferir cómo
interpreta el organismo la situación: en el caso de la insuficiencia
cardíaca, interpreta que falta líquido en forma aguda o crónica.
Partiendo de esta perspectiva, ¿cuál es la interpretación del programa del infarto?
96
Carlos Tajer
El programa del infarto
En los capítulos precedentes hemos repasado las investigaciones
que, a partir de observaciones epidemiológicas, estudios prospectivos y experimentos de laboratorio, permiten relacionar diferentes
estados emocionales como factores que pueden exacerbar o gatillar
elementos constituyentes del complejo fisiopatológico del infarto.
En una revisión reciente, uno de los mayores investigadores
en este campo, Andrew Steptoe, resumió en forma minuciosa las
pruebas en tal sentido, cuyos detalles conceptuales se resumen en
el gráfico.
Gráfico 1: Esquema de Steptoe.
Gatillo
emocional
Vasoconstricción
coronaria
Inestabilidad
eléctrica
(arritmias)
Disfunción
autonómica
Activación
neuroendocrina
Isquemia
miocárdica
Respuesta
inflamatoria
Rotura
de la placa
Respuesta
hemodinámica
Respuesta
protrombótica
Formación
de trombo
(Reproducido con autorización de la revista Progress in Cardiovascular Disease, 2007; 49:353-365.)
El corazón enfermo
97
Vemos que diferentes gatillos emocionales (gran tensión, estado
de ánimo depresivo, situaciones de ira) pueden, en forma individual, generar una variedad de respuestas que tienen una vinculación esencial con los mecanismos centrales en la generación de
una cardiopatía isquémica aguda. Steptoe enumera seis respuestas
a situaciones emocionales que incluyen lo que hemos descrito en
capítulos anteriores: tendencia a mayor cierre de los vasos (vasoconstricción, espasmo), inflamación, tendencia a formar coágulos
(protrombosis), y otros factores que no hemos profundizado por su
mayor complejidad.51
Haciendo una analogía con el ámbito de la gastronómica, podríamos afirmar que las emociones negativas recientes proveen una
gran cantidad de elementos vinculables con el infarto de miocardio, con lo que tenemos todos los componentes e ingredientes para
hacer nuestro plato principal. Sin embargo, nos falta la receta que,
en el capítulo anterior, denominamos programa.
La concepción común es que no existe tal receta y que, por diferentes motivos emocionales, se activan todos estos elementos, que
coinciden por azar, y ocurre un episodio de cardiopatía isquémica
aguda. La otra alternativa sería que existe una receta, un programa
oculto tras esta respuesta aparentemente azarosa.
Para desarrollar esta segunda propuesta, siguiendo el modelo
conceptual de la insuficiencia cardíaca, repasaremos cada uno de
los mecanismos que se encuentran activados, su sentido biológico
habitual, y trataremos de inferir su sentido fisiopatológico en la
circunstancia de la cardiopatía isquémica aguda.
Los mecanismos centrales que el organismo tiene activado ante
circunstancias de cardiopatías isquémicas agudas, por lo menos a
nivel del árbol coronario, son:
Protrombosis: facilitación de la posibilidad de desarrollar coágulos.
La activación de los mecanismos de trombosis tiene un sentido claro: sellar (o anticiparse a) una pérdida sanguínea producto de una
herida.
98
Carlos Tajer
Aumento de la actividad plaquetaria: uno de los mecanismos de
procoagulación es el aumento de la capacidad de las plaquetas sanguíneas para agruparse o agregarse, apilarse, y así favorecer la formación posterior de coágulos. La relación entre situaciones de tensión y
activación aguda y crónica de la función plaquetaria se ha investigado
en detalle. Su sentido en esta circunstancia es similar al anterior: detener (o anticiparse a) una pérdida sanguínea por herida vascular.
Inflamación de la capa interior de las arterias: esta inflamación
modifica la tendencia de los vasos coronarios hacia la vasoconstricción y la protrombosis. Hemos comentado cómo el organismo
prepara su respuesta inflamatoria ante situaciones que se presumen
traumáticas como la percepción de la inminencia de un riesgo físico (miedo, enojo) y, en forma similar, frente a situaciones que
metafóricamente implican riesgo, como hablar en público, tener
discusiones, etcétera. El sentido de la inflamación también es claro:
permite responder mejor a la agresión, limitar las posibilidades de
infección, acelerar la eventual reparación de una herida. Un aspecto
destacable es que en los pacientes con cardiopatía isquémica aguda
la respuesta inflamatoria está exacerbada en los vasos coronarios, en
mucha mayor medida que en el resto del organismo.
Vasoconstricción: los vasos coronarios tienden a disminuir su diámetro y responden exageradamente a diferentes estímulos, incluso
con verdaderos espasmos coronarios. Como en el ejemplo del gusano que se autosecciona (autotomía), la vasoconstricción es una
respuesta básica frente a cualquier agresión traumática de un tejido,
para limitar la pérdida de sangre en esa región. Nuevamente, al
igual que en lo comentado respecto de la inflamación, la tendencia
al espasmo está concentrada en los vasos coronarios.
¿Cuál sería el objetivo de cada uno de estos elementos? ¿Tiene
algún sentido esta activación? En efecto, en cada uno de ellos es
posible reconocer un objetivo biológico preestablecido. El esquema
siguiente resume estos conceptos:
- 1ª columna: se enumeran los mecanismos activados en la circunstancia de la cardiopatía isquémica aguda.
99
El corazón enfermo
- 2ª columna: el objetivo o sentido que tendría cada mecanismo
en su papel biológico habitual.
- 3ª columna: inferimos la interpretación de la situación que hace
el organismo.
- 4ª columna: resumimos conceptualmente el motivo que parece
estar poniendo en movimiento todos estos procesos defensivos.
Tabla 3: Mecanismos activados en la cardiopatía isquémica aguda
Mecanismo
activado
Objetivo
Interpretación
Protrombosis
Evitar pérdida de
Herida sangrante
sangre
Aumento agregación plaquetaria
Reparar lesión
endotelial
Activación
inflamatoria
Responder a la
agresión
Vasoconstricción
Cerrar territorio
Evitar flujo
Motivo
Información:
Herida endotelial existencia de un
área de grave
Agresión
sufrimiento car- amenaza
díaco o inminenFlujo
te que debe ser
inconveniente
excluida.
Área dolorosa
- herida
Hagamos un nuevo repaso del sentido biológico evidente de los
mecanismos propuestos, siguiendo el razonamiento aplicado en el
ejemplo de la insuficiencia cardíaca:
- El sentido de la protrombosis y agregación plaquetaria es tapar
vasos para evitar la pérdida de sangre. Si lo que pretende es evitar la perdida de sangre a través de los vasos coronarios y otros es
porque se interpreta que se está sangrando o existe inminencia
de que esto ocurra. Es decir, inminencia o existencia de una
herida endotelial (capa interna de los vasos) o vascular.
- La inflamación se activa frente a la existencia de una agresión
o inminencia de la misma (recordemos el aumento de glóbulos
blancos para hablar en público).
100
Carlos Tajer
- La vasoconstricción intenta cerrar la circulación en un territorio
y redistribuirlo hacia otro tejido. Cuando tenemos una herida o
lastimadura, la respuesta inmediata es la vasoconstricción para
evitar que siga saliendo sangre.
Si resumimos, en conjunto, parece evidente que la interpretación del organismo es la de la inminencia de una herida sangrante
a nivel vascular y cardíaco, que existe una amenaza al corazón, que
es necesario cerrar el flujo de las coronarias para evitar la pérdida
de sangre.
Corazón herido
Comienza a quedar más clara la receta que agrupa a estos elementos aparentemente disociados y con confluencia azarosa: la
percepción de la existencia de un área de sufrimiento cardíaco. El
sentido del programa que se pone en acción es entendible desde
esta perspectiva.
Pero, en realidad, el corazón no ha recibido una puñalada, ningún vaso ha sido cortado y ninguna herida real existe: sin embargo, el sufrimiento referido al corazón es real. La mejor forma de
relacionar esta confluencia con los relatos de las historias de vida
anteriores es considerar que el dolor que se intuye frente a esta
degradación ignominiosa, la sensación de que por esa circunstancia
quedaremos excluidos de lo que nos importa, es interpretado por el
organismo como la inminencia de una herida orgánica en el corazón. Ante la interpretación del organismo de que está padeciendo
una profunda herida en el corazón, éste intenta cerrar los vasos,
activar las plaquetas, activar la inflamación, activar la trombosis.
Lo que en primera instancia se podría plantear como metáfora
o poesía, la relación entre el corazón roto (broken heart) y el infarto,
se integra de esta manera en forma comprensible: así como el dolor
de la separación de los familiares directos utiliza el circuito del dolor físico, y como la empatía del dolor de un ser querido duele en
El corazón enfermo
101
nuestro cuerpo en el mismo recorrido, así la respuesta emocional
a esta particular configuración de un grave conflicto vital asocia
una serie de recursos biológicos destinados eficientemente a la reparación de heridas reales y, como hemos visto, muy ineficientes o
peligrosos para evitar o reparar una herida que la vida le inflige a
nuestro corazón.
Proyección de nuestra hipótesis
Queda claro que esta concepción acerca de la relación entre las
experiencias de la vida y el infarto no es una verdad científica, pero
sí una hipótesis científica que aporta algunas ventajas respecto del
modelo actual. A la vez, permite, por su configuración, ser evaluada
a través de la metodología de la ciencia biológica para, luego de esa
exploración, ser confirmada, enriquecida o refutada.
Esta perspectiva puede esclarecer o enriquecer la perspectiva
que, sobre el infarto, tienen distintas personas que se han acercado
a esta temática. Con ese objetivo, quien ha padecido una enfermedad cardíaca, un familiar directo de alguien afectado, un profesional o investigador interesado por la relación entre la dimensión
emocional, la biología y las enfermedades, serán destinatarios, a
continuación, de algunas palabras específicas respecto de lo hasta
aquí desarrollado:
Al científico básico
Las investigaciones de los últimos veinte años de los mecanismos íntimos del accidente coronario agudo han sido muy ricas. Se
ha comprendido en forma precisa la estructura de la reacción inflamatoria, de la coagulación, los aspectos reparadores, entre otros. En
gran medida, la investigación se orienta en dos sentidos: la exploración minuciosa de mecanismos íntimos moleculares o celulares,
dimensión que en ese aspecto es casi infinita por la complejidad de
102
Carlos Tajer
los mecanismos involucrados. Cada uno de los pequeños avances
en la comprensión de los mecanismos que llevan a la enfermedad
permite eventualmente desarrollar fármacos para interferirlo y probar su eventual eficacia en estudios clínicos, evaluarlo como método de diagnóstico del problema o utilizarlo en otras estrategias
para su corrección. Sin embargo, para quien sigue el tema en forma
permanente, queda en claro que luego de un extraordinario avance
inicial en la definición de grandes áreas –inflamación, trombosis,
agregación plaquetaria– relacionadas con este cuadro, la investigación minuciosa de los últimos años ha dado pocos frutos. Sin duda,
abordar estos mismos mecanismos desde la perspectiva integradora
de un programa, desde una concepción biológica más amplia, puede abrir nuevas y enriquecedoras líneas de exploración.
A los investigadores de la respuesta biológica que
interviene en la relación entre emociones e infarto
Parece incuestionable la relación entre emociones negativas e
infarto. Sin embargo, una de las grandes limitaciones surge en la
investigación al intentar precisar de qué emociones se trata y sobre
qué paradigmas se fundamentan. Como factores comunes, en las
horas precedentes al infarto, se presentan tres aspectos: la ira, el
estado de ánimo depresivo (depressive mood) y la desmoralización.
Habitualmente, los estados emocionales se definen en estas investigaciones con cuestionarios que completa el propio entrevistado y se
orientan a manifestaciones indudables de la emoción investigada:
así, se considera “ira” a una situación evidente de enojo exteriorizado. Sin embargo, todos hemos padecido diversos modos de la ira
que han sido reprimidos en su manifestación externa de acuerdo
con la circunstancia o conveniencia, de tal manera que todas estas
situaciones de ira que ha sido reprimida quedan fuera del análisis.
Lo mismo ocurre con la depresión, que surge de un cuestionario
preestablecido, sin duda útil y validado, pero de aplicación sobre
situaciones crónicas y no sobre estados de ánimo de pocos días u
El corazón enfermo
103
horas de duración, y que a su vez presumen que existe cierto grado
de conciencia acerca del propio estado de ánimo. Lo más habitual
es que sean las personas del entorno de cada uno quienes mejor
perciban el estado de ánimo propio. En muchas ocasiones, son los
comentarios de los demás acerca de una actitud decaída o de ciertas
manifestaciones de miedo que nos permiten tanto percibir un estado de ánimo especial, incluso un malestar, o asignar una causa a lo
que, hasta ese momento, nos resultaba inespecífico.
En el análisis de los componentes de la estructura de las historias
de vida relacionadas con el infarto, con frecuencia surgen situaciones de ira que en algunos casos resultan manifiestas y en otros son
más sutiles o reprimidas. También aparecen en el relato los motivos
que justifican un estado de ánimo depresivo y desmoralización. Sin
embargo, tomar la historia en conjunto en su dimensión humana
nos permite conocer algo más que lo que podemos resumir o descomponer en módulos emocionales. La ventaja del enfoque basado
en los relatos de las historias de vida para la investigación de respuestas biológicas es que, aun cuando es difícil de conceptualizar,
es apta para ser sometida a una evaluación rigurosa en experiencias
de laboratorio, a través de la evocación del relato.
A los psicoterapeutas que trabajan con pacientes
cardiológicos internados
Los pacientes con patología cardíaca aguda constituyen un verdadero desafío para los psicoterapeutas. En muchas ocasiones, la
tarea a seguir con ellos es adaptativa: hay que intentar convencerlos
de la conveniencia de permanecer internados –la intención de escapar de la internación es muy frecuente, en particular en pacientes
coronarios jóvenes–; ayudarlos a elaborar el temor frente a procedimientos inminentes, como operaciones del corazón, y también
otros aspectos emocionales que perturban la internación: tristeza,
agresión, imposibilidad para dormir, entre otros. La tarea, como se
observa, no es menor, con la particularidad de que la enfermedad
104
Carlos Tajer
cardíaca aguda se diferencia de otros problemas graves que amenazan la vida en que las personas que la padecen están totalmente
lúcidos. Sin embargo, hay un aspecto de la comprensión del problema coronario agudo que queda soslayado: la historia no comienza con el infarto, sino que el infarto es parte integral de la historia.
Considerar el ataque cardíaco agudo como una maceta que cae desde un balcón ajeno y que le puede tocar a cualquiera en el azar de
la vida omite la riqueza del momento vital. Escuchar, entonces, la
historia de vida puede permitir el acceso al momento y estado real
del paciente, disfrazado de queja, tristeza o urgencias.
A los psicoanalistas
El psicoanálisis como método de investigación clínica y terapéutica es prácticamente inexistente en las publicaciones cardiológicas y en la literatura internacional científica como, por ejemplo,
la incluida en el llamado Index Médico u otros sistemas de consulta. En la Argentina, el psicoanálisis es el pensamiento psicoterapéutico hegemónico. En lo que se refiere a aspectos psicosomáticos,
sin embargo, las concepciones están muy divididas. La concepción
que se expuso a lo largo del libro es tributaria en ese sentido de la
contribución de Luis Chiozza y colaboradores, lo que se detalla en
la lectura complementaria. Sin dudas el relato de la historia de vida
relacionada con el infarto, que se reitera en numerosos pacientes
y es relativamente fácil de obtener, se puede conceptualizar e interpretar de maneras diferentes de acuerdo con la formación del
psicoterapeuta. Más allá de las diferencias, se intenta que la hipótesis expuesta en este libro contribuya a la aproximación imprescindible entre la psicología y la ciencia biológica. La interacción
entre el psicoanálisis y la neurociencia se ha desarrollado en un
libro reciente, El cerebro y el mundo interior, de Mark Solms, director del Centro internacional de Neuropsicoanálisis.52 Esta entidad
tiene publicaciones periódicas y congresos orientados a desarrollar
un complejo puente: tratar de comprender los mecanismos de la
El corazón enfermo
105
mente, lo consciente y lo no consciente, la represión, la memoria,
los mecanismos del sueño, sometiendo las concepciones freudianas
a la rigurosidad de la evaluación de las neurociencias modernas.
Creo que otro plano de investigación que puede ser muy rico es
el de las enfermedades, cuyos mecanismos pueden ser evocados y
evaluados con herramientas precisas y, a su vez, utilizar los relatos
de vida como fuente de exploración fisiopatológica, como hemos
intentado hacer en el caso de los mecanismos del infarto. En este
sentido, toda propuesta que aporte nuevos elementos que a su vez
puedan ser explorados científicamente será bienvenida.
A los médicos prácticos
Trabajar con pacientes con cardiopatía isquémica aguda es
complejo: se enfrentan situaciones de riesgo de vida en pacientes
lúcidos, a menudo jóvenes, y el vínculo personal con el paciente
está interferido por las urgencias de tiempo, las presiones múltiples
para la decisión de eventuales intervenciones, médicos auditores,
interconsultores, familiares, limitaciones del sistema de salud, entre
otros factores que intervienen en el proceso. Con frecuencia estos
son acompañados por un trato despersonalizado o técnico, se desconoce hasta la profesión del paciente o su estructura familiar, es
decir, no se sabe nada de su vida y obra. Esta circunstancia puede
obedecer a que la preparación de los médicos en la comprensión
de los conflictos de la vida es prácticamente nula, lo que facilita la
prevención de la empatía y oficia de protección ante el dolor de la
muerte o el sufrimiento de los pacientes. El camino por recorrer
en este sentido es inmenso. La hipótesis planteada, sin embargo,
tiene consecuencias prácticas en lo inmediato, por lo menos en dos
planos tangibles: a) si tomamos en cuenta que existe una historia de
vida que se relaciona con el infarto, comprenderemos mejor el estado emocional del paciente, lo que facilitará la comunicación y b) en
los pacientes que no evolucionan bien, debemos tomar en cuenta
que el conflicto de vida puede estar presente con toda intensidad
106
Carlos Tajer
y contribuir a la mala evolución a través de la persistencia de la
activación de los mecanismos patogénicos: el espasmo, la protrombosis, etcétera. Con la colaboración de psicoterapeutas entrenados
quizás los médicos podamos brindar algún aporte en este sentido.
A los familiares de pacientes con problemas coronarios
Nuestra tendencia natural es atribuir causas diversas a cada circunstancia que nos ocurre. Así, nuestro resfrío se debe a la falta de
abrigo días atrás; nuestra indigestión, a algo que comimos, y así podemos atribuir un motivo a cada acontecimiento de nuestras vidas.
Esta atribución de motivos es poco rigurosa o científica, así como nos
son poco accesibles las explicaciones de nuestras propias actitudes:
no sabemos por qué realizamos algunos actos u omisiones que nos
perjudican, por qué contestamos mal en determinadas circunstancias
o por qué nos enojan tanto aspectos o reacciones que para otros son
trivialidades. Con el infarto ocurre un fenómeno curioso: la cultura
popular tiende atribuirle, con mayor frecuencia, una explicación referida a problemas de la vida que a una apendicitis o a una neumonía;
es parte de lo que en la cultura popular se considera psicosomático. La
hipótesis que se plantea es una reformulación de una creencia que ya
está instalada en la cultura extramédica. Esta creencia, si bien humaniza la enfermedad, puede llevar a una actitud peligrosa: a la criminalización de la víctima. Con frecuencia, en el consultorio médico,
cónyuges e hijos acusan al paciente con infarto de trabajar mucho,
de no prestar atención a la dieta, entre otros supuestos orígenes de la
dolencia. La comprensión de la respuesta emocional vinculada con
el infarto quizás pueda superar este malentendido: entender por qué
ocurrió no significa culpar o estigmatizar. Negar toda relación entre
las emociones y las enfermedades, o por lo menos la que nos ocupa,
es por lo menos omitir una realidad evidente y bien fundamentada.
Si el infarto lo ha padecido un familiar directo, quizás ello nos ayude
a comprender algunos aspectos de su drama personal, explorar si participamos o no de él, observar nuestra relación y ver en qué sentido
podemos ayudarlo.53
El corazón enfermo
107
A todo aquel que tenga un corazón
La compleja respuesta emocional vinculada con el episodio del
infarto puede enriquecer la comprensión acerca de cómo funcionamos los seres vivos y ayudar a construir una perspectiva particular
sobre nuestro mundo afectivo y nuestras enfermedades. Susan Sontag, en su libro La enfermedad y sus metáforas,54 ha señalado la dura
estigmatización que padecen los pacientes con cáncer, cuando se
pretende atribuir su aparición a motivos psicológicos o caracterológicos con psicología barata: de esta manera los enfermos pasan a ser
culpables de las enfermedades que padecen. También Manuel Vincent ha comentado, en una conferencia en un Congreso de Cardiología al que fue invitado como paciente ilustre, luego de haber
padecido un infarto, la sensación de ser visto por los médicos como
un pecador laico: el infarto era producto de fumar, no cuidarse en
las comidas ni hacer ejercicio.
No se trata de culpar a los pacientes o estigmatizarlos sino, más
bien, de entender que las enfermedades son parte de nuestra historia
personal, perspectiva que brinda una extraordinaria ventaja: podemos tratar de abordar estrategias en nuestra forma y hábitos de vida
para modificar lo que en nuestra concepción se asocia con la enfermedad y, de esa manera, tratar de prevenir un nuevo episodio.
Lamentablemente, la concepción de que las enfermedades, o
por lo menos el infarto, surgen de la nada sin relación con nuestra
vida y con nuestras emociones implica confrontar múltiples pruebas científicas que afirman lo contrario. Las complejas respuestas
emocionales se activan tanto por amenazas reales como por sus metáforas: es biológicamente tan intenso el temor de ser atacado por
un depredador como el de ser despedazado en un examen oral de
una materia mal estudiada. La hipótesis expuesta brinda elementos
que podrían enriquecer la información sobre los mecanismos en
que estas metáforas como el corazón roto son experimentados biológicamente y pueden contribuir a enfermarnos.
No existe ninguna forma ingenua o sencilla de prevenir esto:
no hay forma de no enojarse, no deprimirse o no desmoralizarse.
108
Carlos Tajer
Resalta, sin embargo, la necesidad de que en la dinámica de nuestra
vida apostemos a los ámbitos y desarrollos personales en que nos
sentimos mejor, aquellos que disfrutamos. Cuando esto no resulta
posible, es recomendable recurrir a la ayuda psicoterapéutica. Las
emociones positivas, como hemos comentado en capítulos anteriores, contribuyen a desactivar muchos de los mecanismos patogénicos de la enfermedad vascular.
A modo de síntesis
La idea desarrollada hasta ahora podría resumirse en pocas palabras: basada en múltiples casos que relacionan hechos de vida e
infartos, planteamos la hipótesis que afirma que existe una relación
entre una situación emocional estereotípica y la compleja fisiopatología
que se anticipa a lo que el organismo interpreta como un sufrimiento o
herida cardíaca inminente.
Cuando como médicos, familiares, amigos o pacientes nos encontramos frente a un infarto, no existe mejor forma de comprender lo que sucede que considerarlo como parte de una larga historia
de enfermedad vascular y de vida que adquiere una nueva significación en este capítulo dramático.
La posibilidad de pensar el problema desde un enfoque complejo, paradójicamente, facilita la construcción de una perspectiva
diferente – que se distancia del estricto concepto causa-efecto, unidimensional para interpretar la presencia de una enfermedad. Es en
este sentido esencial contemplar la multidimensionalidad en la que
siempre transcurre la enfermedad, la misma multidimensionalidad
en la que se desarrolla la relación médico-paciente.
Lectura Complementaria I
La interpretación del Dr. Chiozza.
Un infarto por una ignominia
Luis Chiozza, en su exploración del significado de las enfermedades, ha construido un cuerpo teórico a través de una obra vasta
que ha abierto la posibilidad de un abordaje psicoterapéutico específico. Su investigación de cuadros definidos de diversas patologías
se ha orientado a identificar afectos específicos vinculados a cada uno
de ellos.
Desde un enfoque psicoanalítico define:
“[…] todo afecto (emoción) puede ser reconocido “porque posee una particular ‘figura’, […] un movimiento vegetativo que
proviene de una excitación nerviosa que se realiza de una manera
típica. Esta manera típica está determinada filogenéticamente por
una huella mnémica inconsciente, […] que Freud denomina ‘clave
de inervación’.55
Las distintas claves de inervación son ‘ideas’ inconscientes que
determinan la particular cualidad de cada una de las distintas descargas motoras y secretoras vegetativas que caracterizan a los distintos afectos”.56
Esta conceptualización se orienta en el mismo sentido que las
descripciones que hemos hecho de las emociones como respuestas
estereotípicas a estímulos competentes con una serie de mecanismos seleccionados filogenéticamente por su utilidad para algún fin
vinculado con la anticipación de la reacción. Las ideas inconscientes
110
Carlos Tajer
–concepto que requeriría una discusión más amplia por sus variadas
implicaciones– pueden ser ejemplificadas mediante lo que ocurre
con la respuesta piloerectiva (piel de gallina), como parte de la reacción ya presente en los peces y mantenido en los mamíferos. Este
mecanismo ha resultado útil para incrementar en forma aparente
el contorno corporal y asustar a alguno de los predadores, lo que
ha significado sin duda una ventaja evolutiva. Ese incremento del
contorno corporal defensivo surge de una de las ideas inconscientes
de la clave de inervación del miedo, es decir, el sentido conceptual
filogenético que ha llevado a la selección de esta actitud.
Chiozza continúa explicando acerca de las afecciones somáticas
y su vinculación con los afectos:
“La neurosis surge como consecuencia de una defensa frente a
un afecto, dirigido hacia una determinada persona o situación,
que hubiera sido penoso experimentar conscientemente […].57
El desplazamiento defensivo de la importancia también puede
realizarse ‘dentro’ de la misma clave de inervación de los afectos, de
modo que algunos elementos de esta clave reciban una carga más
intensa, en detrimento de otros. Así sucede, por ejemplo, cuando
la investidura que hubiera debido descargarse según la clave de
inervación que constituye el miedo, se descarga únicamente como
taquicardia. Cuando el proceso se descarga a partir de una clave
‘deformada’, la conciencia ya no percibe una emoción, percibe una
alteración del cuerpo, precisamente porque la cualidad psíquica, el
significado afectivo de ese fenómeno, permanece inconsciente”.58
También el autor sugiere:
“ver a distintas afecciones que describe la patología médica (un
cólico biliar, por ejemplo) como otras tantas transformaciones
de una excitación, inconsciente e instintiva, que en condiciones
normales hubiera debido descargarse según una clave de inervación típica constituyendo lo que denominamos afecto, emoción
o sentimiento.
[…] Los trastornos corporales distintos ocultan historias, dramas
biográficos y fantasías inconscientes, que también son distintos y
El corazón enfermo
111
que son propios o específicos. En otras palabras: la historia íntima
que constituye el drama ‘oculto’ en el enfermo de una cardiopatía
isquémica es una historia típica, siempre presente[…]”.59
Propone una clasificación de afectos operativa a los fines de la
interpretación del significado de las enfermedades: por un lado,
sentimientos (afectos hasta cierto punto tipificados, a los cuales se
hace referencia mediante la palabra) y, por otro, afectos inefables,
es decir, que la conciencia no puede denominar. Dentro de estos
propone una segunda distinción: entre aquellos que podemos reconocer por haberlos percibido en experiencias previas y los nuevos.
Estos últimos configuran un estado afectivo que no se configura
como un afecto conocido por el sujeto, ya sea por no haberlo experimentado o porque distintas claves de inervación coparticipan en
la descarga. Aparecen en la conciencia como lo que llamamos un
presentimiento, que en realidad es un protoafecto, conformando
un des-concierto afectivo.
La cardiopatía isquémica representa el proceso por el cual el
corazón, simbólicamente, se estrangula a sí mismo en el intento de
evitar el nacimiento de un afecto nuevo que, de llegar a configurarse, conformaría una ignominia (algo que –de acuerdo con una de
sus acepciones habituales– no tiene nombre). Recordemos que así
como el rubor, en general, representa a la excitación y a la emoción,
la palidez (anemia o isquemia) representa su inhibición.
La fantasía inconsciente que en esta situación opera se puede
comprender teleológicamente como la meta de un algoritmo (un
programa) fisiopatológico que funciona de acuerdo con un malentendido a partir del cual se procura, autotómicamente, evitar un
sentimiento, alterando o destruyendo el funcionamiento del órgano que lo representa mejor.
Según se adelantó en el capítulo anterior, la configuración del
afecto denominado ignominia, del cual la cardiopatía isquémica es
su equivalente somático, se establece, cuando llega como tal a la
conciencia, con la presencia de algunos parámetros típicos: inefabi-
112
Carlos Tajer
lidad, exigencia de solución, dilema insoluble, sentimiento difuso
de culpa, situación pública degradante.60
Esta confluencia genera la anticipación de un intenso sufrimiento, la ignominia. El infarto sería entonces una forma de evitar el surgimiento y desarrollo de este afecto que se presume insoportable.
Lectura Complementaria II
Preguntas61
Luego de una Conferencia en la Sociedad de Medicina del Estrés se suscitó un interesante diálogo con los asistentes, en el transcurso del cual se trataron aspectos relacionados con el tema desarrollado en este libro. A continuación, presentamos las preguntas y
respuestas más relevantes que, tal vez, sean reflejo de algunos cuestionamientos comunes respecto de la relación entre las emociones
y el infarto, pero que, sin duda, enriquecen lo tratado hasta este
momento.
¿En qué medida los relatos que usted relaciona con el infarto no
tienen un alto grado de subjetividad, incluso en su transcripción?
Muchos de estos acontecimientos no son poco frecuentes, y sin
embargo las personas no se infartan...La validación científica de los
relatos es cuestionable. El relato se va construyendo en el diálogo,
y muchas veces el que escucha va guiando al paciente. Como en
cualquier otro plano científico, el profesional tiene que contar con
una metodología bien depurada, con entrenamiento en la relación
médico-paciente, pero también estar abierto a la búsqueda. Por
ejemplo, en una consulta cardiológica atendí a un paciente que me
relató un grave conflicto familiar, y luego pude intercambiar opiniones con la psicóloga de la institución donde estaba internado.
Cuando le comenté: “¡Qué drama lo de este muchacho!”, dando
por supuesto que también había registrado la historia conflictiva,
la profesional me respondió: “Sí, está muy asustado por la cirugía”.
En este breve diálogo quedaban claros los dos diferentes puntos de
partida: el de mi entrevista, que abrió la posibilidad de relacionar
114
Carlos Tajer
la situación del infarto con una historia de vida, y el de la psicóloga, que en su caso tenía adjudicada institucionalmente como tarea
central la preparación del paciente para la cirugía cardíaca. De tal
manera que, en el diálogo con el paciente, no había escuchado nada
de su historia y de su conflicto, no conocía lo que le había ocurrido
a ese paciente en esos días ni las ideas que lo atormentaban. ¿Por
qué no lo sabía? Probablemente porque no quiso preguntar. En mi
entrevista, que fue en un 90% cardiológica, todo el relato surgió
espontáneamente ante una pregunta general: “¿Tuvo alguna situación conflictiva reciente?”. Tener algún sentido de lo que se busca
en la exploración puede ayudar, por supuesto, tratando de evitar
condicionar las respuestas. Dado que en los pacientes con infarto la
estructura del relato tiene algunos aspectos que se repiten y son estructurales, continuar preguntando permite redondear la historia.
Muchas veces, al comenzar el relato, surge sólo una parte, como el
caso de la mujer a la que le robaron el auto, y al seguir indagando
aparece un panorama mucho más amplio.
Hace pocos días entrevisté a un paciente que consultaba por
hipertensión. Cuando le pregunté en general cómo andaba, me respondió: “Normal”. Cuando indagué: “¿Qué es normal?”, me contestó: “Normal, me separé hace quince días, pero está todo bien”.
Es obvio que no es tan normal que alguien se haya separado hace
quince días..., ¡como si lo hiciera un par de veces por mes o por
año! Esta circunstancia, por lo menos como hipótesis, podría guardar relación con la hipertensión. Si la entrevista tiene un encuadre
adecuado y una duración suficiente, los relatos aparecen.
¿Podría comparar esta técnica del relato con las investigaciones
habituales de la literatura sobre infarto referidas a situaciones de
ira que usted ha criticado?
El análisis de la estructura interna del relato no es un criterio
suficiente para un cardiólogo y, realmente, pertenece a otro campo
de la cultura. Es mucho más sencillo –y esto es lo que se explora
mediante cuestionarios estructurados– recoger puntajes acerca de
El corazón enfermo
115
la ira o la depresión. Ante la pregunta: “¿Tuvo alguna situación de
ira?”, deberíamos preguntarnos qué es ira, si gritó en una pelea,
entre otras descripciones. En general, se interroga por una situación
externa de ira, un enojo manifiesto, pero el enojo puede ser aún más
intenso si es reprimido. En el relato del pájaro, el señor estaba muy
enojado, pero no solamente estaba muy enojado, y esto no hubiera
surgido en un cuestionario dirigido a encontrar una emoción específica y básica. El enojo es una emoción cotidiana, nos enojamos
decenas de veces por día y, obviamente, no es un factor suficiente
para provocar un infarto: tiene que haber algo más.
¿Podría brindar un ejemplo concreto acerca de esta técnica de
evocación que usted sugiere?
Supongamos que pudiéramos publicar en una revista de cardiología la siguiente investigación: se estudiaron diez pacientes jóvenes
con infarto, en los cuales se pudo establecer una clara relación temporal entre una situación de vida conflictiva y el problema coronario. Por ejemplo, un colega me comentó el caso de un joven que
tuvo un grave accidente: iba manejando el auto y se le cruzó un
chico que impactó contra el paragolpes. Se bajó del auto y el chico
estaba muerto; cuando se sentó nuevamente en el auto comenzó a
sentir un intenso dolor en el pecho y sufrió un infarto. Pocas horas
más tarde, se le efectuó un cateterismo y se comprobó que tenía las
coronarias normales.
Como elemento adicional, en los últimos años se han relatado
episodios que son exactamente iguales a un infarto en la presentación clínica, relacionados con situaciones emocionales intensas,
denominados en inglés broken heart, en los cuales, con arterias coronarias normales, se produce un estrangulamiento del corazón a
nivel de la mitad del ventrículo izquierdo, con deterioro del funcionamiento del músculo cardíaco, que puede llegar a ser grave.
Este cuadro, denominado Tako-Tsubo, con fuertes e indudables relaciones con emociones negativas, pudo haber sido el mencionado
problema del paciente joven. Los mecanismos fisiopatológicos de
116
Carlos Tajer
este cuadro se desconocen, pero su exploración puede enriquecer
mucho la hipótesis de este trabajo. La exploración minuciosa de
un caso reciente, asociado con un incendio en su propia casa como
gatillo del dolor, hacen pensar que comparte aspectos de la fisiopatología desarrollados en mi exposición.
Volviendo al paciente joven, horas después del choque, cuando
ya había cesado el dolor de pecho, se vio que las arterias no tenían
una obstrucción grave. Sin embargo, los estudios que se efectúan
en forma precoz, durante el dolor, muestran que en ese instante las
arterias están totalmente tapadas, y es de suponer que eso es lo que
le ocurrió a este paciente y lo llevó al infarto. Puede postularse la
confluencia de un espasmo (vasoconstricción coronaria intensa) y
luego un coágulo local. Pocas horas más tarde, al cesar el espasmo,
la arteria recuperó la circulación, el coágulo se licuó y sólo persistió
el daño del músculo que quedó sin circulación por unas horas. Esta
relación temporal y la intensidad del episodio vinculada con el infarto en realidad son inusuales; habitualmente recogemos historias
mucho más sutiles, menos espectaculares.
Una vez detectado el episodio, podemos evaluar qué modificaciones ocurren en el organismo si tiempo después, semanas o meses
luego del infarto, les solicitamos a los pacientes que nos relaten el
episodio de vida que pudimos relacionar. La exploración debería
efectuarse en un laboratorio de experimentación, que permita medir variables biológicas y tomar muestras de sangre para la evaluación de los parámetros de trombosis e inflamación.
Es de suponer que al revivir (recordar) la emoción, el organismo debe reiniciar biológicamente los mecanismos que se activaron,
aunque en una magnitud que deberíamos suponer de menor intensidad y que no debería producir daño.
Esto no conlleva un riesgo ético, dado que si bien puede parecer
cruel que se le pida a alguien la evocación de un episodio doloroso,
seguramente éste es recreado infinidad de veces en su mente y ante
personas cercanas de su vida cotidiana. Siguiendo en esta cadena de
suposiciones, en la que logramos medir aspectos biológicos que se
modifican en el sentido del programa del infarto durante la evoca-
El corazón enfermo
117
ción de los episodios, se lograría un material de fácil publicación en
una revista cardiológica y que probablemente tendría un gran impacto. Estaría expresado con un discurso y metodología científica
propios del cuerpo de creencias de los cardiólogos. Por el contrario,
aunque también tendría un gran impacto cultural, la sola transcripción de historias recolectadas de forma cualitativa, reconstruidas, podría ser convincente para el lector no médico y quizás para
algunos psicólogos, pero faltaría un respaldo científico en el área
biológica, por lo que se trataría sólo de una conjetura.
El concepto de que las emociones afectan el cuerpo y el alma –y
no puede ser de otra manera–, un concepto monista de las emociones, es un avance relativamente reciente del estudio de la biología
de las emociones que todavía no está bien difundido o aprendido.
¿A usted le parece posible probar científicamente que la situación que usted relaciona con el infarto tiene algún papel real en su
aparición y no es sólo una asociación casual?
Reconozco que, en mis primeros años de formación, enfoques
de este tipo me resultaban totalmente ajenos, y también difíciles de
entender. Sin embargo, con los años de profesión y tras la experiencia
de haber asistido a muchos pacientes con infarto, haber conversado
con ellos y seguido sus historias de vida, sumado a una larga experiencia psicoterapéutica individual, su lectura se me hizo comprensible.
Es cierto que todos tendemos a explicar lo que nos pasa, a encontrar
algún motivo; si alguien tiene diarrea, va a buscar una explicación
causal: “Claro, fui a la casa de mi tía y comí ravioles…”. La diarrea
puede ser ocasionada por el agua, por la leche, en realidad no se sabe
por qué, pero se tiende siempre a buscar explicaciones sobre lo que
ocurre en el cuerpo. Hay un fenómeno que en inglés se denomina recall bias, un sesgo del recuerdo, en el cual la gente falsea sus recuerdos
para adaptarlos a su hipótesis. Un caso ejemplificador fue la denuncia de unos padres en Inglaterra de que habían aparecido problemas
neurológicos en sus bebés, atribuibles a una vacunación reciente con
anticoqueluche; luego se demostró que la mayoría de estos niños ya
118
Carlos Tajer
tenía problemas neurológicos, que habían sido documentados en las
historias clínicas de los pediatras antes de la vacunación. No es difícil
citar ejemplos históricos muy definidos de falsedades que surgieron
de ese nuevo recuerdo. Se puede recurrir a un diseño metodológico
en el cual se reconstruyen historias de pacientes con problemas de
salud o no, o con un problema de salud diferente del infarto. Por
ejemplo, en el estudio InterHeart se interrogó sobre problemas psicosociales a pacientes con infarto y se compararon los resultados con
los de pacientes del mismo sexo y edad internados por otro motivo.
En ese caso, los problemas recientes se concentraban enormemente
en los pacientes con infarto. En una experiencia curiosa, dado que el
Dr. Schneider afirmaba que los pacientes coronarios jóvenes tenían
aspectos del carácter que los hacía fácilmente reconocibles, conformamos un grupo de pacientes que padecían de dolor anginoso, la
mitad de ellos con enfermedad coronaria (coronarios) y un grupo
similar pero con coronarias normales (no coronarios o síndrome
X). La distinción clínica entre ambos cuadros es casi imposible de
determinar sin un cateterismo cardíaco. El colega pudo distinguir,
sin error, los casos de enfermedad coronaria de los de síndrome X a
través de una sola entrevista con cada uno de los pacientes. Lamentablemente, este conocimiento no fue sistematizado, y residía en gran
medida en su gran capacidad intuitiva. Existen varios ejemplos en la
literatura en que estos recuerdos se comparan en pacientes con infarto o sin él (índices de cambios de vida, situaciones de ira, esfuerzos
físicos, etcétera). Es decir que el tema de la recopilación de historias
se puede hacer en forma controlada con personas sanas o internadas
por otros motivos.
Las historias de vida requieren de una interpretación profunda
en la que la subjetividad cumple un papel primordial, como no podría ser de otra manera. No ya en estos casos espectaculares como
el del joven del accidente, que, en una primera aproximación, es
aparentemente de fácil lectura, pero, volviendo al caso del hombre
del pájaro, se podría cuestionar: ¿por qué en la historia de vida de
este hombre el pájaro adquiere tal significado? ¿Por qué tiene tanto
El corazón enfermo
119
peso que otro pudiera pensar que lo había robado, que era deshonesto? Por supuesto, depende de su escala de valores, de su escala
de nobleza, de su exigencia. Existen previamente una larga historia
personal, un carácter, una historia afectiva única, y el pájaro constituye sólo un momento, aunque de alto significado, tanto, que le
produjo un infarto y casi le cuesta la vida.
Se trata de un modelo que, aunque complejo, admite una simplificación suficiente como para poder hacer un puente a lo biológico. Si se prefiere una exploración psicodinámica –el papel del
infarto en una vida, su historia–, la riqueza es mucha, pero requiere
de un interlocutor muy calificado.
Observado desde cualquier escuela, el relato, en sus elementos
generales, es muy similar. Sin embargo, la transformación de este
relato en una hipótesis integradora, como la propuesta por Chiozza,
es de una complejidad inmensa y requiere apoyarse en una teoría
general de la relación entre afectos y enfermedades, centrada en la
dinámica psíquica. Aun sin profundizar, el hecho de concentrarse
en la circunstancia que gatilla el infarto implica aceptar que este hecho se inscribe en una larga historia de vida, que se trata de un momento conflictivo de la vida que opera a través de los significados
que ese hecho adquiere en la experiencia global única del paciente.
Es fácil medir los problemas de los últimos meses: podemos usar
los índices de cambio de vida que hemos comentado. Estos son
datos aparentemente objetivos o que, al menos, todos acordamos
que afectan fuertemente a la mayoría de los sujetos: quedar viudo,
perder el trabajo, que se enferme un hijo, etcétera; pero mucho más
difícil es adentrarse en la vivencia individual.
¿Por qué no se ha investigado la biología de las emociones
complejas?
Cuando se buscan grandes patrones, hay que partir de problemas fáciles de reproducir y, también, convincentes. Hay emociones
que son fáciles de definir con sólo mirar el rostro, y hay otras que
podemos entender, pero que ni siquiera tienen nombre. En un ex-
120
Carlos Tajer
perimento clásico, Ekman y sus colaboradores exponían a personas
de culturas muy diversas algunas fotos de rostros que expresaban
emociones básicas. Aun en pueblos con lenguas que no tenían palabras que fueran equivalentes, evaluaban la comprensión solicitándole al observador que relatara un acontecimiento que podría
haberle ocurrido al personaje de la foto, una historia que explicara
la emoción reflejada en el rostro. Por ejemplo, frente a una foto que
expresaba gran tristeza, sugerían que podría haber muerto un hijo.
Cuando escuchamos las historias relacionadas con un infarto y
podemos experimentar empatía y, hasta cierto punto sentir o comprender lo que puede haber sentido el paciente, podríamos incluso relatar una historia que nos ha ocurrido o inventar alguna que
conserve su estructura, reconstruirla vivencialmente, aunque no le
pongamos nombre. Como se ve, la universalidad de estas circunstancias es mucho menor que la del miedo, y mucho más difícil de
investigar. Sin embargo, si podemos reconstruirla vivencialmente,
si algo le está pasando, esto tiene que ocurrir en el organismo, no
hay ninguna otra posibilidad. No hay ninguna emoción que no sea
biológica, esto es inimaginable.
¿Se han estudiado relaciones entre la hipertensión y las
emociones?
Levantar presión es un hecho cotidiano en muchos animales. La
elevación de la presión arterial es un mecanismo primordial para
enfrentar el esfuerzo físico y, de hecho, la presión varía permanentemente según el nivel de actividad. En lo emocional, la elevación
brusca de la presión suele estar ligada a situaciones de enojo, y, de
acuerdo con los aportes de la teoría de Chiozza, con la indignación,
que son afectos mucho más sencillos y cotidianos que los del relato
de vida del infarto.
¿En qué medida son útiles en este campo los experimentos con
animales?
En la medida en que se profundiza el estudio de las emociones
y, paralelamente en lo cotidiano, nos conectamos emocionalmente
El corazón enfermo
121
con los animales domésticos, ya no cabe duda de que no somos
absolutamente excepcionales en nuestra armazón afectiva: los mamíferos de mayor desarrollo tienen una vida afectiva muy rica y
vínculos muy profundos, e incluso se ha reconocido la presencia de
conciencia en varias especies como los elefantes o algunos primates.
Los sentimientos de cuidado filial son universales en los mamíferos,
así como las emociones sociales, y el dolor de la separación es un
dolor verdadero.
¿En qué puede ser útil esta hipótesis para los pacientes que ya
han padecido un infarto? ¿Recomienda usted psicoterapia siempre?
Uno podría preguntarse para qué sirve interrogar sobre la historia, si el acontecimiento dañino sobre el corazón ya ha ocurrido:
ya se tapó la arteria y se destruyó una parte del corazón. El sentido
es tratar de prevenir que en el futuro no se tape otra arteria. Comprender la situación puede ser útil para evaluar si puede repetirse
y en qué medida una psicoterapia puede ser útil. Cada caso debe
analizarse en forma individual, y la eventualidad de una psicoterapia debe decidirse en conjunto con el paciente.
Existe una circunstancia intermedia, denominada angina inestable, lo que antes se llamaba preinfarto. La palabra inestable nos
remite al tiempo, puede llover o salir el sol; en el caso de la angina
inestable, la arteria lastimada puede taparse y llevar al infarto o
puede que no ocurra. Algunos de estos pacientes tienen un comportamiento muy complejo. Relato un caso: luego de una internación en la Unidad Coronaria por angina inestable, un paciente
fue reinternado en varias oportunidades, en dos de ellas el mismo
día en que se preveía el alta domiciliaria. Por razones técnicas, su
caso no podía repararse con una angioplastia, y en ese momento no
disponíamos de cirugía coronaria en el hospital. El paciente estaba
tratado con todos los recursos indicados para estos casos. En la
consulta psicoterapéutica, el paciente relató que tenía un romance
con una mujer mucho más joven que trabajaba en su empresa, un
comercio importante del interior del país. Esta empleada le ha-
122
Carlos Tajer
bía dicho: “nosotros nos amamos y tenemos que concretar nuestro
amor”; pero nuestro paciente parece que no la amaba tanto y estaba
más adherido a su esposa e hijos. Que este romance se hiciera público no sólo no era su voluntad, sino que implicaba un oprobio,
una tragedia. Supongo que cada vez que imaginaba que tenía que
volver al pueblo evocaba la reacción biológica de esa emoción y debía ser reinternado en la Unidad Coronaria. En estos casos, la psicoterapia puede ayudar aun en la etapa aguda, dado que el conflicto
está abierto y la situación coronaria no fue resuelta. Por supuesto,
se requieren terapeutas entrenados que puedan desarmar este entramado. Esto implica no sólo experiencia, sino partir de un modelo
psicodinámico adecuado. Sin el modelo no puede conocerse qué es
lo que se tiene que desarmar.
La enfermedad coronaria puede ser atribuida en algunos casos
a depresión. ¿Podría mejorar con tratamiento antidepresivo, con
inhibidores de la recaptación de serotonina (tipo Prozac)?
El aporte de la psicofarmacología ha sido inmenso en las últimas décadas, y en gran parte la contribución de la industria farmacéutica ha facilitado la inversión en investigaciones de mediadores
cerebrales y neurociencias. Se ha intentado, en una sobresimplificación, atribuir estados emocionales a déficit o exceso de una molécula determinada. Este intento bastante reduccionista interpreta que
la depresión es un déficit de una molécula, de tal manera que, si se
aumenta la concentración de este mediador por métodos químicos,
se va a mejorar el cuadro. Este modelo funciona muy bien en los
cuadros denominados bipolares, en los que el litio ha generado un
antes y un después en los pacientes, y sin duda ha modificado nuestra cultura con la difusión de los tranquilizantes comunes (benzodiazepinas, como el Lexotanil) y la revolución del foxetín (Prozac)
por su acción antidepresiva.
Dado que en muchas personas que han padecido un infarto se
registran cuadros depresivos y que, de acuerdo con algunas investigaciones, existe relación entre el pronóstico y la gravedad de la de-
El corazón enfermo
123
presión, se han efectuado varias investigaciones dirigidas a tratar la
depresión con la esperanza de evitar nuevos problemas cardíacos en
los años posteriores. En general, para la definición de la depresión se
han utilizado cuestionarios y puntajes simples. El resultado de estos
estudios ha sido poco estimulante: uno de ellos ha utilizado un supuesto tratamiento psicoterapéutico con enfermeros entrenados en
intervenciones puntuales. El estudio consistía en un seguimiento
telefónico de los pacientes con infarto reciente, y si a través de un
diálogo estructurado se detectaban signos de depresión, se implementaban dos posibles estrategias: continuar con el tratamiento
cardiológico convencional o adicionar una intervención psicoterapéutica, que consistía en visitas de enfermería en el domicilio
para aplicar esa estrategia antidepresiva puntual. El resultado del
estudio fue negativo: en los hombres, la intervención tuvo un
efecto neutro, pero en las mujeres el intento de psicoterapia empeoró la evolución. De alguna manera, las visitas para levantar el
ánimo con una técnica un tanto rudimentaria se asoció con un
incremento de la mortalidad. Mi evaluación sobre este trabajo es
que, al tratarse de adultos situados en un momento muy conflictivo, es lógico esperar que con sólo palmoterapia (palmadita con
consejos triviales) no se logren soluciones. En estos casos haría
falta un especialista en el tema, un psicoterapeuta entrenado, no
un enfermero que luego de un curso acelerado pretenda hacer
psicoterapia de la depresión.
Otro estudio muy importante dividió a los pacientes con algún
grado de depresión luego de un infarto en dos grupos al azar: en
uno se aplicó una intervención y en el otro no. El grupo que recibía
intervención asistía a psicoterapia con técnicas conductuales –práctica habitual en los Estados Unidos–, y a los que estaban muy deprimidos o no mejoraban les suministraban fármacos. El resultado
fue que los puntajes de depresión mejoraron en el grupo tratado,
pero la mortalidad por infarto o los nuevos ataques cardíacos no
se modificaron. Pareciera que la depresión es sólo un componente
de un contexto más complejo, en el cual no basta modificar un
124
Carlos Tajer
aspecto para modificar el todo. En estos casos se está haciendo foco
en un solo factor.
Por eso, el tratamiento antidepresivo, por lo menos con las técnicas evaluadas hasta ahora, no modifican el pronóstico del infarto.
Otros estudios han demostrado que las drogas del tipo Prozac, en
particular la sertralina, son seguras para ser usadas en pacientes con
enfermedad cardíaca, pero tampoco pudieron mostrar beneficios
cardiológicos.
¿El infarto es una enfermedad del siglo xx?
Existen relatos muy antiguos de muerte repentina, pero es cierto que la epidemia del infarto y la aterosclerosis aumenta con el
masivo desplazamiento de la población a áreas urbanas y con los
grandes cambios en la alimentación. Hace un tiempo leí el caso
de una muerte súbita de un médico del siglo xviii. El colega sufría
de angina de pecho que se desencadenaba cada vez que entraba en
ira, lo que ocurría con frecuencia. Su frase histórica era: “Mi enfermedad está expuesta a cualquier ‘tarado’ que me haga enojar”. El
episodio de su muerte estuvo vinculado con una fuerte discusión
en la institución en la cual él había sido un brillante cirujano y un
maestro para varias generaciones de cirujanos, pero donde había
surgido un nuevo grupo de estudiantes que cuestionaba su saber.
En esa reunión lo maltrataron mucho, y este médico salió con dolor en el pecho y murió en la puerta. En su diario se observa el
grado de conciencia que tenía acerca de la repercusión en su cuadro
anginoso de las humillaciones profesionales que estaba padeciendo.
El relato es muy vívido y sistemático, y registraba cada uno de los
episodios y sus circunstancias.
¿En qué medida la emoción depende de la escala de valores y no
es eso lo que genera este tipo de respuesta?
Obviamente esto es así, lo que es ilustrado por el caso relatado sobre la hipertensión arterial y su relación con la indignación.
Podríamos decir que hay circunstancias que son indignantes para
El corazón enfermo
125
todos, como ir a un banco, esperar dos horas bajo la lluvia y no ser
atendido, mientras se observa cómo los empleados toman mate con
facturas y conversan entre ellos. ¡Se indignaría hasta el Dalai Lama!
En casos menos extremos, dependerá del umbral de indignación de
cada uno, pero es claro que todas las personas tenemos un punto
límite para nuestra dignidad; no es posible imaginar a alguien que
no tenga un mínimo de orgullo o algún valor que sea altamente significativo. Será cuestión de la subjetividad de cada uno que algunas
circunstancias menos universales pasen inadvertidas o se asocien
con una intensa indignación.
En el caso del infarto, dado que se trata de una enfermedad
muy común, así como la hipertensión, es lógico suponer que en los
relatos aparezcan aspectos que resulten familiares o habituales para
esa persona. Sería lógico pensar que una enfermedad excepcional
tuviera una asociación con afectos muy excepcionales, pero no una
enfermedad común. Pero, cuando nos referimos a la relación entre
historias de vida y el infarto no estamos entendiéndolo como una
psicopatología extraña, ya que casi la mitad de las personas fallecen
por problemas cardiovasculares. Debemos pensar que es un problema o enfermedad común que se inscribe en nuestras prácticas de
vida actual y en nuestros valores culturales.
Por ejemplo, algunos autores han asociado la coronariopatía en
pacientes jóvenes con un carácter workaholic o adictos al trabajo,62
no en referencia a la cantidad de horas de trabajo sino a su motivación. El coronario joven “típico” es un individuo que sostiene los
valores característicos de una sociedad que hace culto del éxito: no
se cansa nunca, siempre está dispuesto al esfuerzo laboral, cuando
trabaja no le importa ninguna otra cosa, nada lo interrumpe, lucha
por el éxito, por ser ganador en su escala de valores, cualquiera
que sea. Es un tema muy profundo y complejo, que en la literatura estadounidense se ha expresado como “personalidad tipo A”,
concepto muy criticado y que en la literatura psicoanalítica no está
totalmente explorado. Como cardiólogo, no me animo a efectuar
una descripción más profunda, pero sí percibo que sobre este mo-
126
Carlos Tajer
delo se inscribe ese momento particular de la vida que llamamos
“la historia del infarto”, como la inminencia de una degradación
pública que implica una derrota absoluta de acuerdo con esa escala
de valores, que puede adquirir una forma explosiva.
Las personas con problemas coronarios, ¿suelen expresar poco
sus emociones?
Uno de los enfoques psicosomáticos acerca del problema coronario ha hecho hincapié en el fenómeno de la alexitimia,63 que es
la incapacidad para expresar emociones a través de palabras o imágenes. Esta dificultad puede evaluarse mediante diversos tests que
adjudican puntaje, y se ha observado que en pacientes coronarios
jóvenes los puntajes son elevados. Un procesamiento psicológico
pobre de las emociones predispondría a una respuesta somática mayor, y, en consecuencia, a las enfermedades en forma inespecífica.
Esta incapacidad es atribuida por algunos autores a un déficit
formativo, mientras que otras concepciones psicodinámicas han
observado que esta falta de expresividad se vincula con la represión
de los afectos, y no con un déficit constitucional.
El tema de la represión ha sido difícil de evaluar en la experimentación neurobiológica. Es frecuente que percibamos malestares, emociones que no son claras, un conjunto de sentimientos
desagradables que no se pueden expresar y que en muchos aspectos
no sabemos de dónde surgen. Gran parte de la tarea psicoanálitica
es explorar y hacer consciente el verdadero estado afectivo manifestado a través de asociaciones inconscientes o sueños.
En un experimento para evaluar aspectos biológicos de la represión, se han comparado reacciones somáticas (variación de la presión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura de la piel) durante la
proyección de películas de terror en soledad. En uno de los experimentos se compararon las respuestas biológicas de personas que
observan las películas, sin ninguna consigna, con otro grupo al cual
se le ha solicitado que traten de evitar que un eventual observador
externo pueda percibir si tienen miedo o cualquier otra expresión
El corazón enfermo
127
emocional. En todos los casos, las personas fueron filmadas. En este
experimento se solicita una represión voluntaria, consciente, muy
poco relacionable con la represión en la concepción psicoanalítica.
Sin embargo, es un modelo de experimentación factible y sencillo.
En este modelo, las personas que recibieron la orden de reprimir su manifestación afectiva expresaron menos “cara de temor” o
sonidos, en comparación con aquellos que no recibieron consignas. Sin embargo, en su repercusión neurovegetativa, biológica, los
que intentaron reprimir aumentaron en mayor grado su frecuencia
cardíaca, la presión arterial y la liberación de adrenalina. En conclusión: la represión de una emoción o sentimiento genera mayor
impacto en el organismo. En la concepción psicoanalítica, y en la
de Chiozza en particular, la represión de un afecto específico modifica la manifestación biológica y la hace más selectiva: aparece sólo
un componente biológico del miedo (por ejemplo, un aumento del
movimiento intestinal o frialdad en las manos) y contemplar este
aspecto es central en la interpretación del significado “oculto” de
las enfermedades.
¿Tiene utilidad recomendar a personas que padecen enfermedades coronarias que traten de evitar las manifestaciones de enojo?
Hay un estudio que puede contribuir a responder esta pregunta. Se investigaron pacientes con problemas coronarios y angina
de pecho con un sistema que permite evaluar en forma secuencial
si está alterada la irrigación y si el corazón sufre o no en ese momento. A través de filmaciones de la expresión facial y registros
simultáneos del sufrimiento cardíaco, se observó que, cuando el
paciente se enojaba reiteradamente, se detectaba insuficiencia coronaria, dolor del corazón o trastornos en la irrigación coronaria. Sin
embargo, ocurría lo mismo cuando el rostro expresaba una “sonrisa
social”. Darwin ya había reconocido que en la sonrisa involuntaria
participan los músculos de los ojos, mientras que no lo hacen en
la voluntaria (actuación), lo que ha sido confirmado en múltiples
observaciones posteriores.
128
Carlos Tajer
Esta sonrisa de la boca intenta expresar que todo está bajo control y ocultar el sufrimiento, el dolor o el enojo. También es la
sonrisa de la exclusión, la que se manifiesta, por ejemplo, en el caso
de que haya cinco postulantes para participar en un juego de cartas
que admite sólo cuatro jugadores. Aplicado algún método de selección, quien haya quedado fuera de la partida esbozará una sonrisa
social que intentará expresar la admisión de la situación, que no
existen inconvenientes al ser excluido, entre otros mensajes, pero la
realidad es que sentirá algún grado de malestar no manifestado.
En el experimento de la filmación, la reiteración de la expresión
de “sonrisa social”, la sonrisa del dolor disimulado, se asoció con
insuficiencia coronaria en la misma magnitud que la manifestación
de enojo. Esta expresión “reprimida” que es fácil de reconocer, por
ser parte de nuestra vida de relación, no impide el sufrimiento o, en
este caso, la emergencia de la insuficiencia coronaria.
Lectura Complementaria III
Spinoza y la medicina
La unidad cuerpo-alma
Las ideas de Baruch Spinoza, en particular aquellas referidas a la
relación mente-cuerpo o alma-cuerpo (mind-body interaction), han
sido releídas en los últimos años con gran entusiasmo. Así, Spinoza no sólo se ha vuelto un referente válido en la actualidad entre
algunos filósofos franceses y pensadores contemporáneos, sino que
incluso Antonio Damasio, un gran neurofisiólogo, le ha dedicado
un sorprendente libro de traducción reciente al castellano, En Busca de Spinoza,64 en el que reivindica sus aportes a la comprensión
científica de la biología de las emociones.
Resulta por lo menos curioso que, en un momento en el cual
la neurociencia está considerada como reduccionista, desde la
perspectiva del médico común, a partir de la pretensión aparente
de reemplazar la psicología, la antropología y hasta la cultura por
enunciaciones fisicoquímicas (“la depresión es un déficit de serotonina”), una buena parte de sus líderes se orientan en realidad
a una comprensión mucho más abarcadora (evitaremos el término “holístico” por ser hoy patrimonio de medicinas oscuras y no
científicas).65
Spinoza no fue estrictamente médico ni investigador en biología, pero sus ideas tuvieron una gran influencia en el pensamiento
fisiológico y psicológico posterior. 66
Trataremos de discutir en qué consiste este aporte original de
Spinoza y cómo podemos leerlo en beneficio de la medicina de
nuestros tiempos.67
130
Carlos Tajer
Dos pensadores, una pintura y la Holanda del siglo
xvii
El primer paso para situar en perspectiva los aportes conceptuales de Spinoza es ubicar su obra en el contexto histórico en el
que tuvieron su origen, tomando como eje, y someramente, a dos
pensadores, un cuadro de Rembrandt y una breve descripción de la
Holanda en la época de su nacimiento, 1632.
Las ideas de Galileo (1564-1642) habían revolucionado el pensamiento, al punto de que hoy se consideran fundacionales de una
nueva concepción científica. Para resumirlas en pocas palabras:
todo el movimiento del Universo se puede estudiar con las mismas
leyes físicas del movimiento en la tierra o la caída de los cuerpos, lo
que significaba que el universo podía ser cognoscible sin necesidad
de explicaciones divinas. A estas ideas se sumó el revolucionario
aporte cartesiano, enfocado hacia la fisiología: el cuerpo humano se
puede estudiar como una pieza de relojería, es decir, nuevamente, es
cognoscible sin necesidad de explicaciones divinas. René Descartes
(1596-1650) fundador de la corriente que consideraba el “dualismo” de cuerpo y alma, vivió en Ámsterdam en 1641 y allí publicó
y difundió una parte de su obra. De hecho, Spinoza estudió con
profundidad a Descartes, durante un tiempo vivió de la enseñanza
de su pensamiento y lo trató como tema de uno de los dos libros
que fueran publicados durante su vida,68 aunque luego afirmaría
sus diferencias con el dualismo.
Descartes diferenció entre la res cogitans (la cosa pensante)
–concepto que intentamos definir citando algunas de sus frases:69
“Pensar es una actividad ajena al cuerpo, es el atributo real del ser.
Pienso, luego existo” (cogito ergo sum) (1644). “El alma por la cual
soy lo que soy, es totalmente distinta del cuerpo […] Aun si el cuerpo no fuera, no cesaría el alma de ser lo que es”–, y la res extensa:
cuerpo no pensante, tiene extensión y partes mecánicas.
Esta diferenciación entre cuerpo y alma le fue muy práctica para
considerar el cuerpo como un reloj, sin despertar un excesivo recelo
persecutorio de las fuerzas inquisidoras del momento. Recordemos
la enorme influencia negativa de la abjuración de Galileo, la con-
El corazón enfermo
131
dena a muerte de Giordano Bruno (1548-1600), y de allí el básico
principio de evitar en lo posible el ataque de la Inquisición. Esta
intención también influyó en la actitud de Spinoza durante su vida:
en su sello personal se leía en grandes letras Caute, que significa
cuidado, cautela.
Figura 1: Sello de Spinoza. Se lee Caute y la flor es una rosa con
espinas, probablemente en alusión a su apellido.
En el dualismo cartesiano, el cuerpo sería así objeto de la ciencia
y el alma, probablemente, no. Esta concepción tuvo una extraordinaria influencia positiva, al permitir que se abrieran las puertas a la
investigación fisiológica con bases epistemológicas sólidas y al dar
fundamento filosófico a la extraordinaria revolución de los siglos
xviii y xix en la fisiología médica. Sin embargo, también tuvo una
influencia negativa: disociar la mente del cuerpo, lo que dio lugar
a la concepción dualista que comentamos. Dado que el alma no es
cognoscible a través de la ciencia, los problemas del cuerpo y del
alma son independientes, lo que implica un gran desvío respecto
de la sólida tradición hipocrática y un precedente trágico para la
concepción psicosomática.
Respecto del famoso cuadro de Rembrandt (1606-1669), La
lección de anatomía del Profesor Nicholaes Pieterszoon Tulp, pintado
en 1632, en el cual, a la usanza de la época, se retrata a un grupo
junto a su líder en una actitud paradigmática: se dirige la mirada
hacia un horizonte infinito, y esos ojos inspirados parecen vislum-
132
Carlos Tajer
brar proféticamente la vertiginosa revolución científica en medicina. El Profesor muestra a sus alumnos cómo traccionando de un
tendón del antebrazo logra el mismo movimiento del dedo que
reproduce en su propia mano, es decir, la imagen viva de la concepción mecanicista-relojera de Descartes, reafirmando que el cuerpo
puede ser cognoscible sin la necesidad de fuerzas divinas.
En cuanto al contexto histórico cultural en Ámsterdam, cuna
de Spinoza, en las primeras décadas del siglo xvii, denominado
el “siglo de oro de Holanda”, es necesario considerar que Ámsterdam creció hasta transformarse en la primera ciudad comercial de
Europa, sede de una nueva potencia intercontinental. Durante el
siglo xvi se había visto sumida en una interminable batalla entre
la hegemonía del papado y las nuevas corrientes de pensamiento
de la Reforma, con una intención de mayor autonomía política y
de pensamiento. La derrota de las fuerzas del papado había dado
lugar a una sociedad con una hegemonía política novedosa, una
nueva clase de comerciantes prósperos, tras un inmenso enriquecimiento logrado a partir de la navegación y el comercio, con
una gran tolerancia religiosa y cultural, característica que le permitió concentrar por algunas décadas a grandes pensadores que
migraban atraídos, justamente, por la libertad de pensamiento.
También recibió una importante afluencia de comerciantes judíos que habían sido expulsados de España y luego perseguidos
en Portugal, una historia similar a la que había experimentado la
familia Espinoza.
Una breve biografía
Baruch (se pronuncia Baruj) Spinoza nació en Ámsterdam en
1632 en el seno de una familia judía migrada de Portugal, de origen
español, de apellido Espinoza. Recibió una profunda enseñanza religiosa judía, aunque optó por no ser rabino y trabajar en la empresa del padre, a la sazón un importante dirigente comunitario. Cabe
señalar que en esa época confluían un gran respeto por lo religioso
El corazón enfermo
133
y la ausencia de un Código civil universal, lo que implicaba que
cada comunidad reconocida podía administrar gran parte de sus
asuntos cotidianos asumiendo la creación y aplicación de leyes para
administrar sus temas civiles, no sólo matrimonios, sino también
diferencias económicas e hipotecarias, entre otros.
Spinoza se destacó desde muy temprano por su capacidad intelectual, pero también por su avidez de conocimientos de todo tipo,
actitud compatible con la efervescencia político-cultural de una
Ámsterdam tolerante que convocaba a pensadores y científicos librepensadores. Recibió su formación judaica en la escuela rabínica,
bajo la influencia de Saul Levi Morteira y Manasseh ben Israel, ambos médicos, este último traductor de Hipócrates al hebreo. Tomó
paralelamente contacto con librepensadores protestantes y comenzó sus estudios de latín. Recibió sus primeros pasos en la educación
filosófica de parte de Francisco Van den Enden (ex jesuita, latinista,
médico muy actualizado, de pensamiento no religioso e ideales políticos democráticos, quien fue médico de Luis xiv y condenado a
muerte en 1674 bajo acusación de conspiración política).
Luego de la muerte de su padre en 1654, debido a la difusión de
sus ideas que cuestionaban el pensamiento judío tradicional tema
en el que profundizaremos luego–. fue excomulgado en 1656. No
existió en la larga historia del pueblo judío una excomunión de la
relevancia de la de Spinoza. En 2006 se cumplieron trescientos
cincuenta años de su excomunión, lo que motivó una conferencia
internacional sobre el tema. La sentencia implicaba la imposibilidad de comerciar o tomar contacto con su familia y su comunidad.
En su infancia, Spinoza había presenciado la excomunión de Uriel
Dacosta, que concluyó trágicamente: Dacosta no toleró el aislamiento, se arrepintió de sus “herejías” e hizo una declaración pública acerca de su error; por una tradición de la época, como señal
de humillación, se acostó en la entrada de la sinagoga y la gente, al
salir, pisó su cuerpo. Horas más tarde escribió una dolorosa declaración acusatoria y se suicidó.
134
Carlos Tajer
Figura 2:
Facsímil del registro público de la excomunión (Herem). Fotografiado del
Museo Judío de Ámsterdam. Se lee claramente en el tercer renglón “tendo
cada día mayores notizias das horrendas heregias que practicara”
Con ese antecedente, y consciente de la imposibilidad de continuar con su desarrollo intelectual dentro de su comunidad de
pertenencia sin incurrir en graves peligros y problemas para sus
allegados, cambió su nombre por el de Benedicto de Spinoza –traducción literal del significado de su nombre en hebreo: Baruch:
“bendito”–.
Vivió sin grandes beneficios económicos, obteniendo la subsistencia de su profesión como pulidor de cristales, de la docencia
y de becas gubernamentales. Continuó sus estudios y enseñanzas
filosóficas siempre en forma independiente, rechazando el nombramiento de profesor. Vivió en Leiden, cerca de la afamada universidad, Voorburg y La Haya, donde falleció en 1677 por problemas
respiratorios.
El corazón enfermo
135
Su única obra filosófica publicada en vida, el Tratado Teológico
Político, apareció en forma anónima en 1670, y allí ya se expresaban ideas democráticas y de libre albedrío. Fue considerado ateo, lo
que le generó gran disgusto.
El clima de tolerancia en Holanda disminuyó cuando Jan De
Witt, su protector, fue asesinado salvajemente por una horda orangista-calvinista, lo que generó en Spinoza una enorme cautela en
cuanto a sus publicaciones, a pesar de mantener una intensa actividad epistolar e intelectual con un nutrido grupo de jóvenes, una
buena parte de estudiantes de medicina o médicos, así como con
investigadores y pensadores de gran relevancia, entre ellos, Leibniz.
Su obra maestra, la Ética,70 finalizada en 1674, por decisión propia
se mantuvo inédita hasta después de su muerte: era imposible publicarla en forma anónima, ya que muchas de sus partes ya habían
circulado y eran conocidas. Curiosamente, dedicó una parte de su
esfuerzo en los últimos años de vida a la escritura de una gramática
del idioma hebreo, cuya única utilidad sería el trabajo exegético,
dado que esa lengua no se usaba más que en los servicios religiosos.
Esta elección, que podría parecer inexplicable, adquiere sentido al
analizar la orientación que habían tomado sus investigaciones y la
relevancia que, veremos, tenía en éstas el texto bíblico.
Un año después de su muerte, ocurrida en 1677, sus amigos
publicaron sus libros, como BDS Opus post-huma, y por eso fueron
perseguidos en Holanda y en otros países. En poco tiempo las obras
fueron incluidas en el Index de textos prohibidos por el papado,
y también fueron combatidas por las corrientes protestantes. Sin
embargo, la circulación semiclandestina de su obra fue creciendo y
ejerció influencia sobre un gran número de pensadores.
Tanta unanimidad en el rechazo de Spinoza por parte de las
doctrinas oficiales sin duda era, desde su óptica, plenamente justificable, así como la excomunión: las ideas de Spinoza trastocaban
toda concepción religiosa imaginable y daban lugar a un enfoque
diferente respecto de la comprensión de la biología y de la ética. Sin
embargo, el pensamiento de Spinoza sobrevivió a los obstáculos y
136
Carlos Tajer
logró tener gran influencia, entre otros ámbitos, en el de la medicina, llegando la misma hasta nuestros días.
El pensamiento de Spinoza: la unidad Dios-Naturaleza
Esta concepción, que muchos autores han denominado panteísmo,
remite quizás a una búsqueda de la identidad con lo natural, idea que
no se relaciona en absoluto con la concepción rigurosa de Spinoza.
Partiendo de la base de los aportes de Galileo y Descartes, se
hace evidente para Spinoza que es imposible imaginar al Dios bíblico en el sentido tradicional y literal, ni al texto bíblico como revelación y dictado divino. Si bien lo reconoce como un libro santo,
su santidad consiste en que su recopilación va reflejando avances
éticos relevantes, pero no su textualidad o sintaxis. Aunque resulte
sorprendente, aún hoy existen grupos religiosos que afirman que
la Biblia fue dictada literalmente por una fuerza divina, e incluso, buscan en la relación entre sus letras mensajes místicos ocultos –como algunos tipos de cabalistas–. Esto explica el interés de
Spinoza por la gramática hebrea, cuyo profundo conocimiento le
permitió demostrar filológicamente, analizando su estilo y sintaxis,
que la Biblia era producto de diferentes autores y que incluso había
defectos en la recopilación, que fue desarrollada en un período muy
breve, así como faltantes que luego no fueron completados.
El panteísmo spinoziano fue considerado con toda justicia una
forma clara de ateísmo: la identidad Dios-Naturaleza hace impensable un Dios físico que dialogue con los seres humanos, que obre milagros o simplemente que intervenga de alguna manera en las vidas.
En la medida en que el texto bíblico ha sido escrito por hombres, que han recreado una historia y ética acorde con su momento
histórico, la idea de un Dios físico que interviene en la vida del
hombre es sin duda una necesidad espiritual respetable –Spinoza
no combatió la religiosidad personal; tanto es así que recomendaba
a la gente “sencilla” participar en sus rezos comunitarios–, pero no
pertenece al terreno de lo concebible. Esta concepción, un Dios que
El corazón enfermo
137
interviene y que puede ser influido por el rezo o la plegaria, debe ser
considerada una apetencia infantil, o una necesidad humana.
La voluntad y esencia del Dios-Naturaleza sólo es cognoscible
a través del análisis de su obra y, en lo que respecta al ser humano,
a través de nuestro propio conato, concepción que llevó a Spinoza
a una revolucionaria actitud introspectiva y al estudio sistemático
de los afectos.
Se entiende así cómo su obra se puede concebir como atea en el
sentido de la indiferenciación Dios-Naturaleza, y se comprende su
necesidad de construir una ética partiendo de la esencia del conato
y de la relación social. De allí la posibilidad de construir una nueva
ética basada en el orden geométrico, donde se concibe a la ética
desde un punto de vista racional, que no requiere la intervención
de un Dios que premie o castigue.
En algunos párrafos de la obra magna de Spinoza, especialmente a partir del capítulo II de su obra Ética demostrada según el orden
geométrico, 71 se desarrolla en extenso esta nueva concepción acerca
del ser humano y sus emociones, coincidente con la concepción renovada de la biología de las emociones de las dos últimas décadas:
-El conato y el sentido del ser vivo: “Cada objeto (ser vivo), en
todo lo que es posible de acuerdo a su propio poder, lucha por perseverar en ser. […] Cada cosa, en tanto que es en sí, se esfuerza por
perseverar en su ser”. “La lucha a través de la cual cada cosa pelea por
perseverar en su ser no es más que la esencia misma de la cosa”.
Aunque la comprensión última desde el punto de vista filosófico
puede ser más profunda, podemos homologar estos conceptos con
el llamado instinto de supervivencia y la búsqueda del bienestar de
los seres vivos, aun los más sencillos. Es también una definición
de lo que es un ser vivo. Así está construida la naturaleza, piensa
Spinoza, cada ser expresa su esencia o conato en la lucha por la supervivencia y el bienestar. La esencia de lo vivo es autoperpetuarse y
satisfacer sus necesidades y apetitos. La vida tiene un sentido.72
Nótese cómo esta concepción de la naturaleza y de la vida es
muy coherente con lo que sería dos siglos más tarde el pensamien-
138
Carlos Tajer
to darwiniano y el pensamiento contemporáneo sobre la vida en
biología.
-Cuerpo y alma: “Todo lo que sucede en el objeto de la idea que
constituye el alma humana debe ser percibido por esta alma; en
otros términos: se da necesariamente en el alma una idea de ello;
es decir, si el objeto de la idea que constituye el alma humana es
un cuerpo, nada podrá suceder en este cuerpo que no sea percibido
por el alma”.
Damasio ha recuperado esta consideración de la unidad cuerpoalma en sus investigaciones sobre los mecanismos corporales involucrados aun en la más simple decisión,73 hallazgos compatibles con
todas las investigaciones recientes en biología de las emociones.74
Del origen de la naturaleza de las afecciones (afectos)
“Entiendo por afecciones las afecciones del cuerpo por medio
de las cuales se acrecienta o disminuye, es secundada o reducida,
la potencia de obrar de dicho cuerpo, y a la vez las ideas de esas
afecciones”.
En coincidencia con la concepción actual de las emociones,
Spinoza propone inicialmente una distinción entre emociones positivas y negativas, a las que denomina Laetitia (alegría) y Tristitia
(tristeza).
Laetitia: se ha traducido como “goce” o “placer”, joy en inglés.
Se la define como: “Estado de armonía y equilibrio funcional del
conato”. En este estado, todo es más fácil. Y también: “Es el paso
(transición) de un hombre de una perfección menor a otra mayor”. En un momento de laetitia, nuestro cuerpo-alma está feliz,
satisfecho, todo resulta fácil. Parece obvio que Spinoza llega a esta
concepción revolucionaria a través de una pausada mirada introspectiva, como ser natural, en concordancia con los otros seres vivos.
La percepción de bienestar indica que nuestro cuerpo se encuentra
gratificado, y la alegría, laetitia, no es más que el sentimiento percibido por ese afecto.
El corazón enfermo
139
Figura 3:
En sus comentarios sobre emociones positivas, Spinoza afirma su famosa frase
–que actualmente puede encontrarse escrita en remeras y tazas de café–: el
amor es laetitia atribuida a un objeto externo.
-Tristitia: son las emociones negativas. La tristitia, tristeza, sufrimiento, sadness o sorrow en inglés, también abarca otros afectos
negativos: miedo, angustia, enojo. Es un estado de desarmonía o
de desequilibrio funcional. Todo es más difícil. “Es el paso (transición) del hombre de una perfección mayor a otra menor.” Esto lo
lleva a definir, por ejemplo, el odio como una “tristeza que acompaña la idea de una causa exterior”. Todas las emociones negativas
son situaciones enraizadas en nuestra biología, en la historia de la
vida y de la naturaleza, que gobiernan nuestros sentimientos. Las
emociones negativas indican la presencia de un obstáculo o peligro
(miedo, enojo, ira) o diferentes mecanismos que son vividos como
sufrimiento (culpa, vergüenza).
Derivación ética
Si en nuestra esencia natural vivimos como bueno lo que nos
causa alegría (contribuye a la armonía del conato) y como malo lo
que empobrezca o dificulte el conato, es decir, todas las emociones
negativas, esta primera concepción puede dar lugar a una ética natural: es bueno aquello que contribuye a la felicidad de los hombres
140
Carlos Tajer
y malo lo que contribuye a su sufrimiento y tristeza. Ése es el mandato inscripto en nuestra biología, en nuestro cuerpo-alma.
Discute en su Ética… más de cincuenta estados afectivos, siempre tomando como punto de partida que son estados de la unidad
cuerpo-alma.
Así, Spinoza se permite cuestionar la bondad del arrepentimiento, tan promovido por el pensamiento religioso de la época: define al
arrepentimiento como “una tristeza que va acompañada de la idea de
una cosa que creemos haber hecho por libre mandato del alma”. Es
decir, es un doble error: el arrepentimiento produce tristeza (lo que
es por definición empobrecedor) y a su vez presume que podríamos
haber hecho algo diferente por libre mandato del alma, cuando en
realidad hemos actuado de acuerdo con nuestro conato.
La similitud con la concepción de las motivaciones inconscientes y el principio del placer tiene también una obvia implicación
en lo que dos siglos y medio más tarde surgiría del pensamiento
freudiano. ¿El hombre tiene verdaderamente libre albedrío? ¿Actúa
de acuerdo con su decisión consciente?
Libre albedrío y conciencia: Spinoza y Freud
“Los hombres se consideran a sí mismos libres, dado que son
conscientes de sus propios actos e ignorantes de las causas que los
determinan”.75 ¿Por qué ignoramos cuáles son los determinantes
de nuestros propios actos? Esto se comprende perfectamente según la misma definición general de las afecciones (afectos): “Una
afección, llamada pasión del alma, es una idea confusa por medio
de la cual afirma el alma una fuerza de existir de su cuerpo, o de
una parte de él, mayor o menor que anteriormente, y por cuya
presencia es determinada el alma a pensar en tal cosa más bien que
en tal otra”.76
Los estados del alma, nuestros estados afectivos, son ideas confusas que expresan una fuerza subyacente, que no nos es consciente,
El corazón enfermo
141
y que expresan las pasiones de nuestro cuerpo, de nuestra biología.
Existe un trasfondo que sólo percibimos con escasa claridad y a través
de nuestras emociones y afectos. La concordancia entre esta visión
precursora y los descubrimientos científicos de Freud son notables.
Freud, en una carta a Lothar Bickel, en 1931, expresa su conocimiento y pensamiento respecto de Spinoza: “Confieso sin hesitar mi
dependencia de las enseñanzas de Spinoza. Si nunca tuve la precaución
de citar su nombre en forma directa, es porque nunca elaboro mi pensamiento sobre la base del estudio de un autor sino de la atmósfera que
él ha creado”, y también un testimonio: “Durante toda mi vida he tenido un extraordinario y elevado respeto, tanto hacia la persona como
hacia los logros intelectuales del gran filósofo Spinoza”.77
Fisiología y biología
La perspectiva que contempla que nuestras emociones están enraizadas en el cuerpo y nos indican nuestro estado de satisfacción
y necesidad abre la posibilidad de explorar en forma científica la
biología de las emociones, en forma radicalmente diferente de lo
que se deriva del pensamiento cartesiano. Los grandes pensadores
del siglo xix percibieron esta conceptualización como una contribución a la fisiología. Así, Claude Bernard, el creador de la idea de
la homeostasis, fue uno de los hombres célebres que patrocinó y
asistió a la inauguración de la estatua de Spinoza en 1876, como
testimonio de la influencia de las ideas del filósofo sobre sus tesis
biológicas. Otros promotores fueron Wilhelm Maximilian Wundt
y Hermann Ludwig Ferdinand von Helmholtz.
Uno de los grandes fisiólogos del siglo xix, Johaness Müller,
dedicó tres capítulos de su tratado de fisiología a las emociones
según las consideraba Spinoza. En su lectura de 1880 resalta “[…]
la marcada similitud entre los resultados científicos obtenidos por
Spinoza dos siglos atrás y aquellos alcanzados en nuestros días por
autores como [Wilhelm] Wundt y [Ernst] Haeckel en Alemania, [Hyppolite] Taine en Francia, y [Alfred] Wallace y [Charles]
142
Carlos Tajer
Darwin en Inglaterra, quienes han llegado a preguntas psicológicas
a través de la fisiología”.78
Neurociencia de las emociones
Damasio es uno de los grandes especialistas mundiales en el
estudio de la neurociencia y las emociones. En su libro En busca
de Spinoza efectúa un respetuoso homenaje y valorización de las
ideas que considera compatibles con las investigaciones actuales del
tema, según puede observarse en esta afirmación: “Spinoza vio a los
impulsos, motivaciones emociones y sentimientos como un ensamble al que llamó afectos, como un aspecto central de la humanidad,
lo que debe ser explorado para conocer su esencia y construir a
través de ella una vinculación ética y una sociedad ética”.79
En una descripción algo poética, y en total concordancia con
Spinoza, Damasio describe las emociones: “están allí, sentimientos de miles de emociones y estados relacionados; la línea musical
continua de nuestras mentes…; un murmullo imposible de detener
que se transforma en una melodía cuanto estamos ocupados por la
alegría, o en un doloroso réquiem cuando la tristeza predomina”.
A Spinoza le tocó un raro privilegio: así como el cambio de la
perspectiva galileana permitió repensar la física desde leyes universales, la convicción spinoziana de que no había concepción posible
de Dios que no fuera su identidad total con la naturaleza lo llevó a
revaluar la biología y las emociones en un sentido revolucionario.
Esta nueva perspectiva fue a su vez una base importante para las
ideas en ebullición, que madurarían en el siglo xviii sobre el libre
albedrío, el bien común y el papel de la sociedad política. Al evaluar
lo biológico desde su sentido –la autopreservación y la satisfacción
de necesidades–, permitió el comienzo de una exploración racional
de una ética natural: lo que es bueno para el hombre es lo que ayuda
a su supervivencia y felicidad, sin necesidad de reivindicar mandatos divinos. Esta visión fue retomada luego por grandes pensadores
como Bertrand Russell, entre otros.
El corazón enfermo
143
Pero las ideas de Spinoza también incluyen un valor relevante
para nuestra medicina actual. Tal cual se concibe actualmente desde la moderna neurociencia, existe una unidad cuerpo-mente, una
concepción integral, la denominada mind-body interaction. En esta
concepción, ninguna emoción puede no ser corporal, así como nada
de lo corporal es ajeno a nuestro íntimo conocimiento, aunque en
la mayoría de los casos sin participar del nivel de la conciencia. Así,
en cada problema que nuestros pacientes nos relatan referidos a
malestares del cuerpo no puede sino esconderse algún malestar del
alma. Se trata de una inmensa puerta abierta al renovado impulso
por comprender la biología de las emociones y la complejidad de la
enfermedad como parte de una historia de vida.
Un comentario final un tanto personal
En 1876 se inauguró una estatua de Spinoza en La Haya, por
suscripción internacional. Se conservan algunos grabados de su
época, con distintos gestos, pero el escultor seleccionó una mirada
relajada y una expresión amable, quizás para resumir la paz que
la introspección había aportado a su temperamento turbulento, o
quizás la verdadera laetitia que la obra de Spinoza, en particular su
Ética…, induce hoy en sus lectores.
Luego de la lectura del libro de Damasio, revisé el texto de Spinoza, sorteando el desafío al lector que implica su meticulosa y lógica escritura. Al finalizarla, sentí una rara tristeza: dolía la ausencia
del autor, como cuando rememoramos a un amigo que ya no está
presente. Y la clave de esta sensación hizo su aparición al releer una
conferencia de Borges –mencionada en un texto escrito por Alvaro
Abós–: 80
“Todo lector de Spinoza ha sentido algo que no le hubiera interesado a Spinoza, es decir, la presencia personal de Spinoza [...]
creo que todos tenemos que deplorar no haberlo conocido personalmente, no haber conocido, por lo menos en mi caso, a Berkeley, a Montaigne, yo siento no haberlos conocido personalmente, y
144
Carlos Tajer
me sucede lo mismo con Spinoza, y creo que a todos los hombres
les pasará lo mismo.
[…] hoy pensamos en Spinoza y pensamos en él como en un
querido amigo que nos hemos perdido”.81
Figura 4:
Estatua que representa al filósofo Baruch Spinoza, ubicada en La Haya, cercana a la casa donde viviera, hoy convertida en museo.
Lectura Complementaria IV
Visiones: otra historia de vida
Las visiones comenzaron en forma lenta, inadvertida, como
pequeños destellos dolorosos, para alcanzar desde hace poco la suficiente intensidad como para nublarlo todo y, sin embargo, transparentar con nitidez lo que a veces es difícil de definir.
Por lo que puede averiguar, otras personas también tienen experiencias similares, pero por obvias razones las guardan en silencio.
Según parece, hay quienes las perciben desde siempre, y otros que
las han adquirido trabajosamente. Si me basara en mi propia experiencia, la definiría como una revelación surgida tras un complejo
aprendizaje iniciático, aunque es lógico pensar también que siempre han estado allí, y estarán…
Trato de entender cómo llegué a esta situación, o cómo era que
antes no veía, y el porqué de las intensas apariciones actuales. Pienso que podría no ser doloroso, pero la complejidad del escenario,
la nitidez de los rostros, el dramatismo de las escenas lo hacen por
ahora imposible.
La última fue la siguiente: fui llamado en consulta para opinar
sobre la oportunidad de efectuar una cirugía de bypass coronario a
un hombre de cincuenta y dos años, amigo de un viejo paciente mío,
internado en una unidad de cuidados intensivos. El primer contacto
fue con la esposa, con quien abordé una charla no sin cierto temor de
que se presentaran las cada vez más frecuentes visiones. Me relató que
los problemas de su marido habían comenzado diez días atrás, que
los dolores de pecho se habían reiterado en múltiples oportunidades,
pero sólo luego de uno muy intenso efectuaron una consulta que
derivó en la internación. Se mostraba preocupada, ya que, según el
146
Carlos Tajer
resultado de un estudio de esfuerzo que su esposo se había efectuado
meses atrás, el corazón funcionaba normalmente. Ella se sorprendió
mucho cuando le informaron que su marido tenía una enfermedad
extensa que abarcaba varias arterias coronarias y que no podía ser
ayudado con una angioplastia sino únicamente con cirugía. Era cierto que su esposo fumaba, que en el último año no había hecho ejercicio, pero no estaba gordo, ni padecía otros problemas. Cuando le
pregunté si en el último año había ocurrido algún hecho relevante o
circunstancias extraordinarias me respondió que nada fuera de lo común había ocurrido, que incluso en los últimos meses su trabajo de
vendedor de equipos médicos –ella se dedicaba a administrar el negocio– estaba “tranquilo”. En su relato, me pareció reconocer rasgos
de desvalorización hacia la tarea de su esposo... Luego conversé con
los médicos, quienes me describieron la historia, haciendo hincapié
en los múltiples avisos de riesgo que el paciente ignoró, como cuando, aun sintiendo un dolor progresivo en el pecho, decidió jugar un
violento partido de tejo con su socio, lo que intensificó el dolor a un
nivel insoportable. Hasta entonces, las visiones no habían comenzado, y la consulta transcurría normalmente.
Al llegar a la habitación me encontré con un hombre canoso
de bigotes, que no representaba más edad que la que tenía, afable
y tranquilo. Me relató con precisión sus malestares. Le pregunté
si algún familiar había padecido alguna enfermedad similar y me
contó que su padre, fallecido a los sesenta y tres años de cáncer
de próstata, había sufrido cuatro infartos y era fumador, como él
mismo, de dos atados diarios. Le pregunté si en algún momento
había pensado que los dolores que tenía podían ser cardíacos, ante
la obvia identificación con la historia del padre, y me respondió que
sí, que lo había pensado en varias oportunidades, pero que no creyó
que fuera eso, que no estaba seguro, motivo por el cual no realizó
una consulta al respecto.
Le pregunté si en las últimas semanas había ocurrido algún
acontecimiento importante y respondió que no. Sentí un alivio: los
fantasmas no aparecerían y la consulta podría encaminarse como
corresponde... pero el alivio fue efímero, ya que agregó:
El corazón enfermo
147
—Quizás tuve algo con un amigo, pero está todo aclarado, un
tema de polleras...
Ante mi primera y no muy convencida insistencia, amortiguada por el comienzo del dolor de cabeza que acompaña el inicio
de estas visiones, comenzó a contarme que su mejor amigo estaba
separado y que él había mantenido un vínculo con su ex esposa
tiempo atrás. En los días en que comenzó el dolor tenía pactado un
encuentro con su amigo, momento en que tenía decidido contarle
esta historia. Creía que debía debía dejar de ocultarlo, porque el
amigo estaba recomponiendo esa relación. En ese instante, las luces
empezaron a destellar en mi cabeza, y el malestar se fue incubando
hasta que, afortunadamente, un residente me avisó que podía subir
a ver la película del cateterismo. Huí rápidamente.
A través de las imágenes de las coronarias la historia resultaba
clara: tenía varias arterias algo enfermas, no tanto. La más grande
estaba prácticamente sana, y sobre ésta se observaba un coágulo, lo
que los cardiólogos llamamos un accidente agudo. Por entonces, la
visión comenzó a hacerse nítida: algo agudo había ocurrido recientemente. Coincidí en la indicación quirúrgica.
Cuando volví a la habitación intenté reanudar la charla, pero no
pude evitar estar sumergido irreversiblemente en la visión que, en pocos minutos y con cada palabra, iba adquiriendo nitidez: la relación
con la esposa del amigo había ocurrido luego de su separación, no
antes, pero de todos modos lo consideraba una gran falta. Su propia
esposa ya lo sabía desde hacía un año, porque él había hecho todo lo
posible por no ocultarlo, quizás para que tomara conciencia de la casi
total falta de relaciones sexuales, situación que había comenzado luego del nacimiento de la primera hija, de ya catorce años. “Esto debía
cambiar; de hecho ahora venía cambiando de a poco, algo mejoró...”.
Singularmente, uno de los dolores de pecho más fuertes había tenido
lugar durante una relación sexual en los últimos días.
Era evidente también su actitud al sospechar que el dolor fuera
cardíaco: “Si era, era”, y si acaso resultara así, daba lo mismo. Ante
un comentario mío acerca del asunto, me respondió que sí, que
era un poco Rambo. Me pareció oportuno decirle que se parecía
148
Carlos Tajer
más a Philipp Marlowe o a Clint Eastwood, personajes con coraje,
solitarios, trágicos, que enfrentan los riesgos con una inexplicable
convicción acerca del deber, debido a un confuso mandato cuyo
resultado era que daba lo mismo estar vivo que muerto.
Veía cada vez más claro: con vértigo, presenciaba el desmoronamiento de su pareja (“todo andaba tan perfecto hasta el nacimiento
de Mariela...”); el progresivo crecimiento de la posición de su mujer
en el trabajo, manejando la empresa; su “falta” con la esposa del
amigo en la búsqueda del afecto que no encontraba en su propio
hogar, disfrazado de “asunto de polleras”; el dolor, la soledad, la imposibilidad de recomponer la relación; la necesidad de confesarse
con su amigo y asumir la vergüenza (“con la mujer de un amigo,
jamás”), aunque quizás fue ella quien lo había buscado, o quizás
fuera él, pero no podía ocultarlo. Traerlo a luz era insoportable,
pero debía hacerse. Pude conversar sobre el miedo a la cirugía, focalizando sobre su relación con el dolor, sobre su dificultad de pensar
en un futuro con lugar para el placer y el afecto.
No puedo estar seguro, pero una pequeña compensación para
ese dolor que acompañaba mi visión surgió de la percepción de
algún signo de alivio en el rostro de Juan, cuya mano estaba más
cálida que al comienzo... Aparentemente, había podido brindarle
algo. Afortunadamente, pude tranquilizarme en la despedida y en
la conversación con la esposa, esforzándome para que las imágenes
no se filtraran en mis palabras.
Pocos minutos más tarde intenté compartir la experiencia con un
colega que atendía al paciente, quien sólo pudo decirme: “¿En serio? ¡Qué increíble...!”. Lo sé, no debo hablar acerca de mis visiones.
Siempre resulta algo mal visto por los que no ven, e innecesario para
los que comparten la experiencia. Pero a veces no puedo refrenarme.
Me cuesta denominar las fuertes sensaciones que padezco...
Siempre insisto con los médicos jóvenes: hasta que no podamos
nombrar adecuadamente el síntoma o el problema, no lo estamos
comprendiendo. Nombres erróneos implican perspectivas y soluciones poco fiables.
El corazón enfermo
149
No sé cómo se llama lo que padezco, pero tengo claro que donde
debo ver sólo pacientes, electrocardiogramas y cinecoronariografías
veo personas que sufren, relatos de vida. Las coronarias me hablan.
A veces ni ellos saben que sufren; en realidad, tal vez no quieran saberlo, pero los inmensos ruidos de la enfermedad cardíaca y la más
aparentemente inocente pregunta hacen que las imágenes comiencen a aparecer, como un fantasma que va adquiriendo nitidez de a
poco, hasta que las intuiciones, las pruebas médicas y las palabras
entran en consonancia, brindando un diagnóstico claro que permite, entonces, que todo regrese a la normalidad en mí...
Creo que sería un pequeño alivio tener compañeros de visiones.
Con esa esperanza comparto esta historia que, como otras, es también una historia de vida.
Lectura Complementaria V
Cardiología y narrativa82
Relatos de casos verdaderos (algo modificados)
Hilda
Ayer, mi último paciente fue Hilda, quien pensé que no demandaría más de diez o quince minutos de atención. Había planificado
después una reunión con la ex presidenta del CONAREC para corregir la encuesta de Síndromes Coronarios Agudos que se publicaría
pronto, e incluso pensaba que llegaría a tiempo para cenar con mi
familia. Al comenzar la entrevista, Hilda comentó que en la última
semana había sentido dolores de cabeza, en la nuca, que le hicieron
pensar que tenía presión alta. Se controló y, efectivamente, los valores
resultantes fueron 160/100. “En mis cincuenta y cinco años siempre
tuve presión baja, no entiendo de dónde vino esto”. Las dos consultas
previas anuales habían sido sólo por control por una dislipidemia
leve tratada con dieta, sin otros factores de riesgo. “No le contaste al
doctor lo de tu mamá”, intervino el marido. Le pregunté qué había
pasado con su mamá, y ella contestó: “Estuvo internada un mes en
diferentes clínicas, se vino abajo y terminó falleciendo” Esta última
palabra la dijo en voz tan baja que le pedí que la repita, aunque era
fácil entender por qué le resultaba impronunciable. “Tenía ochenta y
siete años, lúcida, bien”. Y me describió una enredada evolución de
infecciones y complicaciones, médicos de guardia cambiantes, entre
muchos factores. Con todo, me llamó la atención que esta pérdida
de hacía treinta días se asociara con cefaleas que comenzaron hacía
una semana, por lo que le pregunté sobre algún otro acontecimiento,
152
Carlos Tajer
aun menor, que pudiera ubicar en ese momento. “Se fue nuestro hijo
mayor a vivir al extranjero, consiguió un excelente trabajo. Pero de
eso estoy contenta”. Nunca antes había presenciado un problema de
salud vinculado con la felicidad o la alegría (“se murió de contento”).
Como tengo tres hijos adolescentes y puedo imaginar lo dolorosa
que me resultaría su alejamiento, preferí continuar el diálogo, lo
que dejó fluir la frustración por no haber podido o sabido ayudar
a su hijo, algún enojo, hasta indignación, por la actitud del hijo de
“abandonarla”, todo en un relato desapasionado y alejado. Los quince minutos se hicieron cuarenta y cinco, pero permitieron mejorar
mi “empatía” con la situación de Hilda, perfilar un esbozo de lo que
“significaba” esa hipertensión y dejar a Hilda un poco más enfrentada “oficialmente” con sus verdaderas emociones escondidas detrás
de una charla inicialmente huidiza y trivial. Indiqué una semana de
dieta sin sal, controles diarios de la presión y un nuevo encuentro
para entonces.
Jesús
Luego de desempeñarse como destacado profesional y profesor
universitario, a los setenta y cuatro años, Jesús se mantiene “retirado”, aunque trabajando en lo suyo. La consulta se inicia con un
relato minucioso de un malestar de esfuerzo, que se instaló en las
últimas cuarenta y ocho horas, de características claramente anginosas. Había tenido una caída en la que se había golpeado el hombro izquierdo unos quince días atrás, pero podía distinguir que este
malestar era sordo, aparecía con la caminata, etcétera. En este caso,
su amplia cultura aun médica ayudaba a confirmar el diagnóstico,
a pesar de que el marcapasos que tenía colocado por un bloqueo
impedía la interpretación adecuada del electrocardiograma. Al interrogarlo sobre acontecimientos recientes en su vida, dijo: “quizás
nada importante”. Sin embargo, surgió una clara relación temporal
con un llamado de su hija de cuarenta y siete años dos días atrás,
informándole que había decidido separarse de su marido, en un
El corazón enfermo
153
contexto absolutamente conversado y madurado. Cuando le pregunté si esto lo afectaba, cambió el rostro, empalideció y manifestó
algún sutil disgusto ante el hecho, pero se recuperó rápidamente,
filosofó considerando que eran adultos, con un convencional análisis de café sobre el derecho a la separación si era lo mejor, la imposibilidad de los padres de interferir en esas cosas y otros lugares
comunes de distracción.
Diferentes investigadores han vinculado los cuadros coronarios
agudos con situaciones emocionales, desde un 25% de incremento
de los infartos en Inglaterra luego de que su equipo errara un penal
y quedara eliminado de la copa del mundo con Argentina83 hasta
situaciones íntimas personales. El Dr. Luis Chiozza, psicoanalista
argentino con una prolífica obra publicada en la investigación de
los significados ocultos de diversas patologías, ha propuesto que el
infarto se asocia con el surgimiento de un afecto insufrible, ignominioso (“algo que no tiene nombre”),84 que combina un hecho vivido como una degradación pública con una dificultad en la atribución de la culpa –el paciente no se siente totalmente culpable pero
tampoco inocente– y la necesidad imperiosa de resolver el tema
que, por otra parte, no puede ser resuelto. Era difícil asegurar que
este llamado – que llegaba sobre una pesada situación sobre la cual
prefiero no extenderme– hubiera suscitado una situación afectiva
como la descripta, pero era una hipótesis por explorar. La investigación ulterior mostró una lesión accidentada en la coronaria derecha, pero con lesiones múltiples en otros territorios que llevaron a
una indicación quirúrgica. Me pareció que la creencia del paciente
era que la cirugía constituiría probablemente el último acto de su
vida, por lo que preferí hacer una consulta con un profesional muy
experimentado en psicoanálisis de cardiopatías agudas, que logró
modificar la perspectiva hasta que el paciente pudo percibir el sentido de la recuperación. Era un hombre muy controlado, culto y
refinado, sólo un cuadro de excitación en el posoperatorio hizo que
se expresara con claridad: “estas cosas no se hacen, no se piensa en
lo grave que es esto, fíjese que tuve que poner el pecho y casi dejo
154
Carlos Tajer
la vida, no se entiende lo que verdaderamente es una familia...”. Mi
estremecimiento –una especie de escalofrío– ante la confirmación
verbal del profundo significado que había tenido ese momento en
su vida fue similar a la emoción que sentí ante el primer paciente
en el que diagnostiqué derrame pleural percutiendo el tórax o ante
la milagrosa recuperación de la presión en un paciente en shock al
tomar la decisión adecuada. En definitiva, el tema de los afectos no
es un juego. El posoperatorio fue excelente, así como su evolución
posterior.
José
Llevo muchos años atendiendo a José, hoy de 70 años, que
padece una comunicación interventricular (CIV) congénita de
pequeña magnitud, dolencia que, superada la infancia, es poco
habitual que ocasione problemas cardíacos relevantes. Mi control
consistía en supervisar que la sobrecarga no avanzara como para
requerir su corrección quirúrgica. En una consulta de rutina, diez
años atrás, me comentó que había comenzado con un ardor en la
boca del estómago, que en el interrogatorio rápido y experimentado interpreté como gastritis y sugerí una consulta con el gastroenterólogo. De retorno me envió una nota en la que refería su
impresión: que el malestar era compatible con angina de pecho.
Superando mi irritación lo más disimuladamente posible, volví
a interrogar a José. Me relató un malestar que aparecía en forma
absolutamente predecible frente a los esfuerzos, acentuado en el
período posprandial, que se irradiaba al cuello. Dos posibilidades:
o el paciente había leído y aprendido la descripción clásica de la
angina de pecho del libro de Bertolasi o, contrariamente, yo había
cometido un insólito error.
La ergometría positiva de 3 mm seguida de una angioplastía
en una lesión severa de la descendente anterior medial permitió
aliviar la angina y confirmar la segunda hipótesis. Mi orgullo he-
El corazón enfermo
155
rido sólo fue cicatrizando lentamente a través de la reflexión sobre
el porqué del error:
a. En mi contexto conceptual, José “era” una CIV, de manera
que no le correspondía tener angina, lo que evidencia un problema
epistemológico complejo: no vemos sino lo que creemos. No se
puede observar ni escuchar siquiera sin “teoría” previa.
b. En términos metodológicos, esta presunción pretest me impidió reconocer en forma inicial el relato claro de angina y así aplicar
su consabido elevado likelihood ratio. Expresado en términos coloquiales, me comí un diagnóstico fácil.
c. Como presumí un problema gastrointestinal, no le dediqué el
tiempo suficiente al fluir del relato en forma abierta, quizás presionado por la sala de espera, las bajas remuneraciones, alguna charla,
un protocolo por concretarse, algún artículo en producción.
Olga
La paciente, de sesenta y cinco años, fue derivada a nuestro servicio para cirugía de reemplazo de las válvulas mitral y aórtica por
una doble insuficiencia moderada, asociada con hipertensión arterial, que había cursado con un edema agudo de pulmón meses atrás
cuando no recibía medicación. Se encontraba totalmente limitada,
con disnea frente a actividades menores, con dos recomendaciones médicas de intervención, aunque “sin médico”, y su consulta
se debía sólo a un cambio de institución decidido por su cobertura. Llamaba la atención, sin embargo, que en el examen físico
y radiológico no aparecía ningún signo de insuficiencia cardíaca
desde que recibía medicación, la función ventricular era normal
y no estaba dilatada, y ninguna de las dos insuficiencias era muy
severa. Olga es delgada, aún atractiva, vulnerable, y sus expresiones
y gestos parecían algo infantiles. Decididos a escucharla –hubiera
sido difícil parar de cualquier manera esa catarata de quejas–, apareció su disgusto frente a esa situación, que la llevaba a llorar todo
el día sumida en su desgracia, a repetirse que eso no era vida, entre
156
Carlos Tajer
otros malestares. El diálogo dirigido nos permitió enterarnos de
su condición de viuda y jubilada –aunque con un muy buen nivel
de ingresos–, su tendencia en los últimos años a aislarse, a no salir,
a quejarse y llorar: muy superficialmente, parecía un cuadro depresivo, quizás melancólico –palabra que deriva del griego: melan:
negro; colia: bilis; bilis negra o estancada, referencia a los humores
que mencionaba Galeno y a la idea de envidia y amargura estancadas–. Cuando le preguntamos junto a una médica joven del servicio
cómo veía la cirugía, nos dijo: “es como ir al cadalso”. Le aclaramos
en forma cálida que en general tratamos de evitar el papel de verdugos y preferimos pensar que ayudábamos a los pacientes, lo que
generó en ella algunas risas mezcladas con llanto –el humor parece
ser un buen recurso para poder pronunciar lo que de otra forma sería casi imposible–. El tema, por ahora, se resolvió bien: consiguió
un nuevo psicoterapeuta al que consulta diariamente, comenzó un
programa de rehabilitación que le permite desarrollar actividades
en forma totalmente asintomática y está entusiasmada con la vida.
Aunque la depresión y la manía son dos caras de la misma moneda,
pero sin duda la segunda es más simpática. Veremos cuándo necesita la cirugía.
¿Medicina basada en evidencias o en la narrativa?
El desarrollo de la medicina basada en la evidencia aporta elementos conceptuales y técnicos que optimizan la decisión en la
selección de estrategias diagnósticas y terapéuticas, ya sean farmacológicas o de procedimientos. Permite también en gran medida
desterrar prácticas no validadas o dañinas. Por supuesto, sería ingenuo considerar que la información es aséptica, desde que los temas
que se decide investigar se diseñan como programas de marketing,
y la selección de drogas o ensayos requiere la contratación de expertos que permitan convencer sobre la validez de los resultados, aun
cuando sean pequeños, pero estadísticamente muy significativos.
La medicina basada en la evidencia (MBE) considera un paciente
El corazón enfermo
157
promedio, inexistente pero representativo como imagen virtual de
la tendencia general de la población de pacientes a la respuesta a
una intervención. También la MBE es vivida como una amenaza a
la medicina más humana, comprensiva y empática. Insistimos en
que es tan disparatado pretender que uno puede hacer buena medicina a partir de un manual de datos surgidos de la evidencia como
desconocer los datos disfrazando la ignorancia de experiencia y una
orientación presuntamente humanística.85
Sin embargo, hay algo de cierto en esto: no nos concentramos
en forma suficiente en cultivar las habilidades médicas, en recoger
relatos, como tampoco en elaborarlos para colaborar con los pacientes, quizás por un efecto de encandilamiento por lo concreto
de las estadísticas o el riesgo relativo, el poder evitar tantas muertes
cada 100, etcétera. En los últimos años ha resurgido el interés por
la formación médica en habilidades “narrativas” como reacción a
la excesiva tecnificación y deshumanización de la medicina. Esto
no proviene sólo de una pretensión humanística, sino del cúmulo
de errores y disparates a los que ha llevado no poder escuchar ni
interpretar el relato y no saber explicar o guiar a los pacientes, más
allá de indicar la ingesta de un fármaco o una referencia a ciertos
procedimientos.
La misma autora que se había hecho conocer a través de la publicación “Cómo leer un ensayo clínico”,86 rigurosamente basado
en la evidencia, sorprendió con “Medicina Basada en la Narrativa.
Diálogo y discurso en la práctica clínica”.87 Reúne en esta publicación, aún no traducida al castellano, una serie de reflexiones conceptuales, así como relatos de médicos y pacientes, algunos muy
sorprendentes como “La mediana no es el mensaje” de Stephen
Gould o “The Conker tree” sobre una visita a domicilio de la autora, un sábado de guardia.
En este texto leemos:
“La primera observación relevante respecto de la educación médica es que después de varios años de haber sido enseñados de que
cada uno es similar, el estudiante ha de descubrir por su cuenta
158
Carlos Tajer
que cada uno es diferente, lo que su propia experiencia le había
enseñado desde su infancia. […] La sustitución sin descanso durante el curso del entrenamiento médico de habilidades que son
fundamentalmente lingüísticas, empáticas e interpretativas por
aquellas consideradas “científicas”, eminentemente medibles pero
inevitablemente reduccionistas, puede interpretarse de cualquier
manera, pero no como un logro del currículum moderno”.
Asher fue muy gráfico al dirigir nuestra atención a la tendencia
peligrosa de los clínicos de ver lo esperado e, inconscientemente,
descartar lo anómalo: “debemos estar alerta de esta capacidad supresora que, al producir una sordera selectiva, ceguera selectiva y
otros rechazos perceptivos, puede con tanta facilidad suprimir lo
significativo y lo relevante”.88
La empatía
Podríamos definir sencillamente el término “empatía” como la
capacidad de percibir en uno mismo una emoción o sensación que
siente otra persona. Esta empatía tiene un extraordinario potencial
diagnóstico y utilidad para el desarrollo de una relación médicopaciente adecuada, pero también puede inducir el peligro de una
omnipotente identificación que llevaría a una especie de martirologio al estilo de los treinta y seis justos.89
Como comentamos anteriormente (ver apartado “Dolor físico y dolor psicosocial”, en Capítulo 4: Emociones y mecanismos
biológicos del infarto),90 la aplicación de una descarga eléctrica en
su pareja ocasionaba respuestas neurovegetativas en la mujer. Este
experimento hace transparente el mecanismo de la empatía: consiste en una reconstrucción en nosotros, enraizada en nuestra experiencia de vida, de una emoción o padecimiento generado por la
percepción de señales que lo evocan en nuestros interlocutores.
En su libro “La decisión médica”,91 su autor afirma que es imposible llegar a ser un médico “integral” sin tener unas 100 mil horas
de trabajo médico, así como un piloto requiere una cierta canti-
El corazón enfermo
159
dad de horas de vuelo. Estas horas se alcanzan en un médico que
trabaja plenamente hasta alrededor de los cincuenta años, pero la
experiencia no siempre garantiza el aprendizaje –como se comenta
con ironía, a menudo la experiencia consiste en cometer siempre
los mismos errores–, si no se acompaña el trayecto con un espíritu
crítico y una conducta de aprendizaje permanente.
Importancia de la narrativa en medicina
Estableceremos como mínimo algunos ámbitos que la hacen
imprescindible, en una enumeración que podría ser varias veces
más extensa:
El diagnóstico: como surge en algunos de los casos comentados, una
escucha inadecuada impide que el paciente nos relate su vivencia y
concepción de la enfermedad. Como decían los viejos clínicos, “en
el relato está el diagnóstico”.
La construcción de un vínculo médico-paciente: Una de las importantes reconquistas médicas para el siglo xxi es la recuperación o
la creación de “mi médico”, aquel que cuenta con la confidencia,
la confianza y la simpatía que permite afrontar las enfermedades
de una manera totalmente diferente, y quizás también enfermarse
menos. Esto requiere indudablemente de una actitud abierta de
escucha, de empatía y de diálogo.92
La posibilidad terapéutica: Significa no sólo haber escuchado, sino
también haber aprendido a decir. Hace unos meses se publicó un
excelente artículo sobre cómo comunicar malas noticias.93 Enumera múltiples recomendaciones técnicas impecables, qué puede
y qué no debe decirse, entre otras. Esta habilidad puede entrenarse
en grupos con ejercicios teatrales o acompañando a médicos más
experimentados en la tarea, esperando que no toque uno de los
habituales sádicos terapistas que, para “cubrirse”, abusan del poder
médico para informar lo peor infligiendo sufrimientos innecesarios. Creo que una contribución en ese caso es nuevamente una
160
Carlos Tajer
dosis mínima de empatía, aunque sea como ejercicio: tratar por un
momento de colocarse en la vereda de enfrente y fantasear sobre
lo que nos gustaría escuchar cuando un familiar o amigo está muy
enfermo, sin que nos falseen la verdad.
La comunicación adecuada es uno de los problemas referidos al
lenguaje de la vida cotidiana, no sólo médico. El médico debe sospechar siempre cuando el paciente usa un lenguaje técnico aprendido
para describir su padecimiento –como: “sufro de angor pectoris”–,
con el que está intentando ganarse nuestro respeto, informarnos
que sabe mucho del tema –“leo siempre temas médicos”, nos trae
artículos del diario, etcétera– y, en cierta forma, nos avisa que será
difícil conseguir su confianza y entrega dado que la relación es casi
entre pares profesionales.94 Acostumbro en estos casos no intentar
una competencia en conocimientos, sino crear un ámbito más cálido y de confianza, pero reconozco que cuando no logro el estado de
ánimo adecuado intento vencerlo con un discurso médico riguroso
–por ejemplo: “sus macrófagos están activados, de manera que las
enzimas líticas debilitaron la cápsula de su placa aterosclerótica, lo
que generó una activación endotelial, protrombosis y... si prefiere
que sigamos hablando en esos términos, me dice”–, que siempre
lleva al enojo y al distanciamiento. Recordemos que en el consultorio, como en la vida, el que actúa en condición de enojo siempre
pierde. Otro hecho frecuente, en particular presente en pacientes
con patología coronaria, es la consulta múltiple a colegas de la misma especialidad o afines y la confrontación de sus opiniones –“la
endocrinóloga me dice que no conviene usar tanta dosis de simvastatina, y me recomienda asociación de fibratos”; “el colega tal dice
que el atenolol es muy antiguo y lo cambió por carvedilol”, por
ejemplo. Es importante evitar la discusión con colegas a través de
los pacientes y resaltar por diversos caminos afables la opción del
paciente: si prefiere tener un médico que se hace cargo de sus problemas en conjunto con él o, simplemente, un conjunto de asesores
que lo dejan “sin médico” y cargando con decisiones sobre las que
no tiene conocimiento médico y un gran sesgo de subjetividad.
Como bien sabemos, “nadie es buen médico de sí mismo”.
El corazón enfermo
161
El efecto placebo de la confianza en el médico (y la confianza del
médico en la medicación que prescribe): Conocemos los ensayos
que han demostrado que el placebo es mucho mejor que nada,
aunque su uso está limitado por la ética,95 y lo hemos experimentado en el consultorio. Recientemente se dio a conocer un estudio
sorprendente96: se indujo una descarga dolorosa en el antebrazo,
controlando la respuesta por resonancia magnética dinámica. Se
interrogó la magnitud del dolor en una escala subjetiva y se graficó la repercusión en el mapa cerebral. Luego se repitió el estímulo habiendo cubierto el antebrazo con una loción de pretendida
pero inexistente acción anestésica y, en una tercera instancia, con
la misma loción pero explicando que era sólo para control y que se
trataba de un líquido sin propiedades químicas. La intensidad del
dolor y la repercusión cerebral fue idéntica en los estímulos uno y
tres, pero mucho menor tanto subjetiva como objetivamente, de
acuerdo con el mapa cerebral, cuando se hizo bajo efecto placebo.
La creencia de estar protegido efectivamente protege del dolor y del
sufrimiento, y probablemente también cure algunas enfermedades,
pero es necesario considerar que esta protección no se resume a
brindar un diagnóstico y un tratamiento, sino también se basa en
la escucha y detección, por parte del médico, de necesidades particulares de los enfermos.
Análisis de conflictos vinculados a patologías: En las escuelas psicosomáticas, la estrategia de analizar y tratar los conflictos afectivos
vinculados a diversas patologías puede dar resultados sorprendentes, no en la estrategia de “aceptación” del problema, sino en la búsqueda de su significado y a partir de un trabajo psicoterapéutico en
la resolución de los conflictos, lo que puede permitir una evolución
más favorable de la enfermedad. Esto debe ser llevado a cabo por
especialistas entrenados, aunque el conocimiento de “los afectos
ocultos en las enfermedades”97 no puede menos que enriquecer la
perspectiva del médico clínico.
Intervenciones “psicoterapéuticas” menores al alcance del médico
práctico: Reconozco la inmensa gratificación que me produce cuan-
162
Carlos Tajer
do un paciente sale del consultorio afirmando que se siente mucho
mejor que cuando entró, habiendo dedicado una parte de la consulta
a disminuir la atención sobre padecimientos menores y a resaltar aspectos positivos, evitando trivialidades, así como a ayudar a aceptar el
sufrimiento que nos toca como una parte de la batalla que debemos
dar cotidianamente con los inevitables “problemas de la vida”.98
Cuidado del paciente: No sólo debemos tratar, sino cuidar a nuestros pacientes. Recientemente, se presentaron los resultados preliminares del ensayo DIAL,99 que evaluó la evolución en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada estando atendidos por su
médico de cabecera, en comparación con el mismo seguimiento
sumado a un sistema de llamados de enfermeras entrenadas. Estas
enfermeras interrogaban sobre la evolución del peso, la dieta, el
cumplimiento de la medicación y daban recomendaciones. Las internaciones se redujeron un 30% en el grupo que recibió los llamados telefónicos, lo que confirma las ventajas de que alguien se haga
cargo del cuidado de la salud y no sólo de extender recomendaciones que no pueden ser controladas o estimuladas. Esta necesidad
puede detectarla el médico, a partir de los relatos de los pacientes,
e indicarla cuando sea posible.
Escuchar no es psicoanalizar
Los médicos que tienen una experiencia personal de psicoterapia o psicoanálisis pueden, con bastante facilidad, reconocer en los
pacientes rasgos depresivos, obsesivos o maníacos y caracterizar con
mayor facilidad la intención del discurso del paciente. Esto, que es
en todo sentido una ganancia de significado en la entrevista, puede
transformarse en peligroso o agresivo, si el médico pretende ejercer
una psicoterapia casera, para la cual no está preparado. Como he
cometido este error algunas veces, trato hoy de limitar el diálogo a
abrir problemas, contar experiencias personales que en la similitud
puedan llevar a la reflexión y aconsejar alguna estrategia psicotera-
El corazón enfermo
163
péutica, si esto es posible o surge como necesidad de la situación.
Lamentablemente, la mayoría de los pacientes no optan por seguir
esta recomendación o, si lo hacen, se encuentran en muchas ocasiones con psicoterapias muy breves, palmoterapia mezclada con
autoayuda que no modifican en nada la situación y, en cambio,
acentúa en los pacientes la desconfianza en ese camino.
Cambios en la medicina actual
La reacción anticientificista reciente, por la que se están invirtiendo fondos para investigar el impacto del entrenamiento narrativo, sus mecanismos de beneficio, entre otros aspectos,100 no puede
verse sino con entusiasmo por parte de todos los que creemos que la
medicina no es una ciencia y, probablemente, tampoco un arte,101
sino un espacio creado para que el encuentro humano colabore en
la superación del sufrimiento utilizando los mejores recursos de la
ciencia y del arte. El saber escuchar y decir niega desde un principio la esquemática visión de las enfermedades como disturbios
fisicoquímicos en la dicotómica división cartesiana entre cuerpo y
alma,102 que así como ha contribuido a la comprensión fisiopatológica también ha producido perjuicios al separar las enfermedades
de las historias de vida. La perspectiva de la medicina necesariamente está cambiando y acercándose a un nuevo paradigma más
amplio.103 Es deseable que los programas actuales de entrenamiento
en narrativa se extiendan de tal manera que su enseñanza sea natural en la cabecera del paciente o en el consultorio, como la enseñanza de la medicina cardiológica en una buena residencia.
Posfacio
Origen y construcción del libro
El texto que han leído comienza con el relato en primera persona titulado “Alfredo”, del Dr. Ricardo Grus – prestigioso psicoanalista que ha realizado publicaciones dentro de la Escuela de
Psicosomática del Dr. Luis Chiozza–, que recrea las circunstancias
recientes y el momento emocional en el que se produce un infarto.
Ha sido elaborado a partir de casos reales de pacientes con infarto,
aunque con modificaciones tendientes a mantener su privacidad.
Se trata del adelanto de un libro futuro del autor que incluye varias
historias de vida relacionadas con esta enfermedad.
Los capítulos siguientes son producto de la fusión de dos conferencias: “Historia de un infarto, del endotelio al penal errado”
y “Biología de las emociones en la enfermedad cardíaca aguda”,
dictadas en congresos de Cardiología. En estas presentaciones existía el riesgo de generar una dura crítica por atreverme a abordar el
tema del infarto desde un ángulo inusual, para un auditorio de no
creyentes, acostumbrado en forma general a problemas más técnicos
y fácticos. Sin embargo, luego de la conferencia se generó un clima
de apertura debido a que colegas y amigos se fueron acercando para
estimular el avance de estas ideas, en muchos casos cuestionándolas
en forma extrema, pero siempre con un entusiasmo tal que dio
lugar a varias conferencias en diferentes sitios del país, así como a
nuevas publicaciones.
Intentar un puente entre las concepciones psicoanalíticas habitualmente limitadas a círculos de creyentes, ajenos al pensamiento
166
Carlos Tajer
médico habitual, y los médicos prácticos y las concepciones sobre la
neurociencia afectiva, sin ninguna duda puede sonar muy ambicioso y por encima de mis antecedentes, concentrados en la cardiología
y la investigación clínica. El lector habrá juzgado ya el resultado, y
si ha llegado hasta aquí, espero que haya sido favorable.
Algunos aspectos de mi carrera e historia personal han apoyado
este atrevimiento. En primera instancia, el Dr. Carlos Bertolasi,
maestro de varias generaciones de cardiólogos clínicos en la Argentina, me ha honrado con la posibilidad de ser el autor de los
capítulos de Fisiopatología de la circulación coronaria de sus diferentes tratados de cardiología de los últimos veinte años, lo que me
ha obligado a mantenerme actualizado y a profundizar con cierta
minuciosidad el tema. Mi tarea profesional con pacientes críticos
en Unidad Coronaria me ha permitido estar cerca de las dramáticas
circunstancias del infarto y, muchas veces, de la muerte, y paralelamente aprender a escuchar y hacerme partícipe de apasionantes y
dramáticas historias de vida.
Por otra parte, las décadas que llevo como paciente en el contexto psicoanalítico me han permitido enfrentarme a mis propias
pesadillas y, muy de a poco, disfrutar de una forma de sentir y de
vivir que me ha enriquecido en relación con los afectos y también
con los logros.
En ese proceso he podido también estudiar y analizar historias
de vida en muchas de las sesiones dedicadas a mis pacientes y sus
circunstancias. En algunos casos, las pistas que he dado me han
permitido ayudarlos mucho, o por lo menos lo he intentado y así
quiero creerlo.
Las lecturas acerca del tema de la biología de las emociones, la
neurociencia de los afectos, se han transformado en los últimos
años en una motivación casi obsesiva, en un intento por comprender la relación entre estos avances y los casos clínicos que me tocaba
ver a diario. He leído centenares de artículos y decenas de libros
sobre el tema, y espero, con este material, haber logrado avanzar
un poco en el conocimiento de uno de los mayores misterios de la
El corazón enfermo
167
medicina: la intuición de que la vida hace a las enfermedades y los
tremendos obstáculos en comprender cómo y porqué, en lo que se
refiere al infarto.
Las investigaciones y enseñanzas de la propuesta psicoanalítica
del Dr. Luis Chiozza me llegaron en forma indirecta a través de
algunos psicoterapeutas, décadas atrás, y he gozado en los últimos
años de un contacto directo con su escuela y su persona. Creo sinceramente que su contribución constituye una avanzada del pensamiento en esta temática. Tengo la convicción, y en parte en esa
intención se inscribe este libro, que la traslación del ámbito psicoanalítico al pensamiento médico convencional y sus criterios de
verdad basados en la experimentación requiere de la colaboración
externa de médicos de diferentes especialidades que puedan, con
modelos adecuados, verificar, refutar o potenciar sus contribuciones en cada una de las patologías de las muchas que ha explorado.
En la sección “Lecturas complementarias” he incluido un artículo sobre Spinoza y su relación con la medicina, analizando la
vigente contribución del filósofo del siglo xvii a una concepción
moderna de las emociones y de la vida. Le sigue Visiones, un relato
modificado de una experiencia personal y la adaptación de un artículo que trata la relación médico paciente, denominado “Medicina y Narrativa”, que fue publicado originalmente en la Revista del
CONAREC (Confederación Nacional de Residentes en Cardiología), y luego reproducido en varios medios. Guardo un particular
afecto por ese relato, que permite un acercamiento a las entrevistas
y vivencias cotidianas del consultorio donde las evidencias científicas adquieren, en el vínculo humano, una dimensión diferente.
Tengo una copia en la sala de espera del consultorio y muchos pacientes lo han leído con entusiasmo e identificación, aunque otros,
tal vez, han mantenido un prudente silencio.
Dr. Carlos Tajer
Buenos Aires, enero de 2008
Bibliografía General
Aguirre, P. (2005) Estrategias de consumo: qué comen los argentinos que
comen, Buenos Aires, Milo y Dávila Editores.
Asher, R. (1972) Talking Sense, London, Pitman Books
Bertolasi, C. (2000) Cardiología, Buenos Aires, Editorial Médica
Panamericana.
Bordelois, I. (2007) Etimología de las pasiones, Buenos Aires, Libros
del Zorzal.
Borges, J. (1993) Borges en la Escuela Freudiana de Buenos Aires, Buenos Aires, Angelma.
Braunwald, E. (1999) Tratado de cardiología, México, McGraw-Hill.
Campillo Álvarez, J. (2007) El mono obeso. La evolución humana y enfermedades de la opulencia: diabetes-hipertensión, Madrid, Editorial
Crítica.
Caroll, S. (2005) The new science of Evo-Devo. Endless forms most beautiful, New York, WW Norton.
Chiozza, L. (1983) Psicoanálisis presente y futuro, Buenos Aires, Editores CIMP.
Chiozza, L. (1997) Los afectos ocultos en…, Buenos Aires, Alianza
Editorial.
Chiozza, L. (1998) Cuerpo, afecto y lenguaje, Buenos Aires, Alianza
Editorial.
Chiozza, L. (1998) La transformación del afecto en enfermedad, Buenos
Aires, Alianza Editorial.
Chiozza, L. (2001) Enfermedades y afectos, Buenos Aires, Alianza.
Damasio, A. (1999) El error de Descartes, Santiago, Ed. Andrés Bello.
Damasio, A. (2000) Sentir lo que sucede. Cuerpo y emoción en la creación de la consciencia, Santiago, Ed. Andrés Bello.
170
Carlos Tajer
Damasio, A. (2006) En Busca de Spinoza: neurobiología de la emoción y
de los sentimientos, Barcelona, Crítica.
Darwin, C. (1984) La expresión de las emociones en los animales y en el
hombre, Madrid, Alianza Editorial.
Darwin, C. (1998) The expression of the emotions in man and animals,
London, Oxford University Press.
Deleuze, G. (2003) En medio de Spinoza, Buenos Aires, Cactus.
Descartes, R. (1995) Los Principios de la filosofía, Madrid, Alianza
Editorial.
Doval, H. y Tajer, C. (2005) Evidencias en Cardiología, IV Edición.
Buenos Aires, Ediciones GEDIC.
Ekman, P. (2003) Emotions revealed. Recognizing faces and feelings to improve communication and emotional life, New York, Times Book.
Esper, R. y Vilariño, J. (2002) La placa ateroesclerótica de alto riesgo,
Barcelona, Prous Science.
Forster, R. y Tatián, D. (2005) Mesianismo, Nihilismo y Redención.
De Abraham a Spinoza. De Marx a Benjamin, Buenos Aires,
Altamira.
Greenhalgh, T. y Hurwitz, B. (1998) Narrative Based Medicine. Dialogue and discourse in clinical practice, London, BMJ books.
Greenhalgh, T., (1997) How to read a paper. The basics of evidence based
medicine, London, BMJ books.
Israel, L. (1983) La decisión médica, Buenos Aires, Emecé Editores.
LeDoux, J. (1999) El cerebro emocional, Barcelona, Ariel-Planeta.
LeDoux, J. (2003) Synaptic self. How our brains become who we are,
London, Penguin Books.
Levi-Strauss, C. (1999) Antropología estructural, Buenos Aires, Siglo
XXI.
López Rossetti, D. (2006) Estrés. Epidemia del siglo XXI, Buenos Aires,
Ediciones Lumen.
Mayr, E. (2006) Por qué es única la biología, Buenos Aires, Katz
Editores.
El corazón enfermo
171
Panskepp, J. (1998) Affective Neuroscience. The foundation of human
and animal emotions, New York, Oxford University Press.
Pérez Tamayo, R. (2000) Serendipia: Ensayos sobre ciencia, medicina y
otros, Buenos Aires, Siglo XXI.
Sapolsky, R. (2004) Why Zebras don’t get ulcers, New York, Owl
Books.
Solms, M. y Turnbull, O. (2002) The Brain and the inner world. An
introduction to the neuroscience of subjective experience, New York,
Other Press.
Solms, M. y Turnbull, O. (2004) El cerebro y el mundo interior, Bogotá, FCE.
Spinoza, B. (1973) Ética demostrada según el orden geométrico, Madrid,
Alianza Editorial.
Spinoza, B. (1998) Ética- Tratado Teológico Político, México, Editorial
Porrúa.
Agradecimientos
Por las ideas y los conceptos
Este libro surge de la confluencia de múltiples ámbitos conceptuales, sumados a treinta años de vida profesional.
Las ideas acerca de la fisiopatología de la enfermedad cardíaca
han madurado bajo la guía del Dr. Carlos Bertolasi en infinitos
ateneos y discusiones, y por supuesto a través de la experimentación clínica y la lectura de la abundante bibliografía al respecto, en
particular de las contribuciones de Valentín Fuster, Michael Marmot, Andrew Steptoe y Juan Carlos Kaski, quien me honra con su
amistad.
La vinculación entre las historias de vida y los infartos ha surgido
de las contribuciones psicoanalíticas mencionadas y de las lecturas de
textos sobre neurociencias y biología de los afectos y las emociones,
en particular las investigaciones de Antonio Damasio, Pansksepp,
Paul Ekman, Levenson, Joseph LeDoux y Mark Solms.
En la formación en investigación clínica y lectura crítica de la
información ha tenido un rol importante Gianni Tognoni, uno de
los pensadores médicos contemporáneos de mayor profundidad,
con quien he tomado las primeras armas en la investigación clínica
y he adquirido una mirada crítica sobre el mundo de los ensayos
clínicos y la industria; también he compartido con admiración sus
sueños sobre una medicina más humana y al servicio del sufriente.
Mi tarea durante años en el Grupo ECLA, dirigido por Rafael
Díaz y Ernesto Paolasso me ha enriquecido científicamente y a través de vivencias, a la vez que me permitió trabajar cerca de Salim
Yusuf, Franz Van der Werf, Rory Collins y otras figuras destacadas
de la investigación clínica.
La tarea docente con médicos de todas las especialidades me
ha obligado a leer y criticar artículos científicos de los temas más
diversos.
174
Carlos Tajer
Por su presencia
Al Dr. Carlos Bertolasi, quien a sido un maestro y amigo por
décadas, y un constante estímulo para superar dificultades con la
mira puesta en lo trascendente, y al Dr. Luis Chiozza por sus extraordinarias contribuciones para comprender Los afectos ocultos en
las enfermedades y su cálida discusión de estos temas conmigo.
Al Dr. Ricardo Grus, quien ha sido mi psicoterapeuta por muchos años, por su inmensa ayuda en todos los planos y su enorme
contribución a la concreción de este proyecto.
A Hernán Doval, con quien he recorrido la última década de
desafíos intelectuales, docentes y de investigación en el marco de
una cálida amistad.
A los amigos que han discutido las ideas y conceptos y corregido los primeros textos en forma generosa e incansable. Entre ellos,
a Héctor Roiter de la Sociedad de Medicina de Stress; a Daniel
Flichtentrei, que tanto me ha enriquecido a través de un apasionado intercambio epistolar por e-mail, y a las jóvenes colegas Laura
Antonietti y Patricia Avellana quienes han leído varias etapas del
texto, en particular de la primera parte, y ayudado a corregirlo.
A José Tessler, lamentablemente fallecido hace tres años, que fue
cofundador del proyecto GEDIC que compartimos con Hernán
Doval y Juan Carlos Gagliardi, y ha contribuido en mucho a mi
mejor comprensión del pensamiento y metodología estadística.
Cuando uno está embarazado de una idea, las conversaciones de
café, ateneos y seminarios atraviesan el tema y contribuyen de una
u otra manera a su maduración. En esta infinita tarea debo agradecer a Carlos Becker, Raul Borracci, Adrián Charask, Daniel Colodenco, Maximiliano de Andreu, Miguel de Asúa, Daniel Ferrante,
Juan Gagliardi, Guillermo Heredia, Osvaldo Jarast, Susana Lifshitz, Javier Mariani, Eduardo Mele, Jorge Mercado, Carlos Nijensohn, Daniel Piñeiro, Antonio Pocovi, Osvaldo Podhajser, Roberto
Reussi, Omar Santaera, Daniel Santos, Edgardo Schapachnik, Raúl
Schwartzman, Carlos Sztejman, Débora Tajer, Jorge Thierer, Jorge
Trainini, entre otros colegas y amigos.
El corazón enfermo
175
A los pacientes, con cuyo contacto me enriquezco todos los
días, y con quienes he “ejercitado” el aprendizaje de décadas que se
vuelca en algunas de las páginas del libro.
A mi esposa e hijos, quienes no sólo han facilitado mi tarea, sino
también actuado como lectores críticos.
A mis padres.
Notas
Capítulos 1 al 6
Relato inédito, del Dr. Ricardo Grus.
1
Las bases para la interpretación del cuento “Alfredo” fueron tomadas de un
trabajo realizado por el Dr. Luis Chiozza con la colaboración de los doctores
Sergio Aizenberg, Catalina N. de Califano, Alejandro S. N. Fonzi, Ricardo A.
Grus, Enrique Obstfeld, Juan J. Sainz y Juan Carlos Scapusio, en: Chiozza, L.
(2001) Enfermedades y afectos, Alianza Editorial, Buenos Aires.
2
Bertolasi, C. (2000) Cardiología, Editorial Médica Panamericana. En cuatro
tomos (1997-2001).
3
4
Para cifras de mortalidad cardiovascular en la Argentina: Sosa Liprandi, M.;
Harwicz, P.; Sosa Liprandi, A., “Causas de muerte en la mujer y su tendencia
en los últimos 23 años en la Argentina”, en: Revista Argentina de Cardiología,
2006, 74:297-303. Sobre la incidencia de infarto: Caccavo, A.; Álvarez, A.
y col., “Incidencia poblacional del infarto con elevación del ST o bloqueo
de rama izquierda a lo largo de 11 años en una comunidad de la provincia
de Buenos Aires”, en: Revista Argentina de Cardiología, 2007; 75:185-8; y la
editorial de Ferrante, D. y Tajer, C., “¿Cuántos infartos hay en la Argentina?”,
en: Revista Argentina de Cardiología, 2007; 75:161-2.
Al comprimir esas obstrucciones, los anatomistas del siglo XIX notaron que
fluía una sustancia amarillenta, similar a un caldo espeso o polenta (atero en
griego). La arterio-esclerosis es el endurecimiento de las arterias por diversos
mecanismos, de los cuales la causa casi excluyente es la atero-esclerosis, y en el
lenguaje habitual se utilizan como sinónimos.
5
El Dr. Valentín Fuster es un brillante y prolífico investigador en la temática
de los cuadros coronarios agudos y de sus mecanismos íntimos. Dirige un
gran grupo de investigadores en el Hospital Mount Sinai de Nueva York y es
actualmente presidente de la American Heart Association. De sus centenares de
artículos sobre el tema puede consultarse: Fuster, V.; Badimon, L.; Badimon,
J. & Chesebro, J.; “The pathogenesis of coronary artery disease and the acute
coronary syndromes” y, más reciente: Fuster, V.; Moreno, P.R.; Fayad, Z.A.;
Corti, R. & Badimon, J., “Atherothrombosis and high-risk plaque part I:
evolving concepts”, en: Journal of the American College of Cardiology, 2005,
46:937-54.
6
178
Carlos Tajer
El artículo que ha tenido mayor repercusión sobre el tema en cardiología
ha sido la revisión de Eaton, S. & Konner, M., “Paleolithic nutrition. A
consideration of its nature and current implications”, en: The New England
Journal of Medicine, 1985, Jan 31;312(5):283-9 y la actualización de los mismos
autores Eaton, S.; Eaton, S.B. 3º & Konner, M., “Paleolithic nutrition revisited:
a twelve-year retrospective on its nature and implications”, en: European Journal
of Clinical Nutrition, 1997, Apr., 51(4):207-16. En castellano, dos libros de
referencia son: Aguirre, P. (2005) Estrategias de consumo: qué comen los argentinos
que comen, Buenos Aires, Editorial Milo Davila; Campillo Álvarez, J. (2007)
El mono obeso. La evolución humana y enfermedades de la opulencia: diabeteshipertensión. Madrid, Editorial Crítica. Sobre los cambios dietéticos y de hábitos
en los últimos doscientos años, ver: Cordain, L.; Eaton, S.; Sebastian, A. et al.,
“Origins and evolution of the Western diet: health implications for the 21st
century”, en: American Journal of Clinical Nutrition, 2005, Feb.; 81(2):341-54.
8
La descripción original de la trombosis asociada con infarto fue efectuada
por James Herrick hace casi un siglo (1912). Una revisión sobre el tema:
“James Herrick’s original description of coronary thrombosis”, en: Med Times,
1979, 107:1-12.
9
La revitalización del concepto de trombosis surgió de la investigación de
DeWood, M.; Spores, J.; Notske, R. et al., “Prevalence of total coronary
occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction”, en:
New England Journal of Medicine, 1980, 303:897-902.
10
Esper, R.; Vilariño, J. (2002) La placa ateroesclerótica de alto riesgo,
Barcelona, Prous Science.
11
En la actualidad, cuando se detecta un infarto en las primeras horas se intenta
destapar la arteria a través de drogas que licuan los coágulos (trombolíticos)
o a través de la insuflación de un globo por medio de un catéter introducido
a través de la ingle, lo que en cardiología se denomina angioplastia primaria.
Ambos procedimientos son muy efectivos y han contribuido a reducir en gran
medida las muertes por infarto.
12
Una revisión sobre el tema de uno de los principales investigadores: Falk,
E., “Pathogenesis of atherosclerosis”, en: Journal of the American College of
Cardiology, 2006, 47 (Suppl):C7-12.
13
Un libro fundamental sobre la fisiopatología coronaria es el de Maseri,
A. (1995) Ischemic Heart Disease: A Rational Basis for Clinical Practice and
Clinical Research, Philadelphia, WB Saunders Co.
7
14
Utilizábamos en ese momento el llamado test de hiperventilación, que
consistía en inducir al paciente a que respirara profundo y más rápido durante
cinco minutos. La hiperventilación hace que se elimine anhídrido carbónico,
El corazón enfermo
179
por lo que su nivel en sangre baja, lo que modifica las condiciones de acidez del
organismo (pH). El pH normal es de 7,40 y durante la maniobra llegábamos
a 7,66. En los primeros minutos posteriores al cese de la hiperventilación en
los pacientes predispuestos se precipitaba el dolor de pecho y los cambios en
el electrocardiograma que nos permitían el diagnóstico de espasmo.
Tajer, C.; Hirschson Prado, A. y col., “¿Fracaso antiinflamatorio,
antitrombótico o sesgo clínico? Aspirina previa y evolución en la angina
inestable: estudio fisiopatológico”, en: Revista Argentina de Cardiología, 1999,
67:137-47; y Hirschson Prado, A.; Tajer, C. y col., “Alteraciones de parámetros
hemostáticos, reactantes de fase aguda y troponina T en la angina inestable:
prevalencia e implicancias clínicas”, en: Revista Argentina de Cardiología, 1997,
65:21-38.
15
La tormenta perfecta. Película estrenada en 2000, dirigida por Wolfgans
Petersen, con la actuación de George Clooney en el papel principal. Relata el
hundimiento del buque pesquero “Andrea Gail”.
16
Por supuesto que este razonamiento no es una demostración científica y
es refutable: la casi universal distribución con que la aterosclerosis enferma
las arterias en la población hace que una multiplicidad de factores puedan
confluir en muchas oportunidades si son fenómenos biológicos sencillos y
frecuentes.
17
Caroll, S. (2005) The new science of Evo-Devo. Endless forms most beautiful,
New York, WW Norton.
18
19
Algunas revisiones actualizadas sobre el tema de los factores psicológicos en la
génesis de las enfermedades del corazón: Rozanski, A., Blumenthal, J. & Kaplan,
J., “Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease
and implications for therapy”, en: Circulation, 1999, 99:2192–217; Kubzansky,
L.; Davidson, K. & Rozanski, A., “The clinical impact of negative psychological
states: expanding the spectrum of risk for coronary artery disease”, en:
Psychosomatic Medicine, 2005, 67 (Suppl 1):S10-4; Rozanski, A.; Blumenthal,
J.; Davidson, K. et al., “The epidemiology, pathophysiology, and management
of psychosocial risk factors in cardiac practice: the emerging field of behavioral
cardiology”, en: Journal of the American College of Cardiology, 2005, 45:63751.
20
Algunas referencias: Kuper, H. & Marmot, M., “Systematic review of
prospective cohort studies of psychosocial factors in the etiology and prognosis
of coronary heart disease”, en: Seminars in Vascular Medicine, 2002, 2:267314; Singh-Manoux, A. & Marmot, M., “Role of socialization in explaining
social inequalities in health”, en: Social Science and Medicine, 2005, 60:2129-
180
Carlos Tajer
33; Hemingway, H. & Marmot, M., “Evidence based cardiology: psychosocial
factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease. Systematic
review of prospective cohort studies”, en: BMJ 1999:29, 318:1460-7.
21
Algunos artículos que han evaluado las diferencias de las condiciones barriales
de vida, enfermedad cardiovascular y mortalidad: van Lenthe, F.; Borrell, L.;
Costa, G. & col., “Neighbourhood unemployment and all cause mortality:
a comparison of six countries”, en: Journal of Epidemiology and Community
Health, 2005, 59:231-7; Stafford, M. & Marmot, M., “Neighbourhood
deprivation and health: does it affect us all equally?”, en: International Journal of
Epidemiology, 2003, 32:357-66.
22
Leon, D.; Chenet, L.; Shkolnikov, V. et al., “Huge variation in Russian
mortality rates 1984-94: artefact, alcohol, or what?”, en: Lancet, 1997,
350:383-8.
23
Marmot ha programado y dirigido el estudio sobre empleados públicos
ingleses, Whitehall, en sus versiones I y II, que ya lleva más de 25 años. He
contabilizado 167 publicaciones. Es el mayor especialista mundial en inequidad
social y enfermedades cardiovasculares. Algunas publicaciones destacadas de
estos estudios: Marmot, M.; Eley, J.; Stafford, M. et al., “Building health:
an epidemiological study of “sick building syndrome” in the Whitehall II
study”, en: Occup Environ Med, 2006, 63:283-9; Chandola, T.; Brunner, E. &
Marmot, M., “Chronic stress at work and the metabolic syndrome: prospective
study”, en: BMJ 2006, 332:521-5; Marmot, M.; Smith, G.; Stansfeld, S. et
al., “Health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study”,
en: Lancet, 1991, 337(8754): 1387-93.
24
Referencias a la asociación de terremotos, guerras y resultados de fútbol con
enfermedad cardiovascular: Katsouyanni, K., Kogevinas, M. & Trichopoulos,
D., “Earthquake related stress and cardiac mortality”, en: International Journal
of Epidemiology, 1986, 15:326-30; Kark, J.; Goldman, S. & Epstein, L., “Iraqi
missile attacks on Israel. The association of mortality with a life-threatening
stressor”, en: JAMA, 1995, 273:1208-10; Carroll, D.; Ebrahim, S.; Tilling,
K. et al, “Admissions for myocardial infarction and World Cup football:
database survey”, en: BMJ, 2002, 325:1439-42; Witte, D.; Bots, M.; Hoes,
A. & Grobbee, D., “Cardiovascular mortality in Dutch men during 1996
European football championship: longitudinal population study”, en: BMJ,
2000, 321:1552-4; Kirkup, W. & Merrick, D., “A matter of life and death:
population mortality and football results”, en: Journal of Epidemiology and
Community Health, 2003, 57:429-32.
25
Sobre la aplicación del índice de cambios de vida y eventos estresantes
recientes: Rahe, R.; Arajärvi, H.; Arajärvi, S. et al., “Recent life changes
El corazón enfermo
181
and coronary heart disease in East versus West Finland”, en: Journal of
Psychosomatic Research, 1976; 20:431-7; Byrne, D. & Whyte, H., “Life
events and myocardial infarction revisited: the role of measures of individual
impact”, en: Psychosomatic Medicine, 1980; 42:1-10; Lundberg, U.; Theorell,
T. & Lind, E., “Life changes and myocardial infarction: individual differences
in life changing scaling”, en: Journal of Psychosomatic Research, 1975; 19:2732.
26
Yusuf, S.; Hawken, S.; Ounpuu, S. et al., “Effect of potentially modifiable
risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the
INTERHEART study): case-control study”, en: Lancet, 2004; 364:937-52.
Sobre el legado de Cannon: Herd, A., “The Physiology of Strong Emotions:
Cannon’s Scientific Legacy Re-examined One hundred years ago”, en: The
Physiologist, 1971; 5-16. Para una revisión actual de la relación de estrés y
enfermedades: Sapolsky, R. (2004) Why Zebras don’t get ulcers, New York, Owl
Books. Y en castellano: López Rossetti, D. (2006) Estrés. Epidemia del siglo
XXI, Buenos Aires, Ediciones Lumen.
27
Algunas publicaciones destacadas de Paul Ekman: (2003) Emotions revealed.
Recognizing faces and feelings to improve communication and emotional life, New
York, Times Book; Levenson, R., “Blood, Sweat and Fears. The autonomic
architecture of emotion”, en: Emotions inside out, editado por Ekman, P. et al.,
Annals of the New York Academy of Sciences, Vol 1.000, 2003, págs. 348-66.
28
El mayor especialista en neurobiología del miedo es LeDoux Joseph: LeDoux,
J. (1999) El cerebro emocional, Barcelona, Ariel-Planeta; (2003) Synaptic self.
How our brains become who we are, London, Penguin Books. Otro artículo
de interés sobre el miedo: Amaral, D., “The Amygdala, social behaviour and
danger detection”, en: Emotions inside out, op. cit., pgs. 37-47.
29
La propuesta de emociones básicas de Ekman de 1999 incluía seis bien
establecidas: enojo, miedo, tristeza, alegría, disgusto y sorpresa, y luego un
listado de otras candidatas: desprecio, vergüenza, culpa, horror, entusiasmo,
orgullo por logros, alivio, satisfacción, diversión. Los criterios para considerar
a las emociones básicas propuestos por Ekman en 1994 fueron: signos
distintivos universales, presencia en otros primates, fisiología propia, hechos
desencadentes universales, comienzo rápido, duración breve, aumento de
la actividad del sistema autonómico y unbidden ocurrence. En 1999 agregó:
aparición distintiva en el desarrollo, imágenes, pensamientos y memorias
distintivas y experiencia subjetiva distintiva.
30
Darwin, C. (1998) The expression of the emotions in man and animals,
London, Oxford University Press, con la introducción y comentarios de Paul
31
182
Carlos Tajer
Ekman. El libro original es de 1872. Existen versiones en castellano, aunque
sin la introducción y la actualización de materiales de Ekman.
32
Darwin, Ch. (1984) La expresión de las emociones en los animales y en el
hombre, Madrid, Alianza Editorial.
Solms, M. & Turnbull, O. (2002) The Brain and the inner world. An
introduction to the neuroscience of subjective experience, New York, Other Press.
Existe versión en español: Solms, M. y Turnbull, O. (2004) El cerebro y el mundo
interior, Bogotá, FCE. El debate incluye algunas citas tomadas de Solms.
33
Panskepp, J. (1998) Affective Neuroscience. The foundation of human and
animal emotions, New York, Oxford University Press.
34
35
Bordelois, I. (2007) Etimología de las pasiones, Buenos Aires, Libros del
Zorzal.
Se han publicado numerosos experimentos de percepción “subliminal”
que deja marca emocional: por ejemplo, se expone en forma muy breve una
sucesión de diapositivas con caras con diferentes expresiones y, mezcladas
entre ellas, dos que serán el objeto del estudio, una que expresa alegría y otra,
enojo. Terminada la exposición, se le pide al participante que afirme a cuál de
las dos caras con expresión neutra le confiaría más. La mayoría elige la foto de
la persona que durante la exhibición subliminal mostraba alegría respecto de
la de enojo. Sobre percepción y neuroimágenes: Phillips, M.; Williams, L. &
Heining, M., “Differential neural responses to overt and covert presentations
of facial expressions of fear and disgust”, en: Neuroimage, 2004; 21:1484-96;
Killgore, W. & Yurgelun-Todd, D., “Activation of the amygdala and anterior
cingulate during nonconscious processing of sad versus happy faces”, en:
Neuroimage, 2004; 21:1215-23.
36
La relación entre depresión y enfermedad cardiovascular ha sido investigada
ampliamente y se revisa en el artículo de Rozanski citado anteriormente.
Puede ampliarse la información en: Ariyo, A.; Haan, M.; Tangen, C. et al.,
“Depressive symptoms and risks of coronary heart disease and mortality
in elderly Americans: Cardiovascular Health Study Collaborative Research
Group”, en: Circulation, 2000; 102:1773-9. Se han publicado varios estudios
con intervenciones terapéuticas antidepresivas con resultados negativos:
Writing Committee for the ENRICHD Investigators, “The Effects of Treating
Depression and Low Perceived Social Support on Clinical Events After
Myocardial Infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease
Patients (ENRICHD) Randomized Trial”, en: JAMA 2003; 289:3106-16;
Frasure-Smith, N. ; Lesperance, F. ; Prince, R. et al., “Randomised trial
of home-based psychosocial nursing intervention for patients recovering
37
El corazón enfermo
183
from myocardial infarction”, en: Lancet, 1997; 350:473.9; Glassman, A.;
O’Connor, C.; Califf, R. et al., “Sertraline treatment of major depression in
patients with acute MI or unstable angina: Sertraline Antidepressant Heart
Attack Randomized Trial”, en: JAMA, 2002; 288:701-9; van den Brink, R.;
van Melle, J. et al., ”Treatment of depression after myocardial infarction and
the effects on cardiac prognosis and quality of life: rationale and outline of
the Myocardial INfarction and Depression-Intervention Trial (MIND-IT)”,
en: American Heart Journal, 2002; 144:219-25. Hemos revisado el tema en
Evidencias en Cardiología IV, capítulo Prevención Secundaria.
Gidron, Y.; Gilutz, H.; Berger, R. & Huleihel, M., “Molecular and cellular
interface between behavior and acute coronary syndromes”, en: Cardiovascular
Research, 2002; 56:15-21.
38
39
Braunwald, E. (1999) Tratado de cardiología, México, McGraw-Hill.
Kahn R.; Buse, J.; Ferrannini, E. & Stern, M., “The metabolic syndrome:
time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes
Association and the European Association for the Study of Diabetes”, en:
Diabetes Care, 2005; 28:2289–304.
40
41
Steptoe, A.; Wardle, J. & Marmot, M. “Positive affect and health-related
neuroendocrine, cardiovascular, and inflammatory processes”, en: National
Academy of Sciences USA, 2005; 102(18):6508-12; Steptoe, A. & Marmot,
M., “The role of psychobiological pathways in socio-economic inequalities in
cardiovascular disease risk”, en: European Heart Journal, 2002; 23:13-25.
42
Lesiuk, N. & Drewes, C., “Autotomy reflex in a freshwater oligochaete,
Lumbriculus variegatus”, en: Hydrobiologia, 1999; 406:253-61; Healy, B.
& Reynoldson, T. (ed.) (2002), Aquatic Oligochaetes, Dordrecht, Kluwer
Academic Publishers.
43
Sobre el rechazo social, el corazón roto y la neurociencia: Eisenberger,
N., “Does Rejection Hurts?”, en: Science, 2003; 302:237-9; Eisenberger,
N. & Lieberman, M. “Why rejection hurts: a common neural alarm system
for physical and social pain”, en: Trends in Cognitive Sciences, 2004; 8:294300; Panksepp, J. Neuroscience. Feeling the pain of social loss. Science 2003
10;302:237-9.
44
Jackson, P.; Meltzoff, A. & Decety, J., “How do we perceive the pain
of others? A window into the neural processes involved in empathy”, en:
Neuroimage, 2005; 24:771-9; Singer, T.; Seymour, B.; O’Doherty, J. & Kaube,
H., “Empathy for pain involves the affective but not sensory components of
pain”, en: Science, 2004; 303:1157-62.
184
Carlos Tajer
Carter, C.; Williams, J.; Witt, D. & Insel, T., “Oxytocin and social bonding”,
en: Annuary of New York Academy of Science, 1992; 652:204-11; Kendrick, K.,
“The neurobiology of social bonds”, en: Journal of Neuroendocrinology, 2004;
16:1007-8.
46
Kaplan, K. & Manuck, S., “Status, stress and atherosclerosis: the role of
environment and individual behavior”, en: Annuary of New York Academy of
Science, 1997; 896; Kaplan, J.; Manuck, T.; Clarkson, F. et al., “Social stress
and atherosclerosis in normocholesterolemic monkeys”, en: Science 1983;
220:733-5.
47
Lo relatado aquí es parte de un pequeño recuerdo personal. Comencé la
Residencia de Cardiología en el Hospital Italiano de Buenos Aires en 1977 y
en 1983 ya me desempeñaba como Jefe de la Unidad Coronaria del Hospital
Argerich. Con el retorno de la democracia se incorporó el Dr. Ricardo Schneider,
que se había exiliado años atrás. Tenía una buena formación cardiológica y se
había dedicado a temas psicológicos desde el psicoanálisis. Comenzó a trabajar
con nosotros cotidianamente en la Unidad Coronaria y, además, comenzó a
recoger, de parte de pacientes internados, relatos de sucesos recientes vinculados
con el infarto. En gran parte, su perspectiva se basaba en las investigaciones
publicadas por Luis Chiozza en 1981. Algunas otras obras de Luis Chiozza:
Chiozza, L., “Apuntes sobre fantasía, materia y lenguaje” y “La transformación
del afecto en lenguaje”, en: (1998) Cuerpo, afecto y lenguaje, Buenos Aires, Alianza
Editorial; (1997) Los afectos ocultos en…, Buenos Aires, Alianza Editorial; (1998)
La transformación del afecto en enfermedad, Buenos Aires, Alianza Editorial; “Body,
affect and language”, en: Neuropsychoanalysis, An interdisciplinary journal for
Psychoanalysis and the Neurosciences, 1999; 1:111-23.
48
La denominación “ignominia” no ha resultado muy popular en la
comunidad médica. Se trata de una propuesta de nomenclatura muy creativa
y precisa para tratar de describir un afecto de difícil caracterización, y a su vez
el proceso que biológicamente trata de impedir su surgimiento. Sin embargo,
la referencia a “lo que no tiene nombre” es en su uso cotidiano mucho más
ambigua y, en general, se refiere a culpas ajenas: “lo que me hicieron sufrir no
tiene nombre”, “esta decisión del gobierno no tiene nombre”, etcétera.
49
Levi-Strauss, C. (1999) Antropología estructural, Buenos Aires, Siglo XXI.
50
Mayr, E. (2006) Por qué es única la biología, Buenos Aires, Katz Editores.
Este libro, de una brillantez inusual, fue escrito con 101 años de edad poco
tiempo antes de su muerte.
45
Bhattacharyya, M. & Steptoe, A., “Emotional triggers of acute coronary
syndromes: strength of evidence, biological processes and clinical implications”,
en: Progress in Cardiovascular Diseases, 2007; 49:353-65.
51
El corazón enfermo
185
La interrelación en la investigación entre neurociencias y psicoanálisis ha
producido una gran cantidad de información en los años recientes. Uno de
los sitios dedicados al tema es https://www.scl.co.uk/neuro-psa/centre/. El Dr.
Mark Solms dirige la Sociedad internacional de Neurociencias y psicoanálisis.
Uno de los autores que más ha influido en la “reconciliación” entre la
investigación neurobiológica y el psicoanálisis es Antonio Damasio. Tres de
sus libros están en español: Damasio, A. (1999) El error de Descartes, Santiago,
Ed. Andrés Bello; (2000) Sentir lo que sucede. Cuerpo y emoción en la creación
de la conciencia, Santiago, Ed. Andrés Bello; (2006) En Busca de Spinoza:
neurobiología de la emoción y de los sentimientos, Barcelona, Crítica.
52
En relación con este tema, relato una anécdota inicialmente real que luego
he utilizado con frecuencia como elemento didáctico en las conversaciones
con familiares de pacientes. En este caso, se trataba de una pareja de
aproximadamente 60 años, con actitud jovial. La mujer se quejaba de que
su esposo no respetaba la dieta (a pesar de que ella le preparaba la comida
correspondiente: él estaba gordo porque fuera de casa comía porquerías),
trabajaba mucho, no se cuidaba y cada vez se metía en más problemas. Terminó
la queja con la frase habitual: “¡Ya no sé qué hacer con mi esposo, Doctor!”.Le
propuse una estrategia concreta: que fuera a un shopping a pasear y comprar
lencería erótica; que luego de la cena lo sedujera a su marido y le hiciera pasar
una velada apasionada. Luego de su risa un poco incómoda, le aclaré que
le recomendaba eso porque lo que su marido comiera o trabajara estaba sin
dudas fuera de su alcance. Dedicarse a los reproches no sólo era inútil, sino
que, sin dudas, contribuía a enfermarlo; en cambio, seducirlo sí estaba en sus
manos: con múltiples actitudes cariñosas podía endulzarle la vida. Creo que
circunstancialmente mi propuesta fue exitosa, aunque es necesario reconocer
que modificar un equilibrio de fuerzas y papeles en el contexto de una relación
de pareja está más allá de las posibilidades de una intervención menor en el
consultorio.
53
Sontag, S. (1996) La enfermedad y sus metáforas y El SIDA y sus metáforas,
Madrid, Taurus.
54
La interpretación de Chiozza. Un infarto por una
ignominia
Chiozza, L., “Una introducción al estudio de las claves de inervación de los
afectos”, en: (1998) Cuerpo, afecto y lenguaje, Alianza Editorial, pág. 249.
55
56
Chiozza, L., idem.
186
Carlos Tajer
Chiozza, L., “El estado afectivo oculto en la cardiopatía isquémica”, en:
Revista Argentina de Cardiología, 2004; 72:305-311.
57
Chiozza, L., “Una introducción al estudio de las claves de inervación de los
afectos”, en: (1998) Cuerpo, afecto y lenguaje, Buenos Aires, Alianza Editorial,
pág. 250.
58
59
Chiozza, L., “El estado afectivo oculto en la cardiopatía isquémica”, en:
Revista Argentina de Cardiología, 2004; 72:305-307.
Además del artículo citado de la Revista Argentina de Cardiología, la
investigación sobre cardiopatía isquémica e infarto puede leerse en Chiozza,
L.; Aizenberg, S.; Califano, C.; Fonzi, A.; Grus, R.; Obstfeld, E.; Sainz, J.
y Scapusio, J., “Las cardiopatías isquémicas. Patobiografía de un enfermo
de ignominia”, en: Chiozza, L. (2001) Enfermedades y afectos, Buenos Aires,
Alianza Editorial, págs. 19-48 y en “Un infarto en lugar de una ignominia”,
en: Chiozza, L. (1993) ¿Por qué enfermamos?, Buenos Aires, Alianza Editorial.
Su obra completa puede ser consultada en forma electrónica en http://www.
chiozza.com/
60
Preguntas
61
Luego de una Conferencia en la Sociedad de Medicina del Estrés se suscitó
un diálogo con los asistentes. Se han seleccionado las preguntas y respuestas
que tienen relación directa con el tema desarrollado en este libro y se han
agregado algunas otras surgidas en otros encuentros.
62
Una de las propuestas que mayor repercusión ha tenido para definir aspectos
de la conducta (o carácter) vinculadas al infarto ha sido la de Rosenman, que
se ha traducido como personalidad tipo A, aunque en inglés se expresa type
A behavior pattern. Un artículo lo expresa en forma muy didáctica y breve:
“Describe a personas que están dedicadas a una lucha constante para obtener
un número ilimitado de logros u objetos pobremente definidas de su ámbito,
en el período más breve posible, y si es necesario oponiéndose a los esfuerzos
de otras personas o cosas. Las características básicas de este patrón son la
urgencia por el tiempo e impaciencia, tendencia competitiva, agresividad
y hostilidad fácil. En estudios epidemiológicos este patrón tiene un peso
similar como factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad
coronaria que el tabaco o la hipertensión. Esto es más complejo que el simple
hecho de ser “work-aholic” o estar “muy involucrado con el trabajo” con lo
que habitualmente se confunde… Los componentes de la hostilidad que han
sido referidos en correlación con la enfermedad coronaria crónica incluyen
El corazón enfermo
187
tres categorías principales: pensamientos cínicos, sentimientos de enojo y
conducta agresiva”. Slobodan, I. & Svetlana, A., “Psychological aspects of
cardiovascular diseases”, en: Facta Universitatis series: Medicine and biology,
2002; 9(2):138–41.
63
El concepto de alexitimia incluye una serie de rasgos que se presentan
en enfermos psicosomáticos: pobre conciencia emocional, dificultad para
expresar verbalmente los sentimientos, escasa vida imaginativa, pensamiento
concreto centrado en detalles externos y con poca creatividad, distorsión
de la autoevaluación. La característica más importante de la alexitimia es
la incapacidad para expresar las vivencias internas en palabras, ensueños
y fantasías. Martínez-Sánchez, F., Adaptación española de la “Escala de
Alexitimia de Toronto (TAS-20)”, en: Clínica y Salud, 1996; 7(1):19-32.
Spinoza y la medicina
64
Damasio, A. (2006) En Busca de Spinoza, Barcelona, Editorial Crítica.
Panksepp, J. (1998) Affective Neuroscience, New York, Oxford University
Press,
65
Para una revisión minuciosa de los vínculos personales de Spinoza con
médicos de su época, así como grandes médicos que se declararon herederos
de su pensamiento, ver: Aron, W., “Baruch Spinoza and Medicine”, en: Harofe
Haivri Hebrew Medical Journal, 1963; 2:255-82.
66
Hay gran cantidad de bibliografía sobre Spinoza en español. Poseen
particular valor didáctico: Deleuze, G. (2003) En medio de Spinoza, Buenos
Aires, Cactus; Tatián, D., “Spinoza y el Judaísmo”, en Forster, R. y Tatián, D.
(2005) Mesianismo, Nihilismo y Redención. De Abraham a Spinoza. De Marx a
Benjamin, Buenos Aires, Altamira. También el artículo: Tatián, D. “Spinoza:
Paisajes Argentinos” (versión electrónica).
67
El libro se denominaba Principio de la Filosofía de Descartes, con un apéndice
de Pensamientos metafísicos y fue publicado en 1663. Puede leerse en Spinoza,
B. (1995) Tratado de la Reforma del entendimiento. Principios de la Filosofía de
Descartes, Madrid, Alianza Editorial.
68
69
Descartes, R. Principios de Filosofía . Múltiples ediciones.
Todas las citas de esta obra provienen de: Spinoza, B. (1998) Ética- Tratado
Teológico Político, México, Editorial Porrúa.
70
71
Spinoza, B., idem.
188
Carlos Tajer
Para la discusión del concepto teleológico en Biología ver: Mayr, E. (2006)
Por qué es única la biología, Buenos Aires, Katz Editores.
72
Damasio, A. (1994) El error de Descartes, Santiago de Chile, Editorial
Andrés Bello.
73
Ekman, P. (2003) Emotions Revealed, New York, Henry Holt and
Company.
74
75
Spinoza, B.; idem.
76
Spinoza, B.; idem.
77
Citado en: Aron,W; idem.
Müller, J. ,Hndbuch der Physiologie des Menschen, pág. 543. Citado en Aron,
W. “Freud and Spinoza”, Part I., en: Harofe Haivri, 242-260, 1964.
78
79
Damasio, A., idem.
Abós, A., “Hola Spinoza, soy Borges”, en http://www.sololiteratura.com/
bor/borholaspinoza.htm.
81
Borges, J, (1993) “Baruch Spinoza” (conferencia, 16 de enero de 1981),
en: Borges en la Escuela Freudiana de Buenos Aires, Buenos Aires, Angelma,
p. 68-69.
80
Cardiología y Narrativa
82
Este texto es una adaptación de lo publicado en: Tajer, C., “Cardiología
basada en la narrativa. ¿Incompatible con cardiología basada en evidencias?
Cómo aprender a escuchar y decir”, en: Revista del CONAREC, Año 20,
Nº 73, marzo 2004.
Carroll, D.; Ebrahim, S.; Tilling, K. y col., “Admissions for myocardial
infarction and World Cup football: database survey”, en: BMJ 2002;
325:1439-1442.
83
84
Chiozza, L.; Aizemberg, S.; Nagy de Califano, C. y col, “Las cardiopatías
isquémicas. Patobiografía de un enfermo de ignominia”, en: Chiozza, L.
(1983) Psicoanálisis presente y futuro, Buenos Aires, Editores CIMP.
85
Doval, H.; Tajer, C.; Schwartzman, R., “¿Porqué un libro de Evidencias
en Cardiología?”, en: Doval, H. y Tajer, C. (2003) Evidencias en Cardiología,
Buenos Aires, Ediciones GEDIC, pág. 33.
Greenhalgh, T., (1997) How to read a paper. The basics of evidence based
medicine, Londres, BMJ books.
86
El corazón enfermo
189
Greenhalgh, T. y Hurwitz, B. (1998) Narrative Based Medicine. Dialogue
and discourse in clinical practice, Londres, BMJ books.
88
Asher, R. “Clinical Sense. The 1959 Lettsomian Lectures”, en: F. Avery
Jones (Ed.), Asher, R. (1972) Talking Sense, Londres, Pitman Books, ”, citado
en Doval, H. y Tajer, C., op. cit.
89
Se trata de una tradición mística judía sobre los llamados “Lamed-Havav”.
En ella se cuenta que, en cada generación, conviven en forma oculta 36 justos
que se distinguen no por su cultura o por una conducta libre de algunos
pecados, sino por su extrema sensibilidad, lo que los lleva a padecer los
sufrimientos de su generación, colaborando para que ésta pueda sobrellevar
las penurias o problemas de su tiempo. Este relato inspiró la trama de El
último justo, una novela de André Shwartz Bart.
90
Singer, T.; Seymour, B.; O’Doherty, J.; Kaube, H. y Dolan, R.; Frith, C.,
“Empathy for pain involves the affective but not sensory components of
pain”, en: Science, 2004; 303:1157-62.
91
Israel, L. (1983) La decisión médica, Buenos Aires, Emecé Editores.
92
Una de las medidas más sorprendentes en este sentido (y debo reconocer que
hay tantas que es difícil elegir) fue la decisión reciente de un sistema de cobertura
de salud de que, durante la internación del paciente, no se reconocerían para su
pago más de dos consultas semanales por parte de su médico de cabecera.
93
Alves de Lima, A., “¿Cómo comunicar malas noticias a nuestros pacientes
y no morir en el intento?”, en Revista Argentina de Cardiología, 2003; 71:217221.
94
La anteúltima vez que fui al mecánico afirmé seriamente que la falla de mi
auto sin duda requería un cambio de platinos; me enteré por su respuesta que
este modelo no los trae, ya que se enciende de otra manera que todavía no
estudié. La vez siguiente preferí explicarle que no arrancaba bien y que hacía
un ruido, hechos sí rigurosamente reproducibles y basados en la evidencia.
95
Kleinman, I.; Brown, P. y Librach, L., “Placebo pain medication. Ethical
and practical considerations”, en: Archives of Family Medicine, 1994, May;
3(5):453-7
96
Wager, T., Rilling, J., Smith, E. y col., “Placebo-induced changes in FMRI
in the anticipation and experience of pain”, en: Science, 2004; 303:1162-7.
97
Chiozza, L. (1991) Los afectos ocultos en ..., Buenos Aires, Alianza
Editorial.
98
Recuerdo un cuento zen que me fue relatado, y he utilizado muchas
veces: un monje camina por unas sierras y es sorprendido por un tigre que
lo persigue. En su fuga, se enfrenta a una precipicio; distingue metros más
abajo una rama y se arroja a ella, quedando aferrado. La rama es inestable, y
87
190
Carlos Tajer
el tigre sigue asomado. Nota a poca distancia una pequeña planta de frutillas;
toma una con su mano libre para morderla y paladearla. Hasta aquí el relato.
Los cuentos zen se comunican con aspectos más emocionales que racionales,
más con nuestro “caos” que con el “orden”, y conmueven hilos ocultos; por
eso en algunos casos sirven para crecer. En este relato queda bastante clara
la actitud de vida: poder gozar creativamente de lo que nos es dado, aun en
los momentos más complicados. Una de las pocas certezas en nuestras vidas
es que siempre estaremos rodeados por problemas de diversa significación.
En el caso de ser argentinos, y médicos, habría que multiplicar esta verdad
universal, por lo menos, por 2,5.
Grancelli, H.; Varini, S.; Ferrante, D. y col., “Randomized trial of telephone
intervention in chronic heart failure (DIAL): Study design and preliminary
observations”, en: Journal of Cardiac Failure, 2003; 9:172-179 y 18 y
Charon, R., “Narrative and Medicine”, en: New England Journal of Medicine,
2004; 350:862-864.
99
Pennebaker, J., “Telling stories: the health benefits of narrative”, en:
Literature and Medicine, 2000; 19:3-18.
100 Pérez Tamayo, R., “Medicina, Ciencia y Arte”, en: Pérez Tamayo, R.
(2000), Serendipia: Ensayos sobre ciencia, medicina y otros, Buenos Aires, Siglo
XXI editores, págs. 11-29.
101
Damasio, A. (1999) El error de Descartes, Santiago, Editorial Andrés
Bello.
102
103
Trainini, J., “Hacia la necesidad de un nuevo paradigma médico”, en:
Revista Argentina de Cardiología, 2003; 71:439-445.