Download Condicionado Version Elite

CONDICIONADO
SEGURO INTERNACIONAL DE SALUD
PLAN ELITE
2015
CONTENIDO
ARTÍCULO 1: CONTRATO ÚNICO
2
ARTÍCULO 2: DEFINICIONES
2-6
ARTÍCULO 3: COBERTURAS
6-12
ARTÍCULO 4: CONDICIONES GENERALES
12-23
ARTÍCULO 5: EXCLUSIONES GENERALES
23-27
TABLA DE BENEFICIOS
28-30
CONDICIONES PARTICULARES DEL PLAN ADQUIRIDO
Adjunto
ACUERDO DE SEGURO
ARTÍCULO 1: CONTRATO ÚNICO
La presente póliza de seguros está constituida
por la solicitud, el acuerdo de seguros,
condiciones
generales
y
exclusiones
generales, así como por las condiciones
particulares y endosos que se anexan a la
misma. Estos documentos conforman un
contrato único.
De conformidad con lo expresado en el
párrafo anterior y de acuerdo a las
informaciones ofrecidas por el asegurado en la
solicitud, Atlántica Seguros, S. A. y el
asegurado nombrado en las condiciones
particulares, en consideración del pago de la
prima y confiando en lo consignado en la
solicitud que forma parte del presente
contrato; y sujeto a los límites de
responsabilidad, exclusiones, condiciones y
otros términos de esta póliza, formalizan el
siguiente acuerdo de seguro.parto natural
Los únicos documentos válidos para fijar los
derechos y obligaciones del asegurado y de la
aseguradora son los siguientes, los cuales
constituyen en el contrato único de seguro:
esta póliza, las condiciones particulares, la
solicitud de seguro debidamente firmada por
el asegurado titular conjuntamente con los
exámenes de asegurabilidad solicitados por la
aseguradora para cada asegurado, cuando así
lo requiera, anexos en los cuales se estipulan
cubiertas adicionales y enmiendas en las
cuales se indican modificaciones a las
condiciones establecidas en esta póliza.
ARTÍCULO 2: DEFINICIONES
Para los efectos de esta póliza, los términos
que se indican a continuación tendrán los
siguientes significados, excepto cuando se
indique otra cosa en esta misma póliza:
2/30
Accidente: un suceso inesperado, violento y
ajeno a la voluntad del asegurado cuya causa
escapa a su control y que provoca una lesión
corporal traumática.
Ambulancia Aérea: servicio de transporte
aéreo con equipo y tripulación médica
entrenada para el traslado de un asegurado
desde el hospital donde se encuentra al
hospital que ha sido indicado por la
aseguradora.
Ambulancia Terrestre: servicio de transporte
terrestre con equipo y personal médico
entrenado para el traslado de un asegurado
herido o enfermo.
Anexo: documento adicional a la póliza que
agrega una cobertura adicional.
Año Calendario: período comprendido del
1ero de enero al 31 de diciembre del mismo
año.
Año Póliza: período de cobertura que
empieza en la fecha de inicio de vigencia de la
póliza (indicada en las condiciones
particulares) o en cada fecha de renovación
posterior y que termina exactamente doce
(12) meses después.
Asegurado Titular, Asegurado, Asegurados:
las personas inscritas bajo esta póliza y
nombradas en las condiciones particulares
que tienen derecho a los beneficios otorgados
por esta póliza. El asegurado titular es el
asegurado que se obliga a pagar la prima
correspondiente, tiene derecho a recibir el
pago de las indemnizaciones a que hubiere
lugar por esta póliza, y ejerce ante la
aseguradora
los
derechos
de
sus
dependientes que son asegurados bajo esta
póliza.
Aseguradora: La compañía aseguradora,
Atlántica Seguros, S. A., Atlántica o la
aseguradora.
Beneficiario: persona designada por el
asegurado titular en la solicitud de seguro
para que en el evento de su fallecimiento
tramite y reciba el pago de cualquier
reembolso de gastos médicos que esté
pendientes posteriores a su fallecimiento.
Condiciones
Particulares:
documento
emitido por la aseguradora en el que se
indican los asegurados inscritos bajo la póliza,
el año póliza y las condiciones particulares de
la póliza en caso que apliquen. El documento
confirma la existencia de un contrato de
seguro entre la aseguradora y el asegurado
titular.
Cirugía Ambulatoria: intervención quirúrgica
practicada en el consultorio de un médico,
hospital, clínica o centro médico ambulatorio
que no requiere que el paciente permanezca
por necesidad médica en el lugar en que se
realizó la cirugía por más de veintitrés (23)
horas.
Coaseguro: es el porcentaje de los gastos
cubiertos que le corresponde asumir al
asegurado en adición al deducible, en los
casos en los que aplique.
Compañero(a) de Vida: persona del sexo
opuesto, o del mismo sexo, con quien el
asegurado titular ha establecido una unión
libre, de hecho pública, notoria, única y
estable.
Complicaciones del Recién Nacido:
cualquier trastorno del recién nacido presente
en el momento del nacimiento, incluyendo
pero no limitado a hiperbilirrubinemia
(ictericia), hipoxia cerebral, hipoglicemia,
prematuridad,
déficit
respiratorio,
o
traumatismos durante el parto.
Complicaciones durante el Embarazo:
cualquier enfermedad de la madre
relacionada con el embarazo que puede surgir
durante el embarazo y antes del parto
incluyendo pero no limitado a: embarazo
ectópico, diabetes gestacional, pre-eclampsia,
aborto natural, amenazas de aborto, muerte
del embrión o feto y mola hidatidiforme.
Complicaciones durante el Parto: cualquier
enfermedad de la madre relacionada con el
parto y que requiere atención médica
incluyendo pero no limitado a: hemorragia
posparto o retención de placenta. La cesárea
médicamente necesaria es considerada una
complicación durante el parto.
Condición Congénita y/o Hereditaria:
enfermedad, malformación, defecto físico o
trastorno orgánico, presente en el momento
del nacimiento aunque se manifieste
posteriormente o que sea genético y
heredado de la madre y/o del padre.
Condición Preexistente: la enfermedad que
ha sido diagnosticada, se manifiesta, da origen
a la recomendación de un tratamiento por un
médico u origina algún síntoma, antes de la
fecha de inicio de cobertura del asegurado.
Condición Terminal: la enfermedad o
condición activa, progresiva e irreversible la
cual, sin los procedimientos de soporte de
vida, causará el fallecimiento del paciente en
un futuro cercano, o bien un estado de
inconsciencia permanente para el cual es
improbable que haya recuperación.
Cónyuge: persona física que forma parte de
un matrimonio.
Cuidados de Custodia: servicios de ayuda
con las actividades de la vida diaria que
pueden ser proporcionados por personal sin
entrenamiento médico o de enfermería (por
ejemplo,
bañarse,
vestirse,
asearse,
alimentarse, ir al baño, etc.).
Cuidados Paliativos: servicio necesario para
aliviar el sufrimiento físico y/o psicológico
asociado con una condición terminal y para
mantener una calidad de vida aceptable. El
tratamiento hospitalario, de día o ambulatorio,
3/30
debe ser consecuente con un diagnóstico de
condición terminal, llevado a cabo cuando se
sabe que el paciente no puede curarse.
de movilidad, sillas de ruedas, bastones,
muletas, respiradores, colchones de presión y
andadores.
Deducible: el deducible es el monto de gastos
cubiertos que le corresponde pagar a cada
asegurado durante cada año póliza antes de
que la aseguradora pague los gastos cubiertos
bajo esta póliza.
Experimental o Investigativo: tratamiento,
procedimiento, medicamento, droga, suministro, o tecnología que:
Dependientes:
asegurables:
las
siguientes
personas
• El cónyuge o compañero(a) de vida del
asegurado titular;
• Los hijos del asegurado titular o de su
cónyuge o compañero(a) de vida, incluyendo
menores de edad solteros bajo tutoría legal,
hasta los dieciocho (18) años de edad siempre
que sean solteros, residan con el asegurado
titular, y dependan económicamente de él;
• Los hijos del asegurado titular o de su
cónyuge o compañero(a) de vida hasta los
veinticuatro (24) años de edad siempre que
sean solteros, dependan económicamente del
asegurado titular y sean estudiantes a tiempo
completo en una institución universitaria
debidamente acreditada.
Emergencia: el comienzo repentino o
inesperado de una condición aguda, con
síntomas severos que requieren tratamiento
médico inmediato dentro de las veinticuatro
(24) horas del mismo y de naturaleza tal que,
de no proporcionarse dicho tratamiento, se
arriesgue la vida del paciente o cause
deterioro de sus funciones vitales.
Enfermedad: alteración o desviación del
estado fisiológico de una o varias partes del
cuerpo, en relación con el organismo y
determinada por un médico.
Equipo Médico Duradero: equipo que puede
ser utilizado de forma repetida, cumple con un
propósito médico, no es útil si no existe
enfermedad o lesión, y puede ser utilizado en
casa. Incluyendo pero no limitado a: sistemas
4/30
• Se encuentre bajo estudio, investigación,
período de prueba; o,
• No se haya probado de manera objetiva, que
posea valor o beneficio terapéutico; o,
• No haya sido aprobado para la indicación o
aplicación específica en cuestión por la
administración de medicamentos y alimentos
de los Estados Unidos de América (FDA), cuya
aprobación se requiere en los estados unidos
de américa, independientemente del lugar
donde se incurra en los gastos médicos.
Fecha de Inicio de Cobertura: la fecha en la
cual comienza la cobertura de la póliza: a la
00:01 hora estándar del este (EE. UU.) de la
fecha indicada en las condiciones particulares.
Fecha de Vencimiento de la Cobertura: la fecha
en la cual culmina la cobertura de la póliza: a
las 24:00 horas hora estándar del este (EE. UU.)
del día indicado en las condiciones
particulares.
Fecha de Renovación: el primer día del
próximo año póliza.
Fecha de Vencimiento: la fecha para la cual la
prima debe pagarse.
Gastos Cubiertos: se entiende que son los
gastos médicamente necesarios que cumplan
con las condiciones de la póliza y cualquier
enmienda o anexo de cobertura aplicable.
Estos gastos son aquellos representados por
servicios prestados dentro de la red de
proveedores o gastos usuales, acostumbrados
y razonables en lugares donde no existe la red
de proveedores, los cuales son incurridos por
un asegurado después de su fecha de inicio de
cobertura y durante el año póliza.
Hospital o Clínica: establecimiento sanitario
legalmente licenciado como centro médico o
quirúrgico en el país donde se encuentra
localizado y que esté dedicado a prestar
servicios médicos y quirúrgicos a personas
lesionadas o enfermas bajo la supervisión de
personal médico y que no sea un lugar de
reposo, un hogar para ancianos, un lugar de
convalecientes, o una institución o instalación
para cuidados a largo plazo.
Hospitalización: es cuando un asegurado es
ingresado en un hospital, registrado como
paciente de cama, por un período continuo no
menor de veinticuatro (24) horas.
Interés asegurable: persona con interés
económico legítimo y sustancial en la
conservación de la vida, la salud y la seguridad
personal del asegurado.
Interés Asegurable: es el elemento que
motiva a una persona a adquirir un seguro,
con la finalidad de compensar una perdida,
como consecuencia de un siniestro. No se
puede emitir una poliza de seguro que no
satisfaga este criterio, ya que no estaría
cumpliendo su finalidad.
Intermediario de Asistencia al Viajero:
Assist Card International Holdings, AG.
Lesión: daño infligido al asegurado por una
causa externa.
Médico: profesional que tiene calificación
oficial para ejercer la profesión médica en el
país donde lleva a cabo el tratamiento, dentro
de los límites de su licencia. El término médico
incluirá a personas legalmente licenciadas
para la práctica de odontología.
Necesidad Médica o Médicamente Necesario: tratamientos, servicios o materiales médicos, medicamentos, drogas, suministros o
tecnología que se consideren necesarios y
apropiados desde el punto de vista médico,
los cuales deben ser:
• Esenciales para identificar y tratar la
enfermedad o lesión del paciente.
• Coherentes con los síntomas, diagnóstico y
tratamiento de la condición médica del
paciente.
• Coherentes con las normas profesionales y la
práctica general de la medicina en los estados
unidos de américa o por la comunidad médica
del país en que se presta el servicio o
tratamiento médico.
• Solicitados por razones que no sean la
comodidad o conveniencia del paciente o de
su médico.
• Médicamente probados y de valor médico
demostrable.
• Apropiados para el tipo y nivel de servicio
médico.
• Prestados en las instalaciones apropiadas, en
el marco apropiado y con un nivel apropiado
de asistencia médica para el tratamiento de la
enfermedad del paciente.
• Proporcionados únicamente durante el
período de tiempo que se estime apropiado.
País de Residencia: el país en el que el
asegurado reside la mayor parte de un año
calendario o un año póliza o donde ha
residido por más noventa (90) días durante
cualquier período de trescientos sesenta y
cinco (365) días mientras la póliza esté en
vigor.
Período de Carencia: período de tiempo que
empieza en la fecha de inicio de cobertura
durante el cual el asegurado sólo tiene
cobertura para accidentes y emergencias no
relacionadas a condiciones preexistentes.
Período de Espera: período de tiempo que
empieza en la fecha de inicio de cobertura
durante el cual el asegurado no tiene
cobertura para ciertos beneficios.
5/30
Período de gracia: período de treinta (30)
días después de la fecha de vencimiento.
Prima: es la contraprestación pagada a la
aseguradora para que ésta asuma la cobertura
de los riesgos detallados en esta póliza.
Prótesis: un dispositivo que reemplaza una
parte del cuerpo que se perdió o que ya no
funciona.
Receptor: la persona que ha recibido, o está
en proceso de recibir, el trasplante de un
órgano, célula o tejido de un donante vivo o
fallecido.
Segunda Opinión Médica: la opinión de un
médico distinto del médico tratante.
Signos: es la manifestación visible de una
enfermedad o padecimiento constatadas por
un médico tratante.
Síntomas: referencia que da un asegurado o
médico tratante, por la percepción o cambio
que reconoce como anómalo, o causado por
un estado patológico.
Solicitante: persona que firma la solicitud de
seguro de salud para obtener cobertura.
Solicitud de Seguro: declaración por escrito
en un formulario por el solicitante con
información sobre sí mismo y sus
dependientes, usada por la aseguradora para
determinar la aceptación o negación de riesgo
del solicitante y sus dependientes. La solicitud
de seguro incluye cualquier historial médico,
cuestionarios,
y
otros
documentos
proporcionados a, o solicitados por la
aseguradora antes de la emisión de la póliza.
Trasplante:
procedimiento
quirúrgico
médicamente necesario para trasplantar
órganos, células o tejidos de un donante vivo o
fallecido al receptor.
Usual, Acostumbrado y Razonable: el cargo
usual que cobra el proveedor por un
tratamiento,
servicio
o
suministro
6/30
determinado y que no excede el cargo usual
cobrado por la mayoría de los proveedores en
la misma zona geográfica por el mismo
tratamiento, servicio o suministro.
ARTÍCULO 3: COBERTURAS
3.1 BENEFICIOS DE GASTOS CUBIERTOS
Esta póliza cuenta con los siguientes
beneficios siempre y cuando sean gastos
cubiertos y el asegurado cumpla con lo
estipulado en las secciones sobre requisito de
notificación y requisito de aprobación.
Si el asegurado se atiende dentro de la red de
proveedores, la aseguradora pagará el
porcentaje indicado a continuación y en la
tabla de beneficios de las tarifas especiales
establecidas en la aseguradora y el proveedor
por los servicios prestados.
Si el asegurado se atiende fuera de la red de
proveedores, siempre que no existe proveedor
contratado en el país donde se encuentre el
asegurado, la aseguradora pagará el
porcentaje indicado a continuación y en la
tabla de beneficios de los gastos usuales,
acostumbrados y razonables por los servicios
prestados.
En todos los casos aplica el deducible antes de
que la aseguradora pague los gastos
cubiertos.
3.2 HOSPITALIZACIÓN
Habitación y alojamiento: los gastos de la
habitación estándar privada o semi-privada, la
unidad de cuidados intensivos y alimentación
están cubiertos al cien por ciento (100%),
después del deducible, en caso de
hospitalización.
Gastos de cirugía, quirófano y anestesia:
Los gastos están cubiertos al cien por ciento
(100%), después del deducible.
Honorarios médicos y de enfermería: Los
honorarios
de
médicos,
cirujanos,
anestesistas,
cirujanos
asistentes,
especialistas, y cualquier otro honorario
médico o de enfermería están cubiertos al cien
por ciento (100%) de las tarifas especiales de la
red de proveedores o de los honorarios
usuales, acostumbrados y razonables, después
del deducible.
Honorarios de cirujano principal: los
honorarios del cirujano principal están
cubiertos al cien por ciento (100%) para el
procedimiento quirúrgico principal realizado
durante la cirugía, después del deducible.
Honorarios del anestesista: los honorarios
del anestesista están cubiertos al cien por
ciento (100%) de las tarifas especiales de la red
de proveedores o de los honorarios usuales,
acostumbrados y razonables, después del
deducible, para el procedimiento quirúrgico
principal realizado durante la cirugía. Para
gastos fuera de la red de proveedores, los
honorarios usuales, acostumbrados y
razonables del anestesista serán siempre
menores a los del cirujano principal y serán
determinados por la aseguradora según el
lugar geográfico donde el servicio fue
prestado.
Honorarios del médico o cirujano asistente:
los honorarios del médico o cirujano asistente
están cubiertos al cien por ciento (100%) de las
tarifas especiales de la red de proveedores o
de los honorarios usuales, acostumbrados y
razonables, después del deducible , para el
procedimiento quirúrgico principal realizado
durante la cirugía, siempre y cuando sean
médicamente necesarios. Para gastos fuera de
la red de proveedores, los honorarios usuales,
acostumbrados y razonables del médico o
cirujano asistente serán siempre menores a los
del cirujano principal y serán determinados
por la aseguradora según el lugar geográfico
donde el servicio fue prestado.
Con relación a los honorarios del cirujano
principal, anestesista y médico o cirujano
asistente, si dos o más procedimientos
quirúrgicos son realizados durante la misma
sesión quirúrgica, los honorarios médicos por
el procedimiento principal se pagarán de
acuerdo con lo estipulado en esta sección. Los
beneficios
por
los
procedimientos
secundarios se reducen al cincuenta por
ciento (50%) de las tarifas especiales de la red
de proveedores o de los honorarios usuales,
acostumbrados y razonables para los
procedimientos en cuestión.
Medicamentos prescritos durante la
hospitalización: los medicamentos prescritos
durante una hospitalización están cubiertos al
cien por ciento (100%), después del deducible.
Los medicamentos deben estar aprobados por
la administración de medicamentos y
alimentos de los Estados Unidos de América
(FDA) y por el ente regulador equivalente en el
país donde el servicio es prestado. No están
cubiertos medicamentos que, por su
naturaleza, se consideren experimentales o
investigativos.
Procedimientos y pruebas de diagnóstico:
todos los servicios y pruebas de laboratorios
utilizados para diagnosticar o tratar
condiciones médicas cubiertas bajo esta
póliza, están cubiertos al cien por ciento
(100%), después del deducible. Se incluyen
patología, radiografía, ultrasonido, resonancia
magnética, tomografía computarizada y
tomografía por emisión de positrones (PET).
Prótesis e implantes quirúrgicos: los gastos
están cubiertos al cien por ciento (100%),
después del deducible, cuando son prótesis e
implantes internos colocados en el cuerpo
quirúrgicamente.
Acompañante adulto de un menor de edad
hospitalizado: los gastos por concepto de
cama para acompañante de un asegurado
menor de dieciocho (18) años hospitalizado,
están cubiertos al cien por ciento (100%),
después del deducible, hasta un máximo de
trescientos dólares ($300.00 USD) por noche.
Los gastos deben estar incluidos en la factura
del hospital.
7/30
3.3 SERVICIOS AMBULATORIOS
Cirugía ambulatoria: la cirugía ambulatoria
está cubierta al cien por ciento (100%),
después del deducible.
Procedimientos y pruebas de diagnóstico
ambulatorios: todos los servicios y pruebas
de laboratorios utilizados para diagnosticar o
tratar condiciones médicas cubiertas bajo esta
póliza, están cubiertos al cien por ciento
(100%), después del deducible. Se incluyen
pero no limitados a: patología, radiografía,
ultrasonido,
resonancia
magnética,
tomografía computarizada y tomografía por
emisión de positrones (PET).
Visitas a médicos especialistas: los honorarios
de los médicos especialistas están cubiertos al
cien por ciento (100%), después del deducible.
Medicamentos con prescripción médica:
están cubiertos solamente los medicamentos
indicados por un médico para un tratar una
condición cubierta por la póliza siempre y
cuando hayan sido recetados durante o
después de un tratamiento ambulatorio o
consulta médica.
- Los medicamentos están cubiertos al
ochenta por ciento (80%), después del
deducible, hasta un máximo de $10,000.00
USD por asegurado por año póliza.
- Los medicamentos deben estar aprobados
por la Administración de Medicamentos y
Alimentos de los Estados Unidos de América
(FDA) y por el ente regulador equivalente en el
país donde el servicio es prestado. No están
cubiertos medicamentos que, por su
naturaleza, se consideren experimentales o
investigativos o medicamentos que sean de
venta libre aun cuando hayan sido incluidos
en la prescripción médica.
Cuidado médico a domicilio: están cubiertos
los servicios prestados por profesionales
médicos legalmente calificados y autorizados
que lleven a cabo su labor en el hogar del
asegurado, previa orden del médico tratante,
8/30
en relación directa con una enfermedad o
lesión por la cual el asegurado ha recibido y
está recibiendo tratamiento cubierto por la
póliza. Están excluidos los cuidados de
custodia. Los gastos están cubiertos al cien
por ciento (100%), después del deducible,
hasta un máximo de cuarenta (40) días
calendarios por asegurado por año póliza. Este
beneficio requiere la aprobación previa de la
aseguradora.
Rehabilitación y terapia física prescrita: los
servicios de rehabilitación y terapia física
deberán ser prescritos y certificados por un
médico y ser médicamente necesarios en el
tratamiento de una enfermedad o lesión
cubierta. Los gastos están cubiertos al cien por
ciento (100%), después del deducible hasta un
máximo de cuarenta (40) sesiones por año
póliza por asegurado. Este beneficio requiere
la aprobación previa de la aseguradora.
3.4 MATERNIDAD
Los beneficios de maternidad se activan una
vez transcurrido el período de espera indicado
a continuación. Un parto cubierto es un parto
que ocurre después del período de espera.
Beneficio máximo: los gastos de maternidad
están cubiertos al cien por ciento (100%),
después del deducible, hasta un máximo de
veinte mil dólares (USD$20,000.00) por
embarazo. Se incluye dentro de este beneficio:
el parto natural, parto por cesárea electiva,
aborto terapéutico, cuidado pre y post natales,
complicaciones durante el embarazo y
complicaciones durante el parto;
Período de espera: el período de espera es de
diez (10) meses a partir de la fecha de inicio de
cobertura de la aseguradora aun cuando el
período de carencia haya sido exonerado.
- Está cubierto el almacenamiento de la sangre
del cordón umbilical hasta un término de doce
(12) meses a partir del parto.
- El beneficio de maternidad, complicaciones
durante el embarazo y complicaciones
durante el parto no aplica para madres
subrogadas ni para las hijas dependientes.
- Para compañeras de vida de un mismo sexo y
cubiertas bajo esta póliza, el beneficio de
maternidad aplicará solamente a una de ellas.
3.5 COBERTURA PROVISIONAL DEL RECIÉN
NACIDO
Si nace de un parto cubierto, el recién nacido
tendrá
cobertura
automática
por
complicaciones del recién nacido, por gastos
del recién nacido sano relacionados con el
parto y por cualquier enfermedad o accidente
durante los primeros noventa (90) días de vida.
Los gastos están cubiertos al cien por ciento
(100%), después del deducible, hasta un
máximo de treinta mil dólares ($30,000.00
USD). Si nace de un parto no cubierto, de una
fertilidad asistida y/o de una maternidad
subrogada, el recién nacido no tendrá
cobertura provisional.
3.6 OTRAS COBERTURAS
Tratamiento de cáncer: los gastos por el
tratamiento del cáncer están cubiertos al cien
por ciento (100%), después del deducible. Se
incluyen los gastos incurridos en la aplicación
de quimioterapia y radioterapia.
Diálisis por insuficiencia renal: los gastos
por diálisis por insuficiencia renal están
cubiertos al cien por ciento (100%), después
del deducible. Se cubren los tratamientos de
diálisis ya sean realizados en un hospital o en
una facilidad ambulatoria. Este beneficio
requiere la aprobación previa de la
aseguradora.
VIH/SIDA: los gastos por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) y por el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) están cubiertos al cien por ciento
(100%), después del deducible, hasta un
máximo de doscientos cincuenta mil dólares
($250,000.00 USD) por asegurado de por vida.
Se cubren el VIH y el SIDA siempre y cuando los
anticuerpos del VIH o el SIDA no hayan sido
detectados antes de la fecha de inicio de
cobertura del asegurado. Aplica un período de
espera de veinticuatro (24) meses.
Este beneficio tiene como requisito la previa
notificación a la aseguradora de que el
asegurado ha sido diagnosticado con el VIH o
el SIDA. El tratamiento requiere la aprobación
previa de la aseguradora.
Trasplante de órganos y tejido: los gastos por
trasplante de órganos y tejido están cubiertos
al cien por ciento (100%), después del
deducible, hasta un máximo de un millón de
dólares ($1,000,000.00 USD) por asegurado,
por órgano y/o tejido, de por vida. Este
beneficio
cubre
los
procedimientos,
tratamientos,
servicios
y
suministros
médicamente necesarios, proporcionados por
o como resultado de un trasplante de órgano
o tejido cubierto bajo esta póliza.
Este beneficio tiene como requisito la previa
notificación a la aseguradora de que el
asegurado puede ser candidato para un
trasplante. Adicionalmente, el trasplante
deberá ser aprobado y coordinado por la
aseguradora y se cubrirá el trasplante
realizado dentro de la red de proveedores. No
está cubierto ningún trasplante que no haya
sido notificado a la aseguradora, que no haya
sido aprobado y coordinado por la
aseguradora o que haya sido realizado fuera
de la red de proveedores. Aplica un período de
espera de seis (6) meses.
La aseguradora se reserva el derecho de
someter
la
documentación
médica
correspondiente al trasplante a uno o más
médicos especialistas en trasplantes de
órganos y tejidos para determinar si el
trasplante es médicamente necesario y si el
trasplante es un tratamiento apropiado para el
asegurado. Si se determina que el trasplante
no es médicamente necesario o que no es un
tratamiento apropiado para el asegurado, no
estará cubierto.
Los gastos por trasplante de órganos y tejido
incluyen:
9/30
A. Los gastos por la evaluación médica del
asegurado para determinar si el trasplante es
médicamente necesario, gastos por la
evaluación médica del asegurado para
determinar si es candidato para el
procedimiento de trasplante, y gastos por la
preparación y estabilización del asegurado
para el procedimiento de trasplante.
dólares ($250,000.00 USD) por asegurado de
por vida.
B. Los gastos por servicios médicos
pre-operativos,
incluyendo
todos
los
exámenes de laboratorio, radiografías,
tomografías computarizadas, resonancia
magnética,
ultrasonidos,
biopsias,
medicamentos por prescripción médica y
suministros.
- En caso de condiciones congénitas y/o
hereditarias no se cubren condiciones que
sean resultado de un tratamiento de fertilidad,
o de una maternidad subrogada ni que sean
condiciones preexistentes tal como se estipula
en la sección sobre condiciones preexistentes.
C. Los costos de búsqueda, obtención,
extracción y transportación de órganos y/o
tejidos de un donante fallecido.
D. Los gastos de servicios médicos prestados a
un donante vivo durante el proceso de
remoción de órganos y/o tejidos.
E. El procedimiento de trasplante.
F. Los gastos por el cuidado médico
post-operatorio, incluyendo pero no limitado
a cualquier tratamiento de seguimiento
médicamente
necesario
después
del
trasplante y/o para cualquier complicación
que surja directamente o indirectamente
relacionado con el trasplante.
G. Cualquier medicamento o medida
terapéutica utilizada para asegurar la
viabilidad y permanencia del órgano, célula o
tejido humano trasplantado.
Condiciones congénitas y/o hereditarias:
los gastos por condiciones congénitas y/o
hereditarias están cubiertos al cien por ciento
(100%), después del deducible, hasta los
montos máximos indicados a continuación:
- Para condiciones que se diagnostiquen antes
de que el asegurado cumpla los dieciocho (18)
años de edad los gastos están cubiertos hasta
un máximo de doscientos cincuenta mil
10/30
- Para condiciones que se diagnostiquen a
partir de a los dieciocho (18) años de edad, los
gastos están cubiertos hasta la suma
asegurada máxima por asegurado por año
póliza.
Emergencias (con o sin hospitalización): los
gastos están cubiertos al cien por ciento
(100%) por atención de emergencias con
cualquier proveedor, incluyendo proveedores
no contratados en lugares donde existe la red
de proveedores. Este beneficio aplica siempre
y cuando la emergencia haya sido notificada a
la aseguradora dentro de cuarenta y ocho (48)
horas siguientes al inicio del tratamiento.
Si el asegurado se atiende con un proveedor
no contratado, solamente se cubren los gastos
incurridos mientras la emergencia no haya
sido superada. En este caso una vez que el
asegurado haya sido atendido en el
consultorio de un médico o en la sala de
emergencias de un hospital, o haya sido dado
de alta de un hospital en caso de
hospitalización, deberá acudir a proveedores
de la red de proveedores para cualquier otro
cuidado médico de seguimiento. Si vuelve a
atenderse con proveedores fuera de la red de
proveedores, no habrá cobertura.
Tratamiento dental por accidente: los gastos
dentales están cubiertos al cien por ciento
(100%), después del deducible, en caso de
tratamientos
médicos
o
quirúrgicos
maxilofaciales a consecuencia de un accidente
cubierto siempre y cuando se lleven a cabo
durante los primeros noventa (90) días
posteriores al accidente. Se incluyen los
tratamientos necesarios para reponer las
piezas dentales naturales dañadas o perdidas
a consecuencia del accidente.
Equipo médico duradero, prótesis externas y
dispositivos ortóticos: los gastos por equipo
médico duradero y las prótesis externas y
dispositivos ortóticos están cubiertos al cien
por ciento (100%), después del deducible,
siempre y cuando sean médicamente
necesarios. Este beneficio requiere la
aprobación y coordinación previa de la
aseguradora.
Residencia y cuidados paliativos: los gastos
por cuidados paliativos están cubiertos al cien
por ciento (100%), después del deducible,
para pacientes con condiciones terminales
con una expectativa de vida de seis (6) meses
o menos y que necesitan de atención física,
psicológica y social. Se cubren los gastos de
alojamiento en residencias especializadas
para el cuidado de pacientes con condiciones
terminales. Adicionalmente, para pacientes no
internados en una residencia se cubren los
tratamientos
y
cuidados
paliativos
ambulatorios incluyendo la instalación o
adaptación de equipos especiales en casa,
servicios de enfermería y medicamentos por
receta. Este beneficio requiere la aprobación
previa de la aseguradora.
Cirugía reconstructiva: los gastos por
cirugías reconstructivas están cubiertos al cien
por ciento (100%), después del deducible,
siempre y cuando:
1. La cirugía esté relacionada con una
enfermedad cubierta o una lesión producida
por un accidente cubierto.
2. La cirugía no esté relacionada con una
condición preexistente.
3. Para cirugías o tratamientos quirúrgicos de
la nariz o del tabique nasal que sean
medicamente necesarias por causa de un
trauma en un accidente cubierto o
tratamiento de un cáncer en la nariz. La
evidencia del trauma en forma de fractura
deberá ser confirmada por medios
radiográficos
(radiografía,
tomografía
computarizada, etc.). Se requiere la
aprobación previa de la aseguradora.
Repatriación de restos mortales: los gastos
por repatriación o cremación de restos
mortales están cubiertos al cien por ciento
(100%), después del deducible, hasta un
máximo
de
quince
mil
dólares
(USD$15,000.00) por asegurado en caso de
que el asegurado fallezca fuera de su país de
residencia. Este beneficio aplica siempre y
cuando el fallecimiento sea resultado de una
enfermedad o accidente cubierto bajo esta
póliza. La cobertura está limitada solamente a
aquellos servicios y suministros necesarios
para preparar y transportar el cuerpo al país de
residencia del asegurado. Este beneficio
requiere aprobación previa y los trámites
deberán ser coordinados conjuntamente con
la aseguradora. Si el asegurado tuviese otra
cobertura de repatriación de restos mortales
en adición a ésta póliza, este beneficio será
complementario sin exceder el cien por ciento
(100%) de los gastos cubiertos entre ambas
pólizas.
Traslado médico de emergencia: la
aseguradora cubrirá los servicios de
ambulancia terrestre o ambulancia aérea en
aquellos casos de emergencia médica
derivada de una enfermedad o accidente
cubierto, en donde sea indispensable el
traslado del asegurado por parte de personal
especializado para su atención médica
adecuada en el lugar más cercano apropiado.
A. Los gastos por ambulancia terrestre están
cubiertos al cien por ciento (100%).
B. Los gastos de ambulancia aérea están
cubiertos al cien por ciento (100%) hasta un
máximo de sesenta mil dólares ($60,000.00
USD) por asegurado por año póliza. Todo
transporte por ambulancia aérea requiere la
aprobación y coordinación previa de la
aseguradora.
C. El servicio de ambulancia terrestre o aérea
se otorgará sólo en las siguientes
circunstancias:
- El transporte sea medicamente necesario,
para trasladar al asegurado al hospital más
11/30
cercano donde se disponga del tratamiento y
equipo requerido.
- El transporte esté relacionado con una
enfermedad o accidente cubierto.
- En el caso de ambulancia terrestre no local y
ambulancia aérea la enfermedad o accidente
cubierto no pueda ser tratado en la localidad u
hospital donde se encuentre el asegurado o
donde se originó la emergencia.
- El transporte por cualquier otro medio pueda
resultar en la perdida de vida, la viabilidad de
alguno de sus órganos o la integridad corporal
del asegurado.
- El transporte de emergencia deberá ser
realizado por una compañía certificada y
autorizada para operar como ambulancias. El
vehículo o aeronave utilizada deberá contar
con una tripulación especializada en
transportes médicos y estar equipado para
atender emergencias médicas.
El asegurado acuerda a mantener a la
aseguradora libre de responsabilidad por
cualquier negligencia resultante de tales
servicios, o por demoras, o restricciones en los
vuelos causados por el piloto o por problemas
mecánicos, restricciones gubernamentales o
por condiciones operacionales o climáticas.
Cobertura de asistencia al viajero: a través de
un intermediario internacional de asistencia al
viajero, se ofrecerán servicios específicos
orientados a la asistencia del asegurado en
caso de eventos súbitos e imprevisibles que
impidan la continuación ininterrumpida de un
viaje fuera de su país de residencia con una
duración no mayor de 90 días.
El asegurado reconoce que este es un servicio
contratado con un proveedor externo y
contiene variantes de servicios, límites y
condiciones, y exclusiones propias. La
prestación de los servicios estará sujeta a los
términos y condiciones del contrato con el
proveedor, proporcionadas al momento de la
oficialización del servicio.
12/30
El asegurado puede obtener una copia del
condicionado vigente suscrito con el
proveedor externo, contactando a nuestro
departamento de servicio al cliente.
ARTÍCULO 4: CONDICIONES
GENERALES
4.1 Acuerdo
Atlántica Seguros, S. A. se compromete a
reconocer los beneficios estipulados en esta
póliza al asegurado inscrito bajo este seguro y
pagar por los gastos cubiertos en que haya
incurrido el asegurado en cualquier parte del
mundo como consecuencia de una
enfermedad, condición médica o accidente
cubierto, los cuales están sujetos a los
términos, las condiciones y vigencia de esta
póliza, incluyendo los deducibles, montos
máximos y limitaciones estipulados en la tabla
de beneficios, las condiciones particulares y
estas condiciones generales.
En caso de discrepancia, lo establecido en
cualquier anexo o enmienda prevalecerá
sobre las disposiciones de las condiciones
generales de la póliza.
La póliza es emitida en consideración a los
datos e información declarados por el
asegurado titular en la solicitud de seguro y
cualquier documentación adicional entregada
durante el proceso de evaluación de riesgo.
Cualquier declaración falsa, reticencia u
omisión de información facultará a la
aseguradora con el derecho de rescindir esta
póliza y la aseguradora quedará liberada por
cualquier concepto de pagos de beneficios
estipulados en la misma.
Cualquier pago realizado indebidamente por
parte de la aseguradora a causa de una
declaración falsa, reticencia u omisión de
información por parte de cualquier asegurado,
deberá ser devuelto a la aseguradora por el
asegurado titular.
4.2 Derecho para examinar la póliza
El asegurado titular tiene el derecho de
devolver esta póliza dentro de un plazo
máximo de diez (10) días calendarios
siguientes a la fecha de recepción de la misma,
siempre que sea la primera emisión de la
póliza y el primer año póliza, sin indicación de
los motivos y sin penalización alguna. El
asegurado titular será reembolsado por toda
la prima pagada, siempre y cuando la
aseguradora no haya pagado ningún gasto
bajo esta póliza. La aseguradora reembolsará
toda la prima pagada en un plazo no mayor de
sesenta (60) días calendarios a partir de la
fecha de devolución de la póliza. Esta póliza
será considerada nula como si nunca hubiese
sido emitida.
Si el asegurado titular devuelve la póliza
después del período de diez (10) días
calendarios siguientes a la fecha de recepción
de la misma, cualquier devolución de primas
se realizará de acuerdo con lo estipulado en la
sección sobre devolución de primas.
4.3 Elegibilidad
Esta póliza solamente puede ser emitida a
personas cuyo país de residencia forma parte
de América Latina y el Caribe, excluyendo
Puerto Rico, y que tienen una edad mínima de
dieciocho (18) años y máxima de setenta y
cuatro (74) años al momento de solicitar el
seguro. Los asegurados cubiertos bajo esta
póliza no estarán sujetos a una edad máxima
de renovación.
Esta póliza no está disponible para personas
cuyo país de residencia sea los Estados Unidos
de América. Los asegurados con visa de
trabajo, visa de estudiante u otro tipo de
permiso de estadía temporal otorgados por
los Estados Unidos de América podrán
obtener cobertura bajo ciertas condiciones
siempre y cuando su residencia permanente
sea fuera de dicho país.
Nuevos solicitantes podrían estar sujetos a un
examen médico completo para propósitos de
evaluación de riesgo y decisión de aceptación,
con o sin sobreprimas, exclusiones,
modificaciones, o rechazo de cobertura.
Para que los dependientes del asegurado
titular puedan gozar de la cobertura otorgada
bajo esta póliza deberán ser identificados en la
solicitud de seguro y deberá pagarse la prima
correspondiente.
La cobertura para los hijos que son
dependientes del asegurado titular se
mantendrá vigente hasta la próxima fecha de
renovación después de cumplir la edad de
dieciocho (18) años o hasta la próxima fecha
de renovación después de cumplir
veinticuatro (24) años, si son estudiantes a
tiempo completo en una institución
universitaria acreditada en el momento en
que la póliza es emitida o renovada. Se
requiere de una certificación o constancia de
estudios por escrito emitida por la institución
universitaria donde asiste el hijo dependiente.
Para que se incluyan hijos adoptados o
menores de edad solteros bajo tutoría legal en
el seguro como dependientes, el asegurado
titular deberá presentar documentación que
establezca el nexo o relación legal. En el caso
de compañero(a) de vida, el asegurado titular
deberá presentar un documento notariado
estipulando el tiempo de dicha relación y los
nombres de los hijos del compañero(a) de
vida.
Los hijos del asegurado titular, incluyendo
menores de edad solteros bajo tutoría legal,
cesarán de ser elegibles como dependientes
en la próxima fecha de renovación de la póliza
después de cualquiera de los siguientes
eventos o circunstancias:
1. Dejar de depender económicamente del
asegurado titular.
2. Contraer matrimonio.
3. Ser mayor de 18 años de edad o después de
cumplir 24 años si es estudiante a tiempo
completo en una institución universitaria
debidamente acreditada.
13/30
4. Cambiar de lugar de residencia a uno
distinto al asegurado titular, a menos que sea
estudiante a tiempo completo en una
institución
universitaria
debidamente
acreditada.
titular por alguna de las razones indicadas
podrá continuar sin interrupción de cobertura
bajo otra póliza de la aseguradora con tal de
que cumpla con los requisitos para ser un
asegurado titular.
Un cónyuge, o compañero(a) de vida cesará de
ser elegible como dependiente en la próxima
fecha de renovación de la póliza después de
divorcio o anulación del vínculo matrimonial,
terminación de la unión o si por otro motivo
deja de ser dependiente del asegurado titular.
El dependiente podrá solicitar otra póliza de la
aseguradora sin necesidad de evaluación de
riesgo y sin interrupción de cobertura con tal
que dicha póliza sea de igual o menores
beneficios y estuvo cubierto como asegurado
por un período de doce (12) meses
consecutivos inmediatamente anterior a la
fecha de vencimiento de la póliza del
asegurado titular. El dependiente deberá
presentar la solicitud del seguro antes de la
fecha de vencimiento de la póliza del
asegurado titular y pagar la prima
correspondiente.
Hijos nacidos durante la vigencia del seguro,
en donde el parto está cubierto bajo esta
póliza y el embarazo no fue producto de un
tratamiento de fertilidad ni de una maternidad
subrogada, pueden ser incluidos en el seguro
como dependientes a partir de su fecha de
nacimiento sin pasar por una evaluación de
riesgo y sin aplicación del período de carencia
ni de período de espera. El asegurado titular
deberá presentar la solicitud de seguro con
copia del certificado de nacimiento que
incluya el nombre completo, sexo y fecha de
nacimiento del recién nacido a la aseguradora
dentro de los treinta (30) días calendarios
después del nacimiento y pague la prima
correspondiente. Si estos documentos no se
presentan a la aseguradora dentro del tiempo
indicado, el hijo recién nacido estará sujeto a
una evaluación de riesgo y el seguro entrará
en vigor sólo después de la aprobación de la
aseguradora.
Hijos nacidos durante la vigencia del seguro y
sujetos a una evaluación de riesgo por parte
de la aseguradora serán incluidos en el seguro
como dependientes y el seguro entrará en
vigor sólo después de la aprobación de la
aseguradora. El asegurado titular deberá
presentar la solicitud de seguro a la
aseguradora para la inclusión del hijo y pagar
la prima correspondiente. Hijos nacidos
durante la vigencia del seguro, producto de un
de una maternidad subrogada no son
elegibles para la cobertura.
Si un dependiente cesa de ser elegible como
dependiente bajo la póliza del asegurado
14/30
El dependiente será el asegurado titular bajo
su propia póliza, la cual estará sujeto a las
mismas condiciones y enmiendas emitidas en
la póliza del asegurado titular anterior. La
fecha de inicio de cobertura será el día
siguiente a la fecha de vencimiento de la
póliza del asegurado titular anterior. Aplica el
período de espera de maternidad para la hija
dependiente que pasa a ser el asegurado
titular bajo su propia póliza.
Si el dependiente opta por otra póliza de
mayores beneficios o no estuvo cubierto
como asegurado por un período de doce (12)
meses consecutivos inmediatamente anterior
a la fecha de vencimiento de la póliza del
asegurado titular, o no presenta una nueva
solicitud del seguro antes de la fecha de
vencimiento de la póliza del asegurado titular,
estará sujeto a una evaluación de riesgo y
podrá continuar sin interrupción de cobertura
una vez sea aprobado por la aseguradora. El
dependiente deberá presentar su solicitud de
seguro a la aseguradora dentro de treinta (30)
días a partir de la fecha de vencimiento de la
póliza del asegurado titular y pagar la prima
correspondiente. Aplican los períodos de
espera y el período de carencia.
En caso de fallecimiento del asegurado titular
por causa de una enfermedad o accidente
cubierto, los dependientes elegibles podrán
continuar con cobertura bajo una nueva
póliza de la aseguradora siempre y cuando
uno de los mismos cumpla con los requisitos
de ser asegurado titular. Los dependientes no
estarán sujetos a una evaluación de riesgo si
mantienen la misma o menor cobertura que
tenía la póliza del asegurado titular fallecido.
Aplica lo siguiente:
1. El cónyuge o compañero(a) de vida del
asegurado titular fallecido pasará a ser el
asegurado titular.
2. Esta nueva póliza aplica solamente a los
dependientes cubiertos bajo la póliza del
asegurado titular fallecido y estará sujeta a las
mismas condiciones y enmiendas emitidas
bajo dicha póliza. No aplicaran los anexos de
cobertura adicional.
Esta nueva póliza terminará automáticamente
para el cónyuge o compañero(a) de vida si
contrae matrimonio o establece una unión
con otra persona, o para los dependientes que
dejen de ser elegibles bajo esta póliza y/o para
quienes se haya emitido su propia póliza por
separado.
3. Si el cónyuge o compañero(a) de vida
también fallece, los dependientes cubiertos
bajo la póliza existente podrán continuar
como asegurados bajo sus propias pólizas por
separado con tal de que cumplan con los
requisitos de elegibilidad de un asegurado
titular. En este caso, aplican las mismas reglas
indicadas anteriormente para el dependiente
que ya no es elegible bajo la póliza del
asegurado titular fallecido.
El deducible que aplica a cada asegurado es el
que aparece en las condiciones particulares.
Cualquier cambio de deducible está sujeto a lo
estipulado en la sección sobre cambio de plan
o deducible.
Si la póliza es individual se aplicará un (1)
deducible por año póliza. Si la póliza es
familiar, se aplicará un máximo de dos (2)
deducibles por año póliza, donde el máximo
por asegurado es de un (1) deducible por año
póliza.
Cuando el asegurado presente gastos por una
enfermedad o accidente cubierto durante el
año póliza, la aplicación del coaseguro,
deducible y límites específicos de cobertura
establecidos en la póliza seguirán el siguiente
orden:
1. Se sumarán todos los gastos facturados;
2. Se restarán todos los gastos no cubiertos;
3. Se aplicará el deducible que corresponde;
4. Se aplicará el coaseguro que corresponde;
5. Del resultado, se restará cualquier monto en
exceso de límites específicos establecidos en
la póliza.
4.5 Suma asegurada máxima por
asegurado por año póliza
La suma de todos los gastos cubiertos
pagados por la aseguradora durante el año
póliza de cada asegurado, no podrá exceder
en ningún caso el límite contratado como
beneficio máximo estipulado en la tabla de
beneficios.
4.4 Deducible
4.6 Red de proveedores
El deducible es el monto de gastos cubiertos
que le corresponde pagar a cada asegurado
durante cada año póliza antes de que la
aseguradora pague los gastos cubiertos bajo
esta póliza.
Esta póliza ofrece cobertura solamente dentro
de la red de proveedores de la aseguradora,
independientemente si el gasto es incurrido
dentro o fuera del país de residencia del
asegurado.
15/30
1. No se proveerá cobertura fuera de la red de
proveedores
excepto
en
casos
de
emergencias.
2. Para asegurar que el proveedor forma parte
de la red de proveedores contratada, todo
servicio, tratamiento o suministro deberá ser
notificado a la aseguradora según lo
estipulado en la sección sobre requisito de
notificación.
3. En caso que la red de proveedores no tenga
un proveedor contratado en el país donde se
encuentre el asegurado, todo servicio,
tratamiento o suministro deberá ser notificado
a la aseguradora, según lo estipulado en la
sección sobre requisito de notificación, para
que la misma le notifique a cual proveedor
debe acudir.
4.7 Condiciones preexistentes
Las condiciones preexistentes se clasifican en
dos (2) categorías:
1. Condiciones declaradas en la solicitud del
seguro:
- Estarán cubiertas al terminar el período de
carencia de treinta (30) días siempre y cuando
el asegurado no haya manifestado síntomas o
signos de dichas condiciones, o no haya
estado sujeto a un tratamiento por dichas
condiciones durante un período de cinco (5)
años anterior a su fecha de inicio de cobertura,
salvo que hayan sido excluidas por la
aseguradora mediante una enmienda.
- Estarán cubiertas al terminar un período de
espera de dos (2) años de la fecha de inicio de
cobertura del asegurado, cuando haya
presentado síntomas o signos de dichas
condiciones, o haya estado sujeto a un
tratamiento por dichas condiciones en
cualquier momento durante el período de
cinco (5) años antes de su fecha de inicio de
cobertura, salvo que hayan sido excluidas por
la aseguradora mediante una enmienda.
2. Condiciones no declaradas en la solicitud de
seguro:
16/30
- Estas condiciones preexistentes no estarán
cubiertas en ningún momento ni bajo
ninguna circunstancia. En caso de la no
declaración u omisión por parte del asegurado
de condiciones preexistentes, la aseguradora
se reserva el derecho de rescindir, cancelar o
modificar esta póliza.
4.8 Artículos generales
Vigencia de la Póliza
De ser aceptado el riesgo de una solicitud de
seguro, la cobertura comenzará a la 00:01 hora
estándar del este (EE. UU.) de la fecha de inicio
de cobertura indicada en las condiciones
particulares y terminará a las 24:00 horas hora
estándar del este (EE. UU.) del día indicado en
las condiciones particulares como fecha de
vencimiento de la cobertura. La aseguradora
se reserva el derecho de aceptar o rechazar
cualquier solicitud de seguro.
Esta póliza tiene una vigencia de doce (12)
meses y se renovará automáticamente por un
período de doce (12) meses adicionales con el
pago de la prima correspondiente, sujeto a las
definiciones, condiciones y otras disposiciones
de la póliza al momento de la fecha de
renovación.
Autoridad
Ningún agente está autorizado para alterar
ningún término, condición y/o beneficios de
esta póliza. Después de ser emitida, ningún
cambio en la póliza será válido a menos que
sea aprobado por escrito por un oficial
autorizado de la aseguradora. Dicho cambio
será endosado por una enmienda a la póliza.
Período de Carencia
Esta póliza contiene un período de carencia de
treinta (30) días, comenzando a partir de la
fecha de inicio de cobertura. Solamente
estarán
cubiertos
los
accidentes
y
emergencias no relacionados a condiciones
preexistentes que ocurran durante este
período.
Exoneración del Período de Carencia
La aseguradora a su discreción podrá exonerar
el período de carencia, si el asegurado estuvo
cubierto bajo un seguro de gastos médicos
internacional de otra compañía de seguros
comparable con este seguro, durante un
período de no menos de un (1) año continuo
inmediatamente anterior a su fecha de inicio
de cobertura bajo esta póliza:
- La solicitud de seguro es sometida a la
aseguradora durante los primeros treinta (30)
días a partir de la fecha de vencimiento del
seguro anterior, y
- El asegurado ha declarado el seguro anterior
en la solicitud de seguro y conjuntamente
provee a la aseguradora copia de la póliza y
recibo del último pago de prima del año
anterior.
Pago de Prima
El asegurado titular es responsable del pago a
tiempo de la prima. La prima es pagadera el
primer día de la modalidad acordada o en otra
fecha de vencimiento estipulado en las
condiciones particulares. El pago de prima
debe hacerse en dólares de los Estados Unidos
de América (USD).
La aseguradora no asume ninguna
responsabilidad adicional por cualquier prima
pagada en exceso. En dicho caso, la
aseguradora realizará la devolución de la
prima en exceso sin intereses en la misma
forma en que fue pagada.
En el caso de la entrega de los fondos o prima
acordada para el pago de prima inicial, se
reciben en calidad de depósito durante el
período de depuración del riesgo; y los
mismos serán aplicados como pago de prima
únicamente cuando la aseguradora haya
emitido el contrato de póliza; el depositante
reconoce que en caso de no emitirse la póliza,
la aseguradora podrá proceder a la devolución
de los mismos y que el presente recibo no
significa bajo ningún concepto la aceptación
del riesgo que se solicita asegurar.
Los avisos de pago de primas son enviados al
asegurado titular como cortesía y la
aseguradora no garantiza la entrega de estos.
Si el asegurado titular no ha recibido un aviso
de pago treinta (30) días antes de la fecha de
vencimiento, y no conoce el monto del pago
de prima, el asegurado titular deberá
comunicarse con su agente o directamente
con la aseguradora.
La prima deberá ser pagada a la aseguradora
en sus sedes, a través del intermediario de
seguros, o por vía electrónica.
Exoneración de Pago de Prima
En caso de fallecimiento del asegurado titular,
los dependientes podrán continuar con
cobertura bajo una nueva póliza sujeto a las
condiciones estipuladas en la sección sobre
elegibilidad. La aseguradora concederá una
exoneración de pago prima según lo indicado
a continuación:
1. Si la modalidad de pago de prima de la
póliza del asegurado titular fallecido es anual,
tendrá una exoneración de prima por un
término de un (1) año a partir de su fecha de
renovación.
2. Si la modalidad de pago de prima no es
anual y la póliza del asegurado titular fallecido
ha estado vigente sin interrupción de
cobertura por período mínimo de doce (12)
meses, tendrá una exoneración de prima hasta
su próxima fecha de renovación.
La exoneración de prima no aplicará en caso
de un cónyuge contraer o establecer una
relación de compañero(a) de vida.
Período de Gracia
El asegurado titular dispondrá de un plazo de
treinta (30) días a partir de la fecha de
vencimiento de la póliza para realizar el pago
de la prima vencida. Si la prima no es pagada
dentro del período de gracia, la póliza se
cancelará automáticamente.
17/30
La aseguradora pagará los gastos cubiertos
incurridos por cualquier asegurado durante el
período de gracia siempre y cuando la prima
haya sido pagada antes del fin de dicho
período.
Cambio de Primas
La aseguradora se reserva el derecho de
cambiar la prima en cada fecha de renovación.
El cambio de prima será efectuado de forma
general y no individual. El cambio de prima no
se basará en el historial de reclamaciones de
ningún asegurado en particular. De realizarse
algún cambio en la prima, la aseguradora le
notificará al asegurado titular treinta (30) días
antes de la fecha de renovación y/o fecha de
efectividad del cambio.
Impuestos
Cuando apliquen, todos los impuestos,
contribuciones y similares creados y por
crearse que graven esta póliza serán por
cuenta del asegurado.
Terminación o no Renovación de la Póliza
Esta póliza terminará de conformidad con lo
que se establece a continuación:
1. Cuando el asegurado titular deje de pagar la
prima para la fecha de renovación o dentro del
período de gracia establecido.
2. Cuando el asegurado titular notifique por
escrito a la aseguradora su deseo de no
continuar con el seguro treinta (30) días antes
de la fecha de efectividad de dicha
cancelación.
3. Cuando la aseguradora notifique por escrito
al asegurado titular indicando la rescisión de la
póliza de acuerdo con lo estipulado en la
sección sobre aviso importante sobre la póliza
y en la sección sobre fraude y colusión.
4. Cuando el asegurado titular fallezca.
18/30
5. Cuando el asegurado titular cambie su país
de residencia sin notificar a la aseguradora.
No se cubrirán los gastos de tratamientos y/o
servicios médicos que comiencen o estén en
curso a partir de la fecha de cancelación de la
póliza.
Cambio del País de Residencia
El asegurado titular debe notificar por escrito a
la aseguradora sobre cualquier cambio de su
país de residencia, o el país de residencia de
cualquier otro asegurado bajo esta póliza,
dentro de los primeros treinta (30) días
siguientes al cambio.
La falta de notificación a la aseguradora de
cualquier cambio de país de residencia del
asegurado titular o cualquier otro asegurado
bajo esta póliza puede resultar en la
modificación o cancelación de la cobertura a
discreción de la aseguradora.
Moneda
Los valores mencionados en esta póliza están
denominados en dólares de los Estados
Unidos de Norteamérica.
Exámenes Médicos
La aseguradora se reserva el derecho de
solicitar un examen médico, a su propio costo,
a los solicitantes identificados en la solicitud
de seguro. De igual forma, la aseguradora se
reserva el derecho de solicitar un examen
médico o una segunda opinión médica, a su
propio costo, a cualquier asegurado en
cualquier momento de ser necesario.
Suministro de Información Médica
El asegurado deberá proporcionar toda la
información requerida por la aseguradora
sobre su estado de salud, antes y después de la
emisión de la póliza incluyendo los
expedientes y reportes médicos. De ser
necesario, el asegurado deberá firmar
cualquier declaración o formulario necesario
para autorizar a la aseguradora solicitar y
obtener los expedientes y reportes médicos
directamente del médico tratante.
El asegurado titular será responsable por la
obtención de dichos expedientes y reportes
médicos. Una reclamación podrá ser
denegada en caso de que el asegurado titular
no autorice, ni coopere con la aseguradora y/o
la imposibilidad de obtener los expedientes e
informes médicos necesarios para procesar
dicha reclamación.
Rehabilitación de la Póliza
Si la póliza fue cancelada por el asegurado
titular podrá ser rehabilitada durante los
siguientes sesenta (60) días calendarios a
partir de su último día de vigencia, mediante
el pago de la prima correspondiente. Si la
póliza no fue renovada durante este período
de gracia, podrá ser rehabilitada durante los
siguientes sesenta (60) días calendarios a
partir del vencimiento de dicho período,
mediante
el
pago
de
la
prima
correspondiente.
La aseguradora se reserva el derecho de
requerir una nueva solicitud de seguro y una
nueva evaluación de riesgo a todos los
asegurados.
Cambio de Plan o Deducible
En la fecha de renovación de la póliza, el
asegurado titular podrá solicitar un cambio de
plan o deducible. El cambio de plan o
deducible puede estar sujeto a una nueva
evaluación de riesgo. Cualquier solicitud de
cambio de plan o deducible deberá realizarse
por lo menos treinta (30) días antes de la fecha
de renovación de la póliza.
Concurrencia de Seguros
El asegurado titular queda obligado a informar
la existencia de otro seguro de salud en la
solicitud de seguro.
Todos los gastos cubiertos incurridos por el
asegurado
deberán
ser
reclamados
inicialmente bajo la póliza de la otra
aseguradora. En caso de una reclamación bajo
esta póliza, se deberá presentar confirmación
de cobertura del otro seguro de salud y copia
de las facturas desglosadas juntamente con la
liquidación de los gastos pagados por la otra
aseguradora. Esta póliza solamente pagará los
gastos cubiertos incurridos cuando los
beneficios de la póliza de la otra aseguradora
hayan sido pagados y alcanzado su límite de
cobertura. Los montos pagados por la otra
aseguradora serán aplicados al deducible de
acuerdo a los beneficios y limitaciones de esta
póliza.
En caso que la otra aseguradora no pague
porque dicho evento no está cubierto, la
aseguradora pagará los gastos cubiertos
siempre y cuando la póliza esté en vigor.
Los beneficios no podrán ser duplicados,
acumulados o exceder el máximo estipulado
en esta póliza, y el total de los pagos no podrá
exceder el cien por ciento (100%) de los gastos
incurridos. En caso de incumplimiento con
estos requisitos la aseguradora se reserva el
derecho de negar el pago de la reclamación.
Requisito de Notificación
El asegurado debe comunicarse con la
aseguradora por lo menos setenta y dos (72)
horas antes de recibir los beneficios cubiertos
en la póliza.
Cualquier tratamiento médico por emergencia
debe ser notificado dentro de las cuarenta y
ocho (48) horas siguientes al inicio del
tratamiento médico.
Si el asegurado no cumple con el requisito de
notificación previamente indicado, la
aseguradora pagará solamente el setenta por
ciento (70%) de todos los gastos cubiertos
después del deducible.
Requisito de Aprobación
El asegurado debe comunicarse con la
aseguradora por lo menos setenta y dos (72)
19/30
horas antes de cualquier gasto cubierto que
requiera una aprobación de la aseguradora.
Los siguientes
aprobación:
beneficios
requieren
de
1. Cuidado médico a domicilio
2. Rehabilitación y terapia física prescrita
3. Diálisis por insuficiencia renal
4. VIH/SIDA
5. Trasplante de órganos y tejido
6. Equipo médico duradero, prótesis externas
y dispositivos ortóticos
7. Residencia y cuidados paliativos
8. Repatriación de restos mortales
9. Cirugía reconstructiva o tratamiento
quirúrgico de la nariz o el tabique nasal
10. Traslado de emergencia médica por
ambulancia aérea
Si el asegurado no cumple con el requisito de
solicitar una aprobación previamente
indicada, estará sujeto a que dicho evento no
esté cubierto.
Fraude y Colusión
Si un asegurado mediante falsedad o engaño
trata de o logra obtener beneficios cubiertos
para sí mismo, o para otra persona no
asegurada bajo esta póliza, que de otra forma
no le hubiesen correspondido o no hubiesen
sido
pagaderos,
la
póliza
será
automáticamente
cancelada
por
la
aseguradora. El asegurado titular y sus
dependientes perderán todos sus derechos de
cobertura en virtud de esta póliza. Además, en
caso de fraude, el asegurado titular será
responsable de todos los pagos pendientes a
realizar directamente a los proveedores y
reembolsar todos los pagos realizados por la
aseguradora.
Presentación y Prueba de Reclamaciones
Para que el asegurado titular pueda obtener el
reembolso de los gastos cubiertos pagados
por su cuenta, deberá presentar una
reclamación ante la aseguradora que conste y
acredite formalmente la ocurrencia y monto
20/30
de los gastos cubiertos. El reembolso se basará
en el costo usual, acostumbrado y razonable
del servicio prestado. En los casos en donde el
proveedor ha acordado recibir un pago
directo de la aseguradora, no es necesario ni
aplicará la presentación de una reclamación
de parte del asegurado titular.
El asegurado titular deberá presentar a la
aseguradora los siguientes documentos
dentro de los ciento ochenta (180) días
siguientes a la fecha del tratamiento o servicio
ya sea por correo postal o vía electrónica:
1. Formulario de reclamación suministrado
por la aseguradora debidamente completado
y firmado por el asegurado titular
conjuntamente con los informes médicos,
patológicos y radiológicos del paciente.
2. Originales de facturas y/o recibos que
exhiban un desglose de los montos pagados
por concepto de servicio médico (ej.: hospital,
farmacia, consultas médicas, pruebas de
diagnóstico, estudios de laboratorio etc.) Los
originales deben detallar o incluir la siguiente
información:
- Nombre y fecha de nacimiento del paciente.
- Diagnóstico y tipo de servicio prestado.
- Fecha de prestación del servicio médico,
costos desglosados por servicio y evidencia de
pago de parte del asegurado.
- La receta médica para gastos de farmacia.
En caso de gastos cubiertos incurridos en los
Estados Unidos de América se deberán
obtener los siguientes formularios:
1. HCFA 1500 o CMS 1500 (Health Insurance
Claim Form) – formulario general que utilizan
los proveedores en los Estados Unidos de
América).
2. UB-04 (Hospital Claim Form) – formulario
general que utilizan los hospitales en Estados
Unidos de América o,
3. Factura detallada que contenga los
siguientes datos:
- Nombre del proveedor
- Dirección y número de registro fiscal (tax id)
- Fecha del servicio
- Código de procedimiento (CPT code)
- Código de diagnóstico (ICD-9 o ICD 10)
En el caso de un accidente, el asegurado titular
deberá entregar a la aseguradora una
declaración
jurada
por
escrito
proporcionando todos los datos referentes al
accidente y las circunstancias en que se
produjo.
La falta de cualquier información requerida o
solicitada podrá demorar el trámite de la
reclamación y reembolso hasta que dicha
información sea recibida y/o obtenida de
forma completa y adecuada por la
aseguradora.
Si la reclamación es recibida después de los
primeros ciento ochenta (180) días posteriores
a la fecha del tratamiento o servicio y/o toda la
información
solicitada
incluyendo
expedientes y reportes médicos no se recibe
dentro del período de tiempo establecido, no
procederá el reembolso y la aseguradora
quedará libre de toda obligación.
Cuando el asegurado presente una
reclamación de los gastos cubiertos durante el
año póliza, la aplicación del deducible,
coaseguro y límites específicos de cobertura
establecidos en la póliza seguirán el siguiente
orden:
1. Se sumarán todos los gastos facturados.
2. Se restarán todos los gastos no cubiertos.
3. Se restará el deducible que corresponde.
4.Se aplicará el coaseguro que corresponde.
Del resultado, se restará cualquier monto en
exceso de límites específicos establecidos en
la póliza.
Apelación de Reclamaciones
La aseguradora provee un proceso para la
pronta resolución de un desacuerdo entre el
asegurado titular y la aseguradora sobre una
reclamación,
servicio,
beneficio
o
procedimiento. El asegurado titular deberá
enviar una petición de revisión por escrito
conjuntamente de copias de documentos
relevantes para la revisión. De ser necesario, la
aseguradora solicitará información y/o
documentación adicional durante el proceso
de revisión. La aseguradora notificará su
decisión por escrito al asegurado titular
Pago de Reclamaciones
Tan pronto la aseguradora complete el debido
trámite de una reclamación, efectuará el pago
de los gastos cubiertos de forma directa a los
correspondientes hospitales, médicos y
demás proveedores de servicios médicos.
Cuando un pago directo no sea posible, la
aseguradora reembolsará al asegurado titular
los gastos usuales, acostumbrados y
razonables, después de aplicar el deducible y
coaseguro en caso que corresponda.
La aseguradora determinara la tasa de cambio
a ser utilizada para el pago de facturas de
proveedores emitidas en otras monedas que
no sean dólares de los estados unidos de
américa vigente en la fecha de la prestación
del servicio o ingreso a un hospital. La
aseguradora se reserva el derecho de realizar
cualquier pago o reembolso en la misma
moneda en que este denominada la factura
correspondiente y sea la moneda de curso
legal del país en donde tuvo lugar la
prestación de servicios.
En caso de fallecimiento del asegurado titular
cualquier reembolso pendiente será pagado
por la aseguradora a los beneficiarios
designados en la póliza o a los herederos
legales del asegurado titular.
Devolución de Primas
Si el asegurado titular rescinde la póliza
21/30
después de ser emitida, rehabilitada o
renovada, la aseguradora no devolverá la
porción no devengada de la prima. Si la
aseguradora cancela la póliza según los
términos de esta póliza, le devolverá al
asegurado titular la porción no devengada de
la prima menos los costos administrativos y los
costos de emisión de la póliza hasta un
máximo de sesenta y cinco por ciento (65%)
de la prima. Los costos de emisión de la póliza
y treinta y cinco por ciento (35%) de la prima
básica no serán devueltos bajo ninguna
circunstancia por la aseguradora. La porción
no utilizada de la prima está basada en el
número de días correspondientes a la
modalidad de los pagos menos el número de
días en que la póliza estuvo en vigor.
Si el asegurado titular devuelve la póliza
dentro de los diez (10) días calendarios
siguientes la fecha de recepción de la misma,
siempre que sea la primera emisión de la
póliza, el primer año póliza y la aseguradora
no haya pagado ningún gasto bajo la póliza,
tal como estipulado en la sección sobre
derecho para examinar la póliza, la
aseguradora le devolverá toda la prima
pagada en un plazo no mayor de sesenta (60)
días calendarios a partir de la fecha de
devolución de la póliza.
Subrogación e Indemnización
La aseguradora se reserva el derecho de
subrogación o reembolso por parte del
asegurado por los gastos cubiertos pagados
en cualquier reclamación y que el asegurado
haya recuperado o posteriormente recupere
en su totalidad o parcialmente de cualquier
parte responsable.
La aseguradora se reserva el derecho de
proceder por su cuenta y a nombre del
asegurado, contra las partes que puedan ser
responsables de causar una reclamación o
puedan ser responsables por el pago de
gastos cubiertos bajo esta póliza. Cualquier
gasto incurrido por motivo de acción legal u
otros no podrá aplicarse contra la cantidad
sujeta a reembolso a la aseguradora. Si el
22/30
asegurado libera a la parte responsable de
cualquier obligación de pago de gastos
cubiertos futuros relacionados con una
enfermedad o tratamiento cubierto bajo esta
póliza, la aseguradora continuará con el
derecho de reclamar una indemnización del
asegurado o la parte responsable.
Si el asegurado por cualquier motivo impide el
derecho de subrogación e indemnización, la
aseguradora quedará libre de obligación del
pago de cualquier gasto cubierto pendiente
y/o futuro.
El derecho de subrogación no procederá en el
caso de que el asegurado tenga relación
conyugal, o parentesco por consanguinidad o
afinidad hasta el segundo grado o civil con la
persona que le haya causado el daño, o bien si
es civilmente responsable de la misma.
Ley Competente y Remisión al Derecho
Común
Todo litigio, controversia o reclamación
resultante de este contrato o relativo al mismo,
su incumplimiento, su interpretación, su
resolución o nulidad será sometido a la
interpretación de los tribunales ordinarios de
la República Dominicana y la legislación que
rige el presente acuerdo es el derecho común
de la República Dominicana.
Prescripción
Cualquier derecho, acción y beneficio que se
deriven de esta póliza, prescriben en un
período de dos (2) años a partir del evento que
le dio origen.
Avisos
Los avisos que la aseguradora y el asegurado
titular deban o deseen hacerse en virtud de
esta póliza deberán efectuarse por escrito a
través de cualquier medio que deje constancia
o acuse de recibo, en las direcciones de la
aseguradora y del asegurado titular
especificadas en las condiciones particulares
y/o vía electrónico. Los avisos entregados al
agente por cualquiera de las partes no
producirán efecto alguno hasta tanto el
agente los haya entregado efectivamente y
con acuse de recibo de la parte a que dichas
comunicaciones estén dirigidas.
Entrega de Información Médica al Agente
Mediante la firma del solicitante/asegurado
titular en la solicitud de seguro, autoriza
voluntariamente a que el agente tenga acceso
a toda la información médica (pasada,
presente y futura) de todos los integrantes
identificados en la solicitud de seguro, y que la
misma sea entregada de cualquier forma a la
aseguradora o a cualquier de sus afiliados o
subcontratistas.
El
solicitante/asegurado
titular
da
consentimiento para que la aseguradora
ponga toda la información necesaria a
disposición de su agente con el fin de facilitar
la transferencia de información, en su nombre,
entre el solicitante/asegurado titular y la
aseguradora, durante el proceso inicial de
evaluación de riesgo, procesamiento de
reclamaciones y/o la prestación de servicios
médicos a los que se someta cualquier
asegurado cubierto bajo esta póliza. Todas las
partes aceptan las normas éticas de privacidad
de todos los integrantes identificados en la
solicitud de seguro.
ARTÍCULO 4: EXCLUSIONES Y
LIMITACIONES GENERALES
Esta póliza no proporciona cobertura o
beneficios en ninguno de los siguientes casos:
1. Tratamientos de cualquier enfermedad o
lesión, o cualquier gasto que resulte de
tratamientos, servicios o suministros que no
sean médicamente necesarios: cuando el
asegurado no se encuentre bajo cuidados de
un médico o profesional calificado; que no
sean autorizados o recetados por un médico; o
que se realicen en un hospital, pero para los
cuales la hospitalización no es medicamente
necesaria.
2. Cualquier examen médico o estudio de
diagnóstico que forme parte de un examen
médico de rutina, incluyendo vacunas y la
emisión de certificados médicos, y exámenes
con el propósito de demostrar la capacidad
del asegurado de viajar o trabajar.
3. Cualquier gasto incurrido mientras la póliza
no esté en vigor.
4. Cualquier enfermedad o lesión que se
manifieste dentro del período de carencia
salvo los casos de accidentes cubiertos y de
emergencias
médicas
cubiertas,
no
relacionadas con condiciones preexistentes.
Esta exclusión no aplica para asegurados que
cuenten con reconocimiento de antigüedad
otorgado por la aseguradora.
5. Cualquier gasto relacionado con
condiciones preexistentes como se definen en
esta póliza, incluyendo cualquier secuela,
complicación y tratamiento relacionado con
ellas.
6. Cualquier condición congénita y/o
hereditaria, salvo lo estipulado en la sección
sobre condiciones congénitas y/o hereditarias.
7. Las complicaciones del recién nacido y las
condiciones congénitas y/o hereditarias que
sean resultado de un tratamiento de fertilidad
o de una maternidad subrogada.
8. Admisión electiva a un hospital por más de
veintitrés (23) horas antes de una cirugía
programada, excepto cuando haya sido
previamente aprobada por escrito por la
aseguradora.
9. Cualquier gasto que exceda el gasto usual,
acostumbrado y razonable.
10. Cualquier cuidado o tratamiento, debido a
enfermedades o lesiones auto infligidas por el
propio asegurado, suicidio, suicidio fallido,
mutilación voluntaria u ocasionado por culpa
grave del asegurado por el uso de alcohol, uso
de drogas no prescritas médicamente, uso de
23/30
sustancias ilegales o psicotrópicas, uso ilegal
de substancias controladas o por hechos que
provoque el asegurado intencionalmente o se
produzcan con su consentimiento o su
participación voluntaria. Esto incluye
cualquier accidente o complicación resultante
de cualquiera de los estados anteriores. Esta
exclusión aplica aunque los actos indicados se
hayan cometido en estado de enajenación
mental o locura temporal.
11. Cualquier tipo de tratamiento que tenga
como objetivo el control o cura de cualquier
tipo de adicción, que incluye pero no se limita
a: tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, etc.
12. Cualquier tratamiento por lesiones o
enfermedades adquiridas mientras el
asegurado comete un delito, asalto o
cualquier ofensa criminal o acto ilegal, o no
cumple las leyes de nombre del país de
residencia o de cualquier otro país; o a
consecuencia de actos de guerra, declarada o
no, actos de terrorismo o cualquier acto
incidental a la guerra, o participación en una
revuelta, desorden civil, huelgas, motín y
reyertas.
13. Tratamiento por lesiones o enfermedades
durante la prestación del servicio militar o
policial.
14. Lesiones o enfermedades causadas por, o
relacionadas con, radiación ionizada, polución
o contaminación, radioactividad proveniente
de cualquier material nuclear, desecho
nuclear, o la quema de combustible nuclear o
artefactos nucleares, terapia de rayos x o
radioterapia aplicada sin la disposición o
supervisión médica correspondiente.
15. Tratamientos quirúrgicos para mejorar la
apariencia normal del asegurado incluyendo
la cirugía plástica o cosmética, corrección o
eliminación de defectos y sus complicaciones,
salvo lo estipulado en la sección sobre cirugía
reconstructiva.
16.
Tratamientos
realizados
por
acupunturistas, quiroprácticos, naturistas,
tratamientos homeopáticos y cualquier otra
24/30
medicina considerada como alternativa.
17. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas
para corregir o evitar la calvicie y sus
complicaciones o cualquier medicamento que
haga crecer el cabello, sea prescrito o no por
un médico. Todo tipo de pelucas y/o
extensiones de cabellos.
18. Exámenes de rutina de ojos y oídos,
dispositivos para la audición, anteojos, lentes
de contacto, queratotomía radial, lasik,
epi-lasik, lasek y PRK y/o cualquier otro
procedimiento para corregir desórdenes de
refracción visual.
19. Tratamientos y estudios relacionados con
trastornos del aprendizaje, del lenguaje, del
desarrollo, de déficit de atención, de conducta
y problemas de comportamiento cualquiera
que sea su causa.
20. Tratamientos o dispositivos que no hayan
sido aprobados por la autoridad competente
en el lugar en que se hubieran prescrito y/o
por la administración de medicamentos y
alimentos (FDA por sus siglas en inglés) de los
Estados Unidos de América, y aquéllos que,
por
su
naturaleza,
se
consideren
experimentales o investigativos.
21. Medicamentos de venta libre y
medicamentos que pueden obtenerse sin
prescripción médica.
22. Adquisición de fórmulas lácteas,
complejos vitamínicos, complementos y
suplementos cualquiera que sea su naturaleza
e indicación que incluye pero no se limita a
nutricionales, alimenticios.
23. Cualquier padecimiento o enfermedad
que contraiga el asegurado por visitar lugares
donde exista alguna emergencia de tipo
sanitaria o epidemiológica que haya sido
declarada por la autoridad competente.
24. Cualquier tratamiento quirúrgico de la
nariz o del tabique nasal, que no haya sido
causado por trauma o derivado de un cáncer
en la nariz.
25. Cualquier servicio o tratamiento
relacionado con el desarrollo tardío
incluyendo la hormona del crecimiento,
tratamientos realizados por un estimulador de
crecimiento
óseo,
tratamientos
de
estimulación
de
crecimiento
ósea,
independientemente de la razón o
padecimiento que haya dado origen a la
receta médica.
26. Tratamientos médicos o quirúrgicos para
la atención del asegurado que ocurran como
consecuencia de la participación en cualquier
deporte profesional o no profesional que
involucre
una
competencia
y/o
compensación.
27. Lesiones derivadas de accidentes que el
asegurado sufra viajando como conductor o
pasajero en motocicletas, motonetas u otros
vehículos de motor a menos que el vehículo
haya sido rentado con fines recreativos o
vacacionales. Además, por ninguna causa, se
cubrirán los gastos derivados de accidentes
cuando el asegurado participe como
conductor, ayudante o pasajero en carreras,
pruebas o concursos de seguridad, resistencia
o velocidad en vehículos de cualquier tipo.
28. Tratamientos médicos o quirúrgicos para
la atención del asegurado que ocurran como
consecuencia de la participación del
asegurado en actividades de alto riesgo
incluyendo pero no limitado a paracaidismo,
vuelo delta, buceo, alpinismo, rodeo, hípica,
esquí o tauromaquia.
29. Tratamientos médicos o quirúrgicos en
instituciones
gubernamentales
o
de
beneficencia social que son ofrecidos de
forma gratuita, por subsidio o sin obligación
de pago de parte del asegurado.
30. Gastos de tratamiento y servicios médicos
cuya obligación de pago corresponda a un
tercero mediante la existencia de un contrato
o por responsabilidad civil contractual.
31.
Procedimientos
y
tratamientos
de
enfermedades mentales, psiquiátricas y/o
tratamientos y estudios relacionados con los
trastornos del sueño, que incluyen pero no se
limitan a: apnea del sueño, sonambulismo,
bruxismo, narcolepsia, insomnio y el síndrome
de fatiga crónica.
32. Tratamientos médicos o quirúrgicos para
esterilización masculina o femenina, reversión
de una esterilización, control de la natalidad,
infertilidad, inseminación artificial, cambios o
transformación de sexo, disfunción o
inadecuación sexual y sus complicaciones.
33. Enfermedades transmitidas sexualmente,
salvo lo estipulado en la sección sobre
VIH/SIDA.
34. Reposición de prótesis existentes a la fecha
de inicio de cobertura cualquiera que sea la
causa de la reposición.
35. Reemplazo de prótesis a menos en caso de
emergencia o necesidad médica.
36. Cualquier gasto, servicio, o tratamiento
por obesidad, control de peso, trastornos de
alimentación, incluyendo la reducción o
ganancia de peso, síndrome metabólico,
anorexia, bulimia, y cualquier tipo de
procedimiento quirúrgico destinado a la
pérdida de peso y sus complicaciones.
37. Cuidado podiátrico para tratar trastornos
funcionales de las estructuras de los pies,
incluyendo cualquier tratamiento o cuidado
médico relacionado con callos, callosidades,
juanetes, verrugas plantares, ascitis plantar,
halla valgas, dedo en martillo, neuroma de
morton, pies planos, arcos débiles y pies
débiles, incluyendo pedicura, zapatos
especiales y soportes de cualquier tipo o
forma.
38. Cualquier gasto adicional debido a la
sustitución de una habitación privada por una
suite o junior suite.
39. Todo tratamiento a una madre o a un
recién nacido relacionado con un parto no
25/30
cubierto, incluyendo las complicaciones
durante el embarazo, las complicaciones
durante el parto y las complicaciones del
recién nacido.
40. Con relación a gastos de maternidad,
gastos de fotografías, videos, complementos
nutricionales, fórmulas lácteas, vitaminas o
similares y gastos personales.
41. La terminación voluntaria del embarazo, a
menos que la vida de la madre se encuentre en
peligro inminente.
42. Tratamientos o servicios dentales, del
maxilar superior, de la mandíbula, o trastornos
de la articulación de la mandíbula, salvo lo
estipulado en la sección sobre tratamiento
dental por accidente, incluyendo, pero no
limitado a, anomalías de la mandíbula,
malformaciones, síndrome de la articulación
temporo-mandibular,
trastornos
cráneo-mandibulares, u otras condiciones de
la mandíbula o la articulación de la mandíbula,
que conecta el hueso de la mandíbula y el
cráneo con el complejo de músculos, nervios y
otros tejidos relacionados con esa articulación.
43. Tratamientos médicos o quirúrgicos
realizados por el cónyuge, los padres,
hermanos o hijos de cualquier asegurado bajo
esta póliza.
44. Lesiones que el asegurado sufra cuando
viaje como piloto, pasajero, mecánico o
miembro de la tripulación en aeronaves que
no pertenezcan a una línea comercial
legalmente establecida y autorizada para el
servicio de transporte aéreo regular de
pasajeros, sujeta a itinerarios regulares.
45. Cualquier gasto relacionado con cuidados
de custodia.
46. Cualquier gasto relacionado con terapia
no prescrita, recreativa o educacional.
47. Equipo y suministros de diálisis para uso
residencial, excepto cuando sean aprobados
por escrito por la aseguradora.
26/30
48. Almacenamiento de médula ósea, células
madre u otro tipo de tejido o célula, salvo lo
estipulado en la sección sobre maternidad.
49. Los costos relacionados con la adquisición
e implantación de órganos artificiales o de
animales.
50. Todos los gastos relacionados con la
criopreservación por más de veinticuatro (24)
horas de duración.
51. Todo tratamiento y/o procedimiento de un
trasplante realizado antes de la fecha de inicio
de cobertura de la póliza. No tendrá cobertura
un segundo trasplante de un trasplante fallido
realizado antes de la fecha de inicio de
cobertura de la póliza.
52. Gastos por servicios de convalecencia o
comodidad personal, o por servicios de
cuidados de custodia durante una
hospitalización, enfermera privada, salvo lo
estipulado en la sección sobre cuidado
médico a domicilio y artículos de uso personal
tales como teléfono y televisión.
53. Nutricionista de forma ambulatoria.
54. Cirugía de acné y tratamiento de acné,
incluyendo medicamentos.
55. Compra o renta de transportes
motorizados; elevadores o escaleras eléctricas;
saunas o piscinas; equipo médico profesional
como el medidor de la tensión arterial; y
materiales o accesorios para cualquiera de
estos artículos.
56. Compra o renta de materiales relacionados
al mantenimiento de la salud de uso común en
el hogar como: bicicletas de ejercicios,
purificadores de aire, aire acondicionado
central o de unidad individual, purificadores
de agua, almohadas o colchones anti
alérgicos; o camas de agua.
57. Pruebas y vacunas de alergias.
58. Gastos de maternidad incurridos por una
hija dependiente.
59. Gastos del acompañante del asegurado,
salvo lo estipulado en la sección sobre
acompañante adulto de un menor de edad
hospitalizado.
60. Gastos originados por la negligencia del
propio paciente en perjuicio de su
recuperación.
61. Cualquier gasto relacionado con el
extravío, reparación o reemplazo del equipo
médico duradero dañado a menos que haya
expirado su vida útil y cualquier gasto
relacionado con un segundo dispositivo
médico que hace la misma función que otro ya
cubierto por la póliza.
62. Tratamiento brindado por más de un
asistente de cirugía, a menos que sea
autorizado por la aseguradora.
63. Tratamientos, servicios, y suministros
brindados por instituciones que son
sanatorios, hogares geriátricos, instituciones
de descanso, balnearios e hidroclínicas.
64. Gastos incurridos durante el período de
espera, en caso que aplique.
65. Cualquier servicio o tratamiento
relacionado con condiciones específicamente
excluidas por una enmienda, o no cubiertas
bajo esta póliza.
66. Cualquier servicio y/o tratamiento de
visión, incluyendo la refracción.
27/30
TABLA DE BENEFICIOS
Los beneficios que otorga la póliza están sujetos a estas condiciones generales, al deducible y la suma
asegurada estipulados en las condiciones particulares de la póliza.
Descripción
Cobertura
Suma Asegurada Máxima por Asegurado por Año Póliza
$3,200,000.00 USD
Contratación y Elegibilidad
Edad Solicitante
18-74 años
País de Residencia
América Latina y el Caribe (excluyendo a Puerto Rico)
Renovación
Sin límite de edad
Período de Carencia
30 días desde la fecha de inicio de cobertura
Alcance
Mundial
Cobertura
Solamente dentro de la red de proveedores de Atlántica
Seguros S. A. excepto en casos de tratamientos por
emergencia
Requisito de Notificación
100% de los gastos cubiertos después del deducible con
notificación por lo menos 72 horas antes de recibir
cualquier beneficio cubierto.
Para tratamientos médicos de emergencia se requiere
notificación dentro de 48 horas siguientes al inicio del
tratamiento médico.
Falta de notificación: 70% de los gastos cubiertos después
del deducible.
Hospitalización
Habitación y Alojamiento
Unidad de Cuidado Intensivo
Gastos de Cirugía, Quirófano y Anestesia
Honorarios Médicos y de Enfermería
Honorarios del Cirujano Principal
100% de los gastos cubiertos después del deducible.
Honorarios del Anestesista
Honorarios del Médico o Cirujano Asistente
Medicamentos Prescritos durante Hospitalización
Procedimientos y Pruebas de Diagnósticos
Prótesis e Implantes Quirúrgicos
Acompañante Adulto de un Menor de Edad Hospitalizado
28/30
Hasta $300.00 USD por noche mientras el menor de edad
esté hospitalizado.
Servicios Ambulatorios
Cirugía Ambulatoria
Procedimientos y Pruebas de Diagnóstico
100% de los gastos cubiertos después del deducible.
Visitas a Médicos Especialistas
Medicamentos con Prescripción Médica
80% de los gastos cubiertos después del deducible.
Máximo de $10,000.00 USD por asegurado por año póliza.
Cuidado Médico a Domicilio
100% de los gastos cubiertos después del deducible.
Máximo de cuarenta (40) días por asegurado por año póliza.
Requiere aprobación previa.
Rehabilitación y Terapia Física Prescrita
100% de los gastos cubiertos después del deducible.
Máximo de cuarenta (40) sesiones por asegurado por año
póliza.
Requiere aprobación previa.
Maternidad
Parto normal, cesárea electiva, aborto terapéutico, cuidado
pre y post natal
100% de los gastos cubiertos después del deducible.
Máximo de $20,000.00 USD por embarazo.
Período de espera de 10 meses desde la fecha de inicio de
la cobertura.
Almacenamiento de la Sangre del Cordón Umbilical
Cubierto por un término de 12 meses a partir del parto.
Cobertura Provisional del Recién Nacido
Cobertura Provisional del Recién Nacido
100% de los gastos cubiertos después del deducible.
Máximo de $30,000.00 USD durante los primeros 90 días
de vida.
Otros Beneficios
Tratamiento de Cáncer
100% de los gastos cubiertos después del deducible.
Diálisis por Insuficiencia Renal
100% de los gastos cubiertos después del deducible.
Requiere aprobación previa.
VIH/SIDA
Hasta $250,000.00 USD de los gastos cubiertos después del
deducible por asegurado de por vida.
Requiere aprobación previa.
Trasplante de Órgano y Tejido
100% de los gastos cubiertos después del deducible.
Máximo de $1,000,000.00 USD por asegurado, por órgano/
tejido de por vida.
Requiere aprobación y coordinación previa.
29/30
Servicios Ambulatorios
Condiciones Congénitas y/o Hereditarias
Menores de 18 años de edad: 100% de los gastos cubiertos
después del deducible.
Máximo de $250,000.00 USD por asegurado de por vida.
Mayores de 18 años de edad: 100% de los gastos cubiertos
después del deducible.
Emergencia por Enfermedad y/o Accidente
100% de los gastos cubiertos.
Tratamiento Dental por Accidente
100% de los Gastos Cubiertos después del Deducible.
Primeros 90 días después del Accidente.
Equipo Médico Duradero, Prótesis y Dispositivos Ortóticos
100% de los gastos cubiertos después del deducible.
Requiere aprobación y coordinación previa.
Residencia y Cuidados Paliativos
100% de los gastos cubiertos después del deducible.
Requiere aprobación previa.
Cirugía Reconstructiva
100% de los gastos cubiertos después del deducible.
Requiere aprobación previa.
Repatriación de Restos Mortales
100% de los gastos cubiertos después del deducible.
Máximo de $15,000.00 USD por asegurado.
Requiere aprobación y coordinación previa.
Traslado Médico de Emergencia
Ambulancia Terrestre
100% de los gastos cubiertos.
Ambulancia Aérea
100% de los gastos cubiertos.
Máximo de $60,000.00 USD por asegurado por año póliza.
Requiere aprobación y coordinación previa.
Asistencia al Viajero
Asistencia al Viajero
Se ofrecen servicios específicos orientados a la asistencia
del asegurado durante un viaje fuera de su país de residencia
con una duración no mayor de 90 días.
Esta cobertura se ofrece sin costo adicional y el condicionado
vigente suscrito con el proveedor externo, con sus alcances,
puede obtenerse contactando a nuestro departamento de
servicio al cliente.
30/30
Avenida 27 de Febrero No. 365-A
Ensanche Quisqueya
Santo Domingo, D. N.
República Dominicana
(809) 200-5591
[email protected]
www.atlantica.do
Rev. Septiembre 14, 2015