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CONDICIONADO SEGURO INTERNACIONAL DE SALUD PLAN ELITE 2015 CONTENIDO ARTÍCULO 1: CONTRATO ÚNICO 2 ARTÍCULO 2: DEFINICIONES 2-6 ARTÍCULO 3: COBERTURAS 6-12 ARTÍCULO 4: CONDICIONES GENERALES 12-23 ARTÍCULO 5: EXCLUSIONES GENERALES 23-27 TABLA DE BENEFICIOS 28-30 CONDICIONES PARTICULARES DEL PLAN ADQUIRIDO Adjunto ACUERDO DE SEGURO ARTÍCULO 1: CONTRATO ÚNICO La presente póliza de seguros está constituida por la solicitud, el acuerdo de seguros, condiciones generales y exclusiones generales, así como por las condiciones particulares y endosos que se anexan a la misma. Estos documentos conforman un contrato único. De conformidad con lo expresado en el párrafo anterior y de acuerdo a las informaciones ofrecidas por el asegurado en la solicitud, Atlántica Seguros, S. A. y el asegurado nombrado en las condiciones particulares, en consideración del pago de la prima y confiando en lo consignado en la solicitud que forma parte del presente contrato; y sujeto a los límites de responsabilidad, exclusiones, condiciones y otros términos de esta póliza, formalizan el siguiente acuerdo de seguro.parto natural Los únicos documentos válidos para fijar los derechos y obligaciones del asegurado y de la aseguradora son los siguientes, los cuales constituyen en el contrato único de seguro: esta póliza, las condiciones particulares, la solicitud de seguro debidamente firmada por el asegurado titular conjuntamente con los exámenes de asegurabilidad solicitados por la aseguradora para cada asegurado, cuando así lo requiera, anexos en los cuales se estipulan cubiertas adicionales y enmiendas en las cuales se indican modificaciones a las condiciones establecidas en esta póliza. ARTÍCULO 2: DEFINICIONES Para los efectos de esta póliza, los términos que se indican a continuación tendrán los siguientes significados, excepto cuando se indique otra cosa en esta misma póliza: 2/30 Accidente: un suceso inesperado, violento y ajeno a la voluntad del asegurado cuya causa escapa a su control y que provoca una lesión corporal traumática. Ambulancia Aérea: servicio de transporte aéreo con equipo y tripulación médica entrenada para el traslado de un asegurado desde el hospital donde se encuentra al hospital que ha sido indicado por la aseguradora. Ambulancia Terrestre: servicio de transporte terrestre con equipo y personal médico entrenado para el traslado de un asegurado herido o enfermo. Anexo: documento adicional a la póliza que agrega una cobertura adicional. Año Calendario: período comprendido del 1ero de enero al 31 de diciembre del mismo año. Año Póliza: período de cobertura que empieza en la fecha de inicio de vigencia de la póliza (indicada en las condiciones particulares) o en cada fecha de renovación posterior y que termina exactamente doce (12) meses después. Asegurado Titular, Asegurado, Asegurados: las personas inscritas bajo esta póliza y nombradas en las condiciones particulares que tienen derecho a los beneficios otorgados por esta póliza. El asegurado titular es el asegurado que se obliga a pagar la prima correspondiente, tiene derecho a recibir el pago de las indemnizaciones a que hubiere lugar por esta póliza, y ejerce ante la aseguradora los derechos de sus dependientes que son asegurados bajo esta póliza. Aseguradora: La compañía aseguradora, Atlántica Seguros, S. A., Atlántica o la aseguradora. Beneficiario: persona designada por el asegurado titular en la solicitud de seguro para que en el evento de su fallecimiento tramite y reciba el pago de cualquier reembolso de gastos médicos que esté pendientes posteriores a su fallecimiento. Condiciones Particulares: documento emitido por la aseguradora en el que se indican los asegurados inscritos bajo la póliza, el año póliza y las condiciones particulares de la póliza en caso que apliquen. El documento confirma la existencia de un contrato de seguro entre la aseguradora y el asegurado titular. Cirugía Ambulatoria: intervención quirúrgica practicada en el consultorio de un médico, hospital, clínica o centro médico ambulatorio que no requiere que el paciente permanezca por necesidad médica en el lugar en que se realizó la cirugía por más de veintitrés (23) horas. Coaseguro: es el porcentaje de los gastos cubiertos que le corresponde asumir al asegurado en adición al deducible, en los casos en los que aplique. Compañero(a) de Vida: persona del sexo opuesto, o del mismo sexo, con quien el asegurado titular ha establecido una unión libre, de hecho pública, notoria, única y estable. Complicaciones del Recién Nacido: cualquier trastorno del recién nacido presente en el momento del nacimiento, incluyendo pero no limitado a hiperbilirrubinemia (ictericia), hipoxia cerebral, hipoglicemia, prematuridad, déficit respiratorio, o traumatismos durante el parto. Complicaciones durante el Embarazo: cualquier enfermedad de la madre relacionada con el embarazo que puede surgir durante el embarazo y antes del parto incluyendo pero no limitado a: embarazo ectópico, diabetes gestacional, pre-eclampsia, aborto natural, amenazas de aborto, muerte del embrión o feto y mola hidatidiforme. Complicaciones durante el Parto: cualquier enfermedad de la madre relacionada con el parto y que requiere atención médica incluyendo pero no limitado a: hemorragia posparto o retención de placenta. La cesárea médicamente necesaria es considerada una complicación durante el parto. Condición Congénita y/o Hereditaria: enfermedad, malformación, defecto físico o trastorno orgánico, presente en el momento del nacimiento aunque se manifieste posteriormente o que sea genético y heredado de la madre y/o del padre. Condición Preexistente: la enfermedad que ha sido diagnosticada, se manifiesta, da origen a la recomendación de un tratamiento por un médico u origina algún síntoma, antes de la fecha de inicio de cobertura del asegurado. Condición Terminal: la enfermedad o condición activa, progresiva e irreversible la cual, sin los procedimientos de soporte de vida, causará el fallecimiento del paciente en un futuro cercano, o bien un estado de inconsciencia permanente para el cual es improbable que haya recuperación. Cónyuge: persona física que forma parte de un matrimonio. Cuidados de Custodia: servicios de ayuda con las actividades de la vida diaria que pueden ser proporcionados por personal sin entrenamiento médico o de enfermería (por ejemplo, bañarse, vestirse, asearse, alimentarse, ir al baño, etc.). Cuidados Paliativos: servicio necesario para aliviar el sufrimiento físico y/o psicológico asociado con una condición terminal y para mantener una calidad de vida aceptable. El tratamiento hospitalario, de día o ambulatorio, 3/30 debe ser consecuente con un diagnóstico de condición terminal, llevado a cabo cuando se sabe que el paciente no puede curarse. de movilidad, sillas de ruedas, bastones, muletas, respiradores, colchones de presión y andadores. Deducible: el deducible es el monto de gastos cubiertos que le corresponde pagar a cada asegurado durante cada año póliza antes de que la aseguradora pague los gastos cubiertos bajo esta póliza. Experimental o Investigativo: tratamiento, procedimiento, medicamento, droga, suministro, o tecnología que: Dependientes: asegurables: las siguientes personas • El cónyuge o compañero(a) de vida del asegurado titular; • Los hijos del asegurado titular o de su cónyuge o compañero(a) de vida, incluyendo menores de edad solteros bajo tutoría legal, hasta los dieciocho (18) años de edad siempre que sean solteros, residan con el asegurado titular, y dependan económicamente de él; • Los hijos del asegurado titular o de su cónyuge o compañero(a) de vida hasta los veinticuatro (24) años de edad siempre que sean solteros, dependan económicamente del asegurado titular y sean estudiantes a tiempo completo en una institución universitaria debidamente acreditada. Emergencia: el comienzo repentino o inesperado de una condición aguda, con síntomas severos que requieren tratamiento médico inmediato dentro de las veinticuatro (24) horas del mismo y de naturaleza tal que, de no proporcionarse dicho tratamiento, se arriesgue la vida del paciente o cause deterioro de sus funciones vitales. Enfermedad: alteración o desviación del estado fisiológico de una o varias partes del cuerpo, en relación con el organismo y determinada por un médico. Equipo Médico Duradero: equipo que puede ser utilizado de forma repetida, cumple con un propósito médico, no es útil si no existe enfermedad o lesión, y puede ser utilizado en casa. Incluyendo pero no limitado a: sistemas 4/30 • Se encuentre bajo estudio, investigación, período de prueba; o, • No se haya probado de manera objetiva, que posea valor o beneficio terapéutico; o, • No haya sido aprobado para la indicación o aplicación específica en cuestión por la administración de medicamentos y alimentos de los Estados Unidos de América (FDA), cuya aprobación se requiere en los estados unidos de américa, independientemente del lugar donde se incurra en los gastos médicos. Fecha de Inicio de Cobertura: la fecha en la cual comienza la cobertura de la póliza: a la 00:01 hora estándar del este (EE. UU.) de la fecha indicada en las condiciones particulares. Fecha de Vencimiento de la Cobertura: la fecha en la cual culmina la cobertura de la póliza: a las 24:00 horas hora estándar del este (EE. UU.) del día indicado en las condiciones particulares. Fecha de Renovación: el primer día del próximo año póliza. Fecha de Vencimiento: la fecha para la cual la prima debe pagarse. Gastos Cubiertos: se entiende que son los gastos médicamente necesarios que cumplan con las condiciones de la póliza y cualquier enmienda o anexo de cobertura aplicable. Estos gastos son aquellos representados por servicios prestados dentro de la red de proveedores o gastos usuales, acostumbrados y razonables en lugares donde no existe la red de proveedores, los cuales son incurridos por un asegurado después de su fecha de inicio de cobertura y durante el año póliza. Hospital o Clínica: establecimiento sanitario legalmente licenciado como centro médico o quirúrgico en el país donde se encuentra localizado y que esté dedicado a prestar servicios médicos y quirúrgicos a personas lesionadas o enfermas bajo la supervisión de personal médico y que no sea un lugar de reposo, un hogar para ancianos, un lugar de convalecientes, o una institución o instalación para cuidados a largo plazo. Hospitalización: es cuando un asegurado es ingresado en un hospital, registrado como paciente de cama, por un período continuo no menor de veinticuatro (24) horas. Interés asegurable: persona con interés económico legítimo y sustancial en la conservación de la vida, la salud y la seguridad personal del asegurado. Interés Asegurable: es el elemento que motiva a una persona a adquirir un seguro, con la finalidad de compensar una perdida, como consecuencia de un siniestro. No se puede emitir una poliza de seguro que no satisfaga este criterio, ya que no estaría cumpliendo su finalidad. Intermediario de Asistencia al Viajero: Assist Card International Holdings, AG. Lesión: daño infligido al asegurado por una causa externa. Médico: profesional que tiene calificación oficial para ejercer la profesión médica en el país donde lleva a cabo el tratamiento, dentro de los límites de su licencia. El término médico incluirá a personas legalmente licenciadas para la práctica de odontología. Necesidad Médica o Médicamente Necesario: tratamientos, servicios o materiales médicos, medicamentos, drogas, suministros o tecnología que se consideren necesarios y apropiados desde el punto de vista médico, los cuales deben ser: • Esenciales para identificar y tratar la enfermedad o lesión del paciente. • Coherentes con los síntomas, diagnóstico y tratamiento de la condición médica del paciente. • Coherentes con las normas profesionales y la práctica general de la medicina en los estados unidos de américa o por la comunidad médica del país en que se presta el servicio o tratamiento médico. • Solicitados por razones que no sean la comodidad o conveniencia del paciente o de su médico. • Médicamente probados y de valor médico demostrable. • Apropiados para el tipo y nivel de servicio médico. • Prestados en las instalaciones apropiadas, en el marco apropiado y con un nivel apropiado de asistencia médica para el tratamiento de la enfermedad del paciente. • Proporcionados únicamente durante el período de tiempo que se estime apropiado. País de Residencia: el país en el que el asegurado reside la mayor parte de un año calendario o un año póliza o donde ha residido por más noventa (90) días durante cualquier período de trescientos sesenta y cinco (365) días mientras la póliza esté en vigor. Período de Carencia: período de tiempo que empieza en la fecha de inicio de cobertura durante el cual el asegurado sólo tiene cobertura para accidentes y emergencias no relacionadas a condiciones preexistentes. Período de Espera: período de tiempo que empieza en la fecha de inicio de cobertura durante el cual el asegurado no tiene cobertura para ciertos beneficios. 5/30 Período de gracia: período de treinta (30) días después de la fecha de vencimiento. Prima: es la contraprestación pagada a la aseguradora para que ésta asuma la cobertura de los riesgos detallados en esta póliza. Prótesis: un dispositivo que reemplaza una parte del cuerpo que se perdió o que ya no funciona. Receptor: la persona que ha recibido, o está en proceso de recibir, el trasplante de un órgano, célula o tejido de un donante vivo o fallecido. Segunda Opinión Médica: la opinión de un médico distinto del médico tratante. Signos: es la manifestación visible de una enfermedad o padecimiento constatadas por un médico tratante. Síntomas: referencia que da un asegurado o médico tratante, por la percepción o cambio que reconoce como anómalo, o causado por un estado patológico. Solicitante: persona que firma la solicitud de seguro de salud para obtener cobertura. Solicitud de Seguro: declaración por escrito en un formulario por el solicitante con información sobre sí mismo y sus dependientes, usada por la aseguradora para determinar la aceptación o negación de riesgo del solicitante y sus dependientes. La solicitud de seguro incluye cualquier historial médico, cuestionarios, y otros documentos proporcionados a, o solicitados por la aseguradora antes de la emisión de la póliza. Trasplante: procedimiento quirúrgico médicamente necesario para trasplantar órganos, células o tejidos de un donante vivo o fallecido al receptor. Usual, Acostumbrado y Razonable: el cargo usual que cobra el proveedor por un tratamiento, servicio o suministro 6/30 determinado y que no excede el cargo usual cobrado por la mayoría de los proveedores en la misma zona geográfica por el mismo tratamiento, servicio o suministro. ARTÍCULO 3: COBERTURAS 3.1 BENEFICIOS DE GASTOS CUBIERTOS Esta póliza cuenta con los siguientes beneficios siempre y cuando sean gastos cubiertos y el asegurado cumpla con lo estipulado en las secciones sobre requisito de notificación y requisito de aprobación. Si el asegurado se atiende dentro de la red de proveedores, la aseguradora pagará el porcentaje indicado a continuación y en la tabla de beneficios de las tarifas especiales establecidas en la aseguradora y el proveedor por los servicios prestados. Si el asegurado se atiende fuera de la red de proveedores, siempre que no existe proveedor contratado en el país donde se encuentre el asegurado, la aseguradora pagará el porcentaje indicado a continuación y en la tabla de beneficios de los gastos usuales, acostumbrados y razonables por los servicios prestados. En todos los casos aplica el deducible antes de que la aseguradora pague los gastos cubiertos. 3.2 HOSPITALIZACIÓN Habitación y alojamiento: los gastos de la habitación estándar privada o semi-privada, la unidad de cuidados intensivos y alimentación están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible, en caso de hospitalización. Gastos de cirugía, quirófano y anestesia: Los gastos están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible. Honorarios médicos y de enfermería: Los honorarios de médicos, cirujanos, anestesistas, cirujanos asistentes, especialistas, y cualquier otro honorario médico o de enfermería están cubiertos al cien por ciento (100%) de las tarifas especiales de la red de proveedores o de los honorarios usuales, acostumbrados y razonables, después del deducible. Honorarios de cirujano principal: los honorarios del cirujano principal están cubiertos al cien por ciento (100%) para el procedimiento quirúrgico principal realizado durante la cirugía, después del deducible. Honorarios del anestesista: los honorarios del anestesista están cubiertos al cien por ciento (100%) de las tarifas especiales de la red de proveedores o de los honorarios usuales, acostumbrados y razonables, después del deducible, para el procedimiento quirúrgico principal realizado durante la cirugía. Para gastos fuera de la red de proveedores, los honorarios usuales, acostumbrados y razonables del anestesista serán siempre menores a los del cirujano principal y serán determinados por la aseguradora según el lugar geográfico donde el servicio fue prestado. Honorarios del médico o cirujano asistente: los honorarios del médico o cirujano asistente están cubiertos al cien por ciento (100%) de las tarifas especiales de la red de proveedores o de los honorarios usuales, acostumbrados y razonables, después del deducible , para el procedimiento quirúrgico principal realizado durante la cirugía, siempre y cuando sean médicamente necesarios. Para gastos fuera de la red de proveedores, los honorarios usuales, acostumbrados y razonables del médico o cirujano asistente serán siempre menores a los del cirujano principal y serán determinados por la aseguradora según el lugar geográfico donde el servicio fue prestado. Con relación a los honorarios del cirujano principal, anestesista y médico o cirujano asistente, si dos o más procedimientos quirúrgicos son realizados durante la misma sesión quirúrgica, los honorarios médicos por el procedimiento principal se pagarán de acuerdo con lo estipulado en esta sección. Los beneficios por los procedimientos secundarios se reducen al cincuenta por ciento (50%) de las tarifas especiales de la red de proveedores o de los honorarios usuales, acostumbrados y razonables para los procedimientos en cuestión. Medicamentos prescritos durante la hospitalización: los medicamentos prescritos durante una hospitalización están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible. Los medicamentos deben estar aprobados por la administración de medicamentos y alimentos de los Estados Unidos de América (FDA) y por el ente regulador equivalente en el país donde el servicio es prestado. No están cubiertos medicamentos que, por su naturaleza, se consideren experimentales o investigativos. Procedimientos y pruebas de diagnóstico: todos los servicios y pruebas de laboratorios utilizados para diagnosticar o tratar condiciones médicas cubiertas bajo esta póliza, están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible. Se incluyen patología, radiografía, ultrasonido, resonancia magnética, tomografía computarizada y tomografía por emisión de positrones (PET). Prótesis e implantes quirúrgicos: los gastos están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible, cuando son prótesis e implantes internos colocados en el cuerpo quirúrgicamente. Acompañante adulto de un menor de edad hospitalizado: los gastos por concepto de cama para acompañante de un asegurado menor de dieciocho (18) años hospitalizado, están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible, hasta un máximo de trescientos dólares ($300.00 USD) por noche. Los gastos deben estar incluidos en la factura del hospital. 7/30 3.3 SERVICIOS AMBULATORIOS Cirugía ambulatoria: la cirugía ambulatoria está cubierta al cien por ciento (100%), después del deducible. Procedimientos y pruebas de diagnóstico ambulatorios: todos los servicios y pruebas de laboratorios utilizados para diagnosticar o tratar condiciones médicas cubiertas bajo esta póliza, están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible. Se incluyen pero no limitados a: patología, radiografía, ultrasonido, resonancia magnética, tomografía computarizada y tomografía por emisión de positrones (PET). Visitas a médicos especialistas: los honorarios de los médicos especialistas están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible. Medicamentos con prescripción médica: están cubiertos solamente los medicamentos indicados por un médico para un tratar una condición cubierta por la póliza siempre y cuando hayan sido recetados durante o después de un tratamiento ambulatorio o consulta médica. - Los medicamentos están cubiertos al ochenta por ciento (80%), después del deducible, hasta un máximo de $10,000.00 USD por asegurado por año póliza. - Los medicamentos deben estar aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos de América (FDA) y por el ente regulador equivalente en el país donde el servicio es prestado. No están cubiertos medicamentos que, por su naturaleza, se consideren experimentales o investigativos o medicamentos que sean de venta libre aun cuando hayan sido incluidos en la prescripción médica. Cuidado médico a domicilio: están cubiertos los servicios prestados por profesionales médicos legalmente calificados y autorizados que lleven a cabo su labor en el hogar del asegurado, previa orden del médico tratante, 8/30 en relación directa con una enfermedad o lesión por la cual el asegurado ha recibido y está recibiendo tratamiento cubierto por la póliza. Están excluidos los cuidados de custodia. Los gastos están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible, hasta un máximo de cuarenta (40) días calendarios por asegurado por año póliza. Este beneficio requiere la aprobación previa de la aseguradora. Rehabilitación y terapia física prescrita: los servicios de rehabilitación y terapia física deberán ser prescritos y certificados por un médico y ser médicamente necesarios en el tratamiento de una enfermedad o lesión cubierta. Los gastos están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible hasta un máximo de cuarenta (40) sesiones por año póliza por asegurado. Este beneficio requiere la aprobación previa de la aseguradora. 3.4 MATERNIDAD Los beneficios de maternidad se activan una vez transcurrido el período de espera indicado a continuación. Un parto cubierto es un parto que ocurre después del período de espera. Beneficio máximo: los gastos de maternidad están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible, hasta un máximo de veinte mil dólares (USD$20,000.00) por embarazo. Se incluye dentro de este beneficio: el parto natural, parto por cesárea electiva, aborto terapéutico, cuidado pre y post natales, complicaciones durante el embarazo y complicaciones durante el parto; Período de espera: el período de espera es de diez (10) meses a partir de la fecha de inicio de cobertura de la aseguradora aun cuando el período de carencia haya sido exonerado. - Está cubierto el almacenamiento de la sangre del cordón umbilical hasta un término de doce (12) meses a partir del parto. - El beneficio de maternidad, complicaciones durante el embarazo y complicaciones durante el parto no aplica para madres subrogadas ni para las hijas dependientes. - Para compañeras de vida de un mismo sexo y cubiertas bajo esta póliza, el beneficio de maternidad aplicará solamente a una de ellas. 3.5 COBERTURA PROVISIONAL DEL RECIÉN NACIDO Si nace de un parto cubierto, el recién nacido tendrá cobertura automática por complicaciones del recién nacido, por gastos del recién nacido sano relacionados con el parto y por cualquier enfermedad o accidente durante los primeros noventa (90) días de vida. Los gastos están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible, hasta un máximo de treinta mil dólares ($30,000.00 USD). Si nace de un parto no cubierto, de una fertilidad asistida y/o de una maternidad subrogada, el recién nacido no tendrá cobertura provisional. 3.6 OTRAS COBERTURAS Tratamiento de cáncer: los gastos por el tratamiento del cáncer están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible. Se incluyen los gastos incurridos en la aplicación de quimioterapia y radioterapia. Diálisis por insuficiencia renal: los gastos por diálisis por insuficiencia renal están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible. Se cubren los tratamientos de diálisis ya sean realizados en un hospital o en una facilidad ambulatoria. Este beneficio requiere la aprobación previa de la aseguradora. VIH/SIDA: los gastos por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible, hasta un máximo de doscientos cincuenta mil dólares ($250,000.00 USD) por asegurado de por vida. Se cubren el VIH y el SIDA siempre y cuando los anticuerpos del VIH o el SIDA no hayan sido detectados antes de la fecha de inicio de cobertura del asegurado. Aplica un período de espera de veinticuatro (24) meses. Este beneficio tiene como requisito la previa notificación a la aseguradora de que el asegurado ha sido diagnosticado con el VIH o el SIDA. El tratamiento requiere la aprobación previa de la aseguradora. Trasplante de órganos y tejido: los gastos por trasplante de órganos y tejido están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible, hasta un máximo de un millón de dólares ($1,000,000.00 USD) por asegurado, por órgano y/o tejido, de por vida. Este beneficio cubre los procedimientos, tratamientos, servicios y suministros médicamente necesarios, proporcionados por o como resultado de un trasplante de órgano o tejido cubierto bajo esta póliza. Este beneficio tiene como requisito la previa notificación a la aseguradora de que el asegurado puede ser candidato para un trasplante. Adicionalmente, el trasplante deberá ser aprobado y coordinado por la aseguradora y se cubrirá el trasplante realizado dentro de la red de proveedores. No está cubierto ningún trasplante que no haya sido notificado a la aseguradora, que no haya sido aprobado y coordinado por la aseguradora o que haya sido realizado fuera de la red de proveedores. Aplica un período de espera de seis (6) meses. La aseguradora se reserva el derecho de someter la documentación médica correspondiente al trasplante a uno o más médicos especialistas en trasplantes de órganos y tejidos para determinar si el trasplante es médicamente necesario y si el trasplante es un tratamiento apropiado para el asegurado. Si se determina que el trasplante no es médicamente necesario o que no es un tratamiento apropiado para el asegurado, no estará cubierto. Los gastos por trasplante de órganos y tejido incluyen: 9/30 A. Los gastos por la evaluación médica del asegurado para determinar si el trasplante es médicamente necesario, gastos por la evaluación médica del asegurado para determinar si es candidato para el procedimiento de trasplante, y gastos por la preparación y estabilización del asegurado para el procedimiento de trasplante. dólares ($250,000.00 USD) por asegurado de por vida. B. Los gastos por servicios médicos pre-operativos, incluyendo todos los exámenes de laboratorio, radiografías, tomografías computarizadas, resonancia magnética, ultrasonidos, biopsias, medicamentos por prescripción médica y suministros. - En caso de condiciones congénitas y/o hereditarias no se cubren condiciones que sean resultado de un tratamiento de fertilidad, o de una maternidad subrogada ni que sean condiciones preexistentes tal como se estipula en la sección sobre condiciones preexistentes. C. Los costos de búsqueda, obtención, extracción y transportación de órganos y/o tejidos de un donante fallecido. D. Los gastos de servicios médicos prestados a un donante vivo durante el proceso de remoción de órganos y/o tejidos. E. El procedimiento de trasplante. F. Los gastos por el cuidado médico post-operatorio, incluyendo pero no limitado a cualquier tratamiento de seguimiento médicamente necesario después del trasplante y/o para cualquier complicación que surja directamente o indirectamente relacionado con el trasplante. G. Cualquier medicamento o medida terapéutica utilizada para asegurar la viabilidad y permanencia del órgano, célula o tejido humano trasplantado. Condiciones congénitas y/o hereditarias: los gastos por condiciones congénitas y/o hereditarias están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible, hasta los montos máximos indicados a continuación: - Para condiciones que se diagnostiquen antes de que el asegurado cumpla los dieciocho (18) años de edad los gastos están cubiertos hasta un máximo de doscientos cincuenta mil 10/30 - Para condiciones que se diagnostiquen a partir de a los dieciocho (18) años de edad, los gastos están cubiertos hasta la suma asegurada máxima por asegurado por año póliza. Emergencias (con o sin hospitalización): los gastos están cubiertos al cien por ciento (100%) por atención de emergencias con cualquier proveedor, incluyendo proveedores no contratados en lugares donde existe la red de proveedores. Este beneficio aplica siempre y cuando la emergencia haya sido notificada a la aseguradora dentro de cuarenta y ocho (48) horas siguientes al inicio del tratamiento. Si el asegurado se atiende con un proveedor no contratado, solamente se cubren los gastos incurridos mientras la emergencia no haya sido superada. En este caso una vez que el asegurado haya sido atendido en el consultorio de un médico o en la sala de emergencias de un hospital, o haya sido dado de alta de un hospital en caso de hospitalización, deberá acudir a proveedores de la red de proveedores para cualquier otro cuidado médico de seguimiento. Si vuelve a atenderse con proveedores fuera de la red de proveedores, no habrá cobertura. Tratamiento dental por accidente: los gastos dentales están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible, en caso de tratamientos médicos o quirúrgicos maxilofaciales a consecuencia de un accidente cubierto siempre y cuando se lleven a cabo durante los primeros noventa (90) días posteriores al accidente. Se incluyen los tratamientos necesarios para reponer las piezas dentales naturales dañadas o perdidas a consecuencia del accidente. Equipo médico duradero, prótesis externas y dispositivos ortóticos: los gastos por equipo médico duradero y las prótesis externas y dispositivos ortóticos están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible, siempre y cuando sean médicamente necesarios. Este beneficio requiere la aprobación y coordinación previa de la aseguradora. Residencia y cuidados paliativos: los gastos por cuidados paliativos están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible, para pacientes con condiciones terminales con una expectativa de vida de seis (6) meses o menos y que necesitan de atención física, psicológica y social. Se cubren los gastos de alojamiento en residencias especializadas para el cuidado de pacientes con condiciones terminales. Adicionalmente, para pacientes no internados en una residencia se cubren los tratamientos y cuidados paliativos ambulatorios incluyendo la instalación o adaptación de equipos especiales en casa, servicios de enfermería y medicamentos por receta. Este beneficio requiere la aprobación previa de la aseguradora. Cirugía reconstructiva: los gastos por cirugías reconstructivas están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible, siempre y cuando: 1. La cirugía esté relacionada con una enfermedad cubierta o una lesión producida por un accidente cubierto. 2. La cirugía no esté relacionada con una condición preexistente. 3. Para cirugías o tratamientos quirúrgicos de la nariz o del tabique nasal que sean medicamente necesarias por causa de un trauma en un accidente cubierto o tratamiento de un cáncer en la nariz. La evidencia del trauma en forma de fractura deberá ser confirmada por medios radiográficos (radiografía, tomografía computarizada, etc.). Se requiere la aprobación previa de la aseguradora. Repatriación de restos mortales: los gastos por repatriación o cremación de restos mortales están cubiertos al cien por ciento (100%), después del deducible, hasta un máximo de quince mil dólares (USD$15,000.00) por asegurado en caso de que el asegurado fallezca fuera de su país de residencia. Este beneficio aplica siempre y cuando el fallecimiento sea resultado de una enfermedad o accidente cubierto bajo esta póliza. La cobertura está limitada solamente a aquellos servicios y suministros necesarios para preparar y transportar el cuerpo al país de residencia del asegurado. Este beneficio requiere aprobación previa y los trámites deberán ser coordinados conjuntamente con la aseguradora. Si el asegurado tuviese otra cobertura de repatriación de restos mortales en adición a ésta póliza, este beneficio será complementario sin exceder el cien por ciento (100%) de los gastos cubiertos entre ambas pólizas. Traslado médico de emergencia: la aseguradora cubrirá los servicios de ambulancia terrestre o ambulancia aérea en aquellos casos de emergencia médica derivada de una enfermedad o accidente cubierto, en donde sea indispensable el traslado del asegurado por parte de personal especializado para su atención médica adecuada en el lugar más cercano apropiado. A. Los gastos por ambulancia terrestre están cubiertos al cien por ciento (100%). B. Los gastos de ambulancia aérea están cubiertos al cien por ciento (100%) hasta un máximo de sesenta mil dólares ($60,000.00 USD) por asegurado por año póliza. Todo transporte por ambulancia aérea requiere la aprobación y coordinación previa de la aseguradora. C. El servicio de ambulancia terrestre o aérea se otorgará sólo en las siguientes circunstancias: - El transporte sea medicamente necesario, para trasladar al asegurado al hospital más 11/30 cercano donde se disponga del tratamiento y equipo requerido. - El transporte esté relacionado con una enfermedad o accidente cubierto. - En el caso de ambulancia terrestre no local y ambulancia aérea la enfermedad o accidente cubierto no pueda ser tratado en la localidad u hospital donde se encuentre el asegurado o donde se originó la emergencia. - El transporte por cualquier otro medio pueda resultar en la perdida de vida, la viabilidad de alguno de sus órganos o la integridad corporal del asegurado. - El transporte de emergencia deberá ser realizado por una compañía certificada y autorizada para operar como ambulancias. El vehículo o aeronave utilizada deberá contar con una tripulación especializada en transportes médicos y estar equipado para atender emergencias médicas. El asegurado acuerda a mantener a la aseguradora libre de responsabilidad por cualquier negligencia resultante de tales servicios, o por demoras, o restricciones en los vuelos causados por el piloto o por problemas mecánicos, restricciones gubernamentales o por condiciones operacionales o climáticas. Cobertura de asistencia al viajero: a través de un intermediario internacional de asistencia al viajero, se ofrecerán servicios específicos orientados a la asistencia del asegurado en caso de eventos súbitos e imprevisibles que impidan la continuación ininterrumpida de un viaje fuera de su país de residencia con una duración no mayor de 90 días. El asegurado reconoce que este es un servicio contratado con un proveedor externo y contiene variantes de servicios, límites y condiciones, y exclusiones propias. La prestación de los servicios estará sujeta a los términos y condiciones del contrato con el proveedor, proporcionadas al momento de la oficialización del servicio. 12/30 El asegurado puede obtener una copia del condicionado vigente suscrito con el proveedor externo, contactando a nuestro departamento de servicio al cliente. ARTÍCULO 4: CONDICIONES GENERALES 4.1 Acuerdo Atlántica Seguros, S. A. se compromete a reconocer los beneficios estipulados en esta póliza al asegurado inscrito bajo este seguro y pagar por los gastos cubiertos en que haya incurrido el asegurado en cualquier parte del mundo como consecuencia de una enfermedad, condición médica o accidente cubierto, los cuales están sujetos a los términos, las condiciones y vigencia de esta póliza, incluyendo los deducibles, montos máximos y limitaciones estipulados en la tabla de beneficios, las condiciones particulares y estas condiciones generales. En caso de discrepancia, lo establecido en cualquier anexo o enmienda prevalecerá sobre las disposiciones de las condiciones generales de la póliza. La póliza es emitida en consideración a los datos e información declarados por el asegurado titular en la solicitud de seguro y cualquier documentación adicional entregada durante el proceso de evaluación de riesgo. Cualquier declaración falsa, reticencia u omisión de información facultará a la aseguradora con el derecho de rescindir esta póliza y la aseguradora quedará liberada por cualquier concepto de pagos de beneficios estipulados en la misma. Cualquier pago realizado indebidamente por parte de la aseguradora a causa de una declaración falsa, reticencia u omisión de información por parte de cualquier asegurado, deberá ser devuelto a la aseguradora por el asegurado titular. 4.2 Derecho para examinar la póliza El asegurado titular tiene el derecho de devolver esta póliza dentro de un plazo máximo de diez (10) días calendarios siguientes a la fecha de recepción de la misma, siempre que sea la primera emisión de la póliza y el primer año póliza, sin indicación de los motivos y sin penalización alguna. El asegurado titular será reembolsado por toda la prima pagada, siempre y cuando la aseguradora no haya pagado ningún gasto bajo esta póliza. La aseguradora reembolsará toda la prima pagada en un plazo no mayor de sesenta (60) días calendarios a partir de la fecha de devolución de la póliza. Esta póliza será considerada nula como si nunca hubiese sido emitida. Si el asegurado titular devuelve la póliza después del período de diez (10) días calendarios siguientes a la fecha de recepción de la misma, cualquier devolución de primas se realizará de acuerdo con lo estipulado en la sección sobre devolución de primas. 4.3 Elegibilidad Esta póliza solamente puede ser emitida a personas cuyo país de residencia forma parte de América Latina y el Caribe, excluyendo Puerto Rico, y que tienen una edad mínima de dieciocho (18) años y máxima de setenta y cuatro (74) años al momento de solicitar el seguro. Los asegurados cubiertos bajo esta póliza no estarán sujetos a una edad máxima de renovación. Esta póliza no está disponible para personas cuyo país de residencia sea los Estados Unidos de América. Los asegurados con visa de trabajo, visa de estudiante u otro tipo de permiso de estadía temporal otorgados por los Estados Unidos de América podrán obtener cobertura bajo ciertas condiciones siempre y cuando su residencia permanente sea fuera de dicho país. Nuevos solicitantes podrían estar sujetos a un examen médico completo para propósitos de evaluación de riesgo y decisión de aceptación, con o sin sobreprimas, exclusiones, modificaciones, o rechazo de cobertura. Para que los dependientes del asegurado titular puedan gozar de la cobertura otorgada bajo esta póliza deberán ser identificados en la solicitud de seguro y deberá pagarse la prima correspondiente. La cobertura para los hijos que son dependientes del asegurado titular se mantendrá vigente hasta la próxima fecha de renovación después de cumplir la edad de dieciocho (18) años o hasta la próxima fecha de renovación después de cumplir veinticuatro (24) años, si son estudiantes a tiempo completo en una institución universitaria acreditada en el momento en que la póliza es emitida o renovada. Se requiere de una certificación o constancia de estudios por escrito emitida por la institución universitaria donde asiste el hijo dependiente. Para que se incluyan hijos adoptados o menores de edad solteros bajo tutoría legal en el seguro como dependientes, el asegurado titular deberá presentar documentación que establezca el nexo o relación legal. En el caso de compañero(a) de vida, el asegurado titular deberá presentar un documento notariado estipulando el tiempo de dicha relación y los nombres de los hijos del compañero(a) de vida. Los hijos del asegurado titular, incluyendo menores de edad solteros bajo tutoría legal, cesarán de ser elegibles como dependientes en la próxima fecha de renovación de la póliza después de cualquiera de los siguientes eventos o circunstancias: 1. Dejar de depender económicamente del asegurado titular. 2. Contraer matrimonio. 3. Ser mayor de 18 años de edad o después de cumplir 24 años si es estudiante a tiempo completo en una institución universitaria debidamente acreditada. 13/30 4. Cambiar de lugar de residencia a uno distinto al asegurado titular, a menos que sea estudiante a tiempo completo en una institución universitaria debidamente acreditada. titular por alguna de las razones indicadas podrá continuar sin interrupción de cobertura bajo otra póliza de la aseguradora con tal de que cumpla con los requisitos para ser un asegurado titular. Un cónyuge, o compañero(a) de vida cesará de ser elegible como dependiente en la próxima fecha de renovación de la póliza después de divorcio o anulación del vínculo matrimonial, terminación de la unión o si por otro motivo deja de ser dependiente del asegurado titular. El dependiente podrá solicitar otra póliza de la aseguradora sin necesidad de evaluación de riesgo y sin interrupción de cobertura con tal que dicha póliza sea de igual o menores beneficios y estuvo cubierto como asegurado por un período de doce (12) meses consecutivos inmediatamente anterior a la fecha de vencimiento de la póliza del asegurado titular. El dependiente deberá presentar la solicitud del seguro antes de la fecha de vencimiento de la póliza del asegurado titular y pagar la prima correspondiente. Hijos nacidos durante la vigencia del seguro, en donde el parto está cubierto bajo esta póliza y el embarazo no fue producto de un tratamiento de fertilidad ni de una maternidad subrogada, pueden ser incluidos en el seguro como dependientes a partir de su fecha de nacimiento sin pasar por una evaluación de riesgo y sin aplicación del período de carencia ni de período de espera. El asegurado titular deberá presentar la solicitud de seguro con copia del certificado de nacimiento que incluya el nombre completo, sexo y fecha de nacimiento del recién nacido a la aseguradora dentro de los treinta (30) días calendarios después del nacimiento y pague la prima correspondiente. Si estos documentos no se presentan a la aseguradora dentro del tiempo indicado, el hijo recién nacido estará sujeto a una evaluación de riesgo y el seguro entrará en vigor sólo después de la aprobación de la aseguradora. Hijos nacidos durante la vigencia del seguro y sujetos a una evaluación de riesgo por parte de la aseguradora serán incluidos en el seguro como dependientes y el seguro entrará en vigor sólo después de la aprobación de la aseguradora. El asegurado titular deberá presentar la solicitud de seguro a la aseguradora para la inclusión del hijo y pagar la prima correspondiente. Hijos nacidos durante la vigencia del seguro, producto de un de una maternidad subrogada no son elegibles para la cobertura. Si un dependiente cesa de ser elegible como dependiente bajo la póliza del asegurado 14/30 El dependiente será el asegurado titular bajo su propia póliza, la cual estará sujeto a las mismas condiciones y enmiendas emitidas en la póliza del asegurado titular anterior. La fecha de inicio de cobertura será el día siguiente a la fecha de vencimiento de la póliza del asegurado titular anterior. Aplica el período de espera de maternidad para la hija dependiente que pasa a ser el asegurado titular bajo su propia póliza. Si el dependiente opta por otra póliza de mayores beneficios o no estuvo cubierto como asegurado por un período de doce (12) meses consecutivos inmediatamente anterior a la fecha de vencimiento de la póliza del asegurado titular, o no presenta una nueva solicitud del seguro antes de la fecha de vencimiento de la póliza del asegurado titular, estará sujeto a una evaluación de riesgo y podrá continuar sin interrupción de cobertura una vez sea aprobado por la aseguradora. El dependiente deberá presentar su solicitud de seguro a la aseguradora dentro de treinta (30) días a partir de la fecha de vencimiento de la póliza del asegurado titular y pagar la prima correspondiente. Aplican los períodos de espera y el período de carencia. En caso de fallecimiento del asegurado titular por causa de una enfermedad o accidente cubierto, los dependientes elegibles podrán continuar con cobertura bajo una nueva póliza de la aseguradora siempre y cuando uno de los mismos cumpla con los requisitos de ser asegurado titular. Los dependientes no estarán sujetos a una evaluación de riesgo si mantienen la misma o menor cobertura que tenía la póliza del asegurado titular fallecido. Aplica lo siguiente: 1. El cónyuge o compañero(a) de vida del asegurado titular fallecido pasará a ser el asegurado titular. 2. Esta nueva póliza aplica solamente a los dependientes cubiertos bajo la póliza del asegurado titular fallecido y estará sujeta a las mismas condiciones y enmiendas emitidas bajo dicha póliza. No aplicaran los anexos de cobertura adicional. Esta nueva póliza terminará automáticamente para el cónyuge o compañero(a) de vida si contrae matrimonio o establece una unión con otra persona, o para los dependientes que dejen de ser elegibles bajo esta póliza y/o para quienes se haya emitido su propia póliza por separado. 3. Si el cónyuge o compañero(a) de vida también fallece, los dependientes cubiertos bajo la póliza existente podrán continuar como asegurados bajo sus propias pólizas por separado con tal de que cumplan con los requisitos de elegibilidad de un asegurado titular. En este caso, aplican las mismas reglas indicadas anteriormente para el dependiente que ya no es elegible bajo la póliza del asegurado titular fallecido. El deducible que aplica a cada asegurado es el que aparece en las condiciones particulares. Cualquier cambio de deducible está sujeto a lo estipulado en la sección sobre cambio de plan o deducible. Si la póliza es individual se aplicará un (1) deducible por año póliza. Si la póliza es familiar, se aplicará un máximo de dos (2) deducibles por año póliza, donde el máximo por asegurado es de un (1) deducible por año póliza. Cuando el asegurado presente gastos por una enfermedad o accidente cubierto durante el año póliza, la aplicación del coaseguro, deducible y límites específicos de cobertura establecidos en la póliza seguirán el siguiente orden: 1. Se sumarán todos los gastos facturados; 2. Se restarán todos los gastos no cubiertos; 3. Se aplicará el deducible que corresponde; 4. Se aplicará el coaseguro que corresponde; 5. Del resultado, se restará cualquier monto en exceso de límites específicos establecidos en la póliza. 4.5 Suma asegurada máxima por asegurado por año póliza La suma de todos los gastos cubiertos pagados por la aseguradora durante el año póliza de cada asegurado, no podrá exceder en ningún caso el límite contratado como beneficio máximo estipulado en la tabla de beneficios. 4.4 Deducible 4.6 Red de proveedores El deducible es el monto de gastos cubiertos que le corresponde pagar a cada asegurado durante cada año póliza antes de que la aseguradora pague los gastos cubiertos bajo esta póliza. Esta póliza ofrece cobertura solamente dentro de la red de proveedores de la aseguradora, independientemente si el gasto es incurrido dentro o fuera del país de residencia del asegurado. 15/30 1. No se proveerá cobertura fuera de la red de proveedores excepto en casos de emergencias. 2. Para asegurar que el proveedor forma parte de la red de proveedores contratada, todo servicio, tratamiento o suministro deberá ser notificado a la aseguradora según lo estipulado en la sección sobre requisito de notificación. 3. En caso que la red de proveedores no tenga un proveedor contratado en el país donde se encuentre el asegurado, todo servicio, tratamiento o suministro deberá ser notificado a la aseguradora, según lo estipulado en la sección sobre requisito de notificación, para que la misma le notifique a cual proveedor debe acudir. 4.7 Condiciones preexistentes Las condiciones preexistentes se clasifican en dos (2) categorías: 1. Condiciones declaradas en la solicitud del seguro: - Estarán cubiertas al terminar el período de carencia de treinta (30) días siempre y cuando el asegurado no haya manifestado síntomas o signos de dichas condiciones, o no haya estado sujeto a un tratamiento por dichas condiciones durante un período de cinco (5) años anterior a su fecha de inicio de cobertura, salvo que hayan sido excluidas por la aseguradora mediante una enmienda. - Estarán cubiertas al terminar un período de espera de dos (2) años de la fecha de inicio de cobertura del asegurado, cuando haya presentado síntomas o signos de dichas condiciones, o haya estado sujeto a un tratamiento por dichas condiciones en cualquier momento durante el período de cinco (5) años antes de su fecha de inicio de cobertura, salvo que hayan sido excluidas por la aseguradora mediante una enmienda. 2. Condiciones no declaradas en la solicitud de seguro: 16/30 - Estas condiciones preexistentes no estarán cubiertas en ningún momento ni bajo ninguna circunstancia. En caso de la no declaración u omisión por parte del asegurado de condiciones preexistentes, la aseguradora se reserva el derecho de rescindir, cancelar o modificar esta póliza. 4.8 Artículos generales Vigencia de la Póliza De ser aceptado el riesgo de una solicitud de seguro, la cobertura comenzará a la 00:01 hora estándar del este (EE. UU.) de la fecha de inicio de cobertura indicada en las condiciones particulares y terminará a las 24:00 horas hora estándar del este (EE. UU.) del día indicado en las condiciones particulares como fecha de vencimiento de la cobertura. La aseguradora se reserva el derecho de aceptar o rechazar cualquier solicitud de seguro. Esta póliza tiene una vigencia de doce (12) meses y se renovará automáticamente por un período de doce (12) meses adicionales con el pago de la prima correspondiente, sujeto a las definiciones, condiciones y otras disposiciones de la póliza al momento de la fecha de renovación. Autoridad Ningún agente está autorizado para alterar ningún término, condición y/o beneficios de esta póliza. Después de ser emitida, ningún cambio en la póliza será válido a menos que sea aprobado por escrito por un oficial autorizado de la aseguradora. Dicho cambio será endosado por una enmienda a la póliza. Período de Carencia Esta póliza contiene un período de carencia de treinta (30) días, comenzando a partir de la fecha de inicio de cobertura. Solamente estarán cubiertos los accidentes y emergencias no relacionados a condiciones preexistentes que ocurran durante este período. Exoneración del Período de Carencia La aseguradora a su discreción podrá exonerar el período de carencia, si el asegurado estuvo cubierto bajo un seguro de gastos médicos internacional de otra compañía de seguros comparable con este seguro, durante un período de no menos de un (1) año continuo inmediatamente anterior a su fecha de inicio de cobertura bajo esta póliza: - La solicitud de seguro es sometida a la aseguradora durante los primeros treinta (30) días a partir de la fecha de vencimiento del seguro anterior, y - El asegurado ha declarado el seguro anterior en la solicitud de seguro y conjuntamente provee a la aseguradora copia de la póliza y recibo del último pago de prima del año anterior. Pago de Prima El asegurado titular es responsable del pago a tiempo de la prima. La prima es pagadera el primer día de la modalidad acordada o en otra fecha de vencimiento estipulado en las condiciones particulares. El pago de prima debe hacerse en dólares de los Estados Unidos de América (USD). La aseguradora no asume ninguna responsabilidad adicional por cualquier prima pagada en exceso. En dicho caso, la aseguradora realizará la devolución de la prima en exceso sin intereses en la misma forma en que fue pagada. En el caso de la entrega de los fondos o prima acordada para el pago de prima inicial, se reciben en calidad de depósito durante el período de depuración del riesgo; y los mismos serán aplicados como pago de prima únicamente cuando la aseguradora haya emitido el contrato de póliza; el depositante reconoce que en caso de no emitirse la póliza, la aseguradora podrá proceder a la devolución de los mismos y que el presente recibo no significa bajo ningún concepto la aceptación del riesgo que se solicita asegurar. Los avisos de pago de primas son enviados al asegurado titular como cortesía y la aseguradora no garantiza la entrega de estos. Si el asegurado titular no ha recibido un aviso de pago treinta (30) días antes de la fecha de vencimiento, y no conoce el monto del pago de prima, el asegurado titular deberá comunicarse con su agente o directamente con la aseguradora. La prima deberá ser pagada a la aseguradora en sus sedes, a través del intermediario de seguros, o por vía electrónica. Exoneración de Pago de Prima En caso de fallecimiento del asegurado titular, los dependientes podrán continuar con cobertura bajo una nueva póliza sujeto a las condiciones estipuladas en la sección sobre elegibilidad. La aseguradora concederá una exoneración de pago prima según lo indicado a continuación: 1. Si la modalidad de pago de prima de la póliza del asegurado titular fallecido es anual, tendrá una exoneración de prima por un término de un (1) año a partir de su fecha de renovación. 2. Si la modalidad de pago de prima no es anual y la póliza del asegurado titular fallecido ha estado vigente sin interrupción de cobertura por período mínimo de doce (12) meses, tendrá una exoneración de prima hasta su próxima fecha de renovación. La exoneración de prima no aplicará en caso de un cónyuge contraer o establecer una relación de compañero(a) de vida. Período de Gracia El asegurado titular dispondrá de un plazo de treinta (30) días a partir de la fecha de vencimiento de la póliza para realizar el pago de la prima vencida. Si la prima no es pagada dentro del período de gracia, la póliza se cancelará automáticamente. 17/30 La aseguradora pagará los gastos cubiertos incurridos por cualquier asegurado durante el período de gracia siempre y cuando la prima haya sido pagada antes del fin de dicho período. Cambio de Primas La aseguradora se reserva el derecho de cambiar la prima en cada fecha de renovación. El cambio de prima será efectuado de forma general y no individual. El cambio de prima no se basará en el historial de reclamaciones de ningún asegurado en particular. De realizarse algún cambio en la prima, la aseguradora le notificará al asegurado titular treinta (30) días antes de la fecha de renovación y/o fecha de efectividad del cambio. Impuestos Cuando apliquen, todos los impuestos, contribuciones y similares creados y por crearse que graven esta póliza serán por cuenta del asegurado. Terminación o no Renovación de la Póliza Esta póliza terminará de conformidad con lo que se establece a continuación: 1. Cuando el asegurado titular deje de pagar la prima para la fecha de renovación o dentro del período de gracia establecido. 2. Cuando el asegurado titular notifique por escrito a la aseguradora su deseo de no continuar con el seguro treinta (30) días antes de la fecha de efectividad de dicha cancelación. 3. Cuando la aseguradora notifique por escrito al asegurado titular indicando la rescisión de la póliza de acuerdo con lo estipulado en la sección sobre aviso importante sobre la póliza y en la sección sobre fraude y colusión. 4. Cuando el asegurado titular fallezca. 18/30 5. Cuando el asegurado titular cambie su país de residencia sin notificar a la aseguradora. No se cubrirán los gastos de tratamientos y/o servicios médicos que comiencen o estén en curso a partir de la fecha de cancelación de la póliza. Cambio del País de Residencia El asegurado titular debe notificar por escrito a la aseguradora sobre cualquier cambio de su país de residencia, o el país de residencia de cualquier otro asegurado bajo esta póliza, dentro de los primeros treinta (30) días siguientes al cambio. La falta de notificación a la aseguradora de cualquier cambio de país de residencia del asegurado titular o cualquier otro asegurado bajo esta póliza puede resultar en la modificación o cancelación de la cobertura a discreción de la aseguradora. Moneda Los valores mencionados en esta póliza están denominados en dólares de los Estados Unidos de Norteamérica. Exámenes Médicos La aseguradora se reserva el derecho de solicitar un examen médico, a su propio costo, a los solicitantes identificados en la solicitud de seguro. De igual forma, la aseguradora se reserva el derecho de solicitar un examen médico o una segunda opinión médica, a su propio costo, a cualquier asegurado en cualquier momento de ser necesario. Suministro de Información Médica El asegurado deberá proporcionar toda la información requerida por la aseguradora sobre su estado de salud, antes y después de la emisión de la póliza incluyendo los expedientes y reportes médicos. De ser necesario, el asegurado deberá firmar cualquier declaración o formulario necesario para autorizar a la aseguradora solicitar y obtener los expedientes y reportes médicos directamente del médico tratante. El asegurado titular será responsable por la obtención de dichos expedientes y reportes médicos. Una reclamación podrá ser denegada en caso de que el asegurado titular no autorice, ni coopere con la aseguradora y/o la imposibilidad de obtener los expedientes e informes médicos necesarios para procesar dicha reclamación. Rehabilitación de la Póliza Si la póliza fue cancelada por el asegurado titular podrá ser rehabilitada durante los siguientes sesenta (60) días calendarios a partir de su último día de vigencia, mediante el pago de la prima correspondiente. Si la póliza no fue renovada durante este período de gracia, podrá ser rehabilitada durante los siguientes sesenta (60) días calendarios a partir del vencimiento de dicho período, mediante el pago de la prima correspondiente. La aseguradora se reserva el derecho de requerir una nueva solicitud de seguro y una nueva evaluación de riesgo a todos los asegurados. Cambio de Plan o Deducible En la fecha de renovación de la póliza, el asegurado titular podrá solicitar un cambio de plan o deducible. El cambio de plan o deducible puede estar sujeto a una nueva evaluación de riesgo. Cualquier solicitud de cambio de plan o deducible deberá realizarse por lo menos treinta (30) días antes de la fecha de renovación de la póliza. Concurrencia de Seguros El asegurado titular queda obligado a informar la existencia de otro seguro de salud en la solicitud de seguro. Todos los gastos cubiertos incurridos por el asegurado deberán ser reclamados inicialmente bajo la póliza de la otra aseguradora. En caso de una reclamación bajo esta póliza, se deberá presentar confirmación de cobertura del otro seguro de salud y copia de las facturas desglosadas juntamente con la liquidación de los gastos pagados por la otra aseguradora. Esta póliza solamente pagará los gastos cubiertos incurridos cuando los beneficios de la póliza de la otra aseguradora hayan sido pagados y alcanzado su límite de cobertura. Los montos pagados por la otra aseguradora serán aplicados al deducible de acuerdo a los beneficios y limitaciones de esta póliza. En caso que la otra aseguradora no pague porque dicho evento no está cubierto, la aseguradora pagará los gastos cubiertos siempre y cuando la póliza esté en vigor. Los beneficios no podrán ser duplicados, acumulados o exceder el máximo estipulado en esta póliza, y el total de los pagos no podrá exceder el cien por ciento (100%) de los gastos incurridos. En caso de incumplimiento con estos requisitos la aseguradora se reserva el derecho de negar el pago de la reclamación. Requisito de Notificación El asegurado debe comunicarse con la aseguradora por lo menos setenta y dos (72) horas antes de recibir los beneficios cubiertos en la póliza. Cualquier tratamiento médico por emergencia debe ser notificado dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes al inicio del tratamiento médico. Si el asegurado no cumple con el requisito de notificación previamente indicado, la aseguradora pagará solamente el setenta por ciento (70%) de todos los gastos cubiertos después del deducible. Requisito de Aprobación El asegurado debe comunicarse con la aseguradora por lo menos setenta y dos (72) 19/30 horas antes de cualquier gasto cubierto que requiera una aprobación de la aseguradora. Los siguientes aprobación: beneficios requieren de 1. Cuidado médico a domicilio 2. Rehabilitación y terapia física prescrita 3. Diálisis por insuficiencia renal 4. VIH/SIDA 5. Trasplante de órganos y tejido 6. Equipo médico duradero, prótesis externas y dispositivos ortóticos 7. Residencia y cuidados paliativos 8. Repatriación de restos mortales 9. Cirugía reconstructiva o tratamiento quirúrgico de la nariz o el tabique nasal 10. Traslado de emergencia médica por ambulancia aérea Si el asegurado no cumple con el requisito de solicitar una aprobación previamente indicada, estará sujeto a que dicho evento no esté cubierto. Fraude y Colusión Si un asegurado mediante falsedad o engaño trata de o logra obtener beneficios cubiertos para sí mismo, o para otra persona no asegurada bajo esta póliza, que de otra forma no le hubiesen correspondido o no hubiesen sido pagaderos, la póliza será automáticamente cancelada por la aseguradora. El asegurado titular y sus dependientes perderán todos sus derechos de cobertura en virtud de esta póliza. Además, en caso de fraude, el asegurado titular será responsable de todos los pagos pendientes a realizar directamente a los proveedores y reembolsar todos los pagos realizados por la aseguradora. Presentación y Prueba de Reclamaciones Para que el asegurado titular pueda obtener el reembolso de los gastos cubiertos pagados por su cuenta, deberá presentar una reclamación ante la aseguradora que conste y acredite formalmente la ocurrencia y monto 20/30 de los gastos cubiertos. El reembolso se basará en el costo usual, acostumbrado y razonable del servicio prestado. En los casos en donde el proveedor ha acordado recibir un pago directo de la aseguradora, no es necesario ni aplicará la presentación de una reclamación de parte del asegurado titular. El asegurado titular deberá presentar a la aseguradora los siguientes documentos dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes a la fecha del tratamiento o servicio ya sea por correo postal o vía electrónica: 1. Formulario de reclamación suministrado por la aseguradora debidamente completado y firmado por el asegurado titular conjuntamente con los informes médicos, patológicos y radiológicos del paciente. 2. Originales de facturas y/o recibos que exhiban un desglose de los montos pagados por concepto de servicio médico (ej.: hospital, farmacia, consultas médicas, pruebas de diagnóstico, estudios de laboratorio etc.) Los originales deben detallar o incluir la siguiente información: - Nombre y fecha de nacimiento del paciente. - Diagnóstico y tipo de servicio prestado. - Fecha de prestación del servicio médico, costos desglosados por servicio y evidencia de pago de parte del asegurado. - La receta médica para gastos de farmacia. En caso de gastos cubiertos incurridos en los Estados Unidos de América se deberán obtener los siguientes formularios: 1. HCFA 1500 o CMS 1500 (Health Insurance Claim Form) – formulario general que utilizan los proveedores en los Estados Unidos de América). 2. UB-04 (Hospital Claim Form) – formulario general que utilizan los hospitales en Estados Unidos de América o, 3. Factura detallada que contenga los siguientes datos: - Nombre del proveedor - Dirección y número de registro fiscal (tax id) - Fecha del servicio - Código de procedimiento (CPT code) - Código de diagnóstico (ICD-9 o ICD 10) En el caso de un accidente, el asegurado titular deberá entregar a la aseguradora una declaración jurada por escrito proporcionando todos los datos referentes al accidente y las circunstancias en que se produjo. La falta de cualquier información requerida o solicitada podrá demorar el trámite de la reclamación y reembolso hasta que dicha información sea recibida y/o obtenida de forma completa y adecuada por la aseguradora. Si la reclamación es recibida después de los primeros ciento ochenta (180) días posteriores a la fecha del tratamiento o servicio y/o toda la información solicitada incluyendo expedientes y reportes médicos no se recibe dentro del período de tiempo establecido, no procederá el reembolso y la aseguradora quedará libre de toda obligación. Cuando el asegurado presente una reclamación de los gastos cubiertos durante el año póliza, la aplicación del deducible, coaseguro y límites específicos de cobertura establecidos en la póliza seguirán el siguiente orden: 1. Se sumarán todos los gastos facturados. 2. Se restarán todos los gastos no cubiertos. 3. Se restará el deducible que corresponde. 4.Se aplicará el coaseguro que corresponde. Del resultado, se restará cualquier monto en exceso de límites específicos establecidos en la póliza. Apelación de Reclamaciones La aseguradora provee un proceso para la pronta resolución de un desacuerdo entre el asegurado titular y la aseguradora sobre una reclamación, servicio, beneficio o procedimiento. El asegurado titular deberá enviar una petición de revisión por escrito conjuntamente de copias de documentos relevantes para la revisión. De ser necesario, la aseguradora solicitará información y/o documentación adicional durante el proceso de revisión. La aseguradora notificará su decisión por escrito al asegurado titular Pago de Reclamaciones Tan pronto la aseguradora complete el debido trámite de una reclamación, efectuará el pago de los gastos cubiertos de forma directa a los correspondientes hospitales, médicos y demás proveedores de servicios médicos. Cuando un pago directo no sea posible, la aseguradora reembolsará al asegurado titular los gastos usuales, acostumbrados y razonables, después de aplicar el deducible y coaseguro en caso que corresponda. La aseguradora determinara la tasa de cambio a ser utilizada para el pago de facturas de proveedores emitidas en otras monedas que no sean dólares de los estados unidos de américa vigente en la fecha de la prestación del servicio o ingreso a un hospital. La aseguradora se reserva el derecho de realizar cualquier pago o reembolso en la misma moneda en que este denominada la factura correspondiente y sea la moneda de curso legal del país en donde tuvo lugar la prestación de servicios. En caso de fallecimiento del asegurado titular cualquier reembolso pendiente será pagado por la aseguradora a los beneficiarios designados en la póliza o a los herederos legales del asegurado titular. Devolución de Primas Si el asegurado titular rescinde la póliza 21/30 después de ser emitida, rehabilitada o renovada, la aseguradora no devolverá la porción no devengada de la prima. Si la aseguradora cancela la póliza según los términos de esta póliza, le devolverá al asegurado titular la porción no devengada de la prima menos los costos administrativos y los costos de emisión de la póliza hasta un máximo de sesenta y cinco por ciento (65%) de la prima. Los costos de emisión de la póliza y treinta y cinco por ciento (35%) de la prima básica no serán devueltos bajo ninguna circunstancia por la aseguradora. La porción no utilizada de la prima está basada en el número de días correspondientes a la modalidad de los pagos menos el número de días en que la póliza estuvo en vigor. Si el asegurado titular devuelve la póliza dentro de los diez (10) días calendarios siguientes la fecha de recepción de la misma, siempre que sea la primera emisión de la póliza, el primer año póliza y la aseguradora no haya pagado ningún gasto bajo la póliza, tal como estipulado en la sección sobre derecho para examinar la póliza, la aseguradora le devolverá toda la prima pagada en un plazo no mayor de sesenta (60) días calendarios a partir de la fecha de devolución de la póliza. Subrogación e Indemnización La aseguradora se reserva el derecho de subrogación o reembolso por parte del asegurado por los gastos cubiertos pagados en cualquier reclamación y que el asegurado haya recuperado o posteriormente recupere en su totalidad o parcialmente de cualquier parte responsable. La aseguradora se reserva el derecho de proceder por su cuenta y a nombre del asegurado, contra las partes que puedan ser responsables de causar una reclamación o puedan ser responsables por el pago de gastos cubiertos bajo esta póliza. Cualquier gasto incurrido por motivo de acción legal u otros no podrá aplicarse contra la cantidad sujeta a reembolso a la aseguradora. Si el 22/30 asegurado libera a la parte responsable de cualquier obligación de pago de gastos cubiertos futuros relacionados con una enfermedad o tratamiento cubierto bajo esta póliza, la aseguradora continuará con el derecho de reclamar una indemnización del asegurado o la parte responsable. Si el asegurado por cualquier motivo impide el derecho de subrogación e indemnización, la aseguradora quedará libre de obligación del pago de cualquier gasto cubierto pendiente y/o futuro. El derecho de subrogación no procederá en el caso de que el asegurado tenga relación conyugal, o parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado o civil con la persona que le haya causado el daño, o bien si es civilmente responsable de la misma. Ley Competente y Remisión al Derecho Común Todo litigio, controversia o reclamación resultante de este contrato o relativo al mismo, su incumplimiento, su interpretación, su resolución o nulidad será sometido a la interpretación de los tribunales ordinarios de la República Dominicana y la legislación que rige el presente acuerdo es el derecho común de la República Dominicana. Prescripción Cualquier derecho, acción y beneficio que se deriven de esta póliza, prescriben en un período de dos (2) años a partir del evento que le dio origen. Avisos Los avisos que la aseguradora y el asegurado titular deban o deseen hacerse en virtud de esta póliza deberán efectuarse por escrito a través de cualquier medio que deje constancia o acuse de recibo, en las direcciones de la aseguradora y del asegurado titular especificadas en las condiciones particulares y/o vía electrónico. Los avisos entregados al agente por cualquiera de las partes no producirán efecto alguno hasta tanto el agente los haya entregado efectivamente y con acuse de recibo de la parte a que dichas comunicaciones estén dirigidas. Entrega de Información Médica al Agente Mediante la firma del solicitante/asegurado titular en la solicitud de seguro, autoriza voluntariamente a que el agente tenga acceso a toda la información médica (pasada, presente y futura) de todos los integrantes identificados en la solicitud de seguro, y que la misma sea entregada de cualquier forma a la aseguradora o a cualquier de sus afiliados o subcontratistas. El solicitante/asegurado titular da consentimiento para que la aseguradora ponga toda la información necesaria a disposición de su agente con el fin de facilitar la transferencia de información, en su nombre, entre el solicitante/asegurado titular y la aseguradora, durante el proceso inicial de evaluación de riesgo, procesamiento de reclamaciones y/o la prestación de servicios médicos a los que se someta cualquier asegurado cubierto bajo esta póliza. Todas las partes aceptan las normas éticas de privacidad de todos los integrantes identificados en la solicitud de seguro. ARTÍCULO 4: EXCLUSIONES Y LIMITACIONES GENERALES Esta póliza no proporciona cobertura o beneficios en ninguno de los siguientes casos: 1. Tratamientos de cualquier enfermedad o lesión, o cualquier gasto que resulte de tratamientos, servicios o suministros que no sean médicamente necesarios: cuando el asegurado no se encuentre bajo cuidados de un médico o profesional calificado; que no sean autorizados o recetados por un médico; o que se realicen en un hospital, pero para los cuales la hospitalización no es medicamente necesaria. 2. Cualquier examen médico o estudio de diagnóstico que forme parte de un examen médico de rutina, incluyendo vacunas y la emisión de certificados médicos, y exámenes con el propósito de demostrar la capacidad del asegurado de viajar o trabajar. 3. Cualquier gasto incurrido mientras la póliza no esté en vigor. 4. Cualquier enfermedad o lesión que se manifieste dentro del período de carencia salvo los casos de accidentes cubiertos y de emergencias médicas cubiertas, no relacionadas con condiciones preexistentes. Esta exclusión no aplica para asegurados que cuenten con reconocimiento de antigüedad otorgado por la aseguradora. 5. Cualquier gasto relacionado con condiciones preexistentes como se definen en esta póliza, incluyendo cualquier secuela, complicación y tratamiento relacionado con ellas. 6. Cualquier condición congénita y/o hereditaria, salvo lo estipulado en la sección sobre condiciones congénitas y/o hereditarias. 7. Las complicaciones del recién nacido y las condiciones congénitas y/o hereditarias que sean resultado de un tratamiento de fertilidad o de una maternidad subrogada. 8. Admisión electiva a un hospital por más de veintitrés (23) horas antes de una cirugía programada, excepto cuando haya sido previamente aprobada por escrito por la aseguradora. 9. Cualquier gasto que exceda el gasto usual, acostumbrado y razonable. 10. Cualquier cuidado o tratamiento, debido a enfermedades o lesiones auto infligidas por el propio asegurado, suicidio, suicidio fallido, mutilación voluntaria u ocasionado por culpa grave del asegurado por el uso de alcohol, uso de drogas no prescritas médicamente, uso de 23/30 sustancias ilegales o psicotrópicas, uso ilegal de substancias controladas o por hechos que provoque el asegurado intencionalmente o se produzcan con su consentimiento o su participación voluntaria. Esto incluye cualquier accidente o complicación resultante de cualquiera de los estados anteriores. Esta exclusión aplica aunque los actos indicados se hayan cometido en estado de enajenación mental o locura temporal. 11. Cualquier tipo de tratamiento que tenga como objetivo el control o cura de cualquier tipo de adicción, que incluye pero no se limita a: tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, etc. 12. Cualquier tratamiento por lesiones o enfermedades adquiridas mientras el asegurado comete un delito, asalto o cualquier ofensa criminal o acto ilegal, o no cumple las leyes de nombre del país de residencia o de cualquier otro país; o a consecuencia de actos de guerra, declarada o no, actos de terrorismo o cualquier acto incidental a la guerra, o participación en una revuelta, desorden civil, huelgas, motín y reyertas. 13. Tratamiento por lesiones o enfermedades durante la prestación del servicio militar o policial. 14. Lesiones o enfermedades causadas por, o relacionadas con, radiación ionizada, polución o contaminación, radioactividad proveniente de cualquier material nuclear, desecho nuclear, o la quema de combustible nuclear o artefactos nucleares, terapia de rayos x o radioterapia aplicada sin la disposición o supervisión médica correspondiente. 15. Tratamientos quirúrgicos para mejorar la apariencia normal del asegurado incluyendo la cirugía plástica o cosmética, corrección o eliminación de defectos y sus complicaciones, salvo lo estipulado en la sección sobre cirugía reconstructiva. 16. Tratamientos realizados por acupunturistas, quiroprácticos, naturistas, tratamientos homeopáticos y cualquier otra 24/30 medicina considerada como alternativa. 17. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas para corregir o evitar la calvicie y sus complicaciones o cualquier medicamento que haga crecer el cabello, sea prescrito o no por un médico. Todo tipo de pelucas y/o extensiones de cabellos. 18. Exámenes de rutina de ojos y oídos, dispositivos para la audición, anteojos, lentes de contacto, queratotomía radial, lasik, epi-lasik, lasek y PRK y/o cualquier otro procedimiento para corregir desórdenes de refracción visual. 19. Tratamientos y estudios relacionados con trastornos del aprendizaje, del lenguaje, del desarrollo, de déficit de atención, de conducta y problemas de comportamiento cualquiera que sea su causa. 20. Tratamientos o dispositivos que no hayan sido aprobados por la autoridad competente en el lugar en que se hubieran prescrito y/o por la administración de medicamentos y alimentos (FDA por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos de América, y aquéllos que, por su naturaleza, se consideren experimentales o investigativos. 21. Medicamentos de venta libre y medicamentos que pueden obtenerse sin prescripción médica. 22. Adquisición de fórmulas lácteas, complejos vitamínicos, complementos y suplementos cualquiera que sea su naturaleza e indicación que incluye pero no se limita a nutricionales, alimenticios. 23. Cualquier padecimiento o enfermedad que contraiga el asegurado por visitar lugares donde exista alguna emergencia de tipo sanitaria o epidemiológica que haya sido declarada por la autoridad competente. 24. Cualquier tratamiento quirúrgico de la nariz o del tabique nasal, que no haya sido causado por trauma o derivado de un cáncer en la nariz. 25. Cualquier servicio o tratamiento relacionado con el desarrollo tardío incluyendo la hormona del crecimiento, tratamientos realizados por un estimulador de crecimiento óseo, tratamientos de estimulación de crecimiento ósea, independientemente de la razón o padecimiento que haya dado origen a la receta médica. 26. Tratamientos médicos o quirúrgicos para la atención del asegurado que ocurran como consecuencia de la participación en cualquier deporte profesional o no profesional que involucre una competencia y/o compensación. 27. Lesiones derivadas de accidentes que el asegurado sufra viajando como conductor o pasajero en motocicletas, motonetas u otros vehículos de motor a menos que el vehículo haya sido rentado con fines recreativos o vacacionales. Además, por ninguna causa, se cubrirán los gastos derivados de accidentes cuando el asegurado participe como conductor, ayudante o pasajero en carreras, pruebas o concursos de seguridad, resistencia o velocidad en vehículos de cualquier tipo. 28. Tratamientos médicos o quirúrgicos para la atención del asegurado que ocurran como consecuencia de la participación del asegurado en actividades de alto riesgo incluyendo pero no limitado a paracaidismo, vuelo delta, buceo, alpinismo, rodeo, hípica, esquí o tauromaquia. 29. Tratamientos médicos o quirúrgicos en instituciones gubernamentales o de beneficencia social que son ofrecidos de forma gratuita, por subsidio o sin obligación de pago de parte del asegurado. 30. Gastos de tratamiento y servicios médicos cuya obligación de pago corresponda a un tercero mediante la existencia de un contrato o por responsabilidad civil contractual. 31. Procedimientos y tratamientos de enfermedades mentales, psiquiátricas y/o tratamientos y estudios relacionados con los trastornos del sueño, que incluyen pero no se limitan a: apnea del sueño, sonambulismo, bruxismo, narcolepsia, insomnio y el síndrome de fatiga crónica. 32. Tratamientos médicos o quirúrgicos para esterilización masculina o femenina, reversión de una esterilización, control de la natalidad, infertilidad, inseminación artificial, cambios o transformación de sexo, disfunción o inadecuación sexual y sus complicaciones. 33. Enfermedades transmitidas sexualmente, salvo lo estipulado en la sección sobre VIH/SIDA. 34. Reposición de prótesis existentes a la fecha de inicio de cobertura cualquiera que sea la causa de la reposición. 35. Reemplazo de prótesis a menos en caso de emergencia o necesidad médica. 36. Cualquier gasto, servicio, o tratamiento por obesidad, control de peso, trastornos de alimentación, incluyendo la reducción o ganancia de peso, síndrome metabólico, anorexia, bulimia, y cualquier tipo de procedimiento quirúrgico destinado a la pérdida de peso y sus complicaciones. 37. Cuidado podiátrico para tratar trastornos funcionales de las estructuras de los pies, incluyendo cualquier tratamiento o cuidado médico relacionado con callos, callosidades, juanetes, verrugas plantares, ascitis plantar, halla valgas, dedo en martillo, neuroma de morton, pies planos, arcos débiles y pies débiles, incluyendo pedicura, zapatos especiales y soportes de cualquier tipo o forma. 38. Cualquier gasto adicional debido a la sustitución de una habitación privada por una suite o junior suite. 39. Todo tratamiento a una madre o a un recién nacido relacionado con un parto no 25/30 cubierto, incluyendo las complicaciones durante el embarazo, las complicaciones durante el parto y las complicaciones del recién nacido. 40. Con relación a gastos de maternidad, gastos de fotografías, videos, complementos nutricionales, fórmulas lácteas, vitaminas o similares y gastos personales. 41. La terminación voluntaria del embarazo, a menos que la vida de la madre se encuentre en peligro inminente. 42. Tratamientos o servicios dentales, del maxilar superior, de la mandíbula, o trastornos de la articulación de la mandíbula, salvo lo estipulado en la sección sobre tratamiento dental por accidente, incluyendo, pero no limitado a, anomalías de la mandíbula, malformaciones, síndrome de la articulación temporo-mandibular, trastornos cráneo-mandibulares, u otras condiciones de la mandíbula o la articulación de la mandíbula, que conecta el hueso de la mandíbula y el cráneo con el complejo de músculos, nervios y otros tejidos relacionados con esa articulación. 43. Tratamientos médicos o quirúrgicos realizados por el cónyuge, los padres, hermanos o hijos de cualquier asegurado bajo esta póliza. 44. Lesiones que el asegurado sufra cuando viaje como piloto, pasajero, mecánico o miembro de la tripulación en aeronaves que no pertenezcan a una línea comercial legalmente establecida y autorizada para el servicio de transporte aéreo regular de pasajeros, sujeta a itinerarios regulares. 45. Cualquier gasto relacionado con cuidados de custodia. 46. Cualquier gasto relacionado con terapia no prescrita, recreativa o educacional. 47. Equipo y suministros de diálisis para uso residencial, excepto cuando sean aprobados por escrito por la aseguradora. 26/30 48. Almacenamiento de médula ósea, células madre u otro tipo de tejido o célula, salvo lo estipulado en la sección sobre maternidad. 49. Los costos relacionados con la adquisición e implantación de órganos artificiales o de animales. 50. Todos los gastos relacionados con la criopreservación por más de veinticuatro (24) horas de duración. 51. Todo tratamiento y/o procedimiento de un trasplante realizado antes de la fecha de inicio de cobertura de la póliza. No tendrá cobertura un segundo trasplante de un trasplante fallido realizado antes de la fecha de inicio de cobertura de la póliza. 52. Gastos por servicios de convalecencia o comodidad personal, o por servicios de cuidados de custodia durante una hospitalización, enfermera privada, salvo lo estipulado en la sección sobre cuidado médico a domicilio y artículos de uso personal tales como teléfono y televisión. 53. Nutricionista de forma ambulatoria. 54. Cirugía de acné y tratamiento de acné, incluyendo medicamentos. 55. Compra o renta de transportes motorizados; elevadores o escaleras eléctricas; saunas o piscinas; equipo médico profesional como el medidor de la tensión arterial; y materiales o accesorios para cualquiera de estos artículos. 56. Compra o renta de materiales relacionados al mantenimiento de la salud de uso común en el hogar como: bicicletas de ejercicios, purificadores de aire, aire acondicionado central o de unidad individual, purificadores de agua, almohadas o colchones anti alérgicos; o camas de agua. 57. Pruebas y vacunas de alergias. 58. Gastos de maternidad incurridos por una hija dependiente. 59. Gastos del acompañante del asegurado, salvo lo estipulado en la sección sobre acompañante adulto de un menor de edad hospitalizado. 60. Gastos originados por la negligencia del propio paciente en perjuicio de su recuperación. 61. Cualquier gasto relacionado con el extravío, reparación o reemplazo del equipo médico duradero dañado a menos que haya expirado su vida útil y cualquier gasto relacionado con un segundo dispositivo médico que hace la misma función que otro ya cubierto por la póliza. 62. Tratamiento brindado por más de un asistente de cirugía, a menos que sea autorizado por la aseguradora. 63. Tratamientos, servicios, y suministros brindados por instituciones que son sanatorios, hogares geriátricos, instituciones de descanso, balnearios e hidroclínicas. 64. Gastos incurridos durante el período de espera, en caso que aplique. 65. Cualquier servicio o tratamiento relacionado con condiciones específicamente excluidas por una enmienda, o no cubiertas bajo esta póliza. 66. Cualquier servicio y/o tratamiento de visión, incluyendo la refracción. 27/30 TABLA DE BENEFICIOS Los beneficios que otorga la póliza están sujetos a estas condiciones generales, al deducible y la suma asegurada estipulados en las condiciones particulares de la póliza. Descripción Cobertura Suma Asegurada Máxima por Asegurado por Año Póliza $3,200,000.00 USD Contratación y Elegibilidad Edad Solicitante 18-74 años País de Residencia América Latina y el Caribe (excluyendo a Puerto Rico) Renovación Sin límite de edad Período de Carencia 30 días desde la fecha de inicio de cobertura Alcance Mundial Cobertura Solamente dentro de la red de proveedores de Atlántica Seguros S. A. excepto en casos de tratamientos por emergencia Requisito de Notificación 100% de los gastos cubiertos después del deducible con notificación por lo menos 72 horas antes de recibir cualquier beneficio cubierto. Para tratamientos médicos de emergencia se requiere notificación dentro de 48 horas siguientes al inicio del tratamiento médico. Falta de notificación: 70% de los gastos cubiertos después del deducible. Hospitalización Habitación y Alojamiento Unidad de Cuidado Intensivo Gastos de Cirugía, Quirófano y Anestesia Honorarios Médicos y de Enfermería Honorarios del Cirujano Principal 100% de los gastos cubiertos después del deducible. Honorarios del Anestesista Honorarios del Médico o Cirujano Asistente Medicamentos Prescritos durante Hospitalización Procedimientos y Pruebas de Diagnósticos Prótesis e Implantes Quirúrgicos Acompañante Adulto de un Menor de Edad Hospitalizado 28/30 Hasta $300.00 USD por noche mientras el menor de edad esté hospitalizado. Servicios Ambulatorios Cirugía Ambulatoria Procedimientos y Pruebas de Diagnóstico 100% de los gastos cubiertos después del deducible. Visitas a Médicos Especialistas Medicamentos con Prescripción Médica 80% de los gastos cubiertos después del deducible. Máximo de $10,000.00 USD por asegurado por año póliza. Cuidado Médico a Domicilio 100% de los gastos cubiertos después del deducible. Máximo de cuarenta (40) días por asegurado por año póliza. Requiere aprobación previa. Rehabilitación y Terapia Física Prescrita 100% de los gastos cubiertos después del deducible. Máximo de cuarenta (40) sesiones por asegurado por año póliza. Requiere aprobación previa. Maternidad Parto normal, cesárea electiva, aborto terapéutico, cuidado pre y post natal 100% de los gastos cubiertos después del deducible. Máximo de $20,000.00 USD por embarazo. Período de espera de 10 meses desde la fecha de inicio de la cobertura. Almacenamiento de la Sangre del Cordón Umbilical Cubierto por un término de 12 meses a partir del parto. Cobertura Provisional del Recién Nacido Cobertura Provisional del Recién Nacido 100% de los gastos cubiertos después del deducible. Máximo de $30,000.00 USD durante los primeros 90 días de vida. Otros Beneficios Tratamiento de Cáncer 100% de los gastos cubiertos después del deducible. Diálisis por Insuficiencia Renal 100% de los gastos cubiertos después del deducible. Requiere aprobación previa. VIH/SIDA Hasta $250,000.00 USD de los gastos cubiertos después del deducible por asegurado de por vida. Requiere aprobación previa. Trasplante de Órgano y Tejido 100% de los gastos cubiertos después del deducible. Máximo de $1,000,000.00 USD por asegurado, por órgano/ tejido de por vida. Requiere aprobación y coordinación previa. 29/30 Servicios Ambulatorios Condiciones Congénitas y/o Hereditarias Menores de 18 años de edad: 100% de los gastos cubiertos después del deducible. Máximo de $250,000.00 USD por asegurado de por vida. Mayores de 18 años de edad: 100% de los gastos cubiertos después del deducible. Emergencia por Enfermedad y/o Accidente 100% de los gastos cubiertos. Tratamiento Dental por Accidente 100% de los Gastos Cubiertos después del Deducible. Primeros 90 días después del Accidente. Equipo Médico Duradero, Prótesis y Dispositivos Ortóticos 100% de los gastos cubiertos después del deducible. Requiere aprobación y coordinación previa. Residencia y Cuidados Paliativos 100% de los gastos cubiertos después del deducible. Requiere aprobación previa. Cirugía Reconstructiva 100% de los gastos cubiertos después del deducible. Requiere aprobación previa. Repatriación de Restos Mortales 100% de los gastos cubiertos después del deducible. Máximo de $15,000.00 USD por asegurado. Requiere aprobación y coordinación previa. Traslado Médico de Emergencia Ambulancia Terrestre 100% de los gastos cubiertos. Ambulancia Aérea 100% de los gastos cubiertos. Máximo de $60,000.00 USD por asegurado por año póliza. Requiere aprobación y coordinación previa. Asistencia al Viajero Asistencia al Viajero Se ofrecen servicios específicos orientados a la asistencia del asegurado durante un viaje fuera de su país de residencia con una duración no mayor de 90 días. Esta cobertura se ofrece sin costo adicional y el condicionado vigente suscrito con el proveedor externo, con sus alcances, puede obtenerse contactando a nuestro departamento de servicio al cliente. 30/30 Avenida 27 de Febrero No. 365-A Ensanche Quisqueya Santo Domingo, D. N. República Dominicana (809) 200-5591 [email protected] www.atlantica.do Rev. Septiembre 14, 2015