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2016
[PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN
OPORTUNA DE SITUACIONES DE
RIESGO DETECTADAS A TRAVÉS DE
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS EN ÁREA
DE LABORATORIO CLÍNICO]
COD CM/017
Versión: N º 1.1
Característica: AOC 1.3
Elaborado por: E.U Encargada de Calidad.
Enero 2016.
Aprobado por: Dirección Médica.
Enero 2016.
Revisado por: Unidad de Calidad.
Enero 2016.
Nº Páginas: 10
Próxima Revisión: 2019
[PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN OPORTUNA DE SITUACIONES
DE RIESGO DETECTADAS A TRAVÉS DE EXÁMENES
DIAGNÓSTICOS EN ÁREA DE LABORATORIO CLÍNICO]
COD: CM/017
Versión: Nº 1.1
Elaboración: 2016
Vigencia: 2019
Páginas: 2 de 10
CLÍNICA MAYOR
ÍNDICE
1.
INTRODUCCIÓN
2. OBJETIVOS
3. ALCANCE
4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
5. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN
6. DEFINICIONES Y SIGLAS
7. DESARROLLO
7.1 Para pacientes hospitalizados
7.2 Para pacientes ambulatorios
8. DISTRIBUCIÓN
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO
10. INDICADOR
11. ANEXOS
Anexo 1. Pauta de Auditoria
Anexo 2. Resultados críticos que requieren notificación
12. TABLA CONTROL DE CAMBIOS.
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[PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN OPORTUNA DE SITUACIONES
DE RIESGO DETECTADAS A TRAVÉS DE EXÁMENES
DIAGNÓSTICOS EN ÁREA DE LABORATORIO CLÍNICO]
COD: CM/017
Versión: Nº 1.1
Elaboración: 2016
Vigencia: 2019
Páginas: 3 de 10
CLÍNICA MAYOR
1. INTRODUCCIÓN
Un buen nivel de calidad de la atención brindada al paciente sólo puede lograrse cuando los
resultados de pruebas diagnósticas son comunicados a tiempo a los responsables de las
decisiones terapéuticas. Un método de comunicación efectiva debe ser diseñado según las
características organizacionales de la Institución para cumplir adecuadamente con los
objetivos y minimizar los riesgos de errores en la comunicación.
Un procedimiento efectivo de notificación de resultados críticos supone un beneficio
importante para la salud del paciente y un menor gasto asociado a su atención.
El siguiente documento se ha creado para asegurar la notificación oportuna de situaciones
de riesgo, detectadas a través de exámenes en el área de Laboratorio Clínico.
2. OBJETIVO
Describir las situaciones o resultados críticos de exámenes de laboratorio que requieren
notificación en Clínica Mayor.
Estandarizar el procedimiento de notificación de valores críticos de laboratorio en Clínica
Mayor.
3. ALCANCE







Servicio Médico Quirúrgico.
Unidad de Paciente Crítico (UPC)
Servicio de Gineco Obstétrico.
Módulo de Cuidados Básicos Neonatal.
Servicio de Urgencias.
Servicio de Pabellón y Recuperación.
Centro Médico.
4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA



Manual del Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales.
Pauta de Cotejo, Manual de Atención Cerrada. Superintendencia de Salud de Chile.
Compendio de Circulares que instruyen a las Entidades Acreditadoras sobre la
interpretación de las normas del Sistema de Acreditación para Prestadores
Institucionales de Salud. Intendencia de Prestadores de Salud. Superintendencia de
Salud de Chile. Versión Nº 3, Enero 2015.
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[PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN OPORTUNA DE SITUACIONES
DE RIESGO DETECTADAS A TRAVÉS DE EXÁMENES
DIAGNÓSTICOS EN ÁREA DE LABORATORIO CLÍNICO]
COD: CM/017
Versión: Nº 1.1
Elaboración: 2016
Vigencia: 2019
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CLÍNICA MAYOR
5. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN





Tecnólogo Médico de Laboratorio Clínico: Es responsable de notificar el
resultado/valor crítico una vez pesquisado a Profesional, Técnico o Secretaria según
corresponda.
Enfermera y/o Matrona: (Servicios Hospitalizados, Pabellón y Recuperación o
Urgencia): Una vez recepcionado vía telefónica el resultado/valor crítico, es
responsable de avisar a Médico tratante y dejar constancia de esto en Libro de
Registro de Valores Críticos del Servicio Clínico correspondiente.
Profesional o Técnico Paramédico de turno (Solo para Unidad de Paciente
Critico): Una vez recepcionado vía telefónica el resultado/valor crítico, es
responsable de avisar a Médico tratante y dejar constancia de esto en Libro de
Registro de Valores Críticos del Servicio Clínico correspondiente.
Secretaria Unidad de Calidad: Es responsable de retirar diariamente formularios
de eventos desde Laboratorio Clínico, informar a paciente ambulatorio y dejar
constancia de esto en Libro de Registro de Valores Críticos pacientes ambulatorios.
Médicos: Una vez recepcionado vía telefónica el resultado/valor crítico, es
responsable de dejar constancia de esto en Libro de Registro de Valores Críticos del
Servicio Clínico correspondiente.
6. DEFINICIONES Y SIGLAS
-
-
Resultado Crítico: Desviación de la condición normal lo suficientemente amplia
como para poner en riesgo la vida del paciente si no se comienza un tratamiento en
forma inmediata. Este principio se aplica tanto a resultados de sección bioquímica,
hematología, coagulación y microbiología emitidos por Laboratorio Clínico.
CM: Clínica Mayor.
TM: Tecnólogo Médico.
MCBN: Módulo de Cuidados Básicos Neonatal.
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[PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN OPORTUNA DE SITUACIONES
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COD: CM/017
Versión: Nº 1.1
Elaboración: 2016
Vigencia: 2019
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CLÍNICA MAYOR
7. DESARROLLO
Generalidades:
El promedio de tiempo desde que la muestra es entregada al laboratorio, hasta obtener
informe y aviso al Servicio Clínico correspondiente es de aproximadamente 1 hora y 30
minutos.
Se considerará para medir el indicador propuesto, el valor de todos los resultados críticos
pesquisados en el Laboratorio Clínico. En el caso que se repita el valor crítico de un mismo
paciente, es decir valores de control del crítico inicial, de igual manera deberán ser
registrados según protocolo e incluidos en el indicador.
Los encargados de retirar los formularios de eventos en laboratorio son:
Servicio Médico Quirúrgico, Gineco Obstétrico, Urgencia, Pabellon y Recuperación: Retirara
la Enfermera, Matrona o Técnico Paramédico.
Unidad de Paciente Crítico: Retirara Secretaria de la Unidad o quien designe la supervisora
de la unidad para esta función.
Centro Medico: Retirara Secretaria de Unidad de Calidad o quien designe la enfermera
encargada de unidad para esta función.
7.1 Procedimiento de Notificación:
Para pacientes hospitalizados en UPC: En este servicio, cualquier profesional o técnico
paramédico que se encuentre de turno puede realizar la notificación. Quien reciba la
notificación vía telefónica de resultado crítico de Tecnólogo Médico desde Laboratorio
Clínico, deberá dar aviso inmediatamente a médico residente. Si el médico residente no se
encuentra en la Unidad en ese momento, se procederá a llamarlo vía telefónica para realizar
la notificación.
Posterior e inmediatamente, el funcionario que reciba la notificación deberá realizar el
registro de la misma en el Libro de Registro de Valores Críticos, registrando toda la
información solicitada en forma clara y ordenada.
Para pacientes hospitalizados en Servicio de Maternidad, Servicio Médico
Quirúrgico, Servicio de Urgencia y Servicio de Pabellon y Recuperación:
Enfermera y/o Matrona de turno recibe notificación vía telefónica de Resultado/Valor
crítico de Tecnólogo Médico desde Laboratorio Clínico. Luego de esto, se deberá notificar a
médico tratante en caso de hospitalizados y a residente en caso del Servicio de Urgencia,
siendo esto de exclusiva responsabilidad del personal de enfermería.
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[PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN OPORTUNA DE SITUACIONES
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Versión: Nº 1.1
Elaboración: 2016
Vigencia: 2019
Páginas: 6 de 10
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En caso que el llamado desde Laboratorio sea recibido por personal externo al turno (por
ejemplo alumnos de medicina, enfermería, o secretaria), deberá ser transferido a personal
autorizado para realizar la notificación.
Para el caso de pacientes hospitalizados, si médico no se encuentra en el Servicio Clínico o
no contesta el llamado, seguir el esquema que se detalla:
 Realizar 03 intentos telefónicos, durante un lapso máximo de tiempo de 30 minutos.
 Pasados 30 minutos sin respuesta, dar aviso a Médico de turno de Servicio de
Urgencia, para que dé las indicaciones pertinentes al caso.
Para pacientes ambulatorios:
Secretaria Unidad de Calidad: Recepcionará diariamente formularios de eventos desde
laboratorio (lunes a viernes).
Una vez recepcionado formulario Registro de Eventos de laboratorio, dará aviso a paciente
para que se acerque a retirar su informe, contactándolo como se detalla a continuación:
 1° Recepcionado de informe ya notificado por laboratorio, llamada inmediata desde
Clínica Mayor antes de 8 horas. (Si no hay respuesta seguir paso 2°).
 2° Transcurridas las primeras 24 horas desde la primera llamada, se llamará
nuevamente. (Si no hay respuesta seguir paso 3°).
 3° A las 48 horas se intentará contacto telefónico nuevamente. Si no se obtiene
respuesta favorable, se enviará carta certificada para enfatizará importancia de
retirar el resultado a la brevedad.
Todos deben dejar registro manual en “Libro de Notificación de Resultados Críticos”, el
cual debe constar de al menos:
 Nombre completo (1 nombre y 2 apellidos del paciente).
 Rut del paciente.
 Fecha y Hora de recepción de Informe.
 Profesional Clínico que informa a Medico. (Para UPC se considerara Funcionario
Clínico)
 Resultado/Valor crítico.
 Médico tratante a quien se notifica.
 Hora de notificación (hora que se da aviso a médico tratante, paciente, tutor o
familiar- los tres últimos para el caso de pacientes ambulatorios)
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Elaboración: 2016
Vigencia: 2019
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CLÍNICA MAYOR
8. DISTRIBUCIÓN




Gerencia General - Dirección Médica - Unidad de Calidad.
Servicio Gineco Obstétrico - Servicio de Médico Quirúrgico.
Unidad de Paciente Crítico - Módulo de Cuidados Básicos Neonatal.
Centro Médico - Servicio de Urgencia.
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO
Dirección Médica y Unidad de Calidad son responsables de medir el indicador, elaborar,
implementar y evaluar los planes de mejora, así como también velar por el estricto
cumplimiento del protocolo y efectuar y proponer modificaciones al documento que en la
práctica se precisen.
10. INDICADOR
Característica
AOC 1.3
Se aplican procedimientos para asegurar la notificación oportuna de
situaciones de riesgo, detectadas a través de exámenes diagnósticos en las
áreas de Anatomía Patológica, Laboratorio e Imagenología
Definición
del indicador
Porcentaje de cumplimiento de notificación oportuna de valores críticos de
laboratorio en pacientes hospitalizados según Protocolo.
Formula
(Nº de registros de resultado crítico de exámenes de laboratorio de pacientes
hospitalizados notificados según protocolo en el Trimestre/Nº total de registros de
resultado crítico de exámenes de laboratorio de pacientes hospitalizados en el
Trimestre) x 100
Criterios
Lo establecido en el Protocolo de Notificación Oportuna de situaciones de riesgo
detectadas a través de exámenes diagnósticos en área de laboratorio.
Dimensión
Oportunidad
Justificación
Se debe notificar los valores críticos de laboratorio capaces de poner en riesgo la
vida del paciente.
Fuente de
información
Libro de notificación de resultados críticos de Clínica Mayor
Formulario de Eventos de Laboratorio.
Umbral
100%
Periodicidad
Trimestral
Responsable
Unidad de Calidad.
Informa a
Dirección Médica.
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Vigencia: 2019
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11. ANEXOS.
Porcentaje de cumplimiento de notificación oportuna de valores críticos de laboratorio en pacientes hospitalizados según Protocolo.
PERIODO: 2° TRIMESTRE 2015 (ABRIL-JUNIO)
Anexo nº1: Pauta de Auditoría.
N° PAUTA
FECHA
RUT PACIENTE
1
2
3
4
5
6
7
CRITERIOS A EVALUAR
Registra nombre de funcionario que notifica
Se realiza la notificación antes de 30 minutos
Se registra el nombre del medico notificado
Total Cumplimiento
Total Incumplimiento
Anexo N º 2: Resultados críticos que requieren notificación.
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Versión: Nº 1.1
Elaboración: 2016
Vigencia: 2019
Páginas: 9 de 10
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Páginas: 10 de 10
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12. TABLA CONTROL DE CAMBIOS.
Versión
que se
modifica
Fecha del
cambio
Descripción de la
Modificación
1.1
Enero 2016
Se agregan responsables de la
ejecución.
Se especifica el contenido del
desarrollo.
Responsable del
cambio.
E.U Michelle
Venegas P.
Encargada de
Calidad.
Publicado
en
Enero 2016
10