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Un marco para la toma de decisiones éticas by Luis Justo February 21, 2002
Un Marco para la Toma de Decisiones Éticas en Medicina Michael McDonald
Centre for Applied Ethics, University of British Columbia
Traducción y adaptación Dr. Luis Justo
1. Reúna información e identifique el problema
1.1. Esté alerta. Sea sensible para identificar conflictos morales Mire detrás de la
parte técnica para ver las dimensiones morales. Use sus recursos éticos para
determinar los standards morales (ver Parte III). Use su intuición moral.
1.2. Identifique lo que sabe y lo que no sabe Mientras reúne información esté
abierto a interpretaciones alternativas de los hechos. Dentro de los límites de la
confidencialidad asegúrese de tener las perspectivas de los pacientes y las
familias, y la de los miembros del equipo de salud y la de los administradores del
sistema. Si bien la prolijidad y la exactitud son importantes a veces es necesario
tomar decisiones pues los tiempos son breves, y decidir aún antes de conocer
exhaustivamente todos los hechos.
1.3. Enuncie el caso brevemente con todos los hechos y circunstancias relevantes
que pueda haber reunido dentro del tiempo que hay para tomar una decisión
¿Qué decisiones deben ser tomadas? · ¿Quienes son los que tomarán las
decisiones? Recuerde que puede haber más de una persona que las tome, y que
sus interacciones son importantes. · Esté alerta frente a la posibilidad de que haya
conflictos de interés presentes o potenciales. Un conflicto de intereses es una
situación en la que una persona, sea un funcionario público, un profesional o un
empleado tiene un interés privado o personal suficientemente importante como
para que a una persona razonable le parezca que podría influir en su ejercicio de
sus deberes profesionales. Esto incluye conflictos de interés económico. En
algunas situaciones es suficiente aclarar que existe un conflicto de interés; en
otras se debe dejar de lado la función de tomar decisiones.
1.4. Considere el contexto de la decisión Pregúntese porqué se debe tomar ésta
decisión, en éste contexto y en éste momento. ¿Habría mejores contextos en los
que se podría tomar? ¿Están presentes las personas que realmente deben tomarla?
Considere las siguientes preguntas: Temas clínicos· ¿Como es la historia
clínica/diagnóstico/pronóstico del paciente?· El problema es agudo? crónico?
crítico? de emergencia? reversible?· ¿Cuales son los objetivos del tratamiento?·
¿Cuales son las probabilidades de éxito?· ¿Cuales son los planes en caso de que
el tratamiento fracase?· En resumen: ¿como se puede beneficiar el paciente del
cuidado médico, de enfermería u otro, y como se puede evitar el daño?
Preferencias· Que ha expresado el paciente en cuanto a sus preferencias de
tratamiento?· ¿Ha sido informado el paciente de los riesgos y beneficios;
comprendido, y dado su consentimiento?· ¿Es el paciente capaz y legalmente
competente? ¿Qué evidencia hay de que no lo es?· ¿Ha expresado el paciente
preferencias previas por escrito? p.ej. directivas anticipadas.· ¿Si se encuentra
incapacitado: quien es la persona apropiada para tomar las decisiones? ¿Está esa
persona usando los standards apropiados?· ¿El paciente se resiste o no puede
cooperar con el tratamiento? ¿Si esto es así, porqué?· En resumen: ¿se está
respetando el derecho a decidir del paciente el máximo posible dentro del marco
ético y legal? Calidad de vida / muerte· ¿Cuales son las perspectivas, con o sin
tratamiento, de que el paciente vuelva a su vida normal?· ¿Tiene prejuicios que
puedan sesgar su evaluación respecto a la calidad de vida del paciente?· ¿Que
déficits físicos, mentales y sociales es probable que le quedan al paciente si el
tratamiento es exitoso?· ¿Es la condición actual o futura del paciente tal que la
continuación de su vida puede ser vista por él mismo como no deseable?· ¿Está
planteado razonablemente como suspender el tratamiento?· ¿Cuales son los
planes para el confort del paciente y la provisión de cuidados paliativos?
Contexto· ¿En que etapa de su vida se halla el paciente?· ¿Hay problemas
familiares o culturales que puedan influir en las decisiones de tratamiento?· ¿Hay
problemas de profesionales (enfermeras, médicos) que puedan influir las
decisiones de tratamiento?· ¿Hay factores religiosos o culturales?· ¿Hay alguna
justificación para no mantener la confidencialidad?· ¿Hay problemas de
adjudicación de recursos?· ¿Cuales son las consecuencias legales de las
decisiones de tratamiento?· ¿Hay algún factor vinculado a la investigación clínica
o a la enseñanza influyendo?
2. Especifique alternativas factibles. Enumere las opciones que tiene cada
persona que debe decidir en cada etapa del proceso de decisión. Describa cuales
son las consecuencias probables de cada decisión. Aquí debería recordar tener en
cuenta las consecuencias buenas y malas no solo para usted, su profesión,
organización o paciente, sino para todas las personas afectadas.. Sea honesto
acerca de su propio interés en determinados resultados y aliente a los otros a
hacer lo mismo.
3. Use sus recursos éticos para identificar los factores morales significativos en
cada alternativa.
3.1. Principios Estos principios son ampliamente aceptados de una u otra forma
en las morales comunes de muchas comunidades y organizaciones. · Autonomía
¿Estaríamos aprovechándonos de alguien, tratándolo en forma paternalista, o
afectándolos de alguna forma sin su consentimiento libre e informado? Se han
hecho promesas? · No maleficencia ¿Causará esta decisión daño a pacientes,
personal sanitario, o al público? ·
Beneficencia ¿Es ésta una oportunidad para hacer el bien a otros?
Recordar que se puede hacer el bien previniendo daños o eliminándolos.
Justicia ¿Estamos tratando a los otros en forma justa y equitativa?¿Los
procedimientos son justos e imparciales? ¿Los resultados son justos?¿Estamos
respetando los derechos morales significativos? ·
Fidelidad ¿Estamos siendo fieles a los roles institucionales y profesionales?¿Nos
comportamos de acuerdo a la confianza que los otros han depositado en
nosotros?
3.2. Modelos morales A veces se puede ganar visión moral imaginándose que
haría una persona conocida de gran integridad moral es estas circunstancias?
3.3. Use fuentes de información con base ética Políticas institucionales, normas
profesionales, precedentes legales, sabiduría de la religión o tradiciones
culturales.
3.4. Contexto Considere los rasgos contextuales del caso que parezcan
importantes como por ejemplo la historia de relaciones personales de los
afectados.
3.5. Juicios personales Sus juicios, así como los de sus compañeros de trabajo,
amigos de confianza y consejeros pueden ser de un enorme valor. Por supuesto
que al consultar con ellos tendrá que respetar la confidencialidad. La discusión
con otros es especialmente importante cuando hay otras personas que actúan
tomando decisiones. Su asociación profesional puede proveer de asesoramiento
confidencial. Puede ser útil consultar a un Comité de Ética.
3.6 Procedimientos formales de consultoría ética Considere la posibilidad de un
interconsulta especializada formal, o el planteo formal del caso al Comité de
Ética.
4. Proponga y ponga a prueba las posibles soluciones.
4.1. Encuentre la mejor alternativa global Proponga o elija la mejor alternativa,
dentro de lo que se pueda.
4.2. Haga un análisis de sensibilidad Considere su elección críticamente: que
factores, en caso de cambiar, le harían cambiar decisión? Éstos factores son
éticamente críticos.
Considere el impacto en el desempeño ético de los otros Piense sobre el efecto de
cada elección sobre las elecciones posibles de los otros. ¿Está haciendo más fácil
o más difícil para ellos tomar la decisión ética correcta? ¿Está dando un buen
ejemplo?
4.3. ¿Haría esto una buena persona? Pregúntese: ¿ que haría una persona
virtuosa, con integridad y experiencia, en éstas circunstancias?
4.4. ¿Que pasaría si todos los que están en éstas circunstancias hicieran esto?
Formule su elección como una máxima general para todos los casos similares.
4.5. ¿Mantendrá ésta decisión la relación de confianza con los otros? Si hay otros
a mi cuidado o que dependan de mi de alguna forma, es importante que siga
mereciendo su confianza.
4.6. ¿Todavía parece correcto? Se sienten usted y los otros decisores todavía
tranquilos con su decisión? Si no hay consenso revise el procedimiento de toma
de decisiones. Recuerde que no está intentando lograr "la" solución perfecta sino
una razonablemente buena para estas circunstancias.
5. Elija
5.1. Viva con su elección
5.2. Aprenda de ella Esto significa que acepte la responsabilidad por su elección.
También que puede haberse equivocado o haber hecho una elección no óptima.
Pero el objetivo es hacer una buena elección con la información disponible, no la
elección perfecta. Aprenda de sus fracasos y de sus éxitos.
Postscript Éste marco es para ser usado como una guía, y no como una "receta"
La toma de decisiones éticas es un procesos, que se hace mejor en un ambiente
de cuidado y consideración. Lleva tiempo, y puede necesitar más de una reunión
con el paciente, la familia y los miembros del equipó de salud. Siéntase libre de
compartir esta marco con otros. Si lo imprime o distribuye, por favor avísele al
autor. Sus comentarios son bienvenidos. Todo comentario importante o pedidos
al autor dirigirlos a: [email protected] El Dr. Michael McDonald es el
Director del Centre for Applied Ethics, University of British Columbia, Canada.