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Instituto de Bioética
y Ciencias de la Salud
Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria.
METODOLOGÍA DEL ANÁLISIS DE CASOS
EN ÉTICA CLÍNICA
Mª Nieves Martín Espíldora
Médico Pediatra. Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza.
Master en Bioética.
Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud
TABLA DE CONTENIDOS
1.
OBJETIVOS.......................................................................................................................................2
2.
CLARIFIQUEMOS IDEAS..............................................................................................................3
¿PARA QUÉ SIRVE UN MÉTODO? ................................................................................................................3
MODOS DE ENFOCAR LA BIOÉTICA CLÍNICA ...............................................................................................4
3.
LO QUE DEBEMOS SABER.........................................................................................................10
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PROPUESTA METODOLÓGICA PARA LA TOMA DE DECISIONES ..................................................................10
A) MARCO DE REFERENCIA:.....................................................................................................................12
B) PRINCIPIOS ÉTICOS:.............................................................................................................................12
FASES EN EL ANÁLISIS DE UN CASO .........................................................................................................17
4.
ALGUNAS CUESTIONES PRÁCTICAS .....................................................................................22
5.
RECAPITULANDO ........................................................................................................................28
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Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria.
1. Objetivos
Al terminar esta sección, además de desarrollar una actitud reflexiva
ante las cuestiones éticas que surgen en atención primaria en relación con
este tema, usted debe ser capaz de adquirir los siguientes conocimientos y
habilidades:
1. Enunciar los principales problemas éticos que presenta un caso
práctico.
2. Plantear distintas posibilidades de actuación.
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3. Justificar la elección de una decisión apoyada en principios éticos.
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2. Clarifiquemos ideas
¿Para qué sirve un método?
En la práctica clínica diaria surgen a menudo interrogantes sobre cómo
debemos comportarnos en una situación determinada, o dudas sobre si
hemos actuado del mejor modo posible o, al menos, de forma correcta. La
mayoría de los casos se solucionan con sentido común, al que se unen la
intuición y la experiencia. Pero en otras ocasiones aparecen problemas más
serios, ante los cuales no se sabe cómo actuar, o se llegan a plantear
auténticos dilemas, es decir, situaciones en las que parecen entrar en
contradicción dos o más deberes morales. Un ejemplo es el siguiente caso:
Javier Núñez, residente de Medicina de Familia (2º año) que está de guardia en
Urgencias del Hospital, recibe a un paciente de 23 años que ha sufrido un accidente de moto
con aplastamiento de extremidad inferior derecha a nivel proximal. A pesar de la cuantiosa
pérdida de sangre por la dificultad para controlar la hemorragia en la zona afectada, aún está
consciente y, sujetando al Dr. Núñez por el brazo, le murmura con expresión angustiada:
¡Por favor, no me pongan sangre; soy testigo de Jehová! Mientras explora a su paciente,
Javier ordena sustituir el suero salino por expansores del plasma y avisa al traumatólogo de
guardia. En los escasos minutos que éste tarda en llegar, el joven pierde la conciencia; aún
no se ha podido localizar a su familia. Ante la situación clínica, el especialista de
traumatología comienza a hablar de transfusión e intervención quirúrgica. Javier le intenta
transmitir lo que le ha indicado el paciente (y que había manifestado previamente en la
ambulancia) pero, como médico, no sabe realmente qué debe hacer en esta situación.
Ante un caso similar, que plantea un serio problema moral, puede
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ocurrir: 1) Que se elija la actuación más indicada desde el punto de vista
clínico, aunque genere otros problemas. 2) Que se decida bajo la presión de
las
circunstancias
(necesariamente
del
rápido)
momento.
de
la
3)
Que
situación,
se
haga
teniendo
en
un
análisis
cuenta
las
características médicas del caso y, a la vez, sus aspectos éticos. La primera
opción podría ser correcta (y probablemente lo será en un paciente
incapaz), pero puede pasar por alto aspectos importantes en sí mismos o
para el paciente. La segunda puede llevar a tomar decisiones equivocadas,
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al hacerlo sin base suficiente. La tercera opción no garantiza una solución
correcta, pero intenta poner los medios para tomarla.
En Atención Primaria de Salud (APS) rara vez se dan estas situaciones
de urgencia vital, aunque también se puede actuar ante los dilemas según
las opciones mencionadas. Los problemas que se presentan con más
frecuencia son los relativos a temas de confidencialidad, información y
consentimiento informado. En general, cuando se detecta un problema ético
la toma de decisiones no debe ser apresurada, lo que no equivale a
prolongarla innecesariamente. La precipitación hace que las circunstancias
del momento ejerzan una influencia inadecuada en la decisión, que también
se ve afectada por el estado físico y psíquico del profesional. En estos casos
resulta útil manejar algún método que ayude a considerar de forma
sistemática todos los elementos de carácter moral que intervienen en esa
actuación.
Modos de enfocar la bioética clínica
Una cuestión previa a tener en cuenta es la particularidad de estas
decisiones en APS, puesto que el trato habitual con el paciente mejora su
conocimiento y el de su entorno familiar, ayudando a percibir las
circunstancias y lo sustancial del problema. Además, las decisiones no
suelen ser urgentes, tanto por el tipo de procesos como por la relación
prolongada que posibilita ver al paciente en otras ocasiones. Esta
continuidad permite variar el juicio a lo largo de un proceso si se presentan
nuevos datos relevantes.
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Existen diversos métodos descritos para analizar casos con problemas
éticos, correspondientes a distintos autores y escuelas, muchos de los
cuales han ido sufriendo modificaciones a lo largo de los últimos años.
Ninguno se plantea como si se tratara de una “receta” prefabricada para
proporcionar soluciones, sino como una aproximación al problema que tiene
en cuenta los aspectos que su autor considera relevantes para proponer una
solución. El uso de un método ayuda a identificar los factores implicados en
la decisión a tomar, garantiza una reflexión previa y establece cierto orden
de prioridades. Aunque ningún procedimiento asegura la infalibilidad,
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contribuyen a evitar los peores errores morales, garantizando que las
decisiones importantes no se tomen siguiendo el impulso de un momento.
Las discrepancias formales entre los distintos métodos son numerosas;
quizás la diferencia más profunda proviene de la aceptación o el rechazo de
la
búsqueda
de
la
verdad.
Cierto
es
que
en
Ética
hay
muchas
incertidumbres y pocas certezas, pero esto no exime a cada profesional de
intentar encontrar la forma mejor de resolver cada caso. Si bien es una
tarea ardua la de buscar la verdad, también es agotador tratar de
construirla en cada momento.
El mayor número de referencias bibliográficas sobre bioética clínica es de
origen norteamericano (no sólo EE.UU., sino también Canadá), aunque en
los
últimos
años
están
aumentando
las
aportaciones
europeas
e
hispanoamericanas. En general la APS se incluye entre otras cuestiones de
ética médica, pero van apareciendo
algunos centros con publicaciones
específicas de ética en medicina de familia incorporadas en el programa
docente de la especialidad1.
•
En Norteamérica se han desarrollado varios modelos que también se
siguen en Europa (junto con otros propios), especialmente a partir del
Informe Belmont. Este documento estableció unos principios para dirigir
la
investigación
con
seres
humanos
en
biomedicina:
autonomía,
beneficencia y justicia. Simplificando notablemente, se puede decir que a
continuación
apareció
el
enfoque
principialista
(Beauchamp
y
Childress), que intenta resolver los problemas éticos basándose en el
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conocimiento de unos principios éticos universales que guían la actuación
del médico (añaden el de no-maleficencia a los tres anteriores)2.
Estos cuatro principios se han difundido ampliamente en Bioética, a
pesar de haber recibido numerosas críticas. La más importante es la que
considera la propuesta de Beauchamp y Childress como carente de
1
http://www.cfpc.ca/communications/ethics/_pdf/guide.pdf
Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press, 4th edition,
1994. En este libro –referencia obligada al hablar de Bioética-, es interesante comprobar cómo los autores han ido
incorporando distintas aportaciones a la interpretación de los principios éticos a medida que han ido apareciendo
nuevas ediciones.
2
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contenido, por no apoyarse en ninguna teoría ética definida. Se ha dicho
que los principios están "como suspendidos en el éter" y que por tanto
es un tipo de análisis más consecuencialista que deontologista, aunque
pretenda conjugar ambas posturas. De hecho sus autores los presentan
como principios prima facie, es decir, el ideal moral al que se debe
tender en la actuación que, en la práctica, están condicionados por los
actual duties o deberes que se plantean en los problemas reales,
pudiendo llegar a omitir las directrices marcadas por los principios según
las circunstancias concretas. De este modo los autores parecen plantear
una postura intermedia entre la exigencia en la aplicación de los
principios
y
el
relativismo
ético,
pero
no
llegan
a
evitar
las
complicaciones derivadas de utilizar unos principios sin haber establecido
ningún orden jerárquico.
•
Un segundo modelo, que en algunos aspectos se contrapone al
anterior, es el casuístico (Jonsen): analiza los casos individuales con sus
circunstancias concretas, sin recurrir a teorías éticas de carácter universal
que resultarían demasiado generales para orientar la actuación de forma
realista. Este autor sostiene que “al movernos de la claridad intelectual
de los principios a la densa oscuridad de los casos con sus múltiples
circunstancias, necesitamos una guía más específica de la que pueden
proporcionar los principios” (Jonsen, 1994). Su obra conjunta con Siegler
3
y Winslade es ya un clásico en Ética clínica .
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•
Otro
enfoque,
sostenido
por
varios
autores
norteamericanos
(MacIntyre, Pellegrino, Thomasma), subraya la importancia de las
cualidades y el carácter del médico para realizar una actuación correcta
desde el punto de vista ético. Así como el principialismo se centra en los
actos y se dirige más a los casos conflictivos, la ética de la virtud
propone fijarse en el profesional que actúa, y atender a sus hábitos y
3
Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics. Mc Graw Hill, Inc. 1992. Todo su primer capítulo es
accesible a través de http://eduserv.hscer.washington.edu/bioethics/tools/ceintro.html Además a través de esta
página se accede a un texto de Metodología para el Análisis de Casos basado en la propuesta de estos autores, así
como a un ejemplo práctico.
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actitudes en el quehacer diario . En lugar de analizar casos puntuales
plantea el "método narrativo" como instrumento docente, a través (entre
otros medios) del comportamiento reflejado en los protagonistas de
relatos. Estos autores reconocen que actualmente es muy difícil aplicar
esta teoría a la ética general, ya que es casi imposible alcanzar un
acuerdo sobre la naturaleza del bien para el ser humano. Sin embargo en
la ética profesional sanitaria, centrada en la relación médico-paciente (o
enfermera-paciente), no suele haber discrepancias acerca de que el fin es
el bien del paciente: los actos dirigidos a la curación y ayuda de un
enfermo concreto deben realizarse de un modo técnicamente correcto y
moralmente bueno.
•
También la ética narrativa ha tomado auge en los últimos años con
algunos otros autores que, tras haber preconizado la utilización de los
cuatro principios en la práctica, han opinado más tarde que su enfoque es
excesivamente determinado, planteando el diálogo extenso con el
paciente como el mejor modo de llegar a conocer las características del
caso, teniendo en cuenta “la unicidad de los problemas humanos” (Brody,
1994). Incluye la interpretación de los datos particulares del caso dentro
de su contexto específico, acentuando la capacidad de identificarse
emocionalmente con los pacientes, así como la habilidad para relacionar
la situación con casos análogos.
•
En bioética existe también una
orientación feminista que, en la
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actualidad, no se centra sólo en temas relativos a la reproducción y
puede tener un interés especial en medicina de familia. Sostiene que la
utilización de principios y normas regula las relaciones entre extraños,
mientras que la relación entre médico y paciente implica la confianza
mutua. En este sentido Brody apunta que “esto es especialmente cierto
en medicina de atención primaria, donde se puede afirmar que mantener
una relación asistencial positiva a lo largo del tiempo es tan importante
4
Pellegrino ED, Thomasma DC. The virtues in Medical Practice. New York: Oxford University Press, 1993.
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como tomar una decisión concreta correctamente”5. Algunas de sus
proposiciones se incluyen en la llamada ética del cuidado (Gilligan) y,
últimamente
en
la
ética
de
la
justicia,
que
puede
considerarse
complementaria (Lebacqz). Estas propuestas se pueden encontrar en
textos de colaboración entre autores de distintas tendencias, como el de
Gillon6.
Hay, además, otros modos de enfocar la Bioética clínica, algunos de
los cuales pueden encontrarse en la Enciclopedia de Bioética.7 En nuestro
país Diego Gracia, uno de los primeros en promover entre nosotros el
desarrollo de la Bioética, comenta diversos métodos antes de exponer su
propia
metodología,
y
observa:
"Nada
más
útil
que
una
buena
fundamentación, y nada más fundamental que un buen procedimiento".8
Tras varios años de controversia sobre la superioridad de los diferentes
modelos, se ha planteado la necesidad de tener en cuenta todos los
elementos que intervienen en la realización de un acto de carácter ético o
moral a la hora de analizar este tipo de problemas. Pellegrino correlaciona
dichos elementos con las principales teorías éticas expuestas anteriormente
y con sus respectivos focos de interés que recogen de forma parcial estos
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aspectos, tal y como se resume en la tabla 1.9
5
Brody H. The Four Principles and Narrative Ethics. En: Gillon R, Principles of Health Care Ethics. Chichester:
John Wiley & Sons, 1994; pp. 207-216.
6
Gillon R, Ibidem.
7
Reich WT (Ed), Encyclopedia of Bioethics, 2nd edition. 5 vols. New York: Simon & Schuster/ Macmillan, 1995.
8
Gracia D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid: EUDEMA, 1991. Es de destacar su obra anterior:
Gracia D. Fundamentos de bioética. Madrid: EUDEMA, 1989.
9
Modificado de: Pellegrino ED. Toward a virtue-based normative ethics for the health professions. Kennedy
Institute of Ethics Journal (special issue), 1995; 5:253-277.
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TABLA 1
Elementos que intervienen en las decisiones de carácter ético
Elementos
SUJETO
ACTO
CIRCUNSTANCIAS
CONSECUENCIAS
Teorías
Ética de la
virtud
Principios
éticos
Casuismo
Consecuencialismo
Relativismo
Proporcionalismo
Deontología
Puntos
centrales
Cualidades
Lo correcto
Edad. Sexo
Resultados
Carácter
Lo bueno
Lugar. Tiempo
Riesgo/Beneficio
Intención
El deber
Cultura. Raza
Dolor/Placer
Voluntad
Los principios
Nivel social
Cálculo de utilidad
Responsabilidad
Las normas
Experiencia
La necesidad de integrar las distintas teorías vuelve a ser subrayada
en los últimos años en una publicación electrónica por varios autores de
gran relieve al hablar del futuro de la ética clínica.10 Así mismo se dedica un
número del prestigioso Journal of Medical Ethics en homenaje a Raanan
Gillon, promotor de la utilización de los cuatro principios en Bioética, a la
comparación de diversos métodos de análisis de casos que pueden
incorporar o no los principios en su esquema.11 Actualmente el recurso a los
principios de la Bioética para justificar la toma de decisiones en ética clínica
pierde fuerza; sin embargo, aunque se les llame de una manera u otra, lo
cierto es que el contenido básico de los principios debe estar presente en las
actuaciones de los profesionales sanitarios, si se quiere que tengan alguna
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justificación más allá de la buena intención que se supone a quién actúa.
10
Singer PA, Pellegrino ED, Siegler M. Clinical ethics revisited. BMC Medical Ethics (2001) 2:1. En:
http://www.biomedcentral.com/1472-6939/2/1
11
VV.AA. J Med Ethics 2003;29:267-312. BMJ Publishing Group & Institute of Medical Ethics
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3. Lo que debemos saber
Propuesta metodológica para la toma de decisiones
Un buen procedimiento debería, por lo tanto, ofrecer una metodología
integrada que considere todos los elementos concurrentes en la toma de
decisiones éticas: el sujeto que dictamina y actúa, la naturaleza del acto
decidido,
las
circunstancias
que
intervienen
en
la
decisión
y
las
consecuencias o efectos de la acción. Debido a lo complejo del tema no
existe un procedimiento ideal, ni tampoco debería ser meramente sincrético
para evitar enfrentamientos entre las distintas teorías. Cualquiera que sea
el que se elija, siempre será necesario esforzarse para ejercitarlo con
tenacidad y paciencia, sabiendo que sólo es un instrumento pero que, con la
práctica, resulta de utilidad.
En el método que se presenta a continuación (tabla 2) se tienen en
cuenta los cuatro principios comentados anteriormente y se presta atención
a la teoría ética sobre las virtudes o cualidades necesarias para el buen
profesional, que son aplicables a la relación con el paciente y a otros
ámbitos de la práctica clínica como puede ser la relación de equipo.
También se analizan las circunstancias del paciente concreto en el caso
particular, y se valoran las consecuencias derivadas de la elección.
En realidad, sólo existe un dilema si se contraponen (verdadera o
aparentemente) dos o más principios éticos o normas/recomendaciones
derivadas de ellos. Si no ocurre así, puede haber problemas éticos de
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actitud o de ejecución sobre el modo operativo de aplicar una decisión
12
,
pero no sobre si es o no correcta, es decir, si está de acuerdo con los
principios éticos.
12
Ver Unidad 2 de este Curso: Altisent R. La ética clínica en el contexto de la Atención Primaria.
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Tabla 2
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE CASOS EN
ÉTICA CLÍNICA
I. FASE DE FORMACIÓN
A) Marco de referencia:
- Personalismo ontológico.
- Derechos humanos.
B) Principios o guías generales:
Nivel universal
- No-maleficencia
- Justicia
Nivel particular
- Beneficencia
- Autonomía
II- FASE DE INFORMACIÓN Y ANÁLISIS
1) Recogida de datos:
- Detección de problemas y definición de los términos.
- Búsqueda de experiencias semejantes. Legislación
- Estudio de las circunstancias más relevantes.
2) Examen de posibles cursos de la acción:
- Sujetos: • Profesional competente
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• Paciente capaz / Familiares
- Actuación específica
- Consecuencias
3) Toma de decisión y ejecución:
- Elección de un comportamiento.
- Justificación respecto a los principios.
- Realización, aunque requiera esfuerzo.
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a) Marco de referencia:
Se propone el personalismo ontológico: implica que por el mero
hecho de ser, todo miembro de la especie humana tiene la categoría de
persona (sujeto moral y jurídico de derechos), lo que se refleja en el modo
de considerar los principios éticos y aplicarlos en pacientes concretos. El ser
humano en cualquier fase de su vida debe ser respetado y protegido. En
Atención Primaria hay que tenerlo en cuenta especialmente al tratar
pacientes pediátricos o geriátricos, que suelen tener menos capacidad
reivindicativa.
Los derechos humanos son una consecuencia del punto anterior, y
pueden resultar más asequibles como marco de referencia para muchos
profesionales sanitarios. Están basados en la dignidad personal que existe
en todo ser humano, que no se pierde por el estado de enfermedad ni otras
circunstancias. Dicho en otras palabras: la dignidad humana no es un
resultado sino un punto de partida. Los derechos humanos pueden
resumirse en uno: todos los seres humanos, en cuanto tales, deben ser
tratados con igual consideración y respeto. No se refieren sólo a la raza,
sexo o creencias, sino también a la edad, características socio-culturales,
etc. Por tanto, se deben tener en cuenta en la actividad asistencial diaria y
en la planificación de recursos, y no sólo reclamarlos en situaciones
especiales
b) Principios éticos:
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Se toman los de autonomía, beneficencia, justicia y no-maleficencia
como guías generales de la actuación. Para llevarlos a la práctica se
deducen normas de comportamiento que incluyen derechos y deberes
relativos al médico y al paciente, como: consentimiento informado,
confidencialidad, veracidad etc. Utilizamos la jerarquización propuesta por
Diego Gracia en dos niveles,13 que resulta interesante para dotar al método
de objetividad a la hora de considerar la importancia de cada uno de los
principios, manteniendo supeditados –siempre que entran en conflicto- los
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de nivel particular (autonomía y beneficencia) a los de nivel universal (nomaleficencia y justicia). En nuestra propuesta los principios no se
consideran sólo como un referente al que hay que tender en condiciones
ideales, sino que se intentan aplicar en las condiciones reales de actuación,
con las limitaciones que siempre se dan en la práctica diaria.
Los principios que se sitúan a nivel universal son presupuestos éticos
de la relación médico-paciente, es decir, previos a ella:
•
El principio de no-maleficencia se refiere a la inocuidad que debe
caracterizar a la Medicina ("Primum non nocere"), y tiene carácter
fundamental. Hay que respetar la vida física de cada persona, no
porque agote toda su riqueza, sino porque es el fundamento en que
se realiza. Por su carácter universal, el deber de no causar daño se
refiere a un perjuicio grave (para la vida o la integridad física), y no a
un simple malestar. En Atención Primaria es más fácil la posibilidad
de causar daño grave por omisión, como podría ocurrir en el
siguiente ejemplo:
La Dra Sánchez, que ha sido residente de medicina de familia en el Centro de Salud,
pasa consulta “de refuerzo” un día aislado durante una epidemia de gripe. Mientras
atiende a una mujer joven con un proceso febril descubre varios hematomas en el
brazo izquierdo y en la espalda, en distintos estadios de evolución. Al preguntarle
cómo se los ha hecho responde escuetamente que se ha caído por la escalera; esto
no convence a la profesional que sospecha la existencia de maltrato. Al escribir en la
historia clínica comprueba que la paciente ha venido en ocasiones anteriores a la
consulta, pero no encuentra reflejado este dato por parte de su médico habitual, ni
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tampoco antecedentes de interés, planteándose qué debe hacer. Por otra parte en
ese momento ya ha acumulado un considerable retraso.
Entre las distintas opciones de actuación que se le plantean, ¿puede
continuar la Dra Sánchez con la consulta centrándose en el proceso
agudo y olvidarse de los hematomas, puesto que el titular ha podido
detectar lo mismo que ella y –además-, va con mucho retraso?
13
Gracia D. Fundamentos de bioética. Madrid: EUDEMA; 1989.
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•
El principio de justicia exige tratar a todos con la misma
consideración, sin hacer discriminaciones. Estima que la vida y la
salud son bienes no sólo personales, sino también sociales. Este
principio pretende conseguir el bien social, refiriéndose a la sociedad
en general y a las personas en torno al médico y al paciente (aunque
algunos autores consideran la afectación de terceras personas
incluida en el principio de no-maleficencia). Tiene en cuenta la
equidad, que lleva a proteger más a quien más lo necesita. Para el
médico de familia no sólo se refiere a la distribución de recursos
económicos sino –sobre todo- del tiempo de consulta, que es su
principal recurso. No obstante, al tratarse de un principio de carácter
universal, hay que valorar si es grave el daño que se causa hacia la
sociedad o terceras personas (como los familiares) al elegir una
opción determinada, y no una simple molestia. Por ejemplo, en el
caso anterior, el perjuicio de retrasar más a los pacientes que
esperan no es comparable al de descuidar la oportunidad de aclarar
un posible maltrato en la paciente que se está atendiendo. En un
contexto más general, decidiendo sobre la distribución de recursos
económicos, no es comparable la restricción del presupuesto de
vacunación en la población infantil con el de la ortodoncia, por
ejemplo.
Los otros dos principios se encuentran a nivel particular, y son los
elementos éticos que constituyen la relación médico-paciente. Aunque
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algunos autores han intentado jerarquizarlos entre sí, pueden considerarse
relativos uno al otro, teniendo a ambos en cuenta al analizar cada caso.
Como se ha comentado antes, no se deben anteponer a los de justicia y nomaleficencia:
•
El principio de beneficencia pretende que la actuación del médico
sea beneficiosa para su paciente. Este bien no se agota en la mera
corrección técnica del comportamiento profesional; supone también
el respeto a la persona del paciente. En ocasiones el profesional
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considera que algo es un bien objetivo para el paciente aunque éste
puede no aceptarlo o rechazarlo.
•
El principio de autonomía (o, mas bien, de respeto a la autonomía)
tiene en cuenta la libertad y responsabilidad del paciente, que decide
lo que considera bueno para él. Presupone la capacidad de decisión y,
entre otros factores, influyen el sistema de valores del paciente y el
modo en que es informado de su situación por el profesional. En caso
de conflicto, un profesional no puede hacer bien al paciente en contra
de la voluntad de éste, pero tampoco es posible obligar al médico a
hacerle un mal (o lo que éste considere como tal), pudiendo llegar a
romperse la relación profesional en situaciones límite, que deben
valorarse con enorme prudencia al ser el paciente la parte más débil.
Además del desacuerdo ante pacientes con capacidad de decisión,
pueden surgir problemas cuando falta la plena autonomía, como
ocurre en los niños, pacientes mentalmente incapaces, en coma, etc.
Hay que procurar respetar hasta donde sea factible esa capacidad
reducida, y buscar la persona más adecuada en su entorno para
colaborar en la decisión.
Este principio se tratará de modo más amplio en el módulo
correspondiente a Consentimiento Informado.
14
A continuación se
incluye un ejemplo en el que aparece un posible conflicto entre
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Beneficencia y Autonomía:
En su primera visita al Dr Fernández, Eva, de 35 años, refiere cansancio, cefalea,
mareos y tristeza. Comenta como de pasada que hace unos años fue diagnosticada
de anorexia nerviosa, sin continuar con apoyo psicoterapéutico en la actualidad, pues
no cree precisarlo. Está soltera, vive sola y tiene un empleo estable como
administrativa. En la anamnesis refiere que suele practicar ejercicio físico, se
alimenta a base de frutas y ensaladas, usa laxantes de forma habitual y tiene ciclos
menstruales irregulares. Al interrogarla con más detenimiento, reconoce que cada día
realiza tres horas de gimnasia y que en los últimos 6 meses no ha tenido
menstruación, algo que ella atribuye al ejercicio intenso. Su peso es de 41 kg, con
14
Ver el tema nº 5 de este Curso: Martín Esipíldora MN. Consentimiento informado en la práctica clínica.
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una talla de 168,5 cm. Su médico de familia le recomienda que retome el apoyo de
Salud Mental, ofreciéndole la unidad de referencia del Centro de Salud, pero Eva lo
rechaza pues piensa que “mantiene controlado este problema”, e insiste en los
síntomas que han motivado su visita.
Cuando las preferencias del paciente entran en conflicto con los
objetivos del médico para restaurar la salud en un caso como éste,
¿debería prevalecer el principio de beneficencia o el de respeto a la
autonomía? Los síntomas depresivos que presenta la paciente ¿la
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hacen incapaz para rechazar el tratamiento de su anorexia?
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Fases en el análisis de un caso
Una vez expuesto el marco de valores y principios morales, pasamos a
comentar cómo se puede abordar un caso con varias alternativas posibles
de actuación. Primero se recogen los datos, después se analizan, se toma
una decisión (justificable) y, por último, se lleva a la práctica. Se puede
resumir en seis pasos, recogidos en el esquema de la tabla 3.
Tabla 3 ESQUEMA PARA EL ANÁLISIS DE UN CASO DE
ÉTICA CLÍNICA
1) Detección de problemas (separando lo esencial de lo secundario) y, si
es posible, jerarquización. Definición de los términos cuando sea preciso.
2) Búsqueda de experiencias semejantes (propia, literatura científica,
colegas) . Consultar Códigos Deontológicos y Legislación.
3) Estudio de las circunstancias más relevantes en relación con el caso.
4) Examen de posibles cursos de la acción: Tener en cuenta las
posibilidades de acción más viables y las que solicite el paciente.
Considerar estos elementos:
• Sujeto de la acción (con honestidad en la intención):
- ¿El profesional es competente en este caso?
- ¿El paciente es capaz? ¿Debe intervenir la familia?
•
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•
Actuación específica (estudiar en cada posibilidad):
- ¿Es correcta? (en relación al marco de referencia y principios éticos universales)
- ¿Está dirigida al bien del paciente? - ¿Respeta su autonomía?
- ¿Es la más adecuada en esas circunstancias?
Consecuencias previsibles (deseadas o no):
- Positivas.
- Negativas.
5) Toma de decisión: Elección de un comportamiento.
Justificación respecto al marco de referencia y principios éticos.
6) Ejecución: Realizar lo que se ha visto claro aunque sea costoso.
Tener en cuenta las condiciones reales para actuar, no las ideales.
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1) Detección de problemas: En la realidad lo esencial y lo
secundario se presentan entremezclados. Si es posible, jerarquizar los
problemas por orden de importancia, destacando lo principal. Cuando sea
preciso hay que separar los aspectos éticos de los técnicos. En ocasiones
habrá que definir términos como, por ejemplo, "enfermo terminal" (se
puede estar discutiendo si un tratamiento es aplicable o no a un paciente
determinado en fase terminal y resultar que no reúne los criterios que lo
definen como tal).
2)
Búsqueda
Legislación:
Suele
de
experiencias
ser
de
notable
semejantes,
ayuda
la
Deontología
experiencia
y
personal
acumulada, también la consulta con compañeros y, en tercer lugar, la
bibliografía. En las situaciones que se incluyen en el Código Deontológico
conviene consultarlo. La legislación vigente hasta ahora ayudaba marcando,
mas bien, lo que no debía hacerse, pero en pocas ocasiones indicaba lo que
se debía hacer. La nueva Ley de Autonomía y derechos del paciente inspirada en criterios éticos además de legales- proporciona una orientación
positiva para la actuación, siendo a veces complicada de interpretar.
3) Estudio de las circunstancias: Deben tenerse en cuenta las más
relevantes en relación con la enfermedad, recogiendo las circunstancias
generales del caso, familiares, personales (edad, cultura, profesión, nivel
socio-económico, creencias, estado anímico, etc.), y también –si son de
interés para el caso- las del profesional responsable. En ocasiones
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constituyen
incluyéndose
por
en
sí
mismas
el
primer
un
problema
apartado.
(p.e,
Otras
minoría
veces
de
no
edad),
influyen
sustancialmente en las decisiones a tomar, pero siempre ayudan a
encontrar la forma más adecuada de llevarlas a la práctica.
4) Examen de posibles cursos de la acción: Es el punto crucial,
junto con la toma de decisión, y el que requiere mayor formación en
bioética. Se estudiarán las posibilidades de acción más viables (con sentido
común) y las que solicite el paciente, considerando los elementos que
configuran la moralidad de los actos libres: el fin subjetivo (intención del
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sujeto que actúa) y el objetivo (aquello a lo que se dirige la acción por sí
misma), teniendo también en cuenta las consecuencias derivadas de la
actuación.
•
Sujeto, referido tanto al profesional sanitario como al paciente (o
familiares), puesto que los dos llevan a cabo la toma de decisiones.
Se debe actuar con honestidad en la intención, buscando el bien del
paciente, sin dejarse llevar por intereses económicos, comodidad (por
ejemplo, al derivar determinados pacientes o recomendar cambio de
cupo), motivos supuestamente humanitarios, etc. Por parte del
médico entrarían en juego las disposiciones y cualidades que tiene
como persona y como profesional. Aunque aquí sólo lo vamos a
mencionar, es elemental el deber de seguir la propia conciencia y,
por supuesto, preocuparse de adquirir una formación consistente.
Además:
- El médico debe ser competente para resolver el caso, es decir, la
persona idónea, con aptitud para ello, a quien incumbe decidir15.
Habitualmente el responsable de un paciente es su médico de
cabecera, y no el sustituto por unos días (aunque a veces haya que
actuar en el momento de la consulta, sin demorar las decisiones ni
transferir la responsabilidad) o un especialista con el que consulta
esporádicamente.
- El paciente debe ser capaz, es decir, con suficiente discernimiento
para decidir y aptitud legal para hacerlo. Esto incluye la edad,
inteligencia y voluntariedad, supliendo su ausencia con familiares o
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tutores (aunque consideramos que en estos casos siempre hay una
corresponsabilidad por parte del médico). Cuando existe cierta
capacidad hay que tenerla en cuenta, especialmente en las decisiones
importantes.
15
Es el significado español del término, distinto al inglés competency (equivalente al nuestro de capacidad).
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•
Actuación específica. Hay que preguntarse:
- ¿Es correcta?, es decir, ¿está de acuerdo con el marco de
referencia y los principios éticos? ¿Se dirige (en sí misma) al bien del
paciente?
- ¿Es la más adecuada en esas circunstancias? Por ejemplo, si un
médico ha decidido que va a comunicar un mal pronóstico a un
paciente a pesar de la oposición de su familia, tendrá que pensar
cómo le informa, en función de las circunstancias por las que esté
pasando el enfermo y la familia.
•
Consecuencias: Toda acción puede traer consigo unos efectos
positivos y otros negativos, deseados o no, previsibles e imprevisibles
(obviamente, éstos no se pueden tener en cuenta). Es una exigencia
de responsabilidad tratar de evitar las consecuencias negativas en lo
que sea posible, pero no se puede supeditar a ellas la opción a
seguir, ya que es imposible conocer todas las consecuencias que
pueden
derivarse
de
una
acción,
ni
hasta
qué
límite
deben
investigarse.
Los efectos previsibles adquieren una singular importancia al llevar a
cabo las actuaciones de medicina preventiva. Éstas tienen una
relevancia ética especial, porque las decisiones que se toman
repercuten en personas generalmente sanas, afectan a un número
mayor de personas que las actuaciones terapéuticas, y los resultados
tardan más en poder evaluarse.
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5) Toma de decisión: Se llega a través de los puntos anteriores; si
se
han
tenido
en
cuenta
se
puede
justificar
la
elección
de
un
comportamiento respecto al marco de referencia y principios éticos,
considerando especialmente los de carácter universal.
6) Ejecución: Se debe realizar lo que se ha visto claro aunque exija
esfuerzo, tanto si las consecuencias son desagradables para el paciente o la
familia como si lo son para el médico. En ocasiones lo que más cuesta es,
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precisamente, poner los medios necesarios para ejecutar lo que se ha
decidido.
Como podemos apreciar, la metodología para analizar dilemas éticos
en la práctica clínica no resulta sencilla, y exige un ejercicio intelectual que
puede ser laborioso. Tanto si se discute un caso cerrado (el que presenta
una actuación ya realizada) como abierto (pendiente de tomar las
decisiones), se trata de reflexionar sobre posibles soluciones para ver
cuál/es de ellas se encuadra mejor en el marco de la Ética, teniendo en
cuenta que su ejecución se llevará a cabo en las condiciones reales de
trabajo, no en otras utópicas.
Si los problemas éticos se plantean en un contexto distinto al de la
relación médico-paciente (por ejemplo: conflictos con la gerencia, con otros
miembros del equipo, con medios de comunicación, etc.) el elemento que
intervenga sustituirá al paciente en el esquema anterior, valorando su grado
de implicación y de responsabilidad en el problema. En este caso habrá que
tener en cuenta las repercusiones negativas sobre los profesionales y los
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pacientes.
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4. Algunas cuestiones prácticas
Al abordar un problema ético hay que evitar las ideas preconcebidas,
es decir, los prejuicios, pero no la formación previa que forma parte del
bagaje cultural y moral de cada persona. No se puede pretender que
alguien parta de cero cuando se enfrenta a un problema ético, sino que el
punto de partida es un sistema de valores (objetivos y subjetivos) en el que
han influido su desarrollo como persona, formación, experiencia y situación.
Este hecho significa que no existe una forma “neutra” de entender la Ética
ni, por tanto, de analizar y resolver los problemas, aunque se quiera encontrar
el método más aséptico, ideal, que permita llegar a un consenso general. Por
este motivo es preciso cultivar ciertos valores indispensables para la convivencia
y, concretamente, para la relación médico-paciente, como el respeto y la
tolerancia, a los que debe unirse la empatía. Una vez hecho este comentario,
pasamos a la aplicación del esquema anterior a un caso práctico (también puede
verse algún otro caso desarrollado en la Revista de Bioética en Atención
16
Primaria de Salud ).
Alberto es un paciente de 16 años que acude a la consulta del Dr. Jiménez
por un catarro de vías altas. Al médico le llama la atención el comportamiento
desinhibido del chico y le da la impresión de que “va colocado”. Al interrogarle
sobre hábitos de vida, Alberto reconoce fumar 20 cigarrillos y algún “porro” casi
todos los días, así como tomar “éxtasis” muchos fines de semana y haber probado
cocaína. No considera que con ello perjudique a su salud y, por supuesto, no está
dispuesto a hablar de ello con sus padres “porque no lo entenderían”.
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1) Detección de problemas:
•
Hábitos perjudiciales: toxicomanía, tabaquismo.
•
Ausencia de percepción del daño.
•
Paciente menor de edad.
•
Negación a comunicárselo a sus padres.
•
Probable desconocimiento por parte de sus padres.
Se podrían resumir en un doble enunciado:
16
http://www.bioeticaenaps.com Sección: Analicemos un caso.
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1º) Problema de carácter médico-social: Necesidad de ayudar a un
paciente menor de edad por su drogadicción no aceptada como problema.
2º) Problema de carácter ético (confidencialidad)17: Necesidad o
conveniencia de tratar esta situación con sus padres.
2) Búsqueda de experiencias semejantes y legislación:
Muchos adolescentes no son conscientes de los riesgos que entrañan
las conductas adictivas, y a algunos padres les cuesta reconocer que sus
hijos pueden tener problemas de adicción, aunque se lo comunique un
profesional. En este momento el Dr. Jiménez apenas tiene datos de la
familia de Alberto.
Legislación: La nueva “Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica”,18 establece los 16 años como la mayoría de edad
con carácter médico (hasta ahora sólo lo era si a esta edad los menores
vivían emancipados). Pero, además, en el mismo artículo (9.3c) introduce la
apreciación sobre la capacidad intelectual y emocional del menor para
comprender el alcance de un acto médico (aunque sea de carácter
preventivo) como criterio importante para solicitar el consentimiento por
representación.
Dicha
valoración
debe
ser
realizada
por
el
médico
responsable de la atención del paciente. Por otra parte, esta Ley reafirma la
necesidad de informar al adolescente y mantener la confidencialidad.
Recomendaciones deontológicas: En este caso presenta especial interés
el artículo 16 que matiza el artículo 14, ya que si bien “El secreto médico es
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inherente al ejercicio de la profesión y se establece como un derecho del
paciente” (art 14), el médico “con discreción, exclusivamente ante quien
tenga que hacerlo en sus justos y restringidos límites (…) podrá revelar el
secreto (…) Si con su silencio diera lugar a un perjuicio al paciente o a otras
personas, o a un peligro colectivo” (art 16.1.d).19
17
Ver la Unidad nº 4 de este Curso: Delgado Marroquín MT. Confidencialidad y secreto profesional.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica.
19
Código de Ética y Deontología Médica. Además del capítulo IV (Secreto profesional), conviene leer el capítulo
II (Principios generales).
18
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3) Estudio de las circunstancias:
-
Paciente menor de edad penal, pero con mayoría de edad
sanitaria.
-
Ha acudido voluntariamente a la consulta.
-
El problema detectado por el médico no es el motivo de
consulta.
4) Examen de posibles cursos de la acción:
Las principales preguntas que se plantean son las siguientes:
-
¿Alberto es autónomo para decidir en este caso?
-
¿Debe involucrarse el Dr. Jiménez en el abordaje de los hábitos
de vida de Alberto?
-
¿Es conveniente que se ponga en contacto con sus padres?
En cuanto al sujeto no tenemos datos para afirmar que Alberto no es
una persona autónoma, pero lo cierto es que hay motivos razonables para
dudar de su capacidad de decisión en este tema concreto. La adicción a
drogas, puede perturbar las disposiciones del entendimiento y la voluntad
en lo referente al reconocimiento de la magnitud del problema.
El Dr. Jiménez es el profesional idóneo para abordar el problema, tanto
por ser el médico titular y habitual como por haberlo detectado. Es
irrelevante que no sea ése el motivo de la consulta; este hecho aún dice
más a favor de su sensibilidad ética y su competencia profesional, que
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pueden permitirle abordar el problema con el tacto necesario.
Respecto a las posibilidades de actuación consideraremos las
siguientes:
a) Continuar con la consulta centrándose en el motivo principal
(catarro) y anotar en la historia clínica los datos conocidos en la
anamnesis, esperando una oportunidad mejor para considerarlos.
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b) Abordar en ese momento el tema de las drogas, procurando
establecer una relación empática con su paciente y citándole para
tratar este problema más a fondo.
c) Tomar contacto con los padres (llamar por teléfono) citándolos
para comentar el problema de su hijo.
d) Hablar con la trabajadora social del Centro de Salud para que
investigue las características familiares del paciente y posibles
recursos sociosanitarios a su alcance.
En cuanto a las consecuencias, las que se derivarían de revelar lo
conocido en la visita a sus padres (opción c), podrían resumirse en:
-
Positivas: conocimiento por parte de los responsables (legales
y morales) del chico, que pueden suministrarle medidas de
apoyo y de control.
-
Negativas: pérdida de la confianza del paciente en su médico,
con disminución de las posibilidades terapéuticas.
Las consecuencias de no descubrir de entrada el problema del joven
ante sus padres (opciones a, b y d) podrían ser asimismo:
-
Positivas:
Inicio
de
una
relación
de
confianza
que
es
imprescindible para realizar un buen seguimiento posterior.
-
Negativas: Pérdida del control del paciente, que quizás tarde
en volver por la consulta, haciéndose cada vez más grave su
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problema con el paso del tiempo.
5) Toma de decisión y justificación.
- La opción a podría incurrir en maleficencia, al no acompañarse de
una medida concreta de seguimiento y, por tanto, es incorrecta. Sería una
omisión dejar pasar esa oportunidad aunque se intente justificar por la
elevada frecuencia de este problema, las dificultades para tomar medidas
efectivas o la posible falta de preparación de los profesionales.
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Hay una opción que podríamos llamar a´ que voluntariamente no
hemos incluido entre las demás, pero que también es posible, y ha sido
elegida por algunos profesionales al plantearles este caso: la de centrarse
en el episodio catarral dejando pasar el verdaderamente importante, sin
reseñarlo siquiera en la historia clínica. La justificación que se ofrece es la
elevada frecuencia de este problema, que se encuentra en numerosos
jóvenes a nuestro alrededor. Esta actitud no sería admisible si tenemos en
cuenta que en este caso el joven sí es un paciente nuestro y la inhibición
frente a lo que se ha detectado sería directamente maleficente.
- La opción c respeta los principios de nivel universal, también el de
beneficencia (si la familia responde de forma adecuada), pero no respeta la
autonomía del joven y por tanto, de entrada, no es la mejor, aunque podría
ser correcta.
- La opción d no es incorrecta, puesto que respeta los principios de
justicia y no-maleficencia, sin atentar contra el de autonomía, pero no
parece que sea beneficente, ya que es claramente insuficiente si se adopta
sola, como medio de traspasar el problema a otro profesional. Sería una
buena medida si se toma de forma complementaria a la opción b.
- La mejor opción en este caso parece b, ya que respeta el principio
universal de no-maleficencia y no va directamente contra el de justicia,
puesto que no se engaña a los padres (que pueden conocer el problema por
sí mismos) y no se perjudica directamente a la sociedad (el joven es
consumidor, no distribuidor). En cuanto al nivel particular, el principio de
autonomía se respeta al mantener la confianza del paciente, y el de
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beneficencia también, al iniciar medidas terapéuticas. Ahora bien, si falla el
seguimiento habría que reconsiderar la opción c, puesto que el paciente se
está perjudicando de forma grave.
¿Cuál sería la forma más adecuada de ponerla en práctica? Intentando
conocer el entorno del paciente, identificando los posibles apoyos entre sus
familiares y amigos, así como recurriendo a la trabajadora social para saber
los recursos sociosanitarios disponibles, e involucrando a la enfermera si es
oportuno en este caso. Además es conveniente la adquisición de destrezas
en entrevista clínica enfocada al abordaje de estos problemas. Entre los
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apoyos disponibles hay que prestar especial atención a los servicios de
drogo-dependencias y Salud mental Infanto-Juvenil, donde convendría
recabar ayuda si el paciente persiste en su actitud o si se considera el caso
más grave de lo que parecía inicialmente.
6) Ejecución (dificultades).
Son conocidas las dificultades inherentes a este tipo de casos,
especialmente por la negación de que exista un problema por parte del
paciente. La presión asistencial y la irregularidad en la asistencia a las citas
dificulta el seguimiento, siendo precisas grandes dosis de paciencia y
habilidad por parte de los profesionales implicados.
Si los padres se enteran o si se recurre a ellos posteriormente, pueden
reaccionar negativamente hacia el médico, incluso con amenazas de
repercusión legal si la evolución fuera muy desfavorable. Pero si la
actuación del profesional ha sido prudente podrá justificar su postura,
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fundamentándola en razones sólidas.
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5. Recapitulando
En la tabla 4 se presenta una forma de abordar los problemas éticos
en
tres
momentos,
aplicando
la
metodología
anterior
de
manera
simplificada. Un resumen de la actuación a seguir ante un dilema ético al
tener que elegir entre varias posibilidades de actuación, podría ser el
siguiente:
1. ¿Qué es lo que no se debe hacer de ninguna manera porque es
seriamente nocivo para el paciente? (P. de No-maleficencia)
2. ¿Qué quiere el paciente (o su representante, si no puede expresar
sus preferencias)? (P. de Autonomía)
3. ¿Qué le parece al profesional lo mejor para este paciente en este
caso? (P. de Beneficencia)
4. ¿Qué no se debe hacer por perjudicar en alto grado a la sociedad o a
terceras personas? (P. de Justicia)
Al considerar las posibles opciones desde esta perspectiva, se
desecharían las que contravengan los puntos 1 y 4, intentando encontrar
una que, siendo respetuosa con los principios universales, sea además
compatible con los puntos 2 y 3 (nivel particular). De este modo, el caso
comentado en el apartado anterior, podría resumirse así:
1. Lo que no se debería hacer de ningún modo es pasar por alto el
problema detectado en la consulta, pues tiene un carácter lo
suficientemente
serio
como
para
constituir
una
omisión
gravemente perjudicial para el paciente.
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2. El paciente quiere que no se intervenga, puesto que no había
dicho nada hasta no ser interrogado, pero ¿tiene autonomía
suficiente en este tema como para que su propuesta sea
respetada?
3. Un profesional prudente y responsable consideraría que se debe
intervenir. El “cómo” vendría dado analizando al sujeto y las
circunstancias
del
caso,
especialmente
las
familiares.
Probablemente sea precisa la ayuda de otros profesionales.
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4. A la sociedad no se le perjudica directamente con la actuación
elegida, aunque cualquier toxicómano constituye un riesgo. En
cuanto a los padres, deberían ser capaces de apreciar los
cambios observados en su hijo (si es que lo observan), aunque
pueden ser engañados por su actitud.
Recordamos que los posibles cursos de acción no se plantean
arbitrariamente, sino de una forma realista, incluyendo: los que solicite el
paciente (implícita o explícitamente), los que (en su caso) soliciten los
familiares, los sugeridos por otros colegas y los que el profesional considere
factibles.
TABLA 4
Fases en la resolución de problemas éticos
SUJETOS
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Profesional
TOMA DE DECISIÓN
Paciente
Actitud abierta Capacidad
a problemas
media (o
mínima para
Competencia
ese problema)
adecuada
Familia, si hay
Cualidades
incapacidad y
(capacidad de médico
empatía…)
corresponsable
(decidir
Honestidad en interlocutor/es
la intención
válido/s)
1. ¿Qué es lo que no se
debe hacer de ningún
modo en este caso?
NO-MALEFICENCIA
2. ¿Qué quiere el
paciente (de forma
explícita o teniendo en
cuenta sus valores, etc)?
AUTONOMÍA
EJECUCIÓN
En condiciones
reales (escasez
de tiempo,
espacio físico
inadecuado,
falta de
incentivación,
dificultades
personales o en
el equipo…)
3. ¿Qué me parece lo
Afrontar
mejor para él/ella en este consecuencias
caso? BENEFICENCIA
negativas
4. ¿Qué perjudicaría de
forma grave a la
sociedad o a terceras
personas (familia, etc)?
JUSTICIA
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Posibilidad de
perjuicios
personales