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Protocolo de la ABM
BREASTFEEDING MEDICINE
Volumen 4, Número 4, 2009
© Mary Ann Liebert, Inc.
DOI: 10.1089/bfm.2009.9987
Protocolo Clínico de la ABM #21:
Lineamientos para la Lactancia Materna y la Mujer
Farmacodependiente
COMITÉ DE DE PROTOCOLOS DE LA ACADEMIA MÉDICA DE LACTANCIA
MATERNA
Uno de los principales objetivos de la Academia Médica de Lactancia Materna consiste
en el desarrollo de protocolos clínicos para el manejo de problemas médicos comunes
que pudieran afectar el éxito de la lactancia materna. Estos protocolos sirven
únicamente como lineamientos para la atención de las madres que están amamantando
y sus recién nacidos y no describen un curso de tratamiento exclusivo ni establecen
normas de atención médica. Puede suceder que resulte pertinente efectuar variaciones
en el tratamiento de acuerdo con las necesidades de cada paciente en lo individual.
Objetivo
LA ELECCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA por la mujer embarazada o puérpera con
antecedentes pasados o actuales de toxicomanía resulta desafiante por muchas
razones. El propósito del presente protocolo consiste en proporcionar lineamientos
basados en la evidencia para la evaluación y el manejo de la mujer farmacodependiente
que decide amamantar.
Antecedentes
El consumo de drogas y el consumo perjudicial de sustancias lícitas persisten como
un problema significativo entre las mujeres en edad fértil. La Encuesta Nacional sobre el
Uso de Drogas y la Salud de 2007 reveló que entre las mujeres embarazadas de 15 a
44 años en los Estados Unidos, el 5.2% había consumido drogas ilícitas el mes
anterior.1 El proveedor de atención a la salud que se ve ante una mujer embarazada o
puérpera con antecedentes de toxicomanía activa o en el pasado y con el deseo de
amamantar suele enfrentar un reto significativo por múltiples razones. Las mujeres
dependientes de sustancias frecuentemente generan conductas o trastornos que
auguran riesgos para el bebé amamantado, los cuales son independientes del efecto
farmacológico directo de la exposición a la droga, a los que se agregan. El uso de
varias sustancias es la norma en esta población, incluido el uso de sustancias lícitas
como el tabaco y el alcohol. Las drogas ilícitas frecuentemente se rebajan con
adulterantes peligrosos que pueden suponer amenazas adicionales para el lactante.
Las poblaciones de usuarios de drogas se encuentran en mayor riesgo de padecer
infecciones, como las infecciones con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y/o
de hepatitis B/C, así como de sufrir desnutrición. Los trastornos psiquiátricos que
requieren intervención farmacoterapéutica son más prevalentes entre dicha población,
lo cual hace que la elección de la lactancia materna resulte incluso más confusa, puesto
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que existe poca información disponible acerca de la seguridad relativa del
amamantamiento con muchas medicaciones psicotrópicas. A pesar del cúmulo de
factores que pueden hacer de la lactancia materna una elección difícil para la mujer
farmacodependiente, tanto la población de lactantes expuestos a las drogas, en alto
riesgo, al igual que sus madres, de padecer una diversidad de problemas médicos,
psicológicos y de desarrollo, pueden beneficiarse significativamente con esta práctica.
Muchos de los factores atrás mencionados suponen riesgos para el bebé, pero los
beneficios de la leche humana y de la lactancia materna deben ponderarse contra tales
riesgos.
Idealmente, la mujer farmacodependiente que pare un hijo y que quiere amamantarlo
deberá someterse a un tratamiento integral de las adicciones, pero éste no es siempre
el caso. El tratamiento de las adicciones para esta población de mujeres a menudo no
se encuentra disponible, no es específico para el género o no es integral. Dichas
limitaciones obligan al proveedor de cuidados perinatales a depender de la información
proporcionada por la nueva madre y de la “mejor estimación” respecto a la idoneidad de
los servicios, el cumplimiento terapéutico, la duración del tiempo de “abstinencia”, los
sistemas de apoyo comunitarios, etc. La decisión de amamantar parecería indicar que
es menos probable o imposible que la madre haga un uso perjudicial de las sustancias,
pero la investigación ha encontrado que esto no es así. Datos extraídos de la Encuesta
Nacional de Salud Materna y del Bebé de los EUA en 1988, indican que el consumo
excesivo de alcohol, mariguana y hachís y el consumo moderado de cocaína no
disuadieron de manera significativa a las mujeres de elegir amamantar a sus hijos.2
Quizá el principal entre los retos a los que se ve enfrentado el proveedor de atención
a la salud para la mujer dependiente se sustancias psicoactivas que desea amamantar
es la falta de lineamientos basados en evidencia para esta población. Se han llevado a
cabo varias revisiones exhaustivas de la lactancia materna entre mujeres dependientes
de sustancias psicoactivas, de las cuales la mayoría concluyó que la lactancia materna
generalmente está contraindicada en las madres que consumen drogas ilegales.2-6 Sin
embargo, falta investigación sobre las sustancias prohibidas en lo individual y resulta
éticamente difícil de realizar bajo cualquier modalidad sistemática. La investigación de
los resultados se complica ante la necesidad de distinguir entre los efectos de la
exposición intrauterina y la posnatal (leche humana). Los datos de farmacocinética de la
mayoría de las sustancias ilegales en mujeres lactantes son escasos. La mayoría de las
drogas prohibidas se detectan en la leche humana, con grados variables de
biodisponibilidad entérica.2 El clorhidrato de fenciclidina ha sido detectado en la leche
humana en altas concentraciones,7 al igual que la cocaína,8 lo cual conduce a la
intoxicación del lactante.9 El ∆9-Tetrahidrocannabinol (THC) se detecta en la leche
humana y los metabolitos no presentes en la leche humana son encontrados en las
heces del lactante, lo cual indica que el THC es absorbido y metabolizado por el
lactante.10 Pueden existir11 o no12 efectos a largo plazo en el desarrollo del lactante por
la exposición perinatal a THC. Existe poca a ninguna evidencia para poder describir los
efectos de cantidades incluso pequeñas de otras drogas y/o sus metabolitos en la leche
humana sobre el desarrollo del lactante.
En el caso de las mujeres embarazadas o puérperas dependientes de opioides bajo
tratamiento, el mantenimiento con metadona es el tratamiento de elección en los
Estados Unidos.13 Por contraste con otras sustancias, se han examinado tanto las
concentraciones de metadona en la leche humana como sus efectos en el lactante y las
PROTOLOS ABM
concentraciones de metadona detectadas en la leche humana son bajas; por tanto,
debe permitirse amamantar a las mujeres estables en mantenimiento con metadona si
así lo desean,14-19 independientemente de la dosis de metadona materna.19 No existen
efectos aparentes sobre el desarrollo neurológico a corto 18 o a largo plazo20 derivados
de la presencia de metadona en la leche humana. Sin embargo, los bebés expuestos
crónicamente a opiáceos en el útero típicamente experimentan el síndrome de
abstinencia neonatal (SAN), el cual involucra una multiplicidad de signos y síntomas
que incluyen excitabilidad neurológica (temblores, irritabilidad, incremento en el estado
de vigilia, llanto agudo, aumento del tono muscular, reflejos hiperactivos, convulsiones,
bostezos y estornudos frecuentes), disfunción gastrointestinal (alimentación deficiente,
succión descoordinada y constante, emesis, diarrea, deshidratación, escasa ganancia
ponderal) y signos autonómicos (incremento en la sudoración, congestión nasal, fiebre,
máculas hipopigmentadas en la piel).21 Los signos y síntomas de abstención se
presentan típicamente dentro de las primeras 48 a 72 horas posteriores al nacimiento
tras la exposición intrauterina a opioides, aunque pueden manifestarse hasta cuatro
semanas después en algunos bebés.22 Los lactantes con síntomas significativos de
SAN pueden experimentar dificultades con la mecánica del amamantamiento, lo cual
puede afectar su capacidad para alimentarse al pecho.23 A pesar de ello, existe
evidencia creciente para respaldar que los lactantes expuestos a metadona pueden
beneficiarse del amamantamiento y/o de la leche materna; los lactantes que son
amamantados son menos propensos a experimentar SAN severo.19,24-26
Buprenorfina es un medicamento que se utiliza para el tratamiento de la dependencia
a los opioides durante el embarazo y el puerperio en algunos países. Existen tres
estudios de series de casos relacionados con buprenorfina y la lactancia materna, todos
ellos con escasas cantidades de participantes y datos contradictorios. Sin embargo,
todos concuerdan en que las cantidades de buprenorfina en la leche humana son bajas
y que es poco probable que ejerzan efectos negativos sobre el lactante en desarrollo.2729
Recomendaciones
Los bebés con madres farmacodependientes, en riesgo de múltiples dificultades de
salud y desarrollo, pueden beneficiarse sustancialmente de la lactancia materna y de la
leche humana, como también pueden hacerlo sus madres. Con cada una de las
mujeres debe formularse un plan prenatal que prepare a la madre para el tratamiento
de las adicciones en relación con la maternidad, la lactancia materna y el puerperio.
Dicho plan de atención debe incluir información respecto a las consecuencias de la
reincidencia en el consumo de drogas o alcohol durante la lactancia, así como
enseñanza respecto a la preparación de la leche artificial y el cuidado de los biberones
en caso de que la lactancia materna estuviera contraindicada.
Durante el periodo perinatal, cada binomio madre-hijo debe ser evaluado cuidadosa
e individualmente antes de implementar la lactancia materna. Dicha evaluación debe
considerar varios factores, incluido el consumo materno de drogas y los antecedentes
de tratamientos contra las adicciones, el estado médico y psiquiátrico y las necesidades
de medicación, el estado de salud del bebé (debe incluir una evaluación continua a fin
de detectar la presencia de SAN y los efectos sobre la lactancia materna), la presencia
o ausencia y la idoneidad de la familia materna y de los sistemas de apoyo comunitario
y los planes para la atención a la salud en el puerperio, la atención psiquiátrica (si se
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justifica) y el tratamiento de las adicciones para la madre, y la atención pediátrica para
el niño. Óptimamente, la mujer dependiente de sustancias psicoactivas que manifiesta
el deseo de amamantar debe someterse a un tratamiento contra las adicciones.
Idealmente, antes del parto debe obtenerse el consentimiento materno por escrito
autorizando la comunicación entre los proveedores de tratamiento a las adicciones y los
proveedores de atención a la salud obstétrica y pediátrica. Sin embargo, si no fue así, el
consentimiento para la comunicación bidireccional deberá obtenerse después del parto.
Es preciso advertir que las siguientes recomendaciones se basan en gran medida en
opiniones de expertos debido a la precariedad de la base de investigación sobre estos
temas.
Las mujeres que satisfagan todos los siguientes criterios bajo las circunstancias que
se describen deben ser apoyadas en su decisión de amamantar a sus bebés:
 Mujeres sometidas a tratamiento contra las adicciones que han otorgado su
consentimiento para examinar el progreso de la terapia y los planes para la terapia
en el puerperio con el consejero del tratamiento de las adicciones.
 Mujeres cuyos consejeros avalen que han sido capaces de lograr y mantener la
abstinencia durante el periodo prenatal; el consejero aprueba el plan de su cliente
para amamantar
 Mujeres que planean continuar bajo tratamiento contra las adicciones durante el
puerperio
 Mujeres que se han abstenido de consumir drogas ilícitas o de consumir de manera
perjudicial sustancias psicoactivas lícitas en el curso de los 90 días previos al parto y
que han demostrado la capacidad para mantener la abstinencia en un entorno
ambulatorio
 Mujeres que presentan una prueba de toxicología urinaria materna negativa al
momento del parto, excluyendo las medicaciones prescritas
 Mujeres que recibieron atención prenatal de manera sistemática
 Mujeres en quienes no existan contraindicaciones médicas para amamantar (como
VIH)
 Mujeres que no estén siendo tratadas con alguna medicación psiquiátrica
contraindicada durante la lactancia.
 Las mujeres que se mantienen estables con metadona y que deseen amamantar
deben ser alentadas a hacerlo, independientemente de la dosis materna de
metadona.
En las mujeres que se encuentren bajo las siguientes circunstancias debe
desalentarse la lactancia materna:
 Mujeres que no recibieron atención prenatal
 Mujeres que reincidieron en el consumo de drogas ilícitas o en el empleo
inadecuado de sustancias psicoactivas lícitas dentro del periodo de los 30 días
previos al parto
 Mujeres que se rehúsan a someterse a un tratamiento contra las adicciones o que
están bajo tratamiento, pero se niegan a otorgar su consentimiento para establecer
contacto con el consejero
 Mujeres con pruebas de toxicología urinaria materna con positividad a drogas
ilegales o al uso inadecuado de sustancias psicoactivas lícitas al momento del parto
PROTOLOS ABM

Mujeres sin planes confirmados de tratamiento a las adicciones o atención pediátrica
en el puerperio
 Mujeres que demuestran características conductuales u otros indicadores de
consumo activo de drogas
Las mujeres en las siguientes circunstancias deben ser evaluadas cuidadosamente y
debe determinarse una recomendación acerca de la idoneidad o no de la lactancia
materna por medio de planes coordinados de atención entre los proveedores de
atención perinatal y los proveedores de tratamiento de las adicciones:
 Mujeres que reinciden en el consumo de sustancias ilícitas o en el uso inadecuado
de sustancias lícitas en el periodo comprendido entre los 90 y los 30 días previos al
parto, pero que mantuvieron la abstinencia dentro de los 30 días previos al parto
 Mujeres que utilizan otras medicaciones de venta controlada con receta médica
(v.gr., psicotrópicos) de manera concomitante
 Mujeres que iniciaron la atención prenatal y/o el tratamiento contra las adiciones
durante el segundo trimestre o después
 Las mujeres que lograron la sobriedad exclusivamente en un entorno de
internamiento
Si bien el uso materno de opioides por prescripción y el mantenimiento con
buprenorfina pueden ser seguros para los lactantes de algunas mujeres que
amamantan, la literatura referente a su investigación es demasiado escasa para
proponer recomendaciones respecto a dichas sustancias.
En las mujeres que han establecido la lactancia materna y subsecuentemente
reinciden en el consumo de drogas debe desalentarse enfáticamente el
amamantamiento, incluso si la leche se desecha durante el periodo temporal en torno a
la reincidencia. No existen datos conocidos de farmacocinética a fin de establecer la
presencia y/o las concentraciones de la mayoría de las sustancias ilícitas y/o sus
metabolitos en la leche humana ni los efectos sobre el lactante y es poco probable que
este tipo de investigación pueda ocurrir debido a los dilemas éticos que presenta. La
carencia de datos acerca de la farmacocinética individual de la mayoría de las drogas
ilegales en mujeres en el puerperio inmediato impide establecer un intervalo “seguro”
tras el consumo después del cual pueda restablecerse la lactancia materna. Además,
las mujeres que consumen sustancias psicoactivas ilícitas en el puerperio pueden
presentar un deterioro en la capacidad de discernimiento y los cambios conductuales
secundarios pueden interferir con la capacidad de la madre para cuidar o alimentar al
lactante adecuadamente. Las exposiciones pasivas a las drogas pueden suponer
riesgos adicionales para el lactante. Por tanto, cualquier mujer que reincida en el
consumo de drogas o en el uso inadecuado de sustancias psicoactivas lícitas tras el
establecimiento de la lactación, debe ser provista de leche artificial. Los temas atrás
mencionados son pertinentes, independientemente de la elección de la modalidad de
alimentación del bebé, y todos los planes deben incluir un tratamiento intensivo de las
adicciones para la madre.
Tanto la mujer farmacodependiente que ha implementado con éxito el
amamantamiento como su lactante deben monitorearse cuidadosamente durante el
puerperio. En este grupo es importante el tratamiento continuo de las adicciones, la
atención durante el puerperio, la atención psiquiátrica cuando se justifique y la atención
pediátrica. El apoyo a la lactancia materna es particularmente importante para los
PROTOCOLOS ABM
lactantes que experimentan SAN. La comunicación entre proveedores debe brindar una
red interactiva de cuidados de apoyo al binomio materno-filial.
Recomendaciones para Investigaciones Futuras
1. Estudios de casos y controles en que se evalúe el uso de buprenorfina y la
lactancia materna, incluidas investigaciones de las concentraciones de la
medicación en el plasma materno y la leche humana, así como la cantidad
ingerible por el lactante, además de evaluaciones neuroconductuales entre los
lactantes de madres tratadas con buprenorfina como mantenimiento.
2. Estudios controlados con asignación aleatoria a largo plazo de lactantes
expuestos a metadona o buprenorfina a través de la leche humana, incluidas
evaluaciones del desarrollo de los lactantes.
3. Evaluaciones de los datos de farmacocinética en la leche y el plasma maternos y
en el plasma de lactantes relacionadas con la prescripción de opioides y la
lactancia.
4. Evaluaciones prospectivas a largo plazo de cohortes de lactantes expuestos a
mariguana a través de la leche humana, incluidas evaluaciones del desarrollo de
los lactantes en los países donde dicha sustancia es legal.
AGRADECIMIENTO
El presente trabajo fue financiado parcialmente por la subvención RO1 DA019934 del
Instituto Nacional para la Farmacodependencia (National Institute on Drug Abuse)
otorgada a L.M. Jansson.
Referencias (…)
Los protocolos de la ABM expiran transcurridos cinco años a partir de la fecha de
publicación. Las revisiones basadas en la evidencia se realizan cada cinco años o antes
si hay cambios significativos en dicha evidencia.
Colaborador
*Lauren M. Jansson, M.D.
Comité de Protocolos
Maya Bunik, M.D., MSPH, FABM
Caroline J. Chantry, M.D., FABM, Co-presidente
Cynthia R. Howard, M.D., MPH, FABM, Co-presidente
Ruth A. Lawrence, M.D., FABM
Kathleen A. Marinelli, M.D., FABM, Co-presidente
Nancy G. Powers, M.D., FABM
*Autor principal
Correspondencia: [email protected]
Apéndice
Muestra de política hospitalaria (adaptada de las Políticas del Boston Medical Center,
Boston, MA, EUA, por Robin Humphreys y Bobbi Phillip, M.D., FABM) en relación con el
consumo de drogas y la lactancia materna
Pruebas de escrutinio de toxicología urinaria hasta 10 semanas antes del parto:
POSITIVAS
PROTOLOS ABM






Alentar a la madre a alimentar con leche artificial.
Alentar a la madre a asistir a clase de masaje para lactantes.
No se recomienda la lactancia materna.
No se realizará interconsulta con el servicio de lactancia.
No se proporcionará extractor de leche.
Si la madre insiste en amamantar, se le informará que ello va en contra de la
opinión médica. Dicha plática se documentará en la historia clínica y se informará
al equipo de trabajo social (TS); TS comunicará el asunto a la Agencia de
Servicios Sociales pertinente.
 Si en cualquier momento existen preocupaciones respecto a la seguridad del
bebé, la madre y el bebé pueden ser separados por orden del médico
responsable (u otro proveedor de atención primaria).
Pruebas de escrutinio de toxicología urinaria hasta 10 semanas antes del parto:
NEGATIVAS
Y
Adherencia a todos los programas de recuperación de la adicción a las drogas*
durante cuando menos 12 semanas antes del parto
Y
Cumplimiento de las visitas habituales de atención prenatal** cuando menos durante
las 12 semanas previas al parto
Y
Prueba de toxicología urinaria negativa a la llegada al servicio de ginecología y
obstetricia
ENTONCES
 Se alienta la lactancia materna.
 Alentar que el neonato sea amamantado dentro de la primera hora posterior al
parto.
 El equipo de obstetricia informará al equipo de pediatría acerca de la paciente
antes del nacimiento del niño.
 El equipo de pediatría deberá obtener pruebas de toxicología en orina y meconio
del recién nacido.
 El equipo de pediatría deberá iniciar interconsultas con trabajo social y con el
servicio de lactancia.
*Cumplir implica que la transferencia fue adecuada en caso de que hubiese un cambio
en el programa de la madre durante el embarazo. No se consideraría que cumplió una
madre que pasó de un programa a otro (i.e., fracasó en un programa y comenzó otro).
**El programa habitual para las visitas prenatales en las 12 semanas previas al
alumbramiento en los EUA son en las semanas 28, 30, 32, 34, 36, 37, 38, 39 y 40.
“ Esta publicación fue traducida por Content Ed Net, LLC en convenio con el editor. Aún
cuando se han tomado todas las precauciones al recopilar los contenidos de la
publicación, ni Mary Ann Liebert, Inc ni Content Ed Net, LLC están obligados ni serán
PROTOCOLOS ABM
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omisión o imprecisión o por cualquier consecuencia surgida de la misma.”
“ This publication has been translated by Content Ed Net, LLC, under agreement with
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any way liable for the currency of the information, for any errors, omissions, inaccuracies
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