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MUNICIPALIDAD DE GENERAL PUEYRREDON SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIA FILIAL MAR DEL PLATA GUÍA PARA LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO SANO SECRETARIA DE SALUD Comisión de Lactancia Materna AÑO 2010 -1- PULTI, Gustavo Arnaldo Intendente Municipal FERRO, Alejandro Secretario de Salud CRISTALDI, Alejandro Subsecretaría de Salud y Protección Sanitaria CAMARASA, María Angélica Dirección de Coordinación de Salud GAUNA, Fernando José Secretaría de Desarrollo Social BETBEDER, ANA Dirección de Promoción Social y Comunitaria Domicilio: TEODORO BRONZINI 1147 DRA CUNIETTI PATRICIA -PEDIATRA DRA DIAZ GLORIA -ODONTÓLOGA PSC SOCIAL DOMECQ MÓNICA – PSICOLOGA SOCIAL DRA GIL CRISTINA -PEDIATRA MAGISTER JURIC JADRANKA -EDUCACIÓN LIC ROCHA MARÍA- ENFERMERÍA DRA SANCHEZ MARTA- PEDIATRA LIC VEYRA MARIA EUGENIA- TERAPISTA OCUPACIONAL [email protected] Supervisión Metodológica : Comité de Investigación y Docencia Diseño y Programación: María Rocha y Mónica Domecq -2- INDICE INSTITUCIONAL PRESENTACIÓN INDICE AGRADECIMIENTOS INTRODUCCIÓN FUNDAMENTACION CONCEPTO DE GUÍAS DE PROCEDIMIENTO PRIMERA PARTE -LACTANCIA Recomendaciones de la OMS LACTANCIA- Período prenatal Preparación de las embarazadas para la lactancia cuestionario mínimo Cursos de preparto Período post-natal 1-CRECIMIENTO NORMAL EN NIÑOS AMAMANTADOS esquema 2- a - LACTANCIA EN SITUACIONES ESPECIALES DEL NIÑO niño con enfermedades agudas niño prematuro y bajo peso síndrome de down bebe con alteraciones neurológicas malformaciones congénitas labio leporino y paladar hendido cardiopatías congénitas enfermedad celíaca enfermedades metabólicas fibrosis quística mellizos-trillizos 2-b- LACTANCIA EN SITUACIONES ESPECIALES. Madre enferma Enfermedades de la madre. 3 - LACTANCIA MATERNA Y TRABAJO técnicas de extracción manual técnicas de extracción mecánica conservación de la leche extraída duración de la leche fresca a distintas temperaturas lo que no debe hacerse 4.-LACTANCIA MATERNA Y DROGAS guía para el uso de drogas en la mujer que amamanta clasificación de riesgo de medicamentos para la lactancia materna la página en Internet- www.e- lactancia.org. 5- DESTETE -3- ideas y sugerencias falso destete huelga de lactancia: 6- GRUPOS DE APOYO A LA LACTANCIA MATERNA (*) características del grupo formal de apoyo madre-a-madre a la lactancia materna 7 -ALIMENTACION DE LA MADRE QUE AMAMANTA a-Alimentación y embarazo b- La alimentación y la lactancia c- madre vegetariana SEGUNDA PARTE – SUCEDANEOS DE LA LECHE MATERNA ALIMENTACION COMPLEMENTARIA 1.- sucedáneos de la leche materna datos a tener en cuenta: opciones según la edad 2. GUÍA PARA LA ALIMENTACION COMPLEMENTARIA maduración gastrointestinal maduración neuromuscular conducta alimentaria. contenido nutricional de los alimentos complementarios: 3- NIÑO VEGETARIANO 4.-CANTIDADES DIARIAS DE ALIMENTOS PARA NIÑOS BIBLIOGRAFIA GENERAL ANEXOS Resolución:WHA55.25-Nutrición del lactante y del niño pequeño (OMS) El Código de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna 10 pasos de la iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño Convención por los Derechos del Niño y del Adolescente -4- “La leche materna es un alimento complejo y vivo, imposible de copiar, del cuál todavía no se conocen todos sus elementos. Y aún cuando fuese posible imitar artificialmente o biotecnológicamente todos sus componentes, todavía no se podría lograr que la interacción entre ellos fuese igual que la natural, de modo que tampoco se podrían conseguir los mismos efectos que los naturales producen en el organismo.” Dr.Cueto Rua -5- Agradecimientos a Graciela Bostiancic y a Sandra Ramirez quienes representando a la Liga Internacional de la Leche Materna –filial MAR DEL PLATA- aportaron material e ideas para la presente guía. A los equipos de salud que participaron en los Ateneos de Pediatría contribuyendo con sus interrogantes para una búsqueda científica mas acabada. A la comunidad que participó en los cursos-taller intercambiando saberes, reconociendo que a partir de los conocimientos adquiridos,se puede desarrollar actividades para mejor la calidad de vida. “El equipo, como una orquestación, requiere del difícil y maravilloso equilibrio entre lo colectivo y lo individual, entre la oportunidad del solista y la armonía del conjunto.” Lic.L.A. Bialakowsky -6- INTRODUCCIÓN La nutrición durante la infancia y niñez temprana es fundamental para el desarrollo del potencial humano completo de cada niño. Es bien conocido que el período entre el nacimiento y los dos años de edad es una “ventana de tiempo crítica” para la promoción del crecimiento, la salud y el desarrollo óptimos, ya que las fallas de crecimiento y deficiencia de micronutrientes ocurren con más frecuencia y son difíciles de revertir después de los dos años. Las consecuencias inmediatas de una desnutrición durante estos años formativos incluyen una morbimortalidad orgánica, como así también un desarrollo mental y motor retrasado. A largo plazo, las deficiencias nutricionales están ligadas a impedimentos en el rendimiento intelectual, la capacidad de trabajo, la salud reproductiva y la salud general durante la adolescencia y la edad adulta. Como consecuencia, el ciclo de la desnutrición continúa, ya que la niña desnutrida al crecer tiene mayores posibilidades de dar a luz a un niño desnutrido. Es importante tener en cuenta que la instauración de hábitos alimentarios saludables se guía desde los primeros años, y que posteriormente son difíciles de revertir (alteraciones de la función alimentaria: anorexia, bulimia, obesidad) Por esta razón es esencial asegurar que las personas encargadas del cuidado y salud de los niños reciban orientación apropiada en cuanto a la alimentación óptima. DRA. CRISTINA GIL -7- FUNDAMENTACIÓN: ¿Por qué elaborar ésta guía para la alimentación del niño sano en el Partido de General Pueyrredón? 1) Porque se deteca que existe en los CAPS de la Municipalidad de General Pueyrredon un aumento de la prescripción precoz de leche modificada. 2) Porque se detecta la indicación de leche modificada en la internación conjunta posparto en las maternidades de General Pueyrredon. 3) Porque se detecta la persistencia del uso de la terminología inadecuada por parte del equipo de salud en la denominación de la prescripción de leches artificiales que viola el código de sucedáneos de la leche materna. 4) Porque se detecta la incorporación temprana de derivados de leche de vaca. ( yogures y derivados, como la alimentación semisólida gluten , alimentos alergénicos). Problema: Dificultad en la unidad de criterios en relación a la lactancia materna y alimentación del niño sano en los Centros de Atención Primaria de la Salud en la Municipalidad de General Pueyrredon Destinatarios: Equipos de Salud de los Centros de Atención Primaria de la Salud en la Municipalidad de General Pueyrredon. Objetivo: Elaborar guías de procedimiento en la alimentación del Niño Sano. -8- CONCEPTO DE GUÍA DE PROCEDIMIENTOS Conjunto de recomendaciones que dan el marco dentro del cual deben realizarse las acciones, sirviendo de secuencia cronológica para asistir a los profesionales y pacientes, desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico. Objetivos de la guía; Recomendar la utilización de prácticas que han demostrado ser beneficiosas. Sugerir la utilización de prácticas que podrían ser beneficiosas. Alertar sobre prácticas que han demostrado ser perjudiciales. Algunas consideraciones: El logro de esos objetivos permitió: Identificar la tecnología que debe ser utilizada en cada caso particular. Decidir estrategias para definir aspectos clínicos y toma de decisiones. Ayudar a la formación del equipo de salud. Consignar pautas consensuadas, por la aplicación del método científico. Precisar acciones a realizarse en función de los factores de riesgo. Determinar el nivel de atención adecuado. Asegurar una adecuada calidad en las prestaciones de servicios médicoasistenciales. -9- PRIMERA PARTE LACTANCIA “Durante los últimos decenios se han seguido acumulando pruebas sobre las ventajas sanitarias de la lactancia materna, sobre la que se han elaborado numerosas recomendaciones. La OMS puede afirmar ahora con plena seguridad que la lactancia materna reduce la mortalidad infantil y tiene beneficios sanitarios que llegan hasta la edad adulta. Para el conjunto de la población se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida y a partir de entonces, su refuerzo con alimentos complementarios, al menos hasta los dos años.” La estrategia mundial fue adoptada por consenso el 18 de mayo de 2002 por la 55ª Asamblea Mundial de la Salud y el 16 de septiembre de 2002 por la Junta Ejecutivadel UNICEF (véase el anexo). - 10 - 1.-LACTANCIA Período prenatal Preparación de las embarazadas para la lactancia: Desde los primeros controles se efectuará el examen de mamas y pezones. Se consignará el tipo de pezón en la Historia Clínica . Se enseñará desde el tercer mes las técnicas de preparación de los pezones: A.L.A.S. ( aire-leche-agua-sol). Se entregará el cuestionario mínimo (a continuación) sobre lactancia, para que sea llenado por la madre con la colaboración del agente de salud. El propósito es el de detectar posibles causas de fracaso de la lactancia y evaluar el riesgo de destete precoz. CUESTIONARIO MÍNIMO DE LACTANCIA MATERNA 1) ¿Recibieron instrucción sobre lactancia materna alguna vez? 2) ¿Si tiene otros hijos: cuánto tiempo les dio el pecho? 3) ¿Amamantó menos de 6 meses? ¿Cuál fue la causa? 4) ¿Tendrá que trabajar sin poder llevar al bebé con usted? ¿Desde cuándo? 5) ¿Cuántas horas diarias tendrá que trabajar? 6) ¿Tiene dudas con respecto a su capacidad para amamantar? 7) ¿Durante cuánto tiempo piensa darle el pecho a este hijo? -Se derivará los casos de riesgo para consejería al equipo de salud. -Se hará entrega de la cartilla informativa para las futuras mamá - 11 - Cursos de preparto: Dentro del curso de preparto, cada Centro de Salud organizará reuniones semanales sobre lactancia materna, y cómo prepararse para la misma. Se promocionarán adecuadamente para motivar su concurrencia. Se conseguirá mejorar el apoyo de los futuros padres al amamantamiento, invitándolos especialmente a dichas reuniones. Período post-natal APOYAR LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA DURANTE 6 MESES Y CONTINUARLA HASTA LOS 2 AÑOS O MÁS. 1) Control precoz a las 48 hs. post-alta del hospital. 2) En cada control del lactante se investigará si la lactancia es adecuada averiguando: deseos de la madre de amamantar control de peso frecuencia y duración de las mamadas observación directa de la mamada( si es posible) existencia de problemas con los pezones y las mamas influencia de familiares ( positiva o negativa) se reforzarán los beneficios de la lactancia materna, si la misma no estuviera bien establecida 3) Se recomienda la participación de las familias en los talleres de puericultura. 4) Entrega de folletería e indicaciones escritas en Historia Clínica ambulatoria. (Incluyendo posiciones para amamantar). - 12 - 1- CRECIMIENTO NORMAL EN NIÑOS AMAMANTADOS Peso de nacimiento: se recupera hasta los 21 días de vida. Descenso fisiológico de peso: 8-10 %. Controles frecuentes en peso estacionario o aumento lento de peso con interrogatorio dirigido y observación de la mamada. AUMENTO DE PESO DIARIO EN LACTANTES MENORES DE UN AÑO CON Lactancia Materna Exclusiva (L.M.E). 1 a 3 meses varón 15grs./ día mujer 12 grs. /día. 3 a 6 meses varón 12 grs./día mujer 10 grs. /día 6 a 11 meses varón 8,5 grs./día mujer 7,5 grs. /día Ver: Curvas de crecimiento de la OMS - 13 - GANANCIA LENTA DE PESO RETRASO DE CRECIMIENTO Aspecto Alerta-saludable Lloroso-Apático Tono Muscular Bueno Piel Turgente Turgencia disminuida Mamadas 8 o más x día (15 – 20 min.) Menos de 8 – cortas Diuresis moja más de 6 pañales x día Diuresis escasa Orina clara – diluida Oscura – concentrada Deposiciones frecuentes – blandas Escasas – infrecuentes Reflejo de eyección láctea bien establecido No hay reflejo de eyección láctea Ganancia de peso lenta – constante Curva de peso: errática /en meseta/ en disminución Hipotonía - 14 - 2– a - LACTANCIA EN SITUACIONES ESPECIALES DEL NIÑO Cuando un bebé tiene necesidades especiales, su madre requiere una atención especializada para aminorar el impacto emocional, establecer y mantener la lactancia. NIÑO CON ENFERMEDADES AGUDAS Las enfermedades agudas autolimitantes tienen mejor evolución si se sostiene la lactancia. En casos de fiebre o gastroenteritis la menor concentración de solutos de la leche materna es más adecuada para mantener la hidratación En la diarrea es parte del tratamiento seguir con lactancia materna. Si el bebé está agitado le será más difícil alimentarse con biberón que con pecho. En el período agudo de una enfermedad o dolor, los bebés rechazan otros alimentos y aceptan el pecho ya que su bienestar depende de la cercanía a la madre. Tener en cuenta que al compartir el hábitat con el niño, la madre fabrica anticuerpos específicos en respuesta a gérmenes locales NIÑO PREMATURO Y BAJO PESO Si el embarazo no llega a término, la madre produce leche con características especiales, una de ellas es que el calostro se extiende hasta los 21 días de nacido. En estos casos se recomienda: Colocar el bebé al pecho para estimular la succión lo antes posible; extraer la leche dentro de las 6 hs después del parto; preparar a la madre para mamadas tranquilas, largas, sin prisa, ya que el bebé hace pausas para descansar; estimular el contacto madre hijo. - 15 - SINDROME DE DOWN El contacto precoz y la lactancia disminuyen el impacto negativo que el diagnóstico produce en los padres .La succión del pecho mejora el tono y cierre perfecto de la boca. BEBE CON ALTERACIONES NEUROLOGICAS Es importante lograr elegir una posición que sostenga la cabeza para amamantarlo. BEBE HIPOTÓNICO: Despertarlo más frecuentemente para amamantar. Las mamadas pueden ser largas, o cortas e ineficaces. A estos bebes les resulta difícil sostener el pezón con la boca. Es posible que la madre tenga que extraerse la leche y dársela en taza. Es importante estimular la succión por medio de goteros o jeringas que vierten gotas de leche sobre el pezón BEBE HIPERTÓNICO: Estos bebes ante un leve estímulo, suelen reaccionar bruscamente, mordiendo el pezón y sin succionar. Suelen alimentarse mejor cuando están adormilados. Es importante considerar el empleo del relactador para facilitar la lactancia. MALFORMACIONES CONGÉNITAS La verdadera posibilidad de amamantar a un niño con defecto congénito depende de: a) Tipo y grado de patología, y su impacto en la dificultad en la alimentación corto y largo plazo. b) Motivación y perseverancia de la madre. c) Ayuda y sostén de la familia y del equipo de salud. a LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO EL amamantamiento es posible salvo en casos extremos. La ingesta de leche materna es muy importante porque disminuye las complicaciones respiratorias (especialmente otitis), facilita la alimentación en el pre y post quirúrgico, genera menos complicaciones en caso de aspiración. En caso de defecto solo en el labio el bebé tendrá mayores posibilidades de amamantar. La madre debe probar la posición que le resulte más efectiva. Se aconseja: Que el pecho obture el defecto labial en el niño a veces ayudado por la colocación del dedo de la madre. Estimular por medio de masajes la producción láctea y extracción de la leche. - 16 - Sostener al niño en posición erecta (a caballito) y la cabeza ligeramente volcada hacia atrás. Estimular movimientos de succión enmarcando la mandíbula con la mano materna y suaves movimientos de la misma hacia arriba y hacia abajo CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS Los que son amamantados tienen mejor progreso de peso, presentan períodos más largos de alimentación con menor gasto calórico y mejor rendimiento en su oxigenación. Recordar que la concentración de sodio es menor en la leche materna. El que va ser sometido a cirugía se beneficia con leche humana por sus aportes nutritivos, inmunológicos y mejor progreso de peso. ENFERMEDAD CELÍACA En niños amamantados se observa un debut más tardío de la enfermedad celíaca, como también cuadros de menor gravedad por la introducción tardía del gluten a la dieta La lactancia materna como factor protector de la enfermedad Celíaca no pudo aún ser demostrado, pero se cree que el riesgo de desarrollarla es cuatro veces mayor en niños alimentados con fórmula. Estimular la lactancia materna es muy apropiado para familias con historia de celiaquía. ENFERMEDADES METABÓLICAS GALACTOSEMIA: contraindicación absoluta de lactancia materna FENILCETONURIA: en niños amamantados presentan un debut más tardío. Lactancia materna parcialmente contraindicada; la leche humana tiene menor concentración de Fenilalanina que las fórmulas lácteas. El bebé puede recibir leche humana junto con fórmulas específicas carentes del aminoácido FIBROSIS QUÍSTICA Se recomienda Lactancia Materna con el agregado de enzimas y fórmulas nutricionales enriquecidas MELLIZOS-TRILLIZOS El organismo materno responde a la mayor demanda duplicando y hasta triplicando el volumen de leche producida. No existe un valor límite de esta producción, la clave consiste en el tiempo disponible que tiene la madre. - 17 - 2 – B - LACTANCIA EN SITUACIONES ESPECIALES. Madre enferma. Enfermedades de la madre. Enfermedades Infecciosas. No son contraindicaciones la mayoría de ellas. En enfermedades comunes, los lactantes ya tienen contacto en el período prodrómico y la LM proporciona anticuerpos y sustancias antiinfecciosas e inmuno reguladoras que protegen al niño y disminuyen la gravedad de la enfermedad, si ésta ocurre. Una excepción es la sepsis, en la misma esta contraindicada la LM hasta que la madre esté con los antibióticos adecuados. 1) VHI. Existe transmisión del virus por la LH, por lo que se CONTRAINDICA la LM. Si a pesar de la información, la mamá decidiera amamantar, deberá ser en forma exclusiva, ya que la alimentación mixta aumenta el riesgo de transmisión por los micro sangrados digestivos; se suspenderá la LM al 6to mes. 2) Hepatitis. Si aparece periparto o posparto conviene suspender la LM hasta determinar el virus causante, con extracción y conservación de la LH. Hepatitis A: no se contraindica la LM. Se toman cuidados higiénicos y se aplica IG más vacuna Antihepatitis A (aún en menores de 1 año, ya que evidentemente no tiene Ac) en tres dosis en seis meses. Hepatitis B: la infección materna activa, crónica o pasiva NO CONTRAINDICA LA LM. El recién nacido de madre positiva para AG de superficie debe recibir tratamiento preventivo (Ig específica antes de las 12hs de vida más vacuna antihepatitis B completando las tres dosis) Hepatitis C: se trasmite por vía sanguínea, no está claro el riesgo de transmisión por LH. La recomendación actual es NO contraindicar, a menos que la madre tenga insuficiencia hepática grave o infecciones concomitantes. 3) CMV: casi todas las infecciones por CMV en niños, son asintomáticos o leves; pero son graves las congénitas y las postnatales e prematuros u otros individuos inmunodeprimidos. En los RNT sanos la adquisición de CMV no significa enfermedad importante, por lo que es seguro que sean amamantados. Es en los prematuros seronegativo para CMV en los que se CONTRAINDICA la LH de su madre si esta es portadora de CMV o de donante si no se ha pasteurizado (Banco Leche Humana). 4) EPSTEIN BAR- RUBEOLA-POLIO-PAROTIDITIS: NO se contraindica la LM. 5) Herpes simples: intraútero o intraparto puede ser grave, pero la LM NO está contraindicada, si la mamá no tiene lesiones activas en la areola o pezón. 6) Varicela: la infección congénita puede ser grave o mortal. La infección materna periparto requiere aislamiento del lactante y aplicación de la OIG específica. Cuando hay lesiones en la areola o pezón, el niño puede recibir LH de su madre (después de haber recibido la IG), y puede retomar la LM cuando la madre ya no contagie -10 días-). Si la infección es después de 1 mes posparto NO suspender la LM si es que el bebé ha recibido la IG específica. 7) Sarampión: aislamiento hasta que pase el período de contagio, durante el cual debe recibir el niño Ig y puede recibir LH de su madre. Luego retomará la LM. 8) TBC: NO contraindica la LM en mujeres con PPD positiva y sin enfermedad. Cuando se sospecha de TBC activa, el lactante NO puede estar en contacto con la madre. La LH no contiene bacilos, por lo cuál el lactante podrá recibir LH - 18 - extraída de su madre. Cuando inicia el tratamiento, con esputo negativo, alrededor de 2 semanas; se retoma la LM. El niño debe recibir INH profiláctica. Otras Enfermedades. I) Diabetes: No contraindica la LM, es más, la LM beneficia a la madre por mantener las glucemias e valores más estables, bajan los requerimientos de insulina o hipoglucemiantes. Además se beneficia el niño, ya que si no se expone a la proteína de la leche de vaca durante el primer año de vida (teniendo familiares directos con la enfermedad=carga genética), disminuye fuertemente el riesgo de padecerla, o retraza su presentación. II) ENFE. Wilson: es la captación excesiva del cobre, SÍ se CONTRAINDICA la LM, por su tratamiento con penicilamina, que pasa a la LH, y se une al magnesio y al hierro. III) Hipotiroidismo: NO contraindica la LM, tampoco su tratamiento con T4. SI se contraindica la LM durante estudios o tratamiento con yodo radioactivo. Hipertiroidismo: variable, según el antitiroideo que reciba la mamá. (Consultar listado) IV) Psicosis: se contraindica la LM según el estado de la madre y el tratamiento. V) Madre adicta: cocaína, morfina, alcohol, se contraindica la LM. - 19 - 3 LACTANCIA MATERNA Y TRABAJO Amamantar en forma exclusiva todo el tiempo que pueda. Amamantar antes de salir, al regreso, por la noche y días de descanso. Mientras está en el trabajo puede extraerse la leche a intervalos regulares. Enseñar a quien cuida al bebé que puede alimentarlo con taza o cucharita. Reposar y descansar mientras amamanta. Satisfacer el hambre y la sed. Extraer la leche que se le dará al bebé al día siguiente, esto se puede realizar mediante extracción manual, o extracción mecánica (bombas manuales o eléctricas). TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN MANUAL Es conveniente que todas las mujeres que desean amamantar conozcan la técnica de extracción de la leche de sus pechos, si es posible antes del parto. Descripción de la técnica: 1) Higiene previa de manos y pechos. 2) Sentarse en un lugar tranquilo. Pensamientos en relación con el niño y/o contacto previo con él favorecen el reflejo de eyección de leche. 3) Realizar masaje circular de la mama, seguido de otro desde la areola para desencadenar el reflejo de eyección antes de comenzar la extracción. 4) Inclinar suavemente el cuerpo hacia delante. 5) Colocar el pulgar por arriba y el índice por debajo del borde externo de la areola. 6) Presionar contra la pared torácica, primero con los dedos abiertos, juntándolos luego hacia el pezón. Mantener los dedos fijos y no deslizarlos sobre la piel. 7) Repetir este movimiento rítmicamente. Al principio aparecerán gotas, luego comenzarán a aparecer chorros de leche. La salida de leche suele demorarse 1-2 minutos. 8) Rotar la posición de los dedos alrededor de la areola para ir vaciando todas las áreas del pecho. 9) Cuando disminuye el flujo de leche, ir a la otra mama, repitiendo los masajes en cada ciclo. Es necesario SER PACIENTE: la extracción completa de ambos pechos lleva aprox. 20 minutos cada vez o incluso más. Para estimular la producción de leche, la madre debe dar de mamar o extraerse leche con frecuencia, 6 a 8 veces en las 24 horas. - 20 - TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN MECÁNICAS La extracción manual es la más fisiológica. Las BOMBAS MANUALES con sistema de embolo- jeringa succionan la leche sin traccionar tanto el pezón y la depositan en una botella intercambiable. Resultan más efectivas. Las BOMBAS ELÉCTRICAS depositan la leche en botellas desmontables. Permiten el bombeo simultáneo de ambos pechos, el cual puede contribuir a aumentar los niveles de prolactina en la madre. Estas bombas son costosas y deben esterilizarse en autoclave (para medio hospitalario). CONSERVACIÓN DE LA LECHE EXTRAÍDA Se prefieren los envases de vidrio o plástico duro, éstos deben resistir la esterilización y tener la tapa de cierre hermético con graduación en centímetros. DURACIÓN DE LA LECHE FRESCA A DISTINTAS TEMPERATURAS Temperatura ambiente: 8 horas. Refrigerador común: 48 horas. Congelador: Refrigerador de una puerta: 14 días. Refrigerador de dos puertas: 3 meses. Freezer (- 20ºC): 1 año. El descongelado debe hacerse lentamente; dejar la leche humana en refrigerador común la noche anterior. Momentos antes de usarla sumergirla en agua tibia (38-40ºC) agitándola para emulsionar las grasas. Una vez descongelada debe utilizarse dentro de las 12 horas. LO QUE NO DEBE HACERSE Usar horno microondas para descongelar la leche materna. Hervirla. Usar agua hirviendo para calentar leche humana. Re-congelar la leche materna una vez descongelada. Reutilizar el sobrante una vez finalizada la alimentación. - 21 - 4- LACTANCIA MATERNA Y DROGAS - GUÍA PARA EL USO DE DROGAS EN LA MUJER QUE AMAMANTA En los casos que sean necesarios administrar alguna medicación a una madre lactante se deben considerar los siguientes conceptos: Proteger al lactante de probables efectos nocivos de medicación materna (con controles reiterados del niño). Evitar suspensiones innecesarias de la lactancia. Permitir los tratamientos farmacológicos que sean necesarios en madres lactantes. La mayoría de las drogas pasan a la leche materna. Su concentración allí es pequeña. Pocas drogas están contraindicadas para mujeres que amamantan. Estas son: -Antimetabolitos (tratamientos antitumorales) -Radioisótopos (suspensión temporal de la lactancia materna y desechar la leche extraída durante ése tiempo) -Algunos antitiroideos -Algunos antipsicóticos -Drogas ilícitas. Elegir la droga más segura para lograr el efecto deseado con la dosis más baja y por el menor tiempo posible. Reducir la exposición del lactante a la droga (tomar el medicamento inmediatamente después de terminada una mamada o antes del período de sueño más largo del niño). Los bebés prematuros y los lactantes menores de 1 mes tienen una capacidad diferente de la de los lactantes mayores para absorber y excretar medicamentos, ser más cuidadosos con ellos. Clasificación de riesgo de medicamentos para la lactancia materna Grado 1: compatible con la lactancia materna (sin riesgos) Grado 2: compatible con la lactancia materna. Vigile efectos secundarios en el lactante, que pueden ser inusuales y/o leves (precaución) Grado 3: Evite si es posible. Vigile efectos secundarios en el lactante ya que este grupo de drogas sí los causan y pueden ser serias. Úselos sólo si son realmente esenciales para el tratamiento materno y no hay otra alternativa más segura. - 22 - Grado 4: Evite. (Totalmente contraindicada). Si son estrictamente necesarios para la madre suspender transitoriamente la lactancia. Hay una página en Internet que incluye la mayoría de las drogas y que permanentemente está actualizada y disponible para todos los profesionales de la salud que atienden a madres lactantes y es: www.e- lactancia.org. Medicamentos maternos y lactancia Algunas fuentes de información actualizada para consultar: American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other chemical into human milk. Pediatrics 2001; 108: 776-789 Hale, Thomas W. Medications and Mothers’ milk 10ª ed. Pharmasoft Publishing Amarillo (Texas) 2002. www.ibreastfeeding.com; http://www.elactancia.or/inicio.htm Pasaje de Fármacos a la Leche Materna – Vademécum Pediátrico del Hospital de niños “ Dr.Ricardo Guitierrez”. Ed. 2002. Nombre del Fármaco Amoxicilina Aspirina Atenolol Carbamazepina Cefalexina Cimetidina Clonazepan Diclofenac Digoxina Ergonovina Ergotamina Furosemida Heparina Ibuprofeno Insulina Ketoprofeno Levotiroxina Loratadina Metronidazol Nistatina Nitrazepan Oseltamivir(tamiflu) Paracetamol Penicilina Propanolol Sust.radioactivas Teofilina Compatibilidad con la LM Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Evitar en lo posible Evitar en lo posible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible hasta 2 gramos Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Compatible Extraer y descartar leche materna mientras dure el efecto radioactivo (varia entre las sustancias) Compatible - 23 - 5- DESTETE El momento de la finalización del amamantamiento será el que determine la mamá y el bebé. Deberá ser gradual, comenzando en forma progresiva desde la incorporación de las primeras comidas. Se recomienda que el destete no se complete antes de los 2 años de vida (siempre acompañado con alimentación complementaria suficiente y adecuada), garantizando el aporte óptimo de AG esenciales para el desarrollo neurológico que se finaliza a dicha edad. El destete no debe ser brusco ni punitivo (no retar, no colocar sustancias desagradables en el pezón). Siendo gradual se evitara ingurgitación mamaria y incluso mastitis, que no ocurrirán si se permite la adaptación de la mama a la disminución progresiva de la succión (a menor succión, menor producción hasta que ésta cesa por completo). Desde el punto de vista emocional el destete gradual también es necesario para no dañar la salud psíquica del niño ni de la madre. Existe la creencia popular que a determinada edad del niño la leche materna pierde sus propiedades nutritivas. Está demostrado que no sólo no es así, sino que no existe ningún alimento que aisladamente supere su valor nutritivo. Varían las proporciones de sus nutrientes, según varían las necesidades del niño en su crecimiento. IDEAS Y SUGERENCIAS (para lograr un destete sin complicaciones): No ofrecer, no rechazar: será menos traumático, aunque no garantiza el tiempo que pueda prolongarse el destete. Distracción y sustitución: Se trata de identificar los momentos, lugares y circunstancias en los que el niño suele pedir el pecho y ofrecer alternativas al amamantamiento, para que el niño dirija su atención hacia algo nuevo ( juegos….) Se ofrece comida o bebida (nunca biberón) para evitar que pida el pecho por hambre. No sobornar con golosinas. Aplazamiento: A partir de los 12 meses los niños están en condiciones de tolerar la espera. FALSO DESTETE: A lo largo del primer año pueden existir momentos en los que el niño muestra menor interés por la lactancia, como consecuencia de su propio desarrollo, por ejemplo en el 3er trimestre. Esto no debe ser confundido con el verdadero destete. Más bien, es consecuencia del creciente interés del niño por su entorno, que le hace distraer fácilmente. Se debe recurrir a un ambiente tranquilo, con menor nivel de estimulación para amamantar. - 24 - HUELGA DE LACTANCIA: Es cuando el niño se niega a mamar de forma brusca. La huelga de lactancia es autolimitada y no debe ser confundida con un verdadero destete. Las causas de esta situación pueden ser muy variadas y habrá que investigar qué ocurre en cada caso. Si se identifica y evita el motivo, la lactancia continuará. Mientras tanto ofrecer el pecho en un lugar relajado y cuando el niño esté “medio dormido”, suele ser contraproducente intentar rendir al niño por hambre. Mientras se reinicia el amamantamiento la madre puede extraerse la leche, y puede ser ofrecida al niño en vaso o cucharita. RAZONES MÉDICAS PARA NO AMAMANTAR La OMS ha establecido que menos de un 5% de las madres podría tener dificultades para amamantar. Por otro lado ha determinado el carácter de MEDICAMENTO que poseen las fórmulas infantiles, por lo que el empleo de éstas debe estar sustentado en razones con criterio médicamente aceptable. SE INDICARÁ LECHE MODIFICADA A NIÑOS DE 0 A 6 MESES QUE PRESENTEN: Deficiencias metabólicas que contraindican la lactancia en forma parcial (fenilcetonuria) o total ( galactosemia, enfermedad de la orina en Jarabe de Arce). Madres que padecen de enfermedad física o mental severa. Ejemplo: psicosis, eclampsia. Madres que deben recibir medicamentos incompatibles con la lactancia. Ejemplo: citostáticos, drogas radiactivas,antitiroideos que no sean propiltiouracilo, cuando estos medicamentos no puedan ser reemplazados por otros compatibles con la lactancia. Madre que ha fallecido o que han sido abandonados. Madre VIH + Madres que se niegan a amamantar por motivos que escapan al control de la institución. La decisión de la madre debe ser respetada. Madres que por razones de trabajo( con horarios extensos, imposibilidad de llevarle al bebé para amamantar por la distancia de su domicilio o falta de - 25 - guarderías cerca del trabajo, falta de licencias reglamentarias por condiciones irregulares de trabajo), o separación transitoria por razones de fuerza mayor (viajes) no puedan amamantar . En muchas de estas situaciones, la lactancia no se suprime, sino que se suspende o complementa temporalmente, en este caso se debe ayudar a la madre a establecer o mantener la lactancia facilitando el contacto con su bebé y la extracción manual o mecánica de su leche, preparándola para cuando la LACTANCIA MATERNA pueda ser reestablecida o iniciada. - 26 - 6 - GRUPOS DE APOYO A LA LACTANCIA MATERNA (*) Son encuentros de madres que comparten experiencias sobre lactancia materna, con la finalidad de ayudar a que otras madres puedan evitar y/o solucionar problemas de lactancia, reconfortarse en momentos de angustia, sentirse acompañadas, escuchadas y respetadas. Puede diferenciarse entre grupos de apoyo formales que funcionan como instancias participativas organizadas, o bien informales que son el producto espontáneo de encuentro (aún casual) de madres compartiendo experiencias de amamantamiento. Para los servicios de salud todos constituyen valiosos aliados en la promoción y apoyo de la lactancia natural, en la medida que puedan ser identificados mediante nombre, dirección, teléfono, a fin de poder referir a ellos a las madres. Los hospitales y maternidades pueden beneficiarse trabajando en conjunto con los Grupos de Apoyo existentes en la comunidad. ¿QUÉ ES UN GRUPO FORMAL DE APOYO A LA LACTANCIA MATERNA? Es un grupo de mujeres generalmente embarazadas y mamás que dan pecho, que se reúnen con el fin de intercambiar información, pensar y darse apoyo mutuamente en lo que se refiere a lactancia materna. Pueden estar coordinados por: Agentes sanitarios motivados. Madres voluntarias de la comunidad. Madres que asisten regularmente a las consultas externas del hospital o centro de salud. Personal de salud motivado. Estas personas son capacitadas por el responsable del programa de lactancia materna en el servicio de salud con el asesoramiento de la Comisión Asesora de Lactancia Materna o por otras organizaciones especializadas en lactancia con experiencia en programas de capacitación de apoyo madre a madre, como la Liga de La Leche Internacional. - 27 - CARACTERISTICAS DEL GRUPO FORMAL DE APOYO MADRE-A-MADRE A LA LACTANCIA MATERNA Es un ambiente seguro de respeto, atención, gratitud, sinceridad y empatía. Se usa una metodología participativa en donde las mujeres pueden: Compartir información correcta y experiencias personales relacionadas con la lactancia Darse apoyo unas a otras a través de sus propias experiencias Reforzar o modificar prácticas o actitudes Aprender de cada una Las mujeres pueden reflexionar sobre experiencias, dudas, dificultades, creencias y mitos populares, información y prácticas adecuadas de la lactancia materna. En este ambiente seguro la madre tiene el conocimiento y la confianza necesarios para DECIDIR fortalecer o modificar sus prácticas de dar el pecho. Los grupos de apoyo madre-a-madre NO son CONFERENCIAS o CLASES. Todos los/las participantes juegan un papel activo. Los grupos de apoyo enfocan en la importancia de la comunicación madre a madre. De esta manera, todas las mujeres pueden expresar sus ideas, conocimiento, dudas, compartir experiencias y recibir y dar apoyo a las otras mujeres que conforman el grupo. La colocación de los asientos en círculo permite a todas las participantes tener contacto visual. El tamaño de grupo varía de 3 – 15 participantes. El grupo de apoyo de madre-a-madre es coordinado por una madre con experiencia en lactancia materna que escucha y guía la discusión. El grupo es abierto y permite la entrada de todas las mujeres embarazadas interesadas, madres que están dando de lactar, mujeres con niños/as mayores y otras mujeres interesadas. La coordinadora y las/los participantes del grupo de apoyo deciden la duración y la frecuencia de las reuniones (número de reuniones por mes). (*) Fuente: Liga de La Leche Argentina. - 28 - 7 -ALIMENTACION DE LA MADRE QUE AMAMANTA A- Alimentación y embarazo El plan alimentario de la embarazada debe satisfacer las necesidades nutricionales de la madre y las del bebé en gestación. Es por ello que la alimentación debe ser equilibrada, variada y completa. Para cumplir con ello se necesitan consumir cantidades adecuadas de alimentos de todos los grupos. “La pirámide alimentaria está apoyada sobre la base que es la actividad física y la familia. Una nutrición conveniente no solamente se basa en la selección adecuada de alimentos, sino también en que éstos sean compartidos por todos los miembros del grupo familiar, haciendo de las comidas del día un momento de comunión familiar. Además, sabemos que el sedentarismo es un factor de riesgo importante para las enfermedades crónicas no transmisibles como obesidad, diabetes, hipertensión arterial, dislipidemias (colesterol y/o triglicéridos sanguíneos elevados), osteoporosis, etc. El siguiente piso es el agua, principal constituyente del cuerpo. Es indispensable para la vida y su disminución provoca graves trastornos . Dentro de las funciones que cumple en el organismo: Transportar y disolver sustancias hidrosolubles: las del complejo B y la C Regular la temperatura corporal Forma parte de los jugos digestivos Indispensable para que las células vivan como las vitaminas Entra en el organismo a través de los alimentos tanto sólidos como líquidos que ingerimos. Se deben consumir entre 8 a 10 vasos de líquidos al día (aproximadamente 2 litros) - 29 - Sobre ella se asientan los 5 Grupos Básicos: 1º Grupo Básico: Almidones: son fuente de energía. Aportan glúcidos complejos, fibras, vitaminas y minerales. Ellos son: panes preferiblemente con fibras, pastas, cereales (preferiblemente integrales: arroz, trigo, cebada, centeno, mijo), legumbres (arvejas, lentejas, porotos, garbanzos) y vegetales feculentos (papa, batata, mandioca y choclo). 2º Grupo Básico: Verduras y frutas: ellos son las principales fuentes de vitaminas, minerales, fibra y fitonutrientes. Dentro de las vitaminas aportan principalmente antioxidantes como la vitamina C y beta carotenos, mientras que los minerales que están presentes en mayor cantidad son el magnesio y el potasio. La fibra es indispensable para el correcto funcionamiento del intestino y además da sensación de saciedad, ideal para aquellas personas que deben bajar de peso. Finalmente, los fitonutrientes son sustancias que aportan un beneficio extra a la salud, es decir, protegen contra diferentes enfermedades como la enfermedad cardiovascular, ciertos tipos de cáncer a la vez que aumentan el sistema inmune. Cuánto más variado es el color de las verduras y frutas que se consumen mayor será el aporte de nutrientes. 3º Grupo Básico: Proteínas carnes, quesos y huevo: este grupo aporta proteínas de alto valor biológico indispensables para la reparación de los tejidos y para el crecimiento en el caso de los niños y en el embarazo. Dentro de este grupo se pueden dividir en: Proteínas + hierro: las carnes de todo tipo y los huevos de diferentes aves. Proteínas + calcio: todos los quesos blandos, semiduros y duros. 4º Grupo Básico: Lácteos: formado por la leche en todas sus variantes: entera, descremada, parcialmente descremada, con fibra, con Omega 3, con fitoesteroles y sin lactosa y las leches modificadas: yogures, leches cultivadas y probiótica. Aportan proteínas de excelente calidad, calcio, vitaminas A, D y del complejo B. Tanto el 3 como el 4 grupo aportan además grasas y colesterol por ello se debe hacer una elección saludable y manejo adecuado, siendo moderado con su consumo. Las grasas provenientes de los lácteos y quesos son las más dañinas para el corazón. 5º Grupo Básico: Sustancias Grasas: proveen de ácidos grasos esenciales que se necesitan para la formación de las hormonas, las membranas de las células y cumplen funciones muy importantes en el organismo. Se denominan esenciales ya que deben ser incorporadas a través de la alimentación pues no pueden ser formadas en el cuerpo. Las más saludables son las de origen vegetal como los aceites (de semillas como girasol, maíz, soja, uva, canola y de frutos como el de oliva), la palta, semillas (de girasol, zapallo, lino, chia) y frutas secas (almendras, avellanas, nuez de Pecan, nuez de nogal, maní). Ya menos saludables son la manteca, margarina, mayonesa y cremas. Al ser el grupo que más energía aporta (1 gramo de grasa aporta 9 calorías mientras que - 30 - 1 gramo de proteínas y glúcidos aportan solo 4 calorías), se debe controlar la cantidad. Tan importante como la cantidad es la calidad por lo que se debe realizar una correcta selección y forma de cocción.” (GrupoGESA) B- La alimentación y la lactancia Las reglas básicas para una alimentación sana durante la lactancia son dos básicamente, Comer y beber para sentirse bien, esto suele cubrirse con 4 comidas principales y 2 colaciones, incluyendo alimentos de todos los grupos antes mencionados, prestando especial atención en el grupo de las carnes por el aporte de hierro y zinc (otro micronutriente importante en esta etapa) y el consumo de leche, yogures y quesos para el aporte de calcio. Además estos dos grupos recordamos que nos aportan proteínas de alto valor biológico. El resto de los grupos son también importantes por el aporte de calorías necesarias para la producción láctea. Pero ella va a depender de las reservas generadas durante el embarazo. Respetar la sensación de sed, tener agua o jugos de frutas a mano cuando la mama se dispone a amamantar, ya que es común que la sed aparezca cada vez que baja la leche. C- Madre Vegetariana El problema nutricional más preocupante para el feto y el lactante en el vegetarismo materno es la deficiencia de vitamina B 12, y además ,el valor de los ácidos grasos de cadena larga en plasma , tejidos y leche materna que es menor que el de las madres omnívoras. - 31 - SEGUNDA PARTE SUCEDÁNEOS DE LA LECHE MATERNA ALIMENTACION COMPLEMENTARIA “La alimentación complementaria está relacionada no sólo con el qué se come, sino también con el cómo, cuándo y dónde y quién alimenta al niño.” - 32 - 1- SUCEDÁNEOS DE LA LECHE MATERNA El objetivo del equipo de salud debe ser estimular la lactancia materna. Sólo se darán sucedáneos con un análisis crítico previo sobre enfermedades de la madre que lo contraindiquen, o cuando la madre no pueda o no quiera amamantarlo. En ese caso se valorará el tipo de alimento más apropiado, tomando en consideración la edad y la disponibilidad económica en la familia. También resulta indispensable asegurarse que la madre ha comprendido la forma de preparar el alimento y las medidas higiénicas para evitar contaminación bacteriana. Los biberones son una ruta importante de transmisión de patógenos debido a que es difícil mantenerlos limpios. Datos a tener en cuenta: Los productos lácteos son fuente importante de nutrientes claves, pero puede contribuir a la anemia, dado el bajo contenido de hierro y la baja disponibilidad del mismo. Esto puede ser evitado con suplementos de hierro o alimentos fortificados. La leche de vaca además puede provocar pérdidas ocultas de sangre en materia fecal, especialmente con leche cruda, o en menores de 6 meses; disminuyendo con la edad y desapareciendo a los 12 meses. Por esta razón y debido a la posibilidad de transmisión de enfermedades se debe evitar la leche cruda. Tener en cuenta también el potencial de carga renal de solutos de la leche de vaca, debido a la cantidad relativamente alta de proteínas y minerales (sodio, cloro, potasio y fósforo). Puede llevar a deshidratación hipernatrémica bajo condiciones de escasez de agua (Ej. diarrea). La leche entera es una fuente importante de grasa durante los dos primeros años de vida. No se recomienda la descremada en ese período, pues no contiene ácidos grasos esenciales, es deficiente en vitaminas liposolubles y tiene alto potencial de carga renal de sólidos en relación a energía. La leche condensada contiene azúcar añadida y una osmolaridad muy alta, por lo cual no es adecuada. Los “sustitutos” de la leche (cremas, jugos de soja) no son nutricionalmente equivalentes a la leche animal y NO se recomiendan. Las fórmulas infantiles a base de soja tienen indicaciones específicas. Otros productos obtenidos de la soja, mal llamados leche, son desaconsejados en la alimentación de menores de 2 años. - 33 - OPCIONES SEGÚN LA EDAD: DE 0 A 6 MESES: 1era Opción: Fórmula infantil de inicio, fluida o en polvo 2da Opción: Leche entera en polvo fortificada con hierro al 6% + 5% de azúcar + 2% de aceite puro. Leche hervida, fluida diluida al ½ + 5% de azúcar + 2% de aceite. 3era Opción: leche entera en polvo fortificada con hierro al 8 % + 7% de azúcar Leche hervida fluida diluida a los 2/3 + 7 % azúcar. DE 6 MESES A 1 AÑO: 1era Opción. Fórmula infantil de seguimiento 2da Opción: Leche entera fortificada con hierro al 12,5% + 5% de azúcar 3era Opción: leche entera fluida+ 7% de azúcar Las leches fluidas deben ser pasteurizadas. Si el envase fue abierto hace más de 24hs se recomienda hervirla. Calentar sólo la cantidad que se va a utilizar. Utilizar un recipiente bien limpio antes de incorporar la leche. Calentar la leche e ir revolviendo hasta que comience a hacer espuma. En ese momento retirar del fuego. La leche no debe hervir hasta el punto máximo; así se evita la formación de nata, para que no se pierdan los nutrientes rico que ésta contiene (calcio, vitaminas y proteínas de alto valor biológico) A PARTIR DE LOS 12 MESES: -Fórmulas de seguimiento o leche entera en polvo o fluida. Si el niño consume cantidades adecuadas de alimentos de origen animal de forma regular, la cantidad de leche necesaria es de 200-400 ml/d, sino 500 ml/d. - 34 - 2. GUÍA PARA LA ALIMENTACION COMPLEMENTARIA Alimentación complementaria es aquélla que complementa como una unidad a la lactancia materna sin desplazarla, valorizando la LM como el alimento óptimo para los primeros meses de la vida y que tiende a cubrir los requerimientos del niño a partir del 6to mes. El 6to mes es el momento oportuno para introducir la alimentación complementaria, cuando se deben cubrir otros requerimientos nutricionales y se ha alcanzado un adecuado desarrollo de las funciones digestiva, renal y de la maduración neurológica. Los alimentos deberán brindar alta densidad energética, y contener nutrientes como Fe, Zinc y algunas vitaminas, sin dejar de tener en cuenta hábitos culturales, factores biológicos, y maduración de los proceso fisiológicos. MADURACIÓN GASTROENTESTINAL Hasta los 6 meses la amilasa pancreática es insuficiente, por lo que dar almidón antes de esa edad puede provocar diarrea. La lipasa pancreática y lingual alcanzan niveles adecuados y la secreción de sales biliares está completamente desarrollada a los 6 meses, logrando una absorción adecuada de grasas -90 al 95%- a partir de esa edad. La absorción de macromoléculas puede ser posible en el intestino inmaduro, es por ello que la presencia de Ac. Séricos a Ag alimentarios es más frecuente en lactantes menores de 6 meses, produciendo sensibilización con respuestas alérgicas (LV, etc.) MADURACIÓN NEUROMUSCULAR La maduración neuromuscular ejerce influencia sobre la modalidad de alimentación, los reflejos interfieren o facilitan la introducción de distintos tipos de alimentos. A los 6 meses aparecen movimientos de asenso y descenso de la mandíbula, tipo masticatorios, que permiten el consumo de alimentos semisólidos independientemente de la presencia de dientes. Los movimientos laterales de la lengua que llevan los alimentos hacia los molares aparecen a los 8-10 meses, y los rotatorios que permiten destrozar carnes y algunas frutas y verduras entre los 12 y 18 meses Además de la presentación de los nuevos sabores y olores, existe una correlación entre el movimiento que realiza el niño al tomar los sólidos (especialmente los trozos), y la capacidad del habla. Al 6to mes el niño logra el sostén del tronco, por lo tanto es necesario ofrecer al niño un lugar adecuado para el momento de la alimentación: en sillita de comer, frente al plato y al adulto que lo alimenta. La maduración física es acompañada por el proceso de subjetivación (desarrollo emocional) permitiendo la creciente independencia del niño como persona en desarrollo. En este proceso de facilitación progresiva de la autonomía de la madre, es importante la enseñanza de hábitos adecuados para cada edad. - 35 - A los 8 - 9 meses de edad el niño es capaz de comenzar a tomar la cuchara con la mano, puede beber de una taza si se le es alcanzada a la boca y también puede sostenerla con ambas manos. La falta de oportunidades de incorporación de utensilios (cuchara, vaso) y/o no brindar la posibilidad de vivenciar la alimentación como actividad social, podría influir negativamente en el proceso rumbo a la autonomía del niño La alimentación implica no sólo satisfacer el hambre sino también la presentación de otros estímulos necesarios como el calor del contacto físico, el olor, el gusto, la exploración con sus manos y con su vista. CONDUCTA ALIMENTARIA. La conducta alimentaria se regula por la interacción de varios factores. La adquisición de las funciones neuromotoras y de las funciones cognitivas le permitirán al niño la autorregulación de la ingesta según su hambre y saciedad, como así también poder expresar sus deseos o no de comer. La relación con el medio social y los adultos que lo alimentan, la decodificación que éstos hagan de las señales de hambre y saciedad del niño, así como las conductas que asuman ante reclamos o rechazos del niño serán factores importantes en el proceso de aprendizaje y del establecimiento de los patrones alimentarios. Existe un período sensible, que es el momento óptimo para que nuevas conductas sean aprendidas de la manera más eficiente, y un período crítico, que después del cual no es probable que la conducta sea aprendida. Esto es importante para el establecimiento de hábitos alimentarios saludables, ya que la no incorporación oportuna de alimentación complementaria puede producir dificultades en la aceptación de los semisólidos. El aprendizaje será óptimo cuando la interacción con el adulto que ofrece el alimento sea en un ambiente de afecto, con control pero sin rigidez, favoreciendo la independencia sin llegar al caos, un momento de intercambio para ambos. En este período las interacciones entre padres y niños llevan hacia una mayor individualización. Es importante mantener la libre demanda. El rechazo de los alimentos nuevos es normal y la repetición conduce lentamente a la aceptación. Entre los factores que influyen en la aceptación es importante la palatabilidad, que incluye texturas, sabor y olor. La preferencia por el dulce es innata, y aunque puede modificarse, en general se mantiene hasta los dos años. La frecuencia de la exposición a los diferentes gustos facilita la aceptación. Se aconseja introducir los alimentos nuevos de a uno por vez y en forma y de manera reiterada hasta que sea aceptado. Los niños amamantados parecen aceptar más fácilmente los nuevos gustos, y se lo ha vinculado a la exposición de sabores a través de la alimentación materna. En niños amamantados como en los que toman biberón, se usará desde el comienzo de la alimentación complementaria el vaso. Los biberones (en caso de ser utilizado) se disminuirán, y será cambiado por la taza en la medida que disminuye el aporte de leche. - 36 - En cuanto al número de comidas recomendadas se sugiere comenzar con una por día y progresar a 2 a los 7-8 meses, entre los 9-11 se recomiendan 3 y entre los 11 y los 23 meses aumentar a 4 comidas. Los factores psicosociales, culturales y ambientales, contribuyen al éxito en la incorporación de alimentos. La disponibilidad de alimentos, el tiempo dedicado, la actitud de los padres, la relación madre-hijo y el ambiente condicionan la respuesta y adaptación del niño a la alimentación complementaria. Que estos alimentos se incorporen en el momento oportuno, sean nutricionalmente adecuados, higiénicamente preparados, culturalmente aceptados y disponibles localmente depende también del cambio de actitudes en el equipo de salud. CONTENIDO NUTRICIONAL DE LOS ALIMENTOS COMPLEMENTARIOS: Dar una variedad de alimentos para asegurarse de cubrir las necesidades nutricionales. Debe consumirse carne o aves o pescado o huevos diariamente o, lo más frecuentemente posible. En niños amamantados no es necesario el aporte de leche de vaca y derivados durante el 1er año de vida. Está comprobado que el enfrentamiento a las proteínas de la leche de vaca condiciona, en personas susceptibles la aparición de enfermedades auto inmunes como diabetes, celiaquía, etc. Los alimentos con gluten no ofrecerlos antes del final del sexto mes. El pescado debe incluirse al 7mo mes, salvo si hay antecedentes de alergia en la familia, sino después del 9no mes. Las dietas vegetarianas no logran cubrir las necesidades nutricionales a esta edad, a menos que se utilicen suplementos nutricionales o productos fortificados. Las frutas y verduras ricas en Vit. A deben ser consumidas a diario. Proveer dietas con un contenido adecuado de grasas, no restringir AG esenciales (contraindicados lácteos descremados los primeros dos años de vida), no abusar de grasas trans. Ofrecer agua con las comidas evitando el consumo de bebidas gaseosas o jugos con un bajo valor nutritivo, las mismas tienen calorías vacías y provocan inapetencia. Tampoco las infusiones por el mismo motivo. No es necesario ni conveniente agregarle sal a las comidas. No dar miel antes del año por peligro de botulismo. Antes de los dos años no es conveniente el consumo de golosinas, productos de copetín, gaseosas, embutidos, hamburguesas, salchichas. Los maníes, nueces y similares no aconsejarlos antes de los 4 años por el riesgo de aspiración. - 37 - 3 - NIÑO VEGETARIANO Se desaconseja la dieta vegetariana en la infancia. Las proteínas vegetales prometen bajo contenido individual de aminoácidos esenciales como lisina (cereales), metionina (legumbres) o triptófano, y menor digestibilidad; lo que puede conducir a una malnutrición proteica. Alguna proteína vegetal como la soja se comporta en forma parecida a la proteína animal, aunque su contenido en aminoácidos azufrados es reducido. La manera más habitual de manejar este problema es combinar diferentes elementos vegetales (legumbres+ cereales+semillas o soja) para combinar los aportes de lisina, metionina y triptófano. La vitamina B 12 y el hierro son los micronutrientes más afectados en el vegetarismo. El riesgo nutricional es mayor cuanto menor es el niño. Los niños en etapas del desarrollo (feto, recién nacido, lactante) o en períodos de crecimiento rápido (adolescencia) presentan riesgos nutricionales con una alimentación restringida muy superior a lo que pueden plantear los adultos con el mismo tipo de dieta vegetariana. No incorporar soja a menores de 5 años. Luego se puede combinar con otros cereales. La soja es una proteína que tiene elevado valor energético, pero es deficiente en nutrientes; y por su alto contenido en filatos interfiere en la absorción de hierro y zinc, tampoco es buena fuente de calcio. La mal llamada leche de soja “no es leche”, no la reemplaza. El jugo de poroto de soja no contiene los nutrientes de la soja. - 38 - Cantidades diarias de alimentos para niños Úsela como guía, pero hay que tener en cuenta que los niños pueden ser diferentes. Alimentos Panes, cereales, arroz y pasta 1-3 años 4-5 años 1/4-1/2 rebanada 1/4-1/2 2-3 1/4-1/3 taza 1/4- 1/3 taza 1 rebanada 1/2 4-6 1/2 taza 1/2 taza 1/3 taza 1/3 taza 1/2 taza 1/2 taza Mayor a 1/2 porción/día Cocidas o picadas crudas Jugos Otras verduras y frutas (incluidas las papas) 1/4 taza 1/4-1/3 taza 1/4-1/3 taza 1/2 taza Mayor a 1y1/2 porciones Cocidas, enlatadas o picadas crudas Enteras Jugos Leche, yogur, queso 1/4 taza 1/4- 1/2 taza 1/4 taza 1/4–1/2 taza 1/4- 1/2 taza 1/2 taza 1 y1/2 porción/día Leche y yogur Queso Carnes y huevos 1/2 taza 15g 3/4 taza 20g 1-3 cdas picadas ó 30-60g 1 4-5 cdas picadas ó 60-90g 1 Mayor a 1y1/2 porción/día Panes Panecillos, tortitas Galletas Cereales (granos enteros, enriquecidos) Cereales cocidos, pasta Frutas y verduras ricas en vitamina C Mayor a 1/2 porción/día Cocida, picada y/o enlatada Jugos Frutas y verduras de hojas verdes /de color naranja ricas en vitamina A 1 porción/día Carnes, pescados, pollo Huevos Grasas 1y1/2 -2 porciones/día Aceite, manteca, margarina 1 cucharada GRUPO GESA.- 1 cucharada Compartir los alimentos con otros ha sido siempre una actividad humana con múltiples significados, uno de ellos es el de dar y recibir afecto, sentirse valioso para los demás y encontrar otra manera de comunicarse. - 39 - BIBLIOGRAFIA GENERAL: Alimentación y embarazo.Alimentacion de la madre que lacta.Grupo GESA (Mazzei, Domecq, Balza otros). Beccar Varela. El arte de Amamantar. Calmels, Daniel :" del Sosten a la Tranagresion " Ed. Paidos 1999 Convención sobre los Derechos del Niño. Sancionada: septiembre 27 de 1990Promulgada de hecho: octubre 16 de 1990. Fundación LACMAT Manual de Capacitación en Lactancia Materna para Promotores Comunitarios. 2000. Guía de procedimientos para la promoción, apoyo y protección de la lactancia materna. Programa materno infantil, Ministerio de Salud de la Prov. Bs.As.2003. Grupo familiar, matriz del psiquismo, conferencia.-Perez, A. Guía de Procedimientos para el control del embarazo y parto. Ministerio de Salud de la Prov. Bahasas. Información sobre medicamentos y lactancia materna: www.e-lactancia.org/inicio.htm Lactancia Materna en situaciones especiales. Módulo I – Pronap 2004. Lactancia Materna y enfermedades de la madre: Clínicas Pediátricas Norteamericanas 1 y 2 del 2001. Autor Ricard j. Schanler, MD. Editorial Interamericana. Los 10 Pasos para hospitales y maternidades (2007 OMS / UNICEF). Medicamentos maternos durante la lactancia, UNICEF, OMS. 1995 PRONAP, 2004 lactancia materna en situaciones especiales. SAP. Ministerio de Salud Prov. Bs. As. Lineamientos para la Alimentación del niño menor de 2 años. 2000 OMS Estrategia mundial para la alimentación del lactante y niño pequeño. OMS 2003 OMS: Resolución: WHA55.25. OPS/OMS Principios de orientación para la alimentación complementaria del niño amamantado Lorenzo J. y cols. “Nutrición Pediátrica” Editorial Corpus. 2004. OPS-OMS Principios de orientación para la alimentación complementaria del niño amamantado Principios de orientación para la alimentación complementaria del niño amamantado Organización Panamericana de la Salud, Washington DC, 2003-pag.30-Sucedáneos de la LM y AC SAP Guía de Alimentación para niños sanos de 0 a 2 años Comité de Nutrición. 2001 SAP Pronap Módulo 2. Alimentación complementaria oportuna en niños no amamantados. 2007. Spitz, “ No y si”, Ed. Horme, Paidos. Bs.As. 1960 SAP PRONAP Módulo 4. Alimentación complementaria del niño amamantado 2005. Teoría del vínculo. · Riviere, P. Ed. Nueva Visión. Bs. As. 1985 UNICEF Práctica y promoción de la lactancia natural en Hospitales Amigos de la Madre y del Niño UNICEF-OMS 2002. Winnicott, D. “ Los procesos de maduración y el ambiente facilitador”. Estudios para una teoría del desarrollo emocional. Ed. Paidos, 1º ed.Bs. As. 1993. Winnicott,D. “ Conozca a su niño” Psicología de las primeras relaciones entre el niño y su familia. Ed paidos, Bs. As. 1970. WABA: El Código de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna. Resolución N° 54 del Ministerio de Salud y Acción Social –Argentina - 40 - ANEXOS I.-Resolución: WHA 55.25-Nutrición del lactante y del niño pequeño (OMS) II.-El Código de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna. III.-10 pasos para Hospitales y Maternidades. IV.-Convención por los Derechos del Niño y del Adolescente - 41 - Resolución WHA55.25 Nutrición del lactante y del niño pequeño La 55a Asamblea Mundial de la Salud, Habiendo examinado el proyecto de estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño; Profundamente preocupada por el enorme número de lactantes y de niños pequeños que aún están alimentados de forma inadecuada, lo que hace peligrar su estado de nutrición, su crecimiento y desarrollo, su salud y su propia supervivencia; Consciente de que cada año hasta un 55% de las muertes de lactantes debidas a enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias agudas pueden deberse a prácticas inapropiadas de alimentación, de que menos del 35% de los lactantes de todo el mundo son alimentados exclusivamente con leche materna siquiera durante los cuatro primeros meses de vida, y de que, con frecuencia, las prácticas de alimentación complementaria son inoportunas, inapropiadas insalubres; Alarmada por el grado en el que las prácticas inapropiadas de alimentación del lactante y del niño pequeño contribuyen a la carga mundial de morbilidad, incluida la malnutrición y sus consecuencias, tales como la ceguera y la mortalidad por carencia de vitamina A, los problemas de desarrollo psicomotor debidos a la carencia de hierro y a la anemia, las lesiones cerebrales irreversibles consecutivas a la carencia de yodo, los enormes efectos que la malnutrición proteinoenergética tiene en la morbilidad y la mortalidad, y las consecuencias de la obesidad infantil en las etapas avanzadas de la vida; Reconociendo que la mortalidad de los lactantes y los niños pequeños puede reducirse mejorando el estado nutricional de las mujeres en edad fecunda, especialmente durante el embarazo, y mediante la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida, así como con una alimentación complementaria sana y apropiada desde el punto de vista nutricional mediante la introducción de cantidades adecuadas de productos autóctonos y alimentos locales inocuos mientras se mantiene la lactancia hasta al menos los dos años de edad; Consciente de las dificultades que plantea el número cada vez mayor de personas afectadas por situaciones graves de emergencia, la pandemia de VIH/SIDA y la complejidad de los modos de vida modernos, asociados a una continua divulgación de mensajes contradictorios en relación con la alimentación del lactante y del niño pequeño; Consciente de que las prácticas inapropiadas de alimentación y sus consecuencias dificultan enormemente el desarrollo socioeconómico sostenible y la reducción de la pobreza; Reafirmando que las madres y los bebés forman una unidad biológica y social inseparable, y que la salud y la nutrición de unas no pueden separarse de la salud y la nutrición de los otros; Recordando que la Asamblea de la Salud aprobó en su totalidad (resolución WHA33.32) la declaración y las recomendaciones formuladas por la Reunión conjunta OMS/UNICEF sobre alimentación del lactante y el niño pequeño celebrada en 1979; adoptó el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna (resolución WHA34.22) en la que se pone de relieve que la adopción y la observancia del Código son un requisito mínimo; acogió con agrado la Declaración de Innocenti sobre la protección, el fomento y el apoyo de la lactancia natural, que sirve de base para las políticas y actividades internacionales de salud (resolución WHA44.33); instó a que se estimule y apoye a todas las instituciones de salud públicas y privadas que prestan servicios de maternidad para que se hagan «amigas de los lactantes (resolución - 42 - WHA45.34); instó a que se ratifique y se dé cumplimiento a Convención sobre los Derechos del Niño como vehículo para el desarrollo de la salud de la familia (resolución WHA46.27); y aprobó en su totalidad la Declaración Mundial y Plan de Acción para la Nutrición adoptados por la Conferencia internacional sobre Nutrición (resolución WHA46.7); Recordando también las resoluciones WHA35.26, WHA37.30, WHA39.28, WHA41.11, WHA43.3, WHA45.34, WHA46.7, WHA47.5, WHA49.15 y WHA54.2 sobre la nutrición del lactante y del niño pequeño, las prácticas apropiadas de alimentación y otras cuestiones conexas; Reconociendo la necesidad de dotarse de políticas nacionales integrales sobre la alimentación del lactante y del niño pequeño, con inclusión de directrices sobre la manera de asegurar la alimentación adecuada de los lactantes y los niños pequeños en circunstancias excepcionalmente difíciles; Convencida de que ha llegado el momento de que los gobiernos renueven su compromiso de proteger y promover una alimentación óptima del lactante y del niño pequeño, 1. APRUEBA la estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño; 2. INSTA a los Estados Miembros a que, con carácter urgente: 1) adopten la estrategia mundial y la apliquen teniendo en cuenta su situación nacional y respetando las tradiciones y valores locales positivos, en el marco de sus políticas y programas globales sobre nutrición y salud infantil, a fin de asegurar una alimentación óptima de todos los lactantes y niños pequeños y de reducir los riesgos asociados a la obesidad y a otras formas de malnutrición; 2) fortalezcan las estructuras existentes, o creen otras nuevas, para la aplicación de la estrategia mundial por conducto del sector de la salud u otros sectores pertinentes, para vigilar y evaluar su eficacia y para orientar la inversión y la gestión de recursos de tal forma que se mejore la alimentación del lactante y del niño pequeño; 3) definan con ese fin, y de acuerdo con la situación nacional: a) metas y objetivos nacionales; b) plazos realistas para su logro; c) unos indicadores de proceso y de resultados cuantificables que permitan una vigilancia y una evaluación precisas de las medidas adoptadas y una respuesta rápida a las necesidades identificadas; 4) velen por que la introducción de intervenciones relacionadas con micronutrientes y la comercialización de suplementos nutricionales no sustituyan a la lactancia materna exclusiva y la alimentación complementaria óptima y no menoscaben el apoyo a las prácticas sostenibles de esa naturaleza; 5) movilicen recursos sociales y económicos dentro de la sociedad y los hagan intervenir activamente en la aplicación de la estrategia mundial y en la consecución de su fin y sus objetivos de conformidad con el espíritu de la resolución WHA49.15; 3. EXHORTA a otras organizaciones y organismos internacionales, en particular la OIT, la FAO, el UNICEF, el ACNUR, el FNUAP y el ONUSIDA, a que, dentro de sus respectivos mandatos y programas y de conformidad con las directrices relativas a los conflictos de intereses, den alta prioridad al apoyo a los gobiernos en la aplicación de esta estrategia mundial, e invita - 43 - a los donantes a que proporcionen un financiamiento adecuado para las medidas necesarias; 4. PIDE a la Comisión del Codex Alimentarius que siga teniendo plenamente en cuenta, en el marco de su mandato operativo, las medidas que podría adoptar para mejorar las normas de calidad de los alimentos preparados para lactantes y niños pequeños y promover un consumo inocuo y adecuado de esos alimentos a una edad apropiada, incluso mediante un etiquetado adecuado, de forma coherente con la política de la OMS, en particular el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna, la resolución WHA54.2 y otras resoluciones pertinentes de la Asamblea de la Salud; 5. PIDE a la Directora General: 1) que preste apoyo a los Estados Miembros que lo soliciten en la aplicación de esta estrategia y en la vigilancia y la evaluación de sus consecuencias; 2) que siga elaborando, a la luz de la escala y la frecuencia de las grandes situaciones de emergencia en todo el mundo, información específica y material de formación destinados a velar por que en circunstancias excepcionalmente difíciles no dejen de atenderse los requisitos de alimentación de los lactantes y los niños pequeños; 3) que intensifique la cooperación internacional con otras organizaciones del sistema de las Naciones Unidas y con organismos bilaterales de desarrollo para promover una alimentación adecuada de los lactantes y los niños pequeños; 4) que promueva una cooperación continua con todas las partes que se ocupan de la aplicación de la estrategia mundial, así como entre ellas. Refrendo por la Junta Ejecutiva del UNICEF Segunda reunión ordinaria de la Junta Ejecutiva del UNICEF, 17 de septiembre de 2002 2002/12. Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño La Junta Ejecutiva, Aprueba la estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niñopequeño, presentada en el informe «Nutrición del lactante y del niño pequeño» (A55/15, de 16 de abril de 2002) y aprobada por la 55a Asamblea Mundial de la Salud en su decisión WHA55.25, de 18 de mayo de 2002 - 44 - ANEXO II: El Código de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna Aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud en 1981, obliga a los profesionales, técnicos, trabajadores de salud en general, y a los productores de sucedáneos (fórmulas infantiles, leches en general, cereales o harinas para lactantes, edulcorantes para mamaderas, mamaderas y chupetes) a respetar las convenciones. La resolución N° 54 del Ministerio de Salud y Acción Social de nuestro país, fechada en febrero de 1997, adopta el Código Internacional en todos sus términos. Han pasado 16 años de la promulgación de este Código y todavía nos queda mucho por hacer.... Resumen del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna. Objetivo: proteger y promover la lactancia materna mediante la información adecuada y la reglamentación de las prácticas de comercialización y distribución de los sucedáneos de la leche materna. Alcance: El Código se aplica a la comercialización de los sucedáneos de la leche materna y a cualquier otro alimento para lactantes administrado con mamadera o indicado para sustituir parcial o totalmente la leche materna. Los sucedáneos incluyen: leches artificiales con o sin modificación para lactantes, cereales o harinas para lactantes y edulcorantes para mamaderas. El Código se aplica además a mamaderas y chupetes. Publicidad: No se permite ninguna publicidad al público de los productos comprendidos en el Código. Muestras: No se permite a las empresas ni al personal de salud dar muestras gratis de alimentos para lactantes, mamaderas o chupetes a las madres y sus familiares. Consultorios y maternidades: No se permite la promoción de los sucedáneos (afiches, muestras, folletos) ni la acción de empleados de las empresas fabricantes o distribuidores de dichos productos en los Servicios de Salud. Equipos de Salud: Los fabricantes no pueden dar regalos ni muestras de alimentos al personal de salud, y la información que distribuyan debe ser científica y objetiva. Donaciones: No se permiten las donaciones ni ventas subsidiarias de sucedáneos, mamaderas o chupetes a consultorios, clínicas, maternidades y hospitales. Información: El material informativo y educativo debe señalar las ventajas de la lactancia materna, los riesgos para la salud del lactante y los costos derivados del uso de leches artificiales y mamaderas. Etiquetas: El etiquetado de los productos debe destacar la superioridad de la lactancia materna, y que las fórmulas deben ser utilizadas sólo por indicación del personal de salud, y éste debe advertir los riesgos de su uso para la salud. No debe contener textos e imágenes que idealicen su uso. Productos: Todos deben ser de alta calidad y adecuarse a las condiciones cismáticas y de almacenamiento de cada país. El equipo de Salud debe vigilar activamente el cumplimiento de este Código para fomentar la lactancia materna.- - 45 - La IHAMN ( Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño) establece 10 pasos que deben cumplir obligatoriamente los centros hospitalarios y maternidades para garantizar un adecuado nivel de calidad asistencial a todas a madres tras el parto e inicio de la lactancia. Los 10 Pasos para hospitales y maternidades ANEXO III. Los 10 Pasos para Hospitales y Maternidades Disponer una política por escrito relativa a la lactancia natural conocida por todo el personal del centro. La IHAMN establece 10 pasos que deben cumplir obligatoriamente los centros hospitalarios y maternidades para garantizar un adecuado nivel de calidad asistencial a todas a madres tras el parto e inicio de la lactancia. Los 10 Pasos para hospitales y maternidades 1. Disponer una política por escrito relativa a la lactancia natural conocida por todo el personal del centro. 2. Capacitar a todo el personal para llevar a cabo esa política. 3. Informar a las embarazadas de los beneficios de la lactancia materna y como realizarla. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia en la media hora siguiente al parto. 5. Mostrar a la madre como se debe dar de mamar al niño y como mantener la lactación incluso si se ha de separar del niño. 6. No dar a los recién nacidos más que la leche materna. 7. Facilitar la cohabitación de la madre y el hijo 24 horas al día. 8. Fomentar la lactancia a demanda. 9. No dar a los niños alimentados a pecho chupetes. 10.Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia materna y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos. - 46 - ANEXO IV.- Convención por los Derechos del Niño y del Adolescente Artículo 1 Esta Convención se ocupa de los derechos de todos aquellos que todavía no han cumplido los 18 años. Artículo 2 Todos los Estados deben respetar los derechos del niño, sin distinción de raza, de color, de sexo, de lengua, de religión, de opinión política del niño o de su familia. Artículo 3 Los intereses del niño deben ser considerados en primer lugar en todas las decisiones que los afecten. El niño tiene el derecho de recibir la protección y las atenciones necesarias para su bienestar. Artículo 4 Todos los gobiernos que firman una ley para hacer valer los Derechos de los niños deben tomar las medidas necesarias para garantizar que se cumpla. Artículo 5 Son los padres o quienes los sustituyen los que deben hacerse cargo del niño. Artículo 6 1. El niño tiene derecho a la vida. 2. El niño tiene el derecho a desarrollar de modo completo su propia personalidad. Artículo 7y8 Todos los niños deben ser inscriptos en los registros de las personas desde que nacen. También tienen derecho a tener un nombre y una nacionalidad, así como a conocer a sus padres y ser cuidados por ellos. Artículo 9 El niño tiene el derecho de mantener contacto con sus padres, aunque éstos estén separados o divorciados Artículo 10 El niño tiene el derecho de reunirse con sus padres o de permanecer en contacto con ellos cuando éstos vivan en el exterior. Artículo 11 Los niños no deben ser sacados de su país de manera ilegal. Artículo 12 El niño debe ser escuchado cada vez que se toman decisiones que lo afectan directamente. Artículo 13 El niño tiene el derecho de poder decir lo que piensa, con los medios que prefiera. Artículo 14 1. El niño tiene el derecho de libertad de pensamiento, de conciencia, de religión. 2. Los padres tienen el derecho y el deber de guiar a sus hijos, y para tales efectos deben tener la libertad de llevar a cabo las ideas en las que creen. Artículo 15 Los niños tienen el derecho de estar junto a los otros. Artículo 16 Los niños tienen derecho a que se respete su vida privada. Artículo 17 Los diarios, los programas radiofónicos y televisivos son importantes para el niño; por este motivo es conveniente que sean adaptados a él. Si un niño no tiene padres, debe haber alguien que se ocupe de él. Artículo 18 Si los padres de un niño trabajan, alguien debe encargarse de él mientras sus padres están trabajando. Artículo 19 Nadie puede descuidar, abandonar, maltratar o explotar a un niño, ni ejercer violencia sobre él. Artículo 20 Si un niño no puede permanecer con su familia, debe vivir con alguien que se ocupe de él. Artículo 21 El niño tiene el derecho a ser adoptado si su familia no se puede ocupar de él. No se - 47 - puede comerciar con las adopciones. Artículo 22 1. El niño refugiado tiene el derecho a ser protegido. 2. El niño refugiado debe recibir ayuda para que se reúna con su familia. Artículo 23 1. El niño que tiene problemas mentales o físicos tiene el derecho a vivir como los otros niños y a estar junto a ellos. 2. El niño que tiene problemas mentales o físicos tiene el derecho a ser atendido. 3. El niño que tiene problemas mentales o físicos tiene el derecho de ir a la escuela, de prepararse para el trabajo, de divertirse. Artículo 24 y 25 El niño tiene el derecho de alcanzar el máximo nivel de salud física y mental y de ser bien atendido o internado cuando tenga necesidad. Artículo 26 Todos los niños tienen derecho a beneficiarse con el servicio de seguridad social de su país. Artículo 27 El niño tiene el derecho de crecer bien física, mental, espiritual y socialmente. Artículo 28 El niño tiene el derecho a la educación. La escuela debe ser obligatoria y gratuita para todos. Artículo 29 El niño tiene el derecho a recibir una educación que desarrolle sus capacidades y que le enseñe acerca de la paz, de la amistad, de la igualdad y del respeto por el ambiente natural. Artículo 30 El niño que pertenece a una minoría tiene el derecho de usar su lengua y de vivir de acuerdo con su cultura y con su religión. Artículo 31 El niño tiene el derecho al juego, al reposo, a la diversión y a dedicarse a las actividades que más le gusten. Artículo 32 Ningún niño debe ser explotado. Ningún niño debe realizar trabajos que puedan ser peligrosos o que le impidan crecer bien o estudiar. Artículo 33 El niño debe ser protegido respecto de la droga Artículo 34 Ningún niño debe sufrir violencia sexual o ser explotado sexualmente. Artículo 35 y 36 Ningún niño puede ser comprado, vendido o explotado de ninguna forma. Artículo 37 Ningún niño puede ser torturado, condenado a muerte o a prisión. Ningún niño puede ser privado de su libertad de manera ilegal o arbitraria. Artículo 38 Ningún niño menor de 15 años debe ser enrolado en un ejército ni debe combatir en una guerra. Artículo 39 El niño que ha sido abandonado, explotado y maltratado tiene el derecho a ser ayudado a recuperar su salud y su tranquilidad. Artículo 40 El niño que es acusado de cometer un delito debe ser considerado inocente hasta tanto no se pruebe su culpabilidad en un proceso justo. Y en el caso de comprobarse su culpabilidad, tiene el derecho de recibir un tratamiento acorde con su edad y que lo ayude para poder volver a vivir con los otros. Artículo 41 A estos derechos cada Estado puede agregar otros que puedan mejorar la situación del niño. Articulo 42 Es necesario hacer conocer a todos, adultos y niños, lo que dice esta Convención. - 48 - NOTAS ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ____________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ____________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ - 49 -