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Síndromes hipertensivos del embarazo
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Capítulo 13 - Obstetricia
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Síndromes hipertensivos del embarazo
Síndromes hipertensivos del embarazo
Drs. Alejandro Pattillo G, Enrique Oyarzún E.
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.
[email protected]
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial durante el embarazo afecta
a aproximadamente un 12 a 22% de los embarazos
en EE.UU., y actualmente es considerada la principal
causa de mortalidad materna en países desarrollados.
En Chile su importancia relativa ha aumentado durante
la última década, principalmente debido a la disminución
de la mortalidad por complicaciones infecciosas del
embarazo y a cambios en las características de la
población gestante, reportándose actualmente como
la primera causa de mortalidad materna con una tasa
de 5,8 x 100.000 nv.
El aumento en la edad promedio de las mujeres
embarazadas asociado a mejoras en el tratamiento y
estabilización de enfermedades crónicas ha significado
un aumento de estas enfermedades en la población
de mujeres en edad fértil, por lo que la hipertensión
arterial crónica se ve cada vez con más frecuencia
en el embarazo. Esto se ve graficado en la Figura 1,
que muestra la evolución de las causas de mortalidad
materna en Chile.
En este capítulo se intentará definir y clasificar los
síndromes hipertensivos del embarazo, de acuerdo a los
últimos consensos y con orientación hacia la práctica
clínica, analizar la epidemiología, y entregar pautas de
manejo basadas en la mejor evidencia disponible.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
Se define en general como síndrome hipertensivo
Figura 1.
del embarazo a la presencia de cifras tensionales
mayores a 140 mmHg de PA sistólica y/o 90 mmHg
de PA diastólica durante el embarazo. Deben
diferenciarse:
1. Hipertensión gestacional: Antes llamada
hipertensión inducida por el embarazo. Se define
como la aparición de cifras de PA elevadas después
de las 20 semanas de embarazo, en ausencia
de hipertensión previa, que se normalizan en
el período post parto. Dentro de esta categoría
se incluyen la preeclampsia, eclampsia y la
hipertensión transitoria del embarazo.
2. Hipertensión crónica: Se incluyen en esta
categoría todos los cuadros hipertensivos
detectados antes del embarazo o antes de las 20
semanas de gestación, y que persisten después
del parto. Se incluye la hipertensión esencial y
la secundaria.
3. Hipertensión crónica más preeclampsia
sobreagregada: Hemos querido definir esta
entidad como una categoría aparte ya que se
considera como un cuadro grave asociado a mal
pronóstico perinatal, y su diagnóstico requiere
de una alta sospecha clínica representando un
desafío para el tratante. Debe sospecharse en
pacientes hipertensas crónicas que después de
las 20 semanas de gestación presentan un alza en
las cifras tensionales y/o manifestaciones clínicas
de preeclampsia, principalmente proteinuria.
En pacientes que presentan proteinuria al inicio
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del embarazo puede observarse un aumento de
ésta.
Es importante mencionar que la pesquisa de
síndrome hipertensivo debe realizarse en cada control
de embarazo, midiendo la presión arterial en el brazo
a la altura del corazón, en posición sentada, con un
manguito de tamaño adecuado para la paciente. De
esta manera, se toma como PA sistólica el primer ruido
de Korotkoff, y como PA diastólica el quinto ruido.
Se puede utilizar el cuarto ruido (apagamiento de los
ruidos), si persiste la auscultación hasta 0 mmHg.
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
Dentro de esta categoría nos referiremos
principalmente a la preeclampsia y eclampsia, ya que
la hipertensión transitoria no afecta significativamente
el resultado del embarazo y su manejo es, generalmente,
expectante hasta el término del embarazo.
Por el contrario, la preeclampsia representa una
enfermedad de compromiso multiorgánico con diversas
expresiones que comprometen tanto a la madre como
al feto, por lo cual su detección y manejo adecuado
son fundamentales para un buen resultado materno
y perinatal.
Preeclampsia
Se define preeclampsia como el alza de cifras
tensionales (≥140/90 mmHg) en dos tomas separadas
por seis horas, asociado a proteinuria >300 mg/24hrs.
Se considera actualmente como una enfermedad
multisistémica, de causa desconocida, propia del
embarazo humano, asociada a aumento de la resistencia
vascular periférica, aumento de la agregación
plaquetaria, activación de los mecanismos de la
coagulación y disfunción endotelial.
Su incidencia se ha estimado entre un 2 y un 7%
en mujeres nulíparas sin antecedentes, llegando a
ser de hasta un 30% según la población estudiada.
Esta incidencia no ha variado significativamente a
lo largo del tiempo a pesar de los progresos en el
control prenatal.
Se han identificado diversos factores de riesgo
para la aparición de preeclampsia, que detallamos
en la tabla I.
Su etiopatogenia es aún desconocida y se
considera como multifactorial asociada a factores
inflamatorios, inmunológicos, vasculares y genéticos,
los que provocan una relación anormal entre la madre
y el embarazo, específicamente la placenta. De este
origen multifactorial se deriva la gran variedad de
Capítulo 13 - Obstetricia
Tabla I. Factores de riesgo.
Preconcepcionales y/o crónicos
Asociados a la pareja
• Nuliparidad / primipaternidad
• Exposición limitada a espermios, embarazo
adolescente, donación de semen
• Pareja con antecedentes de preeclampsia en
embarazo con pareja anterior
Asociados a la madre
• Antecedente de preeclampsia
• Mayor edad materna, intervalo entre
embarazos
• Antecedentes familiares de PE
• Ovodonación
Presencia de comorbilidad
• HTACr o enfermedad renal
• Obesidad, resistencia a insulina, antecedente
madre PEG
• Diabetes gestacional, DM Tipo 1
• Factor V Leiden, deficiencia prot S
• SAAF
• Hiperhomocisteinemia
Factores exógenos
• Tabaquismo (factor protector)
• Estrés
Asociados al embarazo
• Embarazo múltiple
• ITU
• Anomalías congénitas estructurales
• Hidrops fetal
• Anomalías cromosómicas (T13, triploidía)
• Mola hidatidiforme
formas de presentación y evolución de la enfermedad.
Algunos autores consideran a la preeclampsia como la
expresión común de diversas enfermedades, existiendo
probablemente un origen y evolución diferente en
pacientes nulíparas jóvenes y en gestantes más tardías,
pacientes hipertensas, con resistencia insulínica,
embarazos múltiples, antecedente de preeclampsia
en embarazos previos, etcétera.
Según las características clínicas y de laboratorio
de la enfermedad ésta puede ser clasificada como
preeclampsia moderada (PEM) o preeclampsia
severa (PES). A continuación se enumeran aquellas
características consideradas actualmente como criterios
de severidad, según el boletín de la ACOG sobre
preeclampsia y eclampsia del año 2002. La presencia
de cualquiera de ellos en forma independiente hace
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Síndromes hipertensivos del embarazo
el diagnóstico de preeclampsia severa:
• Presión arterial sistólica mayor o igual a 160
mmHg o diastólica mayor o igual a 110 mmHg
en dos tomas separadas por al menos 6 horas con
la paciente en reposo.
• Proteinuria mayor a 5g en 24 horas o mayor a 3+
en 2 muestras separadas por 4 horas.
• Oliguria (<500ml en 24 horas)
• Alteraciones visuales o neurológicas
• Edema pulmonar agudo o cianosis
• Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho
• Falla hepática
• Trombocitopenia
• Restricción de crecimiento fetal
De acuerdo a la severidad de la preeclampsia ésta
puede producir diversas complicaciones tanto en la
madre como en el feto. A continuación detallamos
la frecuencia de algunas de estas complicaciones en
presencia de preeclampsia severa (Tabla II).
Eclampsia
Se define como la presencia de una o más
convulsiones en una embarazada o puérpera que
cursa con una preeclampsia. Debe sospecharse en toda
embarazada con un cuadro convulsivo y/o compromiso
de conciencia. En países desarrollados su incidencia
es de aproximadamente 1 en 2.000 nacidos vivos,
mientras que en países en desarrollo puede llegar
hasta 1 en 100 nacidos vivos.
La eclampsia constituye una emergencia obstétrica
y su manejo exige la interrupción del embarazo,
preferentemente por vía vaginal, una vez estabilizada
la paciente. Inicialmente debe asegurarse la vía aérea
y una vía de acceso venoso, tratar las convulsiones
y, en caso de existir cifras tensionales en rango
de crisis hipertensiva, ellas deben ser manejadas
farmacológicamente.
Actualmente el anticonvulsivante de elección,
tanto para el tratamiento como para su prevención,
es el sulfato de magnesio, avalado por estudios que
han comparado su uso con otros medicamentos y
placebo. Debe aportarse una dosis de carga inicial
de 5g ev seguida de una infusión continua de 1-2g/h,
y durante su administración debe monitorizarse la
diuresis con sonda Foley y realizar control seriado
de reflejos osteotendíneos y frecuencia respiratoria.
Tradicionalmente hemos utilizado, casi simultáneamente
con la dosis de carga de sulfato de magnesio, una
dosis de 10mg ev de Diazepam. Las indicaciones de
profilaxis serán revisadas más adelante, así como los
esquemas terapéuticos de crisis hipertensiva.
Síndrome de HELLP
Es un síndrome asociado especialmente a la
preeclampsia severa, cuyo nombre está dado por la sigla
de las alteraciones de laboratorio que lo caracterizan.
En inglés, Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low
Platelets (Hemólisis, Enzimas hepáticas elevadas,
Plaquetas bajas). Está presente en 0,1 a 0,6% de los
embarazos, y hasta en un 20% de las preeclampsias
severas. Se presenta principalmente anteparto (70%),
aunque puede verse también en el posparto. Los
criterios diagnósticos son:
• Hemólisis (anemia hemolítica microangiopática)
• Elevación de enzimas hepáticas:
◊ SGOT > 70 U/L
◊ LDH > 600 U/L
◊ Bili > 1.2 mg/dL
• Plaquetas bajas (según clasificación de Martín)
◊ Clase 1: <50.000
◊ Clase 2: 50.000-10.000
◊ Clase 3: >100.000
TABLA II.
Complicaciones Maternas •
•
•
•
•
•
•
•
•
DPPNI (1-4%)
CID / Síndrome de HELLP (10-20%)
Edema pulmonar / Aspiración (2-5%)
Falla renal aguda (1-5%)
Eclampsia (<1%)
Falla hepática o sangrado de origen hepático
(<1%)
AVE (infrecuente)
Muerte materna (infrecuente)
Patología cardiovascular a largo plazo
•
•
•
•
•
Complicaciones Fetales
Parto prematuro (15-67%)
RCIU (10-25%)
Daño neurológico por hipoxia (<1%)
Muerte perinatal (1-2%)
Patología cardiovascular a largo plazo asociada
a bajo peso al nacer
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Sus complicaciones más graves son la CID (hasta
un 38%) y el hematoma subcapsular hepático, que
en caso de romperse produce un sangrado masivo
hacia la cavidad peritoneal (50% mortalidad maternofetal). Este último debe sospecharse en caso de dolor
epigástrico, sobre todo si es intenso y acompañado de
omalgia y/o compromiso hemodinámico.
El tratamiento, una vez hecho el diagnóstico de
HELLP es la interrupción del embarazo. Según la
edad gestacional, y la estabilidad de la paciente y
estado de la unidad feto placentaria podría inducirse
madurez pulmonar con corticoides. Otros tratamientos,
principalmente la administración de corticoides a la
madre, no han demostrado beneficios clínicamente
significativos.
Prevención de preeclampsia
Como se ha discutido, el origen de la preeclampsia
probablemente sea multifactorial y difiera de una
paciente a otra. Por esto, ningún enfrentamiento
enfocado a su prevención puede considerarse completo
si está fundado en una medida única. Hemos separado
estas medidas en aquéllas destinadas a la prevención
primaria, secundaria y terciaria de la preeclampsia,
las cuales detallamos a continuación.
Prevención primaria
Se refiere principalmente a la identificación y/o
manipulación de factores de riesgo modificables en
la paciente embarazada que acude a su control de
embarazo o a consejo preconcepcional, para identificar
una población de riesgo y tratar de reducir la posibilidad
de que desarrolle pre eclampsia.
• Factores asociados a la pareja: Si bien es un
tema difícilmente modificable por el médico, debe
tomarse en cuenta que existe evidencia observacional
que sugiere que el tiempo de exposición a los
espermatozoides de la pareja tiene una relación
inversa con el riesgo de preeclampsia, quizás por
una desensibilización inmunológica en la madre.
Es así que, cuando ha habido embarazos previos
de la misma pareja sin la enfermedad, el riesgo de
preeclampsia es bajo, y éste vuelve a aumentar
en caso de que exista una nueva pareja.
• Obesidad y resistencia insulínica: Se ha propuesto
que la obesidad puede favorecer la aparición de
preeclampsia, ya sea por daño endotelial debido
a circulación hiperdinámica, aumento del estrés
oxidativo o cambios hemodinámicos propios de la
resistencia insulínica. La presencia de obesidad se
Capítulo 13 - Obstetricia
•
asocia a un OR de 3 de presentar preeclampsia.
Tabaquismo: Si bien se ha observado una reducción
de un 30 a 40% de preeclampsia en pacientes
fumadoras, los efectos deletéreos del humo de
cigarrillo en el embarazo anulan este beneficio.
No debe recomendarse a las pacientes seguir
fumando durante el embarazo.
Prevención secundaria
Se refiere a la selección de una población de
riesgo para una intervención específica sobre ésta.
Idealmente debe conocerse bien la etiopatogenia
de la enfermedad, contar con métodos de detección
precoz y con intervenciones efectivas que afecten el
curso de la enfermedad en sus inicios. En el caso de
la preeclampsia se han planteado algunos métodos
para predecir la aparición de la enfermedad, ninguno
de los cuales ha logrado adelantarse efectivamente a
la aparición de la enfermedad.
• Ácido úrico: Se ha observado un comportamiento
bifásico en la función renal en la preeclampsia,
con una disminución de la función tubular previo
a la disfunción glomerular, por lo que podría
existir un aumento del ácido úrico previo a la
aparición de proteinuria. Su uso se ha establecido
principalmente como predictor de severidad y de
resultado perinatal, pero su sensibilidad como
método de detección precoz de preeclampsia es
demasiado baja para considerarse útil con fines
preventivos.
• Proteinuria cualitativa: Si bien se ha difundido
su uso en la consulta médica durante el control
de embarazo, no tendría utilidad como método de
detección precoz ya que hablaría de una enfermedad
establecida. Sólo sirve para el enfrentamiento
diagnóstico inicial, ya que su tasa de falsos
positivos y negativos no lo hace confiable ni siquiera
como método diagnóstico en comparación con la
proteinuria de 24 horas.
• Marcadores serológicos: Niveles anormales de alfafetoproteína y de gonadotrofina coriónica durante
el embarazo se han correlacionado con resultado
perinatal adverso, incluyendo RCIU, preeclampsia
y muerte perinatal. Su valor predictivo positivo
es bajo (40%) por lo que su uso no se recomienda
actualmente para estos fines.
• Hemoconcentración: Concentraciones de
hemoglobina y hematocritos maternos elevados
se han asociado con SHE, bajo peso al nacer, parto
prematuro y mortalidad perinatal. Un aumento
brusco en estos valores podría anticipar la aparición
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Síndromes hipertensivos del embarazo
de hipertensión en el embarazo.
Doppler de arterias uterinas: Es quizás el método
que ha demostrado tener mayor utilidad en la
predicción de preeclampsia, lo cual es concordante
con la teoría de que existe una anormalidad en la
circulación útero placentaria en esta enfermedad.
Su uso está limitado por la falta de consenso en
cuanto a qué resultados deben considerarse como
alterados y en cuanto a la técnica de medición.
Sin embargo, la alteración del doppler de arterias
uterinas habla en general de un aumento de
aproximadamente 6 veces del riesgo de desarrollar
preeclampsia. Su utilidad para descartar la aparición
de la enfermedad es muy baja.
Dentro de las medidas preventivas que se han
estudiado en la prevención de preeclampsia cabe
mencionar dos intervenciones que han demostrado
utilidad apoyadas en evidencia de estudios prospectivos:
la suplementación con calcio y la administración
de antiagregantes plaquetarios, específicamente
aspirina.
• Calcio: Una revisión reciente de la Cochrane Library
del año 2006 que incluyó 12 estudios y más de
15.000 pacientes demostró que la suplementación
de calcio durante el embarazo previene en algún
grado la hipertensión en el embarazo. Su uso se
asoció a un riesgo relativo de 0,7 de desarrollar
hipertensión. En población de alto riesgo de
preeclampsia o con baja ingesta basal de calcio
su uso se asocia a un riesgo relativo de 0,47 de
hipertensión. El riesgo relativo de desarrollar
preeclampsia es de 0,48 en general y de 0,28 en
pacientes de alto riesgo. Hubo otros beneficios
demostrados como la disminución de la tasa de
parto prematuro en mujeres con alto riesgo de
preeclampsia y la disminución de la incidencia
de PAS mayor al percentil 95 a 7 años plazo en
los hijos de las madres estudiadas. En resumen,
de acuerdo a estos datos puede concluirse que la
administración de calcio disminuye a la mitad
el riesgo de preeclampsia, y que el beneficio es
aun mayor en población de alto riesgo. Si bien no
demuestra beneficios en el resultado perinatal, puede
asociarse a una disminución del costo asociado al
manejo de pacientes con preeclampsia.
• Aspirina: El uso de aspirina en prevención de
preeclampsia se basa en la teoría de un desequilibrio
entre prostaciclina A 2 y tromboxano presente
en la enfermedad. La Cochrane Collaboration
publicó recientemente su última actualización del
metanálisis de uso de aspirina para prevención
de preeclampsia. Los estudios demostraron en
•
conjunto una disminución del 15% del riesgo
global de preeclampsia y un 14% de disminución
de mortalidad perinatal, además de un 7% de
reducción de partos prematuros (< 37 semanas).
Al parecer el beneficio sería proporcional a la
dosis de aspirina y al inicio precoz del tratamiento
(alrededor de las 14 semanas). Si bien todos estos
resultados son estadísticamente significativos,
los autores consideran que la evidencia aún no
es lo suficientemente fuerte como para generar
recomendaciones claras de práctica clínica.
Por otra parte, no hay beneficios demostrados hasta
ahora para la administración selectiva de aspirina a
pacientes con Doppler de arterias uterinas alterado
en el segundo trimestre.
Prevención terciaria
Se refiere a la prevención de complicaciones de
la enfermedad una vez que ésta se ha establecido.
Nos referiremos principalmente al tratamiento con
antihipertensivos y a la prevención de eclampsia con
sulfato de magnesio.
• Antihipertensivos: Existe amplio consenso en
relación al uso de antihipertensivos en caso de
hipertensión severa (PA≥170/110 o PAM≥130
mmHg) para la corrección rápida de la presión
arterial, evitando así el potencial daño que existe
para la madre y el feto. La madre puede sufrir
accidentes vasculares, falla renal, cardíaca,
respiratoria, hepática, etc., mientras que puede existir
sufrimiento fetal secundario a la vasoconstricción
materna con la consiguiente disminución del flujo
útero placentario.
Las drogas más utilizadas en nuestro medio
son:
• Labetalol en dosis de 20mg ev, luego 20-80mg
ev cada 20-30 minutos según respuesta. (Dosis
máxima 300 mg)
• Nifedipino en dosis de 10-20mg oral o sublingual
cada 20-30 minutos. Debe evitarse su administración
junto a sulfato de magnesio.
• Hidralazina en dosis de 5mg ev cada 20 minutos
hasta lograr una PAD<100 mmHg.
• Diazoxide en minibolos de 30mg ev cada 1 a 2
minutos controlando simultáneamente la PA.
No existe el mismo consenso en relación al uso
de drogas antihipertensivas en hipertensión leve o
moderada. Sin embargo, las revisiones sistemáticas
sugieren que su uso disminuiría la aparición de
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Capítulo 13 - Obstetricia
hipertensión severa aproximadamente a la mitad, y
podría reducir el riesgo de aborto y distrés respiratorio
neonatal. Existen varias alternativas de medicamentos,
siendo los más usados la alfametildopa (primera opción),
la hidralazina, los betabloqueadores y bloqueadores
del calcio. Todos serían igualmente efectivos para el
manejo de la hipertensión, desaconsejándose el uso
de betabloqueadores como terapia de primera línea por
su asociación a bajo peso al nacer. Nuestro grupo ha
utilizado antihipertensivos con PAD mayores o iguales
a 100 mm Hg. A continuación se presenta una tabla
con las dosis de los antihipertensivos más usados.
• Sulfato de Magnesio: Su utilidad en la profilaxis
de eclampsia está claramente demostrada. Debe
usarse siempre en caso de preeclampsia severa y en
presencia de síntomas de irritabilidad neurosensorial
(cefalea, fotopsias, tinnitus, aumento del área
reflexógena). El año 2002, el estudio Magpie mostró
además, que en pacientes con cifras de PA ≥ 140/90
mmHg con proteinuria cualitativa de 1+ o mayor
y en que hubiese incertidumbre acerca de indicar
sulfato de magnesio, la administración de éste
durante el trabajo de parto disminuiría el riesgo
de eclampsia a menos de la mitad (disminución
del riesgo de 58%), además de disminuir el
riesgo de mortalidad materna en un 45%, y de
desprendimiento de placenta en un 33%.
La dosis es la misma que para el tratamiento de
la eclampsia, y debe monitorizarse la frecuencia
respiratoria, los reflejos osteotendíneos y la diuresis
mediante cateterización con sonda Foley para
detectar precozmente signos de intoxicación por
sulfato de magnesio. En caso de existir, debe usarse
como antídoto 1g ev de gluconato de calcio.
Droga Dosis inicial Dosis máxima
Metildopa
500 mg 2 g
Hidralazina 50 mg 200 mg
Labetalol
400 mg
2.400 mg
Nifedipino 30 mg 120 mg
Atenolol 50 mg 200 mg
Interrupción del Embarazo
El tratamiento definitivo de la hipertensión
gestacional es la interrupción del embarazo. El
momento para planificarla va a depender del curso de la
enfermedad, tomando en cuenta los riesgos y beneficios
para la madre y el feto. En el caso de la preeclampsia,
la paciente debe mantenerse hospitalizada desde el
momento del diagnóstico hasta el parto, y éste debe
ser programado según la severidad del cuadro.
Preeclampsia moderada:
• Se programará la interrupción entre las 37 y 38
semanas, privilegiando la vía de parto vaginal.
• Durante la hospitalización se deben realizar
exámenes de laboratorio (hemograma, recuento de
plaquetas, función renal, proteinuria en 24 horas)
cada 1 ó 2 semanas, y vigilancia de la UFP con
curva de crecimiento fetal cada 2 semanas.
• Control de peso y diuresis diarios.
• Se administrará sulfato de magnesio en el trabajo
de parto según lo señalado anteriormente.
Preeclampsia severa:
• Interrupción cumplidas las 34 semanas de
gestación privilegiando, de ser posible, la vía de
parto vaginal.
• Maduración pulmonar con corticoides al
ingreso.
• Drogas antihipertensivas según necesidad.
• Exámenes de laboratorio bisemanales, incluyendo
pruebas hepáticas y recuento de plaquetas.
• Seguimiento estricto de UFP, con curva de
crecimiento.
• Sulfato de magnesio según necesidad.
Los estudios clínicos randomizados disponibles
señalan que el manejo inicialmente expectante de
estas pacientes, es mejor que la interrupción inmediata
del embarazo, en términos de resultados maternos y
perinatales. Excepción a la posibilidad de un manejo
expectante son:
• Eclampsia
• HELLP
• Compromiso sistémico materno (falla renal,
cardíaca, EPA, AVE, etc.)
• Sufrimiento fetal
• Otra indicación obstétrica de interrupción (DPPNI,
corioamnionitis, etc.)
HIPERTENSIÓN CRÓNICA
Debido a los cambios demográficos observados
en nuestro país en los últimos años, específicamente
el envejecimiento de la población y la postergación
de la maternidad, asociado al avance de las técnicas
de reproducción asistida que permiten embarazos a
edades más avanzadas, se ha visto un aumento de la
prevalencia de enfermedades crónicas en las pacientes
embarazadas. La gran mayoría de éstas corresponden
185
Síndromes hipertensivos del embarazo
a hipertensas esenciales o primarias (90%).
Para efectos prácticos debe considerarse como
hipertensa crónica a cualquier embarazada a la cual
se le detectan cifras tensionales elevadas (≥140/90
mmHg) antes de las 20 semanas de embarazo. Son
considerados como embarazos de alto riesgo, por lo
que las pacientes deben ser derivadas a un centro de
referencia para su control obstétrico. Debe revisarse el
tratamiento antihipertensivo de la paciente y suspender
aquellos medicamentos cuyo uso pueda ser perjudicial
al embarazo (iECA, diuréticos, betabloqueadores) para
ser sustituidos por medicamentos más seguros. La
droga de elección nuevamente es la alfa-metildopa, y
el objetivo del tratamiento es mantener cifras de PAD
< 100 mmHg. No es objetivo del tratamiento durante
el embarazo lograr cifras tensionales normales, ya que
debe mantenerse una adecuada perfusión uterina.
Control prenatal
•
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•
•
•
•
Toda paciente en edad fértil que reciba antihipertensivos
debe ser informada por su tratante de consultar
precozmente en caso de sospechar de embarazo.
Al ingreso debe solicitarse una evaluación de
parénquimas completa, incluyendo ECG, clearence
de creatinina, proteinuria de 24 horas, orina completa
y fondo de ojo, además de los exámenes habituales
de control de embarazo.
Se recomienda indicar a la paciente suplementación
de calcio desde el inicio del embarazo y aspirina
desde la semana 14 para disminuir el riesgo de
preeclampsia.
Curva de crecimiento cada 2 - 4 semanas a partir
de las 28 semanas
Para detectar precozmente la aparición de una
preeclampsia sobreagregada es recomendable
controlar periódicamente con hematocrito, uricemia
y proteinuria de 24 horas, ya que ésta puede aparecer
sin un cambio marcado en la presión arterial.
Si se sospecha una preeclampsia sobreagregada la
paciente debe ser hospitalizada.
Se recomienda interrupción a las 37 - 38 semanas
de edad gestacional privilegiando la vía de parto
vaginal.
HIPERTENSIÓN CRÓNICA MÁS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
Es quizás la forma de presentación de hipertensión
en el embarazo de más difícil diagnóstico y de curso
más maligno. En toda paciente hipertensa crónica debe
buscarse activamente a partir del segundo trimestre la
aparición de preeclampsia, tomando en cuenta que su
incidencia puede llegar a un 30%.
Para efectos prácticos el manejo es idéntico al de
la preeclampsia severa, a excepción del hecho de que
éstas pacientes se benefician de un régimen hiposódico.
La interrupción debe programarse de igual manera
para las 34 semanas y una vez hecho el diagnóstico
debe hospitalizarse a la paciente e inducirse madurez
pulmonar fetal.
BIBLIOGRAFÍA
1. ACOG Practice Bulletin: Diagnosis and Management
of Preeclampsia and Eclampsia. International Journal
of Gynecology and Obstetrics 2002; 77: 67-75.
2. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Preeclampsia.
Lancet 2005; 365: 785-99.
3. Dekker G, Sibai B. Primary, secondary and tertiary
prevention of pre-eclampsia. Lancet 2001; 357: 20915.
4. Donoso E. Mortalidad Materna en Chile: Tras
el Cumplimiento de una Meta. Rev Chil Obstet
Ginecol. 2002; 67(1).
5. Duley L, Henderson-Smart DJ, Knight M, King JF.
Antiplatelet agents for preventing preeclampsia and its
complications. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2003; Issue 4. Article No. CD004659.
6. Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium
supplementation during pregnancy for preventing
hypertensive disorders and related problems. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2006; Issue 3. Art.
No. CD001059.
7. Churchill D, Duley L. Interventionist versus expectant
care for severe pre-eclampsia before term. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2002; Issue 3. Art.
No. CD003106.
8. Ábalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ.
Antihypertensive drug therapy for mild to moderate
hypertension during pregnancy. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2001; Issue 2. Art.
No. CD002252.
9. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for
treatment of very high blood pressure during pregnancy.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue
3. Art. No. CD001449.
10. The Magpie Trial Collaborative Group. Do women
with pre-eclampsia, and their babies, benefit from
magnesium sulphate? The Magpie Trial: A randomized,
placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: 1.877-90.
11. Oyarzún E, Valdés G. Síndrome Hipertensivo. Manual
de Alto Riesgo Obstétrico. Publicaciones Universitarias
PUC 1997.
12. Oyarzún E, Muñoz H. Síndrome Hipertensivo del
Embarazo. Guía Perinatal CEDIP. 2ª edición.
186
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