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JUAN JAVIER VARGAS POLANIA
GINECOOBSTETRA SSDH
DIPLOMADO UCI OBSTETRICA
ENDOSCOPIA GINECOLOGICA
Neiva noviembre del 2012
Estadísticas en el mundo:
 • 536 mil mujeres mueren al año por causas
relacionadas con el embarazo y el parto. De estos
casos, el 99.34% ocurren en los países en vías de
desarrollo.
• Desde 1990 hasta la fecha se ha logrado disminuir
solo el 1% anual.
• Uno de los Objetivos de desarrollo del Milenio es
“reducir en tres cuartas partes, entre 1990 y 2015, la
mortalidad materna”.
MORTALIDAD MATERNA EN COLOMBIA: UN GRAVE
PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA
 97% de los partos son atendidos en instituciones de
salud
 75,6 muertes por cien mil nacidos vivos (año 2007)
 Desigualdad social: Antioquia mueren cerca de 42
mujeres por cada cien mil nacidos vivos, en Chocó
mueren cerca de 200 mujeres.
MORBILIDAD MATERNA EXTREMA
Evento de interés en Salud Pública
Código INS 549
Circular 268 SSDH
TRANSTORNOS
HIPERTENSIVOS DURANTE EL
EMBARAZO
Mortalidad por Preeclampsia Eclampsia
Walker JJ. Pre-eclampsia. Lancet 2000;356:1260–1265
(Level III)
DEFINICION:
National Working Group on Research on Hypertension during Pregnancy
ACOG
OMS-OPS
 Un aumento sostenido (al menos dos tomas)
de la presión arterial de 140/90 mm Hg
durante la Gestación.
Múltiples estudios han demostrado que hasta el 73% de los
pacientes primíparas tienen aumentos presión diastólica de 15
mmHg en algún momento durante el embarazo .
Sin embargo, se recomienda que cualquier mujer embarazada
con
un
aumento
de
la
presión
sistólica
de 30 mm Hg o una presión arterial diastólica de 15 mm
Hg deben ser estrechamente monitorizados
Diagnóstico y Clasificación
Clasificación en base a:
 Hipertensión
 Proteinuria
Medición de la PA
 Mujeres en reposo sentadas por 5 min.
 Korotkoff fase V utilizado: PD (reemplazó IV)
 Brazalete adecuado

Pequeño: sobreestimación PS: 7-13 y PD: 5-10
 Diferencias PA brazo-brazo: con PA mayor siempre
 Mediciones: esfingomanómetros de mercurio,
dispositivos automáticos,
Diagnóstico de Hipertensión
Hipertensión en embarazo: TAD ≥ 90 mmHG
-PRESION ARTERIAL DIASTÓLICA:
> 90 mmHg: morbilidad perinatal en pacientes no proteinúricas
Mejor predictor de resultado perinatal adverso que PAS
-PRESION ARTERIAL SISTÓLICA:
Por que es mas susceptible de variación por respuesta adrenérgica
Usualmente se eleva cuando se eleva la PAD
-30-70% mujeres con HTA bata blanca ≥ 140/90 tendrán registros
posteriores normales
Medición de Proteinuria
 Toda mujer embarazada se la debe realizar test para
proteinuria
 Test:


Tiras reactivas
Recolección orina 24 horas
PROTEINURIA CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVA
 Límite Normal en orina 24 horas: 300 mg
 500 mg / día: predictor de resultado perinatal
adverso
Tiras reactivas: 2+ (60 mg/dl…12% falsos
negativos en comparación con la de recolección
de 24 horas)
 Radio proteinuria urinaria / creatinina sérica
•
30 mg/mmol (sensibilidad y especificidad: 85 – 76%)
CLASIFICACION:
American College of Obstetrics and Gynecology and the National High Blood
Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in
Pregnancy (Cardiology in Review 2010;18: 178–189)
HIPERTENSION CRONICA
II. HIPERTENSION GESTACIONAL
III. SINDROME PREECLAMPSIA –ECLAMPSIA
IV. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA +
PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
I.
I. HIPERTENSION CRONICA
 Gestante con cifras tensiónales elevadas desde el inicio
de la gestación o que persiste después de la semana 6
del posparto o diagnosticada por cambios en la
fundoscopia durante la gestación.
II. HIPERTENSION GESTACIONAL
 Elevación de las cifras de tensión arterial durante la
gestación sin proteinuria patológica, que suele
desaparecer posterior al parto
III. SINDROME PREECLAMPSIA –ECLAMPSIA
 PREECLAMPSIA LEVE: Aumento de las cifras
tensiónales después de la semana 20 de la gestación
con TA diastólica mayor a 90 pero menor de 110
mmhg, o sistólica entre 140 y 160 mmhg, con
proteinuria patológica mayor de 300 mg día pero
menor de 2 gramos día, AUSENCIA de síntomas o
signos indicativos de vasoespasmo en SNC (cefalea,
amaurosis,tinitus,fosfenos,agitación,hiperreflexia,
etc) y ausencia de compromiso de órgano blanco,
incluyendo normalidad paraclínica o sintomatología
que indique disfunción de órgano.
III.SINDROME PREECLAMPSIA –ECLAMPSIA
 PREECLAMPSIA SEVERA: Aumento de las cifras tensiónales
después de la semana 20 de la gestación con TA diastólica
mayor a 110 mmhg, o sistólica mayor a 160 mmhg, con
proteinuria patológica mayor de 300 mg día.
 Sin importar las cifras tensiónales: Proteinuria mayor de 2
gramos día, presencia de síntomas o signos indicativos de
vasoespasmo en SNC (cefalea, amaurosis, tinitus, fosfenos,
agitación, hiperreflexia etc.), compromiso de órgano blanco,
incluyendo anormalidad paraclínica o sintomatología que
indique disfunción de órgano por ejemplo: creatinina mayor a
1,2 mg/dl, plaquetas menor a 100.000 ml, elevación de TGOTGP, oliguria, epigastralgia, etc y RCIU, oligohidramnios,
alteraciones hemodinámicas en el feto (alteraciones Doppler).
III. SINDROME PREECLAMPSIA –ECLAMPSIA
 ECLAMPSIA: Presentación de convulsiones después
de la semana 20 de la gestación o hasta la primera
semana del puerperio donde no se conozca
previamente una causa, este o no asociada a
hipertensión.
 Además pacientes que presenten coma súbito,
amaurosis por más de 24 horas.
IV. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA +
PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
 Paciente gestante hipertensa crónica que presente
elevación de las cifras tensiónales después de la
semana 20
con cifras previamente controladas,
asociada a proteinuria patológica mayor de 300 mg día,
o sintomatología ya referida.
TRATAMIENTO ANTENATAL DE HTA EN
EMBARAZO
Ejercicio, reducción del trabajo, reducción del Stress :
 Hipertensión gestacional sin PE: el reposo en
Hospital puede ser útil en comparación con estar en
casa sin restricción de la actividad
 Pacientes con preeclampsia no conveniente reposo
absoluto (hipercoagulabilidad)
 Reposo en cama para todas ??
REST DURING PREGNANCY FOR PREVENTING PRE-ECLAMPSIA
AND ITS COMPLICATIONS IN WOMEN WITH NORMAL BLOOD
PRESSURE
Meher Shireen, Duley Lelia
 Daily rest, with or without nutrient supplementation, may
reduce the risk of pre-eclampsia for women with normal
blood pressure, although the reported effect may reflect
bias and/or random error rather than a true effect. There is
no information about outcomes such as perinatal mortality
and morbidity, maternal morbidity, women's views,
adverse effects, and costs. Current evidence is insufficient
to support recommending rest or reduced activity to
women for preventing pre-eclampsia and its complications.
Whether women rest during pregnancy should therefore
be a matter of personal choice.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 10, 2012
TRATAMIENTO ANTENATAL DE HTA EN
EMBARAZO
DIETA:



Restricción de sal en HTA crónica y normosódica en
toxémicas
Dieta para corazón saludable :sin grasas trans, omegas 3-6.
Restricción calórica en obesas
Arthur M. Baker • Sina Haeri, Estimating risk factors for
development of preeclampsia in teen mothers. Arch Gynecol
Obstet (2012) 286:1093–1096
Maternal obesity body mass index (>30 kg/m2, RR 1.6,
95 % CI 1.0–2.8) and excessive gestational weight gain
(RR 2.6, 95 % CI 1.5–4.4) place the gravid teen at
increased risk for preeclampsia
CALCIUM SUPPLEMENTATION (OTHER THAN FOR PREVENTING
OR TREATING HYPERTENSION) FOR IMPROVING PREGNANCY
AND INFANT OUTCOMES
Buppasiri Pranom, Lumbiganon Pisake, Thinkhamrop Jadsada, Ngamjarus Chetta,
Laopaiboon Malinee
 Calcium supplementation is associated with a significant
protective benefit in the prevention of pre-eclampsia, and
should be used for this indication according to a previous
review. This review indicates that there are no additional
benefits for calcium supplementation in prevention of
preterm birth or low infant birth weight. While there was a
statistically significant difference of 80 g identified in mean
infant birth weight, there was significant heterogeneity
identified, and the clinical significance of this difference is
uncertain.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 10, 2012
Vitamin C and E supplementation does not reduce the
risk of superimposed PE in pregnancy
.
Kalpdev A, Saha SC, Dhawan V
 CONCLUSION: Vitamin C and E supplementation
does not prevent development of superimposed
preeclampsia in women with essential
hypertension.
 Hypertension in pregnancy : official journal of the International Society for the
Study of Hypertension in Pregnancy 2011, 30,pg 447-56
TRATAMIENTO
 Toda paciente que se encuentre hipertensa durante la
consulta de urgencias o que sea remitida de la consulta
ambulatoria por la misma causa será hospitalizada al
servicio de obstetricia de la clínica para afinamiento y
estudio materno-fetal para llegar a un diagnostico
preciso y definir el manejo ulterior.
TRATAMIENTO:
 Al ingreso
1. Hidratación por vía endovenosa.
2. Reposo
3. Afinamiento de la Tensión arterial
4. Solicitud de Perfil toxémico: hemograma, plaquetas,
acido úrico, LDH, GO, TGP, creatinina, PT, PTT,
proteinuria y depuración de creatinina en orina de 24
horas.
5. Valoración de Bienestar Fetal: monitoria fetal en
gestaciones mayores a 30 semanas, Perfil biofísico
ecográfico, Ecografía obstétrica, Doppler fetal y de
arterias uterinas.
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA E
HIPERTENSION GESTACIONAL:
 Manejo ambulatorio o por Hospitalización en casa según la




presencia de factores de riesgo una vez se controlen la cifras
tensiónales.
Uso de antihipertensivos: alfametildopa o nifedipina oral si
presentan con TAD mayor a 90 mmhg
Inductores de maduración pulmonar fetal en gestaciones de
24 a 34 semanas: Betametasona 12mg IM cada 24 horas 2
dosis.
Control semanal con perfil toxémico básico y trisemanal con
Proteinuria en orina de 24 horas
Control semanal de Pruebas de bienestar fetal hasta la semana
37 momento en que se hospitaliza nuevamente para
desembarazar por la vía obstétricamente indicada.
PREECLAMPSIA
–ECLAMPSIA:
Su manejo siempre será hospitalario
COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA
AGUDAS PARA LA MADRE:
• Eclampsia / Paro cardiaco
• Desprendimiento prematuro de placenta / CID
• HELLP hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo
plaquetas / hemorragia hepática
• El edema pulmonar / aspiración / adultos
síndrome de dificultad respiratoria
• La insuficiencia renal aguda
• Muerte
COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA
A LARGO PLAZO:
• Hipertensión crónica
• Diabetes mellitus
• Insuficiencia renal crónica
• Enfermedad arterial coronaria
• Muerte súbita por IAM
• Muerte prematura
Current Opinion in Obstetrics & Gynecology:
Diciembre 2011 - Volumen 23 - Número 6 - p 440-447
COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA
Fetal:
Agudo
• Restricción del crecimiento fetal
• El parto prematuro
•Hipoxia / acidosis
• Muerte perinatal
Neonato a largo plazo
• Enfermedad pulmonar crónica
Retinopatía del prematuro
• Parálisis cerebral
• Retraso menta
• Adultos enfermedad (cardiovascular, la preeclampsia,
diabetes mellitus)
PREECLAMPSIA LEVE
 Manejo conservador hasta la semana 37. Si presenta
estabilidad hemodinámica y excelente bienestar fetal
seria posible candidata a hospitalización en casa.
 Inductores de maduración pulmonar fetal en gestaciones
de 24 a 34 semanas: Betametasona 12 mg IM cada 24
horas 2 dosis.
 Control semanal con perfil toxémico básico y trisemanal
con Proteinuria en orina de 24 horas
 Control semanal de Pruebas de bienestar fetal hasta la
semana 37 momento en que se desembarazara por la vía
obstétricamente indicada.
PREECLAMPSIA SEVERA
 Hidratación vigorosa con control estricto de líquidos administrados






y eliminados
Inductores de maduración pulmonar fetal en gestaciones de 24 a 34
semanas: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas 2 dosis, siempre y
cuanto haya estabilidad hemodinámica y el bienestar materno –fetal
no se vea amenazado para esperar 24 horas de la segunda dosis del
esteroide.
Terapia antihipertensiva si TADiastolico es mayor a 110 mmhg o la
sistólica mayor a 160 mhg:
Si el estado neurológico de la paciente lo permite:
Nifedipino vía oral de 30-120 mg día
Prozosina 1-2 mg vo día.
Si persiste cifras tensiónales severas se ubicará en UCI para manejo
con labetalol por vía endovenosa según protocolo.
PREECLAMPSIA SEVERA
 Siempre se utilizara profilaxis anticonvulsiva con
Sulfato de Magnesio método de Zuspam: Bolo
inicial de 4-6 gramos en 20 minutos y continuar
en bomba de infusión a razón de 1 a 2 g horas por
al menos 24 horas posterior al parto.
 …DESEMBAZAR ..por la vía obstétricamente
indicada
PREECLAMPSIA SEVERA:
 En el posparto:
1.Control estricto de cifras tensiónales, estado de
consciencia, presencia de síntomas de vasosespasmo,
diuresis, sangrado genital o cualquier signo de
hipovolemia.
2.Control a las 24 horas de perfil toxemico básico y
continuar según evolución.
3.Se egresara una vez se estabilice hemodinamicamente y
haya normalidad hematológica y bioquímica en los
paraclinicos.
4.Se mantendrá antihipertensivo oral hasta la consulta en
Promoción y Prevención.
Manejo de crisis hipertensivas
 OBJETIVO: llevar a TAS entre 140 -150mmHg y TAD entre 90 – 100mmHg
si se permite la via oral:
1.
Nifedipina 10mg cada 20 minutos por 3 dosis
Si no se logra o no tolera la via oral:
1.
2.
Labetalol: 20 mg IV cada 20 minutos y doblar la dosis hasta un total de 300
mg/día
Ó
Hidralazina: 5 – 10 mg IV cada 20 minutos hasta una dosis máxima de 20 mg
mantenimiento
1.
Nifedipino 30 miligramos vía oral cada 8 horas de mantenimiento.
ECLAMPSIA:
 Hidratación vigorosa.
 Proteger la vía aérea y dar Asistencia ventilatoria.
 Sulfato de Magnesio método de Zuspam: Bolo inicial de
4-6 gramos en 20 minutos y continuar en bomba de
infusión a razón de 1 a 2 g horas por al menos 24-48
horas posterior al parto.
 Terapia antihipertensiva si amerita por via endovenosa y
monitoriazada idealmente en UCI con vía arterial.
 Desembarazar una vez se estabilice y posteriormente
Ubicar en UCI de la institución o idealmente en UCI
obstétrica del Hospital Departamental
INDICACIONES DE UBICAR EN UCI:
 ECLAMPSIA
 SINDROME HELLP
 DISFUNCION RENAL
 DISFUNCION HEMATOLOGIA
 DISFUNCION CARDIACA
 INESTABILIDAD DE LAS CIFRAS TENSIONALES.
Manejo de crisis hipertensivas
Una vez estabilizada
la paciente REMITA
REMITIR CON MÉDICO
• Vigilancia continua de signos vitales, sensorio y frecuencia cardiaca
•
•
•
•
•
•
fetal
Reposo en decúbito lateral izquierdo
Oxigeno suplementario durante el transporte para mantener %satO2
>95
Evaluar la presencia de síntomas premonitorios
Control y registro de diuresis horaria
Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg tratar con esquema de crisis
Episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (vía aérea-ventilacióncirculación), aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas +
150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continúe infusión o goteo de
sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.
MUCHAS
GRACIAS