Download Complicaciones Sistémicas de la Diabetes Nefropatía Diabética

Caso Interactivo
Enfermedad Renal Por Diabetes
Guillermo Pinzón Velásquez MD. MSc
Jefe Servicio de Nefrología
Hospital Infantil de San José
Caso Clínico
Masculino
46 años
Procedente: Bogotá
Profesión: Pintor
Enfermedad Actual:
Adulto joven enviado a valoración por la consulta de nefrología por
hallazgos de síndrome edematoso desde hace 8 semanas
caracterizado por edema palpebral matutino, edema de miembros
inferiores y orina “espumosa” refiere alteración de la capacidad
funcional con disnea paroxística en la ultima semana.
Revision por sistemas
• Alteración de la clase funcional cambio de I a III.
• Cambios en la orina desde hace 6 meses por coliuria intermitente
• Estreñimiento ocasional.
o Patológicos:
Diabetes mellitus desde hace 5 años.
Caso Clínico
Hiperuricemia no sintomática.
o
Quirúrgicos
Ninguno
o
Medicamentos:
Metformina 850 mg BID, Insulina NPH 25 U pm y 10 U am, alopurinol 300
mg DUD, Captopril 25 mg DUD, Acetaminofén 500 mg DUD.
o
Alérgicos:
Ninguno
o
Familiares:
Madre con diabetes mellitus desde los 50 años en hemodiálisis.
o
Tóxicos:
Fumador de pipa.
Caso Clínico
Al examen:
En regulares condiciones generales, alerta, sin signos de dificultad
respiratoria, con palidez mucocutanea generalizada.
TA: 140/90 FC: 90x FR: 16x SaO2: 90% (0.21)
Peso: 102 kg Talla: 163 cm PA: 108 cm
Normocefalo, con edema bipalpebral, escleras anictericas, mucosa
húmeda con faringe sin lesiones.
oral
Cuello móvil sin ingurgitación yugular.
Tórax simétrico con RsCsRs sin soplos, murmullo vesicular disminuido en
ambas bases.
Abdomen con abundante panículo adiposo, edema de pared abdominal.
Extremidades con pulsos simétricos con edema grado III con fóvea.
Neurológico: sin alteraciones.
Caso Clínico
Creatinina de 0.8 mg/dl, BUN 15 mg/dl.
Uroanálisis con glucosuria y proteinuria >150 mg Sedimento con leucocitos 0-2xC
hematíes 1-2xC
Hemograma con leucocitos normales de 8000 con diferencial normal Hb: 10 gr/dl,
HCT 30% VCM 89 HCM 35 plaquetas normales 288.000
Perfil lipídico: HDL:30 mg/dl, LDL 200 mg/dl, Colesterol: 324 mg/dl, TAG:300
mg/dl .
Albumina sérica: 2 gr/dl.
Proteínas en orina de 24 horas: 8,5 gr/24 horas Volumen 2500 cc.
Sodio: 135 meq/L Potasio: 3.8 meq/L , Calcio toal de 8,5 mg/dl, Fosforo 3,5 mg/dl
HbA1C 14.5 %
Caso Clínico
Imágenes diagnosticas:
EKG : En ritmo sinusal sin alteraciones.
Rx de tórax: silueta cardiaca sin alteraciones, con derrame pleural
bilateral.
Ecografía renal: RD 108 x 45x 35 mm cortical de 16 mm
RI 105 x 40x 37 mm cortical de18 mm
Ecocardiograma TT: Buena ventana, sin alteraciones valvulares, sin
alteraciones de la motilidad con FEVI: 60% con disfunción diastólica
tipo 1.
Preguntas
Cual de los siguientes diagnósticos estaría mas acorde con su
presunción diagnostica:
1. Síndrome Nefrótico en estudio.
2.
Nefropatía diabética estadio III.
3. Síndrome de Falla Cardiaca.
4. Síndrome Metabólico.
Estrategias Diagnosticas
La disminución en la TFG es un factor de riesgo…
•
Es la causa líder en enfermedad renal crónica avanzada.
(Anonymous, 2012; de Boer et al., 2011)
•
Comparado con otras causas de ERC tienen un mayor riesgo de
morbilidad y mortalidad.
•
La rápida disminución de la TFG es un factor independiente para
enfermedad cardiovascular y mortalidad por todas las causas.
(Fox et al., 2012; Levey, Becker, & Inker, 2015;Matsushita et al., 2010).
Y la albuminuria…
La presencia de proteinuria en el paciente con diabetes, incluso
con TFG normal, es un potente indicador de progresión de enfermedad
renal y de mortalidad.
La macroalbuminuria es mejor predictor de la tasa de deterioro
renal que el nivel del TFG
Ruggenenti P,. The nephropathy of non-insulin-dependent diabetes: Predictors of outcome relative to diverse patterns of renal injury. J Am Soc Nephrol 1998;9:2336-43.
. Adler AI. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int. 2003;63:225-32.
. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Chronic kidney disease: National clinical guideline for early identification and management in adults in primary and
secondary care. London: Royal College of Physicians; 2008.
Conceptos
Enfermedad Renal Crónica
TFG < 60
cc/min
Lesiones
Renales
Estructurales
Alteraciones
Funcionales
Albuminuria.
Alteraciones en el sedimento
urinario
Imagenes
Descenso
del
Filtrado
Glomerular
Carga de la diabetes en ERC
Prevalencia ajustada diabetes en
Colombia
Prevalencia de Enfermedad Renal por
Diabetes en Colombia
Porcentaje de TFG en pacientes
Hipertensos
?
Distribución porcentual de la edad en personas con diagnostico
reciente de Diabetes Mellitus
Conceptos
Enfermedad Renal por diabetes
Diagnostico
Diabetes
TFG < 60
cc/min
Lesiones
Renales
Estructurales
Alteraciones
Funcionales
Albuminuria (30 a 300 mg/gr).
Mayor a 300 mg/gr
Ausencia de otra causa
Descenso
del
Filtrado
Glomerular
Diagnostico
Presencia de albuminuria persistentemente muy elevada
Clasificación Nefropatía diabética
Preguntas
Sugeriría la realización de biopsia renal guiada por ecografía como
estudio complementario…
1. Si
2. No
Indicaciones Biopsia Renal en diabetes
Estrategias de tratamiento
Estrategias de Tratamiento
Prevención Primaria:
Diabéticos con normoalbuminuria
Prevención Secundaria:
Diabéticos con albuminuria
Prevención Terciaria
Diabéticos con albuminuria con o sin daño renal
“
A pesar de las nuevas estrategias y constante investigación, no hay un
tratamiento actual capaz de revertir o al menos detener la progresión
de la enfermedad renal crónica……
Algunas de las medidas puede retrasar parcialmente la velocidad a la
que se pierde la función renal.
Investigación
Antioxidantes: Inhibidores Nox
Inhibición PKC: Ruboxistaurin
Terapias antifibroticas:AntiTGF-B
Inhibidores XO. Alopurinol. Febuxostat
Modulación Citoquinas
Inhibición de la metaloproteinasa
Novedad
Inhibidores DPP4
Inhibidores SGLT-2
Antagonismo Selectivo de ET
Activadores VDR
MRA
Establecido
Bloqueo RAAS ARA II o IECA
Control de la presión Arterial
Regulación del control glicemico
Medidas Generales
•
Perdida de Peso..
Cirugía Bariatrica..
•
J. F. Briffa, A. J. Mcainch, P. Poronnik, and D. H. Hryciw,
“Adipokines as a link between obesity and chronic kidney
disease,” The American Journal of Physiology—Renal Physiology,
vol. 305, no. 12, pp. F1629–F1636, 2013.
Restricción de Proteínas.
H. P. Hansen, E. Tauber-Lassen, B. R. Jensen, and H.-H.
Parving, “Effect of dietary protein restriction on prognosis in
patients with diabetic nephropathy,” Kidney International, vol.
62, no. 1, pp. 220–228, 2002.
•
Suspensión del tabaquismo
M. Cignarelli, O. Lamacchia, S. di Paolo, and L. Gesualdo,
“Cigarette smoking and kidney dysfunction in diabetes mellitus,”
Journal of Nephrology, vol. 21, no. 2, pp. 180–189, 2008.
Medidas Clásicas
CONTROL GLICÉMICO
1. Aparición en adecuado control glicémico.
2. Retrasar la progresión.
3. Efecto Cardioprotector.
4. Diabetes tipo 1 y tipo 2.
5. Riesgos de Hipoglicemia…
DCCT/EDIC Research Group, “Effect of intensive therapy on
the development and progression of diabetic nephropathy in
the Diabetes Control and Complications Trial,” Kidney International,
vol. 47, no. 6, pp. 1703–1720, 1995
I. H. de Boer and DCCT/EDIC Research Group, “Kidney
disease and related findings in the diabetes control and complications
trial/epidemiology of diabetes interventions and
complications study,” Diabetes Care, vol. 37, no. 1, pp. 24–30,
2014.
Data represent mean and standard errors (A, B, D) or 95% CI (C). CSII, continuous subcutaneous insulin infusion, MDI,
multiple daily injections, UACR, urinary albumin/creatinine ratio. Comparison for CSII vs. MDI treatment: *P < 0.001;
†P < 0.05. Dashed line, CSII treatment; solid line, MDI treatment.
Gomez AM, et al. Beneficios clínicos y económicos de la terapia con bomba de insulina integrada a sistema de monitoreo continuo de glucosa en los
pacientes diabéticos tipo 1 en Colombia. Endocrinol Nutr. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2016.05.011
Medidas Clásicas
CONTROL ESTRICTO DE LA PRESION ARTERIAL
1. Hipertensión intraglomerular
M. Daniels, S. N. DuBose, D. M. Maahs et al., “KDOQI clinical
practice guidelines and clinical practice recommendations for
diabetes and chronic kidney disease,” American Journal of
Kidney Diseases, vol. 49, supplement 2,no. 2, pp. S12–S154, 2007.
2. Pacientes con proteinuria
3. Episodios de hipotensión..
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood
Pressure Work Group, “KDIGO clinical practice guideline for
the management of blood pressure in chronic kidney disease,”
Kidney International Supplements, vol. 2, pp. 337–414, 2012.
Cuales son los objetivos en Presión Arterial..
1. Reducir la presión arterial.
2. Reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
3. Retardar la progresión de la ERC.
Uso rutinario y protocolizado de la MAPA en el paciente con diabetes,
especialmente si presenta ERC.
Gorostidi M, de la Sierra A, González-Albarrán O, Segura J, de la Cruz JJ, Vinyoles E, et al. Abnormalities in ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive
patients with diabetes. Hypertens Res 2011;34:1185-9.
Clasificación de la Hipertensión Arterial
2013 ESH/ESC Ambulatoria
Categoría
Presión Sistólica
(mmHg)
Presión Diastólica
(mmHg)
>140
>90
Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA)
Diurna (o cuando el paciente esta despierto)
>135
>85
Nocturna (durante el descanso)
>120
>70
Presión Arterial de 24 horas
>130
>80
>135
>85
Presión Arterial en la consulta
Automonitoreo de la Presión Arterial (AMPA)
Objetivos en el control lipídico…
Aceleran el deterioro funcional renal independientemente de su
efecto promotor de la arterioesclerosis.
Objetivos en el control lipídico…
Estatina, sola o
asociada a
ezetimiba.
Atorvastatina y
fluvastatina,
no requieren
ajuste de dosis
en pacientes
con ERC.
Simvastatina y
pravastatina
debe reducirse
en pacientes
con FG < 30
ml/min.
Rosuvastatina
no requiere
ajuste de dosis
con FG > 60
ml/min, si el FG
es < 60 ml/min
la mitad de la
dosis
contraindicada
en pacientes
con ERC en
hemodialisis.
Ezetimiba no
requiere ajuste
de dosis.
Intervención
Objetivo Terapéutico
Terapia Renoprotectora
Antihipertensivos
PA < 130/80 si AUC > 30 mg/d
PA < 140/90 si AUC < 30 mg/d
IECA- ARA II
Proteinuria < 500 a 1 gr/dia
▼TFGe
Control Glicémico
Restricción Dietaria
HbA1C <7%
0,8 gr/kg/dia si la TFGe < 30 cc/min
Terapia Protección Cardiorenal
Restricción de la Sal
< 5 gr/dia
Terapia Hipolipemiante
LDL-C < 70 a 100 mg/dl
Anti agregación
Profilaxis en grupos
Actividad Física
30 minutos 5 días a la semana
Perdida de Peso
Peso ideal
Suspensión del Tabaquismo
Abstinencia
Recomendaciones
1. El objetivo a conseguir en el diabético es el mejor control
glucémico posible mediante un tratamiento.
2. Individualizado.
3. Combinar las diversas opciones de medicamentos orales que hoy
existen e insulina.
4. En ERC debe ajustarse la dosis de los fármacos al filtrado glomerular
o incluso evitar la utilización de determinados fármacos.
5. Evitar l hipoglicemia.