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Directiva anticipada para la
atención de la salud
Al poner sus deseos por escrito en esta directiva anticipada para la atención de la salud, usted puede guiar a
quienes tal vez algún día necesiten tomar decisiones importantes sobre su atención médica. Este formulario
incluye tres partes:
Parte 1
Esta parte le permite seleccionar a un “representante” de atención médica para que tome decisiones en su
nombre si usted no puede hablar por sí mismo y para que dé el nombre de su médico.
Parte 2
Este es su “testamento vital.” Usted puede indicar si desea o no desea que en ciertas situaciones se utilicen
medios artificiales para mantenerlo vivo con el propósito de prolongarle la vida. También puede expresar sus
deseos en relación a la donación de órganos.
Parte 3
Para ser legal y válido, este formulario debe firmarse en presencia de dos testigos adultos que lo
conocen personalmente O ante un notario público.
No dude en tachar palabras, agregar instrucciones y explicaciones o pasar por alto cualquier porción de las
primeras dos partes de este formulario. (Si agrega páginas, asegúrese de firmar y fechar cada una.)
La parte 3 es obligatoria.
Cómo hacer cambios
Usted puede cambiar o cancelar su directiva anticipada para el cuidado de la salud en cualquier momento. Este
documento seguirá siendo válido a menos que usted lo cancele, complete uno nuevo o incluya una fecha en la
que desea que el documento venza. Revise su directiva anticipada periódicamente para estar seguro de que
refleja sus deseos en la actualidad.
Próximos pasos
Una vez que haya completado su directiva anticipada, le conviene asegurarse de que sea fácil de encontrar.
Guarde su documento firmado original en un lugar seguro pero accesible. Entrégueles una copia del original
firmado a su representante de atención de la salud (y a otros alternativos) y a otros que estarían a su
lado durante una crisis de salud, y pídale a su médico que lo incluya en su historial de salud. Si tiene
un abogado, él/ella también debería tener una copia.
© 2013, Cedars-Sinai
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También puede presentar este formulario en el Registro de Directivas Anticipadas para el Cuidado de la Salud de
California (California Advanced Healthcare Directive Registry) en sos.ca.gov/ahcdr.
Como parte del proceso de llenar este formulario, hable con su(s) representante(s), sus seres queridos y su médico
sobre sus deseos futuros en relación a su atención de la salud y manténgalos informados a medida que cambien
su estado médico y sus preferencias de tratamiento.
Para obtener más información sobre la planificación anticipada para la atención de la salud, vaya al sitio web
de ética en la atención de la salud del Centro Cedars-Sinai (Cedars-Sinai Center for Healthcare Ethics)
cedars-sinai.edu/ethics.
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OPTATIVO
PARTE 1: ELIJA A UN REPRESENTANTE PARA LA ATENCIÓN DE LA SALUD > MI REPRESENTANTE PARA LA ATENCIÓN DE LA SALUD
Parte 1: Mi representante para la atención de la salud
En esta sección puede nombrar a un individuo de confianza para que tome decisiones por usted relacionadas con
la atención de la salud si usted no puede tomar sus propias decisiones. Su representante debe tener 18 o más
años y no puede ser su médico ni nadie que trabaje en el hospital o la clínica en la que usted recibe atención
médica, a menos que él/ella sea un miembro de su familia.
Deseo que esta persona represente mis intereses según su leal saber y entender, considerando lo que él/ella sabe
sobre mis metas y deseos así como cualquier preferencia que yo haya expresado en este documento:
NOMBRE Y APELLIDO
DIRECCIÓN
NÚMERO DE TELÉFONO PARTICULAR NÚMERO DE TELÉFONO DEL TRABAJO NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
PERSONA ALTERNATIVA OPTATIVA No. 1: Si mi representante no está dispuesto, no puede o no está
razonablemente disponible para tomar decisiones de atención de la salud en mi nombre, nombro como
primer representante alternativo a:
NOMBRE Y APELLIDO
DIRECCIÓN
NÚMERO DE TELÉFONO PARTICULAR NÚMERO DE TELÉFONO DEL TRABAJO NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
PERSONA ALTERNATIVA OPTATIVA No. 2: Si mi representante no está dispuesto, no puede o no está
razonablemente disponible para tomar decisiones de atención de la salud en mi nombre, nombro como
segundo representante alternativo a:
NOMBRE Y APELLIDO
DIRECCIÓN
NÚMERO DE TELÉFONO PARTICULAR NÚMERO DE TELÉFONO DEL TRABAJO NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
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OPTATIVO
PARTE 1: ELIJA A UN REPRESENTANTE PARA LA ATENCIÓN DE LA SALUD (CONTINUACIÓN) > AUTORIDAD DE MI REPRESENTANTE
PARA LA ATENCIÓN DE LA SALUD
Parte 1: Autoridad de mi representante para la atención de la salud
Cuándo puede hablar por mí mi representante
Mi representante puede comenzar a
representarme cuando mi médico diga que yo
no soy capaz de tomar mis propias decisiones
para la atención de la salud.
Coloque sus iniciales aquí
O
Mi representante puede comenzar a tomar
decisiones para la atención de la salud por mí
de inmediato.
Coloque sus iniciales aquí
Límites y/o instrucciones especiales para mi representante para la atención de la salud
Además de llevar a cabo los deseos expresados en las siguientes páginas de este documento, cuando tome
decisiones para la atención de la salud en mi nombre, mi representante también deberá respetar los límites y/o
seguir las instrucciones especiales que se indican abajo.
Autoridad del representante después de mi fallecimiento
Mi representante puede tomar decisiones por mí en relación a la donación de órganos, si se debe o no se debe
hacer una autopsia y qué pasará con mis restos, excepto por lo indicado aquí o en la parte 2 de este formulario.
No dude en agregar páginas si necesita más espacio en las dos secciones que aparecen arriba. Firme y feche cada
página adicional cuando firme este formulario en presencia de testigos o de un notario público.
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OPTATIVO
PARTE 1: SELECCIONE A UN REPRESENTANTE PARA LA ATENCIÓN DE LA SALUD > MI MÉDICO (FIN DE LA SECCIÓN 1)
Parte 1: Mi médico
Usted puede nombrar a un médico en el cual confíe para que participe en la toma de decisiones sobre su atención
de la salud. Idealmente, este debería ser un médico al cual ha estado viendo con regularidad y que entiende sus
metas y deseos.
Designo al siguiente individuo para que sea mi médico:
NOMBRE DEL MÉDICO
DIRECCIÓN
CIUDAD
NÚMERO DE TELÉFONO DEL CONSULTORIO
ESTADOCÓDIGO POSTAL
NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR (SI ESTÁ DISPONIBLE)
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
Mi médico alternativo
Designo al siguiente individuo para que sea mi médico alternativo:
NOMBRE DEL MÉDICO
DIRECCIÓN
CIUDAD
NÚMERO DE TELÉFONO DEL CONSULTORIO
ESTADOCÓDIGO POSTAL
NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR (SI ESTÁ DISPONIBLE)
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
Por favor provea una copia de su directiva anticipada para la atención de la salud al (a los) médico(s) mencionados
arriba y hable de sus metas y deseos con él/ella/ellos. Asegúrese de aclarar qué calidad de vida sería inaceptable
para usted (de haberla), qué medidas agresivas toleraría (de haberlas) y qué tipo de probabilidades debe existir
para probar o continuar con estas medidas.
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OPTATIVO
PARTE 2: TOME SUS DECISIONES SOBRE LA ATENCIÓN DE LA SALUD > DECISIONES SOBRE EL FINAL DE LA VIDA
Parte 2: Decisiones sobre el final de la vida
Deseo que mi médico y las demás personas involucradas en mi atención provean, se abstengan de proveer o
retiren tratamiento de acuerdo con las opciones que he indicado abajo. La frase “medios artificiales para
mantener la vida” se refiere a una gama de tratamientos realizados para mantener la vida, incluyendo la
resucitación cardiopulmonar (CPR, por sus siglas en inglés), los respiradores artificiales o mecánicos, las sondas
de alimentación enteral y la diálisis.
Opción de NO prolongar la vida (permitir la muerte natural):
Coloque sus iniciales al lado de todas las opciones que concuerden con sus deseos.
NO deseo que se prolongue artificialmente mi vida en estas circunstancias:
Coloque sus iniciales aquí
1) Si estoy cerca de fallecer y los medios artificiales para mantenerme vivo
solo prolongarían el proceso de la muerte;
2) Si estoy inconsciente y mis médicos no creen que sea posible despertarme;
3) Si tengo una enfermedad terminal y existe poca o ninguna
Coloque sus iniciales aquí
Coloque sus iniciales aquí
probabilidad de que mi enfermedad o problema de salud se revierta
o mejore sustancialmente.
Si usted opta por NO prolongar la vida, de todos modos recibirá tratamiento para prevenir y aliviar el
dolor y el sufrimiento.
O
Opción de SÍ prolongar la vida:
Deseo que mi vida sea prolongada lo más posible dentro de los límites de los estándares de atención de
la salud generalmente aceptados.
COLOQUE SUS INICIALES AQUÍ
Por favor describa toda excepción a las declaraciones marcadas arriba con sus iniciales. No dude en agregar
páginas si necesita más espacio para las excepciones o para dar mayores instrucciones o explicaciones. Firme y
feche cada página adicional cuando firme este formulario en presencia de testigos o de un notario público.
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OPTATIVO
PARTE 2: TOME SUS DECISIONES SOBRE LA ATENCIÓN DE LA SALUD > DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS (FINAL DE LA SECCIÓN 2)
Parte 2: Donación de órganos y tejidos
Convertirse en donante de órganos y tejidos al fallecer puede salvar vidas y mejorar la calidad de vida de otras personas. Abajo se indican algunas opciones para que usted considere.
Elija una opción colocando sus iniciales en el recuadro. Al fallecer:
Dono únicamente los siguientes
órganos y tejidos:
Deseo donar todo órgano o
tejido que sea necesario.
No deseo donar ninguno de
mis órganos ni tejidos, y no
deseo que ninguno de mis
representantes haga una
donación en nombre mío.
__________________________
O
COLOQUE SUS INICIALES AQUÍ
__________________________
__________________________
O
COLOQUE SUS INICIALES AQUÍ
COLOQUE SUS INICIALES AQUÍ
Si usted ha elegido ser donante (arriba), indique para qué puede utilizarse su donación:
Para lo que sea
necesario
Trasplante
COLOQUE SUS INICIALES AQUÍ
COLOQUE SUS INICIALES AQUÍ
O
Otros tratamientos médicos
COLOQUE SUS INICIALES AQUÍ
Investigación
COLOQUE SUS INICIALES AQUÍ
Educación
COLOQUE SUS INICIALES AQUÍ
Para obtener más información sobre qué órganos y tejidos pueden donarse, o para inscribirse como donante, vaya a
donatelifecalifornia.org.
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TODOS DEBEN COMPLETAR LA PARTE 3
PARTE 3: FIRME EL FORMULARIO (INICIO)
Parte 3: Firme el formulario
Usted debe firmar abajo en presencia de dos testigos O ante un notario público para que este formulario se
considere legal y válido.
Sus testigos deben:
• tener más de 18 años
• conocerle
• verle firmar este formulario
Sus testigos no pueden:
•
•
•
•
ser su representante para la atención de la salud
ser su proveedor para la atención de la salud
trabajar para su proveedor para la atención de la salud
trabajar en el lugar donde usted vive
Uno de sus testigos debe ser una persona que no esté relacionada con usted de ninguna manera y no se beneficie
financieramente por heredar dinero o bienes después de que usted fallezca.
Su firma va aquí:
NOMBRE (FIRME SU NOMBRE)
FECHA
COLOQUE SU NOMBRE EN LETRA DE MOLDE
DIRECCIÓN
CIUDAD
ESTADOCÓDIGO POSTAL
Si usted vive en un hogar con cuidado de enfermería y firma ante testigos, uno de ellos debe firmar en la
próxima página. Su otro testigo debe ser un defensor de los pacientes o defensor de los derechos y debe firmar la
declaración de testigo especial en la última página.
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TODOS DEBEN COMPLETAR LA PARTE 3
PARTE 3: FIRME EL FORMULARIO (CONTINUACIÓN) > DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOS Y DECLARACIÓN DE TESTIGO ADICIONAL
Parte 3: Declaración de los testigos
Declaro bajo pena de perjurio en virtud de las leyes de California 1) que conozco personalmente al individuo que
firmó o reconoció esta directiva anticipada para la atención de la salud, o que se me comprobó la identidad del
individuo mediante la presentación de evidencia convincente; 2) que el individuo firmó o reconoció esta directiva
anticipada para la atención de la salud en mi presencia; 3) que el individuo aparenta tener una mente sana y no
haber sido impulsado por ningún tipo de presión, fraude o influencia indebida; 4) que no soy una persona
nombrada como representante por esta directiva anticipada para la atención de la salud; y 5) que no soy el
proveedor para la atención de la salud del individuo, empleado de un operador de un centro de cuidado
comunitario, operador de un centro de cuidado residencial para ancianos ni empleado de un operador de un
centro de cuidado residencial para ancianos.
Primer testigo:
NOMBRE (FIRMA DEL PRIMER TESTIGO) FECHA
COLOQUE SU NOMBRE EN LETRA DE MOLDE
DIRECCIÓN
CIUDAD
ESTADOCÓDIGO POSTAL
Segundo testigo:
NOMBRE (FIRMA DEL PRIMER TESTIGO) FECHA
COLOQUE SU NOMBRE EN LETRA DE MOLDE
DIRECCIÓN
CIUDAD
ESTADOCÓDIGO POSTAL
Declaración del testigo adicional
Al menos uno de sus testigos debe firmar la siguiente declaración:
Adicionalmente, declaro bajo pena de perjurio en virtud de las leyes de California que no estoy relacionado por sangre, matrimonio o adopción con el individuo que firma esta directiva anticipada para la atención de la salud, y según
mi leal saber y entender, no tengo derecho a recibir ninguna parte del patrimonio del individuo al fallecer este en
virtud de un testamento existente o por ministerio de ley.
FIRMA DEL TESTIGOFECHA
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TODOS DEBEN COMPLETAR LA PARTE 3
PARTE 3: FIRME EL FORMULARIO (CONTINUACIÓN) > NOTARIO PÚBLICO
ALTERNATIVA PARA LA FIRMA CON TESTIGOS
Parte 3: Notario público
Puede utilizar este certificado de reconocimiento ante un notario público en lugar de la declaración de los testigos:
}
State of California County of ____________________________________ On
before me,
date
here insert name and title of the officer
personally appeared
name(s) of signer(s)
who proved to me on the basis of satisfactory evidence to be the
person(s) whose name(s) is/are subscribed to the within instrument and
acknowledged to me that he/she/they executed the same in his/her/their
authorized capacity(ies), and that by his/her/their signature(s) on the
instrument the person(s), or the entity upon behalf of which the person(s)
acted, executed the instrument.
I certify under PENALTY OF PERJURY under the laws of the State of
California that the foregoing paragraph is true and correct.
WITNESS my hand and official seal.
Signature
Signature of Notary public
Place Notary Seal Above
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TODOS DEBEN COMPLETAR LA PARTE 3
PARTE 3: FIRME EL FORMULARIO (CONTINUACIÓN) > NOTARIO PÚBLICO
ALTERNATIVA PARA LA FIRMA CON TESTIGOS
Parte 3: Notario público
Puede utilizar este certificado de reconocimiento ante un notario público en lugar de la declaración de los testigos:
}
Estado de California Condado de El, ante mí,
FECHA
INSERTE AQUÍ EL NOMBRE Y TÍTULO DEL FUNCIONARIO
compareció personalmente
NOMBRE(S) del/de los FIRMANTE(S)
quien/es me comprobó/comprobaron sobre la base de evidencia
satisfactoria ser la/las persona(s) que firmó(firmaron) el presente
documento y reconoció(reconocieron) que firmó(firmaron) dicho
documento actuando en su capacidad autorizada, y que mediante su(s)
firma(s) en el documento, firmó (firmaron) el documento la(s) persona(s),
o la entidad en cuyo nombre actuó(actuaron) la(s) persona(s).
Certifico bajo PENA DE PERJURIO bajo las leyes del Estado de California
que lo que contiene el párrafo anterior es verdadero y correcto.
EN FE DE LO CUAL firmo y coloco mi sello oficial.
Firma
FIRMA DEL NOTARIO PÚBLICO
COLOCAR EL SELLO DEL NOTARIO ARRIBA
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TODOS DEBEN COMPLETAR LA PARTE 3
PARTE 3: FIRME EL FORMULARIO (CONTINUACIÓN) > DECLARACIÓN DEL TESTIGO ESPECIAL
I USTED VIVE EN UN HOGAR CON CUIDADO DE ENFERMERÍA O EN UN CENTRO CON ATENCIÓN
S
DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA
Parte 3: Requisito de testigo especial
Si usted es paciente en un hogar con cuidado de enfermería o en un centro con atención de enfermería
especializada, el defensor de los pacientes o defensor de los derechos debe firmar la siguiente declaración.
Declaración del defensor de los pacientes o defensor de los derechos
Declaro bajo pena de perjurio en virtud de las leyes de California que soy un defensor de pacientes o defensor de
los derechos designado por el Departamento de Estado para asuntos de la Ancianidad (State Department of Aging)
y que actúo como testigo en virtud del artículo 4675 del código testamentario.
NOMBRE (FIRMA DEL DEFENSOR DE PACIENTES O DEFENSOR DE DERECHOS)
FECHA
COLOQUE SU NOMBRE EN LETRA DE MOLDE
DIRECCIÓN
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