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Directivas anticipadas
Poder notarial duradero para la atención médica
Designación del Defensor del paciente
DIRECTIVAS
ANTICIPADAS
Poder notarial duradero para la atención médica
A través de esta Directiva anticipada informo a mi familia, médicos y a todas las personas
involucradas en mi atención acerca de mi voluntad expresada sobre la atención médica
que recibiré. Solicito a mi familia, a mis médicos y a todas las personas involucradas en
mi atención actuar conforme a esta voluntad expresada.
Designación del Defensor del paciente
Yo,
, designo a la
siguiente
escriba su nombre en letra de imprenta
persona como mi Defensor:
.
escriba a máquina o en letra de imprenta el nombre del Defensor del paciente
Designación de Defensores sucesores del paciente
Designo a las siguientes personas como mis defensores sucesores en caso de que mi Defensor no
acepte mi designación, se encuentre incapacitado, renuncie o lo destituyan. Mi Defensor sucesor
tendrá las mismas facultades y derechos que mi Defensor.
Nombre
escriba a máquina o en letra de imprenta
Nombre
escriba a máquina o en letra de imprenta
Mi Defensor o Defensor sucesor podrá ceder sus facultades al próximo Defensor sucesor en línea en
caso de no poder actuar.
Mi Defensor o Defensor sucesor podrá actuar únicamente si no me es posible participar en la toma
de decisiones sobre mi tratamiento médico.
Consulta para la orientación:
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Aquí usted designa a una persona para que actúe en su nombre a la hora de decidir sobre
su atención, custodia y tratamiento. Esta persona se conoce como “Defensor del paciente”.
Puede nombrar a cualquier persona mayor de 18 años y en pleno uso de sus facultades
mentales. También puede designar a una o más personas para que actúen en caso de que la
primera persona designada no pueda hacerlo. Si cambia de opinión, puede revocar su
designación del Defensor del paciente en cualquier momento.
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Instrucciones para el Defensor del paciente
1. Instrucciones generales
Mi Defensor tendrá la autoridad para tomar todas las decisiones y medidas respecto de mi
atención, custodia y tratamiento médico, entre los que se incluyen, entre otros, los siguientes
puntos:
a. Tener acceso a mi historia clínica y otra información personal, obtener copias de estas y
autorizar su divulgación.
b.
Emplear y reemplazar médicos, personal de enfermería, terapeutas y cualquier otro proveedor
de atención médica, u otros proveedores, y hacer los arreglos para pagarles una
compensación razonable.
c.
Dar consentimiento, rechazar o retirarme de cualquier procedimiento médico, diagnóstico,
quirúrgico o terapéutico, u otro tratamiento de cualquier tipo o naturaleza, incluidos los
tratamientos para mantener la vida. Comprendo que los tratamientos para mantener la vida
incluyen, entre otros, la respiración mediante el uso de equipos y la recepción de alimentos,
agua u otros líquidos a través de sondas. También comprendo que estas decisiones pueden o
podrían producir mi muerte. A continuación, enumero las instrucciones específicas acerca de los
tratamientos para mantener la vida.
2. Instrucciones específicas
Al momento de tomar decisiones médicas en mi nombre, mi Defensor tomará como guía lo que le he
comunicado acerca de mis preferencias personales de atención. Algunas de mis preferencias se
describen a continuación y en las páginas que siguen. (Puede enumerar la atención y los tratamientos
específicos que desea, o no, recibir. De lo contrario, las instrucciones generales descritas debajo del
punto 1 anterior representarán su voluntad). Solicito que se tomen medidas razonables para
mantenerme cómodo y aliviar el dolor.
a. Instrucciones específicas sobre la atención que SÍ deseo recibir.
b. Instrucciones específicas sobre la atención que NO deseo recibir.
c. Instrucciones específicas sobre el tratamiento para mantener la vida.
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Comprendo que no estoy obligado a elegir una de las tres instrucciones sobre el
tratamiento para mantener la vida enumeradas a continuación. Si elijo una, firmaré
debajo de mi elección. (Analice estas opciones con su médico y firme solo una
instrucción).
Esta sección ofrece instrucciones para su atención. Tache y ponga sus iniciales en las
instrucciones que no desee. En la instrucción 1.b., su Defensor tiene derecho a realizar
arreglos para su atención pero no tiene la obligación personal de pagar el costo de su
atención. Nota: la legislación actual no permite que su Defensor tome decisiones para
retener o suspender el tratamiento si está embarazada, en el caso que dichas decisiones
resultaran en su muerte, para participar en un homicidio o eutanasia, o para forzar el
tratamiento médico que usted no desea debido a sus creencias religiosas.
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Opción
1:
No deseo que se prolongue mi vida al proporcionar o continuar un tratamiento para mantener la
vida si existe alguna de las siguientes afecciones médicas:
Me encuentro en un coma irreversible o en un estado vegetativo persistente.
Tengo una enfermedad terminal y los procedimientos para mantener la vida solo servirían para
demorar artificialmente mi muerte.
En circunstancias en las que mi afección sea tal que la carga del tratamiento supere los beneficios
esperados. Al ponderar la carga y los beneficios del tratamiento, deseo que mi Defensor considere
el alivio del sufrimiento y mi calidad de vida como también, siempre que sea posible, la
prolongación de mi vida.
Comprendo que esta decisión puede o podría producir mi muerte.
Si esta declaración refleja su voluntad, firme aquí:
Opción 2:
Deseo que prolonguen mi vida mediante el tratamiento para mantener la vida, a menos que me
encuentre en coma o en un estado vegetativo, el cual mi médico considere razonablemente que es
irreversible. Cuando mi médico haya concluido razonablemente que permaneceré inconsciente por el
resto de mi vida, no deseo que se proporcione o que se continúe el tratamiento para mantener la
vida. Comprendo que esta decisión puede o podría producir mi muerte.
Si esta declaración refleja su voluntad, firme aquí:
Opción 3:
Deseo que se prolongue mi vida en la mayor medida posible conforme a prácticas médicas
adecuadas independientemente de mi afección, mis posibilidades de recuperación o el costo de mi
atención, y solicito que se proporcione el tratamiento para mantener la vida con el fin de
prolongar mi vida.
Si esta declaración refleja su voluntad, firme aquí:
d. Instrucciones específicas sobre los exámenes médicos
Mis creencias religiosas prohíben los exámenes médicos para determinar si estoy incapacitado para
participar en la toma de decisiones sobre el tratamiento médico. Deseo que se realice esta
determinación de la siguiente manera:
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e. Instrucciones específicas sobre la donación de órganos
Mi Defensor tiene la autoridad, inmediatamente antes o al mismo momento de mi muerte, para
proceder con la donación de órganos de todo o parte de mi cuerpo destinado a la terapia o al
trasplante que puedan necesitar otras personas; al aprendizaje de médicos u odontólogos, la
investigación o el avance de la ciencia médica u odontológica; al estudio anatómico o para cualquier
otra finalidad permitida por ley. Esta autoridad concedida a mi Defensor debe permanecer ejecutable
tras mi muerte.
Si esta declaración refleja su voluntad, firme aquí:
Este documento deberá considerarse como un Poder notarial duradero para la atención médica y
seguirá teniendo validez a pesar de mi discapacidad o incapacidad. Este documento deja de tener
validez tras mi fallecimiento a excepción de cualquier instrucción específica sobre la donación de
órganos.
Si estoy incapacitado para participar en la toma de decisiones acerca de mi atención y mi Defensor o
Defensor sucesor no puede actuar en mi nombre, solicito que se sigan las instrucciones que he
proporcionado en este documento y que se considere a este documento como evidencia concluyente
acerca de mi voluntad.
También es mi voluntad que no se haga responsable a las personas que participen en mi
tratamiento médico por seguir las indicaciones de mi Defensor, las cuales son consecuentes
con mis instrucciones.
Este documento se firma en el estado de Michigan. Es mi voluntad que la legislación del estado de
Michigan rija todas las cuestiones sobre la validez, la interpretación de sus disposiciones y su
exigibilidad. También es mi voluntad que se aplique en la mayor medida posible dondequiera que
me encuentre.
Las fotocopias o faxes de este documento pueden invocarse como si fueran
originales.
Proporciono estas instrucciones por voluntad propia. No se me ha exigido que las proporcione para
recibir atención o hacer que la retengan o suspendan. Tengo más de 18 años y estoy en pleno uso de
mis facultades mentales.
Firma
Fecha
Nombre
escriba a máquina o en letra de imprenta
Dirección
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Conserve el documento original firmado junto a la documentación personal en su hogar.
Proporcione fotocopias firmadas a su médico, a su familia, a la institución donde recibe el
tratamiento y a su Defensor.
Debe revisar este documento de vez en cuando y en caso de que se modifique su estado de
salud o familiar. Cuando lo revise, si todavía expresa su voluntad, firme y coloque la fecha en
la sección Reafirmación en la siguiente página para confirmar que sigue estando de acuerdo
con sus contenidos.
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Declaración y firma del testigo
Declaro que la persona que firmó esta Designación del Defensor del paciente, lo hizo ante mí y es de
mi conocimiento. También declaro que la persona que firmó parece estar en pleno uso de sus
facultades mentales y no estar bajo coacción, fraude o influencia indebida y que no es mi esposo(a),
pareja, hijo(a), nieto(a) ni hermano(a). Declaro que no soy el presunto heredero de la persona que
firmó la página anterior, el beneficiario conocido de su testamento en el momento del testimonio, su
médico ni una persona designada como Defensor del paciente. También declaro que soy mayor de 18
años y que no soy empleado de un proveedor de seguros de vida o de salud de la persona que
firmó, un empleado de la institución de salud que le brinda tratamiento ni un empleado del hogar
para ancianos donde reside.
TESTIGOS
Firma y aclaración
Firma y aclaración
Nombre
Nombre
escriba a máquina o en letra de imprenta
de imprenta
Dirección
Dirección
Fecha
Fecha
escriba a máquina o en letra
Firma y aclaración
Nombre
escriba a máquina o en letra de imprenta
Dirección
Fecha
REAFIRMACIÓN
Fecha
Firma
Fecha
Firma
Fecha
Firma
Fecha
Firma
Fecha
Firma
Fecha
Firma
Firme y coloque la fecha ante la presencia de al menos dos testigos que cumplan
con los requisitos enumerados en la Declaración del testigo.
Si el testigo no conoce personalmente a la persona que está firmando el documento, el
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testigo debe solicitar identificación, como la licencia de conducir. Solo se requieren dos
testigos. El llamado de tres testigos protegerá la validez del documento en caso de que no
se considere elegible a uno de ellos más adelante. Si su voluntad cambia, destruya este
documento, realice uno nuevo y entregue una copia a todas las personas que tienen una
copia de la versión anterior.
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Aceptación de la designación del
Defensor del paciente
El Defensor del paciente o el Defensor sucesor del paciente deben firmar esta Aceptación antes
de que actúe como Defensor del paciente.
Yo,
, acepto ser
Defensor del paciente para
.
(denominado “Paciente” en el resto del documento)
Acepto que el Paciente me designe como su Defensor. Comprendo y acepto realizar los pasos
razonables para cumplir con la voluntad e instrucciones del Paciente según lo indicado en la
Designación del Defensor del paciente, en otras instrucciones del Paciente y según lo analizado
oralmente.
También comprendo y acepto lo siguiente:
a.
Esta designación no será efectiva a menos que el Paciente esté incapacitado para
participar en las decisiones sobre el tratamiento médico, según corresponda.
b.
El Defensor del paciente no deberá ejercer las facultades respecto de la atención, la custodia
o el tratamiento médico del Paciente en nombre de este si el Paciente no habría podido
hacerlo cuando tenía la capacidad para participar en la decisión.
c.
Esta designación no puede utilizarse para tomar una decisión sobre el tratamiento
médico a fin de retener o suspender el tratamiento de una Paciente embarazada que
resultaría en la muerte de esta.
d.
El Defensor del Paciente puede tomar una decisión para retener o suspender el tratamiento
que pueda permitir la muerte del Paciente si este ha expresado de manera clara y convincente
que su Defensor está autorizado a tomar tal decisión y que el Paciente reconoce que dicha
decisión puede o podría producir la muerte del Paciente.
e. El Defensor del paciente no recibirá compensación por llevar a cabo su autoridad, derechos y
responsabilidades, pero el Defensor del paciente puede obtener un reembolso por los gastos
efectivos y necesarios en los que haya incurrido para llevar a cabo dicha autoridad, derechos y
responsabilidades.
f.
El Defensor del paciente debe actuar conforme a los estándares de atención aplicables a
los fiduciarios cuando actúan en nombre del Paciente y deben actuar de manera
consistente según lo que sea mejor para el Paciente. Se presume que lo mejor para el
Paciente es la voluntad conocida de este la cual se expresa o evidencia mientras el
Paciente tiene la capacidad de participar en las decisiones sobre el tratamiento médico o
de salud mental.
g.
El Paciente puede revocar su designación en cualquier momento y de cualquier forma que sea
suficiente para comunicar su voluntad de revocación.
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Debe analizar este documento con la persona que desea nombrar como su Defensor y
hacer que esta firme la Aceptación del Defensor del paciente.
Se exigen estas restricciones a través de la Public Act (Ley Pública) 386 de 1998, Michigan
Compiled Laws (MCLS, Leyes Compiladas de Michigan) sección 700.5506 y siguientes.
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h.
El Defensor del paciente puede revocar su aceptación de esta designación en cualquier
momento y de cualquier forma que sea suficiente para comunicar su voluntad de revocación.
i.
Un Paciente que ingresa a una institución de salud o agencia tiene los derechos que se
enumeran en la sección 20201 del Public Health Code (Código de Salud Pública), Ley n.º
368 de las Public Acts de 1978, sección 333.20201 de las Leyes Compiladas de Michigan.
j.
Si la designación autoriza al Defensor del paciente a realizar una donación de órganos, la
autorización sigue teniendo carácter ejecutable después de la muerte del paciente. El
Defensor del paciente no puede ejercer la autoridad de realizar una donación de órganos
si ha recibido una notificación real en la que se exprese que el Paciente no está dispuesto
a proceder con la donación.
Si no me encuentro disponible para actuar después de que se hayan hecho los esfuerzos
razonables para comunicarse conmigo, delego mi autoridad a las personas que el Paciente ha
designado como Defensores sucesores en el orden indicado. El Defensor sucesor del paciente está
autorizado a actuar hasta que me encuentre disponible para hacerlo.
DEFENSOR DEL PACIENTE
Firma y aclaración
Nombre
Dirección
escriba a máquina o en letra de imprenta
Teléfono particular
Teléfono del trabajo
DEFENSOR SUCESOR DEL PACIENTE
Firma y aclaración
Nombre
Dirección
escriba a máquina o en letra de imprenta
Teléfono particular
Teléfono del trabajo
DEFENSOR SUCESOR DEL PACIENTE
Firma y aclaración
Nombre
Dirección
Teléfono particular
escriba a máquina o en letra de imprenta
Teléfono del trabajo
Descargo de responsabilidad
Allegiance Health no respalda ni recomienda el uso de lenguaje, formas o formatos específicos con la finalidad de crear
y ejecutar un “Poder notarial duradero para la atención médica”. No pretende tener carácter de asesoramiento jurídico y
no debe invocarse para reemplazar el asesoramiento de un asesor legal. Si tiene preguntas o inquietudes sobre cómo
puede aplicarse esta información, es recomendable consultar con un abogado.
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04/2009