Download Marque todos los que correspondan

Solicitud de ayuda financiera: números de cuenta del paciente:_______________________________________________
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Importante: es posible que reciba ayuda financiera para pagar su atención médica. Completar esta solicitud ayudará a Gerald Champion
Regional Medical Center a determinar si usted es elegible para recibir los beneficios de nuestros Programas de ayuda financiera.
Complete este formulario y entréguelo en el hospital personalmente, por correo, por correo electrónico o por fax para solicitar la ayuda
financiera dentro de los siguientes 120 días a partir de la fecha del alta o en la que recibió atención médica.
El paciente reconoce que ha tomado la iniciativa de buena fe de proporcionar toda la información que se pide en esta solicitud, con el fin de
ayudar al hospital a determinar si el paciente es elegible para recibir la ayuda financiera.
INSTRUCCIONES: cOMPLETE TODA LA SOLICITUD Y FIRME LA AUTORIZACIÓN PARA VERIFICAR LA INFORMACIÓN.
INFORMACIÓN DEL P ACIENTE
Dirección de correo electrónico
TAMAÑO DE LA FAMILIA
Apellido
Primer nombre
Inicial del segundo nombre
Calle
Apto. N.°
Ciudad
Empleador
Ciudad
Fecha de nacimiento
Estado
Código postal
Dirección
Estado
Código postal
Número de Seguro Social
Teléfono de casa
Teléfono celular
Ingresos mensuales
Teléfono del trabajo
Relación con el paciente Fecha de nacimiento
FIADOR / (CÓNYUGE SI ES UNA PERSONA RESPONSABLE, P ADRE SI ES MENOR DE EDAD)
Dirección de correo electrónico
Apellido
Primer nombre
Empleador
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Inicial del segundo nombre
Teléfono de casa
Teléfono celular
Ingresos mensuales
Teléfono del trabajo
Presunta elegibilidad: los pacientes sin cobertura de seguro médico que demuestran cumplir uno de los Criterios de elegibilidad
presunta que se indican a continuación, individualmente o a través de los beneficios proporcionados a su Familia, pueden ser elegibles para
recibir la ayuda financiera.
Marque todos los que correspondan:
□B
□F
□
□R
□I
□
ANCARROTA PERSONAL
ALLECIDO SIN BIENES INMUEBLES
ELEGIBILIDAD PARA RECIBIR BENEFICIOS DE MEDICAID, PERO NO EN LA FECHA DE SERVICIO NI PARA LOS SERVICIOS CUBIERTOS
ECLUIDO
NDIGENTE
OTRO
1
Información de ingresos
Proporcione uno o más de los siguientes documentos por cada miembro de la familia que esté empleado y firme la declaración
siguiente.
Proporcione uno o más de los siguientes documentos por cada miembro de la familia que esté empleado y firme la declaración
siguiente.
1.
2.
3.
4.
5.
una copia de la declaración de impuestos más reciente (formularios W-2 y 1099)
una copia de los últimos 3 estados de cuenta bancarios mensuales
una copia de los últimos 3 comprobantes de pago mensuales
una copia de los últimos 3 estados de cuenta mensuales de su empleador si paga en efectivo
cualquier otra verificación de un tercero sobre su ingreso en los últimos 3 meses
Puede recibir un ingreso o apoyo de otra fuente, por ejemplo compensación por desempleo, ganancias o pérdidas de capital,
compensación al trabajador, Seguro Social, Ingreso de Seguridad Suplementario, asistencia pública, pagos a veteranos,
beneficios a sobrevivientes, ingresos por pensión o jubilación, intereses, dividendos, rentas, regalías, ingreso de bienes raíces,
distribuciones de estados, herencia, fideicomisos, asistencia educativa, pensión alimenticia, asistencia de afuera de la familia y
otras fuentes diversas. Indique la fuente de ingreso y el monto
Fuente de ingresos
Monto
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____________________________________________________________________________________
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Si no puede proporcionar ninguna documentación relacionada con su ingreso, llene la declaración que se presenta a continuación:
Yo,
(nombre), certifico que no tengo ningún documento que compruebe que el
ingreso mensual de mi familia es de $________________.
Miembros dependientes en el hogar
Nombre
Edad
Relación
Otra información
Si usted tiene algún documento adicional que pudiera ayudar al Asesor a tomar una decisión en cuanto a su solicitud, como por
ejemplo facturas pendientes por grandes montos que demuestren que está pasando por una situación financiera difícil, proporcione
dichos documentos (por ejemplo: facturas de teléfono, energía eléctrica, facturas médicas, estados de cuenta del banco o de la
cuenta corriente, etc.)
CERTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE: certifico que la información proporcionada en esta solicitud es verdadera y correcta según mi
leal saber y entender. Solicitaré cualquier ayuda estatal, federal o local para la cual pueda ser elegible para que ayude a pagar la
factura del hospital. Comprendo que la información proporcionada puede ser verificada por el hospital y autorizo al hospital a que se
comunique con terceros para verificar la exactitud de la información que se proporciona en esta solicitud. Comprendo que si
deliberadamente proporcioné información falsa en esta solicitud, no seré elegible para recibir la ayuda financiera, y cualquier ayuda
financiera otorgada puede ser retirada y seré responsable del pago de la factura del hospital.
Firma del solicitante: _____________________________________________________________Fecha: ___________________
Si ha presentado una solicitud para recibir la ayuda financiera en los últimos 120 días y desea conocer el estado de
su solicitud llame a la oficina de Servicios Financieros en el hospital.
Puede devolver su solicitud llena y los documentos por correo postal a Gerald Champion Regional Medical Center; 2669 N.
Scenic Drive; Alamogordo, NM 88310. Si tiene más preguntas, comuníquese con el Departamento de Servicios Financieros
para Pacientes llamando al 575-443-7402 entre las 8:00 a. m. y las 5:00 p. m.