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Debática. Vol.1, nº 1 (2012). ISSN 2254-1861
Debática. Revista de la Sociedad Andaluza de Bioética
ESTUDIO OBSERVACIONAL SOBRE LA LIMITACIÓN DE TRATAMIENTO
DE SOPORTE VITAL EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Pilar Martínez López
Luis Ruiz de Fresno
Mª Victoria de la Torre Prados
Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga, España
Resumen
Introducción:
Entre un 60-80% de la muertes acaecidas en la Unidad de Cuidados Intensivos son
producidas tras la decisión de limitar terapias de soporte vital. Los motivos que llevan a
tomar esta decisión son variables. En la literatura, tres aspectos son los mas
controvertidos: 1) Cuales son los criterios que llevan a tomar esta decisión?
2) ¿Es lo mismo no añadir más tratamiento que retirarlo?. ¿Es ético el proceso llamado
“de acortamiento de muerte”? 3) ¿Cómo se involucra la familia en el proceso de
muerte?
Objetivos:
Conocer la frecuencia de esta práctica (limitación del tratamiento de soporte vital) y los
factores asociados
Métodos:
Estudio prospectivo observacional en una UCI de un hospital universitario en Málaga.
Se analizaron las muertes producidas tras la decisión del Limitar el tratamiento de
soporte vital (LTSV) y los factores que influyeron en la toma de decisión.
Resultados:
El 53% de los fallecidos en la UCI fue tras limitar el tratamiento de soporte vital. De
éstos, el 81% se decidió no añadir más terapia que la que tenían en el momento de la
decisión, y en un 19% se retiraron las medidas de soporte vital. El acortamiento del
proceso de muerte no se registró. Entre las razones que llevaron a la toma de esta
decisión fueron mala calidad de vida esperada y futilidad fisiológica (45 y 35%
respectivamente. El 85% fue una decisión tomada de forma unilateral por el médico,
aunque la familia fue siempre informada.
Conclusiones:
La relación médico-paciente sigue un modelo paternalista donde las decisiones son
tomadas por el médico. La calidad de vida (previa o esperada) es el criterio más
observado en la toma de esta decisión, Es necesario elaborar protocolos de cuidados al
final de la vida que faciliten al paciente involucrarse en esta fase (quizás antes de que se
agrave su proceso y quede inconsciente) y en su defecto a sus familiares.
Palabras claves: UCI, Unidad de Cuidados Intensivos, limitación del tratamiento de
soporte vital, calidad de vida, limitación del esfuerzo terapéutico (LET)
Debática. Vol.1, nº 1 (2012). ISSN 2254-1861
Background:
Between 60-80% of all deaths in the Intensive care Unit (ICU), do happen after
restricting life-sustaining therapies. The way these decisions are reached is very
variable. Three aspects are more controversial: 1) What criteria are used? 2) To
withhold or to withdraw, are they the same? The shortening of the dying process, is it
ethics? 3) How is family involved in end-of-life decision making processes?
Objectives:
To assess the frequency of such practices, the therapies that are withhold/withdrawn and
the process leading to these decisions.
Methods:
A 6 month prospective observational study, in an polyvalent ICU of a Universitary
Hospital, in Málaga (Spain). We analyse frequency of death after limited support
adopted and decision making process.
Results:
Any form withholding / withdrawing of life support therapies was carried out in 53% of
all deaths (81% withholding, 19% withdrawing). The shortening of the dying process
was not registered. Most cited reasons for these decisions were poor expected quality of
life and physiological futility (45 and 35%, respectively). In 85% of cases decision was
taken unilaterally by the physician, and family was always informed.
Conclusions:
Patient-physician relationship is dominated by the traditional paternalist pattern, where
decisions are taken by the physician. Quality of life (previous or expected) is one of the
most important decision criteria to limit therapy. It is necessary to elaborate guidelines
for end-of-life decision making emphasizing the importance of involving patients (when
possible) and their families.
Keywords: Intensive care Unit, ICU, Quality of life, Limiting therapeutic effort
Introducción
En el ámbito de la medicina se define la Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET)
como un límite en la asistencia médica cuando se juzgue que las medidas diagnósticas o
terapéuticas son desproporcionadas al beneficio esperado. Se considera parte de una
buena práctica clínica1,3. Esto parece claro en pacientes oncológicos en fase terminal; en
esta situación donde la enfermedad no es curable, se modifica el objetivo terapéutico
orientándose al tratamiento de los síntomas y de las otras esferas psico-sociales del
paciente (cuidados paliativos).
Los avances tecnológicos han permitido crear fármacos y máquinas que sustituyen a los
órganos dañados por una enfermedad, retrasando así el momento de la muerte. Este
conjunto de técnicas, fármacos y máquinas que conservan la vida de forma “artificial”
constituyen el llamado soporte vital: ventilación mecánica, hemodiálisis, fármacos
vasoactivos, balón de contrapulsación intra-aortico, nutrición parenteral, maniobras de
reanimación cardiopulmonar…La terapia de soporte vital se proporciona habitualmente
en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs), aunque no es exclusiva de ellas. El
objetivo de estas medidas es la recuperación funcional del paciente, es decir, que una
vez superada la enfermedad pueda desarrollar una vida aceptable según el criterio del
paciente. Sin embargo, no siempre es así, y puede ocurrir que las medidas de soporte
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vital no sólo no eviten la muerte, sino que alarguen una situación agónica irreversible, o
que deje al paciente en una situación funcional-cognitiva muy limitada durante el resto
de sus días. Es el caso del Estado Vegetativo Persistente (EVP); la técnica impide la
muerte pero no consigue su curación completa, dejándolo en un estado de incapacidad
física y mental que le impide hacer una vida autónoma, y además dependiente de
medios técnicos.
La medicina intensiva posee una serie de peculiaridades que originan una gran
variabilidad en la práctica de la LET. Los conflictos éticos derivan fundamentalmente
de tres realidades:
1- La LET responde a dos criterios, uno es el mal pronóstico vital o de
supervivencia, y el otro es a la calidad de vida. La evaluación de la calidad de
vida implica un juicio de valor, es algo subjetivo, y por tanto explica en parte, la
gran variabilidad a la hora de plantear la LET2.
2- Un 95% de los pacientes ingresados en UCI, debido a la sedación o a la
enfermedad grave, tiene limitada su autonomía o capacidad de decisión. Esto
dificulta cualquier actuación sobre su persona, porque el médico desconoce a
priori los valores de su paciente y debe explorarlos a través de quienes le
conocen (su familia) para ajustarse a “lo que el paciente hubiere querido” si
hubiese sido competente.
3- Cuando se plantea la LET en medicina intensiva, se refiere fundamentalmente al
tratamiento de soporte vital. Esta decisión conlleva la muerte inmediata del
paciente en >97% cuando lo que se decide es retirar las medidas de soporte vital.
La limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV) es un modo de LET, que
se interpreta como un dejar morir al paciente2.
Cuando hablamos de LET en medicina intensiva, nos referimos a la LTSV y por tanto
estas decisiones poseen características decisivas donde entran en juego la vida y la
muerte y son situaciones donde la persona enferma se encuentra extremadamente
frágil4.
Los objetivos de este estudio son analizar cuánto de frecuente es esta práctica en una
UCI concreta (H. Virgen de la Victoria de Málaga), y el de analizar las variables que
intervienen en esta toma de decisión.
Material y Métodos
Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo, de los fallecidos en una UCI tras
Limitación del Tratamiento de Soporte Vital, durante un periodo de 6 meses, desde
Junio 2010 a Diciembre del 2010.
Emplazamiento: UCI del Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Es
una UCI de 18 camas donde ingresan pacientes coronarios, médicos y postquirúrgicos
(excepto neuroquirúrgicos y procedentes de cirugía cardiaca).
Método de reclutamiento: En las sesiones médicas matutinas se entrega una planilla
resumida con los datos de cada paciente, los diagnósticos y si tienen establecido algún
grado de limitación en la terapia de soporte vital. Según la evolución y el pronóstico, se
discute en sesión clínica si continúa con todo tipo de tratamiento, si se decide no
aumentar las medidas en caso que empeorase, o si por el contrario se retira el
tratamiento de soporte vital.
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Diariamente se recogía aquellos pacientes en los que se establecían algún grado de
limitación (no añadir más medidas o retirarlas). Y se seguían hasta que fallecían,
incluyéndose en el estudio.
Criterios de inclusión: Aquellos pacientes ingresados en UCI, y fallecidos en UCI tras
limitación del esfuerzo terapéutico en el periodo Junio 2010 y Diciembre 2010.
Variables de estudio
Se recogieron variables demográficas tales como edad, y sexo. El motivo que originó la
necesidad de soporte vital, y otras que indican la gravedad del paciente en el momento
de ingreso en UCI (APACHE II), y la mortalidad predicha según la puntuación
obtenida.
Se recogió el motivo que llevó a la decisión de LTSV. Los motivos que llevan a esta
decisión son básicamente tres, y así se agruparon:
- futilidad del tratamiento, es decir, cuando la enfermedad a entrado en una fase
irreversible y el soporte vital no mejora el pronóstico
- mala calidad de vida previa, y por tanto el soporte vital en el mejor de los
casos, perpetuaría esa mala situación previa
- mala calidad de vida futura, cuando la patología que ha llevado al paciente a
una situación crítica o la enfermedad intercurrente, ha establecido un daño con secuelas
funcionales importantes, y el soporte vital podría salvar la vida de un paciente que
aunque previamente era sano, podría dejarlo con una mala calidad de vida.
En cuanto a las condiciones que rodean a la decisión, se analizó si la familia fue
consultada, el tiempo que transcurre hasta que se decide la LTSV, y la situación clínica
del paciente en el momento de la toma de decisión, es decir, el tipo de soporte vital que
precisaba: ventilación mecánica, vasoactivos, técnica de depuración extrarenal …El otro
aspecto es el tipo de limitación, es decir, si se decidió no añadir más medidas, o retirar
las medidas de soporte vital. Y por último el día del fallecimiento tras la toma de
decisión.
Se realizó un análisis descriptivo en el que las variables continuas se describen como la
media, y el intervalo de confianza del 95% para variables de distribución normal. Las
variables cualitativas se describen como frecuencia y porcentaje.
Resultados
Durante los 6 meses de duración del estudio fallecieron 117 pacientes. A 51 pacientes
(43,5% del total de fallecidos) se les limitó la asistencia en cuanto soporte vital; el resto
falleció a pesar de las medidas de soporte (Figura 1).
Figura 1. Frecuencia de la LET (ó LTSV) en los fallecidos de la
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La mediana de edad fue de 76 años.
La gravedad de los pacientes en los cuales se limitó, fue alta. La mediana de APACHE
II fue de 21, esto traduce una mortalidad predicha intrahospitalaria en torno al 55%.
La evolución en UCI los días siguientes al ingreso también es determinante. La decisión
se suele tomar en torno al segundo día, aunque es variable, siendo el día más precoz
antes de las 24 horas, y el más alejado el día 18. El día en que se decide la LTSV, un
76,5% de los pacientes ya tenían algún tipo de soporte vital (ventilación mecánica fue la
más frecuente).
La decisión aunque es del médico, puede estar intervenida por la familia cuando
expresan que “esa calidad de vida no la aceptaría”. Esto ocurrió en 4 casos (7%).
El motivo que llevó al médico a tomar la decisión se agruparon en cuatro posibles
causas (Figura 2):
-
-
Cuando el médico juzgó que la situación era irreversible y que las medidas
adoptadas no servían para recuperar al paciente (futilidad fisiológica).
Representó el 35,3% de los casos con LTSV.
Cuando rehistoriando al paciente se descubre que tenía una mala calidad de vida
previa (15,7% de los pacientes con LTSV)
Cuando la calidad de vida esperada después del proceso de la enfermedad
quedaría muy deteriorada. Este fue el motivo más frecuente (45% del total).
Cuando hay información acerca de los valores del paciente que hace que el
médico se replantee el soporte vital. Esto ocurre cuando aparece algún familiar
que no estaba en el momento del ingreso, y refiere que el paciente había
manifestado en algún momento de su vida su disconformidad con las terapias
agresivas. Esto ocurrió en 2 pacientes (4% de los fallecidos).
Figura 2. Motivos por el que se planteó el LET
En cuanto a la forma de LTSV, la decisión de no añadir más medidas (80,4% de los
casos) fue la más frecuente respecto a la de retirar medidas (19,6% de los casos).
Discusión
El porcentaje de fallecidos tras una LET es de un 43,5% de los que fallecen en una UCI.
Si la comparamos con estudios extranjeros, es más baja que la descrita por el grupo
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francés LATAREA (53%)5, y significativamente más baja que la recogida en el estudio
multicéntrico europeo publicada en 20036 (72,6%). En España existen pocos estudios
que analicen este tema, y la frecuencia de esta práctica es muy variable; según el
multicéntrico de Esteban y cols., el porcentaje de LET se sitúa en torno al 34% 7.
La decisión de LET lleva asociada una mortalidad del 99% si lo que se decide es retirar
medidas, y de un 89% si se decide no añadir más tratamiento8. Por tanto, las decisiones
de LET son una práctica frecuente y la decisión conlleva la casi segura muerte del
paciente. Sin embargo, no existe un consenso explícito en la toma de decisiones, ni
cuándo ni en base a qué criterios considerar la LET. Esto explica la enorme variabilidad
en la práctica clínica entre UCIs del mismo país, y sobre todo cuando nos comparamos
con estudios extranjeros. Esta variabilidad entre países está influenciada por las
diferencias en aspectos religiosos, legislación y cultura8. Sin embargo, lo más
preocupante desde el punto de vista ético, es si esta heterogeneidad traduce una
imposición de los valores del médico sobre los del paciente.
Los criterios que se manejan para la limitación de la asistencia no son siempre de
futilidad (“incapaz de producir resultados”), sino de calidad de vida, con lo cual nos
movemos siempre en la subjetividad. En nuestro estudio, la calidad de vida previa o
futura, constituye el principal motivo para tomar esta decisión (15,7% y 45%
respectivamente). El concepto de “calidad de vida” no es el mismo para todos los
individuos. Algunos aceptarían una limitación funcional que para otros sería
inaceptable. Pero en el ámbito de la medicina intensiva, donde la autonomía del
paciente queda abolida por su estado de inconsciencia, es el médico quien decide. En
nuestro estudio la decisión de LET partió del médico unilateralmente en un 82,4%.
Algunas publicaciones avalan que los médicos infravaloran la calidad de vida de sus
pacientes 9. Los pacientes son más optimistas y se adaptan a las nuevas circunstancias
de su enfermedad, percibiendo su calidad de vida aceptable a pesar de sus limitaciones
físicas10. Indudablemente los valores del médico juegan un papel fundamental en la
toma de decisiones de la LET, pero deben de existir estrategias que eviten que los
valores del médico se impongan. El paciente que ingresa en el hospital, debe de recibir
una información adecuada sobre su enfermedad y posibles complicaciones, para que el
paciente pueda decidir sobre el tipo de cuidados que le gustaría recibir en caso de
empeoramiento, y qué tipo de vida estarían dispuestos a aceptar y con qué riesgos 10.
Cuándo este mecanismo no existe (voluntades anticipadas o que el paciente lo haya
expresado verbalmente), la familia es quien se convierte en portavoz de los valores del
paciente. La familia se encuentra desbordada por la situación y prefiere que el médico
decida acerca de la LET11. Este aspecto es más notable en el Sur de Europa que en el
norte donde la familia se involucra mucho más en este tipo de decisiones
trascendentales (47% vs 84%)6. Es necesario abandonar la práctica paternalista. El
médico debe indagar a través de sus familiares los deseos del paciente, y qué calidad de
vida sería aceptable para éste, para así actuar en consecuencia obedeciendo los valores
del paciente. La ansiedad y el estrés familiar no deben excluir a la familia sobre
decisiones acerca del cuidado al final de la vida del enfermo 20. La Conferencia
Consenso de Cuidados Críticos 11 insiste en que es fundamental una buena
comunicación del médico con la familia para extraer toda la información posible sobre
los valores del paciente, y para prevenir futuros conflictos. Otro mecanismo para la
toma de estas decisiones serían los Comités de Ética Asistencial.
Recientemente se ha publicado un análisis de las voluntades anticipadas16. En USA un
70% de ciudadanos llegada la hora cercana a su muerte, carecen de autonomía para
tomar decisiones sobre el final de su vida, pero hasta un 67% tienen registradas sus
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voluntades anticipadas, siendo preferente las medidas de confort. En Europa estamos
todavía lejos de estos datos, y lo cierto es que en la UCI donde lo normal es que el
paciente no sea autónomo, la decisión sobre los cuidados al final de la vida termina
recayendo en el médico.
Otro aspecto a destacar es el tipo de LET. En Medicina Intensiva consideramos tres
formas: 1) limitación del ingreso en UCI, 2) limitación de determinadas medidas de
soporte vital o no añadir más a las que tiene, y 3) retirar las medidas una vez
instauradas. Aunque algunas sociedades de cuidados críticos han declarado que
eticamente es lo mismo “no poner más medidas” que “retirarlas” 12, 13, algunas
encuestas a profesionales demuestran que hasta un 33% de los médicos encontró
diferencia moral entre retirar o no iniciar ventilación14. Para algunos no es lo mismo
retirar medidas que no iniciarlas, porque consideran que la acción de suprimir medidas
conlleva directamente a la muerte17.La práctica clínica muestra que es mucho más
frecuente el mantener el tratamiento actual sin añadir nuevas técnicas o fármacos, que
retirar las medidas de soporte vital (Figura 3).
Figura 3: Distribución de la forma de LET en las UCIs según los principales estudios
Estudios multicéntricos han demostrado como la religión del médico, y la legislación
del país son determinantes en el tipo de LET. En Israel, los judíos ortodoxos pueden
limitar las medidas de soporte vital pero no tienen permitido retirarlas porque se
considera una forma de acortar la vida. En general, es más frecuente limitar las medidas
que retirarlas si la religión del médico es judía (81%), griega ortodoxa (78%),
musulmán (63%), católico (53%), protestante (49%) y sin religión determinada (47%).
En cuanto a la influencia del país y de la legislación, también se ha analizado esta
práctica siendo mas frecuente retirar medidas en el Norte de Europa respecto al Sur de
Europa (47% vs 18%). Incluso en países como Holanda y Bélgica donde la eutanasia
está permitida, se registra una nueva forma de LET que es la llamada “acortamiento del
proceso de muerte”6. En este estudio, como era de esperar, es mucho más frecuente
decidir mantener la terapia y no añadir ninguna más, que retirarla (80,4% vs 19,6%).
Probablemente esta diferencia está minimizada, porque sólo se incluyeron los pacientes
fallecidos, y el número de pacientes en los que se estableció algún tipo de restricción en
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la terapia y no fallecieron, o fallecieron fuera de la UCI no están recogidos. En el
trabajo de Iribarren- Diasarri y cols15, la diferencia entre no iniciar nuevas medidas y
retirarlas no eran tan llamativas (67% vs 33%).
La limitación de nuestro estudio es el análisis de los datos sólo de aquellos pacientes
que fallecieron en UCI. Sería conveniente recoger datos acerca de aquella limitación
“fuera de la UCI”, es decir, de aquellos pacientes a los que se rechaza su ingreso en
UCI, y de la evolución de los pacientes que se limita en UCI y se trasladan
posteriormente a la planta. Asimismo sería interesante si una vez decidida la retirada de
medidas de terapia de soporte vital, registrar el modo de hacerlo: ¿es frecuente la
retirada de ventilación mecánica? ¿qué dosis de sedación se utilizan? ¿es ético el
“acortamiento del proceso de muerte”?
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