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Limitación del Esfuerzo Terapéutico
¿ Un diálogo desde la conciencia?
… en realidad a mi manera…
Dr. Claudio Rojas Cifuentes
Enero dos mil doce
Es de Sabios conocer los límites
Querido Doctor
Yo quiero poder vivir mi propia muerte, al igual que
he podido vivir mi propia vida, cuando se acerque el
momento ineludible , no retengas mi partida,
prolongando mi agonía, no quiero mis venas
perforadas, ni mis vías aéreas insufladas, ni mis
entradas o salidas naturales intubadas, ni mi mente
obnubilada, ni mi ésta pobre humanidad avasallada,
por tanta ciencia y tecnología desplegada.
Yo quiero morir rodeado de caras y voces
conocidas, con los olores y caricias ya sentidas.
¡Déjame vivir mi propia muerte, al igual que he
podido vivir mi propia vida!
¿ Lo permitirás, verdad querido Doctor ?
Querido Paciente:
De acuerdo, eso haré ,te dejaré partir, cuando
sienta que mi ciencia ya esta agotada y mi
técnica haya sido superada, pero no diré “no
hay nada más que hacer”, pues
queda
pendiente acogerte en tu dolor, calmando tus
angustias,
tranquilizando
a
los
tuyos,
prodigando una sonrisa o quizás una caricia,
entregando el apoyo tantas veces escaso, de tal
manera que practicaré una LIMITACIÓN DEL
ESFUERZO TERAPÉUTICO
¿Limitación del Esfuerzo
Terapéutico?¿qué es eso?
¿en qué consiste?
Bueno, puede corresponder a varias cosas, como por ejemplo:
- No iniciando tratamientos de ningún tipo.
- Rechazando tu ingreso a una Unidad de Paciente Critico.
- Manteniendo el tratamiento que tienes, sin agregar terapias
nuevas.
- Retirando los tratamientos que tienes, sea en forma parcial o
total.
- Ordenando No reanimarte.
¿Desde cuándo se practica?
Desde la antigua Grecia,
con Platón e Hipócrates
La Medicina es para aquellos qué “están sanos
en su naturaleza, pero aquejados por alguna
enfermedad específica” y no para “aquellos,
cuyos cuerpos están en un estado de
enfermedad interna”, de modo que los
tratamientos médicos sólo lograrán “ hacer de
su vida una prolongada miseria”.
Platón ( La Republica)
También la Medicina Hipocrática invitaba a los
médicos a reconocer aquellas situaciones en
las que no se puede esperar que los esfuerzos
médicos logren superar una enfermedad,
La muerte, por tanto, no es considerada como
una falla de la medicina, sino el término natural
de la vida humana.
Corpus Hippocraticum
Hipócrates
rechaza aquellos
esfuerzos
médicos que no
lograrán la cura
en términos de
probabilidades
(noción
probabilística)
Platón rechaza
aquellas terapias
que conducirán a
prolongar una
agonía
(concepto
cualitativo de
inutilidad)
- Desde
muy
antiguo
aspectos
cuantitativos y cualitativos en el
concepto de inutilidad médica.
- Ambos
aspectos
cuantitativos
y
cualitativos se relacionan con la idea
de que el resultado no guarda relación
con el esfuerzo, esto es la base del
principio
de
proporcionalidad
terapéutica.
“ APARTA
DE MI LA IDEA DE QUE
LO SEPA TODO Y DE QUE TODO
LO PUEDA”
Plegaría de Maimódes
Siglo XII
¿Cuándo debe aplicarse?
Cuando un paciente se encuentra en una condición
de irrecuperabilidad por tratarse de una enfermedad
terminal o bien la gravedad de su cuadro lo acerca a
la muerte a pesar de la terapia aplicada.
- Cuando los procedimientos atrasan la muerte en vez de
prolongar la vida, razón por la cual la certeza del diagnóstico y
del pronóstico es fundamental a la hora de evaluar.
-Cuando los riesgos son mayores que los beneficios
esperados, es por esto que es tan importante poder definir
cuales son unos y otros.
-
Cuando el sobretratamiento busca sólo
mantener la vida biológica sin preocuparse por
la calidad de la misma
- Cuando se sabe que la enfermedad basal no
es corregible y en conjunto con otros
antecedentes hacen suponer que se está ante
un encarnizamiento
¿Qué es lo más importante a
considerar?
- Respeto por la dignidad de la persona y
compasión , es decir, la habilidad de empatizar
con el sufrimiento ajeno y la voluntad de aliviar
al paciente.
- Ejercer la Prudencia, definida como la virtud
del sentido común o sabiduría práctica, la
habilidad de tomar decisiones acerca de lo que
debe hacerse o evitarse.
¿Existe una norma
básica?
“ nadie esta obligado a utilizar todas las
intervenciones
médicas
actualmente
disponibles, sino sólo aquellas que ofrecen una
razonable probabilidad de beneficio en términos
de recuperar o preservar la salud ”
¿ Es difícil hacerlo,
produce dificultades?
- Genera gran dificultad en las personas que
deben limitar tratamientos.
- Estos juicios deben siempre respetar la
dignidad de las personas.
- Como no es posible establecer normas
generales en temas de tal complejidad, es
necesario emitir un juicio en conciencia de
cada caso en particular.
- La evaluación de la proporcionalidad
incluye tanto aspectos cuantitativos
(técnico-médicos) como cualitativos (calidad
de vida).
¿Basta con el respeto
de la Dignidad y
ejercer la Prudencia?
En realidad no basta con eso, se requiere:
- Certeza del diagnóstico.
- Utilidad/inutilidad terapéutica
- Posibilidad de implementar las medidas
-Riesgos de las diferentes alternativas
- Costos
- En el análisis de la proporcionalidad debe
incluirse además:
a) Precisión del pronóstico (viene a definir la
utilidad de un determinado tratamiento).
b) Calidad de vida (debe ser evaluado por el
propio paciente o su familia).
¿En qué lugares se
practica?
En varios lugares, como en España, Francia,
Portugal, Hong–Kong , Estados Unidos,
Inglaterra, Holanda, Canadá, Chile, etc.
aunque no siempre es una práctica
oficialmente aceptada.
¿Conoces
resultados?
Si, existen algunos trabajos
publicados
En España (adultos)
• Se práctica LET en el 7% de todos los
ingresos a UCI.
• El 34% de las muertes en UCI se preceden de
LET, no considera ordenes de No-Reanimar.
Las cifras de la literatura fluctúan entre 40% y
90%
• Fármacos Vasoactivos(72%), Ventilación
Mecánica(43,6%), Antibióticos
(27,2%),Nutrición(21,8%).
Med Intensiva 2002;26(6):304-11
España (pediatría)
• La decisión de LET se observa en el 29,7% de las
muertes.
• La LET es propuesta principalmente por el equipo
facultativo (85%), en el 10% es a solicitud familiar.
• Dentro de los motivos destacan las graves secuelas
Neurológicas (40,8%), coexiste en varios casos con
una enfermedad o proceso de base irreversible que
empeoran el pronóstico
• El retiro de la Ventilación Mecánica, Drogas
Vasoactivas y la No Reanimación Cardiopulmonar,
fueron las medidas más frecuentes.
• La sedoanalgesia es práctica común
An Esp Pediatr 2002;57(6):511-7
España ( recién nacidos)
• De los fallecidos durante su hospitalización, en el
52% se realiza LET.
• Malformaciones Congénitas (46,8%), Enfermedad
Neurológica secundaria a encefalopatía hipóxica y
hemorragia intracraneal (37,4%)
• Criterios para LET:
– mal pronóstico vital (79,5%), mala calidad de vida actual
(37,45), mala calidad de vida futura (48%), factores
externos al paciente (5,3%)
• Ventilación Mecánica (67,6%), Drogas Vasoactivas
(56,6%), Antibióticos (23,2%), Nutrición Parenteral
(12,1%), Nutrición Enteral (6%), Diálisis (5%),
Líquidos (4%).
A n Esp Pediatr 2002;57(6):547-53
Francia (adultos)
• Mortalidad en UCI es del 16%, el 53% va precedido
de LET.
• Futilidad y pobre expectativas en la calidad de vida,
las razones más frecuentes.
• En el 54% la decisión la toman médicos junto con
enfermería, 34% sólo médicos, 12% un solo médico,
11% durante la noche, 2% por médico que no es de
planta
• La familia es informada y se involucra en la decisión
(44%), se le informa la decisión (13%), se conocía
una voluntad previa en 8%, el 73% se consideró
incapaz de dar su opinión, sólo el 0,5% de los
pacientes dieron su opinión.
• Ventilación Mecánica, Drogas Vasoactivas,
Antibióticos, las medidas más frecuentes
The Lancet; Jan 6, 2001; 357, 9249
Consenso Sociedad Francesa Neonatología
(Grupo de Neonatologos, Obstetras y Eticistas)
Esto consenso nace haciendo eco de legislación Francesa año 2002
Ley Derechos de los Pacientes, año 2005 enfocada en las situaciones
Final de la Vida
• La mantención o retiro de las medidas de soporte
vital es práctica aceptable.
• La obstinación terapeutica No razonable es
condenable.
• La preocupación principal debe ser siempre el mejor
interés del niño.
• El recién nacido tiene todos los derechos por
pertenecer a la humanidad entera, de modo que su
dignidad debe ser siempre respetada
• Este consenso no es totalmente aceptado por
algunos países europeos ( Bélgica, Alemania)
Neonatology 2011; 100:206-214
Rechazo de ingreso a UCI Hong-Kong
• Se rechaza un 38%,se consideran tres condiciones
a) 21,1% Referencia Inapropiada (muy estables
para obtener un beneficio)
b) 44% Triage ( pueden tener un beneficio pero no lo
suficiente para ingresar postergando a otros
c) 34% Futilidad (demasiado enfermo para
beneficiarse)
• La mayor mortalidad se observa en los pacientes de
gravedad intermedia
• La mortalidad general de los rechazos 61%, Futilidad
90%, Triage 64%, Referencia inapropiada 8%.
• Los factores asociados al rechazo es edad, grupo
diagnóstico (I.Respiratoria, I.Cardíaca, Post Paro
Neuroquirúrgico, Sépsis) y severidad de
la
enfermedad.
Crit. Care Med. Vpol 32 (2) Feb .2004
C
Portugal (adultos)
• El 98,3% mantiene tratamiento, el 95,4% lo retira.
• Sólo el 50% anota en la ficha la orden de No Reaminar, el
60% anota en la ficha el LET.
• Se involucra sólo el grupo médico en el 50%, las
enfermeras participan sólo en 15%.
• Se involucra en la decisión al paciente o familiares
únicamente entre 8-11%.
• La escasa probabilidad de sobrevida y el deseo previo del
paciente, son los criterios más importantes para LET.
Crit Care. 2003; 7 (6):R167-R175
ETHICUS
End-of-Life practices in European Intensive Care Unit
• 37 UCIS en 17 Países Europeos
• 13,5% fallece o tiene una Limitación del Soporte Vital.
• 72,6% tiene Limitación del esfuerzo, 10% de los ingresos.
• Practica común con importante variabilidad entre los
diferentes países.
• Resucitación Inefectiva 20%, Muerte Encefálica 8%,
Mantiene Tratamiento 38%, Retira Tratamiento 33%,
Conducta Activa para acelerar la muerte 2%.
• La limitación de terapias esta asociada con la Edad del
paciente , Diagnósticos, Estadía en UCI, Factores
Geográficos y Religiosos.
• Existe claridad entre suspender tratamiento y los que
intentan aliviar el dolor y sufrimiento, con acortar el
proceso de morir.
JAMA,Augost 13, 2003; -Vol 290,N° 6
¿Quién decide?¿Quién
debería decidir?
Hemos revisado quién en general decide,
aunque es deseable que seas tu mismo o
tus familiares si ya no puedes hacerlo, con
el equipo de médicos y enfermeras, puede
participar un Comité de Bioética o
ministros religiosos.
¿ Existen experiencias
publicadas en Chile?
La Dra. Carolina Herrera Contreras
ha estudiado el tema en Chile con
una encuesta nacional .
FIN DE VIDA EN UNIDADES DE CUIDADOS
INTENSIVOS ( CHILE)
Dra. Carolina Herrera Contreras
- 82% hombres
18% mujeres.
- < 29 años 4,9%
> 50 años 18%.
- ¿ Está familiarizado con los conceptos de retiro y
mantención de Soporte vital? Si 96,7% No 3,3%.
- ¿Incorpora estos conceptos en la práctica habitual?
Si 86,7% No 13,2%.
- ¿Ha participado en la toma de decisiones?
Si 96,7% No 3,3%
-¿Conoce alguna Norma o Guía Clínica para el retiro
del Soporte Vital? Si 54%
No 46%.
-¿ Conoce los principios éticos que puedan justificar
el retiro del Soporte Vital ? Si 72% No 38%.
- ¿ Considera importante la discusión de estos temas?
Si 100% No 0%
Dra Carolina. Herrera, Dra Deborah Cook, Dr Randall Curtis, Dr.Gordon Rubenfedl
¿ Tienes absoluta
seguridad y certeza
al decidir ?
Las decisiones médicas son siempre,
necesariamente probables, nunca de
certeza, Se trata de una cuestión
prudencial. Si se busca certeza, se difiere
indefinidamente la decisión.
¿ Debo aceptar que intentarás
reducir la incertidumbre al
mínimo, ejerciendo la prudencia
y respetando mi dignidad?
Si, intentaré ser lo más prudente posible,
reduciendo la incertidumbre al mínimo,
respetando a ultranza tu dignidad
¿ Existe una normativa legal en
Chile para la práctica de
Limitación del Esfuerzo
Terapéutico?
No hay consenso explicito en la forma de
tomar las decisiones y en lo que se
fundamentan éstas, en cuanto a bases, éticas,
legales y técnicas, quien participa en la
decisión y como se lleva a la práctica.
Sólo existen las recomendaciones de la
Sociedad Chilena de Medicina Intensiva
publicadas en el 2007
SOCIEDAD CHILENA MEDICINA
INTENSIVA
GUIAS DE ACTUACIÓN CLINICA EN LA
LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO
…el progreso de la Medicina Intensiva con lleva la necesidad de
incluir dentro de sus acciones la Limitación de Terapias …
…vivir dignamente y transitar de igual forma hacia la muerte es un
anhelo que se expresa cada vez más en nuestra Sociedad y aparece
como una reivindicación emergente en nuestros pacientes…
…este documento es una reflexión sobre los fundamentos y
aspectos clínicos aplicables en la Limitación del Esfuerzo
Terapéutico…
Drs. Jorge Canteros, Oscar Lefeubre, Mauricio Toro, Carolina Herrera
Revista Chilena Medicina Intensiva 2007, Vol22(2), 93-96
Limitación del Esfuerzo Terapéutico en Chile
(Seminario Estándares Básicos Medicina intensiva Nivel País Noviembre 2011)
Convoca a todos los Jefes de UCIs y sus respectivas
Enfermeras Coordinadoras .
- En este escenario, se produce un cuestionamiento en
cuanto a la cantidad y calidad de recursos
a
disposición de dichos pacientes y surge también la
necesidad de establecer límites a las prácticas que
intentan prolongar la vida humana más allá de lo
prudente. Habitualmente
- Cuando
desaparece
las
posibilidades
de
recuperación se inicia la obligación de permitir el
transito hacia la muerte de manera digna y
considerada.
¿Limitación del Esfuerzo
Terapéutico se practica sólo
en las UCI?
No, puede y debe realizarse
en otras circunstancias.
Por ejemplo en Sala de
Tratamiento Intermedio
O bien en la sala
común
En casa, habiendo decidido
idealmente, antes de caer
enfermo
¿En tu Hospital se practica
Limitación del Esfuerzo Terapéutico? y
¿ tú lo realizas?
Si, en mi Hospital lo practicamos, pero no en
forma rutinaria, aunque personalmente soy
partidario de hacerlo.
Querido Doctor, me ha quedado
más o menos claro ¿pero podrías
concluir?
• Vivir dignamente y transitar de igual forma
hacia la muerte es anhelo que se expresa
cada vez más en nuestra Sociedad.
• La vida no es un bien a preservar a toda
costa.
• La muerte no es sólo un momento que
únicamente se deba certificar, sino que se
trata de un evento personal, cultural y
religioso
• Hay un momento en que el camino a la
muerte es irreversible y es necesario
plantear
la
Limitación
del
Esfuerzo
Terapéutico.
• Debemos aceptar que no es digno ni
prudente seguir agrediendo al enfermo
cuando sus posibilidades de vida son nulas
o casi nulas.
• Debemos comprender que no todo lo
técnicamente
posible
es
éticamente
aceptable.
• Debemos entender que las decisiones son
siempre por necesidad probables , nunca de
certeza.
• El criterio será siempre el mejor interés del
paciente, haciendo correctamente las cosas
que son correctas, fundamentado en la mejor
evidencia disponible.
• Discutir colectivamente y tomar decisiones
por unanimidad, si hay dudas estas deben
posponerse.
• Siempre informar y consultar a los familiares
intentando alcanzar acuerdo.
• No responsabilizar a la familia de tomar la
decisión de Limitación del Esfuerzo
Terapéutico.
• Promover
el
progreso
de
leyes
y
jurisprudencia al respecto.
• Tomada la decisión de LET, existe obligación
ética y moral de respetar a cada persona en
virtud de su dignidad intrínseca y no
abandonar al paciente durante el proceso de
la muerte.
Se requiere de mucha sabiduría
y prudencia para aceptar que
no es lo mismo ayudar a vivir a
quien esta viviendo, que
impedir morir a quien esta
muriendo.
gracias muchas
Referencias
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Vol 22(2) 93-96
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Noenatology 2011 ;100:208-214
Lo más importante y principal
•
35 años de médico ejerciendo la Medicina Intensiva
Declaración Conflicto de Intereses
• Jefe Unidad Paciente Crítico Hospital Puerto Montt.
• Especialista Medicina Interna y Medicina Intensiva.
• Sin relación comercial con ninguna Industria
Farmacéutica.
• Sin financiamiento de ninguna Institución de Salud
Previsional.
• Sin aportes de ninguna Institución de Salud sea
Pública o Privada.
• Sin vínculo contractual con Universidades u
Organizaciones no Gubernamentales.