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Un vistazo a las últimas publicaciones
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Rafael Bravo Toledo
EAP Sector III. Getafe (Madrid).
Palabras clave:
> Estudios diagnósticos
> Sesgos
> Bilirrubina
En la mesa que sobre medicalización de la vida cotidiana
se desarrolló en el pasado congreso de la semFYC intervino
Lorenzo Arribas con una ponencia que llevaba el gráfico
título de «Mujeres sanas de milagro». Como buen maestro
que es, adornó su charla con un ejemplo, no sé si real, de
hasta dónde pueden llevar las actuaciones médicas sobre
personas «en principio sanas». El ejemplo narraba las desafortunadas consecuencias que la realización del test del
ácido nicotínico tuvo en unas de sus pacientes con síndrome
de Gilbert; me sorprendió, pensaba que ya hacía tiempo que
estaba claro que no era necesario realizar ninguna prueba
especial para el diagnóstico de este benigno trastorno1. Las
diferentes pruebas propuestas, como la del ayuno, la administración de rifampicina o la de infusión de ácido nicotínico han sido evaluadas en artículos con importantes limitaciones desde el punto de vista metodológico1. Como en
muchos otros artículos sobre pruebas diagnósticas, la utilidad de la prueba se tiende a sobreestimar al elegir como
controles a sujetos sanos en lugar de pacientes con diferentes estadios de la enfermedad u otras enfermedades con las
cuales se pretende establecer el diagnóstico diferencial. Otro
problema que suelen presentar los artículos sobre pruebas
diagnósticas es el denominado sesgo de verificación que,
básicamente, consiste en no realizar la prueba de referencia
o gold standard a la totalidad de los sujetos del estudio, sólo
a los que el resultado de la prueba en evaluación ha tenido
un determinado resultado2. Un ejemplo claro de la importancia de este sesgo se pone de manifiesto en un artículo, ya
clásico, sobre el antígeno protático específico (PSA) y el cáncer de próstata3. En el número de enero de la revista Archives
of Internal Medicine se publica un artículo en el que se
muestra el efecto de este sesgo de verificación, se calcula su
impacto y se presentan dos métodos para ajustar los valores
de sensibilidad y especificidad de la tomografía por emisión
de positrones en el diagnóstico de cáncer de pulmón cuando
se produce este sesgo4.
falso positivo y negativo y sus riesgos, y se describe el novedoso síndrome de Ulises (1), entendiendo éste como el conjunto de situaciones que se presentan en un paciente como
resultado de una bien intencionada pero excesiva investigación diagnóstica5.
El diagnóstico de una enfermedad común como la mononucleosis infecciosa y la necesidad de diferenciarla con cierta rapidez de enfermedades similares origina una búsqueda
de pruebas sencillas y rápidas como es el caso del estudio de
autores ingleses6. Revisaron los hemogramas de pacientes
con mononucleosis y amigdalitis aguda atendidos en su
hospital y encontraron que la razón entre el número de linfocitos y leucocitos podría proporcionar una buena base
para el diagnóstico diferencial. En concreto, un cociente
mayor de 0,35 presentaba una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la antaño conocida como
fiebre glandular. El carácter retrospectivo y la elección discutible de la prueba de referencia o gold standard restan
calidad al estudio, pero en cualquier caso es un buen punto
de partida como ayuda rápida al diagnóstico clínico.
Hablando del diagnóstico de una afección tan común en
este tiempo como los dolores de garganta, es útil encontrase con una revisión del tema como la que se publica en el
último número de la revista de la sociedad de medicina
interna general americana, que trata del diagnóstico, pero
también de otros aspectos del manejo de la faringitis de
forma concisa pero clara y sin evadirse de los aspectos polémicos o controvertidos7.
Otro trastorno prevalente habitual relacionado con la
garganta es el síndrome de apnea durante el sueño, su diagnóstico y pronóstico requieren la realización de polisomno-
Un poco más antiguo, pero también relacionado con las
pruebas diagnósticas, es un excelente artículo argentino
donde se repasan de forma clara y didáctica los conceptos de
(1) Como se dice en el artículo, debe diferenciarse este síndrome de Ulises de otro homónimo más conocido y reciente, descrito por el psiquiatra español Joseba Achotegui, que se
refiere al estado de estrés emocional crónico de los individuos que emigraron a países desarrollados, buscando mejores oportunidades, y que padecen el desarraigo y la nostalgia por
la patria de origen
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AMF 2007;3(2):??-??
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Rafael Bravo Toledo
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grafía en laboratorios especializados en trastornos del
sueño, método diagnóstico engorroso y caro donde los haya.
Para lidiar con este problema y minimizar en el retraso que
la escasez de los equipos necesarios para esta prueba produce, se valoran diversas alternativas: una de ellas se pone
a prueba en un artículo del Annals of Internal Medicine. En
este estudio se muestra que un protocolo basado en el uso
de un aparato portátil para registrar y graduar la máscara
nasal tiene un rendimiento similar al abordaje habitual
basado en la polisomnografía, en pacientes con una alta
probabilidad de tener el síndrome detectados con varios
test8. Precisamente se acaba de publicar el consenso nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño
realizado por el Grupo Español del Sueño, nutrido grupo de
sociedades e instituciones, donde sólo se echa en falta a los
fabricantes de colchones (2), que más bien es un conjunto
de intenciones conocidas que un documento científico9.
Aunque hay quien dice que las conferencias de consenso
son una forma de afirmar cosas en conjunto que nadie se
atrevería a sostener de forma individual, a veces son una
buena fuente de información y, aunque sólo sea por las
veces que van a ser citadas, merece la pena echarles una
ojeada.
SUERO DE COLORES
Oye, y me trastearon hasta el alma con rayos equis y
cirugía y es que la ciencia no funciona, sólo tus besos, vida
mía; dice la canción del cantante dominicano que parece en
este párrafo toda una oda a las cascadas diagnósticas que
originan algunas campañas de cribado como las del cáncer
de mama. Por si no estaban complicadas las cosas, un
reciente estudio pone de manifiesto que una alteración
radiológica frecuente como el aumento de densidad mamaria se asocia con un mayor riego de desarrollar un cáncer de
mama. De hecho aumentaba de forma continua y fue casi
cinco veces superior para las mujeres que tenían una densidad mamaria superior al 75% que para las que tenían una
densidad mínima10.
De todos los colores se le pone a uno la cara cuando lee
determinados artículos cuyo principal objetivo es mostrar lo
mal que lo hacemos en atención primaria. Uno de ellos es el
publicado en Medicina Clínica, que tuvo como objetivo analizar la adecuación del tratamiento de la fibrilación auricular en los distintos niveles de atención sanitaria11. Como no
podía ser de otra forma, la adecuación fue inferior en las
consultas del médico de familia, si bien se observó una gran
(2) Que también tienen una asociación llamada Asociación Española de Fabricantes de
Equipos de Descanso (ASOCAMA) Más información en http://www.asocama.es/
2
variabilidad en todos los ámbitos. Un resultado curioso del
estudio es que las características clínico-epidemiológicas
fueron similares entre los distintos niveles asistenciales (hospital de tercer nivel y centro de atención primaria). Además
de tratar mal las arritmias cardíacas, los médicos de atención
primaria no somos eficaces como portero(a)s del sistema
sanitario según especialistas de neurología que comparaban
un modelo donde el paciente accedía directamente al neurólogo con un sistema mediado por el médico de familia12. Al
observar que no diferían la tasa de remisiones erróneas
entre ambos grupos optan por la conclusión más obvia y
facilona, no parece importar mucho a los autores los posibles
sesgos de selección y de expectativa diagnóstica por parte
del neurólogo que realizó los diagnósticos en el estudio,
como se apunta en una atinada carta al director publicada
posteriormente13. Y es que como filtro somos un asquito,
una prueba más nos la aportan los psiquiatras a los que derivamos una gran proporción de pacientes que no presentan
un trastorno mental y que encima les pautamos tratamiento
farmacológico14; nos salva saber que en una parte importante de estos pacientes la demanda de derivación es a petición propia o de su familia.
Parece ser nuestro sino, incluso nos lo dicen en inglés y
con una revisión sistemática que analiza las diferencias
entre atención primaria o generalista y atención especializada para resultados en afecciones médicas únicas: la
mayoría de los estudios mostraban una inclinación a obtener mejores resultados con la atención especializada15, si
bien en general todos los estudios presentaban defectos
metodológicos y sesgos importantes, que ¡oh casualidad!
eran más acusados en los estudios que favorecían a los
especialistas. No hay que rasgarse las vestiduras, sobre todo
si recordamos que fechorías similares se han realizado en
nombre de nuestra especialidad. Deben estar por las hemerotecas los memorables estudios que se empeñaban en
demostrar la superioridad de la atención primaria reformada frente a la tradicional.
La enfermedad de Gilbert es un trastorno muy adecuado
para una especialidad que se caracteriza por seguir el transcurso vital de los individuos. La bilirrubina en este síndrome
fluctúa a lo largo de la vida, aumentando ante situaciones de
ayuno y estrés físico o psicológico como puede ser un desengaño sentimental, no hay más historias, ya nos lo decía Juan
Luis Guerra : ¡ay! me sube la bilirrubina, cuando te miro y no
me miras.
BIBLIOGRAFÍA
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Primaria. Aten Primaria. 1991;8(5): 441.
2. ¿Es válida esta prueba diagnóstica? Bandolera 1996;26:2. Disponible en
http://www.infodoctor.org/bandolera/baul/b26-2.html Traducción de
AMF 2007;3(2):??-??
2
Rafael Bravo Toledo
3.
4.
5.
6.
7.
8.
3
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How good is that test? En http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/
band26/b26-2.html
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