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A propósito de un caso
Síndrome de las piernas inquietas
José Manuel Martínez Eizaguirre
Médico de familia.
EAP Villabona. Guipúzcoa.
Pedro José Moreno Álvarez
Médico de familia.
EAP La Rinconada. Sevilla.
Mujer de 49 años, que acude a consulta por
presentar desde hace 15 años insomnio de conciliación y con frecuencia tiene que levantarse
por presentar sensaciones desagradables en las
piernas, que mejoran andando por la casa. Ha
observado contracciones de las piernas durante
el sueño, que la despiertan. Curiosamente,
cuando lleva tiempo sentada frente el ordenador del trabajo tiene las mismas molestias, siendo más frecuentes si trabaja en turno de tarde.
Ha acudido varias veces a un médico que le solicitó una resonancia magnética de columna
lumbar, que fue normal, comentándole que es
debido a las varices que se le desarrollaron en el
último trimestre de su embarazo, que coincidió
además con el inicio de los síntomas. Su hermana tuvo el mismo problema durante varios años
después de su último embarazo, pero le desapareció de repente. La exploración, la bioquímica y
el hemograma son normales.
PUNTOS CLAVE
do o no a sensaciones desagradables, que se provoca con el
reposo, predomina por el atardecer y la noche y calma transitoriamente con los movimientos1,2. Es una entidad de elevada
prevalencia, por lo que el médico de familia debe tener un
papel fundamental en su manejo diagnóstico y terapéutico3.
El síndrome de las piernas inquietas (SPI) es una patología de
elevada prevalencia y poco conocida por el médico de familia.
La forma más frecuente es la idiopática, pero existen
algunas formas secundarias, como el déficit de hierro, la
insuficiencia renal, el embarazo y los fármacos, que también son frecuentes.
Su diagnóstico se basa en la clínica, dejando las pruebas
complementarias para los casos atípicos y secundarios.
La presencia de los cuatro criterios son imprescindibles
para el diagnóstico: urgencia para mover las piernas, los
síntomas se manifiestan en reposo, empeoran por la
noche y mejoran con el movimiento.
Aunque 2 de cada 3 pacientes con SPI sufren un cuadro
leve que no precisa tratamiento farmacológico, en algunos
casos se afecta seriamente la calidad de vida.
La elección del fármaco será individualizada, sobre todo
en función de la gravedad y frecuencia de los síntomas.
Los agonistas dopaminérgicos son de elección en la mayoría de los casos de SPI primario.
La gravedad de la enfermedad es muy variable, desde casos
muy leves y esporádicos que no precisan tratamiento, hasta casos
diarios que afectan de manera muy importante a la calidad de
vida. La mayoría de los pacientes se incluyen en el primer grupo.
¿CUÁL ES SU CAUSA?
La fisiopatología de este cuadro es compleja y no del todo
clara. Una disfunción dopaminérgica en el sistema subcortical
parece tener un papel central. Una deficiencia de hierro en el
sistema nervioso central y un componente genético, sobre todo
en menores de 45 años, también parecen tener su influencia;
de hecho se han identificado varios genes relacionados con
esta entidad4.
El SPI se clasifica en:
DEFINICIÓN
El SPI es un trastorno sensitivo-motor, caracterizado por la
necesidad imperiosa de mover los miembros inferiores, asocia-
1. Primario o idiopático.
En el 70% de los casos, el SPI es idiopático, descubriéndose en más del 60% antecedentes familiares4; presenta una
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fuerte agregación familiar, con patrón de herencia autosómico dominante.
2. Secundario:
• Déficit de hierro. Niveles de ferritina por debajo de 50
μg/ml se asocian con la presencia de SPI. Su valor se relaciona también con la gravedad del proceso, de manera
que a valores más bajos, cuadros más graves5. Los suplementos de hierro mejoran e incluso solucionan los síntomas. No es necesaria la presencia de anemia para que se
desarrolle la enfermedad.
• En el embarazo, hasta un 20% de las mujeres presenta un
SPI, siendo más frecuente en el último trimestre. El embarazo puede ser un factor precipitante o ser causa de agravamiento de un SPI anterior6. En la mayoría de los casos
los síntomas son leves y transitorios y habitualmente se
resuelven tras el parto.
• Insuficiencia renal crónica. Casi un 50% de pacientes en
diálisis presenta SPI. Esta situación podría estar relacionada con niveles bajos de ferritina. El trasplante renal
suele solucionar el cuadro.
• Fármacos. Algunos fármacos muy utilizados actualmente, como los antidepresivos de la familia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS),
pueden ser causa de SPI o agravar un cuadro ya presente. Los antidepresivos tricíclicos y otros antidepresivos
como la mirtazapina, la venlafaxina y la mianserina
también pueden provocarlo2. Otros fármacos que se han
relacionado con la presencia del síndrome son los antagonistas H2, el litio y los antagonistas dopaminérgicos.
Siempre que nos encontremos ante un SPI deberemos
preguntar por la ingesta de estos fármacos y retirarlos si
no son absolutamente necesarios. Algunos autores,
basándose en un estudio de serie de casos7, recomiendan el bupropión como alternativa a los ISRS3 (grado de
recomendación C).
Otras patologías con las que se ha relacionado este cuadro,
aunque no de manera tan directa, son:
• Enfermedades endocrinológicas: diabetes, hipotiroidismo,
hiperparatiroidismo.
• Radiculopatías y neuropatías periféricas.
• Enfermedades reumatológicas: artritis reumatoide y fibromialgia.
encuestada y la intensidad de los síntomas requeridos para su
inclusión8,10. En un estudio realizado en España, el 11,1% de las
personas mayores de 50 años que acudían a varias consultas de
médicos de atención primaria presentaban SPI, pero sólo un
1,9% se consideró clínicamente relevante11. En el mayor estudio epidemiológico llevado a cabo, el estudio REST (RLS
Epidemiology, Symtoms, and Treatment and primary care
study), desarrollado por Henning12 con 23.052 pacientes, en
centros de atención primaria de Estados Unidos y Europa
(Francia, Alemania, Reino Unido, España), aplicando cuestionarios de detección basados en los criterios diagnósticos
del National Institute of Health, se encontró una prevalencia
del 7,2%. Sin embargo, sólo un 2,7% presentaba síntomas
moderados o graves por lo menos dos veces por semana.
Algo más de la mitad de los pacientes que padecen SPI consultan por sus síntomas, pero sólo a uno de cada cuatro se le
diagnostica de SPI12. Otros diagnósticos que se atribuyen son
insuficiencia venosa o varices (12,4%), problemas de la columna lumbar (11%), neuropatía diabética (7,7%), depresión
(5,3%), dolor muscular (4,3%) y neuropatía (3,8%), lo que
habla por sí solo de la dificultad diagnóstica y del desconocimiento de los médicos de atención primaria sobre el síndrome.
La mayoría de autores considera al SPI una enfermedad infradiagnosticada e infratratada5,6.
La prevalencia en la mujer es casi dos veces más alta que en
el hombre (9% frente a 5,4%). La edad es un factor de riesgo
importante (prevalencia en mayores de 65 años, del 10 al 35%),
aumentado su frecuencia linealmente hasta los 79 años, edad
donde comienza a declinar. El SPI puede comenzar a cualquier
edad, aunque la media de edad de inicio de los síntomas es de
27,2 años13. Se estima que la cuarta parte de los casos aparecen en la infancia y la adolescencia. Entre los niños de 8 a 11
años la prevalencia es del 1,9% y una cuarta parte de ellos presenta síntomas moderados o graves durante dos o más veces
por semana14.
Puede afectar a todas las razas, pero es más frecuente en la
raza blanca que entre la población asiática y la raza negra5, a
pesar de que los datos en estas dos últimas poblaciones no son
bien conocidos ya que existen pocos estudios9.
La prevalencia del SPI se encuentra entre un 5 y un 10% de
la población, dependiendo del método seguido, la población
La importancia de este síndrome radica en la afectación de
la calidad de vida que provoca, fundamentalmente por la dificultad que ocasiona para descansar y dormir, que condiciona
una excesiva hipersomnia diurna, pudiendo distorsionar las
actividades diarias5. De hecho, entre un 20 y un 25% de los
pacientes con SPI no tratados presenta hipersomnia diurna15.
Además, este cuadro se ha asociado a ansiedad y depresión y,
aunque más controvertido, algunos autores piensan que puede
asociarse a enfermedad cardiovascular16. Un 36,3% de los
pacientes manifiesta un impacto muy negativo sobre su calidad de vida, mientras que un 63,7% refiere algo de impacto
negativo1.
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Algunos estilos de vida, como el hábito de fumar, la ingesta
de alcohol o la inactividad física, aunque han sido poco estudiados y existen resultados contradictorios, no parecen ser un
factor de riesgo para padecer SPI8,9.
EL PROBLEMA EN NUESTRO MEDIO
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Síndrome de las piernas inquietas
El curso clínico de estos pacientes es variable. Los casos
más graves de SPI primario tienen un curso generalmente
crónico17, pero los pacientes con cuadro más leve suelen presentar grandes períodos de remisión y en algunas ocasiones
remisión completa. No obstante, este último dato hay que
aceptarlo con reservas, ya que los casos leves no requieren
tratamiento ni se suele realizar seguimiento, por lo que su
evolución real es poco conocida. Los SPI secundarios generalmente remiten cuando se resuelve la situación causante
del cuadro1.
Hasta un 80% de los pacientes con SPI presenta movimientos periódicos de las piernas (MPP), pero menos de la mitad de
los pacientes con MPP presentan SPI1. Los MPP son episodios
repetidos de movimientos bruscos, rápidos e involuntarios de
las extremidades. Suelen producirse en secuencias de cuatro o
más movimientos, separados entre sí por un intervalo de 5 a
90 s. Habitualmente afectan a las extremidades inferiores y
consisten en extensión del primer dedo del pie en combinación con una flexión parcial del tobillo, rodilla y en ocasiones
también de la cadera. Puede además afectar a los miembros
superiores19.
¿CÓMO REALIZAR EL DIAGNÓSTICO?
A pesar de estar claramente establecidos los criterios diagnósticos, en ocasiones el diagnóstico no es claro, tanto por el
desconocimiento de estos criterios por parte del médico de
atención primaria como por la dificultad de muchos pacientes
para describir sus síntomas20. Los pacientes pueden describir
sus síntomas como hormigueo, dolor, calambre, corriente eléctrica, tensión, escozor, etc., y suelen describirlo como una sensación profunda, no de la piel.
Anamnesis
El diagnóstico es clínico y está basado en los criterios del
Grupo internacional de estudio del SPI, adaptados por Allen1
(tabla 1), de manera que para llegar a un diagnóstico se deben
cumplir los cuatro criterios. La sensibilidad de estos criterios
oscila entre el 82 y el 97%. Algunos resultados hablan de una
especificidad «subóptima», con más de un 10% de falsos negativos10 si únicamente se contemplan estos cuatro criterios sin
tener en cuenta otras entidades en el diagnóstico diferencial18.
Los criterios diagnósticos son los siguientes:
1. Urgente deseo de mover las piernas, acompañado de sensaciones desagradables.
En ocasiones la necesidad de mover las piernas no se acompaña de una sensación desagradable. En los casos graves, la
necesidad de moverse se puede ampliar a miembros superiores e incluso a tronco o cabeza.
2. Ocurre y/o empeoran durante el reposo, sueño e inactividad.
3. Mejoran total o parcialmente, caminando o moviendo las
piernas.
Los síntomas mejoran rápidamente en cuanto la persona
mueve las piernas o realiza alguna actividad como pasear.
Como alternativa a los movimientos, algunos pacientes
refieren alivio masajeándose las piernas o aplicándose calor
o baños fríos. En los casos graves, el alivio puede no ser
total.
4. Los síntomas aparecen o empeoran al anochecer o durante
la noche.
El patrón circadiano es una de las características esenciales
de este cuadro. Existen estudios que demuestran que el pico de
mayor intensidad sintomática ocurre entre las 23,00 y 03,00 h,
donde comienzan a remitir para alcanzar la mínima sintomatología entre las 6,00-10,0018. En los casos graves, la sintomatología puede existir desde la mañana.
Se han descrito tres criterios de apoyo, que pueden ser útiles cuando el diagnóstico no está claro (tabla 1).
20
El médico debe recoger en la historia clínica el impacto del
cuadro sobre el sueño y sobre la calidad de vida, por lo que
deberá preguntar sobre la frecuencia y gravedad de los síntomas. En este sentido existen escalas validadas21, como la del
grupo internacional de estudio del SPI, que consta de 10 ítems
con cinco opciones cada una que van de 0 a 4 puntos y que
clasifican en leve, moderado, grave o muy grave, según la suma
de puntuaciones de los 10 ítems sea de 0-10, de 11-20, de 2130 o de 30 a 40 puntos, respectivamente (tabla 2).
Tabla 1
Criterios dignósticos para el síndrome
de las piernas inquietas
A) Criterios mayores (todos presentes)
a. Urgente deseo de movimiento de las piernas, acompañado
de sensaciones desagradables.
b. Ocurre y/o empeoran durante el reposo, sueño e inactividad.
c. Mejoran total o parcialmente, caminando o moviendo las
piernas.
d. Los síntomas aparecen o empeoran al anochecer o durante
la noche (a excepción de los casos resistentes al
tratamiento).
B) Criterios de apoyo (aportan cuando el diagnóstico no está
claro)
a. Asociación al síndrome de movimiento periódico
de las piernas o mioclono nocturno.
b. Historia familiar de primer grado de SPI.
c. Buena respuesta a agonistas dopaminérgicos.
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Síndrome de las piernas inquietas
Tabla 2
Escala de severidad del grupo internacional de estudio del síndrome de las piernas inquietas
Durante las 4 últimas semanas…
1. En general, ¿cómo evaluaría usted las molestias en sus brazos y/o piernas causadas por el SPI?
Muy fuertes
Fuertes
Moderadas
Leves
Ninguna
Ninguna
2. En general, ¿cómo evaluaría la necesidad que tiene de moverse a causa de sus síntomas del SPI?
Muy fuertes
Fuertes
Moderadas
Leves
3. En general, ¿hasta qué punto ha sentido alivio de las molestias en sus brazos y/o piernas causadas por el SPI al moverse?
Ninguno
Leve
Moderado
Total o casi total
Sin síntomas
4. ¿Hasta qué punto han sido fuertes las alteraciones de sueño debido a sus síntomas de SPI?
Muy fuertes
Fuertes
Moderadas
Leves
Ninguna
5. ¿Hasta qué punto ha sido fuerte el cansancio o la somnolencia durante el día debido a sus síntomas de SPI?
Muy fuertes
Fuertes
Moderadas
Leves
Ninguna
Moderadas
Leves
Ninguna
2-3/s
1/s
< 1/s
Menos de 1 h
6. ¿Hasta qué punto ha sido fuerte su SPI en conjunto?
Muy fuertes
Fuertes
7. ¿Con qué frecuencia ha tenido síntomas de SPI?
6-7días/semana
4-5/s
8. Cuando ha tenido síntomas del SPI, ¿hasta qué punto han sido fuertes de promedio?
8 horas o más/día
3-8 h
1-3 h
Nada
9. En general, ¿hasta qué punto ha sido fuerte el impacto de sus síntomas del SPI sobre su capacidad para llevar a cabo sus actividades
diarias, como por ejemplo llevar una vida familiar, doméstica, social, escolar o laboral satisfactoria?
Muy fuertes
Fuertes
Moderadas
Leves
Ninguna
10. ¿Hasta qué punto han sido fuertes sus alteraciones de humor debido a sus síntomas de SPI (p. ej., se ha sentido enfadado, deprimido,
triste, preocupado o irritable)?
Muy fuertes
Fuertes
Moderadas
Leves
Ninguna
Explicación de la puntuación en el texto.
También se deberá interrogar sobre tratamientos previos y
su respuesta, medicación actual, historia familiar y consumo de
tabaco, alcohol y cafeína. Se investigarán situaciones que pueden agravar el cuadro, como el calor, el estrés o el cansancio, y
asimismo aquellas que lo alivian. Se deberá preguntar tanto al
paciente como a su pareja por la presencia de MPP.
la realización del índice tobillo-brazo por medio del Doppler. Y
por último, la exploración neurológica de extremidades inferiores, valorando fuerza, sensibilidad y reflejos, que nos permitirá descartar algunos cuadros neurológicos que pueden simular un SPI.
Exploraciones complementarias
Exploracion física
Únicamente en caso de duda diagnóstica o para descartar
un SPI secundario tiene sentido solicitarlas. En este sentido,
siempre se debe solicitar una analítica de sangre con glucemia,
función renal y concentración de ferritina22.
Aunque la exploración física en el SPI es normal, es necesario realizarla para descartar otras patologías. La inspección de
extremidades inferiores podrá encontrar hallazgos característicos de la insuficiencia venosa, como las propias ectasias venosas, dermatitis, paniculitis, edema o úlceras. Es también imprescindible la palpación de los pulsos periféricos y en caso de duda
La polisomnografía no es necesaria para el diagnóstico, aunque puede ser de ayuda en los casos atípicos2.
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En caso de sospecha de una neuropatía puede estar indicado
un estudio electrofisiológico de conducción nerviosa. La biopsia
cutánea o del nervio se reserva para situaciones muy concretas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Son varias las patologías que pueden simular un SPI. En general, si los cuatro criterios diagnósticos y los de apoyo son bien
aplicados por el clínico y si se tienen en cuenta ciertos diagnósticos diferenciales, en la mayoría de las ocasiones el diagnóstico
no suele ser complicado2. Por otro lado, todo médico de atención
primaria debe de pensar siempre en la presencia de un SPI ante
un paciente que consulta por trastornos del sueño o trastornos
sensitivos o molestias en miembros inferiores.
En la tabla 3 se recogen las patologías o condiciones que
pueden simular un SPI, así como las claves diagnósticas para
diferenciarlo.
Existen otros síndromes dolorosos de miembros inferiores no
reflejados en la tabla que, excepcionalmente, nos pueden hacer
pensar en un SPI como son la meralgia parestésica, la distonía
de pies o dedos, el síndrome de los pies ardientes, la eritromelalgia, las parestesias posturales, etc.
El síndrome de las piernas dolorosas y movimientos de los
dedos (painful legs and moving toes) es un síndrome poco
común y desconocido que se caracteriza por movimientos irregulares e involuntarios de los pies y dedos asociado con dolor
difuso y profundo de la pierna. A diferencia del SPI, el paciente no siente la necesidad de mover las piernas, no empeora con
el reposo ni alivia con los movimientos y no sigue un ritmo circadiano.
Merece la pena insistir en que el SPI es una causa muy frecuente de insomnio y que siempre que se consulte por ello es
recomendable investigar su presencia.
MANEJO
Los pasos que deben seguirse serían los siguientes (figura 1):
1. Asegurarse de que el diagnóstico es adecuado, discriminándolo de otros cuadros que presentan características
semejantes6,23.
2. Descartar causas subyacentes que lo puedan provocar, como
la toma de antidepresivos o un déficit de hierro.
3. Decidir si el paciente es candidato a la toma de fármacos.
4. Decidir qué fármacos utilizar, teniendo en cuenta que el
Tabla 3
Diagnóstico diferencial del síndrome de las piernas inquietas
Enfermedad
Similitud
Claves diagnósticas
Neuropatía periférica
Molestias en extremidades inferiores
Parestesias
Acatisia
Inquietud profunda
Deseo de moverse
Incapacidad para estar quieto
Molestias en extremidades inferiores
Sin inquietud. No mejora con el movimiento, sin ritmo
circadiano, sin MPP, mínimo trastorno del sueño, exploración
neurológica anómala. EMG alterado
Sin molestias. Sin ritmo circadiano. Inquietud general. Uso
de antipsicóticos. Sin historia familiar. Otros síntomas
extrapiramidales
Empeora con los movimientos. Mejora con el reposo. Pulsos
alterados. ITB disminuido
Inicio brusco. Sin inquietud. Unilateral y focal. El paciente
puede percibir la contractura muscular con su mano
No urge mover. No empeora con el descanso. No mejora con
los movimientos. Sin ritmo circadiano
No urge mover. Déficits neurológicos a la exploración. Nula
respuesta a dopaminérgicos
Sin patrón circadiano. Unilateral. Se provoca por
mantenimiento prolongado de una postura
Se alivia con el reposo. No urge mover. Sin ritmo circadiano.
Sin trastornos del sueño
Varices, dermatitis, edema. Alivio con piernas elevadas
Arteriopatía periférica
Comienza con el reposo. Mejora con
movimientos. Patrón circadiano
Síndrome de las piernas dolorosas Movimientos de pies y dedos
Molestias profundas en piernas
y movimientos de los dedos
Molestias en extremidades inferiores
Radiculopatía lumbosacra
Disestesias
Parestesias. Mejora con los cambios
Parestesias posicionales
de posición
Disestesias en extremidades inferiores
Claudicación neurógena
Calambres nocturnos
Insuficiencia venosa
Molestias en extremidades inferiores
EMG: electromiografía; ITB: índice tobillo/brazo; MPP: movimientos periódicos de las piernas.
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Figura 1
Manejo diagnóstico y terapéutico del síndrome de las piernas inquietas
SOSPECHA de SPI
• Síntomas en MIMII
• Trastorno del sueño
Cumple
criterios
diagnósticos
No
Pensar en:
• Neuropatía periférica
• Acatisia
• Calambres nocturnos
• Insuficiencia venosa
• Arteriopatía periférica
• Otros trastornos del sueño
Sí
Descartado
otros procesos
No
Sí
SPI
SECUDARIO
• Fármacos
• Déficit de hierro
• Insuficiencia renal
• Etc.
PRIMARIO
Tratamiento no
farmacológico
No
Afectación
calidad de vida
Tratamiento
según proceso
Sí
SPI intermitente
1. L-dopa
2. Opiáceos
3. Benzodiazepinas
4. Agonistas dopaminérgicos
SPI diario
1. Agonistas dopaminérgicos
2. Gabapentina
3. Opiáceos
4. Benzodiazepinas
tratamiento no es curativo, sino sintomático, por lo que en
muchas ocasiones habrá que mantenerlo por períodos prolongados o incluso de por vida.
SPI resistente (considerar derivación)
1. Cambiar a gabapentina
2. Cambiar de agonista dopaminérgico
3. Añadir otro agente de otro grupo
4. Cambiar a un opiáceo de alta potencia
Tratamiento farmacológico
En el SPI primario, aunque las medidas no farmacológicas
(ver tabla 4) no han demostrado su eficacia, éstas son recomendadas por todos los autores3,23, de hecho en los casos leves
pueden ser suficientes (grado de recomendación C).
Si se trata de un SPI secundario, habrá que tratar la enfermedad subyacente. En caso de déficit de hierro utilizaremos
sulfato ferroso a dosis de 325 mg tres veces al día, preferentemente con vitamina C (de 100 a 200 mg) y con el estómago
vacío, durante 3 o 4 meses hasta alcanzar niveles de ferritina
por encima de 50 y un índice de saturación del 20%. Algunos
autores aconsejan el tratamiento con hierro en todos los casos,
aun con niveles normales de ferritina, particularmente en
mujeres premenopáusicas25 (grado recomendación C).
Una reciente revisión Cochrane concluye que no hay pruebas suficientes para determinar si la acupuntura es un tratamiento eficaz24.
En los casos más graves de SPI primario que precisan tratamiento farmacológico, para decidir el tratamiento, es muy útil
clasificarlos en función de su gravedad.
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Tratamiento no farmacológico
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Síndrome de las piernas inquietas
Tabla 4
Manejo no farmacológico del síndrome de las piernas
inquietas
• Investigar causas subyacentes y tratarlas
• Eliminar factores precipitantes
— Fármacos: antidepresivos, bloqueadores dopaminérgicos, etc.
— Cafeína, alcohol y nicotina
• Practicar una higiene adecuada del sueño
• Realizar alguna actividad relajante
— Breve paseo antes de acostarse
— Baños calientes o duchas de agua fría
— Masaje de las piernas
• Realizar ejercicio moderado. Ni la inactividad ni el ejercicio
excesivo son recomendables
• Ejercicios de elongación de los músculos de ambos miembros
inferiores antes de acostarse
• Realización de actividades mentales, como crucigramas, etc.
• Los agonistas dopaminérgicos no ergóticos, como el ropirinol y el pramipexol, en el SPI intermitente son de utilidad
más limitada que en el SPI diario donde son de elección. Su
acción comienza a los 90-120 min, por lo que no se aconsejan una vez que los síntomas han comenzado3, debiéndose
de tomar 2 h antes de acostarse.
Síndrome de las piernas inquietas diario
Es aquel que por sus molestias y frecuencia requiere tratamiento diario.
• La L-dopa puede ser una buena opción en el SPI intermitente.
Se emplea asociada a la carbidopa o a la benserazida y ha
demostrado eficacia en este síndrome26 (grado de recomendación A). En tratamientos crónicos desarrollan fenómeno de
augmentación (ver más adelante) hasta en un 70% de los casos
y rebote (recurrencia de síntomas a primeras horas de la mañana) entre un 20-30%, por lo que su utilidad es limitada3.
Estaría indicada en casos de SPI intermitente leve, utilizándolo únicamente cuando el paciente lo necesita al momento de
acostarse, y también en el SPI asociado a algunas actividades
como viajar en avión, largos viajes en coche o asistencia al cine
o teatro3. La dosis es media o una tableta de levodopa/carbidopa 100/25 mg antes de realizar la actividad. Hay que tener
en cuenta que el efecto comienza a los 30-45 min y dura entre
4 y 8 h, por lo que no sería el más apropiado si se requiere un
efecto más prolongado2. Los efectos secundarios más frecuentes son las náuseas, la cefalea y el cansancio27.
• Los opiáceos de baja potencia se pueden utilizar para el SPI
intermitente antes de acostarse (grado de recomendación B).
También como alternativa a la L-dopa en actividades puntuales como viajar en avión2. La codeína a dosis de 30 o 60 mg o
el tramadol a dosis de 50 o 100 mg suelen ser eficaces.
• Las benzodiazepinas pueden ser útiles en el SPI intermitente cuando se asocia a trastornos del sueño3. Los de vida
media corta como el triazolam (0,125-0,5 mg), el zolpidem
(5-10 mg) y el zaleplón (5-10 mg) pueden ser de ayuda
cuando hay insomnio de conciliación y los de vida media
intermedia se pueden utilizar si hay despertares nocturnos.
• Los agonistas dopaminérgicos no ergóticos, como el ropirinol
y el pramipexol, están considerados por la mayoría de autores
los fármacos de elección en el SPI diario, ya que han demostrado una amplia eficacia3,5,23,28 (grado de recomendación A).
Se deben tomar 2 h antes de acostarse. El pramipexol se
comienza con dosis de 0,125 mg diarios y se incrementa cada
2 o 3 días hasta conseguir el control de los síntomas. La mayoría requiere 0,5 mg o menos, pero a veces se necesitan dosis
más altas3. El ropirinol normalmente se comienza con dosis de
0,25 mg y se incrementa esta misma dosis cada 2-3 días. La
mayoría requieren 2 mg o menos. Algunos pacientes necesitan dos dosis diarias de estos fármacos, una hacia el final de
la tarde y otra antes de acostarse. Para combatir las náuseas
algunos autores aconsejan Domperidone durante las primeras 2 semanas2,6. Aunque pueden provocar augmentación y
requerir una dosis extra por la mañana, este fenómeno es
mucho menos frecuente que con la L-dopa6. No existe resistencia cruzada entre ambos, por lo que una mala respuesta a
uno no implica que suceda lo mismo con el otro. Además,
estos fármacos tienen la ventaja de que sirven como test
diagnóstico, ya que no son eficaces para los dolores neuropáticos, reumáticos, venosos o arteriales, al contrario de los
opiáceos o anticonvulsivos2. Los efectos secundarios del pramipexol son las náuseas, el cansancio, el dolor abdominal, la
diarrea y el mareo, y del ropirinol son las náuseas, la cefalea,
los vómitos, el dolor abdominal, la somnolencia, la nasofaringitis y el mareo27.
• Los agonistas dopaminérgicos ergóticos como la pergolida,
aunque han demostrado ser eficaces (grado de recomendación B), su empleo se ha relacionado con la presencia de
enfermedad valvular cardíaca, por lo que su uso se ha restringido. La cabergolina tiene una vida media muy larga, por
lo que se ha aconsejado su uso en una sola dosis en pacientes con síntomatología diurna5.
• La gabapentina ha demostrado ser eficaz en el SPI (grado
de recomendación A) y puede ser una buena alternativa
en aquellos pacientes que perciben sus sensaciones como
dolorosas o cuando se asocia a una neuropatía periférica o
enfermedades neurodegenerativas como la demencia3. Se
debería comenzar con dosis de 200-300 mg al día e ir
aumentando cada 2-3 días en función de los efectos secundarios y la eficacia. Los efectos secundarios más importantes
24
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Síndrome de las piernas inquietas intermitente
Cuando es lo suficientemente molesto como para requerir
tratamiento, pero no ocurre tan frecuentemente como para
necesitar terapia diaria.
32
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Síndrome de las piernas inquietas
• son la somnolencia y la inestabilidad en la marcha, sobre
todo en ancianos.
• Los opiáceos de baja potencia pueden ser una alternativa3
(grado de recomendación B) y en casos más graves se pueden utilizar opiáceos más potentes como la metadona23
(5 mg), la oxicodona (5-15 mg) y la hidrocodona (5-15 mg)3.
Se pueden emplear también asociados a otros fármacos.
• La benzodiazepina más investigada es el clonazepam, que es
eficaz a dosis de 0,5-1 mg (grado de recomendación B) y
puede ser útil cuando predominan los trastornos del sueño.
Se utiliza en el SPI diario preferentemente como coadyuvante a los agonistas dopaminérgicos25.
• De otros fármacos como la carbamazepina, la clonidina, el
propranolol y la amantadina también se han informado en
pequeños estudios resultados positivos25. La rotigotina en parches de 24 h, aprobada para el tratamiento del Parkinson,
también ha demostrado su eficacia en el SPI (grado de recomendación A).
aconseja sustituirla por un opiáceo o un agonista dopaminérgico. Si la augmentación se produce en el transcurso de un
tratamiento con agonistas dopaminérgicos, se puede intentar
dividir la dosis dándola por la mañana y por noche y añadir
medicación concomitante como opiáceos o benzodiazepinas.
Si no hay respuesta, se debe sustituir por un opiáceo o gabapentina.
El fenómeno de augmentación es de complejo manejo, por
lo que es uno de los motivos de derivación al segundo nivel.
Tratamiento en embarazadas
Hasta un 20% de las mujeres gestantes presentan un SPI,
sobre todo en el tercer trimestre. La mayoría de los casos son
leves y no requieren tratamiento salvo hierro y ácido fólico
cuando existe déficit de éstos. Ningún fármaco es seguro, pero
de todos ellos los opiáceos son los fármacos más adecuados.
Síndrome de las piernas inquietas resistente
al tratamiento
Tratamiento en niños
Es aquel en tratamiento con uno o más agonistas dopaminérgicos y algunos de los siguientes criterios de falta de resultado:
• Mala respuesta a la dosis estándar.
• Mala respuesta a largo plazo tras el aumento de dosis.
• Efectos adversos graves.
• Aparición del fenómeno de augmentación, que no es controlable con dosis adicionales y más precoces del fármaco.
Muy pocos niños con SPI requieren tratamiento farmacológico, existiendo muy pocos estudios en este grupo de población. Se aconseja comenzar con una adecuada higiene del
sueño y restricción de bebidas e infusiones con cafeína. Los
agonistas dopaminérgicos han demostrado que mejoran los
síntomas en el niño e incluso cuando se asocian a un déficit de
atención/hiperactividad pueden mejorar éste4.
Se aconsejan cuatro alternativas:
¿CUÁNDO DERIVAR?
• Cambiar a gabapentina.
• Cambiar a un agonista dopaminérgico diferente.
• Añadir un segundo agente como gabapentina, una benzodiazepina o un opioide.
• Cambiar a opioides de alta potencia.
Fenómeno de augmentación
La augmentación se caracteriza por el inicio precoz del
cambio de ritmo circadiano de los síntomas, mayor intensidad
y extensión de éstos, menor alivio con el movimiento, intensificándose con el aumento de la dosis de los fármacos, y
mejorando al bajarlos. Parece relacionado con el tiempo en
tratamiento y deben de estar presentes al menos 5 días a la
semana y más de una semana. Este fenómeno constituye la
principal complicación del tratamiento a largo plazo del SPI
con agentes dopaminérgicos. Para prevenirlo se deben utilizar
las dosis mínimas eficaces. Los antidepresivos y las bajas concentraciones de ferritina favorecen la presencia del fenómeno. En caso de augmentación provocada por la L-dopa se
33
Todo paciente con clínica típica y exploración neurológica
normal debe ser tratado en atención primaria3 (grado de recomendación C). En la tabla 5 se reflejan las posibles situaciones
de derivación al segundo nivel.
Tabla 5
Motivos de derivación al segundo nivel en el síndrome
de las piernas inquietas
•
•
•
•
•
Dudas diagnósticas
Necesidad de pruebas complementarias no accesibles
Exploración neurológica anormal
Pacientes con apnea del sueño
Falta de control de los síntomas a pesar de un tratamiento
adecuado
• Síndrome de las piernas inquietas resistente al tratamiento
• Fenómeno de rebote no controlable
• Fenómeno de augmentación
AMF 2010;6(1):18-26
25
José Manuel Martínez Eizaguirre
Pedro José Moreno Álvarez
Síndrome de las piernas inquietas
NUESTRA PACIENTE
Se trata de un síndrome de piernas inquietas típico, idiopático,
con agregación familiar, diario, y grave, con afectación de su calidad de vida. El médico que le atendió sospechó inicialmente patología lumbar, y ante la negatividad de la resonancia magnética,
insuficiencia venosa. El SPI es un cuadro todavía poco conocido a
pesar de su alta prevalencia, y se debe pensar en él siempre que
nos encontramos con molestias en extremidades inferiores en
reposo y ante trastornos del sueño. El empleo de los criterios diagnósticos explicados previamente en el texto es de gran utilidad.
En nuestra paciente, al no tener criterios de derivación al
neurólogo, se planteó un tratamiento con titulación progresiva
de ropirinol hasta llegar a los 2 mg, 2 h antes de acostarse. La
respuesta al tratamiento fue excelente, y en la actualidad se
encuentra libre de síntomas.
LECTURAS RECOMENDADAS
Henning W, Walters AS, Allen RP, Montplaisir J, Myers A et al. Impact, diagnosis and treatment of restless legs syndrome (RLS) in a primary care
population: the REST primary care study. Sleep Med. 2004;5(3):237-46.
Principal estudio epidemiológico que además fue realizado en AP. Todas
los artículos de revisión incorporan sus resultados en su texto.
Moreno Álvarez PJ. Síndrome de piernas inquietas en Atención Primaria.
Anuario El Médico 2007, p. 108-20.
Interesante revisión en español de uno de los autores del artículo.
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