Download Reporte y análisis de eventos adversos

cALidad
Reporte
y análisis
de eventos
adversos:
la necesidad de
estructurar sus
relaciones
n Carlos A. Kerguelén B.
Médico cirujano de la Universidad del Norte.
Master of Arts in Health Management Planning and Policy de la Universidad de Leeds (Inglaterra).
Cuenta con certificaciones internacionales como Patient Saffety Officer por el Institute for Healthcare Improvement
(Boston, Estados Unidos), Human Factors Engineering (Universidad de Michigan), Human Factors Analysis and Classification Systems (HFACS/HFIX), Weigmann, Shapell and Associates.
Contexto de la discusión
centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 52 | julio de 2010
Contexto de la organización
El hablar de seguridad de pacientes en el contexto de
una organización de salud implica generar varias medidas que van desde la prevención o minimización de
fallas que conlleven la aparición de eventos adversos
(EA) hasta la mitigación de las consecuencias cuando
ya el hecho está instalado. De igual forma, es necesario
pensar en medidas macroorganizacionales, incluso
acciones de nivel micro, normalmente ejecutadas por
las personas de la organización en su rutina diaria (y no
necesariamente teniendo un paciente enfrente).
Dentro de los tantos elementos que se discuten
desde hace varios años en este tema de seguridad
de los pacientes se encuentran particularmente dos:
8
primero, cómo la organización identifica que algo
negativo pasó con el estado de salud del paciente
(el EA) o qué pudo haber pasado, pero que no llegó
a mayores (el caso de los incidentes1). Segundo,
identificar y entender cuál o cuáles fueron las causas
que originaron las anteriores situaciones. La razón
de dicha discusión se cae de su propio peso: así
como es importante conocer cuándo se presenta un
Evento Adverso (es decir, qué pasó), lo es igualmente
entender, dentro de un contexto de mejoramiento
de la calidad organizacional, por qué se produjo
(por qué pasó). Por contera se entiende que dicho
mejoramiento busca minimizar la ocurrencia de un
futuro EA por las mismas causas relacionadas con
el actual.
Un elemento tangencial de toda esta discusión
—especialmente planteado en la última parte del
párrafo anterior—, que si bien no es el objeto central
del artículo sí es necesario dejarlo claro, es que
los programas organizacionales de seguridad de
pacientes deben enfocarse en la minimización del
riesgo de los procesos de atención y no centrarse
en esperar que los EA ocurran para gestionarlos
y hacer de estos el centro de la atención de toda
la organización. Dicho de otro modo, si bien es
posible que nunca se eliminen los EA y que hay que
seguirlos identificando y gestionando, la mirada de
la organización debe ser la búsqueda incesante de
las pequeñas, pero casi siempre numerosas causas,
que terminan generando un EA o un incidente.
La anterior idea es importante por dos razones:
la primera, porque es bastante común ver cómo
organizaciones de salud, al diseñar sus políticas y
programas de seguridad de pacientes, le dan una
prelación a los EA dentro de sus objetivos, haciendo casi que el eje central de toda la política y sus
objetivos sea identificarlos y manejarlos. Que no se
entienda entonces que la posición de este artículo
y su autor es decir que no se trabaje sobre los EA.
Hay que trabajar sobre ellos, hay que buscarlos y
manejarlos, pero no centrar todos los esfuerzos en
estos. De hecho, la misma definición de seguridad
contemplada en el Decreto 1011 de 2006 apunta
hacia la minimización de riesgos como su eje central.
Una forma de explicar lo anterior es a través del
Gráfico 1 (1).
Tal y como se presenta en el Gráfico 1, el punto
más bajo de un sistema seguro es la aceptación del
riesgo residual, que en otras palabras no implica
más que aceptar que se convive con las fallas y
que en el momento en que se presente un accidente2 (para el caso de salud un EA) se gestiona
ese caso. De ahí hacia arriba se empiezan a usar
otros tipos de intervenciones seguras y se llega
casi al culmen de la seguridad cuando uno incide
en los riesgos del sistema.
La segunda razón es la preponderancia que
se les está dando a los sistemas de reportes como
ese elemento estructural dentro del programa de
seguridad organizacional que, al parecer, va a solucionar los problemas para identificar que algo malo
está pasando. No es infrecuente observar cómo en
muchas organizaciones de salud, al preguntárseles
si ya tienen diseñado y en operación un programa
Gráfico 1
de seguridad de pacientes, se obtenga una respuesta
centrada en cómo se diseñó y puso en marcha un
sistema de reportes.
Secuencia de seguridad en sistemas complejos
Más confiable
Elimine la falla
Diseños para minimizar el riesgo o falla
Dispositivos y máquinas con controles inteligentes
Dispositivos y máquinas con alarmas
Controles y procedimientos administrativos
Entrenamiento de personal, concientización y conocimiento
Acepte un riesgo residual
Menos confiable
Fuente: Baker y colaboradores (1).
Una mirada a los sistemas de reportes
Un primer argumento es qué tan adoptados están
los sistemas de reportes en los hospitales. En un
estudio (2) de 2.050 hospitales encuestados (1.659
respondieron) en Estados Unidos, se encontró que
entre el 94% y el 98% tenían sistemas centralizados
de reportes de EA. No obstante, y excepción hecha
de las enfermeras (98%), el porcentaje de hospitales
que reportaba su uso por otro tipo de profesión sólo
llegaba al 38%. De especial cuidado son las cifras de
los médicos, que están sólo entre el 1% y el 2%.
De esta manera, el tener sistemas de reportes
no implica que la gente los use. En otro estudio, en
seis hospitales australianos (3), se encontró que el
empleo de los sistemas de reportes tampoco era
el mejor, aunque con cifras menos dramáticas. Sin
embargo, siguen existiendo diferencias considerables entre las enfermeras y los médicos. Así es
como el 99% de las enfermeras conocen el sistema
de reporte, frente al 93% de los médicos; pero los
porcentajes de uso de estos sistemas sólo alcanzan
el 89% y el 64%, respectivamente.
El estudio de Morimoto y colaboradores da
cuenta de los porcentajes de efectividad de diversos
mecanismos de identificación de EA (4). En este se
comparan la identificación de los EA medicamentosos (EAM) a través de varios métodos de detección: herramientas indicio, reportes voluntarios y
búsqueda activa a través de revisión de historias
clínicas. Un primer dato interesante de este estudio
es que da cuenta de la efectividad individual de
cada método. Así fue como las herramientas indicio
detectaron el 45% de todos los EAM; la revisión de
historias clínicas, el 65%, y los reportes voluntarios,
Gráfico 2
Comparación de métodos de detección de eventos adversos
1%
Herramienta
indicio
12%
Reportes
voluntarios
Revisión
de historias
clínicas
Fuente: Morimoto y colaboradores (4).
sólo el 4%. Más impactante aún fueron los datos de
las superposiciones de los métodos en identificar
el mismo EA. En el Gráfico 2 puede verse dicha
superposición.
Los datos de este estudio demostraron que la
superposición de los métodos de herramientas indicio y revisión de historias clínicas sólo daba cuenta
del 12% de los EAM, es decir, que únicamente 12 de
cada 100 EAM podían ser encontrados en los dos sistemas al mismo tiempo. Si se trataba de superponer
los tres métodos, sólo se podía encontrar el 1%.
Otro estudio, el de Silas y Tibballs (5), analiza
la detección de EA a través de la comparación de
métodos —en este caso, los reportes voluntarios
frente a un sistema llamado sistemático (que incluye
la verificación y entrevista al personal)— y encontró
que de 524 EA identificados por ambos métodos en
conjunto, este último método identificó el 77%, y los
reportes, el 32% 3. Lo interesante de este estudio es
que sólo el 9% de los EA fueron identificados por
los dos métodos.
Sin querer asumir que la muestra de resultados
de pocos estudios constituye una exhaustiva revisión
de la literatura o que las conclusiones son generalizables, se resalta la existencia de hallazgos que, por
lo menos, suponen que los sistemas de reporte no
son los métodos más efectivos para identificar EA e
incidentes en una organización de salud. Ahora bien,
esto tampoco significa que no se deba promover
dichos sistemas en los hospitales; sólo que hay que
promoverlos y conjugarlos con otros mecanismos
de identificación, amén de complementarlos con
otros mensajes dirigidos a una cultura de justicia,
tal y como se verá en la siguiente sección.
Razones de no reporte
Algunos podrían suponer que la solución para que
el personal reporte es hacer obligatoria esta práctica.
9
centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 52 | julio de 2010
Nuevamente, ni el artículo ni el autor están en
contra de que se ponga en funcionamiento un sistema de reporte para que la gente voluntariamente
(o si las directivas deciden volverlo obligatorio)
envíe, por cualquier mecanismo diseñado para tal
fin, sus reportes. Es necesario plantear en este punto
cuán efectivos son los sistemas de reporte para la
identificación de los EA.
calidad
Tabla 1
Pero tal y como lo menciona Helmreich: “Los hallazgos sugieren que el éxito de un sistema de reporte
está determinado por las actitudes y percepciones
de los profesionales y técnicos de la línea de frente
del cuidado en salud” (6). En ese mismo estudio,
basado en hospitales que tienen sistemas de reporte
obligatorios, y a sabiendas de su existencia (92% del
personal lo conocía), se exploró por qué la gente no
usaba dicho sistema (menos del 20% dijeron haberlo
usado). Las causas de por qué no pueden verse en
la Tabla 1.
En otro estudio similar (7), que tiene la particularidad de estar cronológicamente en los inicios de
lo que podríamos llamar el movimiento de seguridad
de los pacientes, se encuentra que en dos unidades
de ginecoobstetricia, a pesar de que el personal
médico y de enfermería sabía que existía un sistema
de reporte (93%), cómo reportar (89%) y dónde
encontrar la lista de qué reportar (70%), sólo se
reportaba menos de una cuarta parte de los EA. En
el proceso de entender por qué no se reportaban
los EA se encontró, en orden de importancia: por
parecerle innecesario al personal, incremento de la
carga de trabajo, miedo al castigo, olvido y probabilidad de un litigio.
Análisis de eventos adversos
centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 52 | julio de 2010
Habiendo expuesto a manera de ejemplo un par de
estudios que dan cuenta del fenómeno del reporte, es
necesario pasar a otro elemento conexo: el análisis de
los reportes. Tal y como se mencionó al principio, así
como es importante saber qué pasó, es igualmente
importante determinar por qué pasó.
En la generación de los accidentes (o pérdidas,
como otros la llaman) es casi universalmente pregonada la idea de la confluencia de una serie de factores
(del humano y de la organización) que intervienen
en la generación del EA o del incidente, que dependiendo del autor o el área del conocimiento que uno
revise toman determinados nombres. Así es como
en muchas industrias se habla de fallas latentes (de
la organización) y fallas activas (del humano) para
clasificar dos grandes grupos de elementos que
intervienen en el problema (8)4. Otros prefieren la
acepción de factores contributivos o contribuyentes
para referirse a lo mismo, con lo que se llega a taxonomías más o menos desagregadas de estas.
10
Por qué no se usan los sistemas de reporte
% de encuestados
Razón
28
No encontré ningún problema o error que fuera importante reportar
15
No creí que mi reporte pudiera resultar en ningún cambio
13
No tuve tiempo
12
No quise que nada negativo la pasara a la gente que trabaja conmigo
10
No quiero que mi nombre esté unido al reporte
Esa visión de multicausalidad, donde entran a
intervenir elementos que hasta ahora son desconocidos en salud (o, por lo menos, cómo inciden
en la generación de un EA), hace que se necesiten
nuevos y mejores sistemas de análisis. Sin embargo,
y a pesar del conocimiento de esa multicausalidad,
es frecuente observar mecanismos tradicionales
de análisis de EA basados más en la experiencia y
reputación de quien analiza, que en lo estructurado
y formal de un método.
De esta manera, es necesario definir cuáles
son las variables, explícitas por demás, de cómo
se evalúa un EA, alejándose de la postura, a veces
facilista, de creer que la experticia del evaluador es
criterio suficiente para adelantar dicho análisis. De
igual forma, es necesario combatir la idea de que el
análisis sólo debe abarcar los aspectos de decisiones
o actitudes del personal involucrado en el EA. Se
colige entonces la necesidad de contar con elementos
metodológicos estructurados que permitan hacer
un análisis profundo, ordenado y multicausal del
EA reportado.
Los siete momentos
Al presentar una serie de argumentos de contexto, es
necesario plantear dónde y cómo se integran los momentos o escenarios del reporte y análisis de los EA.
Un argumento dentro de todo el proceso de reporte
y análisis de los EA es que hay que saber plantear
diferentes momentos de dicho proceso, cada uno con
una pregunta u objetivo básico de trabajo.
Para un mejor entendimiento de lo planteado:
los sistemas de reportes y de análisis de EA (o los
incidentes, si la organización tiene un sistema de
análisis de estos) no existen en el vacío; dependen e
influencian, a su vez, otros elementos de una cadena,
la cual hay que abordar integralmente si uno pretende convertir los reportes en acciones tangibles de
mejoramiento. Cada uno de esos momentos intenta
sentar las bases para que el siguiente pueda lograr
su objetivo. El Gráfico 3 describe mejor la idea que
da pie a esta discusión.
Los siete momentos a los que hace referencia
el Gráfico 3 son: (i) convencer al personal, definir
(ii) las reglas de juego y (iii) lo que la organización
necesita saber, (iv) reportar, (v) analizar, (vi) responder y (vii) retroalimentar.
Convencer al personal
Este primer momento va directo a la cultura de la
organización. La pregunta de fondo aquí es: ¿cómo
convenzo al personal de la organización sobre que es
sano reportar? La razón es sencilla: nadie en su sano
juicio va a reportar voluntaria u obligatoriamente un
EA o un incidente si antes no le han garantizado una
cultura de justicia.
Cuando se habla de cultura para la seguridad, es
reiterativo el tema de propender por garantizar un
ambiente de justicia frente a los EA. Este tema puede
tener una amplia discusión, cosa que no es el objetivo
de este artículo, pero de manera sencilla implica que
el análisis de los EA no comienza partiendo de la
base de que alguien de mala fe, o por negligencia,
generó y es el único culpable del EA. Hay que darle
claridad a la gente que los reportes no se usarán
como elemento de castigo.
Si bien hay que promover la cultura de la justicia,
es pertinente puntualizar dos elementos que no
pueden quedar sueltos: el primero es que existe la
Gráfico 3
Definir las reglas de juego
El sistema de reporte debe tener unas reglas de
juego definidas y conocidas por todo el personal de
la institución. El objetivo es que las personas tengan
claridad sobre cómo, cuándo, dónde y para qué se
van a usar los reportes. Si bien no existe una lista
exhaustiva de estas reglas de juego, es útil que la
gente entienda, al menos:
•
•
•
•
•
•
•
Si el sistema es obligatorio o voluntario, o una
mezcla de las dos.
Si los reportes serán anónimos o no.
Si una vez se tengan los reportes, se generará
una entrevista al que reporta o no.
Si, en caso de no ser anónimo el reporte, se
mantendrá en secreto el nombre del que reporta o no.
Si los resultados se socializarán o no.
Cuánto es el tiempo estimado para generar el
reporte.
Cuánto es el tiempo estimado para analizar el
reporte.
Definir lo que la organización necesita
saber
Tal y como se presentó en alguno de los estudios de
por qué el personal a veces no reporta la presencia
de un EA, dos de las razones de ese fenómeno fueron: por considerarlo innecesario y porque la gente
desconocía qué era lo que tenía que reportar. Por
ello el objetivo de este momento es definir aquello
que a la vista de la organización es importante de
conocer. Lo anterior puede implicar definirle a la
gente cuáles son:
•
•
•
•
Los eventos adversos.
Los eventos adversos centinelas.
Los incidentes.
Las fallas (latentes y activas).
Los siete momentos
¿Cómo los
convenzo que
reporten?
Reglas del
juego
Definiciones
básicas
¿Qué pasó?
¿Por qué
pasó?
¿Cómo lo
gestiono?
¿Para qué lo
uso?
La cultura
Orientación
Listados
El reporte
El análisis
Respuesta
Después de
entender
Fuente: elaboración propia.
Este listado puede construirse a partir de
elementos legales (resoluciones o decretos) o a
partir de consensos internos de los trabajadores,
dependiendo de los servicios que provea la organización. De igual manera, hay que explicitar la
posibilidad de que existan otros elementos que,
así no estén en la lista, puedan ser reportados. Hay
que darle la oportunidad a la gente de reportar
lo que le llame la atención o lo que crea que es
importante de analizar a la luz de la seguridad de
los pacientes.
Otro punto importante en este momento es
poder diferenciar aquello directamente vinculado
con la seguridad de los pacientes de otras cosas,
que aun cuando son fallas de calidad, no guardan
relación con la seguridad de los pacientes. Este
llamado de atención se debe a que actualmente
existen listados donde se incluyen elementos que,
siendo fallas de calidad (por ejemplo, insatisfacción
del paciente o un robo de pertenencias), no necesariamente son fallas de seguridad, es decir, que
atentan directamente sobre el estado de salud del
paciente como producto de fallas en el cuidado. Hay
que saber diferenciarlo y explicarle al personal de
la organización que si bien es importante conocer
todas las fallas, hay que buscar otros mecanismos
de identificación, análisis y resolución.
Reportar
En este momento se presenta el fenómeno del que
pasó. Aquí es donde la organización tiene conciencia de que algo malo, o por lo menos llamativo,
ocurrió y que debe ser digno de ser investigado. Este
momento puede utilizar múltiples metodologías,
algunas ya clásicas y otras más de vanguardia. En
el primer caso, tenemos las quejas de los pacientes,
las auditorías de historias clínicas y los sistemas
centralizados de reportes, sea por vía telefónica
o por reportes escritos. Para el segundo caso se
puede contar con herramientas indicio, sistemas
computarizados de alertas y observaciones directas
sobre los procesos de atención, bien sea a través de
sistemas de tutoría o de sistemas de rastreadores
(o trazadores), por ejemplo.
Es bastante frecuente en nuestro medio ver los
sistemas de reporte a través de formatos donde
la gente describe el hecho. Por ello, tanto para el
que reporta como para el que recibe el reporte
es importante seguir las reglas de juego que la
organización haya definido y que están contempladas (algunas) en el segundo momento de esta
secuencia (reglas de juego).
De igual manera, es necesario entender que no
es práctico que el formato o sistema de reporte que
se utilice lleve o pregunte al que reporta las causas
del EA o si este fue o no involuntario. Lo fundamental es entender los grandes hitos del problema, no
el análisis, que es materia del siguiente momento.
Así es como en los sistemas de reportes de instituciones como el Instituto Nacional de Vigilancia de
Medicamentos y Alimentos (Invima), en Colombia
(para el caso de los reportes de farmacovigilancia);
la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA),
de Estados Unidos (para dispositivos y medicamentos), o de la United States Pharmacopeia (USP),
sólo se pide información acerca de los datos del
paciente, las circunstancias en que ocurrieron los
hechos y los datos de los medicamentos o dispositivos involucrados en el hecho.
11
centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 52 | julio de 2010
posibilidad de que el EA haya sido causado por una
negligencia o una violación del personal frente a una
norma; pero eso sólo se sabrá luego del análisis y
habrá que actuar acorde con la violación. Lo segundo
es que, tal y como se verá en el quinto momento, si
bien el análisis comienza por el elemento humano,
este no se detiene ahí; hay que explorar otros factores que intervinieron en el EA.
calidad
Analizar
Una vez identificado qué pasó, es imperativo saber
por qué pasó. Aquí es donde entra la información
para la gestión y es donde posiblemente el sector
está más ávido de encontrar modelos amplios e
incluyentes que permitan análisis profundos de las
causas que llevaron al EA o incidente.
De manera genérica se ha venido hablando
desde hace varios años del análisis de causa-raíz5
(o root cause analysis, como se encuentra en la
literatura en inglés), como esa estrategia para
identificar dichas causas. Hay que señalar que
el análisis de causa-raíz no es un método, más
bien es una colección de técnicas y herramientas
conjugadas que siguen un proceso lógico, subsecuente y concatenado de pasos que lo guían a
uno a una respuesta de las causas primordiales
del accidente (9) 6.
Un primer punto aquí, antes de continuar, es
hacer un llamado de atención a evitar caer en la
tentación de hacer un análisis que sólo abarque al
humano. Es posiblemente la vía más fácil, dado que
una falla en una acción o decisión humana es a veces lo más fácil de identificar, pero es posiblemente
lo menos efectivo para entender lo que verdaderamente pasó. Ya Firth-Cozens, lo mencionaba desde
hace varios años cuando escribía:
centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 52 | julio de 2010
Las conductas riesgosas son más fáciles de
percibir en la línea donde los profesionales
de la salud y los pacientes interactúan. Este es
el lugar aparentemente más fácil para asignar
responsabilidades, y muchos auditores internos de incidentes se enfocan en este punto
—buscando problemas en términos de falta
de habilidades de los trabajadores de la salud
y pobres comunicaciones con los demás, o
su estado afectivo, como una depresión que
afecte su proceso de decisión[—]. Este enfoque
no es sorpresivo: la seguridad de los pacientes
y sus fallas son más fácilmente visualizadas y
analizadas a este nivel; sin embargo, esto crea
el menor sentimiento posible de apropiación
para el resto de la organización. (10)
Las industrias y organizaciones altamente
confiables, desde hace décadas incluso, han ve-
12
nido trabajando en métodos estructurados que
propenden por hacer un exhaustivo análisis de
los accidentes. De estos métodos hay muchos
nombres y variantes, pero casi todos parten de la
multicausalidad en el origen del EA y de la estrecha
relación entre el humano y su entorno de trabajo7.
Es en esa relación donde muchos modelos han
centrado su punto de partida.
Reason (8) lo plantea magistralmente cuando
identifica las fallas activas y las fallas latentes y
toda el área de conocimiento de la ingeniería del
factor humano lo desarrolla con detalle (11) 8. De
esa manera, se pueden observar modelos tales
como el Tripod Beta, el Management Oversight
and Risk Tree (MORT), la Technique for Human
Error Rate Prediction (THERP, más dirigido al
humano que al sistema), el Maintenance Error
Decision Aid (MEDA, más dirigido al sistema de
mantenimiento que al humano), el Probabilistic
Risk Assessment (PRA), el Prevention Recovery
Information System for Monitoring and Analysis
(PRISMA) y el Human Factors Analysis and Classification System (HFACS).
Algunos de estos modelos ya se han probado
en salud, en el área de la seguridad de los pacientes
específicamente. Dos casos concretos pueden verse: el HFACS (12) y el Protocolo de Londres (13). El
primero de estos no fue diseñado específicamente
para salud, pero ya se comienzan a ver sus aplicaciones (14). El segundo fue diseñado directamente
para el sector salud y para el tema de la seguridad
de los pacientes. Sin embargo, ambos autores
explicitan que los dos modelos están basados en
los preceptos de James Reason en su modelo de
generación de accidentes.
Veamos a continuación un par de comentarios
frente a los dos modelos, que podrían orientar
a los lectores sobre cómo combinarlos. Por un
lado, el Protocolo de Londres presenta una serie
concatenada de pasos, con unos objetivos por
desarrollar en cada uno de estos. En el Gráfico 4
se pueden observar.
Si bien el autor del mencionado protocolo no
lo asimila a un análisis de causa-raíz, su secuencia
de actividades es muy parecida. La idea con estos
pasos es partir desde la identificación y decisión
de investigar algo (venga por cualquier vía) hasta
las recomendaciones de cómo corregir las causas
que generaron el EA. Sin embargo, una de las
debilidades que el autor de este artículo le encuentra al modelo, especialmente en los puntos 5
y 6, es que no se puntualiza qué van a investigar
los evaluadores.
Si algo ha venido ocurriendo en los últimos
años con el tema del EA es el aprendizaje —gracias
a lo ya aprendido en otras industrias y áreas del
conocimiento— de aquellos factores que inciden
en la ocurrencia de un accidente. En salud, hasta
hace muy poco, se vienen investigando cómo
esos factores empiezan a incidir en la ocurrencia
de errores o EA.
Debido a lo anterior, en la organización es útil
generar modelos de análisis que especifiquen qué
buscar cuando se investigue un reporte. Aquí es
donde entran otros modelos, como es el caso del
HFACS. El sustento conceptual de este modelo es,
obviamente, como su nombre lo indica, la ingeniería de factores humanos. Aunque la descripción de
todo el modelo es bastante larga, en resumen se
Gráfico 4
Protocolo de Londres
Fuente: Protocolo de Londres (13).
1
Identificación y decisión de investigar
2
Selección del personal para el equipo investigador
3
Recolección y organización de los datos
4
Determine la cronología del incidente
5
Identifique los problemas relacionados con la atención
6
Identifique los factores contributivos
7
Haga las recomendaciones y desarrolle un plan de acción
Gráfico 5
Modelo HFACS: actos inseguros
res del humano, pero relacionados con sus estados
físico, fisiológico y mental, y factores asociados con
los equipos de trabajo (Gráfico 6).
El tercer bloque de análisis explora el papel
de la supervisión dentro de la ocurrencia del EA.
Este es un tema importante de analizar dentro del
contexto de un hospital, ya que es muy frecuente
ver personal con poca experiencia en procesos de
atención sin una supervisión o tutoría permanente
(Gráfico 7).
Fuente: Modificado del modelo HFACS de Weigmann, Shapell and Associates.
Gráfico 6
Modelo HFACS: predicciones para los actos inseguros
Por último, el cuarto bloque se centra en los
factores de la organización. Estos es todo aquello
amarrado de la cultura, de los procesos y de las
políticas que, de una u otra manera, marcan la
forma como el humano ejecuta las actividades
(Gráfico 8).
Fuente: Modificado del modelo HFACS de Weigmann, Shapell and Associates.
Gráfico 7
Modelo HFACS: supervisión dentro de la ocurrencia del evento adverso
Fuente: Modificado del modelo HFACS de Weigmann, Shapell and Associates.
puede plantear que hay cuatro grandes bloques que
constituyen el análisis. En los gráficos 5 a 9 se plantea cada una de estas. Cada una de las casillas de los
gráficos tiene un detalle bastante grande, pero por
motivos de espacio no se desarrollan aquí.
es que en el primero está constituido por actos
inconscientes e involuntarios, más enraizados en
problemas de atención e información. Entre tanto,
las segundas son conscientes, voluntarias y más centradas en las actitudes del humano (Gráfico 5).
El primer bloque es llamado actos inseguros
y se centra en el humano. Esta es la parte de las
fallas activas y desarrolla dos conceptos: el error y
las violaciones. La manera simple de diferenciarlos
Una vez se investigan estos fenómenos, se pasa
a lo que se conoce como precondiciones para los
actos inseguros. Aquí la idea es analizar toda una
serie de fenómenos del ambiente de trabajo; facto-
1. Dentro del modelo, el análisis se hace de abajo
hacia arriba; pero está bastante pregonado
que los factores que más inciden en la generación del EA se producen de arriba hacia
abajo.
2. El modelo no busca que una sola de las
casillas explique por qué se generó el EA. Al
contrario, busca que se identifiquen todas las
posibles causas, por pequeñas que sean, que
intervinieron en el EA.
3. Hay que entender que entre las diferentes
casillas existen relaciones, por ejemplo: una
violación puede ser consecuencia de una mala
supervisión; una falla de atención, deberse
a un problema fisiológico (un profesional
tratando de hacer procedimientos complejos
bajo una medicación con antihistamínicos) o
el no poder seguir guías claras de atención en
organizaciones donde no las tienen.
El mensaje final de este quinto momento es la
necesidad de generar un modelo en el interior de
las organizaciones para que el personal encargado
de la investigación de los reportes pueda hacerlo
siguiendo una serie de criterios explícitos, no
siguiendo sólo las corazonadas de personal con
experiencia en el tema.
13
centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 52 | julio de 2010
Estos cuatro bloques hay que verlos en su
conjunto, tal y como lo muestra el Gráfico 9; pero
es útil resaltar tres puntos:
calidad
Gráfico 8
Modelo HFACS: factores de la organización
Responder
Este momento implica la reacción organizacional a
la información que arroje el análisis. El objetivo de
este momento es diseñar todas las contramedidas
(sistémicas o puntuales al hecho) que minimicen
la repetición de los hechos que condujeron al EA
analizado. Esta respuesta pasa por dos cedazos:
Fuente: Modificado del modelo HFACS de Weigmann, Shapell and Associates.
Gráfico 9
Conjunto del modelo HFACS
Primero, el uso de una metodología para planificar, y en últimas correr un ciclo de mejoramiento
de las contramedidas. Este elemento en sí no tiene
mayor ciencia, dado que existen multiplicidad de
formatos y metodologías para tal fin. No necesita
cosas diferentes a la disciplina que cualquier ciclo
de mejoramiento amerita.
Segundo, el cambio cultural. Aquí es donde realmente se necesita una intervención decidida de las
directivas con el fin de cambiar prácticas, métodos,
mensajes y comportamientos organizacionales. Aquí
se empieza a definir la tolerancia de la organización
a la presencia de elementos (de la organización y
de los humanos) que ponen en riesgo la seguridad
de los pacientes.
centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 52 | julio de 2010
Retroalimentar
Por último, la organización debe definir (o lo ha
debido definir con anterioridad) para qué quiere los
análisis y qué va a hacer con los datos. De manera
concreta, aquí es donde la organización debe decidir
si lo que quiere es un sistema de indicadores de EA,
que lleve la contabilidad de cuántos ha tenido en un
período y a cuántos les ha hecho mejoramiento (la
tolerancia al riesgo residual), o un sistema de aprendizaje organizacional o entrenamiento al personal. El
sentido común indica que debe ser la segunda opción
la más adecuada, pero en últimas todo depende de lo
que decidan las directivas de las organizaciones.
Fuente: Modificado del modelo HFACS de Weigmann, Shapell and Associates.
14
En caso de adoptar la segunda opción, se hace
pertinente que a las personas o equipos que reportaron se les informe qué pasó con su reporte, cuál
fue el análisis definitivo, qué se hizo para diseñar e
implementar contramedidas y cuáles fueron los resultados. De hecho, en un estudio ya citado aquí (3)
se notó que la primera causa, dentro de las actitudes
autopercibidas por los médicos y enfermeras de por
qué no reportar (57,7% y 61,8% respectivamente)
otros mecanismos de identificación y hay que
entenderlos también como una muestra de cultura
de seguridad.
También es importante en este último momento
saber qué va a hacer la organización con la información del EA y el paciente, es decir, hay que saber
si la organización va a hablar con el paciente y su
familia y si tiene definido un protocolo para hacerlo
(que indique quién lo hace y cómo).
Los sistemas de análisis de EA entre más estructurados, son potencialmente más consumidores de
tiempo. Ello puede implicar establecer prioridades
sobre en qué hay que centrar la atención.
En un estudio en un departamento de urgencias
(15) se les preguntó a tres tipos de profesionales
(personal paramédico, enfermeras y médicos) sobre los temas de identificación, reporte y discusión
posterior (disclosure) de errores. Se observó que en
los tres tipos de personal se carecía de conocimiento
sobre cómo informar a un paciente de un EA (10%,
9%, y 12%, respectivamente). De igual manera,
la probabilidad de informarle a un paciente de su
problema fue de 18%, 31% y 59%, respectivamente. Hoy por hoy ya están apareciendo guías sobre
cómo hacer este proceso, por ejemplo la Canadian
Disclosure Guideline (16).
Así mismo, hay que poner sobre el tapete la
discusión acerca de si se va a proveer algún tipo de
apoyo psicológico al personal de la organización que
estuvo involucrado en un EA. No es infrecuente oír
de profesionales que entran en francas depresiones
y sentimientos de culpa por estar involucrados en
EA, aun habiendo participado de manera involuntaria e inconsciente.
Mensajes finales
A manera de cierre, es útil mencionar unas ideas que
pueden servir de recomendaciones a las instituciones
metidas en el proceso de reporte y análisis de EA:
El proceso de obtener información de que están
ocurriendo EA o incidentes es largo. La gente no va
a reportar si no hay confianza en la justicia que se
haga de dichos reportes y si no existe claridad desde
la alta gerencia sobre para qué se van a utilizar.
Los reportes de EA no necesariamente van a
servir como el único método de encontrar todos
los problemas de seguridad de los pacientes en
la organización. Hay que complementarlos con
Es necesario ver modelos de análisis de otras
industrias, que ya estén probados y validados. No
existen muchas diferencias en los factores que
inciden en la ocurrencia de un accidente o de un
EA. Es vital mirar con cuidado el significado de cada
palabra, dado que posiblemente la semántica sea
una barrera de entendimiento entre las industrias.
Una vez se tenga un modelo construido, debe
tenerse paciencia. Es factible que a medida que se
prueba en la realidad, haya que hacerle ajustes
durante un tiempo; pero eso debe ser aceptado
como parte natural del proceso.
Es conveniente incorporar dentro de la temática
de entrenamiento del personal de la organización, o
al menos dentro del equipo central que va a analizar
los casos reportados, el tema de la ingeniería de
factores humanos. Si bien el nombre parece ajeno
a nuestro medio, es mucho más cercano y familiar
de lo que se podría pensar, y está mostrando ser de
gran utilidad a la hora de entender los problemas y
las potenciales soluciones que se van a usar dentro
de la seguridad de los pacientes.
Referencias
1. Baker, Handyside, O’Neil. Human factors, communication
and patient safety. 19th Annual National Forum on Quality
Improvement in Health Care; 2007.
2. Farley DO, Haviland A, Champagne S, Jain AK, Battles JB,
Munier WB et al. Adverse event reporting practices by US
hospitals: results of a national survey. Qual Saf Health Care.
2008;17:416-23.
3. Evans SM, Berry JG, Smith BJ, Esterman A, Selim P,
Shaughnessy J O et al. Attitudes and barriers to incident
reporting: a collaborative hospital study. Qual Saf Health
Care. 2006;15:39-43.
4. Morimoto T, Gandhi TK, Hsied TCW, Bates DW. Adverse
drug events and meditacion errors: detection and classification methods. Qual Saf Health Care. 2004;13:306-14.
5. Silas R, Tibbalss J. Adverse events and comparison of systematic and voluntary reporting from a paediatric intensive
care unit. Qual Saf Health Care [internet]; 2010. Disponible
en: http://www.biomedsearch.com/nih/Adverse-eventscomparison-systematic-voluntary/20511597.html.
6. Harper M, Helmreich R. Identifying barriers to the success
of a reporting system. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2005.
7. Vincent C, Stanhope N, Crowley M. Reasons for not
reporting adverse incidents: an empirical study. J Eval Clin
Pract. 1999;5(1):13-21.
8. Reason, J. Managing the risks of organizational accidents.
London: Ashgate; 1997.
9. Andersen B, Fagerhaug T. Root cause analysis: simplified
tools and techniques. Milwaukee: ASQ; 2000.
10. Firth-Cozens J. Cultures for improving patient safety
through learning: the role of teamwork. Qual Health Care.
2001;10(Suppl 2):ii26-ii31.
11.Gosbee J. Human factors engineering and patient safety.
Qual Saf Health Care. 2002;11(4):352-4.
12.Shappell SA, Wiegmann DA. The Human Factors Analysis
and Classification System—HFACS. Oklahoma: Office of
Aviation Medicine-Federal Aviation Administration; 2000.
13.Taylor-Adams S, Vincent C. Systems analysis of clinical
incidents the London protocol. London: Clinical Safety
Research Unit-Imperial College.
14. ElBardissi AW, Wiegmann DA, Dearani JA, Daly RC, Sundt
III TM. Application of the human factors analysis and classification system methodology to the cardiovascular surgery
operating room. Ann Thorac Surg. 2007;83:1412-9.
15.Hobgood C, Xie J, Weiner B, Hooker J. Error identification,
disclosure, and reporting: practice patterns of three
emergency medicine provider types. Acad Emerg Med.
2004;11(2):196-9.
16. Disclosure Working Group. Canadian disclosure guidelines.
Edmonton (AB): Canadian Patient Safety Institute; 2008.
Notas
1. Si bien la palabra incidente tiene en el ámbito internacional
una fuerte discusión sobre su significado, debido a sus
múltiples acepciones, esta se utiliza dentro del contexto
de este artículo para contextualizar el concepto de Near
Miss/Close Calls, o como también se le están llamando en
varias organizaciones los eventos adversos potenciales. En
resumidas cuentas, se trata de aquellas situaciones donde
se produjeron fallas en la atención de un paciente, pero
que gracias al azar o a una barrera de seguridad efectiva,
no terminaron tocando o lesionando al paciente.
2. En el contexto de este artículo, cuando se mencione la
palabra accidente, se hace referencia a esos desenlaces
negativos en industrias diferentes a salud.
3. Los porcentajes no suman 100%, debido a que hay EA que
están identificados por ambos métodos y a que existen EA
que fueron identificados por un método y no en el otro.
4. Este par de términos, y su relación, puede ser vista en
detalle en Reason (8).
5. Se puede definir un análisis de causa-raíz como un proceso
de identificación los factores causales y contribuyentes que
explican las variaciones en el desempeño de un proceso
que manifieste EA o incidentes.
6. Una colección de estas herramientas y técnicas se puede
ver en Andersen y Fagerhaug (9).
7. Si bien no es un documento dirigido de manera directa
a la seguridad de los pacientes, es útil consultar a Review
of Human Reliability Assessment Methods, Health and
Safety Executive (2009).
8. Por ingeniería de factor humano puede entenderse: “una
disciplina preocupada con el diseño de herramientas,
máquinas y sistemas que tienen en cuenta las capacidades
humanas, sus limitaciones y características. Su meta es el
diseño seguro, confortable y efectivo para el uso por el
humano” (11).
15
centro de gestión hospitalaria | víasalud | número 52 | julio de 2010
en seis hospitales australianos fue precisamente la
falta de retroalimentación por parte de las directivas
de lo que pasó con su reporte.