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SESIÓN I: ENFERMEDADES DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR
Dr. Antonio Ruiz de León
Hospital Clínico San Carlos · Madrid
Síntomas post-funduplicatura
Introducción
L
as funduplicaturas por vía laparoscópica, con sus distintas variantes, son los procedimientos utilizados con mayor frecuencia en el tratamiento quirúrgico de la ERGE (1,2).
Existe un amplio consenso al considerar la funduplicatura de Nissen por vía laparoscópica como la técnica antirreflujo más utilizada, la más efectiva, la que se realiza con más variantes y la
que presenta más complicaciones.
Determinar la eficacia global de esta técnica tiene importantes dificultades, porque aunque
se dispone de múltiples datos en la literatura, muchos son contradictorios y en general la calidad
metodológica es baja por: pequeño número de pacientes, falta de estandarización y evaluación
poco objetiva de los resultados (3). Diferentes estudios muestran, en grupos con experiencia, unos
porcentajes de resultados excelentes o buenos que oscilan entre el 80 y el 99% (4, 5-6), este porcentaje se reduce sustancialmente con el paso del tiempo con una tasa de fracaso sintomático progresivamente más alto a los 3, 5, 7 y 10 años (7-12), momento en el que algunos autores cifran en
el 62% los pacientes operados que toman fármacos antisecretores (13).
Síntomas post-funduplicatura
A pesar de las modificaciones en la técnica y de la identificación de una serie de factores asociados con buenos y malos resultados (Tablas 1 y 2) que permiten seleccionar mejor a los pacientes
candidatos al tratamiento quirúrgico, las complicaciones y los efectos secundarios siguen siendo
relativamente frecuentes y ocasionan una serie de síntomas que incluyen: disfagia, sensación persistente de distensión por gas (gasbloat), dolor torácico, síntomas recurrentes de reflujo, diarrea,
plenitud gástrica precoz (gastroparesia, dumping). Los más importantes por su frecuencia y potencial gravedad son los relacionados con la recidiva de la ERGE y la disfagia. La mayor parte de
éstos síntomas se reducen o desaparecen en las semanas siguientes a la intervención, cuando la
intensidad y/o la duración de alguno de estos se hace clínicamente relevante y sobre todo cuando la cirugía antirreflujo fracasa de tal manera que el paciente se encuentra igual o incluso peor
que antes de operarse, es fundamental no precipitarse en la toma de decisiones terapéuticas (14).
Un error en el diagnóstico en estas circunstancias puede tener un resultado desastroso.
Diagnóstico
Se debe realizar una cuidadosa anamnesis que recoja los síntomas y los estudios complementarios precirugía, los aspectos más relevantes de la técnica quirúrgica utilizada, si se trata de síntomas persistentes o nuevos, su frecuencia e intensidad, el tiempo de evolución, si condicionan la
dieta, si ocasionan pérdida de peso (impacto sobre la calidad de vida) y por último se realizaran
estudios complementarios.
En la valoración de los síntomas se debe tener presente que la persistencia o recurrencia de
síntomas de reflujo tienen poca relación con la existencia de reflujo patológico postoperatorio.
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Distintos estudios [5,15-18] encuentran un valor predictivo positivo de estos síntomas (pirosis) después
de la cirugía antirreflujo del 43-44 %, aunque el valor predictivo negativo alcanzó el 82-85%.
La presencia de disfagia en el postoperatorio inmediato de la cirugía antirreflujo es un hecho
frecuente con una incidencia que alcanza al 75% de los casos (12,20,21), se ha relacionado con la presencia del edema, hematomas o con hipomotilidad esofágica transitoria (22-23) y desaparece en la
mayoría de los pacientes en los 2-3 meses siguientes (24).
En general, excepto en situaciones de afagia, no es preciso realizar pruebas diagnósticas ni
actuaciones terapéuticas hasta después de 4-6 semanas (23). El porcentaje de pacientes con disfagia persistente es muy variable, oscilando en las diferentes series entre un 3 y un 24% (25), entre
el 1 y el 3% requerirán dilatación endoscópica o cirugía. La disfagia puede ser constante o intermitente y se asocia con frecuencia a otros síntomas como: distensión abdominal, imposibilidad
para el eructo, pérdida de peso ó dolor retroesternal. En algunas ocasiones forma parte de una
sintomatología abigarrada “poco congruente” en la que coexisten síntomas previos y nuevos,
que sugieren a la vez la persistencia de reflujo con dificultad de paso por cierre excesivo de la
unión esófago-gástrica.
Todas estas circunstancias junto a una anatomía distorsionada, no siempre fácil de valorar
con las técnicas habituales, dificultan considerablemente el diagnóstico.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La mayoría de los síntomas tras cirugía anti-reflujo tiene su origen en una serie de alteraciones estructurales o funcionales que deben ser identificadas para plantear el tratamiento adecuado. Estas
alteraciones están relacionadas con la neoanatomía de la unión esófago-gástrica, entre las más
frecuentes están: plicaturas desechas, apretadas, rotadas, desplazadas al tórax…, otras causas
menos frecuentes son: la existencia de un trastorno motor grave no reconocido en el pre-operatorio y la lesión vagal con alteración del vaciamiento gástrico (4,15).
RADIOLOGÍA
La primera prueba que se debe realizar cuando un paciente se queja de síntomas postoperatorios
es un esofagograma con bario, preferentemente con videofluoroscopia (4,14). En buenas manos, esta prueba proporciona información tanto anatómica como funcional, habiéndose identificando
una serie de patrones radiológicos que se corresponden con la migración intratorácica de la plicatura, la disrupción de la misma ó la presencia de hernia paraesofágica…) (26-28). En algunos pacientes se apreciará dificultad de paso a nivel de la unión esófago gástrica con aparición de una
columna de bario con un nivel, en un esófago dilatado en relación con acalasia no diagnosticada
antes de la primera cirugía (14) ó secundaria a la misma (acalasia postNissen) (29). En nuestra experiencia la realización de una tomografía axial computarizada con reconstrucción tridimensional
puede ser de gran ayuda en aquellos pacientes en los que la valoración de los hallazgos radiológicos convencionales es particularmente difícil.
ENDOSCOPIA
La endoscopia es una exploración indispensable en la mayor parte de los pacientes con síntomas
tras cirugía anti-reflujo, informa de la presencia de estenosis de naturaleza orgánica así como de
su gravead y dilatabilidad. Puede mostrar la existencia de esofagitis y un cardias abierto en los pacientes con recidiva de ERGE, o restos alimentarios en un esófago con mayor o menor dilatación
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de la luz esofágica y un cardias cerrado que cuesta franquear más de lo habitual en los que refieren disfagia.
En reprovisión, la morfología de la unión esófago-gástrica ofrece mucha información (30,31), la
presencia de una hernia parahiatal, una imagen de excesiva laxitud o de fuerte ajuste de la plicatura al endoscopio, la disposición de los pliegues migrando a través del hiato o corriendo oblicuos
con respecto al endoscopio con un aspecto retorcido en espiral, o la invaginación de la mucosa
de la plicatura en el esófago tubular, son imágenes fáciles de reconocer y de gran utilidad en la
valoración de los síntomas.
PHMETRÍA
La pHmetría esofágica de 24 horas esta indicada en los pacientes con persistencia o recurrencia
de síntomas de ERGE, la reintroducción de medicamentos después de la cirugía antirreflujo debe
basarse en pruebas objetivas utilizado estudios de pHmetría de 24 horas (4,15-19), de no ser así se
producirán un número considerable de errores en el diagnóstico y de tratamientos inadecuados.
Los factores asociados con una pHmetría de 24 horas anormal en estos pacientes son: la
realización de una funduplicatura parcial, el inicio de los síntomas después de 6 meses o más
desde la cirugía, la respuesta de los síntomas cuando se reanuda una buena medicación antirreflujo (19) y una funduplicatura deficiente en la evaluación endoscópica (17).
En los pacientes con disfagia, con frecuencia, se obtiene un registro con práctica ausencia de
episodios de reflujo gastroesofágico. Particular atención, por ser fuente de errores, merecen los
denominados “pseudo reflujos”, caídas de pH coincidiendo solo con los periodos de ingesta o los
descensos lentos y prolongados del pH hacia valores ácidos o débilmente ácidos, que se corresponden con fenómenos de “fermentación” del alimento retenido en el esófago.
En nuestra experiencia, la realización de pHmetrías con dos puntos de registro localizados
en estómago y esófago evita errores en el diagnóstico y ofrecen información adicional sobre el
comportamiento gástrico.
MANOMETRÍA
La manometría esofágica informa de algunos aspectos funcionales, como la presión de reposo y
la residual durante la relajación del esfínter esofágico inferior y el comportamiento motor del
cuerpo esofágico (hiper ó hipo actividad contráctil e incluso puede mostrar una aperistálsis completa “pseudoacalasia” por el efecto de cavidad común creado por la obstrucción distal (14)
La incorporación a la clínica de la manometría de alta resolución ha supuesto un gran avance en el estudio de estos pacientes, sus hallazgos se correlacionan bien con el estado anatómico
de la funduplicatura, permitiendo identificar con precisión el componente esfínteriano y el diafragmático de la unión esófago gástrica, diferenciando entre mecanismos obstructivos y espásticos y facilitando la interpretación de los datos obtenidos con otras exploraciones (32,33). Asociada a
impedancimetría permite identificar mecanismos de disfagia difíciles de apreciar con otras técnicas.
OTRAS EXPLORACIONES
En un reducido número de pacientes con síntomas generalmente relacionados con alteración ó
lesión vagal, será necesario realizar exploraciones especiales como estudios de vaciamiento gástrico o pruebas de provocación de dumping.
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Tratamiento
Las primeras medidas terapéuticas son de carácter preventivo, comenzando por una cuidadosa
selección de los pacientes, una correcta intervención realizada por cirujanos experimentados, y
una serie de medidas a adoptar en el postoperatorio inmediato destinadas a evitar o reducir las
nauseas y/o los vómitos, entre las que se incluyen la fisioterapia preoperatoria , la utilización de
antieméticos IV, evitar los mórficos para el tratamiento del dolor agudo de las heridas de los puertos, e incluso la colocación de una sonda naso-gástrica (34).
En cualquier caso, una vez instaurada la complicación no existen tratamientos estándar, cualquier tratamiento requiere de un preciso y correcto diagnóstico, individualizando la mejor medida terapéutica para cada paciente, medidas que van desde controlar el reflujo con tratamiento
médico a recirugía pasando por dilataciones.
La recidiva de la ERGE es la causa más frecuente de recirugía (35), no obstante se puede y se
debe manejarse en muchos casos de forma conservadora, por otra parte, en algunas ocasiones,
cuando la migración gástrica al tórax es asintomática, no necesita tratamiento (11).
Las dilataciones endoscópicas se deben considerar como paso previo a la cirugía en algunos
pacientes con disfagia moderada o grave, aunque se han descrito algunas series con buenos resultados (36), en nuestra experiencia los resultados son pobres y en gran mediada impredecibles.
Los resultados son prácticamente nulos en los pacientes con pseudoacalsia secundaría a cierre excesivo de la plicatura y en los que se apreció en la endoscopia retorcimiento en espiral (twisting)
de la fundoplicatura (23).
El porcentaje de reintervenciones después de (10 años) de la fundoplicatura varía del 3%34% (promedio del 15%). Las reintervenciones están gravadas con una mayor morbilidad y mortalidad y los resultados son peores, están en torno al 70% de buenos resultados, en comparación
con el 85-90% de la primera operación (14,23,36).
Se consideran factores pronóstico del resultado: la adecuada selección del paciente, identificar correctamente la causa del fracaso, la técnica quirúrgica realizada en la primera intervención
y el cirujano.
Por último, el tratamiento de otros síntomas menos frecuentes, generalmente es sintomático ya que como se ha comentado anteriormente, la mayor parte de estos pacientes mejoran con
el paso del tiempo. En el síndrome de Dumping el tratamiento inicial es modificar la dieta evitando alimentos ricos en azúcar y la ingesta excesiva de líquido con las comidas, se pueden utilizar
suplementos con la pectina y acarbosa en los casos en los que no se consigue una respuesta adecuada, se puede utilizar el octreótido y sólo en casos muy excepcionales se planteará cirugía (inversión de un segmento yeyunal, gastroyeyunostomía en Y de Roux). La diarrea postvagotomía
suele responder a tratamiento con Loperamida o difenoxilato/atropina y finalmente en la gastroparesia se recomienda tratamiento con metoclopramida, eritromicina y en casos excepcionales cirugía (piloroplastia, gastrectomía) (37).
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Tabla 1: Factores asociados con buenos resultados
• Pacientes con síntomas típicos.
• Pacientes con buena respuesta a IBPs.
• Pacientes con lesión endoscópica y/ó pH/impedancimetría
patológicas
(índice sintomático positivo).
• Pacientes con buena motilidad en cuerpo esofágico.
• Pacientes jóvenes del sexo masculino.
• Ausencia de disfagia.
• Enfermedad no complicada.
Tabla 2: Factores asociados con malos resultados
• Mala respuesta a IBPs.
• No relación síntomas RGE.
• Síntomas atípicos.
• Trastorno motor esofágico grave / enf. asociadas.
• Tamaño de la hernia hiatal > 3 cm.
• Índice de masa corporal > 35.
• Experiencia limitada del cirujano.
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