Download enfermedad por reflujo gastroesofágico y hernia hiatal

ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO Y
HERNIA HIATAL
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO (ERGE)
Fisiopatología
 Función del Esfínter Esofágico
Inferior (EEI):
Prevención del reflujo del contenido
gástrico hacia el esófago. Es una
zona de alta presión debido a:
1. Sistema muscular intrínseco
del esófago distal.
2. Fibras oblicuas del cardias.
3. Diafragma.- Durante la
inspiración disminuye el
diámetro AP de la apertura de
sus pilares, lo que comprime
el esófago y aumenta la
presión del EEI.
4. Presión transmitida por la
cavidad abdominal.- presión
mayor que la torácica.
 La ERGE se produce cuando la
zona de alta presión del esófago
distal es excesivamente baja para
evitar la entrada del contenido
gástrico en el esófago, o por la
relajación espontánea de un
esfínter con presión normal de
forma independiente de una onda
peristáltica en el cuerpo del esófago.
 La ERGE se asocia con frecuencia
a la hernia del hiato.
Hernia del hiato
Tipos:
 I: Por deslizamiento. El
ligamiento frenoesofágico es
incapaz de mantener la unión
gastroesofágica en el interior de
la cavidad abdominal. El cardias
puede migrar entre el mediastino
posterior y la cavidad abdominal.

II: Hernia paraesofágica. Se
produce cuando la unión
gastroesofágica se encuentra
anclada al abdomen, pero el
defecto del hiato, permite la
migración de las vísceras hacia
el mediastino (comúnmente la
cúpula gástrica).

III: Hernia paraesofágica,
combinación de la I y II. La unión
gastroesofágica y la cúpula (u
otras vísceras) pueden moverse
libremente hacia el mediastino.
Síntomas
 Antecedentes prolongados de
pirosis (epigástrica y retroesternal)
y breves de regurgitación.
 Pirosis: Sensación cáustica o de
quemazón. No se irradia.
 La regurgitación indica progresión
de la enfermedad, inclinarse hacia
delante puede provocarla en
algunos sujetos. Alimentos no
digeridos indican procesos
patológicos como un divertículo
esofágico o la acalasia.
 Disfagia: A menudo obstrucción
mecánica, más acusada con sólidos.
La causa más probable es una
estenosis péptica.
 Síntomas extraesofágicos
(supraesofágicos): tos, ronquera,
flatulencia, aspiración, sibilancias,
globo histérico, etc.
Evaluación preoperatoria
Ayuda a confirmar el diagnóstico,
excluir otros procesos patológicos y
dirigir la intervención quirúrgica.
 Endoscopía: Elemento clave.
Permite excluir otras enfermedades,
especialmente neoplásicas, y
documentar lesiones esofágicas
pépticas.
El daño se interpreta por la
puntuación de Savary-Miller:
1. Eritema
2. Ulceración lineal
3. Ulceración confluente
4. Estenosis
Lesión más extrema de la mucosa:
Esófago de Barret.
 Manometría: Brinda información
del cuerpo esofágico y del EEI.
Se analiza el EEI con respecto a la
presión media de reposo por medio
de dos métodos:
1. Técnica estática: Más usada.
Presiones normales de EEI
son 12 y 30 mm Hg.
2. Técnica de movimiento
rápido.
 Otros datos a obtener del EEI
son la longitud total, longitud
intrabdominal y su localización
respecto a las narinas.
 Cuanto mayor sea la longitud de
la zona de alta presión y el
componente intrabdominal,
mayor será la barrera al reflujo
del contenido gástrico.
 Normalmente debe de haber
peristaltismo mayor de 80%.
 Onda peristáltica: promedio de
las presiones generadas en el

esófago distal durante las ondas
peristálticas transmitidas de
modo eficaz.
Hipomotilidad esofágica:
peristaltismo inferior a 60% o
amplitudes esofágicas distales
menores de 30 mm Hg.
 Control del pH: Diagnóstico y
cuantificación del reflujo (pHmetría
de 24 horas).
Ofrece información de:
 Número total de episodios de
reflujo (pH <4).
 Duración máxima de un
episodio.
 Número de episodios de
duración mayor de 5 minutos.
 Amplitud del reflujo en posición
vertical.
 Amplitud en decúbito supino.
Puntuación de DeMeester: Asigna
un valor a cada elemento en
función de su capacidad de dañar el
esófago. Debe encontrarse por
debajo de 14.7
Porcentaje total del tiempo: Se
obtiene dividiendo el periodo con un
pH menor de 4 por el tiempo total
del estudio y multiplicando la cifra
obtenida por 100.
 Esofagograma: Permite determinar
la anatomía externa del esófago y
el estómago proximal. Puede
caracterizar la presencia y el
tamaño de una hernia del hiato. No
permite confirmar ni rechazar la
presencia de la enfermedad.
A menudo se constata la presencia
de reflujo espontáneo con este
estudio, lo cuál respalda el
diagnóstico de ERGE anómalo.
 Otras pruebas:
Gammagrafía de evaluación del
vaciado y el reflujo esofágicos.pueden ofrecer indicios de un
trastorno motor y reflujo
gastroesofágico, también de una
distensión gástrica.
Estudios laringoscópicos y
estroboscópicos: porque algunos
individuos presentan síntomas
laríngeos asociados al reflujo,
permiten obtener indicios de reflujo
extraesofágico, tales como
inflamación de la mucosa laríngea,
anomalías de la tensión muscular y,
en los casos de mayor gravedad, la
estenosis subglótica.
Tratamiento
Las modificaciones del estilo de vida
son útiles: abandono del tabaquismo,
disminución de la ingesta de cafeína,
evitar las comidas copiosas antes de
acostarse, elevación de la cabecera de
la cama y la utilización de ropa menos
ceñida.
 Tratamiento Médico:
Tx. Inicial: dosis doble de un
inhibidor de la bomba de protones.
 diagnóstico, si la sintomatología
persiste después del tx. Inicial
indicaría una evaluación más
amplia.
La supresión de la producción de
ácido se mantiene de 4 a 5 días
después de finalizar la terapia, por
lo que el paciente debe interrumpir
el tratamiento durante una semana
antes de proceder a determinar el
ph.
 Tratamiento quirúrgico:
Debe plantearse en pacientes con
duración prolongada de los
síntomas y en los jóvenes con una
sintomatología persistente.
El tratamiento quirúrgico debe
considerarse el tratamiento de
elección en sujetos con una
esperanza de vida mayor de 10
años que han de ser tratados
durante toda su vida debido a la
existencia de defectos mecánicos
en el esfínter.
 Fundoplicatura de 360° (abordaje
del pilar diafragmático izquierdo):
Fundoplicatura de Nissen. Permite
obtener una visión directa y
temprana de los vasos gástricos
cortos y del bazo.
Port placement for a
laparoscopic approach to the
hiatus. The apices of the two
triangles denote the surgeon's
right (SRH) and left (SLH)
hand working ports. The base
port sites of the two triangles
are for the liver retractor (LR),
the videoendoscope (S), and
the assistant's right hand
(ARH).
Left crus approach
shows early
mobilization of the
fundus of the stomach.
The spleen is in plain
view during dissection,
which helps to prevent
injury.
After the fundus has
been mobilized, the
peritoneal reflection
at the hiatus and the
phrenoesophageal
membrane are incised
anterior to the left
crus to avoid injury to
the esophagus and
posterior vagus.
A similar dissection of the
right crus will complete the
posterior and lateral
exposure of the hiatus. As
long as the dissection is
performed along the crura,
the likelihood of injury to
adjacent structures is
minimal.
Posterior crural closure is
performed with heavy
permanent suture. Note how
the peritoneum and, thus, the
phrenoesophageal membrane
are incorporated into the
closure. The exposure is
facilitated by displacement of
the esophagus to the left and
anterior.
The wrap is fashioned with
fundus over a length of 2.5
to 3 cm. The bougie is
placed after the first suture
of wrap is secured to
ensure a so-called floppy
fundoplication. The wrap is
secured to the diaphragm
with right and left coronal
sutures (inset).

Fundoplicatura
de 360°
 Fundoplicatura parcial: Se puede
considerar ante un caso de
motilidad esofágica defciente a fin
de evitar la obstrucción de la
propagación del bolo del esófago.
Debería realizarse en casi todos los
individuos con hernia esofágica
(con la posible excepción de
aquellos sin peristaltismo).
Fundoplicatura anterior (ThaI,
Dor): con la cúpula gástrica
plegada sobre la cara anterior del
esófago. Se usan frecuentemente
en sujetos con acalasia después de
haber practicado una miotomía
anterior.
Fundoplicatura posterior
(Toupet): disección esofágica
idéntica a la de 360° y también
reaproxima pilares diafragmáticos.
 Tratamiento endoscópico:
Los modestos efectos sobre lo
síntomas y el control objetivo del
reflujo limitan su aplicación. Podría
tener algún interés en los pacientes
con ERGE recurrente tras la cirugía
antirreflujo. En general se ingora la
utilidad que puedan tener las
técnicas endoscópicas en el
tratamiento de ERGE, por lo que la
cirugía laparoscópica antirreflujo
sigue siendo la mejor alternativa al
tratamiento médico.
Evolución
 Resultados objetivos y
sintomáticos
Aunque se necesitan más estudios
de seguimiento a largo plazo,
parece que la cirugía antirreflujo
representa una alternativa
excelente al tratamiento médico,
con unos resultados bastante
duraderos.
 Complicaciones:
Se han descrito complicaciones en
un 3 a 10% de los pacientes.
Relacionadas con:
La cirugía en sí misma: retención
urinaria, infección de la herida,
trombosis venosa, obstrucción
postoperatoria.
Técnica empleada: daño esplénico,
perforación de las vísceras huecas,
disfagia y neumotórax.
Pueden dividirse en dos grupos:
1. Las identificadas en el
momento de la intervención
y
2. Las detectadas durante el
periodo postoperatorio.
 Quirúrgicas: El neumotórax es
una de las complicaciones más
frecuentes, deriva de la entrada de
CO2 en el espacio pleural. El
pulmón se expande de nuevo sin
incidentes por su rápida absorción.
Cuando se identifica el paciente se
mantiene con oxigenoterapia y se
repite la radiografía torácica 2 horas
después de la intervención, el
neumotórax ya debe haber remitido.
Lesiones gástricas y esofágicas.por una manipulación mística
excesivamente agresiva o al paso
del dilatador.
Cuando se detectan durante la
intervención se podrán reparar en
ese instante, cuando no, se
requerirá una segunda operación,
excepto en el caso de una fuga
pequeña y contenida.
Lesiones hepáticas: muy raras.
Para evitarlas se puede realizar una
retracción cuidadosa del lóbulo
hepático izquierdo, previene
laceraciones importantes y
hematomas subcapsulares. El uso
de un dispositivo fijo de retracción
reduce la posibilidad de lesiones
hepáticas.
 Postoperatorias:
Flatulencia, causas:
1. Dificultades para eructar, debido
a la fundoplicatura.
2. Traumatismo vagal que influye
en un retraso en el vaciado
gástrico.
3. Los afectados tienden todavía a
deglutir saliva acompañada de
una cantidad significativa de
aire. Un número pequeño de
sujetos ha de someterse a una
descompresión por sonda
nasogástrica tras la intervención
quirúrgica.
Disfagia:
 Suele ser breve cuando se
asocia a la producción de edema
por la cirugía.
 Es poco probable que remita en
ausencia de un tratamiento
dilatador en el caso de una
fundoplicatura excesivamente
estrecha.
El uso de un régimen alimenticio
gradual a lo largo de 4 a 6 semanas
tras la intervención limita la
cantidad de disfagia.
Muerte:
Poco frecuente (0.5%). La
mortalidad aumenta a partir de los
60 años, en mayores de 80 es de
8.3%.
 Fracasos: Se consideran fracasos
quirúrgicos a los pacientes con
síntomas persistentes e indicios
fisiológicos de exposición continua
a ácidos.
La mayoría puede recibir
tratamiento médico con buenos
resultados.
Cuando se compruebe la
exposición a ácido o los síntomas
sean intensos se debe realizar un
esofagograma.
Una anomalía anatómica en la
fundoplicatura casi siempre precisa
una intervención quirúrgica.
Casos especiales
 Estenosis:
 En la actualidad es infrecuente.
 Puede conllevar a disfagia.
 Constituye una manifestación
de la inflamación aguda y
crónica., reduce y acorta el
diámetro del esófago.
 Descartar que sea por un tumor
o ingestión de sustancias
cáusticas.
 El tratamiento más eficaz de la
estenosis esofágica péptica es
una intervención antirreflujo.
 Esófago de Barret:
El epitelio escamoso de la mucosa
esofágica adopta una configuración
cilíndrica, por lesiones asociadas a
la exposición prolongada de ácido y,
quizás, sustancias alcalinas.
Se deben realizar biopsias a fin de
excluir una displasia
(adenocarcinoma).
Como procede de lesiones
ocasionadas por ERGE se podría
realizar una intervención antirreflujo
pero si esto reduce la incidencia de
displasia y cáncer aún está sin
comprobar.
Se debe efectuar una exploración
endoscópica centrada en la
presencia de metaplasia tras la
intervención quirúrgica
independientemente del efecto de
la técica antirreflujo en la evolución
del esófago de Barret.
 Esófago corto:
Se estrecha ya acorta como
consecuencia de lesiones repetidas.
El abordaje quirúrgico es difícil.
La movilización del segmento
esofágico hacia el mediastino
permite situar un segmento
esofágico de 2 a 3 cm en el
abdomen sin provocar la aparición
de tensión. Cuando no es posible
se realiza la gastroplastía de
Colllins.
Se puede emplear una técnica de
grapado doble para crear un
neoesófago, pero se presentan
anomalías en la exposición al ácido
en un 50% de los individuos en el
postoperatorio.
 Síntomas gastroesofágicos:
Los pacientes que tienen reflujo
proximal alto pueden tener
síntomas de ronquera, laringitis, tos,
sibilancias y aspiración. También la
fibrosis pulmonar se ha visto
asociada a reflujo gastroesofágico
alto.
El tratamiento de las mnifestaciones
extraesofágicas del ERGE es
médico y quirúrgico. Se ha descrito
la resolución de los síntomas, el
aumento del ejercicio físico y la
interrupción de la administración de
corticoesteroides.
HERNIAS PARAESOFÁGICAS
Fisiopatología
 La cúpula gástrica es la estructura
que tiende a herniarse más a
menudo a través del hiato esofágico.
 Otras estructuras que pueden
crearse en la bolsa de la hernia son
el bazo, el colon y el epiplón.
 Las estructuras pueden adherirse
cuando se introducen a la cavidad
torácica impidiendo su regreso a la
cavidad peritoneal.
 Muy rara vez se produce la
estrangulación del contenido
herniado.
 Se recomienda llevar una
intervención quirúrgica únicamente
en los sujetos más jóvenes (<60
años) y en aquellos con síntomas
significativos.
Síntomas
Entre los síntomas más comunes se
encuentran:
 Disfagia intermitente de alimentos
sólidos derivada de episodios de
obstrucción gástrica o esofágica
aguda. Cuando la unión
gastroesofágica presenta un ángulo
que impide la entrada del bolo
alimentario en el estómago durante
la deglución.
 Dolor abdominal y torácico
procedente de la torsión visceral.
 Hemorragia digestiva debida a la
isquemia de la mucosa. Procede de
la ulceración de la mucosa de la
zona en la que el estómago se
pliega sobre sí mismo, y produce a
menudo anemia ferropénica (remite
cuando se repara la hernia).
 Pirosis.
Suelen ser inespecíficos y no permiten
establecer el diagnóstico.
La reducción espontánea alivia la
sintomatología.
 Evaluación preoperatoria:
El esofagograma con constraste
constituye la prueba diagnóstica
más importante.
La endoscopía permite asignar el
origen de la hemorragia.
Se debe llevar a cabo una
manometría para determinar la
función motora del cuerpo
esofágico.
La extensión del reflujo
gastroesofágico debe evaluarse
cuando no se haya programado una
operación antirreflujo.
Es importante obtener algún dato
sobre el grado de peristaltismo del
cuerpo esofágico antes de proceder
a la intervención.
 Tratamiento:
 Reparación laparoscópica de las
hernias
 Se debe realizar también una
técnica antirreflujo a fin de prevenir
el reflujo postoperatorio tras la
disección amplia del hiato; esta

intervención permite, asimismo,
sellar el hiato ye vitar el acceso de
otras vísceras.
La manometría preoperatoria
determina el tipo de fundoplicatura
a realizar.
 Evolución:
El tratamiento quirúrgico de las
hernias paraesofágicas presenta
eficacia para controlar los síntomas
en el 90% a 100% de los afectados.
Aunque continúa el debate acerca
de los efectos del tratamiento sobre
los índices de recidiva, está claro
que el porcentaje de recidivas
anatómicas de las hernias hiatales
tras estas reparaciones es
relativamente alto, incluso en
muchos pacientes con recidivas
mínimamente sintomáticas o
asintomáticas.
 Uso de mallas:
En dos estudios aleatorizados se ha
podido observar una disminución de
los porcentajes de recidiva al utilizar
mallas sintéticas para reparar
hernias hiatales de gran tamaño.
No obstante, el uso de mallas
sintéticas en el hiato dinámico
puede provocar erosión de la malla,
ulceración, estenosis y disfagia. Por
lo que se propone el uso de mallas
biológicas absorbibles.
Estrangulación del contenido de la
hernia
 Los hallazgos clínicos de dolor
torácico o epigástrico persistente,
fiebre o sepsis en un paciente con
una hernia paraesofágica
diagnosticada constituyen una
urgencia quirúrgica.
 La mortalidad asociada a la
isquemia gástrica de la porción
mediastínica es elevada.