Download GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal

Código: GI1232010816
Versión: 02
Vigente a partir de: 22/04/2016
Tabla de contenido
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Diagnóstico .......................................................................................................................1
CIE 10 .................................................................................................................................1
Objetivos ...........................................................................................................................1
Aspectos de salud cubiertos por la Guía ......................................................................2
Personal de salud al que va dirigida la Guía ................................................................2
Público objetivo ................................................................................................................2
Metodología de búsqueda de la evidencia .................................................................2
Marco teórico ...................................................................................................................6
8.1. Introducción .................................................................................................................. 6
8.2. Definición ....................................................................................................................... 7
8.3. Diagnóstico ................................................................................................................... 7
8.3.1 Diagnóstico clínico ................................................................................................... 7
8.3.2 Ayudas diagnósticas ................................................................................................ 9
8.3.3 Ayudas diagnósticas según condición clínica................................................... 13
8.4. Manejo general .......................................................................................................... 16
8.5. Patrones diagnósticos ............................................................................................... 18
8.5.1 Patrón de apendicitis aguda ................................................................................ 18
8.5.2 Patrón de patología biliar y /o pancreática ...................................................... 20
8.5.3 Patrón de obstrucción intestino delgado ........................................................... 22
8.5.4 Patrón de diverticulitis ............................................................................................ 22
8.5.5 Patrón de obstrucción de intestino grueso......................................................... 23
8.5.6 Sepsis abdominal .................................................................................................... 24
9. Diagrama de decisiones ...............................................................................................30
10. Métodos para formular recomendaciones .............................................................31
11. Tablas de interpretación de recomendaciones y evidencia ................................33
11.1. Guía“Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain”.
………………………………………………………………………………………………. 33
11.2. Guía “Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of
emergency department patients with suspected appendicitis”................................. 34
11.3. Guía “ACR Appropriateness Criteria®14 American College of Radiology; 2007, 2008”
……………………………………………………………………………………………….. 35
11.4. Guía “Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of
Severe Sepsis and Septic Shock: 2012” ............................................................................. 35
11.5. Guía “Guidelines for management of intra-abdominal infections” .................. 36
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GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal agudo
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12. Fortalezas y limitaciones de la evidencia................................................................37
13. Revisión por pares previa publicación .....................................................................37
14. Plan de actualización prevista ..................................................................................37
15. Implicación de recursos adicionales .......................................................................37
16. Información para pacientes ......................................................................................38
17. Medicamentos incluidos en la Guía.........................................................................39
17.1. Interacciones y reacciones adversas a medicamentos ..................................... 39
17.2. Analgésicos opioides ................................................................................................. 40
17.3. Antibióticos .................................................................................................................. 40
17.4. Imipenem/Cilastatina ................................................................................................ 41
17.5. Amikacina.................................................................................................................... 42
17.6. Levofloxacina .............................................................................................................. 43
17.7. Ciprofloxacina ............................................................................................................ 45
17.8. Meropenem ................................................................................................................ 46
17.9. Tramadol ...................................................................................................................... 47
17.10. Gentamicina............................................................................................................ 48
17.11. Vancomicina ........................................................................................................... 49
17.12. Piperacilina – Tazobactam .................................................................................... 50
18. Criterios para auditoría ..............................................................................................51
19. Mecanismos de difusión ............................................................................................53
20. Fuentes de financiación.............................................................................................54
21. Conflictos de interés de los miembros del grupo de adopción ............................54
22. Grupo de adopción ...................................................................................................54
Bibliografía ............................................................................................................................56
Lecturas recomendas sobre medicamentos ....................................................................57
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GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal agudo
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GPC para el diagnóstico y manejo del dolor
abdominal agudo
1. DIAGNÓSTICO
Dolor abdominal agudo
2. CIE 10




R100 Abdomen agudo,
R101 dolor abdominal localizado en parte superior,
R103 dolor localizado en otras partes inferiores del abdomen
R104 otros dolores abdominales y los no especificados.
3. OBJETIVOS
El objetivo principal de esta guía es estandarizar el enfoque diagnóstico de los
pacientes con dolor abdominal agudo y proveer a los médicos de urgencias
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible que apoyen la
toma de decisiones en el abordaje de estos pacientes.
Esta guía no pretende reemplazar el buen juicio clínico que debe acompañar
todo acto médico en el manejo de pacientes en situaciones concretas.
Las variaciones a las recomendaciones aquí establecidas, deberán basarse en
el juicio clínico de quien las emplea, así como en las necesidades específicas y
las preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al
momento de la atención y la normatividad de Metrosalud.
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4. ASPECTOS DE SALUD CUBIERTOS POR LA GUÍA





Definición de dolor abdominal agudo.
Establecer, a través de un enfoque diagnóstico, si aquellos pacientes que
consultan por dolor abdominal agudo tienen una causa urgente o no
urgente.
Determinar el manejo seguro y oportuno de aquellos pacientes en los que
se estableció una causa urgente o no urgente de su dolor abdominal.
Ubicar aquellos pacientes con un dolor abdominal urgente en un patrón
diagnóstico definido (patrón de apendicitis, patrón de patología
hepatobiliar y/o pancreática, patrón de diverticulitis y patrón de
obstrucción de intestino delgado o grueso).
Reconocer y dar un manejo inicial oportuno a aquellos pacientes que
presentan una sepsis de origen abdominal.
5. PERSONAL DE SALUD AL QUE VA DIRIGIDA LA GUÍA
Médicos generales, médicos especialistas y personal médico en formación que
se desempeñen en el área de urgencias de la ESE Metrosalud.
6. PÚBLICO OBJETIVO
Pacientes hombres y mujeres, de todas las razas, mayores de dos años
que consulten por dolor abdominal agudo en los servicios de urgencias y
consulta externa de la E.S.E. Metrosalud.
7. METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA
El siguiente documento se realizó bajo la metodología ADAPTE, que consta de
los siguientes pasos: determinar preguntas de investigación con relación a los
diagnósticos más frecuentes en la ESE Metrosalud; establecer términos MeSh;
búsqueda sistemática de la literatura en busca de guías de práctica clínica o en
su defecto la mejor evidencia disponible; valoración crítica de la literatura, en el
caso de GPC se utilizó la herramienta AGREE on line; cada GPC fue evaluada
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por tres profesionales, el punto de corte fueron 60 puntos; compilación de las
recomendaciones y adaptación al contexto clínico de la ESE Metrosalud;
redacción del marco teórico (no es requisito pero se realizó para dejar no sólo
una GPC sino también un documento de estudio); realización de diagramas de
decisiones; revisión por pares; desarrollo del documento final.
La estrategia de búsqueda utilizada para el desarrollo de la presente Guía de
Práctica Clínica, comenzó con la selección de las palabras claves, las cuales
fueron traducidas al inglés y convertidas en términos MeSH para buscar los
artículos almacenados en Medline/Pubmed, utilizando los siguientes filtros:
humanos, publicaciones en los últimos 5 años, idiomas español e inglés, Guías de
Práctica Clínica, Ensayos Controlados Aleatorizados, Meta análisis y Ensayos
Clínicos. Los términos MeSH utilizados fueron Acute abdominal pain guideline,
Acute abdominal pain guidelines, Acute abdomen guidelines, Abdominal pain
emergency.
La búsqueda se extendió en las siguientes bases de datos electrónicas: TRIP,
NICE, SIGN, GIN, CENETEC, UP TO DATE, ACCESS MEDICINE, MEDICLATINA,
MEDLINE, GUIA SALUD, CLINICAL KEY, BMJ.
Los resultados de la búsqueda fueron los siguientes:
Pubmed:
Se utilizaron los siguientes filtros: Últimos cinco años, humanos, español, inglés,
sin límite por
edad,
titulo/abstract. Utilizando
los
términos
“Acute abdominal pain guideline” se obtuvieron 39 artículos, “Acute abdominal
pain guidelines” se encontraron 4 guías y 2 metanalisis, “Acute abdomen
guidelines” se encontraron 4 guías y ningún metanálisis, “Abdominal pain
emergency” se encontraron 2 guías y 7 metanalisis.
TRIP:
Se utilizaron los siguientes filtros “sin restricción de años”, “guidelines”. Se utilizaron
los términos “Acute abdominal pain” se encontraron 4 guías en Estados Unidos y
1 guía en Australia, “Acute abdomen guidelines” se encontraron 3 guías en
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GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
3
Estados unidos, “Abdominal pain emergency” se encontraron 1 guía en el Reino
Unido y 2 en Estados Unidos.
Para la búsqueda en NICE. Criterio utilizado: guías publicadas en los últimos tres
años, con el término: “Abdominal pain”, se encontraron 12 guías.
GIN:
Se utilizaron los criterios “guías publicadas”, “sin límite de años”. Se utilizaron los
términos “Acute abdominal pain” se encontraron 4 guías, “Abdominal pain
emergency” se encontraron 5 guías, “Acute abdomen guidelines” no se
encontraron guías.
SIGN:
Se utilizaron los términos “Acute abdominal pain”, “Abdominal pain emergency”,
Acute abdomen guidelines” y no se obtuvieron resultados.
UP TO DATE:
No Se utilizaron filtros. Se utilizó el término “Acute abdominal pain” y se
encontraron 14 artículos.
ACCESS MEDICINE:
Se utilizó el filtro guías. Se utilizó el término utilizado “Acute abdominal pain” y no
se encontraron guías.
MEDICLATINA:
No Se utilizaron filtros. Se utilizaron los términos “Dolor abdominal agudo”,
“abdomen agudo” y se encontraron 5 artículos relacionados.
MEDLINE:
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agudo
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Se filtró por ciencia y tecnología, medicina de emergencia, revisiones y artículos.
Se utilizó el término “Acute abdominal pain” y se encontraron 6 artículos
relacionados.
GUIA SALUD:
No se encontraron guías de “Dolor abdominal agudo”.
CLINICAL KEY:
Se filtró por últimos cinco años (enero del 2010 a febrero del 2015). Se utilizaron
los términos “Acute abdominal pain” se encontraron 8 guías, “Acute abdomen
guidelines” no se encontraron artículos relacionados, “Acute Abdominal Pain
Study Group” se encontraron 17 guías y 72 revisiones sistemáticas.
BMJ
Se estableció un límite de fecha: enero del 2009 a marzo del 2015. Se utilizaron
los términos “Acute abdominal pain” se realizó una búsqueda avanzada
filtrando por la presencia de los términos de búsqueda en el título y el resumen y
se encontraron 4 artículos, “Acute abdomen guidelines” sin hallazgos.
Se incluyeron todos los artículos publicados en los últimos seis años, en inglés y
español. Se seleccionaron aquellas que desarrollaban el tema de esta guía,
mediante una revisión detallada de los títulos y resúmenes, desechando aquellas
que trataban sobre patologías abdominales específicas.
Después de este procedimiento fueron seleccionados siete guías, las cuales
fueron calificadas cada una por cuatro evaluadores, mediante el instrumento
AGREE II, para determinar su calidad y la fuerza de las recomendaciones
contenidas en ellas, de tal manera que puedan utilizarse, en el desarrollo de esta
guía.
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agudo
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8. MARCO TEÓRICO
8.1. Introducción
El dolor abdominal es un síntoma que puede acompañar multitud de procesos,
tanto intra como extrabdominales, e incluso puede presentarse en un sinnúmero
de enfermedades sistémicas,
y corresponder al área de muy diversas
especialidades, tales como ginecología, urología, cirugía general y medicina
interna. (1)
El abordaje clínico de un paciente con dolor abdominal agudo requiere un
enfoque sistemático y ordenado para establecer rápidamente un diagnóstico
preciso que permita un manejo correcto y oportuno, de tal manera que se
obtengan mejores resultados y se eviten complicaciones. (1)
Las causas de dolor abdominal agudo pueden ser clasificadas como urgentes o
no urgentes. (1) En esta guía adoptamos el concepto “urgente” propuesto por
Lamiers et al, como aquella condición que requiere tratamiento dentro de las 24
horas para prevenir complicaciones y “no urgente” aquella que no requiere
tratamiento en las próximas 24 horas. (1)
Las causas de dolor abdominal urgente, más comunes, son: apendicitis aguda,
diverticulitis aguda y obstrucción intestinal. Las causas no urgentes más comunes
son: el dolor abdominal inespecífico y las enfermedades gastrointestinales. (1)
Los pacientes pueden presentar un cuadro clínico muy inespecífico en sus
inicios; pero con el paso del tiempo, evolucionar a un cuadro clínico con
síntomas más específicos; lo que supone una dificultad adicional para
establecer con certeza la causa de dolor abdominal, en la atención inicial de
estos pacientes. (1) Solo el 60 % de los pacientes ingresados por dolor abdominal
agudo son diagnosticados correctamente al ingreso, constituyéndose este en un
verdadero desafío para el personal médico en los servicios de urgencias (2) y
fuente frecuente de reclamaciones legales por mala práctica. (3)
Es un imperativo establecer rápidamente un diagnóstico, con el mayor nivel de
certeza posible, que lleve a un manejo correcto y oportuno, de tal manera que
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agudo
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se eviten complicaciones. La laparotomía de emergencia por peritonitis,
obstrucción intestinal y otras catástrofes abdominales tiene una mortalidad
cercana al 15% y otras complicaciones en cerca del 50% de los casos, (4) tales
como: insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria, sepsis, acidosis
metabólica; (2) que generan un alto consumo de recursos.
El diagnóstico de dolor abdominal inespecífico, se establece entre el 13 y 40% de
pacientes ingresados en el servicio de urgencias por dolor abdominal. Este, se
define como un dolor de menos de siete días de evolución, en el cual no se ha
podido establecer un diagnóstico, después de realizar un minucioso examen y
acudir a las ayudas diagnósticas pertinentes. Las causas de este, incluyen
patologías de origen ginecológico, síndrome de intestino irritable, gastroenteritis
y dolor originado en la pared abdominal. (4)
8.2.
Definición
Es preciso unificar criterios que permitan comparar los resultados de estudios
sobre este tema y eviten las dificultades que se puedan presentar en la
interpretación de los mismos. Definimos entonces, el dolor abdominal agudo
como aquel dolor localizado entre el borde inferior de la última costilla y la región
pélvica, (5) de origen no traumático y de una duración no mayor a cinco días.
(1)
8.3.
Diagnóstico
8.3.1. Diagnóstico clínico
Una buena anamnesis es fundamental en el enfoque diagnóstico del dolor
abdominal. Se debe interrogar sobre tres aspectos esenciales: semiología del
dolor, síntomas asociados y antecedentes clínicos del paciente. (2) Es necesario
precisar el tiempo de inicio y la duración del dolor, la localización de este, su
irradiación y/o migración, la intensidad, el tipo de dolor, los factores que lo
modifican; la presencia de síntomas asociados como fiebre, escalofríos, síntomas
urológicos, respiratorios, cardiovasculares, gastrointestinales y ginecológicos. (2)
En los antecedentes indagamos por cirugías previas, enfermedades
preexistentes, antecedentes ginecobstétricos, episodios similares, medicación
actual y hábitos. (6)
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agudo
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El examen físico debe ser completo. En primer lugar, se evalúan los signos vitales;
se debe tener en cuenta, que la hipotensión postural puede ser la primera señal
de inestabilidad hemodinámica. Observar el color de la piel y las mucosas,
establecer si hay alteraciones del sensorio; dificultad respiratoria; si hay sangrado
activo, evidente por vagina o recto. (6) A la inspección del abdomen, observar
si hay presencia de cicatrices o deformidades, si hay distensión; al auscultar el
abdomen, se debe evaluar el peristaltismo y la presencia de soplos. (3) A la
palpación abdominal establecer la presencia de signos de irritación peritoneal,
dolor intenso tras la descompresión brusca del abdomen, hipersensibilidad
desencadenada por la tos o por movimientos bruscos y contractura abdominal.
(2) Debemos precisar la localización predominante del dolor, la presencia de
signos (Murphy, Rovsing, Kehr, Psoas, Blumberg, Mc Burney), masas, defensa
muscular, globo vesical. Se debe realizar tacto vaginal en mujeres con vida
sexual activa, y tacto rectal en aquellos pacientes en los que se sospecha
obstrucción intestinal o patología ano-rectal. (7) Ver tabla N° 1.
Tabla N°1. Signos clínicos más significativos en la evaluación de
pacientes con dolor abdominal agudo
Signo clínico
Descripción
Significado clínico
Bloomberg
Dolor
provocado
al
descomprimir
Irritación peritoneal
bruscamente el abdomen
Charcot
Dolor
intermitente
en
hipocondrio
Coledocolitiasis
derecho, asociado a ictericia y fiebre.
Courvoisier
Vesícula palpable e ictericia indolora
Tumor periampular
Cullen
Equímosis periumbilical
Hemoperitoneo
De Cope
(del psoas)
Kehr
Aumento del dolor en fosa iliaca derecha
al realizar la flexión activa de la cadera Sugestivo de apendicitis
derecha.
Dolor en el hombro izquierdo mientras el
paciente
está supino y se le hace Sugestivo de hemoperitoneo
presión en el hipocondrio
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agudo
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Murphy
Dolor y suspensión de la inspiración,
mientras se le hace presión en Colecistitis aguda
hipocondrio derecho
Obturador
Dolor provocado en el hipogastrio al
flexionar el muslo derecho y rotar la Sugestivo de apendicitis
cadera hacia adentro.
Rovsing
La presión en el lado izquierdo sobre un
punto correspondiente al de McBurney
Sugestivo de apendicitis
en el lado derecho, despierta dolor en
este.
Adaptación de Ramírez D. Francisco O, Londoño S. Juan C., Castrillon S. José H. Guía Clínica
basada en la evidencia (dolor abdominal agudo). Medellín. E.S.E. Metrosalud. 2009.
La historia clínica y el examen físico, no son suficientes para establecer un
diagnóstico preciso. En los pacientes con dolor abdominal agudo, puede
establecerse un diagnóstico correcto entre el 43% y 59% de los casos, luego de
la anamnesis y el examen físico. (1)
(Nivel evidencia B, EBRO/ Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with
Acute Abdominal Pain, 2015).
8.3.2. Ayudas diagnósticas
El diagnóstico basado en la historia clínica, el examen físico, y los parámetros de
laboratorio es correcto entre el 46% y 48% de pacientes con dolor
abdominal. (1)
(Nivel evidencia A2, EBRO/ Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with
Acute Abdominal Pain, 2015).
La sensibilidad de la historia clínica, el examen físico, y los resultados de
laboratorio es más alta para diferenciar entre condiciones urgentes y no
urgentes que para establecer un diagnóstico especifico. (1)
(Nivel evidencia A2, EBRO/ Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with
Acute Abdominal Pain, 2015).
Recomendación 1
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agudo
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La información obtenida mediante la historia clínica, el examen físico y el
laboratorio es insuficiente para establecer un diagnóstico correcto.
(Recomendación grado 1/se ha demostrado/ EBRO). Pero, es suficiente para
discriminar entre una causa urgente y no urgente y justificar la decisión de
ordenar imágenes diagnósticas adicionales, de acuerdo al diagnóstico
sospechado. (1)
(Recomendación grado 2/es probable/ EBRO/ Guideline for the Diagnostic
Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain, 2015).
Una PCR > 50 mg /l (5 mg /dl), combinado con leucocitos por encima de
10.000/ml tiene una sensibilidad entre el 25 y 76% y una especificidad entre 67 y
89% para diagnosticar una condición urgente. (1)
Nivel evidencia B, EBRO/ Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with
Acute Abdominal Pain, 2015).
Recomendación 2
Cuando clínicamente sospechamos una condición no urgente, pero el PCR es
> 100 mg /l (10 mg/dl) o los leucocitos están por encima de 15.000, hay que
sospechar una condición urgente y es necesario acudir a estudios de imágenes.
(1)
Grado 1, EBRO / Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute
Abdominal Pain, 2015.
La radiografía convencional no brinda una ayuda adicional a la evaluación
clínica, para establecer correctamente si se trata de una causa urgente o no
urgente. (1)
Nivel evidencia A2, EBRO/ Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with
Acute Abdominal Pain, 2015.
La radiografía convencional ayuda a establecer un diagnóstico correcto, como
causa del dolor abdominal en el 47% de los casos. (1)
Nivel evidencia A2, EBRO/ Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with
Acute Abdominal Pain, 2015.
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Recomendación 3
Los estudios radiológicos convencionales (tórax y abdomen) no aportan valor a
la evaluación clínica para discriminar correctamente entre una causa
urgente y no urgente. (1)
(Recomendación grado 2/es probable/ EBRO/ Guideline for the Diagnostic
Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain, 2015).
Recomendación 4
La radiografía convencional no tiene un lugar en el estudio de pacientes con
dolor abdominal agudo, debido a que no adiciona información valiosa a la
obtenida mediante la evaluación clínica. (1)
(Recomendación grado 1/ se ha demostrado EBRO/ Guideline for the Diagnostic
Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain, 2015).
El diagnóstico basado en la evaluación clínica y la ecografía abdominal, se
corresponde con el diagnóstico final entre el 53 y el 83% de pacientes. (1)
(Nivel evidencia A2, EBRO/ Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with
Acute Abdominal Pain, 2015).
En el 70% de pacientes se pudo establecer correctamente un diagnóstico
urgente, basados en la información de la evaluación clínica y el ultrasonido. (1)
(Nivel evidencia A2, EBRO/ Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with
Acute Abdominal Pain, 2015).
La evaluación clínica, combinado con la TAC, identifica correctamente una
causa urgente en 89% de pacientes. (1)
(Nivel evidencia A2, EBRO/ Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with
Acute Abdominal Pain, 2015).
Recomendación 5
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Debido a los efectos adversos de la tomografía computarizada, se prefiere la
ecografía, como primera opción de imágenes diagnósticas. Cuando el informe
ecográfico es negativo o no concluyente, se debe realizar una TAC. (Estrategia
de TAC condicional) La TAC, es el examen con más alta sensibilidad y
especificidad en pacientes con dolor abdominal agudo. (1)
(Recomendación grado 1/ se ha demostrado, EBRO/ Guideline for the Diagnostic
Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain, 2015)
En algunos pacientes, en los cuales no se ha podido establecer un diagnóstico
mediante la ayuda de imágenes; una laparoscopia diagnóstica puede
establecer la causa de dolor abdominal entre el 80 y el 94% de los casos. (1)
(Nivel evidencia B, EBRO/ Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with
Acute Abdominal Pain, 2015).
No es claro el aporte de la laparoscopia diagnóstica en aquellos casos de dolor
abdominal agudo, cuando los estudios de imágenes no son concluyentes o son
negativos; pero, se han documentado complicaciones entre el 3,5% y el 25%,
después de una laparoscopia diagnóstica. (1)
(Nivel evidencia B, EBRO/ Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with
Acute Abdominal Pain, 2015).
Recomendación 6
Basados en la revisión de la literatura, no se pueden hacer recomendaciones
sobre el aporte de la laparoscopia en el enfoque diagnóstico de pacientes con
dolor abdominal agudo. Comparado con las técnicas de imágenes
diagnósticas, la laparoscopia diagnóstica tiene un alto riesgo de
complicaciones. Únicamente podría contemplarse una laparoscopia
diagnóstica, en pacientes con una alta sospecha de una causa urgente de su
dolor abdominal, que tengan estudios de imágenes no concluyentes. (1)
(Grado recomendación, EBRO/ Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients
with Acute Abdominal Pain, 205)
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GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
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Es importante tener presente las siguientes indicaciones, para evitar errores en el
abordaje de pacientes con dolor abdominal agudo:



En pacientes que consultan por dolor en abdomen superior, de causa
poco clara; y tienen factores de riesgo cardiovascular, incluyendo todos
los pacientes ancianos;
se debe incluir en su estudio un
electrocardiograma. (3)
A todas las mujeres en edad fértil, se les debe realizar una prueba de
embarazo. (3)
En todos los pacientes mayores de 50 años, que se presentan con un
cuadro de dolor abdominal inespecífico, descartar la posibilidad de un
aneurisma de la aorta abdominal mediante ecografía o TAC. (3)
8.3.3. Ayudas diagnósticas según condición clínica
Según la condición clínica, los estudios de imágenes diagnósticas
recomendadas por la American College of Radiology. ACR appropriateness
criteria®. (10) Son las siguientes:
8.3.3.1.
Condición clínica: dolor en cuadrante superior derecho
Recomendación 7
Fiebre, leucocitosis, signo de Murphy positivo. Procedimiento Radiológico:
Ecografía de abdomen
(Puntaje: 9. NRR: ninguno / ACR appropriateness criteria, 2007,2008). (10)
Recomendación 8
Sospecha de colecistitis acalculosa. Procedimiento Radiológico: Colecistografía.
(Puntaje: 8. NRR: Bajo/ ACR appropriateness criteria, 2007,2008). (10).
Recomendación 8
Sospecha de colecistitis acalculosa. Procedimiento Radiológico: Colecistografía.
(10)
Puntaje: 8. NRR: Bajo / ACR appropriateness criteria, 2010.
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Recomendación 9
Ausencia de fiebre, conteo normal de leucocitos. Procedimiento Radiológico:
Ecografía de abdomen
(Puntaje: 8. NRR: ninguno/ ACR appropriateness criteria, 2007,2008). (10)
8.3.3.2.
Condición clínica: dolor en cuadrante inferior derecho
Recomendación 10
Fiebre, leucocitosis, y presentación clínica clásica o atípica para apendicitis en
adultos y adolescentes. Procedimiento Radiológico: TAC de abdomen Y pelvis
con contraste. (Comentario: el uso de contraste oral o rectal depende de la
preferencia institucional)
(Puntaje: 8. NRR: alto/ ACR appropriateness criteria, 2007,2008). (10)
Recomendación 11
Fiebre, leucocitosis, en embarazada: Procedimiento Radiológico: Ecografía del
cuadrante inferior derecho del abdomen. (Comentario: con un grado de
compresión. Es mejor en el primer trimestre y comenzando el segundo)
(Puntaje: 8. NRR: ninguno/ ACR appropriateness criteria, 2007,2008). (10)
Recomendación 12
Fiebre, leucocitosis, posible apendicitis, o presentación atípica en niños (menores
de 14 años de edad): Procedimiento Radiológico: Ecografía del cuadrante
inferior derecho del abdomen.
(Comentario: con un grado de compresión).
(Puntaje: 8. NRR: ninguno/ ACR appropriateness criteria, 2007,2008). (10)
8.3.3.3.
Condición clínica: Dolor en cuadrante inferior izquierdo.
Recomendación 13
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Paciente adulto mayor con presentación clínica típica para diverticulitis:
Procedimiento Radiológico: TAC de abdomen y pelvis con contraste.
(Comentario: el uso de contraste oral o rectal puede ser útil para visualizar la luz
intestinal)
(Puntaje: 8. NRR: alto/ ACR appropriateness criteria, 2007,2008). (10)
Recomendación 14
Mujer en edad fértil: Procedimiento Radiológico: Ecografía abdominal con grado
de compresión. (Comentario: puede ser hecha para excluir de entrada
anormalidades ginecológicas)
(Puntaje: 8. NRR: ninguno/ ACR appropriateness criteria, 2007,2008). (10)
8.3.3.4.
Condición clínica: dolor abdominal agudo y fiebre o sospecha de
absceso abdominal
Recomendación 15
Paciente con fiebre en el postoperatorio: Procedimiento Radiológico: TAC de
abdomen y pelvis con contraste
Puntaje: 8. NRR: alto/ ACR appropriateness criteria, 2007,2008). (10)
Recomendación 16
Paciente con fiebre, dolor abdominal no localizado, sin cirugía reciente:
Procedimiento Radiológico: TAC de abdomen y pelvis con contraste (Puntaje: 8.
NRR: alto/ ACR appropriateness criteria, 2007,2008). (10)
Recomendación 17
Paciente en embarazo: Procedimiento Radiológico: Ecografía abdominal
(Puntaje: 8. NRR: ninguno/ ACR appropriateness criteria, 2007,2008). (10)
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agudo
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8.4.
Manejo general
La mayoría de los pacientes con dolor abdominal pueden ser manejados por el
médico general. La presencia de un dolor abdominal de menos de 24 horas de
evolución acompañado de signos localizados de irritación peritoneal es el mayor
predictor de la necesidad de remitir al cirujano general. (4)
La presencia de inestabilidad hemodinámica, alteraciones del sensorio (no
explicables por otra causa), sangrado activo y abundante, anemia aguda;
pueden indicar la existencia de una patología de posible manejo quirúrgico que
requiere la evaluación inmediata por el cirujano. (6)
En opinión de los expertos, se debe solicitar la evaluación por el ginecólogo,
cuando se sospeche que el dolor abdominal en una mujer, pueda ser de origen
ginecológico. Son urgencias ginecológicas la enfermedad inflamatoria pélvica,
el embarazo extrauterino y la torsión de un ovario. (6)
La administración de analgésicos opioides no disminuye la información
aportada por el examen físico (Nivel evidencia A2, EBRO), no ejerce influencia al
elegir el tratamiento, y lleva a una alta satisfacción de los pacientes. (1)
(Nivel evidencia A2, EBRO/ Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with
Acute Abdominal Pain, 2015).
Recomendación 18
La administración de analgésicos opioides, disminuye la intensidad del dolor,
y no afecta la información aportada por el examen físico. (1)
(Grado recomendación 1/ se ha demostrado/, EBRO/ Guideline for the
Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain, 2015).
No hay evidencia acerca de la utilidad de otro tipo de analgésicos como los
AINES. (1)
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
16
En aquellos pacientes con dolor abdominal agudo, cuyo diagnóstico no es claro;
la observación durante varias horas puede aclarar el diagnóstico y facilitar su
manejo. Los pacientes ancianos y los enfermos con VIH, requieren un especial
cuidado, estos pueden presentar cuadros clínicos atípicos que enmascaran
patologías graves, facilitando el error diagnóstico y el alta imprudente. (3)
Cuando no es posible establecer un diagnóstico, después de realizar una historia
clínica y un examen físico detallado, y de acudir a las ayudas diagnósticas
pertinentes, se utiliza el término “dolor abdominal inespecífico”. Estos pacientes
se pueden manejar ambulatoriamente, con instrucciones sobre la presencia de
signos de alarma y revisión por la consulta prioritaria al día siguiente; (1) siempre
y cuando no tengan comorbilidades serias, ni otras razones para estar
hospitalizados, tengan un fácil acceso al centro hospitalario y se vean bien. (4)
El alta de estos pacientes debe acompañarse de instrucciones claras, por escrito,
(5) al paciente y sus acompañantes; con información acerca de los síntomas y
signos que obligarían a consultar de inmediato al servicio de urgencias.
Para dar de alta a un paciente que consulte por dolor abdominal, se requiere
que no presente inestabilidad hemodinámica, que se haya logrado un buen
control del dolor, certeza que el paciente no tiene un abdomen agudo,
disponibilidad de medicamentos para el control del dolor en su casa, y ausencia
de comorbilidades que requieran un manejo intrahospitalario. Estos pacientes
deben tener instrucciones claras y precisas, por escrito,
acerca de la
medicación, la alimentación e hidratación y la presencia de síntomas y signos
de alarma, que ameritan consultar de inmediato al servicio de urgencias. (6)
La reevaluación de pacientes dados de alta, en los que se sospechó una
condición no urgente en la evaluación inicial, lleva a cambios en el
diagnóstico en 35%, en el manejo en 19%, y cambios de un manejo
conservador a un tratamiento quirúrgico en el 4,5% de pacientes. (1)
(Nivel evidencia B, EBRO/ Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with
Acute Abdominal Pain, 2015).
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
17
La reevaluación de pacientes dados de alta, en los que se sospechó una
condición no urgente, después de la evaluación clínica inicial y una ecografía
abdominal, lleva a cambios en el diagnóstico en un 18%, cambios en el
manejo en un 13%, y cambios de un tratamiento conservador a quirúrgico en el
3% de pacientes. (1)
(Nivel evidencia B, EBRO/ Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with
Acute Abdominal Pain, 2015).
Recomendación 19
Cuando sospechamos que el cuadro clínico del paciente no es una urgencia,
este paciente puede ser dado de alta, con reevaluación al día siguiente. (1)
(Grado recomendación, EBRO/ Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients
with Acute Abdominal Pain, 2015)
Deben hospitalizarse todos los pacientes con dolor abdominal y que a su vez
tengan inestabilidad hemodinámica, deterioro neurológico, dolor incoercible o
progresión en el mismo, o evidencia de sangrado; también debe hospitalizarse
todo paciente que requiera una intervención quirúrgica urgente, o en el que se
sospeche que tenga una entidad que amenace su salud o su vida; o presencia
de comorbilidades que requieran manejo hospitalario. (6)
8.5.
Patrones diagnósticos
Con base en los hallazgos clínicos y las ayudas diagnósticas, el enfoque de estos
pacientes debe ser orientado hacia alguno de los siguientes patrones de
diagnósticos:
8.5.1. Patrón de apendicitis aguda
La apendicitis aguda es una de las causas más comunes de intervención
quirúrgica. El riesgo de padecer apendicitis a lo largo de la vida está entre el 7%
y 8%. Con una incidencia de 11 casos por cada 10.000 habitantes por año. (4)
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
18
En aquellos pacientes en quienes sospechamos una apendicitis aguda,
podemos encontrar leucocitosis con neutrofilia y aumento en la PCR, lo que nos
da un valor predictivo positivo cercano al 95%. Debemos tener presente que, si
el cuadro clínico tiene menos de 12 horas de evolución, es posible que aún no
se haya presentado un incremento en la PCR. Si la PCR y el leucograma son
normales, es prudente observar la evolución y acudir a imágenes diagnósticas.
Si estos estudios son negativos, estos pacientes
pueden manejarse
ambulatoriamente, (4) con instrucciones y revisión por consulta prioritaria el día
siguiente.
Existen hallazgos clínicos que son potencialmente más útiles en el diagnóstico de
apendicitis; el dolor en el cuadrante inferior derecho, tiene un valor predictivo
positivo del 95%, con un intervalo de confianza del 7,31 a 8,46 y un valor
predictivo negativo, también del 95%. Otras variables, tales como la intensidad
del dolor, la migración de este, la anorexia, la fiebre, la espasticidad a la
percusión abdominal y al examen rectal son menos útiles. (9)
En mujeres en quienes se hizo el diagnóstico de infección urinaria o enfermedad
inflamatoria pélvica, considerar como posible causa de sus síntomas la presencia
de una apendicitis. (3) En los pacientes ancianos, la apendicitis puede tener una
presentación atípica hasta en el 74% de los casos, lo cual se traduce en
diagnósticos más tardíos. Además, hay que anotar que estos pacientes en
general, consultan más tardíamente; y tienen tasas de perforación más altas. (9)
Hay evidencia conflictiva acerca de la utilidad de los diferentes test para el
diagnóstico de apendicitis; una puntuación baja en el test de Alvarado, no
excluye el diagnóstico de apendicitis, ni la necesidad de realizar una TAC. (9)
Si hay una alta sospecha de apendicitis aguda en un paciente con sepsis o shock
séptico, este paciente debe ser llevado a cirugía de manera inmediata. (4)
Recomendación 20
En adultos en los que se sospecha apendicitis aguda, se debe realizar una TAC
de abdomen y pelvis, la adición de contraste oral o intravenoso incrementa la
sensibilidad para el diagnóstico. (9)
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
19
(Recomendación B/moderado nivel de certeza clínica/ Clinical policy: Critical
issues in the evaluation and management of emergency department patients
with suspected appendicitis).
Recomendación 21
Debido al riesgo que supone la exposición a radiaciones ionizantes en niños, se
debe considerar en ellos la realización de una ecografía como imagen
diagnostica inicial, pero en aquellos casos en los cuales el diagnostico no es
claro, después de la ecografía, estaría indicado la realización de una TAC. (9)
(Recomendación C/ evidencia conflictiva, o basada en consenso de expertos/
Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of emergency
department patients with suspected appendicitis).
Recomendación 22
En niños, la ecografía sirve para confirmar el diagnóstico de apendicitis, pero no
lo excluye definitivamente. (9)
(Recomendación B/moderado nivel de certeza clínica/ Clinical policy: Critical
issues in the evaluation and management of emergency department patients
with suspected appendicitis).
Recomendación 23
En niños, la TAC de abdomen y pelvis, confirma o excluye el diagnostico de
apendicitis aguda. (9)
(Recomendación B/moderado nivel de certeza clínica/ Clinical policy: Critical
issues in the evaluation and management of emergency department patients
with suspected appendicitis).
8.5.2. Patrón de patología biliar y /o pancreática
El dolor severo, de comienzo agudo, en cuadrante superior derecho es el
síntoma más común asociado a la presencia de cálculos biliares, el cual puede
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
20
acompañarse de nauseas, vomito, taquicardia, fiebre y espasticidad a la
palpación del cuadrante superior derecho. El enfoque inicial de estos pacientes
incluye un hemoleucograma, PCR, perfil hepático y pancreático, y ecografía de
hígado y vías biliares. Esto nos permite la clasificación de estos pacientes, en una
de cuatro categorías: (4)
8.5.2.1
Cólico biliar
Dolor de corta duración, con mínimo compromiso sistémico, perfil hepático
normal, y ausencia de dilatación de las vías biliares en la ecografía. Estos
pacientes pueden tener un alta temprana, o ser manejados ambulatoriamente,
siempre y cuando tengan marcadores inflamatorios negativos. (4) o se les puede
realizar una colecistectomía temprana intrahospitalaria o programarse para un
manejo quirúrgico electivo. (4)
8.5.2.2
Colecistitis aguda
Dolor de una duración mayor a 24 horas, compromiso sistémico (fiebre,
taquicardia), leucocitosis, vesícula biliar con paredes edematosas y cálculos
enclavados; con pruebas de función hepática normales (excepto en el síndrome
de Mirizzi). (4) Estos pacientes deben hospitalizarse, recibir líquidos venosos,
antibióticos y analgesia. (4)
8.5.2.3
Enfermedad biliar compleja
Estos pacientes presentan un dolor de duración variable, compromiso sistémico
que incluye fiebre, escalofríos; pruebas de función hepática alteradas y
dilatación del árbol biliar, con alta sospecha de cálculos en el conducto biliar
común y la vesícula biliar, que causan colangitis e ictericia. (4) Estos pacientes
deben hospitalizarse, recibir hidratación parenteral, antibióticos y analgesia;
además se les debe realizar pruebas diarias de función hepática. (4)
8.5.2.4
Pancreatitis calculosa
La presentación típica es un dolor periumbilical irradiado al dorso, de duración e
intensidad variable, con compromiso sistémico e incremento en las amilasas y /
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
21
o lipasas séricas; pueden tener alterado el perfil hepático y unos marcadores de
inflamación elevados; en la ecografía se puede evidenciar dilatación del árbol
biliar. (4) Estos pacientes deben ser hospitalizados, tratados con líquidos
endovenosos, oxígeno y analgesia. Aquellos pacientes con predictores de
enfermedad leve, pueden ser manejados en sala general; pero, aquellos con
predictores de enfermedad severa, deben ser trasladados a una sala de
cuidados críticos. (4)
8.5.3. Patrón de obstrucción intestino delgado
Se presenta cuando ocurre un bloqueo mecánico, parcial o total de la luz
intestinal, impidiendo el avance del contenido alimenticio, líquidos y gases; los
síntomas característicos son el dolor abdominal tipo cólico, vómito y distensión
abdominal. En la evaluación inicial, se debe establecer la presencia de irritación
peritoneal y hernias. Se debe realizar hemoleucograma, PCR, lactato,
radiografía de tórax y abdomen idealmente de pie. (4) Estos pacientes deben
ser hospitalizados, su manejo incluye el suministro de líquidos endovenosos,
analgesia, sonda nasogástrica con aspiración frecuente (para evitar la
broncoaspiración) y sonda vesical. (4)
Aquellos pacientes que presentan incremento en el dolor, taquicardia, fiebre,
peritonitis, acidosis metabólica, leucocitosis, PCR elevada; o aquellos en los que
se evidencia una potencial isquemia intestinal, una hernia estrangulada o
causante de obstrucción; deben ser llevados a cirugía tan pronto como sea
posible, idealmente en las primeras seis horas, sin necesidad de acudir a
imágenes diagnósticas. (4)
8.5.4. Patrón de diverticulitis
La presentación más común, es el dolor en fosa iliaca izquierda como
consecuencia de la inflamación de un divertículo del colon sigmoides. Es poco
frecuente que divertículos intestinales de otra localización presenten
complicaciones inflamatorias.
El cuadro clínico característico es el dolor en fosa iliaca izquierda, defensa
abdominal, taquicardia, fiebre y presencia de masa en fosa iliaca izquierda.
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
22
También puede haber nauseas, vomito, constipación, peritonitis y choque. La
severidad del cuadro, puede variar desde una diverticulitis leve y auto limitada,
hasta una perforación colónica fatal. Es imperativo realizar un diagnóstico
rápido, detectando oportunamente las complicaciones.
El estudio de estos pacientes debe incluir la evaluación rectal, el estudio de
marcadores sanguíneos de inflamación y una tomografía de abdomen y pelvis
con contraste oral o colónico (que permita visualizar la luz intestinal) para
confirmar el diagnóstico. (3,4) Si el paciente, que se presenta con un cuadro de
dolor en fosa iliaca izquierda, es una mujer en edad fértil, el estudio inicial
recomendado es una ecografía transabdominal, transvaginal o transrectal para
descartar patología ginecológica. (10)
Los pacientes con diverticulitis, en su mayoría, deben ser hospitalizados entre 36
y 72 horas, para administración de antibióticos venosos. Aquellos con una
diverticulitis no complicada pueden manejarse ambulatoriamente con
antibióticos orales, (4) siempre y cuando existan facilidades para su seguimiento.
Aquellos pacientes muy enfermos, incluyendo aquellos con choque y peritonitis,
deben recibir líquidos endovenosos, antibióticos, soporte vital en cuidados
críticos y se les debe realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno de las
complicaciones. (4)
8.5.5. Patrón de obstrucción de intestino grueso
Es una emergencia que requiere un diagnóstico y tratamiento oportuno. Las
causas incluyen el cáncer colorectal (60%), la enfermedad diverticular (20%) y
vólvulos (5%). El cáncer colorectal, se puede presentar inicialmente, hasta en un
30% de los casos, como un cuadro de obstrucción colónica. (4)
Los síntomas, incluyen distensión abdominal, paro de fecales y flatos, nauseas,
vómito y dolor abdominal tipo cólico en la parte inferior del abdomen; cuando
este se hace continuo, es sugestivo de isquemia intestinal. El comienzo abrupto
sugiere la presencia de vólvulos; por el contrario, una historia de cambios
progresivos en los hábitos intestinales sugiere la presencia de malignidad. La
distensión abdominal, acompañada por la presencia de una masa palpable y
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
23
defensa abdominal, sugiere la perforación inminente. Ante la presencia de
peritonitis se requieren medidas de resucitación urgente e intervención
quirúrgica en las primeras seis horas. (4)
Estos pacientes deben ser manejados por el especialista, idealmente por el
cirujano colorectal. (4) El manejo inicial incluye la administración de líquidos
endovenosos, antibióticos, analgesia, sonda nasogástrica con aspiración
frecuente (para reducir el riesgo de broncoaspiración) y sonda vesical. El manejo
posterior depende de la situación clínica del paciente y la causa subyacente.
(4)
8.5.6. Sepsis abdominal
La sepsis se define como la presencia (posible o documentada) de una infección
junto con manifestaciones sistémicas de infección. La sepsis grave se define
como sepsis sumada a disfunción orgánica inducida por sepsis o hipoperfusión
tisular. Consideramos que hay hipoperfusión tisular inducida por sepsis cuando
hay hipotensión inducida por infección, lactato elevado u oliguria. (11)
El choque séptico se define como hipotensión inducida por sepsis que persiste a
pesar de la reanimación adecuada con fluidos. (11)
En pacientes con fiebre y dolor abdominal difuso, o en aquellos que se sospeche
un absceso abdominal, con o sin antecedente quirúrgico previo, es
recomendable la realización de una TAC de abdomen y pelvis con contraste.
(10) Si se trata de una mujer en embarazo es recomendable la realización de
una ecografía abdominal o una RMN sin contraste. (10)
Todo paciente en el que se sospeche que esté desarrollando una sepsis de
origen abdominal, debe ser hospitalizado. (4)
Recomendación 24
En
la reanimación de pacientes con sepsis grave y choque séptico
recomendamos de elección, la utilización de cristaloides. (11)
(Grado
recomendación 1, nivel evidencia B, GRADE / debe realizarse/ International
Guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012).
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
24
Recomendación 25
En pacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis con sospecha de
hipovolemia, recomendamos una sobrecarga líquida inicial para alcanzar un
mínimo de 30 ml/kg de cristaloides. (11)
(Grado recomendación 1, nivel evidencia C, GRADE / debe realizarse/
international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012).
Es esencial la obtención de cultivos apropiados, antes de la administración de
antibióticos. Se deben obtener dos muestras para hemocultivos (en frascos
aerobios y anaerobios). (11) El reporte de los cultivos es fundamental para
confirmar la infección, identificar los patógenos responsables y, realizar los
ajustes al tratamiento antibiótico, después de la recepción del perfil de
sensibilidad. (11)
Debido a que la esterilización rápida de los hemocultivos puede ocurrir dentro
de las primeras horas después de la primera dosis de antibióticos, la obtención
de esos cultivos antes de iniciar el tratamiento es esencial, si se quiere identificar
la bacteria causal. (11)
Recomendación 26
Recomendamos obtener cultivos apropiados antes de iniciar el tratamiento
antibiótico, si tales cultivos no causan un retraso importante (> 45 minutos) en el
comienzo de la administración antibiótica. (11)
(Grado recomendación 1, nivel evidencia C, GRADE / debe realizarse/
international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012).
En varios estudios se observó que, en presencia de choque séptico, cada hora
de demora en la administración de antibióticos efectivos se asocia con un
aumento medible de la mortalidad. (11)
La campaña por la supervivencia de la sepsis, recomienda el inicio de
antibióticos en la primera hora de reconocimiento de los síntomas. Cada hora
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
25
que demore el inicio de antibióticos lleva a un incremento en la mortalidad de
un 7,6%. (1)
Recomendación 27
Si se sospecha la presencia de sepsis, se debe iniciar tratamiento antibiótico de
inmediato, previa toma de muestras para hemocultivos. Cada hora que se
postergue el inicio de antibióticos, lleva a un incremento de la mortalidad en un
7,6%. La elección del antibiótico depende de los patrones de resistencia y las
guías locales. (1)
(Grado de recomendación 2,/es probable/ EBRO/ Guideline for the Diagnostic
Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain, 2015).
Los pacientes con sepsis grave o choque séptico tienen poco margen de error
en la elección del tratamiento antibiótico; este tiene que ser lo suficientemente
amplio para cubrir todos los patógenos probables y debe guiarse por los
patrones locales de prevalencia de patógenos bacterianos y datos de
sensibilidad. (11)
Recomendación 28
Se debe procurar la administración de antibióticos intravenosos efectivos en la
primera hora después del reconocimiento de choque séptico (Grado
recomendación 1, nivel evidencia B, GRADE / debe realizarse) y sepsis severa sin
choque séptico. (11)
(Grado recomendación 1, nivel evidencia C, GRADE / debe realizarse/
international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012).
El paciente con sepsis severa o choque séptico, se beneficia de un tratamiento
antimicrobiano agresivo, para evitar la extensión del síndrome de disfunción
orgánica múltiple causado por la diseminación bacteriana. Estos pacientes
deben recibir altas dosis de beta-lactámicos y/o aminiglucósidos para asegurar
una exposición optima del foco infeccioso al antimicrobiano. (8)
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
26
Se debe administrar un esquema antimicrobiano empírico, teniendo en cuenta,
la severidad de la infección subyacente, los patógenos presuntamente
involucrados y los patrones de sensibilidad y resistencia de estos. (8) Pueden
administrarse esquemas con uno o múltiples antibióticos, de acuerdo a la
cobertura antimicrobiana requerida. (8)
Recomendación 29
El tratamiento antibiótico empírico inicial, debe incluir uno o más fármacos que
han demostrado actividad contra todos los patógenos probables (bacteriano
y/o fúngico o vírico) y que penetran, en concentraciones adecuadas, en los
tejidos que se supone son la fuente de sepsis. (11)
(Grado recomendación 1, nivel evidencia B, GRADE / debe realizarse/
international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012).
Las guías de la campaña para la supervivencia a la sepsis, sugieren que la
politerapia, cuando se utiliza de manera empírica en pacientes con sepsis grave,
no debe administrarse durante más de 3 a 5 días. Reducir el espectro de
cobertura antibiótica y acortar la duración de este, disminuirá la probabilidad
de que el paciente desarrolle sobreinfección con otras bacterias patógenas y
resistentes. (11)
Recomendación 30
El tratamiento antibiótico debe evaluarse diariamente en busca de una posible
reducción, para prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad y
minimizar los costos. (11)
(Grado recomendación 1, nivel evidencia B, GRADE / debe realizarse/
international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012).
Recomendación 31
Se debe considerar el tratamiento con antimicóticos en casos de peritonitis
severa (adquirida en la comunidad o postoperatoria), cuando se cumplen por
lo menos tres de los siguientes criterios: falla hemodinámica, mujeres de edad
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
27
avanzada, cirugía gastrointestinal superior y terapia con antibióticos por más de
48 horas. (12)
(Recomendación grado 2+, GRADE / Puede realizarse/ Guidelines for
management of intra-abdominal infections).
Cuando están presentes tres de estos cuatro criterios, la posibilidad de aislar
Cándida en el líquido peritoneal es del 71%. (12)
Recomendación 32
Ante la ausencia de estudios locales de sensibilidad, para los microorganismos
involucrados en la sepsis abdominal, es importante tener presente los esquemas
utilizados en otros países. Las guías para el manejo de las infecciones
intrabdominales elaboradas en el 2015 por la Sociedad Francesa de Anestesia y
Reanimación, la Asociación Francesa de Cirugía y otras sociedades científicas,
recomiendan como esquemas de primera línea para el tratamiento de
infecciones intrabdominales adquiridas en la comunidad, sin signos de
severidad, la combinación de: amoxicilina/ácido clavulánico + gentamicina;
cefotaxime o ceftriaxona + Metronidazol, teniendo como blanco las
enterobacterias y los anaerobios que tienen reportes de sensibilidad muy buenos
para estos antibióticos. (12)
(Recomendación grado 2+, GRADE/Puede realizarse/ Guidelines for
management of intra-abdominal infections).
Es necesario considerar que, ante la presencia de un choque séptico o una sepsis
severa, un tratamiento inapropiado (que no cubra todos los microorganismos
aislados) se asocia con un incremento en la morbilidad y mortalidad. (12)
Recomendación 33
La Piperacilina/tazobactam con o sin gentamicina podría ser usado en
pacientes críticos con infecciones intrabdominales adquiridas en la comunidad.
(12)
(Recomendación grado 2+, GRADE/Puede realizarse/ Guidelines for
management of intra-abdominal infections).
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
28
Debe tenerse en cuenta la importancia de la Pseudomona aeruginosa,
especialmente en niños. Varios estudios han reportado la presencia de P.
aeruginosa entre un 5 y 20% en infecciones intrabdominales en niños; siendo
mucho menos común en adultos (excepto en los casos de peritonitis
intrahospitalaria). Hay dos situaciones en las cuales cobra gran importancia la P.
aeruginosa: cuando un niño ha recibido antibióticos en los tres meses previos a
la cirugía, y en los casos de respuesta desfavorable después de 72 horas de un
tratamiento antibiótico bien administrado. (12)
Recomendación 34
Se debe establecer con precisión la fuente anatómica de la infección causante
de la sepsis, tan pronto como sea posible y realizar la intervención necesaria para
su control en las primeras 12 horas después de establecerse el diagnóstico. (11)
(Grado recomendación 1, nivel evidencia C, GRADE / debe realizarse/
international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012).
Los focos de infección susceptibles a las medidas de control de fuente incluyen
los abscesos intrabdominales, la úlcera gastrointestinal, la colangitis, la
pielonefritis, la isquemia intestinal, la infección necrosante de partes blandas, y
otras infecciones de tejido profundo. (11)
Cuando se requiere control de fuente en un paciente septicémico severo, se
debe utilizar la intervención efectiva, asociada con el menor traumatismo
fisiológico (Ej. drenaje percutáneo en lugar de quirúrgico para un absceso). (11)
Recomendación 35
Aquellos pacientes con peritonitis secundaria a la perforación de un órgano,
deben ser intervenidos quirúrgicamente tan pronto como sea posible,
especialmente si presentan choque séptico. (12)
(Grado recomendación 1+, GRADE / Debe realizarse/ Guidelines for
management of intra-abdominal infections).
Estudios retrospectivos han demostrado asociación entre un aplazamiento de la
intervención y un incremento en la mortalidad. (12)
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
29
9. DIAGRAMA DE DECISIONES
Figura 1. Elaborada por grupo de adopción de guías, ESE Metrosalud
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
30
10. MÉTODOS PARA FORMULAR RECOMENDACIONES
Las recomendaciones formuladas para la presente guía fueron extraídas de
aquellas que tuvieron un mayor puntaje después de aplicarles el instrumento
AGREE II, para la evaluación de Guías de práctica clínica.
10.1. “Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal
Pain”
El grupo realizador de esta guía, evaluó la calidad de los artículos incluidos
en la elaboración de esta guía, usando el sistema de clasificación nacional
(Holanda) para el desarrollo de guías basadas en la evidencia
(www.cbo.nl). Los artículos fueron clasificados de acuerdo al tipo de
estudio y su calidad metodológica, usando el sistema EBRO-CBO.
10.2. “American College of Emergency Physicians Clinical Policies
Subcommittee on Appendicitis and Clinical Policies Committee”
Los artículos revisados para la formulación de estas políticas clínicas fueron
evaluados, por al menos dos miembros del subcomité, y clasificados en
tres grados de evidencia. Los designados con el 1, representan la más
fuerte evidencia, y los designados con el 3 representan la más débil
evidencia. Luego estos artículos fueron evaluados en seis dimensiones
(incluyendo cegamiento, aleatorización, medición de los resultados,
sesgos, validez y tamaño de la muestra), considerados los aspectos más
relevantes para el desarrollo de una guía clínica. Posteriormente, los
artículos recibieron una clasificación final (clase I, II, III), sobre la base de
una formula predeterminada, teniendo en cuenta el diseño y la calidad
del estudio. La clasificación de la evidencia fue realizada respecto a la
información específica extraída y la revisión de las preguntas críticas.
10.3. “ACR-Appropriateness-Criteria®14 American College of Radiology; 2007,
2008. Link: http://www.acr.org/ac”
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
31
Esta guía basada en la evidencia fue elaborada por el comité para
criterios apropiados del Colegio Americano de Radiología, usando los
parámetros proporcionados por la Agencia para la Investigación y calidad
en el cuidado de la salud y diseñados por el Instituto de medicina. Un
panel de expertos identifico los artículos más relevantes, y después de
revisarlos asigno un puntaje de 1-4 de acuerdo a la fuerza de la evidencia
y asigno un puntaje a cada procedimiento considerado, utilizando la
técnica de Delphi modificada.
10.4. “International guidelines for management of severe sepsis and septic
shock, 2012”
Se aconsejó a los autores atenerse a los principios del sistema de
clasificación de la valoración, el desarrollo y la evaluación de las
recomendaciones
(Grading
of
Recommendations
Assessment,
Development and Evaluation, GRADE) para guiar la evaluación de la
calidad de la evidencia desde alta (A) a muy baja (D) y para determinar
la intensidad de las recomendaciones como sólidas (1) o débiles (2). Se
enfatizaron las posibles desventajas de realizar recomendaciones sólidas
ante evidencias de baja calidad. Algunas recomendaciones no
obtuvieron ninguna clasificación (UG). No obstante, las recomendaciones
se clasificaron en tres grupos: 1) aquellas que apuntaban directamente a
la sepsis grave; 2) aquellas que apuntaban a la atención general del
paciente enfermo en estado crítico y considerado de alta prioridad en
sepsis grave; y 3) consideraciones pediátricas.
10.5. “Guidelines for management of intra-abdominal infections”
Para el desarrollo de esta guía se usó el método GRADE. Después de
realizar un análisis cuantitativo de la literatura, se usó este método para
determinar la calidad de la evidencia y el grado de recomendación. La
calidad de la evidencia fue clasificada en cuatro categorías: _alta: Es
probable que investigaciones futuras no introduzcan cambios en el nivel
de confianza y en el efecto estimado; _moderada: Es probable que
investigaciones futuras introduzcan cambios en el nivel de confianza en
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
32
el efecto estimado y modifiquen la estimación del efecto en sí mismo.; _
bajo: investigaciones futuras muy probablemente tengan un impacto
sobre el nivel de confianza en el efecto estimado y probablemente
modifiquen la estimación del efecto en sí mismo; _muy bajo: el efecto
estimado es muy incierto. Se realizó un análisis de la calidad de la
evidencia para cada estudio y luego se definió un nivel global de
evidencia para cada pregunta y criterio particular. La formulación final de
recomendaciones siempre fue binaria, si es positivo o negativo y si es fuerte
o débil: _ fuerte: debe ser hecho o no debe ser hecho (GRADE 1+ O 1- ); _
débil: puede ser hecho o no ser hecho. (GRADE 2+ O 2- ). La fuerza de las
recomendaciones fue determinada de acuerdo a factores clave,
validados por expertos después de votar, usando el método Delphi:
estimar los efectos; el nivel global de evidencia: el mayor nivel de
evidencia, la recomendación que pareciera ser más fuerte; _ el balance
entre los efectos deseados y los efectos adversos; _valores y preferencias,
determinados idealmente con la gente implicada; y los costos.
11. TABLAS DE INTERPRETACIÓN DE RECOMENDACIONES Y EVIDENCIA
11.1. Guía “Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute
Abdominal Pain”.
La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones fue la
escala EBRO. Ver tabla N° 2 y 3.
Tabla N° 2. Calificación de los niveles de evidencia por el sistema EBRO-CBO /CBO.
Nivel
A1
A2
B
C
EBRO-CBO /CBO
Revisión sistemática de al menos dos estudios llevados a cabo de forma
independiente de nivel A2.
Estudio clínico doble ciego comparativo, aleatorizado, de buena calidad y
muestra suficiente.
Estudios comparativos, pero sin todas las características mencionadas en el
A2 (esto incluye estudios de control, estudios de cohortes).
Estudios no comparativos.
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
33
D
Opinión de expertos, por ejemplo, los miembros del grupo de trabajo.
Adaptación de Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, Swinkels JA, van Barneveld TA, van
de Klundert JLM: Evidence based richtlijn ontwikkeling. Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2004
http://www.ha-ring.nl/download/literatuur/EBRO-CBO _handl_totaal.pdf
Tabla N° 3 Valoración de la fuerza de las recomendaciones sistema EBRO-CBO /CBO.
Niveles de valoración de la fuerza de la evidencia EBROExpresión propuesta
CBO /CBO e interpretación
Estudios de nivel A1 o por lo menos dos estudios
Nivel 1
Se ha demostrado que…
de nivel A2 realizadas de forma independiente
Un estudio de nivel A2 o por lo menos dos
Nivel 2 estudios realizadas de forma independiente de Es probable que…
nivel B
Parece probable que….
Nivel 3 Un estudio de nivel B o Nivel C.
Hay indicios que….
El grupo de expertos cree
Nivel 4 Opinión de expertos
que….
Adaptación de Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, Swinkels JA, van Barneveld TA, van
de Klundert JLM: Evidence based richtlijn ontwikkeling. Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2004
http://www.ha-ring.nl/download/literatuur/EBRO-CBO _handl_totaal.pdf
11.2. Guía “Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of
emergency department patients with suspected appendicitis”
La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones se
muestra en la tabla N° 4.
Tabla N°4 Fuerza de las recomendaciones
Nivel A
Nivel B
Principios generalmente aceptados para el manejo de pacientes que reflejan un alto
grado de certeza clínica (basados en estudios clase I o estudios clase II con una
abrumadora evidencia)
Recomendaciones para el manejo de pacientes que pueden identificar una
estrategia particular y reflejan un moderado nivel de certeza clínica (basados en
estudios con evidencia clase II que tratan algunos aspectos de análisis de decisiones
o evidencia de estudios clase III)
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
34
Otras estrategias para manejo de pacientes, que están basados en estudios
preliminares, no concluyentes, o evidencia conflictiva, o basada en consenso de
expertos.
Nivel C
Adaptación de Howell JM, Eddy OL, Lukens TW, Thiessen ME, Weingart SD, Decker WW; American
College of Emergency department patients with suspected appendicitis. Ann Emerg Med. 2010
Jan;55(1):71-116
11.3. Guía “ACR Appropriateness Criteria®14
El puntaje otorgado a las recomendaciones, está integrado en una escala entre
1 y 9, donde 1 es “el menos apropiado” y 9 “el más apropiado”. Para cada
examen se estableció una categoría adicional, el nivel relativo de radiación
(NRR).
11.4. Guía “Surviving Sepsis Campaign: International
Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012”
Guidelines
for
La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones fue la
escala GRADE. Ver tabla N° 5 y 6.
Tabla N° 5. Fuerza de las recomendaciones sistema GRADE
GRADE 1
Fuerte
Debe realizarse
GRADE 2
Débil
Puede realizarse
Adaptación de Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE,
Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell
RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, BealeRJ, Vincent JL, Moreno
R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Surviving
Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,
2012. Intensive Care Med. 2013 Feb; 39(2):165-228. doi: 10.1007/s00134-012-2769-8. Epub
2013 Jan 30. PubMed PMID: 23361625
Tabla N° 6. Interpretación de la calidad de la evidencia sistema GRADE
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
35
Calidad de la evidencia
Metodología subyacente
A (elevada)
RCT (Estudios clínicos aleatorizados de alta calidad)
B (moderada)
RCT bajados
actualizados
de
categoría
o
estudios
observacionales
Estudios observacionales bien realizados con RCT de control
C (baja)
D (muy baja)
Estudios controlados bajados de calidad y opiniones de expertos
basadas en su evidencia
Adaptación de Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE,
Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell
RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, BealeRJ, Vincent JL, Moreno
R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Surviving
Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,
2012. Intensive Care Med. 2013 Feb;39(2):165-228. doi: 10.1007/s00134-012-2769-8. Epub
2013 Jan 30. PubMed PMID: 23361625.
11.5 Guía “Guidelines for management of intra-abdominal infections”
La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones fue la
escala GRADE. Ver tabla N° 7.
Tabla N° 7. Fuerza de las recomendaciones en el sistema Grade
GRADE 1 +
Fuerte
Debe realizarse
GRADE 1 Fuerte
No debe realizarse
GRADE 2 +
Débil
Puede realizarse
GRADE 2 Débil
Podría no realizarse
Adaptación de Montravers P, Dupont H, Leone M, Constantin JM, Mertes PM; Société
françaised’anesthésie et de réanimation (Sfar); Société de réanimation de langue française (SRLF),
Laterre PF, Misset B; Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), Bru JP, Gauzit
R, Sotto A; Association française de chirurgie (AFC), Brigand C, Hamy A; Société française de
chirurgie digestive (SFCD), Tuech JJ. Guidelines for management of intra-abdominal infections.
Anaesth Crit Care Pain Med. 2015 Apr;34
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
36
12. FORTALEZAS Y LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA
No se enunciaron las fortalezas y las limitaciones de la evidencia en las guías de
práctica clínica mencionadas.
13. REVISIÓN POR PARES PREVIA PUBLICACIÓN
Previa publicación de esta guía se realizó una revisión por pares internos que
evaluó la calidad de la guía, los algoritmos y la posibilidad de implementación
de las recomendaciones.
14. PLAN DE ACTUALIZACIÓN PREVISTO
Se realizará revisión y actualización de la guía cada cinco años o antes, si
aparece evidencia científica que modifique sustancialmente el diagnóstico o
tratamiento de los pacientes.
15. IMPLICACIÓN DE RECURSOS ADICIONALES
Para la implementación de la presente guía se deberán contemplar los
siguientes aspectos:
 Debe establecerse una consulta prioritaria, de tal manera, que pueda
garantizarse la revisión en 24 horas, de aquellos pacientes que consultan
al servicio de urgencias por dolor abdominal agudo y son dados de alta.
 Asegurar que estos pacientes si son dados de alta, tengan asignada una
cita por consulta prioritaria y reciban instrucciones por escrito.
 Asegurar la disponibilidad de los antibióticos necesarios para el manejo de
la sepsis de origen abdominal.
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
37
16. INFORMACIÓN PARA PACIENTES
Dolor abdominal agudo (dolor de estómago)
Fig. 2 tomado de http://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectossecundarios/estrenimiento/complicaciones-gi-pdq
16.1. ¿Qué es el dolor abdominal agudo?
Es un dolor fuerte en el estómago que aparece de un momento a otro y puede
ser tan fuerte que lo obliga a presentarse por urgencias. Puede durar menos de
7 días y no se puede encontrar la causa fácilmente.
16.2. ¿Qué puede sentir?
•
Dolor, inflamación, y/o sensibilidad constante y fuerte en la parte de
superior, media o inferior del estómago.
•
Dolor tipo calambre en los músculos del estómago.
•
Los músculos del estómago se ponen duros.
•
Fiebre, vómito, nauseas.
16.3. ¿Qué debo tener en cuenta?
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
38
Cada caso de dolor de estómago se presenta de forma diferente, evite tomar
medicamentos por su cuenta o remedios caseros, estos pueden ocultar los
síntomas y desmejorar su situación y agravarse. Asista a las citas para la revisión
médica.
16.4. ¿Cuándo debo consultar al hospital?
Debe de consultar inmediatamente al servicio de urgencias si:
•
Presenta dolor abdominal acompañado de mareos, vómitos, dificultad
para respirar, fiebre muy alta.
•
Dolor que irradia al pecho, cuello, hombro.
•
Vomito con sangre.
•
Dolor abdominal acompañado de sangre que sale por la vagina.
•
Materia fecal con sangre.
•
Orina con sangre.
17. MEDICAMENTOS INCLUIDOS EN LA GUÍA
17.1 Interacciones y reacciones adversas a medicamentos:
Para las interacciones se tendrán en cuenta las siguientes observaciones con
respecto a la importancia en la vigilancia:
 Importancia alta: Requieren, en la mayor parte de las ocasiones, una
actuación del prescriptor para evitar o minimizar riesgos a los pacientes.
 Importancia moderada: Requieren observación o vigilancia del prescriptor
y, a veces, una actuación para evitar o minimizar riesgos
 Importancia baja. No suelen requerir una actuación, sólo información a
tener en cuenta en algunas situaciones o pacientes concretos. Ejemplo:
medicamentos que administrados conjuntamente puedan producir
interacción pero con espacios de administración de dos a cuatro horas no
generan ningún inconveniente.
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
39
Para las reacciones adversas se tendrán en cuenta las siguientes observaciones
con respecto a la gravedad del efecto:



Gravedad alta: Requieren en la mayor parte de las ocasiones de la
suspensión de tratamiento.
Gravedad moderada: Requieren observación o vigilancia del prescriptor
y, a veces, suspensión de tratamiento
Gravedad baja. No suelen requerir una actuación, sólo información a
tener en cuenta en algunas situaciones o pacientes concretos.
17.2 . Analgésicos opioides
Tabla N° 8. Analgésicos opioides
Fármaco
Dosis
Vía
Morfina
3mg cada 10 min y titular respuesta (max. tres dosis)
IV – SC- IM
Meperidina
50 a 100 mg cada 3 horas
Niños 0.5 a1.8 mg /kg/dosis
IV - IM
Tramadol
100 mg cada 6 o 8 horas
Niños 1 mg /kg / dosis
IV (lenta)
Elaborado por el grupo de Guías Metrosalud.
17.3 Antibióticos
Tabla N° 9. Antibióticos más comúnmente usados en el tratamiento
de la sepsis de origen abdominal, en pacientes con función renal normal
Fármaco
Dosis
Imipenem
500 mg cada 6 horas
Meropenem
500 mg cada 6 horas
Aztreonam
1 a 2 gr cada 6 a 8 horas
Gentamicina
7 mg /kg cada 24 horas
Piperacilina/tazobactam
4/0.5 gr cada 6 horas
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
40
Amikacina
15 mg /kg cada 24 horas
Ciprofloxacina
400 mg cada 12 horas
Levofloxacina
750 mg cada 24 horas
Ceftriaxona
1 a 2 gr cada 12 a 24 horas
Cefotaxime
1 a 2 gr cada 6 a 8 horas
Cefuroxime
1,5 gr cada 8 horas
Cefazolina
1 a 2 gr cada 8 horas
Metronidazol
500 mg cada 8 a 12 horas o 1500 mg cada 24 horas
Vancomicina
500 mg cada 6 horas
Debe ajustarse la dosis ante el deterioro de la función renal.
Adaptación de Sartelli M, Catena F, Di Saverio S, et al. Current concept of abdominal sepsis: WSES
position paper. World Journal of Emergency Surgery : WJES. 2014;9:22. doi:10.1186/17497922-9-22.
17.4 Imipenem/Cilastatina
Tabla N° 10. Imipenem/Cilastatina Interacciones medicamentosas
Medicamento
Betalactámicos
Ganciclovirvalganciclovir
Probenecid
Ciclosporina
Ácido valpróico
Efecto
Imipenem es un potente inductor de la
síntesis de betalactamasas, por lo que no
es recomendable su combinación.
Puede aumentar los niveles/efectos de
imipenem/cilastatina. No se deben usar
ganciclovir
e
imipenem
concomitantemente debido al riesgo de
convulsiones, a menos que el beneficio
potencial supere dicho riesgo.
Produce un discreto aumento de la vida
media de imipenem y su concentración
plasmática.
La administración conjunta de imipenem
y ciclosporina puede aumentar los
niveles de ambos fármacos.
Disminución de la concentración de
ácido valpróico en sangre hasta niveles
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Alta
Importancia
Moderada Baja
x
x
x
x
41
subterapéuticos, lo que puede conllevar
a una descompensación epiléptica y
aparición de convulsiones.
Puede
aumentar
los
efectos
anticoagulantes,
por
lo
que
se
recomienda la monitorización frecuente
del INR.
Anticoagulantes
x
x
Elaborado por el grupo de adopción de guías ESE Metrosalud.
Tabla N° 11. Imipenem/Cilastatina. Reacciones adversas
Efecto
Gravedad
Moderada
Alta
Baja
Náuseas, diarrea y vómitos. Se puede evitar disminuyendo el ritmo
x
de perfusión.
Convulsiones, en especial si se administran a dosis altas y/o existe
x
insuficiencia renal.
Flebitis/tromboflebitis
x
Erupción cutánea, aumento de las transaminasas en suero,
x
aumento en suero de la fosfatasa alcalina.
Eosinofilia, leucopenia, neutropenia, incluyendo agranulocitosis,
trombocitopenia, trombocitosis, disminución de la hemoglobina y
x
prolongación del tiempo de protrombina
Actividad
mioclónica,
trastornos
psíquicos,
incluyendo
x
alucinaciones, estados confusionales, convulsiones y parestesias.
Adultos: por vía intravenosa es de 2 g/día en infecciones leves moderadas y
Dosis máxima
hasta 4 g/día en infecciones graves, 1500 g/día por vía intramuscular
Elaborado por el grupo de adopción de guías ESE Metrosalud.
17.5 Amikacina
Tabla N° 12. Amikacina. Interacciones medicamentosas
Medicamento
Anfotericina
Ciclosporina,
Cefalosporinas,
Clindamicina,
Indometacina,
Vancomicina
Efecto
Alta
Importancia
Moderada Baja
B,
Monitorizar estrechamente tratamiento
con
fármacos
potencialmente
nefrotóxicos
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
x
42
Diuréticos del asa
(ácido
etacrínico,
furosemida)
Bloqueantes
neuromusculares
Aminoglucósidos
Difenhidramina
Potenciación de la ototoxicidad, con
episodios de sordera, especialmente en
pacientes con insuficiencia renal.
Bloqueo
neuromuscular
y
parálisis
respiratoria
Pueden
potenciar
el
efecto
anticoagulante
de
los
derivados
cumarínicos por un mecanismo de
disminución de la disponibilidad de la
vitamina K. Debe controlarse el tiempo
de protrombina
Puede enmascarar los signos de toxicidad
vestibular de estos antibióticos.
x
x
x
Otros
No debe administrarse mezclada con otros medicamentos
Elaborado por el grupo de adopción de guías ESE Metrosalud.
Tabla N° 13. Amikacina. Reacciones adversas
Efecto
Alta
Ototoxicidad (pérdida de la audición en frecuencias altas y
generalmente ocurre antes de que la pérdida de audición clínica
pueda
detectarse
mediante
pruebas
audiométricas),
entumecimiento, hormigueo, espasmos musculares y convulsiones.
Nefrotoxicidad (elevaciones de la creatinina sérica, albuminuria,
presencia en la orina de cilindros, leucocitos o eritrocitos, azoemia
y oliguria).
Rash, fiebre medicamentosa, cefalea, parestesias, temblor,
náuseas y vómitos, eosinofilia, artralgia, anemia e hipotensión.
Alteraciones hepáticas que desaparecen al suspender el
medicamento
Dosis máxima
15 mg/Kg/día
Gravedad
Moderada
Baja
x
x
x
x
Elaborado por el grupo de adopción de guías ESE Metrosalud.
17.6 Levofloxacina
Tabla N° 14. Levofloxacina. Interacciones medicamentosas
Medicamento
Efecto
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Alta
Importancia
Moderada
Baja
43
Anticoagulantes
orales
Reductores
potasio
de
Teofilina, AINES
Medicamentos
que
contengan sales de
aluminio,
calcio,
magnesio, o de zinc.
Antiácidos, sucralfato,
multivitaminas
Alimentos
Monitorización periódica del INR (posible
aumento del efecto hipotrombinémico)
Si uso concomitante con medicamentos
que puedan reducir los niveles de
potasio o medicamentos que estén
asociados a una bradicardia clínica
significativa
Aumenta el riesgo de toxicidad de la
teofilina
Se reduce la
levofloxacina
absorción
de
x
x
x
la
x
Interfieren con la absorción de la
x
levofloxacina
Algunas quinolonas inhiben el aclaramiento de hepático de la cafeína,
por lo que se recomienda disminuir al máximo el consumo de café o de
bebidas que contengan esta sustancia durante el tratamiento con
levofloxacina.
Elaborado por el grupo de adopción de guías ESE Metrosalud.
Tabla N° 15. Levofloxacina. Reacciones adversas
Medicamento
AINES
y
otros
antiinflamatorios
Antiácidos
Anticoagulantes
Antidiabéticos
orales
Furosemida
Antihipertensivos
Colestiramina
Efecto
Aumenta los riesgos de efectos adversos
sin potenciación apreciable de los efectos
analgésicos o antinflamatorios. Produce
inhibición de la función de las plaquetas,
incrementando el riesgo de sangrado.
Disminuyen la velocidad de absorción del
antiinflamatorio
Aumenta
el
riesgo
de
sangrado
gastrointestinal,
inhibición
de
la
agregación plaquetaria
Puede
aumentar
el
efecto
hipoglucemiante de las sulfonilureas.
Reduce la eficacia de la furosemida
Reduce el efecto antihipertensivo de los
IECA, aumentando el riesgo de fallo renal
y de elevación del potasio en sangre
(hiperkaliemia).
Reduce la velocidad y la absorción del
ibuprofeno
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Alta
Importancia
Moderada
Baja
x
x
x
x
x
x
x
44
La administración conjunta aumenta el
riesgo de sangrado y formación de
x
úlceras gastrointestinales, especialmente
en personas de edad avanzada.
Incrementa los niveles de digoxina tras
x
una semana de tratamiento conjunto
Disminuye
el
efecto
diurético
y
antihipertensivo de estas sustancias.
x
Puede ser conveniente aumentar la dosis
del diurético.
Puede aumentar el nivel plasmático de
litio y el riesgo de toxicidad, porque
x
reduce su excreción renal. Puede ser
necesario reducir la dosis de litio
La administración debe realizarse preferentemente con comidas, para
reducir la intolerancia gastrointestinal.
Corticoides
Digoxina
Diuréticos
Litio
Alimentos
17.7 Ciprofloxacina
Tabla N° 16. Ciprofloxacina. Interacciones medicamentosas
Medicamento
Antiácidos,
sales
de
hierro,
didanosina
Teofilina
Omeprazol
Fenitoina
Anticoagulantes
orales
Alimentos
Efecto
Importancia
Alta
Moderada
Baja
Reducen la absorción de ciprofloxacino.
El ciprofloxacino deberá administrarse 1-2
horas antes o bien al menos 4 horas
x
después de administrar
Riesgo de sobredosis
x
La administración concomitante con
omeprazol
puede
producir
una
disminución de las concentraciones
x
plasmáticas de ciprofloxacino.
puede aumentar o disminuir sus niveles
x
plasmáticos
Puede producirse un aumento de la
actividad anticoagulante. Vigilar tiempo
x
de coagulación
Leche puede generar una reducción de la biodisponibilidad, por posible
formación de quelatos poco solubles con el calcio.
Elaborado por el grupo de adopción de guías ESE Metrosalud.
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
45
Tabla N° 17. Ciprofloxacina. Reacciones adversas
Efecto
Gravedad
Moderada
Alta
Baja
Trastornos digestivos
x
Neuropsicóticos (cefaleas, vértigo, insomnio, alucinaciones,
x
convulsiones)
Dolores articulares y musculares
x
Reacciones de fotosensibilidad (evitar la exposición al sol)
x
Anemia hemolítica en caso de déficit de G6PD
x
Convulsiones (paciente epilépticos)
x
Adultos: 150 mg/ día niños: solo aprobado en fibrosis quística o infecciones
Dosis máxima:
agudas o infección del tracto urinario multiresistente en una dosis de 30
mg/kg/día cada 8 o 12 horas
Elaborado por el grupo de adopción de guías ESE Metrosalud.
17.8 Meropenem
Tabla N° 18. Meropenem. Interacciones medicamentosas
Medicamento
Probenecid
Valproato
Anticoagulantes
Efecto
Aumenta la vida media de meropenem y
su concentración plasmática
Cuando
se
administra
valproato
simultáneamente con carbapenemes se
han notificado descensos bruscos en los
niveles sanguíneos del ácido valpróico,
dando lugar en unos dos días a una
disminución del 60-100% en los niveles del
mismo. Debido al rápido y amplio
descenso,
la
coadministración
de
valproato con carbapenemes debe
evitarse.
Puede
aumentar
los
efectos
anticoagulantes, por lo que se recomienda
la monitorización frecuente del INR.
Alta
Importancia
Moderada
Baja
x
x
x
Elaborado por el grupo de adopción de guías ESE Metrosalud.
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
46
Tabla N° 19. Meropenem Reacciones adversas
Efecto
Gravedad
Moderada
Alta
Nauseas, vómitos y diarrea
En raras ocasiones se pueden producir reacciones alérgicas
sistémicas (hipersensibilidad). Estas reacciones pueden incluir
angioedema y manifestaciones de anafilaxis
Cefalea, parestesia. De forma poco frecuente se han comunicado
convulsiones, aunque no se ha establecido una relación causal.
Rash, prurito, urticaria.
Aumento de enzimas hepáticos
Posible aparición de colitis pseudomembranosa e infecciones
fúngicas, en tal caso interrumpir el meropenem
Eosinofilia, leucopenia, neutropenia (incluyendo casos muy raros
de agranulocitosis), trombocitemia, trombocitopenia. Puede
desarrollarse test de Coombs positivo, directo o indirecto.
Dosis máxima
Adultos: 3 g/ día Niños: 120 mg/kg/día
Baja
x
x
x
x
x
x
x
Elaborado por el grupo de adopción de guías ESE Metrosalud.
17.9 Tramadol
Tabla N° 20. Tramadol. Interacciones medicamentosas
Medicamento
Efecto
Warfarina
Aumenta el riesgo de sangrado.
Se recomienda controlar asiduamente el
INR cuando se administran a la vez
tramadol y anticoagulantes orales.
Alprazolam,
Lorazepam,
Clonazepam
Aumenta la concentración
benzodiacepinas
Carbamazepina
Claritromicina
Depresores
del
SNC/antidepresivos
Alta
de
Baja
x
las
Incremento significativo del metabolismo
del tramadol. Se requiere ajustar la dosis
del tramadol.
Alucinaciones visuales y auditivas
Puede elevar el potencial convulsivante. Si
es necesario coadministrar tramadol con
medicamentos que afectan al sistema
neurotransmisor
serotoninérgico,
es
necesario un seguimiento cuidadoso del
paciente, especialmente al inicio del
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
Importancia
Moderada
x
x
x
x
47
tratamiento o cuando se incrementa la
dosificación.
Aumento del riesgo de toxicidad de la
digoxina.
Combinación
infraaditiva,
no
es
recomendable el tratamiento conjunto
con ambos fármacos en situaciones que
precisan una potente acción analgésica,
como tras la cirugía.
Digoxina
Morfina
x
x
Elaborado por el grupo de adopción de guías ESE Metrosalud.
Tabla N° 21. Tramadol. Reacciones adversas
Efecto
Alta
Náuseas, mareo y somnolencia.
Vómito, estreñimiento, sudoración, boca seca, cefalea y
confusión.
Irritación gastrointestinal y reacciones dermatológicas (prurito,
rash, urticaria).
Si se exceden considerablemente las dosis recomendadas o se
administran junto con depresores centrales, puede ocurrir
depresión respiratoria.
Diaforesis
Gravedad
Moderada
Baja
X
x
x
x
x
Elaborado por el grupo de adopción de guías ESE Metrosalud.
17.10
Gentamicina
Tabla N° 22. Gentamicina. Interacciones medicamentosas
Medicamento
Anestésico
generales
Amfotericina
Vancomicina,
Furosemida
anestésicos
inhalados
Alimentos
Efecto
B,
Alta
Importancia
Moderada
Potencia su efecto
x
Aumento de riesgo toxico auditivo y/o
renal
x
Baja
puede
potenciar
el
bloqueo
x
neuromuscular
Asegurar la ingesta abundante de líquidos durante el tratamiento (riesgo
de cristaluria)
Elaborado por el grupo de adopción de guías ESE Metrosalud.
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
48
Tabla N° 23. Gentamicina. Reacciones adversas
Efecto
Alta
Gravedad
Moderada
Baja
Nefrotoxicidad Los efectos renales adversos como se demuestra
por la presencia de cilindros, células, proteína en la orina, por un
aumento en el nitrógeno de la urea, nitrógeno no proteico,
creatinina sérica u oliguria, han sido reportados y con mayor x
frecuencia ocurren en pacientes con una historia de disfunción
renal y en los tratados por largos periodos con dosis mayores a las
recomendadas.
depresión respiratoria, letargia, confusión, depresión, alteraciones
x
visuales, disminución del apetito, pérdida de peso
Hipotensión e hipertensión, erupciones cutáneas, prurito, urticaria,
ardor generalizado, edema laríngeo, reacciones anafilácticas,
x
fiebre y cefalea, náusea, vómito, aumento de salivación y
estomatitis.
Púrpura, seudotumor cerebral, síndrome orgánico cerebral agudo,
fibrosis
pulmonar,
alopecia,
dolor
de
articulaciones, x
hepatomegalia transitoria y esplenomegalia.
Dosis máxima
Adultos: 5-mg/kg/día repartido en 3 a 4 dosis. Niños: 2,5 mg/kg/día
Elaborado por el grupo de adopción de guías ESE Metrosalud.
17.11
Vancomicina
Tabla N° 24. Vancomicina. Interacciones medicamentosas.
Medicamento
Efecto
Aminiglucósidos
Anestésicos
generales
Anfotericina
B,
Bacitracina
Pueden resultar en nefrotoxicidad grave
AINES
Colestiramina
Colestipol
Otros
y
Alta
x
Pueden desencadenar eritema en niños
Potencia el efecto nefrotóxico y ototóxico
Importancia
Moderada
Baja
x
x
Pueden aumentar las concentraciones
x
de vancomicina
Estas pueden reducir la actividad
antibacteriana de la vancomicina en el
x
intestino, administra con intervalos de 2
horas.
Tiene solución un PH bajo, puede precipitar y descomponer otros fármacos,
por lo que se recomienda administrar sola y en bomba de infusión
Elaborado por el grupo de adopción de guías ESE Metrosalud.
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
49
Tabla N° 25. Vancomicina. Reacciones adversas.
Efecto
Alta
Puede causar ototoxicidad, lo cual puede presentar desde
zumbidos en los oídos, tinitus y mareo, hasta sordera temporal o
permanente.
Nefrotoxicidad: raramente insuficiencia renal con dosis elevadas
por periodo prolongado. Ocasionalmente nefritis intersticial
cuando se asocia a Aminoglucósidos o existe disfunción renal
previa.
Eritema, urticaria, reacciones anafilactoide, prurito.
El “síndrome del hombre rojo” que cursa con hormigueos, prurito
intenso y erupción maculopapular en la parte superior del cuello,
cara y extremidades superiores durante la administración
Hipotensión arterial, bradicardia.
Fiebre medicamentosa, náuseas, escalofríos, rash con eosinofilia y
síntomas sistémicos (Sd DRESS), síndrome de Steven-Johnson y más
raramente vasculitis.
Dosis máxima
Adultos : 2g al día niños : 30mg/kg/día
Gravedad
Moderada
Baja
x
x
x
x
x
x
Elaborado por el grupo de adopción de guías ESE Metrosalud.
17.12
Piperacilina – Tazobactam
Tabla N° 26. Piperacilina/Tazobactam. Interacciones medicamentosas
Medicamento
Probenecid
Aminoglucósidos
Metotrexato
Efecto
Inhibe la secreción tubular renal de
piperacilina + tazobactam, causando
niveles
séricos
más
elevados
y
prolongados
Puede proporcionar una actividad aditiva
o sinérgica contra algunas bacterias.
La piperacilina en grandes dosis inhibe la
secreción tubular renal de metotrexato,
causando niveles séricos más altos y
prolongados de metotrexato. Debido a la
toxicidad
del
metotrexato,
estos
medicamentos
no
deben
ser
administrados juntos.
Alta
Importancia
Moderada
Baja
x
x
x
Elaborado por el grupo de adopción de guías ESE Metrosalud.
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
50
Tabla N° 27. Piperacilina/Tazobactam. Reacciones adversas.
Efecto
Alta
Gravedad
Moderada
Diarrea, cefalea, estreñimiento, náuseas/vómitos, el insomnio,
dispepsia, prurito, los cambios de heces, fiebre, agitación,
moniliasis.
Hipotensión, íleo, síncope, escalofríos, dolor de espalda, malestar
general,
taquicardia
sinusal
incluyendo
taquicardia
supraventricular y ventricular, bradicardia sinusal, arritmia
incluyendo la fibrilación auricular, la fibrilación ventricular.
La hipertensión, vértigo, dolor abdominal, dolor en el pecho,
edema, la ansiedad, rinitis, y disnea.
Dosis máxima
4,5 g IV cada 6-8 horas.
Baja
x
x
x
Elaborado por el grupo de adopción de guías ESE Metrosalud.
18. CRITERIOS PARA AUDITORÍA
Los siguientes son los indicadores propuestos por el grupo de adopción para el
monitoreo de la implementación de la guía, los cuales podrán ser tenidos en
cuenta o modificados por el grupo implementador durante el proceso.
Indicador
Numerador
Denominador
Fuente
Meta
Frecuencia
Total
de
pacientes
con
diagnóstico de
dolor abdominal
agudo
que
hacen parte de
la
muestra
evaluada
Historia
clínica
>80%
para el
primer
año y
100%
para el
segundo
año
Semestral
Proporción de
Pacientes con
diagnóstico de
dolor abdominal
agudo a quienes
se les ordenan e
interpretan los
siguientes
exámenes
paraclínicos:
hemograma y
PCR a todos los
pacientes y
prueba de
embarazo a
mujeres en edad
fértil
Número
de
pacientes con
diagnóstico de
dolor abdominal
agudo
que
hacen parte de
la
muestra
evaluada
a
quienes se les
ordenan
e
interpretan
los
siguientes
exámenes
paraclínicos:
hemograma
y
PCR a todos los
pacientes
y
prueba
de
embarazo
a
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
51
Proporción
de
pacientes
con
diagnóstico
de
dolor abdominal
agudo a quienes
se les ordena
analgesia
Proporción
de
Pacientes
con
diagnóstico
de
dolor abdominal
agudo dados de
alta del servicio
de urgencias a
quienes se les
ordenó y realizó
revisión
por
consulta
prioritaria en las
primeras 24 horas
Proporción
de
pacientes
con
diagnóstico
de
dolor abdominal
agudo
y
con
paraclínicos
alterados,
a
quienes se les
solicita imágenes
diagnósticas y/ o
remisión
a
especialista
Proporción
pacientes
diagnóstico
de
con
de
mujeres en edad
fértil
Número
de
pacientes con
diagnóstico de
dolor abdominal
agudo
a
quienes se les
ordena
analgesia, que
hacen parte de
la
muestra
evaluada.
Número
de
Pacientes
con
diagnóstico de
dolor abdominal
agudo dados de
alta a quienes se
les ordenó y
realizó
revisión
por
consulta
prioritaria en las
primeras
24
horas
que
hacen parte de
la
muestra
evaluada
Número
de
pacientes con
diagnóstico de
dolor abdominal
agudo y con
paraclínicos
alterados,
a
quienes se les
solicita
imágenes
diagnósticas y/
o remisión a
especialista que
hacen parte de
la
muestra
evaluada
Número
de
pacientes con
diagnóstico de
Total
de
pacientes
con
diagnóstico de
dolor abdominal
agudo
que
hacen parte de
la
muestra
evaluada.
Historia
clínica
>80%
para el
primer
año y
100%
para el
segundo
año
Semestral
Total
de
Pacientes
con
diagnóstico de
dolor abdominal
agudo dados de
alta del servicio
de urgencias que
hacen parte de
la
muestra
evaluada
Historia
clínica
>90%
para el
primer
año y
100%
para el
segundo
año
Semestral
Total
de
pacientes
con
diagnóstico de
dolor abdominal
agudo
con
paraclínicos
alterados
que
hacen parte de
la
muestra
evaluada
Historia
clínica
100%
Semestral
Total
de
pacientes
con
diagnóstico de
Historia
clínica
100%
Semestral
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
52
dolor abdominal
agudo
y
sospecha
de
sepsis abdominal
a quienes se les
ordena
hemocultivos
Proporción
de
pacientes
con
diagnóstico
de
dolor abdominal
agudo
y
sospecha
de
sepsis abdominal
a quienes se les
ordena
antibióticos en la
primera hora.
Proporción
de pacientes con
diagnóstico
de
sepsis de origen
abdominal y que
requieren control
quirúrgico de la
fuente, a quienes
se les ordena
remisión
inmediata
a
especialista
dolor abdominal
agudo
y
sospecha
de
sepsis
abdominal
a
quienes se les
ordena
hemocultivos,
que
hacen
parte
de
la
muestra
evaluada
Número
de
pacientes con
diagnóstico de
dolor abdominal
agudo y sepsis a
quienes se les
ordena
antibióticos en la
primera
hora,
que
hacen
parte
de
la
muestra
evaluada.
Número
de
pacientes con
diagnóstico de
sepsis de origen
abdominal
y
que
requieren
control
quirúrgico de la
fuente,
a
quienes se les
ordena remisión
inmediata
a
especialista
dolor abdominal
agudo
y
sospecha
de
sepsis abdominal
que hacen parte
de la muestra
evaluada
Total
de
pacientes
con
diagnóstico de
dolor abdominal
agudo y sepsis
que hacen parte
de la muestra
evaluada.
Historia
clínica
100%
Semestral
Total
de
pacientes
con
diagnóstico de
sepsis de origen
abdominal y que
requieren control
quirúrgico de la
fuente,
que
hacen parte de
la
muestra
evaluada.
Historia
clínica
100%
Semestral
19. MECANISMOS DE DIFUSIÓN
Las herramientas recomendadas para la difusión,
implementación de la guía incluyen las siguientes:
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
diseminación
e
53





Publicación de la GPC en la página Web institucional (intranet).
Diseminación al personal asistencial a través de la plataforma Moodle.
Diseminación al personal asistencial por medio de actividades grupales
presenciales tipo seminario/taller con revisión de casos, como
complemento a la diseminación virtual.
Hoja de recomendaciones trazadoras.
Difusión de las recomendaciones para pacientes a través de las pantallas
digitales en las salas de espera.
20. FUENTES DE FINANCIACIÓN
Esta guía fue desarrollada gracias al apoyo económico y logístico de la E.S.E
Metrosalud. En ningún momento sus intereses han influenciado las
recomendaciones finales.
21. CONFLICTOS DE INTERÉS DE LOS MIEMBROS DEL GRUPO DE ADOPCIÓN
El grupo de adopción de la guía declara no tener ningún conflicto de interés que
pueda sesgar el contenido de la guía. No hubo financiación por parte de fuentes
externas diferentes a la E.S.E. Metrosalud.
22. GRUPO DE ADOPCIÓN
El grupo interdisciplinario de adopción de guías de práctica clínica de la ESE
Metrosalud está conformado por:
Nombre
Profesión
Jorge Iván Posada Vélez
Médico General, coordinador para esta Guía
Juan Fernando Restrepo Arboleda
Médico General
Julián Echeverri Espinal
Médico General
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
54
Oswaldo González Escobar
Médico General
Carlos Mario Bustamante
Arismendy
Médico General
Norma Palacio Jaramillo
Médico General
Juan Fernando Restrepo Zea
Médico General
Laura Cardona Aristizábal
Médico General
Olga Lucía Arango Peláez
Médico General
Claudia Milena Ruiz
Enfermera
Virginia Isabel Yepes Ruiz
Química Farmacéutica
Natalia Peláez Miyar
Odontólogo
Libia Yolanda Gómez Villa
Odontólogo
Yolanda Inés Jaramillo
Odontólogo
Evelio Cardona Jaramillo
Odontólogo
Silvana Franco Ruiz
Médica Epidemióloga, asesora metodológica
AyS
Jorge Alberto Mejía Gómez
Médico Auditor en Salud
John William López Tamayo
Médico Auditor en Salud
Héctor Vallejo Velásquez
Médico Auditor en Salud
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
55
Bibliografía
1. Gans SL, Pols MA, Stoker J, Boermeester MA; expert steering group. Guideline
for the diagnostic pathway in patients with acute abdominal pain. Dig Surg.
2015; 32 (1):23-31. doi: 10.1159/000371583. Epub 2015 Jan 28. PubMed PMID:
25659265.
2. De la Fuente S, Souto S, Cabanela J, Diaz A (08/04/2013) Guía Clínica Dolor
Abdominal Agudo, Available at: http://www.fisterra.com/guiasclinicas/ dolor
abdominal agudo/ (Accessed: 03/03/2015).
3. Erik Kulstad (2010) 'Current Guidelines For Diagnosis And Management Of
Abdominal Pain In The Emergency Department', EM Practice Guidelines Update,
2(5),
pp.
2-11
[Online].
Availableat:
http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=224
(Accessed: 2015/07/09). 10.1016/j.annemergmed.2009.10.004. PubMed PMID:
20116016.
4. Association of surgeons of Great Britain and Ireland (2014) Commissioning guide:
Emergency general surgery (acute abdominal pain), Available at:
/Downloads/commissioning_guide__emergency_general_surgery_acute_abdominal_pain_.pdf
(Accessed:
2015/07/09).
5. Ramírez D. francisco O, Londoño S. Juan C., Castrillón S. José H. Guía Clínica Basada
en la Evidencia (Dolor Abdominal Agudo). Medellín. E.S.E. Metrosalud. 2009.
6. Horta E., Velásquez C. (Noviembre del 2010) DOCUMENTO DE APOYOGUÍA DE
PRÁCTICA
CLÍNICA
DOLOR
ABDOMINAL,
Available
at:
www.clinicamedellin.com/v2_base/file_downloader.php?id_file:///D:/Downloads/
DA0400-007-V2%20(1).pdf... (Accessed: Junio 12 del 2015)
7. EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. (AGOSTO DEL 2010) Guía de
abordaje
del
paciente
con
dolor
abdominal,
Available
at:
http://www.epssura.com/guias/04guia_dabdom.pdf (Accessed: 20/05/2015).
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
56
8. Sartelli M, Catena F, Di Saverio S, et al. Current concept of abdominal sepsis: WSES
position paper. World Journal of Emergency Surgery: WJES. 2014; 9:22.
doi:10.1186/1749-7922-9-22.
9. Howell JM, Eddy OL, Lukens TW, Thiessen ME, Weingart SD, Decker WW; American
College of Emergency Physicians. Clinical policy: Critical issues in the
evaluation and management of emergency department patients with suspected
appendicitis. Ann Emerg Med. 2010 Jan; 55(1):71-116.
10. American
College
of
Radiology.
ACR
http://www.acr.org/ac. Retrieved April 1, 2010.
appropriateness
criteria®.
11. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE,
Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart
K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S,
BealeRJ, Vincent JL, Moreno R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee
including The Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care
Med. 2013 Feb; 39(2):165-228. doi: 10.1007/s00134-012-2769-8. Epub 2013 Jan 30.
PubMed PMID: 23361625.
12. Montravers P, Dupont H, Leone M, Constantin JM, Mertes PM; Société
françaised’anesthésie et de réanimation (Sfar); Société de réanimation de langue
française (SRLF), Laterre PF, Misset B; Société de pathologie infectieuse de langue
française (SPILF), Bru JP, Gauzit R, Sotto A; Association française de chirurgie (AFC),
Brigand C, Hamy A; Société française de chirurgie digestive (SFCD), Tuech JJ.
Guidelines for management of intra-abdominal infections. Anaesth Crit Care Pain
Med. 2015 Apr; 34(2):117-30. doi: 10.1016/j.accpm.2015.03.005. Epub 2015 Apr 24.
PubMed PMID: 25922057
Lecturas recomendadas





http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/m032.htm
http://www.medizzine.com/pacientes/medicamentos/M/metocarbamol.php
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/c052.htm. Consultado el 24 de
noviembre de 2015.
Imipenem and cilastatin (Primaxin). Drugs@FDA, USA. FDA approved drug
products . Disponible en : www.fda.gov
Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum.
Edición 2015. Amikacina. Disponible en: http://www.pediamecum.es
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
57








http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/f057.htm revisado el 20 de
noviembre de 2015
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/l016.htm
revisado el
23
de
noviembre de 2015
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/o002.htm revisado el 23 de
noviembre de 2015
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/c028.htm
Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum.
Edición 2015. Vancomicina. Disponible en: http://www.pediamecum.es.
Medicamento esenciales. Guía práctica de utilización, edición 2013, medecins
sans
frontreles.
Disponible
en
:
http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s17080s/s17080s.pdf
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/a043.htm revisado el 24 de
noviembre de 2015
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/m020.htm revisado el 24 de
noviembre de 2015
___________________________________________________
GPC para el diagnóstico y manejo del dolor abdominal
agudo
58
Preparado por:
Revisado por:
Aprobado por:
Equipo Gestión Clínica
y P y P, Equipo
Implementación de
Guías
Juan Manuel Lema
Hurtado
Olga Cecilia Mejía
Jaramillo
Cargo:
Cargo:
Cargo:
Equipo Gestión Clínica
y P y P, Equipo
Implementación de
Guías
Subgerente Red de
Servicios
Gerente
Fecha:
Fecha:
Fecha:
01/04/2016
15/04/2016
22/04/2016
Firma:
Firma:
Firma:
Actualización: Toda actualización o complementación a este
procedimiento o su instructivo debe estar debidamente verificada por la
Oficina Asesora de Planeación y desarrollo Organizacional y aprobada
por la Gerencia.
___________________________________________________
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agudo
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